casuïstische mededelingen 177 De behandeling van overmatig dagdromen bij een man met een tactstoornis 1. Inleiding Volgens Van Dale is dagdromen het beleven van fantasieën bij een toestand van verlaagd bewustzijn. Kinderen dagdromen intensiever en langduriger dan volwassenen. Vooral bij jonge kinderen zou het dagdromen een functie hebben bij het assimileren van (complexe, dreigende) prikkels uit de buitenwereld (Singer, 1966, 1974). Over de betekenis van het dagdromen wordt verschillend gedacht. Het dagdromen kan gezien worden als reactie op frustraties (Abse, 1966) of als middel om tot een verlaging van het spanningsniveau te komen (Tramer, 1945). Het individu zou ook in dagdromen vluchten om zijn onbewuste wensen te vervullen (Fenichel, 1946). Verveling wordt soms gezien als oorzaak van dagdromen (Antrobus & Singer, 1970). Er wordt ook gesproken over meer creatieve dagdromen. Het dagdromen kan de functie hebben de mens voor te bereiden op actie (Adler, 1950; Singer, 1966, 1970); tijdens het dagdromen oefent men zich in adequaat gedrag voor toekomstige reële situaties. Op het ment dat het dagdromen een te centrale plaats gaat innemen, staat het de aanpassing in de weg: het wordt een vlucht uit de realiteit, waardoor niet langer adequaat wordt omgegaan met de eisen die de buitenwereld stelt (Horrocks & Jackson, 1972). Hieronder wordt de behandeling beschreven van een vrijgezel die op het moment van aanmelding vrijwel de gehele dag dagdroomt en daardoor zijn werk als econoom niet meer kan uitvoeren. 2. Casuïstiek De heer Veldkamp is een eenendertigjarige ongehuwde econoom. Hij leeft alleen in een luxe flat in het centrum van een grote stad. Hij heeft geen vrienden of kennissen. Zijn contacten beperken zich tot zijn ouders en twee broers. De heer Veldkamp heeft vanaf zijn ste jeugd weinig sociale contacten gehad. Hij heeft zelden buiten gespeeld en wanneer dit al gebeurde was het met zijn jongere tjes. De eerste betekenisvolle contacten die hij buiten zijn gezin durft aan te gaan, vinden pas plaats als hij zesentwintig jaar is. De heer Veldkamp vermijdt contacten, omdat hij, wanneer er over persoonlij-
178 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 ke zaken gepraat wordt, emotioneel wordt en snel kan gaan huilen. Hij heeft de contacten altijd gemist, maar was en is bang voor zijn emotionaliteit. Hoewel hij zijn ouders nogal afstandelijk en koel vindt en er veel echtelijke ruzies zijn, blijft hij zijn gehele tijd bij zijn ouders wonen. Pas na zijn promotie gaat hij zelfstandig wonen (hij is dan dertig jaar). Tijdens zijn promotie-onderzoek zit de heer Veldkamp in een onderzoeksgroep, die frequent bijeenkomt. Na een jaar functioneren in deze groep wordt hij minder angstig en durft hij enig contact met de leden van de groep aan te gaan. Voor het eerst in zijn leven voelt hij zich veilig bij anderen dan zijn familie. Echter, na zijn promotie verlaat hij de werkgroep en krijgt een baan. Een vertrouwde omgeving valt weg en hij voelt zich een eenling in de maatschappij. In zijn nieuwe baan wordt hij gedwongen opnieuw contacten aan te gaan. Deze noodzaak confronteert hem weer met zijn handicap. Hij begint in overmaat te dagdromen. Het dagdromen is altijd een belangrijke vrijetijdsbesteding geweest, maar het gaat hem nu hinderen in het uitoefenen van zijn werk. Een halfjaar na het aannemen van zijn baan heeft hij zich zo overgegeven aan het dagdromen, dat hij niet meer kan werken en vrijwel de gehele tijd dat hij niet slaapt, dagdroomt. Na enige maanden besluit de controlerend geneesheer de heer Veldkamp te verwijzen naar de psychiatrische likliniek. Vanaf het begin van de behandeling staat de contactstoornis op de voorgrond. De heer Veldkamp is een zeer gesloten man, die neel reageert op vragen die betrekking hebben op zijn persoonlijk ven. Hij geeft aan eigenlijk weinig last te hebben van het dagdromen: voor hem is het een aangename ruil voor de in zijn ogen bedreigende werksituatie. Het wordt snel duidelijk, dat hij zelf nooit behandeling gezocht zou hebben. De controlerend geneesheer blijkt hem daartoe min of meer gedwongen te hebben. Het afwijzen van behandeling zou mogelijk afkeuring en verlies van zijn baan tot gevolg kunnen hebben. Het eerste doel wordt de cliënt zelf voor de behandeling te laten kiezen. Hiertoe wordt hem de mogelijkheid voorgelegd dat hij na enige jaren spontaan zo verbeterd zou kunnen zijn, dat hij goed in staat zou zijn zijn huidige baan tot tevredenheid van hemzelf, zijn werkgever en collega’s uit te voeren. Wanneer hij echter op dat ment geen baan meer zou hebben, zou hij weliswaar zonder sche problemen zijn, maar hij zou niet de mogelijkheid hebben om van deze gunstige toestand te profiteren, hetgeen voor veel mensen ook weer een probleem is. De heer Veldkamp reageert hierop met de mededeling, dat hij met behulp van de therapeut wil proberen zijn werk te behouden.
casuïstische mededelingen 179 De heer Veldkamp zegt dat hij zich niet meer kan concentreren: hij kan niet langer dan enkele minuten lezen, dan wordt hij gestoord door dagdromen. Als hem gevraagd wordt waarover hij droomt, wordt hij emotioneel, maar hij vertelt vrijwel niets over de feitelijke inhoud. Wel wordt duidelijk dat zijn dromen vrijwel altijd een tief karakter hebben, en dat hij twee typen dagdromen heeft: siedromen, die het vaakst voorkomen, en gedachten over politiek, wetenschap, etc., die hij ‘intellectuele excursies’ noemt. Hierop wordt gevraagd of de heer Veldkamp tijdens het dagdromen wil den of het een fantasiedagdroom is dan wel een ‘intellectuele excursie’. Wat het auditieve karakter van zijn dromen betreft wordt duidelijk dat hij hoort dat er over hem gepraat wordt; hij wordt in de men niet bij zijn achternaam maar bij zijn voornaam genoemd, vaak in een complimenteuze context. Wanneer cliënt en therapeut het eens zijn dat dagdromen op zichzelf prettig is, maar dat het leven van alle dag weer voortgang moet vinden, kunnen afspraken gemaakt worden om te leren invloed te krijgen op zijn gedachtenstroom. Gevraagd wordt of hij in het vervolg als zijn voornaam genoemd wordt, er rect zijn achternaam bij wil denken. De heer Veldkamp gaat hiermee akkoord. De volgende zitting (de derde) blijkt, dat zijn naam niet meer in zijn dagdromen is voorgekomen. De verschillende typen dagdromen worden opnieuw besproken. Hij blijkt goed in staat te zijn om tijdens het dagdromen onderscheid te maken tussen ‘fantasie’ en ‘intellectuele excursie’. De therapeut licht het belang van dit derscheid toe: de fantasie houdt hem af van werken, terwijl de lectuele excursie hem weer kan helpen zich te verdiepen in zijn werk. Daarom dient er in eerste instantie een acceptatie te zijn met king tot de ‘intellectuele excursie’, terwijl de fantasie gereserveerd moet worden tot na de werktijd. Voorgesteld wordt dat de heer kamp een kaartje maakt waarop staat: ‘Deze dagdroom hoort niet tussen 9 en 5, wel ’s avonds en ’s nachts’. Dit kaartje zal hij pakken en lezen, zodra hij overdag signaleert dat hij een ‘fantasie’-droom heeft. Om zich voor te bereiden op werkhervatting wordt de heer Veldkamp geadviseerd om te beginnen met ‘droogzwemmen’: hij gaat thuis werken, langzaam oplopend van één tot vijf ochtenden. Dit werken houdt in, dat hij bijv. de krant gaat lezen (wat hij tot nu toe niet ongestoord kon) of wetenschappelijke tijdschriften doorkijken. Hem wordt uitgelegd dat hij hierdoor allereerst weer in een zekere gelmaat zal gaan functioneren en dat hij daarnaast een training krijgt in het blokkeren van zijn fantasiedromen, terwijl hij niet het gevoel hoeft te krijgen dat hij zijn dagdromen kwijtraakt (‘wel ’s avonds en ’s nachts’). Na twee maanden werkt hij thuis bijna veertig uur per week en is hij in staat om zijn fantasiedromen met behulp van het
180 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 kaartje en het noemen van zijn achternaam te blokkeren. Wel heeft hij er vaak last van dat er na een dag intensief werken, de volgende dag meer opkomende fantasiedromen zijn. Gedacht wordt aan de mogelijkheid dat het tekort aan dagdromen de volgende dag als het ware moet worden ‘ingehaald’. Voorgesteld wordt om de avond van de dag dat het slechter is gegaan, het dagdromen te intensiveren. De heer Veldkamp zal dan alle aandacht aan het dagdromen geven: de radio en televisie blijven uit en er wordt niet gelezen. Hij zal dit doen zolang hij denkt dat hij het nodig heeft. Vervolgens wordt besloten tot daadwerkelijke werkhervatting over te gaan. Via een langzame uitbreiding van de werktijd, lukt het de heer Veldkamp om na twee maanden weer volledige dagen te werken. Een halfjaar later blijkt er nog geen verandering gekomen te zijn in deze situatie. De behandeling heeft achttien zittingen in beslag genomen, verspreid over acht maanden. Tijdens het follow-up-gesprek komt de wenselijkheid van verdere behandeling aan de orde. Nu de heer Veldkamp weer in een vaste gelmaat functioneert, geeft hij aan zich voor zijn sociale angst te len laten behandelen. Nadat de diverse mogelijkheden voor ling besproken zijn, kiest de heer Veldkamp voor groepstherapie. Die wordt aansluitend gerealiseerd. 3. Discussie Mensen die dagdromen, trekken zich terug in een wereld waarin zij het zelf voor het zeggen hebben. Een buitenwereld die wordt zen of als bedreigend wordt ervaren, wordt aldus buitengesloten (vgl. Singer, 1974). Het dagdromen nam bij de hier beschreven cliënt dusdanige men aan, dat het een goed sociaal functioneren ging verhinderen. Hoewel de heer Veldkamp als dwangmatig (precies, nauwgezet, oog voor details) omschreven kon worden, bestond zijn klacht uit matig dagdromen. Dit kan van dwangmatig denken onderscheiden worden door het lustvolle karakter van het dagdromen. Volgens DSM m moet dit symptoomgedrag beschouwd worden als een nis van de impulscontrole (Webb et al., 1981, p. 95). Het overmatig dagdromen kan aldus in sommige gevallen overeenkomst vertonen met andere stoornissen in de impulscontrole, zoals bijvoorbeeld pathologisch gokken (vgl. Van Ree et al., 1982). Ook hierbij is de cliënt tenslotte niet in staat de neiging om toe te geven aan het volle spelen te weerstaan: de drang om te spelen kan zo sterk worden dat het sociaal functioneren in het gedrang komt. Behandeling van
casuïstische mededelingen 181 dergelijke drangactiviteiten wordt vaak slechts gezocht onder druk van de omgeving, wanneer het sociaal functioneren al ernstig verstoord is. De heer Veldkamp kwam pas in behandeling toen het dagdromen hem zodanig vervreemdde van de werkelijkheid dat afkeuring de. Deze omschrijving is natuurlijk een simplificatie. Immers, zijn contactstoornis maakte zijn sociaal functioneren al gebrekkig, terwijl dagdromen en contactproblemen al vanaf zijn vroegste jeugd een palende rol hadden gespeeld. Met andere woorden, door zijn tactstoornis is hij wellicht gaan dagdromen of door zijn dagdromen is hij mogelijk geïsoleerd geraakt, en het meest waarschijnlijk is dat de neiging zich terug te trekken en de neiging tot dagdromen elkaar hebben versterkt. Arbitrair wordt het overmatig dagdromen als ste behandelingspunt gekozen. Door dit dagdromen ontstond direct gevaar voor verder sociaal afglijden. Vanaf het begin van de deling stond vast dat de problemen die hij had bij het omgaan met andere mensen evenzeer behandeling behoefden. De hier beschreven strategie bevatte de volgende elementen: – Het motiveren van de cliënt. De controlerend arts had de cliënt min of meer gedwongen zich onder behandeling te stellen. Met hulp van een ‘indirecte congruente metafoor’ (vgl. Van Dijck et al., 1980) werd de cliënt de mogelijkheid geboden zelf tot een eventuele behandeling te besluiten. In tegenstelling tot de controlerend arts besprak de therapeut de sombere toekomstverwachting (nl. een komst zonder baan) op een empathische manier, daarbij de cliënt de mogelijkheid biedend deze vervelende toekomst af te wentelen (vgl. Hoogduin & Druijf, 1980). Het veranderen van de inhoud van de dagdromen. Het werd al snel duidelijk, dat de heer Veldkamp wel behandeld wilde worden voor zijn dagdromen, maar ook dat hij niet werkelijk bereid was op korte termijn te willen of te kunnen stoppen met deze fantasieën. In zijn dagdromen speelde hij zelf de hoofdrol. Hij was daar lijk succesvol op velerlei gebied. Ook bleek hij zich in deze dromen bemoedigend en complimenteus toe te (laten) spreken, waarbij zijn voornaam bij herhaling ter sprake kwam. Door met hem af te ken voortaan zijn achternaam meteen toe te voegen, werd een eerste verandering bereikt. Bovendien werd geprobeerd hem in zijn men te confronteren met zijn ‘meneer Veldkamp’-zijn, namelijk een volwassen econoom, die werkt en zelfstandig leeft. De werkhervatting. Nadat de eerste verbeteringen bereikt waren, werden zijn dagdromen in twee categorieën verdeeld: een dagdroom en een dagdroom die bestaat uit overpeinzingen betreffen-
182 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 de kunst en wetenschap. Deze laatste werd geëtiketteerd als een tige en soms noodzakelijke denkactiviteit. Alvorens het werk te vatten, werd besloten dat hij zich thuis weer moest oefenen in deze intellectuele arbeid. Dit hield in dat hij zich eerst korte tijd, later durende veertig uur per week, met deze vorm van dagdromen bezig zou houden. De fantasieën werden verbannen naar de vrije tijd. Toen hij zich beklaagde over een toegenomen spanning – hij zou zijn tasieën zo gemist hebben werden de fantasie-dagdromen ’s avonds voorgeschreven, en wel zodanig dat het aantrekkelijke karakter ervan verder afnam: radio, televisie en kranten waren verboden. De hier weergegeven aanpak van een cliënt met overmatig matig) dagdromen, pretendeert niet alle problemen opgelost te ben. Wel kon aan het eind van de behandeling geconcludeerd worden dat de cliënt open stond voor een behandeling van zijn blemen. De terugkeer in zijn oude baan voorkwam dat hij maatschappelijk verder geïsoleerd raakte. Het succes van de vatting gaf hem mogelijk de moed om aan een groepstherapie te ginnen. WILLEM HOOGDUIN & KEES HOOGDUIN, resp. psycholoog en zenuwarts, PAAZ St. Hippolytusziekenhuis, Delft Referenties Abse, O.W. (1966), Hysteria and Related Mental Disorders. John Wright & Sons Ltd, Bristol. Adler, A. (1950), De zin van het leven. Erven J. Bijleveld, Utrecht. Antrobus, J.S. & J.L. Singer (1970), Mindwandering and cognitive structure. Transactions of the New York Academy of Science, 1970, 32, 242-252. Dale, van (1976), Groot woordenboek der Nederlandse taal. Martinus Nijhoff, ‘s-Gravenhage. Dijck, R. Van, K. van der Velden & 0. van der Hart (1980), Indeling van directieve interventies. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Fenichel, O. (1946), The Psychoanalytic Theory of Neurosis. Kegan Paul, Londen. Hoogduin, C.A.L. & T. Druijf (1980), Directieve interventies bij psychosen. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Horrocks, J.E. & O.W. Jackson (1972), Se/f and Ro/e. Houghton Muffin Company, Boston. Ree, van, e.a. (1982), Beknopte handleiding bij de diagnostische kriteria van de DSM Il/. Swets & Zeitlinger, Lisse. Singer, J.L. (1966), Daydreaming. Random House, New York.
casuïstische mededelingen 183 Singer, J.L. (1970), Drives, affects and daydreams. In: J.S. Antrobus (ed.), Cognition and Affect. Little Brown, Boston. Singer, J.L. (1974), Imagery and Daydream Methods in Psychotherapy and havior Modification. Academie Press, New York. Tramer, M. (1945), Lehrbuch der Al/gemeinen Kinderpsychiatrie, Benno Schwabe & Co, Verlag, Basel. Webb, J.L. et al., (1981), DSM II! Training Guide. Brunner and Mazel, New York.