Een bijzonder conversieverschijnsel: een tot vuist verkrampte hand Kees Hoogduin 45 SAMENVATTil”G Na een korte bespreking van enige aspecten van de siestoornis wordt een gevalsbeschrijving gegeven. De beschreven patiënte heeft een nogal zeldzaam conversieverschijnsel: een tot een vuist verkrampte hand. De behandeling bestond uit hypnose, waaraan een zelfcontrole-procedure was toegevoegd. Na de behandeling wäs patiënte in staat de techniek toe te passen op momenten dat de klachten terugkeerden. Inleiding Conversieverschijnselen zijn vaak moeilijk te onderscheiden van rologische aandoeningen. Ook neurologische stoornissen kunnen tot vreemde klachten aanleiding geven. Zo is bijv. de ‘are de cercle’ van de grande hystéric niet te onderscheiden van de opistotonus – een trapyramidale stoornis – die gezien wordt bij de Ziekte van Wilson of die soms optreedt als bijverschijnsel van bepaalde neuroleptica. Ook de bij de are de cercle beschreven ‘coïtus-achtige’ bewegingen worden waargenomen indien de boog ontstaat tengevolge van de trapyramidale bijwerkingen van bijv. Haldol. Zowel de are de cercle als de opistotonus ontstaan ten gevolge van een spasme van de lange rug- en nekspieren. Uitputting en nieuwe kramp veroorzaken een soort ritme dat door sommige onderzoekers als ‘coïtus-achtig’ terpreteerd wordt. Over conversieverschijnselen valt op te merken dat ze meestal staan na een periode van stress en vaak in een lichaamsdeel dat der aangedaan was. Bovendien blijkt de patiënt ten gevolge van kenhuisopnamen of neurologische aandoeningen bij kennissen of fa- PROF. DR. c. A. L. HOOGDUII” is hoogleraar in de psychopathologie aan de KU Nijmegen, en hoofd van de Psychiatrische Polikliniek Delft van het APZ St.-Joris Gasthuis en het Reinier de Graaf Gasthuis, Delft. adres: R. de Graaf Gasthuis, Hippolytus-lokatie, R. de Graaf weg 1 r, 2625 AD Delft.
46 Dth I jaargang 8 maart 1988 milie op de hoogte te zijn van het bestaan van ziektebeelden, die zich bij de patiënt als conversieverschijnselen presenteren. Soms kelt de patiënt een conversieverschijnsel dat geen enkele gelijkenis heeft met een neurologisch ziektebeeld. In de hierna volgende beschrijving handelt het om een dergelijk symptoom. De vrouw met de verkrampte hand: Een conversieverschijnsel bij een somatisatiestoornis Mevrouw Van der Helm is 42 jaar wanneer ze wordt aangemeld op de polikliniek met een wel zeer bijzondere klacht. Ze heeft een hand die tot een vuist gebald is. Ze is niet in staat deze hand te openen, noch is zij in staat de vingers van de hand te bewegen. De duim toont deze stoornis niet. Ze heeft zich een spalk aan laten meten die de hand gedeeltelijk openhoudt: dit zou haar minder klachten geven. Losmaken van de spalk leidt onmiddellijk tot een samenballen van de hand. Het verschijnsel zou. volgens de echtgenoot. ook tijdens de slaap van patiënte aanwezig zijn. De klacht bestaat nu elf maanden zonder onderbreking. Zestien jaar geleden is het verschijnsel voor het eerst opgetreden. Ze zat op de fiets toen een vrachtwagenchauffeur. mogelijk als grap. plotseling zeer luid claxonneerde. Patiënte had toen in beide handen een kramp gekregen. terwijl ze het stuur van haar fiets vastgreep. Nadat de den van het stuur losgemaakt waren. was de linkerhand nog enige maanden verkrampt gebleven. Daarna had ze nog wel eens kortere of langere tijd last. De laatste maal. nu vier jaar geleden. had zij het verschijnsel acht maanden aaneen gehad. Naast deze vreemde klacht heeft ze nog vele andere ziekten en klachten. Dit alles zonder dat ze klagerig of zielig imponeert. Zij en haar echtgenoot hebben een optimistische kijk op het leven den. In de loop der jaren heeft ze de volgende aandoeningen gehad: afonie. plotseling bewustzijnsverlies. moeite met plassen. pijn in wrichten. buik en hoofd. frequent braken. hyperemesis gravidarum. onregelmatige menstruatie. hyperventilatieversehijnselen en migraine. Bovendien onderging zij een dertigtal operatieve ingrepen aan ten. enkels. buik. uterus en de huid. Eenmaal werd ze geopereerd gens een afsluiting aan de halsslagader en aan de linkerkant (de kant van de aangedane hand). Deze laatste operatie vond plaats twee jaar voor het ontstaan van de klachten aan de hand. Patiënte is gehuwd en heeft vier gezonde kinderen. Stress, gen en problemen worden ontkend. Noch in het verleden. noch in het heden zou er ooit sprake zijn geweest van een uitzonderlijke over-
Een hijzonda conversiererschijnsel 47 belasting. Wel was er sprnke van een samenhang tussen het ontstaan van de klachten en een heftige schrikreactie. Voor de hand was ze een tweetal malen met succes behandeld met behulp van hypnose. Ze was voor deze klachlèn en haar aanvallen van kortdurend bewustzijnsverlies opgenomen op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis elders in het land. Ze had tohypnose geleerd. De behandelend psychiater had eerder met succes de hand losgekregen met hypnose. Dit lukte de laatste maal niet meer, mede omdat patiënte. zodra ze in trance geraakte. gevaarlijk met de linkerarm begon te zwaaien en te slaan. Ten slotte had de psychiater in samenspraak met een anaesthesist patiënte onder cose gebracht. met enig succes, want tijdens de narcose bleek de vuist zich te openen. Helaas sloot de vuist zich weer op het moment dat patiënte bijkwam uit de narcose. De psychiater verwees patiënte naar de polikliniek van ons ziekenhuis. Het eerste gesprek verliep moeizaam. Patiënte was boos. omdat ze lang had moeten waclncn. De psychiater was geïrriteerd omdat ze boos was. Er ontstond enige wrijving. mede veroorzaakt door het feit dat het gesprek ’s avonds om 19.15 uur plaatsvond en de psychiater ook niet meer zo bereid was de boosheid en irritatie van patiënte te interpreteren als een teken van positieve instelling met betrekking tot de behandeling. of als een signaal dat patiënte haast had om van de therapeutische mogelijkheden gebruik te maken. Na een korte fronterende fase ebde de spanning weg en vond de formele intake plaats. De vuist zag er vreemd uit. Er was geen gelijkenis met een willekeurig gemaakte vuist. De gewrichten in de vingers waren niet geprononceerd. maar JUist wat ingezonken. De tonus van de spieren van de arm was normaal; dit terwijl het voor de onderzoeker gelijk was om de vingers van de hand ook maar een millimeter in de richting van het openen van de vuist te bewegen. Ten minste, er was wel enige beweging mogelijk. maar die werd veroorzaakt doordat de vingers een beetje scharnierden in de gewrichtjes, wat de onderzoeker deed besluiten er maar snel mee op te houden. uit bezorgdheid dat luxatie, of erger nog fracturatie zou optreden. De klacht betrof alleen de vingers (niet de duim) van haar dominante linkerhand. Tot slot zij gezegd dat de enige verandering die in haar leven was opgetreden na haar handicap. hieruit bestond dat het haar sindsdien onmogelijk was om aardappels te schillen. Ze bleef goed in staat overige huishoudelijke taken te verrichten en deed die ook. delijk neurologisch onderzoek had geen afwijkingen te zien gegeven. Na een uitvoerige inventarisatie van haar vele lichamelijke ten. ziekten en de operaties werd patiënte de rationale gegeven dat zij blijkbaar iemand was die geestelijke spanningen die bij ieder mens
48 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 voorkomen – lichamelijk verwerkte. Vaak gaat dat goed, soms echter niet. ‘Daar deze verwerking onbewust verloopt, bent u zelf dus niet in staat deze theorie te bevestigen. Het feit, echter, dat u ondanks le lichamelijke narigheid toch zo opgewekt bent gebleven, maakt een dergelijke theorie niet onwaarschijnlijk. Dit betekent dat als de klacht van de hand verdwenen is, u uw leven niet mag veranderen. De vuist is mogelijk een signaal dat de belasting toch uw draagkracht overschrijdt.’ Bovendien werd haar verteld dat hypnose een goede benadering was gebleken, alleen was dit door de onrust van de hand niet langer mogelijk. Dit werd uitgelegd als een technisch probleem dat op te lossen moest zijn. De hand moest eerst weer tot rust komen tijdens de hypnose. Tijdens de hypnose-inductie op de volgende zitting werd snel delijk waarom de vorige therapeut de behandeling met hypose digd had. De arm van patiënte vloog van links naar rechts, waarbij zij zichzelf dreigde te verwonden. Aan de patiënte werd gesuggereerd dat zij niet moest proberen de arm stil te houden, daar zij dat al steeds zonder succes geprobeerd had. Ze moest leren tijdens de hypnose de spieren weer geheel te spannen. Vervolgens werd de suggestie van zwaarte en rust gegeven voor de rechterhand en de overige spieren, met uitzondering van de linkerhand. Daarna werd patiënte verteld dat rustig gewacht zou worden op het moment dat de ontspanning ook in de linkerhand en – arm zou ontstaan. Van belang hierbij is te vermelden dat de peut de zitting dusdanig gepland had dat de zitting twee, eventueel drie uur zou kunnen duren. Ten slotte kwam er enige rust in de linkerhand. Tijdens de tweede zitting verdween het verschijnsel geheel. Tijdens de derde zitting – patiënte had steeds pijn in de bovenarm tot aan de elleboog – werd gesuggereerd dat de pijn zich zou plaatsen in de richting van de hand. Hierbij werd de suggestie gewekt dat, indien de hand door de pijn bereikt zou zijn, de mogelijkheid de vingers te bewegen zou kunnen terugkeren. Inderdaad trilde tijdens deze zitting de pink een enkele keer. De pijn verplaatste zich niet der dan tot aan de pols. Tijdens de vierde zitting bleek de pijn opnieuw niet verder te plaatsen dan tot de pols. Patiënte vertelde dat het leek alsof er een schot voor zat. Patiënte zou samen met haar man, die steeds bij de behandeling aanwezig was, met behulp van zelfhypnose thuis nen, vooral omdat de bleke vingertoppen tijdens de zitting roze ren geworden; een teken van verminderde druk op de vingertoppen. Tijdens de vijfde zitting bleek de zelfhypnose geen effect te hebben
Een bijzonder conversieverschijnsel 49 opgeleverd. Patiënte had de moed laten zakken en ten slotte de ningen gestaakt. De therapeut begon met een lange inleiding over het beperkte nut van hypnose wanneer er geen vooruitgang geboekt werd, vooral als patiënten gemaakte afspraken niet langer men. Hij vertelde dat deze zitting de laatste zou worden, tenzij alsnog een aanmerkelijke vooruitgang geboekt kon worden. Hij vertelde dat patiënten met dit soort klachten meestal in drie tot vier zittingen een indrukwekkende verbetering bereikten. Zo dit niet het geval was, zou het mogelijk beter zijn enige tijd te wachten. Aan patiënte werd gesteld, om als er geen verbetering plaats zou vinden, over drie maanden terug te komen. Mogelijk zou de klacht zelfs tegen die tijd vanzelf weer verdwenen zijn. Patiënte en haar man reageerden teleurgesteld. De therapeut begon vervolgens de hypnose met wat waarschijnlijk het beste een confusietechnick genoemd kan worden. Eerst een lcvitatie van de rechter-. niet aangedane hand. Vervolgens de tie dat de hand links rigide en zwaar zou worden. Vervolgens werd de suggestie gegeven dat de pijn die in de hand werd gevoeld zich zou uitbreiden naar de pijn die zij waarnam in de bovenarm. dien werd de suggestie gegeven dat het voorwerp dat patiënte in haar hand droeg – een groot schuimplastic ei afwisselend groter en ner zou worden en dat aldus de hand zich soms wat meer zou nen en dan weer meer zou sluiten. Na anderhalf uur besloot de rapeut dat het nu genoeg was geweest. De vingertoppen waren rood doorbloed. Hij pakte een vinger en ontmoette niet langer stand. De hand was ontspannen en bleek zich te kunnen openen. Vervolgens werd de suggestie gegeven dat patiënte uit trance zou men met de arm in dezelfde ontspannen toestand. Dat lukte, en sluitend was de klacht verdwenen. De zitting werd afgesloten met de bespreking van de mogelijkheid dat de hand weer dicht zou kunnen gaan. Aan patiënte werd gezegd in dat geval vooral kalm te blijven, daar zij toch moest leren zelf controle met hypnose te verkrijgen over dit verschijnsel. Tijdens de zesde zitting bleek het goed mogelijk de klacht weer op te roepen en weer te doen verdwijnen. Daarna werd dit ook aan tiënte geleerd. Eerst in diepe trance werd haar gevraagd haar hand te sluiten en deze langzaam te openen en zo de linkerhand te leren ook open te gaan. Deze suggestie bleek goed te werken. De trancediepte werd vervolgens vcr,mindcrd tijdens de oefeningen. Ten slotte slaagde ze er ook in zonder formele hypnose met behulp van de hier geschetste procedure de hand te openen. Patiënte was tevreden met het behaalde resultaat en er werd eengekomen voorlopig geen nieuwe afspraak te maken. Bij een fol-
50 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 low-up – telefonisch – drie maanden later bleek ze nog drie maal last gehad te hebben van haar klacht. Ze slaagde er goed in de vuist zelf weer te openen. Discussie 1. Van belang lijkt eerst vast te stellen dat het bij deze patiënte ging om een conversieverschijnsel dat slechts een symptoom bleek te zijn van een ernstige somatisatiestoornis. Patiënte voldeed aan de criteria van DSM-111 voor deze stoornis. Zij had Jast gehad van meer dan 14 van de 37 verschijnselen die in DSM-111 genoemd worden. Met king tot de diagnose ‘conversieverschijnselen’ moet er een relatie worden aangetoond tussen de lichamelijke klacht en een psychisch conflict, of een bepaalde relatie met wat vroeger bekend stond als cundaire ziektewinst: de patiënt zou door het symptoom me dingen kunnen vermijden, of aangename dingen kunnen gen. Dit laatste was bij deze patiënte niet duidelijk. Wel bestond er een relatie tussen het moment waarop de klacht was ontstaan en een sterke schrikreactie. Samengevat ging het hier om een conversieverschijnsel behorende bij het ziektebeeld van de somatisatiestoornis. 2. Patiënte had een histrionische pcrsoonlijkhcidstoornis. Er kon geen verklaring gevonden worden voor haar vele klachten, dens dat deze aanleiding gaven om in eigen kring en bij de medici toch een glansrol te spelen, een heldin die de meest vreselijke ziekten zonder zelfbeklag droeg. Toch valt iedere keer op, hoe dankbaar ze patiënten zijn wanneer zij van de klachten bevrijd worden. winst lijkt dan opeens niet langer te bestaan. Of zou het zo zijn dat ze de dokter soms tevreden stellen met klachten – wat aandacht en onderzoek oplevert en soms met wonderbaarlijke genezing – door de dokter hen opnieuw met aandacht, warmte en dankbaarheid overlaadt? Ook al is het onderliggend mechanisme niet te den, duidelijk is dat patiënten die eenmaal een goede relatie hebben met hun therapeut als reactie op een dreigende beëindiging van de therapie, indien deze gebracht wordt als een verdrietige gebeurtenis voor de therapeut, soms aanmerkelijk verbeteren. Zomaar wegsturen, doet klachten vaak toenemen. Bespreken dat de behandeling nu beëindigd wordt, maar over drie of zes maanden hervat kan worden, als de komende een of twee zittingen geen verbetering bereikt wordt, leidt soms tot een onverhoopt succes.
Een hU::.onder com·enieverschijnsel 5 I 3. Daar de klacht frequent recidiveerde, kon niet worden volstaan met alleen het opheffen van de klacht. Door training in autohypnose werd aan patiënte geleerd de klacht zelf op te heffen, wanneer deze onverhoopt mocht weerkeren. Bij follow-up bleek dit goed te lukken. Een drietal krampaanvallen had zij zelf kunnen beëindigen. De behandeling van de kramptoestand van de hand kon succesvol afgesloten worden. Desondanks werd tijdens deze behandeling lijk duidelijk, dat met betrekking tot de therapie van de stoornis geen strategie voorhanden is, en dat noch patiënte, noch haar partner voor een dergelijke behandeling. zo die er zou zijn, langstelling zouden hebben (zie ook: Mulder & Hoogduin, 1986). In het algemeen kan worden vastgesteld dat ook de belangstelling voor het ontwikkelen van behandelprogramma’s voor patiënten met een somatisatiestoornis bescheiden is. Slot Veel ervaring met het behandelen van veel patiënten met verschijnselen maakt het verschijnsel niet minder onbegrijpelijk. Wanneer de boeken over deze patiënten opengeslagen worden, lijkt het helder en klaar. Wanneer een studie van deze patiënten gemaakt wordt, is er niets meer helder en duidelijk. Wel kan gesteld worden dat met hypnose soms de klachten verholpen kunnen worden. maar hoe patiënten tot een dergelijke klacht kwamen, is vaak volledig duister (zie: Van Dyck, 1987). Ziektewinst lijkt, gelet op de reacties van de patiënten die van klacht verlost worden, meer een lijke veronderstelling van therapeuten dan een realiteit. Het lijkt meer een armoede aan vaardigheden om met de eisen van het bestaan om te gaan. De conversieverschijnselen kunnen zo gezien worden als een wat bizar coping-gedrag om met dreiging om te gaan. Het model ‘fight or flight’ bestaat voor deze mensen niet. Ze gelijken slechts op een spreeuw, die door de kat gevangen is en plots in een ‘Totstcllreflex’ zogenaamd dood lijkt te wachten op zijn kans. Zodra de kat in triomf opkijkt. vliegt de spreeuw op, soms een beetje kwetterend om de poets die hij de kat bakte en om het feit dat hij erin slaagde te overleven. Geen ‘flight’, geen ‘fighL maar ‘fright’ dus. Wat lijken ze mensen op die spreeuw, altijd een beetje triomf in hun ogen. Veel artsen zien alleen die blik en denken aan bedriegen. Ze vergeten dat het ook verbazing is. Verbazing bij mensen die dachten nooit iets te zijn, nooit iets te kunnen en die plots LOnder strategie, zonder plan toch maar zo’n groot bedreigend roofdier, zo’n genadeloze wereld te slim af zijn.
52 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 ABSTRACT A patient with a rare conversion symptom: a continuous cramp in a hand – After a short discussion of some aspects of conversion disorders a case history is given. The lreatment consisted of hypnosis. Finally a self management procedure was added. After the treatment the patient was able to apply these techniques succesfully in three relapses. Referenties Dyck, R. Van (1987), Conversie en hypnose. Directieve Therapie, 7 (4). Mulder, D. E. & C. A. L. Hoogduin (1986), De behandeling van psychogene afonie bij een patiente met een somatisatiestoornis. Directieve Therapie, 6 (3), 255-260.