Directieve groepstherapie bij patiënten met anorexia en bulimia nervosa Johan Vanderlinden, Dion Van Werde & Walter Vandereycken
Inleiding
De problematiek van magerzucht of anorexia nervosa (AN) alsook van vetzucht, boulimie of bulimia nervosa (BN) wordt door de ende ‘populariteit’ en literatuur geacht voldoende bekend te zijn bij psychotherapeuten (zie bijv. Van de Loo, Vandereycken & Eykman, 1981). Er bestaat een onoverzienbare berg publikaties over pie bij deze patiënten. Conclusies over de mogelijkheden en gen van groepstherapie dienen nog als ‘prematuur’ bestempeld te worden. Deze vaststelling zullen we in de eerste paragraaf verder duidelijken aan de hand van de bestaande literatuur over de therapeutische aanpak van AN/BN-patiënten. De tweede paragraaf is de neerslag van anderhalf jaar varing met ‘directieve groepstherapie’ bij meer dan zeventig patiënten die wegens ernstige dysorexie (AN of BN) gehospitaliseerd werden in een gespecialiseerde setting van het Universitair Psychiatrisch trum St.-Jozef te Kortenberg. De directieve groepstherapie vormt hier een belangrijk onderdeel van een specifiek residentieel gramma voor AN/BN-patiënten (twee groepen van acht à tien ten). Er wordt mee gepoogd de groepsdynamiek maximaal te ten in de verschillende onderdelen van het therapieprogramma (dit is elders uitvoerig beschreven: Vandereycken, 1983a + b; ken & Meermann, 1984). Daarnaast is de groepstherapie ook een goed middel om een gunstig socio-therapeutisch klimaat te scheppen. Ten aanzien van de specifieke dysorectische symptomatologie wicht, eetgedrag e.d.) wordt een gestandaardiseerd contractsysteem op gedragstherapeutische basis toegepast. 1. VANDERLINDEN, klinisch psycholoog, is coördinator van het peutisch dagprogramma van het Universitair Psychiatrisch Centrum St. Jozef te Kortenberg (België); voorts is hij als groeps- en gezinstherapeut verbonden aan het anorexia-programma van hetzelfde centrum. D. VAN WERDE, loog, was tot voor kort eveneens werkzaam in het kader van dit programma dat gecoördineerd wordt door de derde auteur, DR. w. EYCKEN, psychiater.
Directieve groepstherapie bij anorexia en bulimia nervosa 5 Op sociotherapeutisch niveau wordt elke groep begeleid door twee verpleegkundigen die wekelijks twee taakgerichte groepsgesprekken leiden met het oog op o.a. bezoek- en weekendbespreking, planning van activiteiten binnen en buiten de kliniek, uitwerken van het pieplan en voorbereiden van evaluatiebesprekingen. Het groepsproces speelt ook een belangrijke rol in de riënteerde therapie, waarin met diverse technieken (bijv. relaxatie, dans-bewegingstherapie, videoconfrontatie) gepoogd wordt de chaamsbeleving positief te beïnvloeden. (Depreitere, Van Wouwe & Vandereycken, 1983). Hoewel bij specifieke indicatie ook gezinstherapie tot de heden behoort, worden in elk geval de directe gezinsleden (vooral ders) eveneens groepsgewijze bij de behandeling betrokken via naamde ’thuisfrontgroepen’. Tegen deze achtergrond van een multidimensioneel, residentieel programma moet de directieve groepstherapie gesitueerd worden zoals we die in deze bijdrage willen belichten. Hoewel dus heel wat van het hierna besprokene ook van toepassing kan zijn op ambulante groepstherapie (vele patiënten worden trouwens na hun ontslag met deze therapievorm verder behandeld), moet de lezer er toch rekening mee houden dat onze ervaringen gekleurd zijn door de specifieke dentiële setting waarin wij werken. 1. Literatuuroverzicht Experimenten, en dus ook literatuurgegevens rond de behandeling van AN/BN in groepen zijn vrij recent. Een uitzondering dient hier evenwel onderlijnd te worden. De Nederlandse psychiater Christien Lafeber was wellicht de eerste die met een groepstherapie voor enkel AN-patiënten experimenteerde. Ze gaf het evenwel snel op en dien bleef haar rapport hieromtrent (Lafeber et al., 1967) vrij kend. Het zou bijna vijftien jaar duren voor het thema in de vakpers bijzondere aandacht kreeg. Wellicht heeft dit ook te maken met de groeiende populariteit van zelfhulpgroepen, met de toename van tiënten en met een zekere modieuze belangstelling voor het fenomeen magerzucht. In een paar jaren tijd verscheen een tiental artikelen over dit derwerp en wellicht is dit nog slechts de eerste aanzet van een te wachten stroom publikaties. Tot nog toe blijven de meeste vingen impressionistisch en fragmentair. Men wil allereerst duidelijk maken dat het therapeutisch werken met AN/BN-patiënten in groepen mogelijk is en zelfs extra voordelen biedt. Veel vager wordt het wan-
6 Dth 1 jaargang 5 februari 1985 neer het theoretisch raamwerk van de groepstherapie aan de orde komt en de wijze waarop therapieconcepten in concreto vertaald worden binnen de reële groepssessies. Geen wonder ook dat er tot nog toe van geen gedegen systematisch (proces/effect-) onderzoek sprake is. Algemeen gezien is de ervaring nog vrij beperkt, zowel wat de tijdsduur als het aantal patiënten betreft. We beperken daarom de literatuurbespreking tot twee thema’s: de voor- en nadelen en het concreet verloop van groepstherapie. 1. 1. Voor- en nadelen van groepstherapie Een terugkerend motief in de literatuur betreft het gebrek aan bleembesef en de hardnekkige weerstand tegen verandering bij patiënten. Franke (1981) noemt deze patiënten een ‘nachtmerrie’ voor de therapeut die poogt hen op individuele basis te bereiken. Ze staan met moeite open voor een vertrouwensrelatie, gaan snel in de verdediging tegenover therapeutische voorstellen, persevereren op één thema, enz. Groepstherapie lijkt dan een poging om aan therapeutische macht te ontsnappen. Maar Lafeber (in: Lafeber et al., 1967) stelde al snel vast dat in een ‘gemengde’ groep dezelfde nismen blijven spelen. In een homogene ‘enkel AN’-groep zouden tiënten elkaars ‘schijngevechten’ snel neutraliseren. Tegenover AN-patiënten daarentegen zouden ze erin slagen een ‘pseudonormale’ rol vol te houden, die van een soort ‘model-patiënt’. In gemengde groepen is een AN-patiënt vaak de stille achtergrondfiguur die het tiatief aan anderen overlaat, heersende meningen echoot of steeds luisterbereid en steunend optreedt als een soort cotherapeut. Deze verschijnselen zouden, volgens Lafeber et al. (1967), in een homogene groep snel doorbroken worden. Een homogene groep wordt bovendien gekenmerkt door de factor ‘universaliteit’: men zit in een overeenkomstige probleemsituatie, men herkent zichzelf snel in anderen, men is geen uniek geval meer, men voelt zich gemakkelijk aanvaard en begrepen. Dit brengt met zich mee dat men zich gemakkelijker door ‘lotgenoten’ laat confronteren met eigen zwakheden. Van ‘buitenstaanders’ zou men dit veel lijker aannemen. Een ander voordeel is dat sommige patiënten er pas binnen het beschermend klimaat van een groep medepatiënten voor het eerst in slagen een vertrouwensrelatie met iemand op te bouwen. Sommige auteurs (o.a. Huerta, 1982) stelden vast dat op een ling waar meerdere AN-patiënten verblijven, deze laatsten spontaan een subgroep vormen. Piazza et al. (1983) merkten bovendien op dat AN-patiënten die een vriendschapsrelatie in de informele groep had-
Directieve groepstherapie bij anorexia en bulimia nervosa 7 den opgebouwd, het meestal beter deden na ontslag uit de kliniek. In feite is groepstherapie een logische stap om deze contacten te liseren, te structureren en effectiever te benutten. Schmitt e.a. (1980, 1981, 1982) merken op dat AN-patiënten een groot ‘socialisatietekort’ hebben, dat hun omgang met leeftijdgenoten veelal emotioneel arm is. Hun neiging zich te isoleren (met vooral aandacht voor individuele, meestal intellectuele prestaties) is dan wel oorzaak als gevolg van een groeiende afstand tegenover de normale leefgroep (gezin, leeftijdgenoten op school). Een tische groepservaring met ‘peers’ kan dan deze vicieuze cirkel helpen doorbreken. Werken met groepen is ook economischer, zeker nu het aantal patiënten gestadig toeneemt. Tegenover deze voordelen, zijn vele auteurs zich bewust van lijke gevaren. In een homogene AN-groep zouden zich typisch standen kunnen installeren. Allereerst vreest men het collectief verzet tegen probleembesef en het versterken van een pseudo-identiteit (‘wij AN-patiënten’). Men zou elkaars symptomatologie kunnen men en wederzijds bekrachtigen (bijv. aanleren van allerlei trucs in verband met voeding en gewicht). Men zou ook met elkaar kunnen rivaliseren en in negatieve competitie (‘om ter magerst’) kunnen vallen. Ook kan men vrezen dat er een te sterke afhankelijkheid creëerd wordt, waarbij de groepscontacten een substituut worden voor sociale relaties (met name voor relaties met mannen) die men in feite niet aandurft. Eigenaardig genoeg stellen de meeste auteurs vast (en kunnen wijzelf trouwens uit eigen ervaring beamen) dat deze varen goed te omzeilen zijn mits de therapeut er tijdig op inspeelt. Een positieve groepscultuur lijkt al gauw regressieve tendenzen – de vlucht in de symptomen – tegen te gaan (Frisch, 1976) en maakt negatieve competitie onmogelijk (Piazza et al., 1983). Zo kan men vaak merken dat patiënten elkaar confronteren en corrigeren m.b.t. hun gestoorde lichaamsbeleving (Schmitt, 1980). De homogeniteit van de groep faciliteert het aanvaarden van directe feedback en soms harde zelfconfrontatie (Polivy, 1981). Met andere woorden, als de hoger genoemde gevaren toch opduiken (we vermoeden dat deze veelvuldig voorkomen in zelfhulpgroepen), is dit allereerst de woordelijkheid van de therapeut, die het groepsproces blijkbaar voldoende kon bijsturen. 1.2. Vormen van groepstherapie Gezien de nog beperkte ervaring met deze benaderingswijze, kunnen we slechts wat losse indrukken weergeven. Het gaat meestal om open groepen die eenmaal per week samenkomen. In sommige gevallen
8 Dth 1 jaargang 5 februari 1985 gaat het om ofwel louter ambulante patiënten (bijv. Huerta, 1982) of louter residentiële (bijv. Polivy, 1981), terwijl anderen dit combineren (bijv. Piazza et al., 1983). Het kan gaan om ‘zuivere’ AN-groepen, nl. bestaand uit adolescenten (bijv. Schmitt, 1980), om exclusief tiënten (bijv. Roy-Byrne et al., 1984), waarbij het meestal nen betreft (Stevens & Salisbury, 1984). Bij anderen is ook dit woon gemengd (bijv. Neuman & Halvorson, 1983). Over het pro en contra van deze formele aspecten is nog geen uitspraak te doen. De theoretische invalshoek (’therapieschool’) verschilt ook sterk: client-centered (Franke, 1981; Schmitt, 1980), psychoanalytisch (Frisch, 1976), eclectisch-directief (Roy-Byrne et al., 1984) of tisch geïnspireerd (White & Boskind-White, 1981). Lafeber et al. (1967) en Schütze (1980) verkiezen activiteitsgroepen, waarin o.a. bruik gemaakt wordt van non-verbale elementen, en Brusset (1977) propageert psychodramatechnieken. Bij anderen is er weinig tuur te merken en is het verschil met een assertiviteitsgroep voor vrouwen (Lawrence & Lowenstein, 1979) of zelfs met een doorsnee ‘social support’ zelfhulpgroep (Vaughan, 1979) nog nauwelijks aan te geven. In de meeste publikaties blijkt de groepstherapie gecombineerd te worden met tal van andere behandelingsvormen, waarbij vaak niet duidelijk is hoe dit geïntegreerd wordt of welke plaats de rapie in het geheel toebedeeld krijgt. Over de houding van de groepstherapeut is ook niet veel bekend, tenzij dan de hoger de waarschuwingen voor negatieve groepseffecten. Zoals gezegd, het is allemaal nog erg nieuw en velen kunnen enkel hun persoonlijk trial-and-error-proces als therapeut beschrijven. eindelijk is dit ook onze bedoeling, vooral in de volgende paragraaf, waarbij we wel getracht hebben explicieter te zijn dan de meeste teurs die we tot nog toe signaleerden. 2. Ervaringen uit de eigen praktijk De behandeling van AN en BN in het Universitair Psychiatrisch trum St.-Jozef te Kortenberg was vroeger sterk individueel gericht (zie bijv. Vandereycken, 1980), tot het groeiend aantal patiënten ons verplichtte meer groepstherapeutisch te werken. Vroeger hadden de patiënten wekelijks individuele therapiesessies. Deze contacten pen vaak uiterst moeizaam. Keer op keer werd de therapeut fronteerd met de problematische motivatie of zelfs massale ontkenning van deze patiënten. Deze weerstand bleek erg moeilijk of slechts zelden met individuele gesprekken te doorbreken. Deze her-
Directieve groepstherapie bij anorexia en bulimia nervosa 9 haalde vaststelling en het grote aantal patiënten brachten ons tot een groepstherapeutische benadering, die aanvankelijk als een experiment startte maar inmiddels is uitgegroeid tot een basiselement in de dentiële behandeling van patiënten met AN en BN. 2.1. Formele karakteristieken Op de AN/BN-afdeling verblijven zestien à twintig patiënten verdeeld in twee groepen. Elke groep heeft wekelijks drie sessies (maandag, woensdag en vrijdag, telkens een uur) groepstherapie onder leiding van één therapeut. Elke woensdag volgen één of meerdere teamleden de sessie achter de doorkijkspiegel, waardoor de mogelijkheid tot tervisie gecreëerd wordt. Wat de samenstelling van de groep betreft, worden geen specifieke criteria gehanteerd: anorexie- en tiënten worden niet specifiek gescheiden en de leeftijd kan variëren van (minimaal) vijftien tot zelfs vijfenveertig jaar. De meerderheid der patiënten bevindt zich in de leeftijdsklasse achttien tot tig jaar: adolescenten en volwassenen (eventueel gehuwd) worden dus gemengd. Het gaat telkens om een open groep, waar voortdurend nieuwe patiënten toekomen en anderen zich voorbereiden op ontslag (de totale doorstroming is plus minus vijftig per jaar). Buiten enkele individuele taxatiegesprekken tijdens de eerste week van de opname, wordt in principe naast de groepstherapie geen individuele therapie aangeboden. Vooraf worden met elke patiënt afspraken gemaakt omtrent het concrete verloop van de sessies: – men begint en eindigt stipt en afwezigheid wordt niet geduld; – discussies en/of vragen omtrent de gemaakte afspraken i.v.m. ge- wichtsherstel of eetgedrag, en de daaraan gekoppelde toelatingen en besprekingen horen niet thuis in de sessies, doch dienen met de pleging besproken te worden; er wordt van elk groepslid een actieve inbreng verwacht; zo vangt elke sessie aan met het opstellen van een agenda (wie of wat komt er aan bod?) een verantwoordelijkheid die volledig bij de groepsleden berust; – tijdens de vrijdagsessie wordt aan de hand van door de patiënt zelf geformuleerde doelen telkens de ontwikkeling van twee den geëvalueerd; – sessies kunnen op video opgenomen of achter de spiegel gevolgd worden met het oog op de intervisie; dit wordt vooraf aan iedereen meegedeeld. Deze regels zijn bedoeld om de patiënten een duidelijke structuur te
10 Dth 1 jaargang 5 februari 1985 bieden, zij onderlijnen het belang en de plaats van de groepstherapie binnen de rest van de behandeling, er wordt mee beoogd een actieve werksfeer te faciliteren. De groepstherapeut heeft in de behandeling een belangrijke nerende functie. Naast zijn taak binnen de groepstherapie zelf is hij tevens degene die de individuele taxatiegesprekken voert en zal hij bovendien bij eventuele indicatie de ouders, het gezin of het echtpaar begeleiden. Deze centrale positie van de groepstherapeut vormt een schril trast met de sterke opsplitsing van therapeutische functies zoals die bijv. vaak in een psychotherapeutische gemeenschap voorkomt. Het centraliseren van verschillende functies bij één therapeut vraagt uiteraard heel wat kennis en therapeutische vaardigheid, doch biedt in de behandeling van AN/BN-patiënten een reeks beiangrijke en specifieke voordelen: – Het uitoefenen van verschillende therapeutische functies door één therapeut elimineert grotendeels de steeds aanwezige valkuil van het tegen elkaar uitspelen van teamleden waarvoor deze patiënten soms ‘berucht’ zijn. – Werken met één centrale therapeut verzekert de consistente king in één en dezelfde richting en voorkomt meningsverschillen en soms eindeloos gediscussieer tussen verschillende therapeuten. – Informatie vanuit de verschillende therapiesituaties (individu, groep, gezin en/of partner) worden efficiënter verzameld en greerd, wat het uitstippelen van een behandelingsstrategie en het werken van een therapieplan daadwerkelijk bespoedigt en kelijkt. – Het centraliseren van verschillende functies werkt vaak extra motiverend voor de therapeut en verhoogt hierdoor zijn actieve inzet. – Voor het gezin, de ouders en/of de partner is het een ling of veilige zekerheid zich tot één centrale steunfiguur te kunnen richten. 2.2. De behandelingsfilosofie Het theoretisch funderen en praktisch uitvoeren van de peutische sessies had de eerste maanden een eerder experimenteel rakter, maar kreeg snel vaste vorm op basis van de reeds aanwezige eclectische en pragmatische ingrediënten in het globale programma dat we als een vorm van directieve therapie (Van der den, 1977 & 1980) omschrijven. De directieve groepstherapie onderscheidt zich door volgende merken:
Directieve groepstherapie bij anorexia en bulimia nervosa II – De groepstherapie beoogt niet direct gen te bewerkstelligen maar wil de patiënten aanzetten tot het leren formuleren van en het werken aan welomschreven einden. Deze gerichtheid op concrete doelen houdt tevens in dat de behandeling allereerst gericht is op verandering in het ‘hier-en-nu’; ze is minder causaal op het verleden dan functioneel op de toekomst richt. Deze pragmatische oriëntatie wil geenszins zeggen dat het leden totaal genegeerd wordt binnen de groepssessies. Wel zijn we er ons sterk van bewust dat het uitsluitend uitdiepen en analyseren van het verleden een geliefkoosde intellectualistische bezigheid is voor de AN/BN-patiënten die daardoor over een handig excuus (of alibi) schikken om geen concrete initiatieven naar verandering in het en-nu te moeten ondernemen. – De behandeling wordt in tijdsduur beperkt gehouden de opname van drie maanden); voor sommige patiënten betekent dit dat regressie binnen de kliniek actief wordt tegengegaan en een crete tijdslimiet voor verblijf wordt afgesproken. – De aanpak is duidelijk eclectisch geïnspireerd; d.w.z. dat men van uitgaat dat aan meerdere therapeutische modellen waardevolle elementen ontleend kunnen worden. Tevens dient onderzocht te den welke methode of aanpak voor iedere patiënt afzonderlijk het meest kans op succes biedt; d.w.z. dat de therapeut zijn kennis, ring en persoonlijke stijl op een creatieve manier in de groepstherapie tracht te benutten. – De zogenaamde non-specifieke therapie/actoren worden kelijk aangewend om verandering op gang te brengen. Er wordt veel aandacht besteed aan de uitbouw van een goede therapeutische tie waarbij de autoriteit van de therapeut alsook het creëren van hoop en positieve verwachtingen bewust en gewild worden wend. – Hoewel de specifieke symptomen extra aandacht krijgen worden ze vooral als toegangspoort beschouwd. De groepsleden worden haaldelijk gestimuleerd om de interactionele functie van symptomen (gewichts- en eetproblematiek), enerzijds in hun persoonlijke geschiedenis en anderzijds binnen de context van het gezin of de partner-relatie, te achterhalen en naar constructieve oplossingen te zoeken waardoor de pseudo-oplossing van het symptoom overbodig wordt. – De therapeut is een facilitator en een leermodel, die zich niet schuilt achter een zwijgzame anonimiteit of een mysterieuze tendheid. De groepstherapeutische sessies vergen van hem een re communicatie en een actieve participatie in het therapiegebeuren.
12 Dth 1 jaargang 5 februari 1985 2.3. De eclectisch-pragmatische vormgeving De literatuur vertelt weinig over het concrete verloop en de tische uitwerking van groepstherapie bij patiënten met AN en BN. In deze paragraaf willen we een poging ondernemen om de directieve groepstherapie wat concreter te omschrijven en dit aan de hand van de voornaamste inspiratiebronnen waaruit we therapeutische venties, strategieën en technieken geput hebben. Onze pragmatische aanpak is geïnspireerd vanuit verschillende tische benaderingen: gedragstherapie, cognitieve therapie, catie- en systeemtherapie. De gedragstherapie inspireerde ons bij de uitbouw van een therapie georiënteerde taxatieprocedure (de therapie-doel-evaluatie die op besproken wordt). Elke patiënt moet zijn eigen therapieplan creet formuleren en in de groep bespreken. Er wordt daarbij veel aandacht besteed aan het leren analyseren van problemen, het muleren van doelstellingen en het bepalen van kleine stappen ping) voor het bereiken van de doelstelling. De therapeut is zich wust van zijn ‘modeling’ functie; hij kan tevens opdrachten geven en zal bijv. assertief gedrag positief benoemen en bekrachtigen. De laatste jaren wordt er meer en meer aandacht besteed aan het analyseren en beïnvloeden van de cognities van AN-patiënten. Hierbij benadrukt men sterk de functie van irreële opvattingen en percepties omtrent het lichaamsbeeld, de voeding, het gewicht en waarwording in het ontstaan en onderhouden van ‘de matologie (Gamer & Bemuis, 1982). Verschillende cognitieve strategieën, meestal gebaseerd op Beeks cognitieve therapie, werden voorgesteld om ‘irrational beliefs and sumptions’ van AN-patiënten te veranderen. Voorbeelden van nele opvattingen: – ‘Wanneer ik begin te eten, kan ik niet meer stoppen’, – ‘Als ik mager ben, kan ik alles aan’, – ‘Ik moet alles perfect plannen, anders breng ik er niets van te- recht’, – ‘Mannen zijn slechts uit op seks’. Cognitief herstructureren, het herhaaldelijk in vraag stellen en deren van deze irreële opvattingen is een belangrijke taak van de groepstherapeut. Terwijl de gedragstherapie en de cognitieve therapie de groepstherapeut voorziet van een hele reeks vooral op het vidu gerichte strategieën, werden wij vanuit de communicatie- en teemtherapie sterk geïnspireerd om met de interacties in de groep te werken. Binnen de groepstherapeutische situatie zal de groepsthera-
Directieve groepstherapie bij anorexia en bulimia nervosa 13 peut voortdurend feedback geven over de manier van communiceren (zowel verbaal als non-verbaal). De meeste AN/BN-patiënten ken slechts over zeer beperkte communicatie-vaardigheden. De peut beschouwt de groepstherapeutische situatie als een oefenterrein voor het aanleren van belangrijke verbale en non-verbale catieregels. Zo leert hij de patiënten bijv. rechtstreekser en concreter te praten (in de ik-vorm) en maakt hij hen opmerkzaam op het lang van oogcontact en lichaamshouding. Het systeemdenken en met name de structurele gezinstherapie (Minuchin & Fischman, 1983) leerden ons ook oog hebben voor de relaties tussen de verschillende groepsleden en de groep te benaderen als een geheel of systeem, staande uit verschillende delen of subsystemen. Voor het goed tioneren van een systeem is een duidelijke afgrenzing – die evenwel nog permeabel moet blijven tussen de subsystemen noodzakelijk. Het analyseren van de structuur van de groep (Waar zijn er coalities of conflicten? Gelijken deze op gezinssituaties thuis?) voorziet de groepstherapeut van belangrijke informatie bij het uitstippelen van zijn interventies. Zo zal hij bijv. pogingen van patiënten om peut te spelen zo vlug mogelijk proberen te doorbreken, aangezien dit het gevaar inhoudt dat de afgrenzing tussen de subsystemen (groepsleden versus therapeut) vervaagt. Bij de aanvang van de handeling hebben vele nieuwkomers een zeer rigide afgrenzing over de overige groepsleden. Het is alsof zij zich op een eiland ren of zich in een ivoren toren verschansen. Zowel de structurele zinstherapie (Minuchin & Fishman, 1983) als de stategische therapie (Andolfi, 1983) zijn een rijke inspiratiebron voor de interventies om de interactie in de groep op gang te brengen en te stimuleren: het aangaan van een warm contact met elke patiënt zonderlijk (joining), het vertalen van de problemen in de hier-en-nu situatie (enactment), het rechtstreeks provoceren via confrontatie en het herbenoemen van klachten (relabeling). Zo denken vele patiënten bij opname het slachtoffer te zijn, volledig buiten hun wil om, van één of andere geheimzinnige ziekte, waardoor ze niet meer kunnen eten. Deze mythe zal in de groep zo spoedig mogelijk ontkracht den en herbenoemd bijv. als ‘niet meer willen eten’ of ‘ziek willen blijven om moeders aandacht te bekomen’. Bij de herbenoeming wordt steeds gepoogd de eigen verantwoordelijkheid in de tiek te benadrukken en aan te sluiten bij de beleving en het tiekader van de patiënt. De bedoeling hiervan is om, in een klimaat van veiligheid, een sis te provoceren die de weg naar veranderen mogelijk maakt. De grenzingsregels onderlijnen ook hoe belangrijk het is dat de therapeut steeds de leiding over het groepsgebeuren blijft behouden.
14 Dth l jaargang 5 februari 1985 Tenslotte wordt in de groepstherapeutische sessies ook gebruik maakt van rituelen (Van der Hart, 1984), bijv. bij de kennismaking met een nieuw groepslid en het afscheid van een patiënt die op slag staat. Deze eclectische oriëntatie, waarbij therapeutische vaardigheden en technieken vanuit verschillende modellen worden geïntegreerd, hoogt ons inziens de effectiviteit van de behandeling en deert met de multifactoriële bepaaldheid van de AN/BN-problematiek (zie Garfinkel & Gamer, 1982). 2.4. Therapeutische factoren Wat ook het theoretisch kader of de concrete technieken mogen zijn waarmee de groepstherapeut werkt, hij moet vooral rekening houden met de zogenaamde ’therapeutische factoren’, d.w.z. die factoren die een invloed hebben op het eindresultaat van zijn therapeutisch delen. Therapeutische factoren verwijzen naar het proces binnen de groepstherapie dat bijdraagt tot de verbetering van de toestand van de patiënt. Ze zijn een functie van de acties van de therapeut, de tiënt en de overige groepsleden. Bloch et al. (r98r) beschreven de meest essentiële therapeutische factoren bij groepspsychotherapie. De volgende lijken ons daarbij van groot belang in geval van tiënten. (a) Openheid (self-disclosure) of het uiten van belangrijke lijke ervaringen, wat, wanneer het gepaard gaat met intense nele ontlading, soms een cathartisch effect kan hebben. AN-patiënten hebben hier vaak veel moeite mee uit angst voor controleverlies over hun emoties. Ze verkiezen hun gevoelens te rationaliseren en ken daarbij dikwijls een onpersoonlijke ‘boekentaal’ of zelfs pie-jargon’. Dit betekent ook dat zij gemakkelijk anderen ‘napraten’, d.w.z. andermans (de therapeut of een ander groepslid) gen overnemen om gevoelens en gedachten te etiketteren. tualiseer en stereotiep taalgebruik moeten daarom snel ontmaskerd of doorbroken worden door middel van nonverbale of actiegerichte technieken. (b) Inzicht, waarbij twee onderling samenhangende vormen van zicht onderscheiden worden: (r) psychogenetisch inzicht, d.i. het grijpen van eigen psychologische processen (gevoelens, gedachten, fantasieën, opvattingen) of het inzicht van de patiënt in de motieven van een bepaald gedrag; (2) interactioneel inzicht of het begrijpen van de aard van de relaties met anderen, een inzicht dat samenhangt met interpersoonlijke leerprocessen (feedback van therapeut of ande-
Directieve groepstherapie bij anorexia en bu/imia nervosa I 5 re groepsleden). Opnieuw bestaat hier het gevaar van louter tueel inzicht vooral bij patiënten die reeds in therapie waren of die zichzelf ‘gepsychoanalyseerd’ hebben via lectuur (de meeste tiënten hebben wel iets gelezen over hun ’typische’ kenmerken en problemen!). Reeds bij de aanvang moet de therapeut op zijn hoede zijn voor dat soort onpersoonlijk en ondoorleefd intellectualisme of pseudo-psychologisme. Bovendien moet men bijzonder attent zijn op irrationele ideeën die de patiënt erop nahoudt (typisch zijn hier de neiging tot generaliseren, zwart-wit redeneringen en negatieve spraak). In elk geval moet de therapeut de idee ontkrachten alsof ke AN/BN-patiënt zowat hetzelfde meemaakt (de mythe van teit). (c) Aanvaarding en cohesie, d.w.z. graad waarin de groep en het groepsgebeuren een positieve betekenis en aantrekkingskracht ten voor de groepsleden, alsook de mate waarin elk groepslid zich aanvaard en gewaardeerd voelt binnen de groep. In een homogene groep, althans naar de uiterlijke symptomatologie (AN/BN), is dit ler bewerkt, vooral door het proces van wederzijdse herkenning (het spiegeleffect). Toch kunnen hieraan twee belangrijke problemen koppeld zijn bij AN/BN-patiënten, te weten enerzijds negatieve petitie (bijv. ‘wie is er het ergst aan toe?”) en machtsstrijd baar met spanningen in het eigen gezin, bijv. rivaliteit met een zus), en anderzijds overdreven altruïsme. Dit laatste is veel voorkomend bij AN-patiënten die snel geneigd zijn zichzelf in zorg en bekommernis om anderen weg te cijferen. Niet zelden zullen ze graag de rol van co-therapeut spelen of de ‘model’-patiënt, en dit vooral om de peut te behagen. Deze laatste moet hier vooral over waken dat er geen valse identificatie optreedt, wat vaak gelijk staat met imitatie. In onze ervaring zijn dit de belangrijkste werkzame factoren en valkuilen van groepstherapie bij AN/BN-patiënten. Verder spelen tuurlijk tal van andere aspecten een invloedrijke rol maar deze ben vooral met de concrete vormgeving te maken. Hier willen we nog even opmerken dat het werken met gemengde nen groepen een extra voordeel heeft bij deze patiënten waar zo vaak problemen van separatie-individuatie centraal staan. Wanneer een jonge patiënt geconfronteerd wordt met een volwassen groepslid dat haar moeder kon zijn, wordt een ingrijpende interpersoonlijke miek op gang gebracht die voor beide betrokkenen een intense varing kan zijn omdat conflicten direct geactualiseerd worden binnen de groep.
16 Dth l jaargang 5 februari 1985 2.5. Het therapeutisch proces Het is merkwaardig vast te stellen hoe de groepen dikwijls een eigen opvallende evolutie doormaken met daarin enkele specifieke fasen, zoals beschreven door Sclare (1977). In een eerste fase staat vooral het doorbreken van de ziekteontkenning en weerstand centraal. De meeste AN/BN-patiënten stellen bij opname immers uitdrukkelijk dat zij geen problemen hebben – zeker niet van psychische aard – en kennen dus vaak zelfs de eet- en gewichtsmoeilijkheden. Elke komer wordt in de groep geïntroduceerd aan de hand van een vast ritueel: tijdens de eerste sessie wordt elke nieuwe patiënt gedurende een tiental minuten door de andere groepsleden geïnterviewd. Voorbeeld Anna, een vijfentwintig jarige gehuwde vrouw, die nog steeds inwoont bij haar ouders, vertoont sinds haar huwelijk – drie jaar geleden – een ge anorexia nervosa. Verschillende op het individu gerichte behandelingen (medicatie, inzichtgevende therapie) werden zonder resultaat uitgeprobeerd. Therapeut: ‘We hebben hier de gewoonte met elke nieuwkomer kennis te maken.’ Groepslid A: ‘Anna, hoe lang heb je deze problemen al?’ Anna: ‘Ik ben reeds drie jaar ziek!’ Groepslid B: ‘Ben je ziek of wil je niet meer eten?’ Anna: ‘Ik ben ernstig ziek.’ Groepslid A: ‘Toen ik hier kwam dacht ik ook erg ziek te zijn, nu heb ik ingezien dat anorexie geen ziekte is, doch een kwestie is van willen eten of len veranderen.’ Groepslid C: ‘Ben je gehuwd?’ Anna: ‘Ja, reeds drie jaar.’ Groepslid B: ‘Heb je sinds die tijd eetproblemen?’ Anna: ‘Zo ongeveer wel, ja.’ Groepslid C: ‘Heb je problemen met je echtgenoot?’ Anna: ‘Oh nee, gelukkig niet, met Jan is alles prima. Ik ben blij dat hij alles zo geduldig heeft opgevangen.’ In de groepstherapie wordt Anna zich bewust dat zij helemaal niet ziek is, doch alleen erg bang om uit het veilige nest thuis uit te vliegen en tevens bang voor meer intimiteit met Jan, haar echtgenoot (in de partnerrelatietherapie blijkt ook Jan hiervoor bang te zijn). Anna ziet daarenboven ook in hoe zij door haar eetproblematiek voortdurend de aandacht afleidt van de chronisch echtelijke conflicten tussen haar ouders. In de groepstherapie wordt verder werkt rond de vraag hoe Anna ‘het nest kan leren uitvliegen’ en zelf een eigen ‘nest’ kan leren opbouwen met Jan. De therapeut vraagt Anna of zij daad wil leren uit het nest te vliegen aangezien de ontwikkeling van haar wicht de laatste weken helemaal stagneert…
Directieve groepstherapie bij anorexia en bulimia nervosa I 7 Om het doorbreken van de weerstand en het engagement in het groepstherapeutisch proces te bespoedigen, wordt ook gebruik maakt van een specifieke op de therapie georiënteerde cedure: de Therapie-Doel-Evaluatie (TDE). Aan elke patiënt wordt bij opname een lijst van vaak voorkomende probleemgebieden bij AN/BN-patiënten aangeboden (zie Appendix 1). Binnen elk van de drie categorieën in deze lijst (symptomen, zelfbeleving, interacties) moet de patiënt minstens twee problemen kiezen en deze vertalen in concrete stappen (doelstellingen op korte termijn). Het geheel teert in een behandelingsplan dat zowel voor de patiënt als het handelend team een leidraad vormt bij het uitstippelen van de delingsstrategie. Daarnaast biedt het TDE-formulier tevens de lijkheid tot meer specifieker en gerichter evalueren (zie Appendix 2 en 3). Ten laatste veertien dagen na de opname presenteert elke patiënt haar TOE-formulier aan de overige groepsleden. Deze procedure leert de patiënten sneller denken in psychologische termen, draagt werkelijk bij tot het doorbreken van de weerstand, onderlijnt de gen verantwoordelijkheid in het veranderingsproces en benadrukt een pragmatische werksfeer in het hier-en-nu. Voorbeeld: Het TOE-formulier van Anna (we beperken ons tot 1 probleem per categorie) A 1: Ik ben voortdurend met iets bezig (loop veel rond) stap a. na elke maaltijd een half uur rusten b. een handwerk beginnen (trui voor Jan) c. een boek lezen B 1: Ik voel me minderwaardig en onzeker tegenover Jan stap a. in mijn vrije tijd alleen gaan winkelen b. tijdens het weekend zelf een uitstap met Jan organiseren c. met Jan in de partnerrelatietherapie praten over wat hij van mij verwacht C 1: Ik stel me erg afhankelijk op van mijn ouders en kan moeilijk van hen loskomen stap a. afhankelijkheid in groeps- en gezinstherapie bespreken b. in de week geen telefonisch contact meer met mijn ouders c. mijn ouders rechtstreeks (tijdens bezoek) mededelen dat ik volgend weekend alleen met Jan wil doorbrengen Is de weerstand eenmaal doorbroken, dan merken we dat de ten langzaam en aarzelend op zoek gaan, hierin gesteund door patiënten in een verdere fase, naar de psychologische betekenis van hun symptomen. Deze fase is het best te omschrijven als de tiefase. Perioden van actieve betrokkenheid wisselen af met ten van passief verzet, waarin de weerstand weer op de voorgrond
18 Dth I jaargang 5 februari 198 5 komt. Patiënten worden aangemoedigd hun meningen en gevoelens in de groep te verwoorden. Dit verloopt tijdens deze fase vaak nog erg moeizaam. Velen zijn bang om een persoonlijke mening naar voor te brengen of afgewezen te worden en verbergen zich nog sterk achter hun ‘identiteit’ van AN/BN-patiënt. Er is m.a.w. slechts een ge afgrenzing of laag niveau van zelfdifferentiatie tegenover de ge patiënten. Het achterhalen van de persoonlijke betekenis en de interactionele functie van de symptomatologie komt neer op het afleggen van het symptoommasker. Dit luidt haast bij elke patiënt een nieuwe fase in, die van emotionele verwardheid. In deze fase dienen oude patronen opgegeven en nieuwe meer adequate gedrags- en vormen aangeleerd. Dit veranderingsproces is vaak slechts mogelijk indien de AN-patiënt het aandurft daadwerkelijk voor verandering te kiezen en dus een ernstige emotionele crisis door te maken. Een vlucht in de symptomen (d.i. naar de fase van weerstand en ning) is hier dan ook te vrezen. Een goede therapeutische werkrelatie en groepscohesie zijn de basisingrediënten die de stap naar ring faciliteren. Dit vergt tegelijk een confronterende houding en een empathische betrokkenheid van de therapeut. Voorbeeld Het achterhalen van de relationele betekenis van haar symptomatologie, bracht Anna helemaal in verwarring. Ze werd in de groepssessies erg stil en vluchtte terug in haar oude patroon van gewichtsdaling en hyperactiviteit. Binnen de groepstherapie werd uitvoerig stilgestaan bij de betekenis van deze gewichtsdaling. De therapeut stelde tevens dat hij ook wel begreep dat Anna liever niet meer aan kwam, aangezien het uitvliegen uit het nest voor haar, haar ouders en Jan, inderdaad te bedreigend was. De terugval in het tische patroon was een daad van zelfbescherming en zelfopoffering! Anna voelde zich door deze tussenkomst sterk uitgedaagd en besprak enkele sessies later de idee om met Jan elders te gaan wonen. Geleidelijk komen patiënten er toe in een laatste fase zich ger en autonomer op te stellen en een hoger niveau van tiatie te bereiken. Deze fase wordt dan ook omschreven als een fase van grotere cohesie en zelfstandigheid. Patiënten nemen hier langzaam afstand van het verleden, de kliniek en het ziek-zijn, en zetten pen naar de toekomst. Zij worden hierin sterk aangemoedigd door therapeuten en verplegenden. Dit verwerven van een grotere zelfstandigheid botst regelmatig op tegendruk zowel bij patiënt zelf als bij de overige groepsleden of bij partner en gezin. Veranderen is steeds een stap in het onbekende wat
Directieve groepstherapie bij anorexia en bulimia nervosa 19 voor belangrijke figuren uit de nabije omgeving als bedreigend leefd kan worden en vandaar weerstand kan oproepen. In deze ste fase bestaat de mogelijkheid dat patiënten wederom in hun ‘oude’ gewoonten terugvallen. We hebben ervaren dat deze terugval vrij vlug binnen de groep onderkend en uitgediept kan worden, waardoor volledige regressie voorkomen kan worden. Patiënten die zich in de eindfase bevinden kunnen door de overige groepsleden uitgekozen worden tot groepsverantwoordelijke, wat vaak extra motiverend werkt. Zo leren zij in de groep meer op de voorgrond te treden, en leiding en beslissingen te nemen. De verantwoordelijke fungeert ook als een brug tussen de stafleden en de groep van patiënten. Zij zal tevens de nieuwkomers opvangen en troduceren in het behandelingsprogramma en dient ervoor te zorgen dat alle patiënten op de diverse therapieën aanwezig zijn. Aan het vertrek van een patiënt wordt specifiek aandacht besteed via een afscheidsritueel. Dit vindt plaats tijdens de laatste sie: alle groepsleden worden uitgenodigd een afscheidsboodschap, in welke vorm dan ook, mee te geven aan de patiënt die weggaat. Tijdens deze momenten worden alle groepsleden rechtstreeks confronteerd met eindigheid van het therapieproces en worden vaak intense gevoelens beleefd en uitgedrukt. Slotbeschouwing Wie een verandering wil doorvoeren in een bestaand systeem of gramma heeft vaak heel wat weerstand van een behandelteam te seren. Om deze mogelijke valkuil te omzeilen werden verschillende besprekingen met alle teamleden gevoerd voor besloten werd de groepstherapie aan het bestaande programma toe te voegen. Op deze bijeenkomsten werden o.a. de bedoeling en de theoretische gronden van de nieuwe aanpak toegelicht en bediscussieerd. Zo den scepsis en weerstand in een enthousiaste en coöperatieve houding omgebogen. De cohesie van het team is hechter dan ooit tevoren. De groepstherapeutische aanpak heeft ook een belangrijk effect had op de therapeuten zelf. Terwijl wij vroeger haast indommelden bij het monotone en zich steeds herhalende verhaal over gewicht en calorieën tijdens individuele gesprekken zijn wij weer ‘wakker’ den en is ons enthousiasme sterk toegenomen. Alhoewel we nog over geen objectieve onderzoeksgegevens schikken (zie verder) zijn de resultaten bij de ’typische’ jonge en gehuwde AN-patiënten (leeftijdsklasse van 15 tot 25 jaar) erg digend te noemen. Een zware kluif blijven niettemin de oudere of ge-
20 Dth r jaargang 5 februari 1985 huwde (vaak chronische) patiënten en de patiënten met ernstige en langdurige BN. Gedetailleerde onderzoeksgegevens zijn zeker nodig om onze aanpak bij deze patiënten bij te sturen. Onze indruk is alsnog positief. Inmiddels hebben we een zeventigtal dysorexiepatiënten met deze directieve groepstherapie behandeld. We stellen vast dat in king met onze vroegere individuele oriëntatie, de ziekteontkenning of weerstandsfase veel vlugger doorbroken wordt en patiënten vlugger beginnen te ‘werken’ in de therapie. Dit werken houdt o.a. in dat de patiënten eerder en nadrukkelijker dan voorheen de relationele kenis van de symptomen bespreekbaar stellen en dat daarnaast ook moeilijker thema’s in de groep worden aangesneden zoals teitsbeleving en vrouw-zijn. Er ligt minder nadruk op de individuele (intrapersoonlijke) probleemanalyse ten gunste van taxatie en de probleemoplossing in een interactioneel referentiekader. De groepsbenadering is zowel economisch als therapeutisch een teressante vernieuwing in de aanpak van AN/BN-problematiek. Veel van wat we hier schreven is evenwel niet zo nieuw of uniek en dien zitten we nog steeds in een experimenteer-fase, zodat we zeker geen patent op een ‘nieuw produkt’ claimen. Ervaring met andere therapievormen (zie Vandereycken & Meermann, 1984) heeft ons leerd dat enthousiasme voor een ‘nieuwe’ aanpak nog geen garantie voor succes is. Toch is het een belangrijk gegeven als een therapeut het gevoel heeft dat een bepaalde werkwijze ‘aanslaat’, zeker wanneer zowel therapeut als patiënten de indruk hebben dat een therapievorm extra creatieve energie aanboort en beide partijen meer dan tevoren betrokken geraken in een wederzijds bevruchtend ces. Maar eigen satisfactie is nog geen voldoende verantwoording voor een bepaalde aanpak. Nuchtere onderzoekcijfers kunnen erg rend werken. Zover zijn wij en anderen nog niet. Zoals menig ander auteur die we noemden, hebben we wel onderzoeksplannen, maar dit soort evaluatie blijkt toch een erg complex karwei te zijn waarvoor geen kant-en-klaar recepten bestaan. Trouwens, wanneer we het veld van de research overschouwen, is het pover gesteld met onderzoek naar effecten van behandelingsmethoden bij AN-patiënten (zie bijv. Agras & Kraemer, 1984). Toch hopen we in de toekomst, en vooral op lange termijn, met goed onderbouwde zelfkritiek voor de dag te kunnen komen.
Directieve groepstherapie bij anorexia en bulimia nervosa 21 Referenties Agras, W. S. & Kraemer, H. C. (1984), The treatment of anorexia nervosa: Do different treatments have different outcomes? In: Stunkard, A. J. & Stellar, E. (eds.), Eating and lts Disorders. New York, Raven Press, pp. 193-207. Andolfi, M. e.a. (1983), Behind the Family Mask. Therapeutic Change in Rigid Family Systems. New York, Brunner/Mazel. Bloch, S” Crouch, E. & Reibstein, J. (1981), Therapeutic factors in group psychotherapy. A review. Archives of Genera/ Psychiatry, 38, 519-526. Brusset, B. (1977), L’Assiette et Ie Miroir: L’Anorexie Mentale de /’Enfant et de /’Adolescent. Toulouse, Privat. Depreitere, L., Van Wouwe, V. & Vandereycken, W. (1983), riënteerde therapie bij anorexia nervosa patiënten. Tijdschrift voor motorische Therapie, 12, 121-128. Franke, A. (1981), Ueberlegungen zur Anwendung klienten-zentrierter chotherapie bei Anorexia nervosa. In: Meermann, R. (ed.), Anorexia vosa. Ursachen und Behandlung. Stuttgart, Ferdinand Enke Verlag, pp. 150- 157. Frisch, F. (1976), Psychothérapie d’un groupe d’anorectiques mentales. Revue de Médecine Psychosomatique, 18, 292-294. Garfinkel, P. E. & Gamer, D. M. (1982), Anorexia Nervosa. A nal Perspective. New York, Brunner/Mazel. Gamer, D. M. & Bemis, K. M. (1982), A cognitive-behavioral approach to anorexia nervosa. Cognitive Therapy and Research, 6, 123-1 50. Hart, 0. van der (1984), Rituelen in Psychotherapie: Overgang en ging. Deventer, Van Loghum Slaterus. Huerta, E. (1982), Group therapy for anorexia nervosa patients. In: Gross, M. (ed.), Anorexia Nervosa. A Comprehensive Approach. Lexington, lamore Press, pp. 111-118. Lafeber, C” Jongerius, P. J. & Lansen, J. (1967), Groepstherapie voor rexia nervosa patiënten. Voordrachtenreeks van de Nederlandse Vereniging van Psychiaters in Dienstverband, 9, 65-80 (herdrukt in Tijdschrift voor chiatrie, 1983, 25 jaar jubileumnummer). Lawrence, M. & Lowenstein, C. (1979), Self-starvation. Spare Rib, 42-43. Loo, K. J. M. van de, Vandereycken, W. & Eykman, J.C. B. (1981), ia Nervosa. Diagnostiek, Behandeling en Onderzoek. Nijmegen, Dekker & Van de Vegt. Minuchin, S. & Fishman, H. C. (1983), Gezinsstructuur en Therapeutische Technieken. Deventer, Van Loghum Slaterus. Neuman, P.A. & Halvorson, P.A. (1983), Anorexia Nervosa and Bulimia. A. Handbookfor Counselors and Therapists. New York, Van Nostrand hold. Piazza, E” Carin, J. D” Kelly, J. & Plante, S. F. (1983), Group apy for anorexia nervosa. Journal of the American Academy of Child chiatry, 22, 276-278. Polivy, J. (1981), Group therapy as an adjunctive treatment for anorexia vosa. Journal of Psychiatrie Treatment and Evaluation, 3, 279-283.
22 Dth 1 jaargang 5 februari 1985 Roy-Byrne, P., Lee-Benner, K. & Yager, J. (1984), Group therapy for mia. A year’s experience. International Journal of Eating Disorders, 3 (2), 97-116. Schmitt, G. M. (1980), Klientenzentrierte Gruppenpsychotherapie in der handlung der Pubertätsmagersucht. Praxis der Kinderpsychologie und derpsychiatrie, 29, 247-251. Schmitt, G. M. & Wendt, R. (1982), Die stationäre Behandlung ger Jugendlicher unter dem Gesichtspunkt der sozialen Reintegration. schrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie, 10, 67-73. Schmitt, G. M., Wendt, R. & Jochmus, 1. (1981), Stationäre Behandlung gersüchtige Jugendlicher mit vorwiegend klientenzentrierter Einze!- und Gruppentherapie. In: Meermann, R. (ed.), Anorexia Nervosa. Ursachen und Behandlung. Stuttgart, Ferdinand Enke Verlag, pp. 158-169. Schütze, G. (1980), Anorexia Nervosa. Bern-Stuttgart-Wien, Verlag Hans bert. Sclare, A. B. (1977), Group therapy for specific psychosomatic problems. In: Wittkower, E. D. & Warnes, H. (eds.), Psychosomatic Medicine. lts Clinical App/ications. Hagerstown, Harper & Row, pp. 107-115. Stevens, E. V. & Salisbury, J. D. (1984), Group therapy for bulimic adults. American Journal of Orthopsychiatry, 54, 156-161. Vandereycken, W. (1980), Anorexia nervosa. In: Orlemans, J. W. G. (red.), Handboek voor Gedragstherapie. Deventer, Van Loghum Slaterus. Vandereycken, W. (1983a), Klinische behandeling van anorexia nervosa tiënten: Een specifiek therapieprogramma. Gedragstherapie, 16, 281-298. Vandereycken, W. (1983b), Klinische psychotherapie bij anorexia nervosa tiënten: Een specifiek behandelingsprogramma. In: Verhaest, S. & Pierloot, R. (red.), Vastgelopen jeugd … Laatste kans. Residentiële psychotherapie voor adolescenten. Deventer, Van Loghum Slaterus, pp. 168-184. Vandereycken, W. & Meermann, R. (1984), Anorexia Nervosa. A Clinician’s Guide to Treatment. Berlin-New York, Walter de Gruyter. Vaughan, E. (1979), Counselling anorexia. Marriage Guidance Journal, 18, 230-236. Velden, K. van der (1970), Directieve Therapie I. Deventer, Van Loghum terus. Velden, K. van der (1980), Directieve Therapie 2. Deventer, Van Loghum terus. White, W. C. & Boskind-White, M. (1981), An experiential-behavioral proach to the treatment of bulimarexia. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 18, 501-507.
Directieve groepstherapie bij anorexia en bulimia nervosa 2 3 Appendix r Universitair Psychiatrisch Centrum St. Jozef Kortenberg Probleemgebieden Anorexia/Bulimia Nervosa Programma (Coördinator: Dr. W. Vandereycken) In deze lijst vind je een aantal vaak voorkomende problemen. Het is de doeling dat je uit elke groep (A, B, C) twee problemen kiest. Je mag zelf de omschrijving van het probleem aanpassen of veranderen alsook nieuwe blemen formuleren indien deze niet in de lijst zijn weergegeven. De uitgekozen probleemgebieden zullen zowel voor jou als het behandelend team een draad zijn om therapiedoelen te bepalen en een behandelingsplan uit te pelen. Daarom wordt ook gevraagd om voor elk probleem drie concrete en praktische voorbeelden te geven die aangeven hoe je dit bepaald probleem wil trachten op te lossen of stapsgewijze te verbeteren. Aan de hand hiervan zal ook geregeld jouw evolutie beoordeeld worden: (r) door je zelf, (2) door de groep waartoe je behoort, en (3) door het delend team. Voor deze beoordeling wordt gebruik gemaakt van een speciaal formulier waarop, naast een algemene indruk, een concrete aanwijzing ven wordt, in hoever het probleem verbeterd, onveranderd of verslechterd is. Bij ontslag wordt bovendien gevraagd een nieuwe reeks doelstellingen te palen die voor de verdere nabehandeling in aanmerking komen. A. Eet- en gewichtsproblemen (r) Abnormale houding tegenover gewicht en eigen lichaam. bijv. ‘Ik denk voortdurend aan mijn gewicht, ik ben geobsedeerd door de wens om slanker te zijn, ik voel me te dik (bijv. buik, dijen of heupen)’. (2) Onduidelijke gewaarwording van lichaamssensaties. bijv. ‘Ik voel niet wanneer ik honger heb of verzadigd ben’. (3) Overdreven bezig zijn met voeding. bijv. ‘Ik ga van alles wat ik eet nauwkeurig het aantal calorieën na’. (4) Hyperactiviteit en vrijetijdsplanning. bijv. ‘Ik ben steeds met iets bezig, ik wil voortdurend actief zijn, ik neem te weinig vrije tijd en/of ik weet niet goed hoe ik deze goed kan indelen of organiseren’. (5) Tekort aan inzicht. bijv. ‘Ik weet niet waarom ik vermagerd ben en/of vreetbuien heb, ik zie niet waar mijn problemen liggen’. (6) Boulimie, braken, laxeren. bijv. ‘Ik heb regelmatig vreetbuien, kan niet stoppen met eten, braak regelmatig, ik slik laxeermiddelen om toch maar niet aan te komen’.
24 Dth r jaargang 5 februari 1985 B. Zeljbeleving (r) Volwassenheid. bijv. ‘Ik ben bang om een volwassen vrouw te worden en kan het vrouw zijn moeilijk aanvaarden’. (2) Perfectionisme-prestatiedrang. bijv. ‘Ik stel hoge eisen aan mezelf en heb de indruk dat wat ik doe nooit goed genoeg is’. (3) Lusteloosheid-pessimisme. bijv. ‘Ik zie het regelmatig niet meer zitten, ik heb dan in niets zin en voel me leeg en lusteloos’. (4) Minderwaardigheidsgevoelens-onzekerheid. bijv. ‘Ik voel me minderwaardig, ik voel me als persoon tot niks in staat, ik heb weinig zelfvertrouwen, ik kan moeilijk zelfstandig beslissingen men’. (5) Te weinig bewustwording van emoties. bijv. ‘Gevoelens zijn iets waar ik zelden bij stilsta en waarvan ik me niet bewust ben; ik weet niet echt wanneer ik droevig of bang of woedend ben’. (6) Stemmingsschommelingen. bijv. ‘Mijn stemming schommelt sterk, ofwel ben ik tevreden ofwel zit ik in de put, ik reageer veel te gevoelig op omstandigheden’. C. Interacties (1) Te grote afhankelijkheid. bijv. ‘Ik stel me afhankelijk op van mijn omgeving (ouders, partner) en ik kan er niet echt van loskomen’. (2) Communiceren over gevoelens. bijv. ‘Praten over gevoelens doe ik heel weinig, ik toon haast nooit mijn gevoelens aan anderen’. (3) Niet uitkomen voor eigen mening. bijv.: ‘Ik zeg slechts zelden mijn mening tegen de anderen, ik kom niet tussen in discussies’. (4) Problemen thuis. bijv. ‘In mijn gezin is er weinig contact, er is slechts oppervlakkige municatie, bijvoorbeeld problemen worden ingeslikt en blijven ken’. (5) Te weinig sociaal contact. bijv. ‘Buiten mijn gezin ken ik haast geen mensen, ik ben gesloten en der teruggetrokken’. (6) Seksuele problemen. bijv. ‘Ik ben bang voor seksueel contact’.
Directieve groepstherapie bij anorexia en bulimia nervosa 25 Appendix 2* Universitair Psychiatrisch Centrum St. Jozef Kortenberg Anorexia/Bulimia Nervosa Programma (Coördinator: Dr. W. Vandereycken) THERAPIE· DOEL· EVALUATIE (TDE) Naam: Datum: Omschrijf zes probleemgebieden, twee uit elke categcorie {A, B, C), waaraan je zou willen werken tijdens je behandeling. Preciseer bij elk van deze piedoelen minstens drie mogelijkheden (concrete stappen) om dit doel te reiken. A. Anorexie/boulimie problemen Probleemgebied AI: stap (a) (b) (c) Probleemgebied A2: stap (a) (b) (c) B. Zeljbe/eving Probleemgebied BI: stap (a) (b) (c) Probleemgebied 82: stap (a) (b) (c) C. Interacties Probleemgebied C1: stap (a) (b) (c) Probleemgebied C2: stap (a) (b) (c) Ł In werkelijkheid omvat dit formulier drie bladzijden met voldoende ruimte om het in te vullen.
26 Dth I jaargang 5 februari 1985 Appendix 3* Universitair Psychiatrisch Centrum St. Jozef Kortenberg Anorexia/Bulimia Nervosa Programma (Coördinator: Dr. W. Vandereycken) TOE-EVALUATIEFORMULIER Naam patiënt: Naam beoordelaar: Datum: Duid voor elk probleemgebied aan in hoever dit veranderd is in de voorbije weken (sedert vorige evaluatie). Baseer uw oordeel op de concrete stappen die voor elke doelstelling waren aangegeven. Geef uw oordeel weer door middel van een kruisje op de overeenkomstige beoordelingsschaal. Probleem- sterk licht on ver- licht sterk volledig gebied verslech- verslech- anderd ver- ver- op- terd terd beterd beterd gelost AI A2 BI B2 C1 C2 Opmerkingen: Ł Wanneer men gebruik maakt van het principe van de ‘Visual Analogue Scale’ kan de beoordeling (bijv. op een lijn van 10 cm) ook omgezet worden in een meer precies getal wat de verwerking van vens kan vergemakkelijken en vergelijkend onderzoek toelaat.