Over de behandeling van cliënten met dwanggedachten (1-2-124)

l 24 Dth 2 jaargang l mei l 98 l Over de behandeling van cliënten met dwanggedachten Kees Hoogduin l. Inleiding Rachman & De Silva (1978) vonden dwanggedachten bij 104 van hun 124 ‘gezonde’ proefpersonen. Zij onderzochten de verschillen tussen deze dwanggedachten en de dwanggedachten van cliënten die zich voor behandeling van dit symptoom aanmeldden. Hoewel de gedachten qua inhoud niet verschilden, konden er aanzienlijke schillen in frequentie, intensiteit en consequenties worden toond. Bij vrijwel alle dwangverschijnselen spelen dwanggedachten een belangrijke rol; dwanghandelingen bijv. worden meestal steeds af gegaan door dwanggedachten (vgl. Dowson, 1977). Slechts in de door Rachman ( l 976) beschreven eindstadia van de dwangneurose, de zgn. primaire dwangmatige traagheid – waarbij de cliënt op een stereotype manier was- en aankleedrituelen uitvoert – lijken deze gedachten van minder betekenis. Daarnaast zijn er ook cliënten die last hebben van dwanggedachten zonder dat er nog andere verschijnselen bij komen. Met behulp van o.m. de volgende therapeutische benaderingen is succes bereikt bij de behandeling van dwanggedachten: paradoxale intentie (Gerz, 1966; Solyon et al., 1972; Van Dijck, 1980), covert modeling (May & Nilson, l 970 ), relatietherapie (Stern & Marks, 1973), zelfcontrole (Mahoney, 1971), behandeling met behulp van satiatie (Rachman, 1971; Beech & Vaugham, 1978), flooding in combinatie met gedachtenstop (Hackmann & McLean, 1975), proke inhibitie (Lambley, 1974), gedachtenstop (Stern, 1975), de zgn. interactionele benadering (Hoogduin et al., l 977), satiatie en hyperdramatisering (Van der Velden, 1981). In dit artikel wordt speciale aandacht gegeven aan de opvattingen c. A. L. HOOGDUIN (1942), zenuwarts. Publiceerde eerder over de handeling van dwangverschijnselen in Directieve therapie 1 (Van Loghum Slaterus, 1977) en in Dth l (1). Werkadres: St. Hippolytusziekenhuis, Reynier de Graefweg 1 r, 262 5 AD Delft.

Over de behandeling van cliënten met dwanggedachten u 5 en klinische behandelmethode van Rachman et al. Vervolgens wordt een behandelingsstrategie voorgesteld die ambulant kan worden uitgevoerd, deze wordt met een voorbeeld toegelicht. In de discussie wordt o.m. ingegaan op complicaties die zich bij de behandeling kunnen voordoen. 2. De opvattingen van Rachman Rachman (1971, 1976; Rachman & De Silva, 1978) heeft voor de klinische behandeling van dwanghandelingen een benadering wikkeld die nogal succesvol is gebleken. De belangrijkste ten van de benadering zijn flooding, al of niet gecombineerd met modeling, en responspreventie. Roper, Rachman & Hodgson (1973) hebben aangetoond dat het uitvoeren van een dwangritueel zelf spanning en angst vergroot, maar dat het afronden van het ritueel of een complex van rituelen de cliënt een gevoel van opluchting geeft. Dit gegeven heeft belangrijke consequenties voor de behandeling. Immers de gevoelens van vredenheid, opluchting of zelfs van bevrediging (vgl. Carp, 1947) lijken de dwangverschijnselen te bekrachtigen. Wanneer opheffen van de dwangrituelen de doelstelling van de behandeling is, moet voorkomen worden dat het stadium van satisfactie bereikt wordt. Uit het onderzoek van Rachman et al. ( l 976) blijkt dat bij preventie de spanning geleidelijk afneemt: na een uur is zij al zienlijk verminderd, na drie uur vrijwel geheel verdwenen. Deze ervaringen, opgedaan bij de behandeling van cliënten met handelingen, hebben Rachman et al. verwerkt in hun benadering van dwanggedachten. Cliënten met dwanggedachten leveren een houdende strijd tegen deze gedachten, maar toch ervaren zij een zekere opluchting wanneer zij deze gedachten hebben kunnen den. Het bestrijden van de dwanggedachten gebeurt meestal op een stereotype wijze. De cliënt probeert de dwanggedachte te seren door bepaalde andere gedachten. Soms lukt dit. Deze serende gedachten worden gevolgd door een gevoel dat het nu weer in orde is en geven opluchting en rust. De inhoud van de serende gedachte is vaak tegengesteld aan de inhoud van de gedachte. Een cliënte slaagde er bijv. in de gedachte ‘Val dood’ te neutraliseren met het vijfmaal ‘Lang zal hij leven’ te denken. Deze neutraliserende gedachten of activiteiten (en de daarop volgende opluchting) kunnen eveneens opgevat worden als bekrachtiging van de dwanggedachten. De consequentie voor de behandeling is dat voorkomen moet worden dat deze bekrachtiging plaatsvindt: de

126 Dth 2 jaargang l mei 1981 neutraliserende gedachten of activiteiten moeten gestopt worden. Daarnaast dient de cliënt niet langer te proberen deze gedachten te vermijden, maar zal hij ze op vastgestelde tijden oproepen (satiatie). In principe komt Rachmans voorstel voor de behandeling van dwanggedachten hierop neer dat de cliënt wordt uitgenodigd de dwanggedachten gedurende een bepaalde tijd doelbewust op te roepen zonder dat de cliënt gebruik mag maken van neutraliserende gedachten, waarmee hem dus ook de satisfactie wordt onthouden. De behandeling zelf bestaat uit een periode van zelfobservatie in de inhoud, duur en neutraliserende activiteiten geregistreerd worden. Daarna volgt de satiatie-periode waarbij de cliënt zelf de gedachten oproept zonder ze te neutraliseren. De cliënt houdt de latentietijd (d.w.z. de tijd die verstrijkt voor de dwanggedachte geroepen is) en de tijd dat de dwanggedachte vastgehouden kan worden, bij. Om de cliënten te motiveren, hanteert hij het controle-concept dat de cliënten een techniek verschaft waarmee zij kunnen leren beter met hun dwanggedachten om te gaan. 3. Een strategie voor ambulante behandeling Vanuit een systeem-theoretisch standpunt bezien is het ronduit spijtig dat Rachmans behandelingen klinisch hebben plaatsgevonden, o.m. omdat het gegeven dat mensen in de onmiddellijke omgeving van de cliënten de dwanggedachten in belangrijke mate kunnen tigen, wordt genegeerd. Het feit dat dwanggedachten zich afspelen buiten de waarneming van anderen wil niet zeggen dat mensen uit de omgeving er niets van merken. Het is bijv. voor de gezinsleden vaak maar al te duidelijk wanneer zich deze klachten voordoen. De cliënt vraagt hun vaak oplossingen voor zijn problematiek. Hij probeert de dwanggedachten te neutraliseren door aan de leden geruststellende antwoorden te ontlokken. Daarnaast kan de cliënt gespannen raken; hij lijkt niet meer met zijn gedachten bij de conversatie. Deze secundaire verschijnselen kunnen net als de meer objectieve klachten (bijv. dwanghandelingen) leiden tot ties binnen de natuurlijke omgeving. Bij het ontwerpen en uitvoeren van een ambulante behandeling van dwanggedachten zal aan deze aspecten zeker aandacht gegeven moeten worden. Zo kunnen dus niet alleen de neutraliserende dachten en de dwangrituelen tenslotte leiden tot een gevoel van satisfactie, maar ook de antwoorden van personen uit de omgeving op de door dwanggedachten geïnspireerde vragen. In schema:

Over de behandeling van cliënten met dwanggedachten 127 / neutraliserende gedachten vragen dwanghandelingen l riw Joost Baas2025-06-28T17:58:00+00:00