notitie Paniek en migraine Kees Hoogduin, Cas Schaap & Wilma Peters De diagnose paniekstoornis zal pas gesteld mogen worden, wanneer een lichamelijke verklaring voor de klachten is uitgesloten. Op een tweetal manieren kunnen lichamelijke aandoeningen aanleiding geven tot paniek- of hyperventilatie-aanvallen: – de aanvallen zijn een symptoom van een lichamelijke ziekte, bijvoorbeeld een te sterke werking van de schildklier; – de aanvallen zijn een reactie op een lichamelijke ziekte, beeld op een aanval van angina pectoris. Hansen, Raymakers & Hoogduin (1986) en Woudstra, Mulders & Klaassen (1985) geven een uitvoerig overzicht van de diverse chamelijke aandoeningen met paniekaanvallen of aanvallen als symptoom, zoals stoornissen in de glucosehuishouding, tumoren of bloedingen in de hersenen, bepaalde nierziekten en paalde longziekten. Voorbeelden van lichamelijke ziekten waarop met een paniek- of hyperventilatie-aanval gereageerd kan worden zijn bepaalde hartaandoeningen, epilepsie, de ziekte van Menière en plotselinge bloeddrukdalingen. Reinders, Spierings & Hoogduin (1989) beschreven een tweetal patiënten die in aansluiting aan graine-aura-paniekaanvallen en een secundaire agorafobie den. In dit artikel wordt gerapporteerd over een derde patiënte bij wie migraine-aura-symptomen een directe relatie hadden met vallen. Migraine is een veel voorkomende stoornis. Geschat wordt dat 9% van de mannen en 16% van de vrouwen eraan lijden (Goldstein & Chen, 1982). Het is een aandoening die gekenmerkt wordt door aanvallen van enige uren tot enkele dagen, waarbij hoofdpijn als meest gehoorde klacht voorkomt. De hoofdpijn is over het algemeen zeer ernstig en bonzend van aard en hij wordt gelokaliseerd in de slaapstreek, meestal eenzijdig. De migraine-aanval kan gepaard gaan DR. c.A.L. HOOG DUIN, zenuwarts, is als hoogleraar verbonden aan de Vakgroep Klinische Psychologie en Persoonlijkheidsleer van de KU Nijmegen. Hij is tevens hoofd van de Psychiatrische Polikliniek Delft. DR. c. SCHAAP is als universitair hoofddocent verbonden aan dezelfde vakgroep. Mevr. w. PETERS was als stagiaire verbonden aan het Ambulatorium Psychologie van de KU Nijmegen. Correspondentie-adres: Prof. dr. C.A.L. Hoogduin, chologisch Laboratorium, Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen.
notitie 277 met misselijkheid, braken en het niet kunnen verdragen van licht en geluid. Bij de zogenaamde ‘klassieke migraine’ komen ook nog focale neurologische verschijnselen voor, meer bekend als aura, die aan de hoofdpijn vooraf gaan. Deze symptomen zijn meestal visueel of somatosensorisch van aard, hoewel een spraakstoornis kan men. De aura-symptomen duren ongeveer tien tot dertig minuten en ontwikkelen zich volgens een bepaald patroon. De twee meest teristieke aura-symptomen van migraine zijn de ‘seintillating ma’ (een stoornis bij het zien) en digitolinguale paraesthesieën lingen). De eerste beginnen meestal vlakbij het centrum van het visuele midden als een kleine vlek, die vaker als helder dan als zwart omschreven wordt. Tijdens het groeien wordt de vlek omgeven door een kring van flikkerende, soms gekleurde zigzaglijnen. Op een ven moment breekt de ring naar het midden toe uit en heeft dan de vorm van een hoefijzer. Vervolgens breidt de visusstoornis zich delijk uit naar de zijkant van een van de gezichtsvelden om daar ten slotte te vervagen. De tintelingen beperken zich tot één kant en worden ervaren als het steken van pennen of naalden. Meestal beginnen ze in de hand en breiden zich uit naar de arm. Ook komen ze voor aan dezelfde kant in het gezicht, vooral in het neus- en mondgebied. De hier te bespreken patiënt is een vijftig-jarige gehuwde vrouw met twee dochters, van wie de laatste net op zichzelf is gaan wonen. Op het moment van aanmelding werkt mevrouw parttime als typiste op een kantoor. Haar echtgenoot is reeds enige jaren door een sche gewrichtsontsteking arbeidsongeschikt. Tijdens de intake vertelt mevrouw dat haar huisarts haar verteld heeft dat zij paniekaanvallen met hyperventilatie heeft. Zij heeft een agorafobie ontwikkeld. Een ingesteld neurologisch onderzoek leverde geen afwijkingen op. De klachten zijn ongeveer vijf jaar geleden begonnen, kort na het begin van de menopauze. Gedurende de afgelopen negen maanden zijn de klachten verergerd. Bij aanmelding gebruikt ze eenmaal daags 10 mg Seresta. Eenmaal eerder – vijftien jaar geleden – heeft zij gedurende korte tijd hyperventilatie-aanvallen gehad. Dit gebeurde kort na een ziekenhuisopname voor een lichte chirurgische ingreep. Na een lang lichte kalmeringsmiddelen te hebben gebruikt verdwenen de klachten, mede doordat naar haar zeggen de toentertijd jonge ren haar geen kans gaven om situaties te vermijden. Besloten wordt om in eerste instantie de hyperventilatieklachten aan te pakken met hyperventilatieprovocatie, ademhalingsoefeningen en ontspanningsoefeningen. Haar echtgenoot wordt bij de ling betrokken.
278 Dth 2 jaargang 9 september 1989 Omdat de therapie na een tiental zittingen niet het gewenste en verwachte resultaat oplevert, wordt besloten tot een hernieuwde taxatie met een eventuele wijziging van de behandelingsstrategie. De relatie met de partner is goed, het uit huis gaan van de kinderen lijkt geen problemen te hebben opgeleverd, en ook de menopauze geeft, afgezien van de incidentele opvliegers, geen problemen. Er zijn om geen bijzondere bronnen van spanning. Patiënte wordt nog eens gevraagd precies te beschrijven op welke manier haar klachten ontstaan waren. Ze vertelt nu dat tijdens de eerste aanval bij het lezen plotseling de letters waren verdwenen. Ze kon een gedeelte van de pagina niet meer zien. Bovendien zag ze lichtflitsen waarna haar rechtervingertoppen gingen tintelen, een enge sensatie die zich uitbreidde naar de arm en het been. Ze geraakte tijdens deze gebeurtenissen in paniek en begon diep en snel te men, waarna ze volledig overstuur raakte. Op dat moment tintelden zowel haar rechter als haar linker lichaamshelft. Ze vertelt voorts dat de lichtflitsen overeenkwamen met bliksemschichten die een patroon vertoonden. In totaal had ze een drietal van dergelijke aanvallen gehad. Daarnaast had ze aanvallen die dagelijks kwamen zonder dergelijke verschijnselen, die wel even tot paniek leidden, maar waarbij ze zichzelf toch beter onder controle kon houden. Wel bestond de angst dat de aanval over zou gaan in een, wat zij noemde, ‘erge’ aanval. Hiermee bedoelde zij eigenlijk een migraine-aura die overging in een hyperventilatie-aanval. Uit het voorgaande zal duidelijk zijn dat het hier ging om een patiënt die ten gevolge van de aura van een klassieke migraine in paniek raakte. Patiënte was eerder door haar huisarts om een chamelijke oorzaak van haar klachten uit te sluiten naar een loog verwezen. Deze had geen verklaring gevonden voor haar ten. Een factor die het stellen van de diagnose zeker bemoeilijkte was het ontbreken van hoofdpijnklachten. Bij dergelijke patiënten staat vaak een goede uitleg en is medicamenteuze behandeling van de migraineverschijnselen niet nodig. Zo ook bij deze patiënte, die slechts driemaal gedurende de laatste vijf jaar een dergelijke graine-aanval meemaakte. Reinders et al. (1989) beschrijven twee patiënten die zich op de Polikliniek Psychiatrie aanmeldden voor de behandeling van fobie. Beide patiënten bleken in aansluiting aan aura-symptomen paniekaanvallen en een secundaire agorafobie ontwikkeld te hebben. Beide patiënten waren na een zorgvuldige uitleg over de oorzaak van de klachten en over de merkwaardige aura-verschijnselen behorend bij migraine in staat in enige weken de fobische klachten te over-
notitie 279 winnen. Chambless & Goldstein (1980) beschrijven dat voor ten bij wie de agorafobische klachten ontstaan zijn als een gevolg van een lichamelijke oorzaak, de agorafobie na behandeling van de lichamelijke aandoening gemakkelijk op te heffen is. Het is niet bekend hoe vaak migraine-aura-verschijnselen ding geven tot paniekaanvallen en vermijding. Evenmin is het kend hoe vaak er bij patiënten met de diagnose paniekstoornis graine een rol speelt. Uit het voorgaande zal duidelijk zijn dat het onbekend zijn met de focale neurologische verschijnselen van de klassieke migraine aanleiding kan zijn tot een onjuiste diagnose en behandeling. Referenties Chambless, D.L. & Goldstein, A.J. (1980). Agoraphobia. In: A.J. Goldstein & E.B. Foa (eds.), Handbook of behavioral intervention. New York: Wiley. Goldstein, M. & Chen, T.C. (1982). The epidemiology of disabling headache. In: M. Chritchley et al. (eds.), Advances in neurology, Vol. 33. New York: Raven Press. Hansen, A., Raymakers, M.J. & Hoogduin, C.A.L. (1986). Hyperventilatie en somatische aandoeningen. Kind en Adolescent, 7 (4), 257-260. Reinders, M.J” Spierings, E.L.H. & Hoogduin, C.A.L. (1989). Secundaire agorafobie bij migraine: Twee gevalsbeschrijvingen. Gedrag en Gezondheid, 17, 1, 40-43. Woudstra, S. Mulders, A.W.H. & Klaassen, C.H.L. (1985). Hyperventilatie en verlengd QT-interval. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 129 (46), 22!0-2213.