224 Over de behandeling van de motorische conversiestoornis* Kees Hoogduin** SAMENVATTING De essentie van de conversiestoornis is een verlies van of een verandering in een lichamelijke functie, waarbij een somatische ning wordt vermoed, maar waarbij, na een adequaat onderzoek geen chamelijke verklaring voor de klachten wordt gevonden. In dit artikel wordt de overeenkomst tussen conversieverschijnselen en hypnotische fenomenen besproken. Vanuit dit gezichtspunt lijkt de toepassing van hypnotherapie zinvol. Vier verschillende hypnotherapeutische procedures worden aan de hand van patiënten met een motorische conversiestoornis besproken. Inleiding In DSM-III-R (APA, 1987) wordt over een conversiestoornis gesproken als het klinisch beeld voldoet aan de volgende diagnostische criteria: – verlies van of verandering in een lichamelijke functie, waarbij een somatische aandoening wordt vermoed; – psychologische factoren worden beschouwd van etiologische betekenis te zijn, met name is er een tijdelijk verband tussen chosociale stressoren – gerelateerd aan een psychologisch conflict of behoefte – en het ontstaan of sterk verergeren van de klachten; – de patiënt veroorzaakt de klachten niet opzettelijk. De klachten staan niet onder invloed van de wil; – de klacht is niet een cultureel geaccepteerd gedragspatroon en er kan geen lichamelijke oorzaak voor gegeven worden na een adequaat onderzoek; – de klacht is niet beperkt tot pijn of tot een seksueel probleem. * Dit artikel is een bewerking van de voordracht Over de behandeling van de motorische conversiestoornis, die werd gehouden op de dag van de landse Psychotherapie van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (11 december 1987) te Ede. ** DR c.A.L. HOOG DUIN, zenuwarts, is als hoogleraar psychopathologie verbonden aan de vakgroep Klinische Psychologie en Persoonlijkheidsleer van de KU Nijmegen. Hij is hoofd van de Psychiatrische Polikliniek Delft van het Sint Joris Gasthuis en het Reinier de Graaf Gasthuis te Delft.
Over de behandeling van de motorische conversiestoornis 225 Bij de diagnostiek levert de onderscheiding van conversiestoornissen met neurologische stoornissen de grootste problemen. Bij patiënten met MS wordt nogal eens de diagnose conversie gesteld, terwijl tiënten met conversieve klachten soms jarenlang worden beschouwd als lijdend aan neurologische aandoeningen. Over de mechanismen die uiteindelijk deze verschijnselen doen ontstaan, lopen de opvattingen uiteen. In het hierna volgende wordt met behulp van een tweetal verschijnselen die enige gelijkenis tonen met conversieverschijnselen – bepaalde gedragingen van dieren en bepaalde fenomenen die opgewekt kunnen worden met hypnose – geprobeerd enig inzicht in het ontstaan van deze fenomenen te krijgen. Dieren kunnen op momenten van gevaar vluchten of, indien ze daartoe uitgerust zijn, vechten. Soms is de vijand te machtig, te sterk en te snel. Dan blijken sommige dieren over een derde mogelijkheid te beschikken, nl. de ‘Totstell’-reactie; het dier gedraagt zich alsof de dood al is ingetreden. Deze reactie is bekend bij insecten, bijv. kevers en spinnen en ook bij vissen. Iedere sportvisser kan vertellen dat een grote blei of brasem die na de vangst wordt teruggezet, soms op de zijkant blijft drijven zonder te bewegen. Ook van vogels zijn voorbeelden te geven: de mus, gevangen door de kat, ligt faaid en voor dood. Een geluid leidt de aandacht van de kat af en plotseling vliegt de mus weer op, toch niet zo dood dus. Ook bij krokodillen, slangen, kippen en cavia’s zijn deze verschijnselen schreven. Een ander verschijnsel dat enige gelijkenis vertoont met het ‘playing possum’ of de ‘Totstellreflex’ is het zich plotseling behoevend gedragen van dieren. Taylor bijv. (r986) beschrijft hoe wulpen met jongen zich als invalide vogels kunnen gedragen op het moment dat een roofvogel het nest aanvalt. Deze heftige, weinig gecoördineerde. motorische reacties zijn beschreven bij diverse dieren die blootgesteld werden aan extreme bedreiging. Een interessante waarneming is dat dergelijke fenomenen ook opgewekt kunnen worden bij dieren. Mangold (19q) geeft een zicht waarin beschreven wordt hoe apen in een op de slaap de toestand gebracht kunnen worden door een hand op hun kop te houden en de duim voor hun ogen te bewegen. Bliss (1984) citeert Völgyesi, die beschrijft hoe een beer, leeuw, kat of hond, door hen naar een helder onverwachts oplichtend object te laten kijken in een inerte positie kunnen belanden. Bliss concludeert dat de houding, de rigiditeit, de katatonie met de flexibilitas cerca, die de dieren in deze toestand vertonen, sterke overeenkomsten hebben met de diverse fenomenen die met behulp van hypnose bij mensen opgewekt kunnen worden. Bij dieren lijken deze verschijnselen te dienen om te over-
226 Dth 3 jaargang 8 september 1988 leven. De toestand ontstaat wanneer het dier geconfronteerd wordt met gevaar. Dan ontstaat de keuze: ‘fight’ of ‘fiight’. Wanneer het dier gevangen is en geen uitweg meer heeft treedt soms deze derde reactie op; geen ‘fight’, geen ‘fiight’ maar ‘fright’. Mogelijk is een dier dat er als dood uitziet voor aanvallers minder aantrekkelijk. Concluderend zijn er twee opmerkingen te maken. Ten eerste: dieren kunnen onder invloed van dreigend gevaar gedrag vertonen dat gekenmerkt wordt door bewegingloosheid, rigiditeit van de musculatuur en ftexibilitas cerea of door slecht gecoördineerde, motorische hyperactiviteit. Ten tweede: deze fenomenen kunnen met behulp van bepaalde technieken bij dieren opgewekt worden. Nadrukkelijk moet de conversiestoornis onderscheiden worden van simulatie en van een nagebootste stoornis. Bij deze twee stoornissen gaat het om doelbewust en opzettelijk bepaalde symptomen voor te wenden om resp. een bepaald doel te bereiken of de positie en rol van zieke te verwerven. De klachten ontstaan in aansluiting aan een periode van extreme stress. Bijv. een patiënt die een verlamming kreeg toen haar genoot haar wilde verlaten; een vrouw die werd getroffen door een verlamming in aansluiting aan de dood van haar man, of het meisje dat een halfzijdige tremor ontwikkelde op de eerste schooldag van een nieuwe opleiding. Hierbij kan gevoegd worden dat de omstandigheden op het ment van het psychotrauma vaak niet bepaald rooskleurig waren: ernstige relatieproblemen, uitzichtloze ruzies met kinderen, een zichtloze werksituatie. De patiënten met een conversiehysterie kunnen gezien worden als mensen die de bedreigingen van het bestaan niet langer het hoofd kunnen bieden. Daarnaast kunnen ze er ook niet aan ontsnappen. Iedere dag is een opgave; voortdurend is er angst over wat er nu weer zou kunnen gebeuren. Dan komt de ramp en op dat moment ontstaat het beeld van de ‘Totstellreftex’ zoals gezien wordt bij dieren tijdens extreme stress: verlammingen. en/of bewustzijnsverlies of motorische stoornissen, zoals tremoren of een gestoorde coördinatie. Wanneer conversieverschijnselen vergeleken worden met het gedrag van proefpersonen onder hypnose zijn er opnieuw gelijkenissen. Het was Charcot die tijdens zijn colleges – bewerkt door Freud. in 1892 uitgegeven – deze gelijkenis als volgt samenvatte: ‘De behandeling (van een patiënt met een conversieverlamming) is vergelijkbaar met een methode die toegepast wordt om proefpersonen bij wie een verlamming bewerkstelligd is, met behulp van suggesties weer van die
Over de behandeling van de motorische conversiestoornis 227 verlamming te bevrijden. De therapie die bij de hystero-traumatische verlamming wordt toegepast is gebaseerd op de overeenkomst met de in hypnose opgewekte verlamming.’ Hypnose is te beschouwen als een veranderde toestand van het wustzijn, waarbij de aandacht selectief te richten is en gemakkelijk een toestand van spierontspanning is te bereiken. Tijdens deze dure is het mogelijk bepaalde percepties te veranderen, bijv. de ving van pijn, koude, warmte en andere zintuigsensaties (Franke!, 1978). Ook bij patiënten met conversieverschijnselen doen zich lijk dergelijke perceptieveranderingen voor. Patiënten beleven hun been als verlamd en gedragen zich als mensen die op organische gronden zijn verlamd en voelen zich verlamd. Aan de hand van een patiënt die na een confronterend gesprek na jaren overbelasting plotseling een conversiestoornis (blindheid) had gekregen, is dit goed te illustreren. Er werd een drietal stoelen in de gang geplaatst. volgens werd de patiënt gevraagd met de ogen geopend door de gang te lopen. De suggestie werd gegeven dat haar ogen haar zouden helpen te lopen zonder over de stoelen te struikelen. Ze slaagde er al zigzaggend in de stoelen te ontwijken. Daarna werd haar gevraagd te raden hoeveel vingers door de onderzoeker werden opgestoken. Ze reageerde met de mededeling: ‘Maar ik zie toch niet!’, waarop de onderzoeker vervolgde: ‘Wilt u in de richting van mijn stem kijken en vervolgens het eerste het beste getal dat in u opkomt noemen.’ Steeds slaagde ze erin het juiste antwoord te geven!’. Toen ze hiermee geconfronteerd werd, riep ze vertwijfeld: ‘Hoe is het mogelijk! Dat moet u mij eens uitleggen. Ik zie niets en toch blijk ik steeds de goede antwoorden te geven!’ Inderdaad blijken stoornissen, zoals die gezien worden bij siepatiënten, opgewekt en weer tot verdwijnen gebracht te kunnen worden met behulp van hypnose bij zeer goed hypnotiseerbare personen. Terecht merkt Van Dyck (1987) kritisch op dat het feit dat met hypnose sterk op conversieverschijnselen gelijkende symptomen kunnen worden opgeroepen, geen garantie biedt dat de sieverschijnselen langs deze zelfde weg tot verdwijnen kunnen worden gebracht. Van Dyck komt na grondige literatuurstudie met king tot effectonderzoek van hypnose bij conversie tot de conclusie dat er geen goed gecontroleerd onderzoek is gedaan. Interessant is het onderzoek van Hafeiz (1980) waarbij een viertal suggestieve technieken werden onderzocht, te weten: elektrostimulatie, een troslaapmachine, methyl-amfetamine intraveneus en een infuus. De eerste drie methoden leverden in meer dan 80% van de gevallen succes op en .ondersteunen de opvatting dat suggestieve · technieken mogelijk effectief zijn bij conversie.
228 Dth 3 jaargang 8 september 1988 Concluderend kan worden gesteld: – dat patiënten met conversieverschijnselen deze stoornis krijgen wanneer zij zich chronisch en/of acuut in ernstige mate in hun staan bedreigd hebben gevoeld; – dat deze conversieverschijnselen overeenkomsten vertonen met verschijnselen die soms bij dieren worden waargenomen onder treem bedreigende omstandigheden; – dat conversieverschijnselen interessante overeenkomsten tonen met verschijnselen die met behulp van hypnose kunnen worden opgewekt; – en tot slot, dat er gevalsbeschrijvingen zijn met een succesvolle behandeling van conversieverschijnselen met hypnose, maar dat gecontroleerd onderzoek ontbreekt. Wel is aangetoond dat tieve technieken effectief kunnen zijn. De behandeling Hypnose wordt door de jaren heen genoemd als de behandelmethode voor conversies. Dit, ondanks het feit dat er geen gecontroleerd onderzoek bestaat (zie Van Dyck, 1987). De uitspraken die over de behandeling bij conversiestoornissen worden gedaan, zijn moeilijk ie interpreteren. Vaak worden patiënten met een somatisatiestoornis, paniekstoornis, conversie en somatoforme pijnstoornissen onder deze noemer gepresenteerd. In het overzicht van Van Dyck wordt gerapporteerd over de taten van diverse behandelingsstrategieën. Patiënten zouden na follow-up van één jaar nog 45-80% verbeterd zijn. Bij gecontroleerd effectonderzoek van niet-hypnotische, suggestieve interventies bleek dat al deze aan hypnose verwante technieken bij de behandeling van conversie waarde hebben (Hafeiz 1980, Van Dyck, 1987). In dit artikel worden enige ervaringen met hypnotische technieken besproken. Het ligt in de bedoeling met de opgedane ervaring en kennis te komen tot een gecontroleerd onderzoek naar de waarde van deze technieken bij patiënten met een conversiestoornis. Achtereenvolgens worden besproken: — de revivificatie: bij deze strategie is het uitgangspunt dat de patiënt de conversieverschijnselen gekregen heeft in aansluiting aan een ernstig psychotrauma; de behandeling bestaat uit een herbeleving van de traumatische gebeurtenis bij een patiënt met een verlamming van beide benen; – de toepassing van directe en indirecte suggesties bij een patiënt met een torticollis spasticus;
Over de behandeling van de motorische conversiestoornis 229 – het gebruik van katalepsie bij een patiënt met een tremor van de rechter lichaamshelft; — de toepassing van het gegeven dat bepaalde motorische gen zoals tremoren, tics en torticollis spasticus ’s nachts in de slaap afwezig zijn; die toestand van gemoed en spieren wordt vervolgens met behulp van hypnose nagestreefd bij een patiënt met multipele, onvrijwillige contracties. J. De behandeling van een vrouw met een slappe verlamming van beide benen met revivificatie Bij revivificatie bestaat de behandeling uit de volgende elementen: – Een rationale die aannemelijk maakt dat de klachten een gevolg zijn van onverwerkte, heftige emoties en dat bij herbeleving van die scene alsnog de emoties verwerkt worden, waarna de klachten lijk zullen verminderen. Als illustratie van deze rationale kan noemd worden: de stem kwijtraken van schrik, verlamd zijn van angst (zie ook Hoogduin, 1987a). – Een formele trance-inductie met een revivificatie, waarbij de patiënt aangemoedigd wordt de eventuele emoties vrijelijk te uiten. Het is niet ongewoon dat herstel van gevoel of functie gepaard gaat met pijn of dysaesthesieën. De beleving van dergelijke verschijnselen wordt als een eerste verbetering gesignaleerd: gevoel, weliswaar pijn, in plaats van geen gevoel en geen functie. – Posthypnotische suggesties. Er worden aan het eind van de zitting posthypnotische suggesties gegeven dat verdere verwerking plaats zou kunnen vinden bijv. ’s nachts tijdens de slaap in de vorm van dromen. – Het voorkómen van gezichtsverlies. Dit kan voorkomen worden door de revivificatie als zwaar en ingrijpend te bespreken, bij keur in aanwezigheid van de partner of ouders. De behandeling zwaar en ingrijpend te noemen sluit aan bij de rationale dat de tiënt in een eerdere fase het niet aankon de hevige emoties te werken. – Revalidatie. Wanneer na jaren klachten de verbetering op gang is gekomen, is een goede revalidatie en begeleiding vaak lijk. – Beïnvloeding van de eventuele stresserende factoren die dragen hebben tot het ontstaan van de stoornis. – Beïnvloeding van de eventuele bekrachtiging van de stoornis in de leefsituatie van de patiënt. Dit houdt veelal in: beïnvloeding van de attitude van partner of ouders, die vaak van grote betekenis zijn voor het in stand houden van de opvatting dat het om een lijke stoornis gaat (Taylor, 1986).
230 Dth 3 jaargang 8 september 1988 Mevrouw Jansen is een 40-jarige onderwijzeres, die zelf vindt het niet gemakkelijk te hebben gehad in het leven. Ze heeft huwelijk en gezin als een zware taak ervaren. De relatie met haar partner was een tiental jaren geleden slecht. Mevrouw Jansen had in die tijd rugklachten. Ze was geopereerd aan een hernia. Na de operatie bleef ze pijn in de rug houden. Na een heftige ruzie besloot haar man haar te verlaten. In wanhoop liep patiënte hem na, waarbij ze aan beide benen verlamd raakte en viel. De man keerde die avond nog terug en over scheiding werd niet langer gesproken. De verlamming bleef echter bestaan. Diverse opnamen en klinische behandeling van een jaar in een revalidatiekliniek leverden niets op. Patiënte bewoog zich voort in een rolstoel. Ze kreeg een aangepaste woning. De jaren gingen voorbij. Een maatschappelijk werkster, die hoorde dat soms met hypnose bij dergelijke patiënten nog weleens een verbetering bereikt kan worden, meldde haar bijna negen jaar na het begin van de klachten aan. Bij onderzoek bleken de onderbenen volledig verlamd en er was alleen een minimale kracht in de bovenbenen aanwezig. Diverse neurologische onderzoeken leverden geen verklaring op. De diagnose conversiesyndroom werd aannemelijk geacht. Met patiënte werd doorgenomen dat soms onder invloed van extreme stress, spanningen en emoties in een bepaald orgaansysteem tot uiting kunnen komen. Daarbij werd de suggestie gegeven dat wanneer dergelijke emoties alsnog verwerkt werden, het mogelijk zou zijn dat de functie van dat orgaan terug zou kunnen keren. Tijdens de tweede zitting bewoog zij, tijdens een heftige emotionele herbeleving van de gebeurtenissen van negen jaar eerder, haar voet, enige centimeters. Aansluitend slaagde ze erin de klacht te winnen. Na een zestal maanden was zij vrijwel geheel hersteld. Ook bij follow-up na anderhalf jaar is de toestand onverminderd gunstig gebleven. 2. Indirecte en directe suggesties bzf een vrouw met een lis spasticus Bij deze klassieke benadering wordt de patiënt gesuggereerd dat hypnose mogelijk de klachten zal verminderen. Er wordt een diepe spierontspanning bij de patiënt bewerkstelligd. Vervolgens worden diverse hypnotische fenomenen opgeroepen, zoals warmte, koude en bijv. de onmogelijkheid om de ogen te openen. Op grond van deze sensaties wordt de idee versterkt dat met behulp van hypnose rijke invloeden zijn uit te oefenen. Dan wordt gesuggereerd dat de klacht zal veranderen of in belangrijkheid zal afnemen (vgl. duin, 1988a).
Over de behandeling van de motorische conversiestoornis 23 r Mevrouw Van Dam, een 42-jarige weduwe met twee inwonende zonen, werd aangemeld met een torticollis spasticus. Ze had. nadat ze een tijd last had van pijn in de rug en in de nek, een torticollis spasticus ontwikkeld. De nek was naar rechts gefixeerd en onder invloed van spanning werd het hoofd tegen de rechterschouder trokken. De pijn in de spieren van de nek en het hoofd waren voor patiënte niet te dragen. In het verleden werd patiënte ernstig seksueel misbruikt door haar vader. De klachten ontstonden in aansluiting aan een confronterend gesprek met haar moeder over dit probleem. De moeder wilde haar nooit meer zien. Voor de torticollis werd eerder hypnose met revivificatie van de traumatische ervaringen rond haar moeder zonder succes toegepast. Na een klein jaar kwam patiënte bij ons in behandeling. De behandeling was puur symptomatisch: diepe relaxatie en gesties van pijnvermindering en spontaan optreden van de normale stand van de nek. Reeds in de eerste zitting slaagde patiënte hierin. Ze kreeg een training in autohypnose en ze slaagde erin grote delen van de dag klachtenvrij te functioneren. Tijdens een verblijf van een week bij familie was zij geheel klachtenvrij. Na deze week ontstond er bij thuiskomst een conflict, waarna de klachten recidiveerden. Patiënte wilde enige tijd uit huis en koos voor dagbehandeling. tiënte verbleef de maand voorafgaand aan de behandeling in bed. Na de behandeling was ze in staat huishoudelijk werk te doen. De nekklachten bleven aanwezig en namen toe in samenhang met de spanningen in het gezin. 3. Toepassing van katalepsie bij een meisje met een tremor van de rechterhand en het rechterbeen Sacerdote ( 1970, 1977) beschreef een techniek om katalepsie in de arm te bewerkstelligen. Hij noemde deze techniek ‘conducted sed hand levitation’. De uitvoering beschreef hij als volgt: De patiënt zit met de elleboog gesteund op de stoelleuning. De therapeut neemt de pols tussen duim en wijsvinger en tilt de onderarm op tot deze in een verticale positie is. Door nu de arm wisselend te ondersteunen en weer los te laten, ontstaat geleidelijk een toestand van katalepsie. Het verschijnsel ontstaat waarschijnlijk ten gevolge van een activering van de diverse posturale reflexen (Sacerdote, 1970). Deze posturale reflexen zorgen ervoor dat bijv. de spieren van de benen door tracties van zowel extensoren als flexoren in een toestand komen dat ze het lichaam kunnen dragen (Bell et al., 1961). Wanneer dit op kunstmatige wijze wordt bewerkstelligd, beleeft de proefpersoon de arm, het been of de romp als verstard of verstijfd.
232 Dth 3 jaargang 8 september 1988 Deze techniek werd in eerste instantie beschreven voor toepassing bij pijnbestrijding en trance-inductie werd door ons met succes past bij pseudo-ataxia, tremoren en een evenwichtsstoornis (zie Hoogduin & Van der Kraan, 1987). Een 16-jarige middelbare scholier werd acuut aangemeld, nadat zij ontslagen was van de neurologische afdeling, waar zij gedurende een week werd geanalyseerd in verband met een Parkinson-achtige mor van de rechterarm en het rechterbeen. Ze had de klachten wikkeld in aansluiting aan de mededeling dat haar broer ernstig ziek was. De klacht bestond een kleine maand. Patiënte had eerder een drietal perioden doorgemaakt waarbij ze gedurende vier tot zes dagen deze klacht had vertoond. Die keren was de klacht spontaan verdwenen. Het valt buiten het bestek van dit artikel om uitvoerig de zichtloze situatie van dit meisje te schetsen. De vader was alcoholist en er waren grote spanningen binnen het gezin. Van belang is nog dat een familielid op relatief jeugdige leeftijd aan de ziekte van kinson had geleden. Ook patiënte had het idee aan de ziekte van Parkinson te lijden. Na een inleiding over het vóórkomen van de ziekte van Parkinson, het verschil in beven zoals het bij deze ziekte voorkwam en zoals patiënte het vertoonde en het feit dat de klacht al eens eerder was gekomen en gegaan, werd geprobeerd met behulp van de methode van Sacerdote een toestand van katalepsie te bewerkstelligen. Dit lukte na een aantal minuten in de arm. Daarna lukte dit ook in het been. Nadat de relatieve immobiliteit was ontstaan, lukte het te de hand en het been zonder tremor te bewegen. De klacht was verdwenen. Patiënte werd vervolgens in behandeling genomen bij vaardigheidstraining, advisering en begeleiding de eerste lingen vormden. De klachten recidiveerden in de daarop volgende zes maanden niet meer. 4. Hypnose en utilisatie van het gegeven dat in de slaaptoestand hepaalde motorische stoornissen ajivezig zijn Bij deze benadering wordt het gegeven gebruikt dat veel sche stoornissen (en ook conversiestoornissen) verdwijnen tijdens de slaap. Met behulp van hypnose wordt geprobeerd een vergelijkbare toestand op te wekken om vervolgens deze toestand van gemoed en van spieren ook buiten de slaap te handhaven. Een patiënte deld met deze techniek werd recent beschreven (Hoogduin, r987b). Kort vatten we deze ziektegeschiedenis hier nog eens samen:
Over de behandeling van de motorische conversiestoornis 233 Mevrouw Van Veen, een 32-jarige juriste, zonder kinderen, was sinds één jaar werkzaam op één van de ministeries. Zij had een tijdelijk dienstverband. Naast werk en huishouden studeerde zij MO Engels. Bovendien was zij actief in o.a. een bestuursfunctie van de plaatselijke afdeling van een politieke partij. Tijdens een gesprek met haar chef werd haar medegedeeld dat het departement zeer tevreden was over haar werkzaamheden. Men had besloten haar een vast dienstverband te geven. Patiënte vertelde dat ze het zo druk had dat er vrijwel geen tijd voor ontspanning overbleef. Doordat haar bereiding onvoldoende was, zakte ze tweemaal voor een bepaald tentamen. Een week na het gesprek met de chef kwam deze bij haar langs om te zeggen dat ten gevolge van allerlei bezuinigingen de toegezegde vaste aanstelling niet door kon gaan. Ze was die dag zeer geëmotioneerd naar huis gegaan en vertelde dat ze ’s avonds dend werd, zo kwaad als ze nog nooit eerder geweest was. Twee dagen later werd ze verkouden. Ze voelde zich erg ziek. Ze werd ’s morgens wakker met een vreemd tintelend gevoel in vooral haar rechter lichaamshelft. Tevens bleken haar benen verlamd te zijn. Ze werd opgenomen op een neurologische afdeling. Na korte tijd kwam de kracht in haar benen terug, maar tegelijkertijd kreeg ze last van onvrijwillig optredende trekkingen van de armen en benen, rechts erger dan links. De benen werden gebogen in het heupgewricht, waarbij de voet naar voren werd gegooid. De armen werden vooral in het ellebooggewricht gebogen, en werden naar vore11 en naar boven gegooid. Tijdens deze bewegingen wierp ze het hoofd naar achter. Tijdens de opname was de frequentie wisselend, van enige malen tot tientallen keren per minuut. Na twee dagen verdwenen de klachten links vrijwel geheel, rechts daalde de frequentie enigszins. Bij aanmelding, vier maanden later, bleek zij nog honderden van dergelijke contracties per dag te hebben. Perioden van relatieve rust werden afgewisseld met perioden met een hoge frequentie. Bij de behandeling werd patiënte gevraagd in haar slaaphouding te gaan liggen en te proberen te gaan slapen. Intussen gaf de therapeut steeds suggesties om spierontspanning en rust te bevorderen. De trekkingen namen af en na een tiental minuten trad er vrijwel geen contractie meer op. Vervolgens werd aan patiënte, die in een diepe ontspannen toestand verkeerde maar niet sliep, de uitleg gegeven dat ze de geestestoestand die hoorde bij de diepe spierontspanning, die zij had op het moment dat ze sliep, nu eveneens bereikt had. Haar werd gevraagd weer uit de ontspannen toestand te komen, waarop de contracties, zij het in een lagere frequentie dan voor de inductie, terugkwamen. Patiënte vertelde dat ze altijd insliep door zich te concentreren op een punt achter haar voorhoofd.
234 Dth 3 jaargang 8 september 1988 De behandeling werd voortgezet door patiënte nu in zittende houding deze oefening te laten doen. Opnieuw slaagde ze erin de contracties te doen ophouden. Vervolgens deed ze de oefeningen door zich voor te stellen dat zij insliep met de ogen geopend, waarbij ze probeerde dat ontspannen gevoel van de spieren vast te houden wat haar opnieuw lukte. Ze kreeg daarna een programma om in die situaties, waarin de contracties veel optraden (in gezelschap, plaatsen waar het ierig was) de oefeningen uit te voeren. Aansluitend kreeg patiënte controle over haar contracties. Negen maanden na het ontstaan van de klacht kon ze voor halve dagen gaan werken. Ze gebruikte geen geneesmiddelen. Bij follow-up na opnieuw één jaar maakt ze het goed, Ze heeft geen contracties meer. In overleg met de controlerende arts is besloten haar voorlopig niet overmatig te belasten. Reden om haar slechts voor 80% de werkzaamheden te laten vervullen. Discussie – Bij de diagnostische criteria zoals deze nog in DSM-III (APA, 1980) werden vermeld, werden onder relevante psychologische factoren die van etiologische betekenis geacht worden, naast de relatie in de tijd tussen een bepaalde gebeurtenis verbonden met een psychologisch conflict of psychologische behoefte en het begin of de verergering van het symptoom, de volgende twee factoren genoemd: Het toom helpt het individu een activiteit te vermijden die hem naam is, of het symptoom stelt hem in staat bepaalde steun van de omgeving te krijgen die hij anders niet zou krijgen. Anders gezegd: de secundaire ziektewinst dus. In DSM-III-R (APA, 1987) zijn deze laatste twee criteria weggelaten. De auteurs van DSM-III-R waren kennelijk van mening dat deze criteria ten onrechte waren voerd. Hoe komt het toch, dat wanneer iemand warmte en liefde krijgt nadat hij beide benen heeft gebroken, niemand van secundaire ziektewinst spreekt, maar zodra een patiënt dezelfde warmte en liefde krijgt omdat hij plots verlamd is als gevolg van een nis, die met deze nare term omschreven wordt? Wanneer iemand na een been te hebben gebroken bij een verkeersongeval, een zucht van verlichting slaakt, omdat hij hierdoor niet langer zijn door hem als zeer stressvol beleefd werk kan vervullen, sympathiseert men met hem: een geluk bij een ongeluk. Zodra deze zelfde situatie vindt ten gevolge van een conversiestoornis is er weer de winst’, alsof de patiënt na een balans van lusten en lasten kiest voor
Over de behandeling van de motorische conversiestoornis 235 een conversiestoornis. De conversiestoornis is een ernstige, trische ziekte, die plaatsvindt zonder dat de patiënt enige invloed kan uitoefenen. Anders gezegd, de patiënt simuleert niet, aggraveert niet en als belangrijkste: hij gaat ook gebukt onder zijn klachten. winst lijkt, gelet op de reacties van de patiënten die van hun klacht verlost worden, meer een onvriendelijke veronderstelling van peuten dan een realiteit. – Wanneer over conversieverschijnselen gesproken wordt, is het van belang zich te realiseren dat er een reële kans is dat het uiteindelijk toch om een patiënt met een ernstige lichamelijke aandoening kan gaan. De diagnose conversiestoornis zal pas in overweging genomen kunnen worden, indien een adequaat somatisch en neurologisch onderzoek geen verklaring voor de klachten kan geven. Maar ook in die gevallen dient de psychotherapeut alert te blijven op deringen in ongunstige zin. Bij twijfel doet men er goed aan opnieuw een neurologisch consult te vragen. De patiënt zal uw zorgvuldigheid waarderen en u weet zich gesteund door gegevens uit de literatuur. Niet minder dan 25-60% van de patiënten met de diagnose siestoornis bleek later een ernstige (neurologische) stoornis te ben (Weinraub, 1983). Als trieste illustratie hierbij een tweetal tiënten. De eerste was een 40-jarige vrouw die op theatrale wijze aangaf een vol gevoel in haar onderbuik te hebben. Ook vertelde ze pijn in de rug en nare sensaties in de benen te voelen. Herhaald (ook klinisch) neurologisch onderzoek leverde geen verklaring voor de klachten op. Enige maanden na ontslag uit de neurologische kliniek werd patiënte opnieuw opgenomen met een tumor uitgaande van de vliezen van het ruggemerg. Een tweede patiënte die op theatrale wijze vertelde niet goed te kunnen praten en die dat vervolgens ook lijk probeerde te tonen, weigerde de richtlijnen van haar therapeut op te volgen. Ze vond haar klachten lichamelijk en wilde niets met de psychotherapeut te maken hebben. Ze overleed een jaar later aan de gevolgen van een tumor uitgaande van het cerebellum. – Bij de behandeling van een patiënt met een conversiestoornis zijn de volgende richtlijnen te geven: (1) Uitsluiting van somatische oorzaken. (2) Directe symptoom-gerichte aanpak met behulp van hypno- therapeutische strategieën. (3) Opheffen van antecedente factoren. (4) Opheffen van eventuele consequente factoren. (5) Met de gegevens uit analyse van de voorgeschiedenis het stellen van een programma ter vergroting van de vaardigheid om met de eisen van de omgeving om te gaan. Samen met de patiënt dienen strategieën uitgewerkt te worden om de zich aandienende problemen
236 Dth 3 jaargang 8 september 1988 te overwinnen. Hierbij wordt van de veronderstelling uitgegaan dat de mogelijkheden van de patiënt om met de eisen van het bestaan om te gaan bescheiden zijn. – Bij de hier beschreven technieken wordt steeds de partner bij de behandeling betrokken in die zin dat zij bij de hypnosezittingen aanwezig zijn en ook ingeschakeld worden bij de oefening thuis. De aanwezigheid van de partner tijdens de zittingen maakt het goed mogelijk te voorkomen dat de patiënt gezichtsverlies lijdt. Door zijn/haar aanwezigheid is de partner bovendien op de hoogte van de behandeling. Eventuele vooroordelen ten opzichte van hypnotherapie kunnen op die manier besproken worden. In dit artikel zijn een viertal patiënten beschreven met lopende klachten, waar met behulp van hypnose in gunstige zin invloed op uitgeoefend kon worden. De diverse technieken hebben op pragmatische gronden ieder een eigen indicatiegebied. De catietechniek is vooral geschikt om toe te passen bij patiënten die het symptoom kregen direct, of vrijwel direct in aansluiting aan een ernstig psychotrauma, zoals de patiënte die de klachten ontwikkelde op het moment dat haar echtgenoot haar wilde verlaten. Een ander voorbeeld is de man die een torticollis kreeg naar links vlak nadat hij zijn dochtertje rechts van hem had zien dood rijden. De techniek volgt logisch uit de rationale. Het trauma was groot en de emoties waren te sterk. De techniek waarbij katalepsie werd toegepast, bleek geschikt bij de behandeling van patiënten met ataxia, een halfzijdige tremor en een tremor bij een parese. Het gaat hierbij om patiënten wier ten vooral bestonden uit een stoornis in de controle van de motoriek. De directe en indirecte suggesties zijn technieken die in al de dere gevallen toegepast kunnen worden. Bijv. de patiënte met de torticollis had reeds een behandeling met een rcvivifieatie-techniek zonder succes achter de rug. De techniek waarbij de patiënt zich voorstelt te gaan slapen, heeft tot nu toe slechts een drietal toepassingen gehad: een patiënt met een ernstig motorisch ticsyndroom waarschijnlijk ten gevolge van een neuroleptische medicatie, de patrt!nte die hier beschreven is en een derde patiënte met de ziekte van Parkinson. De patiënt met de ties verbeterde in enige mate. De patiënt met de Parkinson-tremor bleek tijdens de zitting tremorvrij. Zij was echter niet in staat deze toestand buiten de hypnose te handhaven. Deze techniek verkeert nog in een experimentele fase en wordt toegepast bij patiënten bij wie de andere technieken – formele hypnose of katalepsie – door de klacht van de patiënt niet uitvoerbaar zijn. – De stoornissen zijn nogal verschillend van karakter, zodat meer
Over de behandeling van de motorische conversiestoornis 237 algemene uitspraken over de hier beschreven technieken niet te doen zijn. Wel is dit mogelijk over de hypnosebehandeling bij patiënten met een motorische verlamming. Op dit moment wordt een up-onderzoek afgesloten van II patiënten met een motorische lamming (Hoogduin, 1988b). Van deze 11 patiënten bleken 3 ten alsnog een ernstige neurologische ziekte te hebben (resp. multiple sclerose, olivo-ponto-cerebellaire atrofie en een meningioom). Van de overige 8 patiënten (van wie er zich 5 in een rolstoel en 3 met ken verplaatsten) kan gezegd worden dat de afloop gunstig is. Bij follow-up na 6-72 maanden zijn 3 patiënten klachtenvrij, 3 patiënten vrijwel klachtenvrij en 2 patiënten hebben restverschijnselen. Alle 8 patiënten zijn weer in staat zonder rolstoel of krukken hun dagelijkse bezigheden uit te voeren. Dit relatief gunstige resultaat met behulp van hypnose wordt vaker beschreven. Carter (1947) bijvoorbeeld beschrijft de resultaten van 13 patiënten met verlammingen die met hypnose of penthotal-suggestie behandeld zijn. Ook deze 1 3 patiënten herstelden allen. Tot slot In dit artikel zijn de eerste ervaringen weergegeven van gen van patiënten met conversieverschijnselen. Bij deze behandelingen is gebruik gemaakt van diverse technieken uit de hypnose. Van oudsher worden technieken uit de hypnose bij conversie toegepast. Gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit hiervan ontbreekt nog. Het ligt in de bedoeling een dergelijk onderzoek uit te gaan voeren. ABSTRACT The essential feature of a conversion disorder is an alternation or loss of physical functioning. It cannot be explained by a known physical disorder after appropriate investigation. In this article the resemblancc between conversion symptoms and hypnotic phenomena are discussed. From this point of view a treatment procedure consisting of hypnosis can be useful. The application of four different notherapeutic techniques on patients with muscular convcrsion symptoms are given.
238 Dth 3 jaargang 8 september 1988 Referenties APA (1980). Diagnostic and Stalistical Manual ofMenlal Disorder.>. Third Edition. Washington: American Psychiatrie Association. APA (1987). Diagnostic and Statistica/ Manual ofMental Disorders. Third Edition, Revised. Washington, American Psychiatrie Association. Bell, G. H” Davidson, J. N. & Scarborough, M. (1961). Textbook of logy and Biochemistry, 51h ed” London: Livingstone. Bliss, E. L. (1984). Hysteria and Hypnosis. Journal of Nervous and Mental Deseases, 172 (4) 203-206. Carter, A. B. (1947). The prognosis of Certain Hysterica! Symptoms. Britislz Medica/ Journal, 1, 1076-1079. Charcot, J. M. (1892). Poliklinische Vorträge, Leipzig: Deuticke. Dyck, R. Van (1987), Hypnose bij conversieverschijnselen. Directieve pie, 7 (3) 192-2!0. Franke!, F. (1978). Hypnosis and Altered States of Consciousness in ment of Paticnts with Medica! Disorders. In: T. B. Karasu & R. 1. Stein Muller (Eds.) Psycholherapeutics in Medicine. New York: Grune & ton. Hafeiz, H. B. (1980). Hysterica! Conversion. British Journal of Psychiatry, 136, 548-551. Hoogduin, C. A. L. (1987a). De motivering voor psychotherapie bij patiënten met een somatoforme stoornis. Tijdschrifi voor Psychotherapie, 13 (1), 15-19. Hoogduin, C. A. L. (1987b). De behandeling van een vrouw met een do)-hemiballisme. Tijdschrift voor Psychotherapie, 13 (2), 87-91. Hoogduin, C.A. L. (1988a). Een bijzonder conversieverschijnsel: een hand verkrampt tot een vuist. Directieve Therapie, 8 (1), 45-52. Hoogduin, C.A. L. (1988b). De behandeling van de conversieverlamming; resultaat en follow-up (In voorbereiding.) Hoogduin, C.A. L. & Kraan, V. van der (1987). De toepassing van sie bij conversie. Directieve Therapie, 7 (4), 301-309. Mangold, E. (1914). Hypnose und Katalepsie hei Tiere. Jcna: Gustav Fischer. Sacerdote, P. (1970), Theory and Practice of Pain Control in Malignancy and other Protracted or Recurring Painful Illness. International Journal of Clinical & Experimental Hypnosis, 18 (3), 160-180. Sacerdote, P. (1977). Application of Hypnotically Elicited Mystica! States to Treatment of Physical and Emotional Pain. International Journal of ca/ & Experimental Hypnosis, 25 (4). 309-324. Taylor, D. C. ( 1986). Hysteria. Play-Acting and Courage. British Journal of Psychiatry, 149, 37-41. Weintraub, N. 1. (1983). Hysterica/ Conversion Reactions. Lancaster: M.T.P.