116 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 Vergelijkende groepsstudies en PR T* Alfred Lange SAMENVATTING Er wordt commentaar geleverd op het voorafgaande artikel van Emmelkamp et al. over de vergelijking van de effecten van cognitieve sus gedragsinterventies bij verstoorde verhoudingen tussen partners in het huwelijk. Aan de hand van literatuur over effectonderzoek op dit terrein en een korte analyse van tien relatietherapieën wordt beargumenteerd, dat tegorie ‘verstoorde verhouding’ nog niet strak genoeg is omschreven om gelijkend onderzoek op dit terrein werkelijk zinvol te doen zijn. Bovendien wordt in twijfel getrokken of het gepostuleerde onderscheid tussen cognitieve interventies en communicatieve interventies. zoals gehanteerd door kamp et al. wel een reëel onderscheid is . Enkele aanbevelingen voor zowel N = 1 studies als voor vergelijkend groepsonderzoek worden gegeven. Inleiding De heer Been meldt zich en zijn vrouw aan voor relatietherapie. Ze maken veel ruzie, hebben nauwelijks seksueel contact, kunnen niet goed met elkaar praten, etc. In het derde gesprek blijkt dat zijn vrouw een nogal akelige jeugd heeft gehad met een incestueus den dat haar nog steeds parten speelt; niet alleen met betrekking tot de seksualiteit. De behandeling duurt vrij lang: 25 zittingen. Eerst wordt getracht het verleden zo goed mogelijk te verwerken, pas daarna komt de interactie tussen de partners centraal te staan. bij worden registratie-opdrachten gegeven, feedback over de manier van praten, en instructies voor afspraken om anders met elkaar om te gaan. Hoewel iedereen van goede wil is, verloopt de behandeling niet vlot. Er komt nu flink wat machtsstrijd naar voren. Daarin andert pas iets na een emotionele zitting waarin de therapeut de genoot confronteert met een al te destructieve houding. Een aantal van de elementen in deze behandeling zouden schijnlijk hebben gepast in de twee behandelingscondities die door Emmelkamp et al. in dit nummer van Dth zijn beschreven. Er zijn * Met veel dank aan Kees van der Velden voor zijn waardevolle adviezen en voor de discussies die ik met hem over dit onderwerp heb mogen voeren. DR. A. LANGE, psycholoog, en redacteur van dit tijdschrift. Werkadres: versiteit van Amsterdam, Weesperplein 8, 1018 XA Amsterdam.
Voxelijkende groepsstudies en PRT Il7 gedragsinterventies geweest die waarschijnlijk zijn te rangschikken onder de omschrijving die Emmelkamp et al. daaraan geven. de geldt voor een aantal van de ‘meer cognitieve interventies’. De meeste interventies bevatten overigens een combinatie van beide. Het is de vraag of de ruime aandacht voor de incestueuze ervaringen die mevrouw Been in haar jeugd had gehad, en die waarschijnlijk hadden bijgedragen aan haar afkeer van seks en aan haar gevoelens van derwaardigheid, in het behandelingsprotocol van Emmelkamp et al. ook een plaats zou hebben gekregen. Het ligt in mijn bedoeling om hieronder negen andere gevallen, waarbij relatieproblemen de klacht was, kort te presenteren. De tien gevallen zullen gezamenlijk als uitgangspunt dienen voor enkele spiegelingen over vergelijkend groepsonderzoek over PR T zoals voor door Emmelkamp et al. is beschreven. Daarbij zal het onder meer gaan om de volgende vragen: – Is de diagnose ‘ernstige relatieproblemen’ wel dusdanig duidelijk en afgebakend dat een standaardpakket zinvol kan zijn? – In hoeverre zijn cognitieve en gedragsinterventies zinvol van elkaar te onderscheiden, en is dat hier gebeurd? De andere gevallen De heer en mevrouw Borst melden zich eveneens aan voor rapie. Zij hebben al wat wat therapieën achter de rug. Zoals zo vaak, blijkt de vrees om door de ander gedomineerd te worden een rijke rol te spelen. Meneer heeft een eigen zaak en vindt dat zijn vrouw hem daar te weinig bij helpt. Zij werkt in een winkel en doet ’s avonds allerlei cursussen. Zij heeft dus weinig tijd. Maar als hij daarom vraagt dan wil zij hem – zo mogelijk – best bijstaan. Daar zit hem echter de kneep: meneer wil het niet vragen. Zijn vrouw moet dat zelf bedenken. Een mooi moment voor een relatietherapeut. Hier kan hij nuttige feedback geven. En jawel, meneer is bereid voortaan zijn vrouw te waarschuwen als hij denkt haar assistentie nodig te hebben. Toch verloopt de therapie van 14 zittingen – ondanks de combinatie van ‘cognitieve’ en ‘communicatieve interventies’ – niet vlekkeloos. Het grootste probleem is dat meneer wel toezegt zijn vrouw te vragen hem af en toe te helpen, maar het eigenlijk zat is. Hij vindt zijn vrouw en het huwelijk al tijden lang niet zo leuk meer. Vanwege de kinderen en de financiën wil hij er niet mee ophouden, maar om zich nu in te gaan zetten om met behulp van allerlei lijke oefeningen veranderingen aan te brengen in zijn gedachten en gedrag … Hij moet er niet aan denken.
118 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 Meneer Geels is een heftige dominante, veel pratende man. Hij noemt zichzelf een leeuw. De conflicten met zijn subassertieve vrouw zijn hevig en leidden steeds tot de uitspraak dat hij niet meer om haar geeft. Dat lijkt echter wel mee te vallen. Minder gemakkelijk is het om hun patroon te wijzigen. Dat wordt gekenmerkt door cycli: meneer is zo dominant en van de tongriem gesneden dat mevrouw haar onvredes zelden naar voren brengt, maar hem wel op allerlei punten saboteert en dwarszit, en naar verloop van tijd – als háár en zijn frustraties ver genoeg zijn opgelopen – in opstand komt. Dat geeft dan sterk escalerende conflicten. Na zo’n uitbarsting is het weer een tijdje rustig, todat mevrouw genoeg moed heeft verzameld om opnieuw tegen haar man in te gaan. De therapie kent in 12 zittingen nogal wat ups en downs, waarin veel motiveringstechnieken, uitleg, feedback en huiswerk voorkomt. Zo werd bijvoorbeeld besloten om de subassertiviteit van mevrouw tot hoofdthema te maken. Zij zou haar onvrede gaan registreren en regelmatiger uiten, terwijl meneer door zou gaan met dominant te wezen; een combinatie van een gruente en een paradoxale aanpak op voor de hand liggende gronden (Lange, 1987, hoofdstuk 4). Meneer en mevrouw Voet hebben zich weliswaar aangemeld voor relatietherapie, maar in het eerste deel van de behandeling staat vrouw centraal. Ze voelt zich inferieur aan haar man (geslaagde rière), maar ook aan bijna alle andere mensen in haar omgeving. Negatieve opmerkingen verdraagt zij slecht, maar op complimenten reageert zij ook niet positief. Zij gaat dan uitleggen waarom er niks van klopt en zij toch waardeloos is. Zij vindt zichzelf veel te tig, met weinig zelfcontrole. Zij is bang dat zij op haar moeder gaat · lijken, die aan haar driftmatigheid ten onder zou zijn gegaan. sualiteit ligt ook moeilijk omdat zij dit ziet als een drift die leerbaar zou kunnen worden. Meneer vindt dit alles natuurlijk niet zo prettig, maar lijkt zich in zijn lot te schikken. Van belang is ook dat mevrouw haar man ervan beschuldigt dat hij veel te perfect is: Hij is zoals zij zou willen zijn. De behandeling duurt twintig zittingen en is complex met onder andere de volgende elementen: judo-achtig motiveren van mevrouw, niet bekrachtigen van haar de opmerkingen, registratie en zelfcontrole ten aanzien van gedrag dat door impulsen wordt beheerst, indirecte feedback – over de tiele manier waarop meneer mevrouw onderuit haalt, terwijl hij zegt dat juist niet te willen. Meneer en mevrouw Tromp melden zich aan voor men. Zij zijn wat ouder. Hun dochter is al getrouwd en het huis uit. In het tweede gesprek blijkt dat de onderlinge problemen vooral men door rancune en angst bij mevrouw over iets dat twintig jaar ge-
Vergelijkende groepsstudies en P RT II 9 leden is gebeurd. Zij kregen een kind dat na een week stierf en haar man had haar daarbij – volgens haar — op nogal grove wijze in de kou laten staan. Dit komt steeds weer bij haar terug, vooral als het lijkt dat haar man haar niet begrijpt, niet steunt, te heftig is, etc. De man, die zijn best wel wil doen om zijn vrouw terwille te zijn, weet niet hoe hierop te reageren. De behandeling omvat zes zittingen en enkele follow-ups. Een essentieel element is de rouwverwerking door mevrouw. Gedurende enkele weken schrijft zij brieven aan haar man, die zij hem laat lezen. Dit geeft een frappante verbetering in de houding. Daarna wordt het echtpaar begeleid om gezamenlijk naar het graf te gaan van het kind, een stille wens van mevrouw. Parallel wordt in deze periode de vrouw geïnstrueerd hoe ze irritaties ten zien van haar echtgenoot kan uiten, en met het paar wordt geoefend hoe daarover gesproken kan worden. Het echtpaar De Hond ondergaat een korte relatietherapie (vier zittingen en drie follow ups). De problemen blijken vooral zaakt te worden door wat al te onrealistische eisen van mevrouw aan meneer. Zij zou willen dat hij meer de verantwoordelijke persoon in huis zou zijn; ietwat paradoxaal. Na het tweede gesprek is feedback op dit punt voldoende aanzet voor een forse verbetering in de houding. Mevrouw constateert dat de therapeut gelijk heeft en dat zij haar aspiraties ten aanzien van haar man wat lager zal moeten len. Zij kan dat accepteren. De resterende zittingen worden gebruikt om hen te begeleiden bij het onderhandelen voor enkele praktische gedragscontracten. Meneer en mevrouw Vis zijn in een crisis. Zij is er enkele weken geleden achter gekomen dat hij haar een jaar geleden ontrouw is weest. Zij voelt zich vreselijk belazerd maar wil zich erover heen ten want zij houdt nog van haar man. Wil niet zonder hem leven. Maar hij is het zat. Zijn vrouw is de laatste weken zo tegen hem keer gegaan dat hij naar zijn zeggen ’totaal op haar is afgeknapt’. Ze doet hem niks meer. Na drie gesprekken, waarin wordt onderzocht in hoeverre de man toch wil proberen om de verhouding met zijn vrouw te intensiveren, wordt tot een proefscheiding besloten. Drie maanden later wordt deze in een definitieve scheiding omgezet. Meneer Blauw zit in een lastig parket. Hij is dol op zijn vrouw maar zij belazert hem aan de lopende band. Zij liegt, draait en heeft een vriend. Sinds kort is hij daar zeker van. Bovendien is zij niet dig voor de kinderen. Het kost meneer moeite om hieruit ties te trekken. Dat gebeurt echter wel, na zes zittingen, waarvan de laatste drie met hem alleen. Hij gaat scheiden en de kinderen willen bij hem zijn, hetgeen zo gebeurt. Meneer en mevrouw Dalmeijer zijn een stel van ongeveer dertig
120 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 jaar met een klein kind. Sinds kort heeft meneer een verhouding met een vrouw die hij sporadisch ziet. Hij is zeer eerlijk. Het gaat niet leen om de andere vrouw, maar hij geeft eigenlijk niet zo veel meer om zijn eigen vrouw. Hij staat onverschillig tegenover haar. Zij kan daar niet zo best tegen. Na een proefscheiding proberen ze toch – vanwege het kind – om samen verder te gaan onder begeleiding van de therapeut. De verhouding met de vriendin wordt stopgezet. nen een maand blijkt dat het niet haalbaar is. Zij voelt zich steeds verder onzeker worden, en hij krijgt steeds meer afkeer van het ‘zijn best doen’. De onderhandelingen over een definitieve scheiding den met succes bij de therapeut gevoerd. Het echtpaar De Jong heeft een nogal specifiek probleem waarmee ze de relatietherapie binnen komen. Mevrouw wordt vaak verliefd op andere mannen. De verliefdheid van mevrouw leidt zelden tot werkelijke seksuele contacten. Als dat wel gebeurt, wordt het eerlijk opgebiecht. In het verleden hebben zij ook weleens aan partnerruil gedaan. De laatste tijd heeft meneer het toenemend moeilijk met de verliefdheden van zijn vrouw, die breed in hun gesprekken worden uitgemeten; alles onder het motto van ‘eerlijkheid’. Affectief lijkt het ondanks de geestelijke escapades van mevrouw best goed te zitten. Mevrouw snapt zelf ook niet hoe het komt en wil er ook vanaf. De behandeling duurt zes zittingen, verspreid over vijf maanden. De langrijkste interventies zijn: precieze registratie door mevrouw van momenten van verliefdheid, de aard ervan, wat ze zou willen als het zou mogen en wat ze nu zou willen. De verliefdheden blijken door flink af te nemen in betekenis. Daarnaast wordt afgesproken er niet meer samen over te praten tenzij de verliefdheid in daden dreigt omgezet te worden. Bespreking Hoe verhouden bovenstaande behandelingen zich tot een zoeksprotocol als beschreven door Emmelkamp et al.? Dezen hebben het over ernstige relatieproblemen, met de kanttekening dat paren die speciaal voor seksuele problemen zijn aangemeld niet in de proef vallen. Darzelfde geldt als bij een der partners ernstige duele psychopathologie is geconstateerd. Alle door mij de gevallen zouden in de steekproef van Emmelkamp et al. kunnen vallen. Toch verschillen deze gevallen dermate dat ik niet goed grijp hoe een standaardprocedure met algemene structies en algemene feedback over ‘foutieve attributies’ deze mensen zeer zou helpen. Ze verschillen bijvoorbeeld op de volgende sies:
Ve1xe!ijkende groepsstudies en P RT 121 a. De symmetrie van het patroon. In sommige gevallen ziet men duidelijk een symmetrisch patroon van machtsstrijd, waarbij tionele interventies, zoals communicatietraining en feedback over teractionele processen, zinvol kunnen zijn: bij Been, Borst, Geels en De Hond. In sommige gevallen is het patroon uitgesproken metrisch: bij Voet, Blauw en Dalmeijer. Bij de laatstgenoemden komt dat door de scheve affectieve verhouding. Bij Voet komt het doordat mevrouw veel meer individuele problematiek kent dan meneer. b. De mate van machtsstrijd. Bij Been, Borst, Geels en Voet is de machtsstrijd hevig. Bij De Hond is het slechts in geringe mate. De interventies zijn daardoor niet gelijk. Wanneer de machtsstrijd treem is, zijn sommige congruente interventies minder zinvol dan wanneer men zich minder gedomineerd voelt door de ander (Lange, 1988). c. Mate van individuele problematiek. Bij mevrouw Been tueus verleden) en mevrouw Voet (obsessieve gedachten, problemen met impulscontrole) blijkt er meer aan de hand te zijn dan de problemen. In de behandeling was het noodzakelijk om daaraan dacht te schenken. Het echtpaar Geels vertoonde van beiden kanten nogal wat individuele eigenaardigheden die elkaar versterkten: me wijdlopigheid en dominantie van zijn kant en extreme viteit van haar kant. Bij mevrouw Tromp had de aandacht voor het verleden geen betrekking op haar gezin van herkomst maar op de rouw over de dood van een kind en de rancune t.a.v. haar man over. In al deze gevallen was een deel van de behandeling gericht op de individuele karakteristieken. d. Hier en nu versus verleden. Bij individuele problematiek zal vaak – zoals we net zagen – het verleden in de behandeling aan bod komen. Maar ook ‘pure relatieproblemen’ kunnen van dien aard zijn dat een behandeling die alleen uitgaat van het ‘hier en nu’ te mager is. We zagen dat bij de rancune van mevrouw Tromp over de ding van haar man na de dood van hun kind, twintig jaar geleden. e. Mate waarin men kan spreken van wederzijds positieve affecten. Bij de echtparen Been, Geels, Voet, Tromp, De Hond en De Jong is de affectieve basis ondanks de problemen voldoende om een delingscontract af te sluiten dat erop is gericht de cliënten dichter bij elkaar te brengen. Voor Vis, Blauw en Dalmeijer geldt dat niet. Al vrij snel blijkt daar dat scheiding voor de hand ligt en waarschijnlijk ook de beste oplossing is. De situatie bij Borst ligt minder duidelijk. Meneer staat weliswaar onverschillig tegenover zijn vrouw maar voor een scheiding voelen zij beiden niet. Richtlijnen om te proberen de status quo zo goed mogelijk te handhaven is het meest haalbare. f Mate van complexiteit en lengte van de behandeling. Van de be-
122 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 handelingen die ‘goed’ afliepen – zowel klinisch gezien als uitgedrukt in een grote vooruitgang op de IPOV (Lange, 1984) duurden die met de echtparen De Hond, Tromp en De Jong kort. Zo rond de zes zittingen. Het is niet verbazingwekkend dat de inhoud van deze handelingen ook minder complex was: respectievelijk goed getimede feedback. de juiste timing van rouwverwerking – gevolgd door structies om beter met elkaar om te gaan – en een ‘slimme tieopdracht’ die als een zwaar juk werkte. De drie behandelingen die in een scheiding uitmondden waren ook kort, tussen de drie en zes zittingen, en niet zo ingewikkeld. De andere vier behandelingen ren ingewikkelder van problematiek, met nogal wat vermenging van individuele en interactionele problematiek. De therapieën waren venant complexer. Emmelkamp et al. stellen met betrekking tot hun onderzoek vast, dat het in de praktijk wel niet zo vaak zal voorkomen dat een therapeut een ‘ontmantelde therapie’ met alleen maar cognitieve of alleen maar communicatieve interventies zal toepassen bij de behandeling van ren. Zij zijn ook bescheiden over de effecten daarvan als zij len dat in hun studie de impact van de behandeling op tisfactie niet zo groot was. Deze bescheidenheid siert hen. Ik vraag me zelfs af hoe het mogelijk is om met behulp van zo’n strak delingsprotocol paren met ernstige relatieproblemen zinvol te delen. De hierboven beschreven paren vormen een willekeurige proef uit mijn eigen praktijk. Ik wil niet suggereren dat ik ze strict at random heb gekozen, maar ik heb ze zeker ook niet speciaal teerd. Zij vormen een aardige afspiegeling van wat er in de praktijk onder de vlag van relatietherapie kan worden aangemeld. Het lijkt me dat ze allemaal voldoen aan de aanvankelijke criteria voor de steekproef van het onderzoek van Emmelkamp et al.. al zouden Vis, Blauw en Dalmeijer achteraf waarschijnlijk uit het onderzoek zijn verwijderd omdat ze gingen scheiden. Het moge duidelijk zijn dat de tien gevallen ondanks de overeenkomst, van het hebben van problemen, behoorlijk verschillen en het is niet overdreven om te wachten dat een aantal van deze verschillen vragen om verschillende behandelingen. Ik moet er niet aan denken dat men het echtpaar Tromp met flink wat kersverse ideeën over constructieve denkbeelden te lijf was gegaan, zonder haar te stimuleren de rouw en rancune te verwerken. Het zou waarschijnlijk niet erg hebben geholpen wanneer het echtpaar De Jong communicatietraining had gekregen of lichting over het fenomeen ‘jaloezie’ en hoe je daar anders tegenaan kunt kijken. Het lijkt me bizar om een echtpaar waar één van de partners ronduit zegt niets voor de ander te voelen terwijl er boven-
Verf{eliikende f,roepsstudies en PRT 123 dien een derde in het spel is, alleen maar te bewegen om een aantal comunicatieregels in acht te nemen. Het lijkt mij onjuist om een paar waarin één van de partners veel problemen heeft, die niet getraceerd kunnen worden naar de onderlinge verhouding, net zo te behandelen als een paar waarin twee op zich goed functionerende individuen kaar het leven moeilijk maken. Deze common sense opvatting vindt men onder andere helder uiteengezet door Singer Kaplan (1979) in de beschrijving van haar model voor de behandeling van seksuele dysfuncties. Gestandaardiseerde oefeningen hebben daarin een langrijke plaats, maar als er ‘diepliggende’ factoren zijn die gang belemmeren – bijv. incest — dan wordt het gramma daaraan aangepast. In ‘eigen kring’ vinden we een lijkbare benadering door Van Dyck (1980). In het eclectisch delingsmodel dat hij propageert, stelt hij een procedure voor om de taxatie van de aangemelde klacht te koppelen aan de betekenis die men eraan kan toeschrijven. Daarover kan men hypothesen stellen die oplopen van simpel naar complex. Wanneer een symptoom voorbeeld beschouwd moet worden als onderdeel van een trategie, dan zal de behandeling waarschijnlijk anders zijn dan neer het symptoom ‘alleen maar’ een onderdeel is van een sequens. Gurman et al. (1986, p. 583) klagen erover dat slechts weinig controleerde studies op het gebied van PR T zelfs maar de schijn houden van enige gelijkenis tot wat er in werkelijkheid gebeurt. vendien zijn zij niet kapot van de relevantie der metingen, die in dit soort studies over het algemeen worden gebruikt. Zij bevinden zich daarbij in het goede gezelschap van o.a. Jacobson die in een analyse aantoont dat het vergelijkend onderzoek over pieën eigenlijk niet zoveel oplevert (Jacobson et al., 1974). kamp et al. vinden dit echter geen reden om dit soort onderzoek terwege te laten. Ik kan hun daarin gelijk geven. Wanneer het daad mogelijk zou zijn om in een gecontroleerd onderzoek twee men van elkaar te scheiden en op hun merites te onderzoeken, dan kan dat waarde hebben, ook al zullen de interventies in de praktijk op een minder cursorische en meer individuele basis worden teerd en daardoor waarschijnlijk meer effect sorteren. De toevoeging door Emmelkamp et al. van de meting van gedrag tijdens het uitvoeren van een taak is een zinvolle aanvulling op het gebruikelijke pakket aan ‘self-report’-metingen. Het is daarom mer dat de onderzoekers niet vermelden in hoeverre veranderingen op deze gedragsmeting samenhangen met veranderingen op de genlijsten. Ik zou ook nieuwsgierig zijn in hoeverre de cliënten enige tijd na de behandeling vinden dat ze hun doel met de behandeling hebben bereikt. Gebruik van de Individualized Goal Attainment Sealing (Van der Veer, 1974) zou een goede toevoeging kunnen zijn.
124 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 Ik wil de beschouwing over het artikel van Emmelkamp et al. ter niet toespitsen op betrekkelijk gedetailleerde methodologische punten. Het gaat mij nu om wat principiëlere vragen. Zo kan ik me niet voorstellen dat in hun onderzoek de condities werkelijk uit kaar zijn gehouden. Waar moeten we bijvoorbeeld aan denken bij communicatie-oefeningen zonder cognitieve interventies? Kregen de cliënten daarbij geen uitleg van de destructieve elementen in hun drag en denkwijze? Wanneer de experimentele manipulatie geen of weinig verschillen met zich meebrengt, moet men niet verbaasd zijn als er later op de afhankelijke variabelen (de vooruitgang) geen schillen tussen de condities gevonden wordt. Het is waarschijnlijk niet toevallig dat Boelens et al. (1980) ook al geen verschillen vonden in een gelijksoortig onderzoek. In het gunstigste geval waren er twee behandelingsvormen: cognitieve herstructurering à la Ellis en Beek, die niet de enige vormen van cognitieve herstructurering bevat (Kaarsemaker, Jedding & Lange, 1986) versus een conditie waarin gedragsinstructies gegeven werden waarbij andere dan de ‘Ellis en Beek’ -cognities aan bod kwamen. De laatste jaren is er weer een groeiende vraag naar ‘gecontroleerd onderzoek’ binnen de psychotherapie. In sommige Engelstalige schriften is er niets anders te vinden. Die trend is er vroeger ook wel eens geweest todat men zich begon te realiseren dat deze studies meestal weinig zinvolle informatie gaven over wat er in de klinische praktijk diende te gebeuren, en men begon te roepen om N = l dies (Bergin & Strupp, 1976; Edgar & Billingsley, 1974). Dat zou minste zinvolle research zijn. Daarbij kon je het proces volgen en termineren wat wel en wat niet werkte. Sommigen verkondigen nu dat het allebei nuttig is. Deze voor de hand liggende en daardoor wat onaantrekkelijke mening ben ik inderdaad toegedaan. Het is delijk dat goed gedocumenteerde gevalsbeschrijvingen, liefst met vooraf gevalideerde metingen of met goed gekozen ad hoc ties, onontbeerlijk zijn voor de uitwisseling en ontwikkeling van ideeën. Ik moet er niet aan denken dat we daarvoor afhankelijk den zijn van groepsstudies waarin men niets terugvindt van de lijke interventies en beslissingsprocedures daarbij. De bijdrage van de directieve therapie met de nadruk op het opstellen van specifieke handelplannen die van geval tot geval kunnen verschillen, waarbij ming en motivering een speciale plaats hebben, zou dan wel erg nig tot zijn recht komen. Het zou een stap terug zijn. Niettemin zijn groepsstudies echter wel degelijk van belang, om zinvolle vergelijkingen te maken over de effectiviteit van bepaalde procedures. Strak opgezette experimenten kunnen ook een soort culturele waarde hebben. Net als een goede N = 1 studie dwingen ge-
Vergelijkende groepsstudies en PRT 125 controleerde groepsexperimenten de onderzoekers, en hopelijk ook hun lezers, om helder over het vak te denken. en soms leiden zij ook tot nieuwe hypothesen. Daarbij moet de onderzoeker zich echter wel eisen stellen. De eerste eis is dat wat hij wil onderzoeken duidelijk is omschreven. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer men een zoek verricht naar de behandelingsmogelijkheden van agorafobie. De daarvoor aangemelde patiënten vallen buiten het onderzoek wanneer bij de intake een andere stoornis van groter belang blijkt (bijv. pressie) of wanneer zij op de gebruikte agorafobiemetingen niet ven bepaalde scores komen. In de beschrijving van het experiment van Emmelkamp et al. ontbreekt deze duidelijkheid over de zoeksgroep. ‘Relatieproblemen’ is een veel te grove categorie. Naast de overeenkomsten kunnen er, zoals wc hierboven zagen, zoveel schillen zijn tussen cliënten die zich daarvoor aanmelden dat een vast protocol daarvoor bijna een belediging is. Niet voor niets komt rital problems’ in de DSM-Ill-R (APA, 1987), slechts voor als ‘a tion not attributable toa mcntal disorder’. Het zou waarschijnlijk verstandig zijn geweest de categorie veel strakker te omschrijven en te beperken, en de cliënten pas na een screeningsfasc van één of zelfs enkele gesprekken tot het onderzoek toe te laten. Het ontwikkelen van een diagnostisch manual daarvoor zou op zich al een zinvol derzoek opleveren. De toekomst voor het vergelijkend onderzoek van PR T zal mijns inziens meer liggen in studies over ‘welke interventies voor welke paren’ dan naar standaardpakketten voor alle paren. zien een aantal uitspraken in hun ‘Discussie’ vermoed ik, dat kamp et al. het met deze visie wel eens zullen zijn. ABSTRACT Controlled group studies and BMT Some comments are given on the previous article by Emmelkamp et al. on the comparison of the effects of cognitive vs behavioral interventions in the treatment of severely distressed couples. By shortly considering the literature on outcome research in this field and a short analysis of ten couplc-therapies it is argued that there is yet no description of the category ‘distressed couple’ which is precise enough to warrant controlled groups studies to that effect. Furthermore some doubts are expressed on the relevance of distinguishing cognitive and communicative interventions as described by Emmelkamp et al. Some recommendations are given for N = 1 studies and controlled groups studied as wel!.
1 26 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 Referenties American Psychiatrie Association (1987), DSM lll-R, Diagnostic and Statistica/ manual of Mental Disorders. New York: Brunner/Mazel. Bergin, A. E., & H. H. Strupp (1970), New directions in psychotherapy search. Journal of Abnormal Psychology, 76, 13-26. Boelens. W” P. Emmelkamp, D. MacGillavry & M. Markvoort (1980), A clinical evaluation of marital treatment: rcciprocity counseling vs theoretic counseling. Behavioural Analysis & Modification, 4 (2). 85-96. Dyck. R. van (1980). Modellen in psychotherapie. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Deventer: Van Loghum Slaterus. Edgar, E. & F. Billingsley (1974). Believability when N= 1. Psychological cord, 24, 147-160. Emmelkamp, P. M. G” C. Linden van den Heuvell, M. Rüphan, R. man. A. Scholing & F. Stroink (1988), Partnerrelatietherapie; een king van training in communicatie-vaardigheden en cognitieve rering. Directie1Łe Therapie, 8 (2), 101-115. Gurman, A. S” D.P. Kniskern & W. M. Pinsof (1986), Research on the cess and outcome of marital and family therapy. In: S. L. Garfield & A. E. Bergin (eds.), Handhook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: Wiley. Jacobson, N. S” W. C. Follette, D. Revenstorf, D. H. Baucom, K. Halhlweg & G. Margolin (1984). Variability in outcome and clinical significance of behavioral marital therapy: a reanalysis of outcome data. Journal of sulting and Clinical Psychology, 52 (4), 497-504. Kaarsemaker, M” B. Jedding & A. Lange (1986), Cognitief herstructureren, een inhoudsanalyse van 24 therapiezittingen. Directieve Therapie, 6 (4), 294-308. Kaplan, H.S. (1981), Sroornissen in het seksuele verlangen: nieuwe concepten en technieken in de seksuele therapie. Nijmegen: Dekker & van de Vegt. Oorspronkelijke titel: Disorders of Sexual Desire and other new Concepts and Techniques in Sex Therapv. New York: Brunner/Mazel. Lange, A. (1984), De Interactionele Probleem Oplossingsvragen/ijst. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. (1987), Strategieën in directieve therapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. (1988), The combination of paradoxical and problem solving signments in the treatment of fighting couples: A multiple case study. In: P. Emmelkamp, W. Everaerd, F. Kraaimaat & M. van Son. (eds.). Theory and Practice in Behavior Therapy, Lisse: Swets en Zeitlinger. in ding. Veer, J. van der (1974), Goal Attainment Sealing IV: Doelenkontrakt als luatiemethode. Maandblad Geesre/ijke Volksgezondheid, 29, (10). 469-480.