Seksuele dysfuncties en het syndroom Lieven Migerode, Maureen Luyens & Hans Hellemans Bij de bespreking en lectuur van het hyperventilatiesyndroom (Hvs) viel ons op dat een aantal onder deze noemer verzamelde symptomen frequent wordt vermeld door onze cliënten die hulp zoeken vanwege een seksuele dysfunctie (sn). De mogelijke samenhang tussen deze zonderlijk vermelde symptomen was ons tot dan niet duidelijk weest. De waarschijnlijkheid dat het HVS een rol kan spelen bij het staan en in stand houden van sn’s wordt verhoogd wanneer we letten op de overeenkomsten tussen een aantal fysiologische reacties bij suele opwinding (zoals versnelde ademhaling en hartkloppingen) en mogelijke symptomen van het HVS. Bovenstaande overwegingen maakten ons bij de behandeling van sn’s attent op de mogelijke aanwezigheid van het HVS. De mogelijkheden die hierdoor ontstonden, vormen het onderwerp van dit artikel. Om deze te verduidelijken willen we eerst een breide casus presenteren. Deze beschrijving behelst meer dan alleen de fase in de therapie waar aandacht besteed wordt aan het HVS. Zij wil tevens een illustratie zijn van de wijze waarop het HVS binnen het kader van de sekstherapie aan bod kan komen. Bij de discussie wordt vervolgens aandacht besteed aan: het HVS, het fysiologisch hyperventileren bij seksuele opwinding, de mogelijke verbanden tussen sn’s en het HVS, de mogelijke invalshoek voor rapie, en enkele slotopmerkingen. L. MIGERODE (1957) is klinisch psycholoog en als seks- en peut verbonden aan het Communicatiecentrum van de KU, Leuven. M. LUYENS (1947) is klinisch psychologe-psychotherapeute. Dagelijkse leiding van de Kliniek voor seksuele dysfuncties van het Communicatiecentrum te Lovenjoel. Spreekuur seksuologie, UZ St-Raphaël te Leuven. Suppleant sus seksuologie, UI Antwerpen. H. HELLEMANS (1952) is Kinderpsychiater in opleiding. Ten tijde van het schrijven van dit artikel was hij verbonden aan het Communicatiecentrum te Lovenjoel. Correspondentie-adres auteurs: Communicatiecentrum, Groot Park 3, B-3042 Lovenjoel.
Seksuele dysfuncties en het hyperventilatiesyndroom 197 1. Het verhaal van Jos Jos, een man van 3 r jaar oud, komt ons consulteren omwille van een falende erectie. Het seksuele contact met zijn vriendin verloopt zeer moeilijk. Op het ogenblik van de eerste consultatie kennen zij elkaar twee maanden. Tijdens het vrijen krijgt hij soms geen, soms wel een erectie. Deze verdwijnt echter steeds bij een poging tot coïtus. danks de hulp die zijn vriendin, Marleen, hem biedt wordt hij steeds onrustiger. Hij is in een crisistoestand terechtgekomen. In een poging zijn bleem op te lossen is hij een aantal werken rond seksualiteit en suele moeilijkheden gaan lezen; hij heeft daarbij het gevoel dat al het geschrevene op hem betrekking heeft. Wanneer hij bij Marleen slaapt en het seksuele contact mislukt, leidt dit tot heftige emotionele barstingen bij Jos. Jos is sinds drie jaar gescheiden van een vrouw met wie hij acht jaar gehuwd was. Het paar had geen kinderen. Zijn ex-vrouw had een andere man leren kennen en verliet het huis. Het laatste jaar was er geen seksueel contact meer. De scheiding verliep vrij vlot en in onderlinge overeenstemming. Voor deze moeilijkheden was er in zijn huwelijk nooit een seksueel probleem. Na de scheiding ging hij in het huis van zijn opa wonen. Hij was in dit huis opgegroeid en had het later geërfd. Het vrijgezellenleven beviel hem wel. Jos besloot voor zichzelf nooit meer opnieuw te wen. Twee jaar geleden had hij een relatie van iets langere duur. Het seksuele contact liep hier een paar maal moeilijk, met falende erectie. Dit probleem ging echter spontaan en snel voorbij. Een paar maanden geleden leerde hij Marleen kennen. Zij is het type vrouw waarvan hij altijd droomde. Toch ervaart hij een zekere angst om de stap te zetten naar een vaste relatie. Hij vreest de delen van het vrijgezellenleven te moeten opgeven. Aan de andere kant is hij uitgekeken op het alleen wonen. Hij begrijpt niet dat hij nu nog twijfelt, nu hij een relatie heeft met de vrouw uit zijn dromen. Soms heeft hij het gevoel de relatie te ontvluchten. In de relatie tot Marleen heeft hij vooral angst om te falen op sueel gebied. Bij hem heerst een gevoel van ‘Tja, het zal toch niet lukken’. Toch lijkt de seksuele moeilijkheid hem de enige factor die hem verhindert de band met Marleen te versterken en bijv. te gaan samenwonen. Om de nachtelijke scènes te vermijden blijft hij sinds twee weken zelfs niet meer bij haar slapen. Ze ontmoeten elkaar twee à drie avonden per week en het ganse weekend. Tijdens één van die ‘zenuwcrisissen’ komt bij Jos de vrees op dat als Marleen uit zijn ven verdwijnt, zijn kans op een ernstige relatie voorbij is. Op het einde van de sessie wordt besloten het geheel samen met
198 Dth 3 jaargang 4 augustus 1984 Marleen verder te exploreren. Jos is in de tussenperiode nog eens gaan nadenken over de vraag wat een erectie voor hem betekent. Het hebben van een erectie is een bewijs van zijn liefde voor Marleen. Omdat hij veel van haar houdt, wil hij (seksueel) altijd klaar staan. Tevens ontleent hij er een zekere fierheid aan: ‘zie-eens-wat-ik-kan’. Het lezen van een boek over gene training leek hem even over zijn probleem heen te helpen. Na een hernieuwde mislukking werd hem duidelijk dat een slaagde erectie en coïtus voor hem ook het bewijs vormen van de hechtheid en het belang van de relatie met Marleen. Tijdens de spreking stelt de therapeut, dat het verlies van erectie hem toelaat om nog eens goed na te denken alvorens de relatie met Marleen een nitiever karakter te geven. Door het erectieprobleem krijgt hij de kans de beslissing nog even uit te stellen. Marleen vindt het probleem moeilijk te begrijpen. Zij begrijpt de samenhang niet. Waarom loopt het twee dagen vlot en dan weer niet? De scènes na een mislukte coïtus vindt ze verschrikkelijk om mee te maken. Jos gedraagt zich dan niet meer normaal, hij is dan woedend op zichzelf. Uiteindelijk krijgt hij wroeging, of voelt hij zich in een diepe put wegzakken. Hij weent of zwijgt dan uren na elkaar. Jos stelt dat hij na het eerste gesprek veel nagedacht heeft over hun relatie. Hij is niet erg tevreden met de interpretatie van zijn falen als een kans om de beslissing nog even uit te stellen. Zijn grootste fels zijn verdwenen. Hij is vrijwel zeker dat hij met Marleen iets meer wil uitbouwen. Hij wil deze bereidheid ook kunnen tonen op seksueel vlak. Hem lijkt het duidelijk dat alleen zijn faalangst hem dit dert. Marleen beaamt dit onmiddellijk. Tijdens het vrijen voelt zij hem als het ware de ganse tijd denken en voelen. Soms gaat hij terlijk met de hand voelen om de mate van erectie te controleren. Op die momenten twijfelt zij wel eens of hij echt van haar houdt. Recent ervaart zij dat ze gespannen ligt te tobben tijdens het vrijen. Jos voelt dit, waardoor zijn faalangst nog toeneemt. Zij vindt overigens het uitblijven van een erectie minder belangrijk dan het ontbreken van gevoelscontact. Op dat moment breekt er bij haar iets af. Zij heeft de indruk dat hij niet weet wat hij moet doen als er iemand emotioneel contact zoekt. Volgens haar gaat hij dit verwarren met moeten presteren. Voor haar zit daar echter niet de grote moeilijkheid: zij zou de hele dag in kleine dingen of aanrakingen zijn gevoel tegenover haar willen herkennen. Zijn belangrijkste motief om over te gaan tot seksueel contact is dat hij wil uittesten of hij al dan niet een erectie zal krijgen. Marleen
Seksuele dysfuncties en het hyperventi/atiesyndroom 199 kan dit merken. Hij is dan erg gespannen. Wanneer zij zijn penis aanraakt verkrampt hij. Deze sessie wordt besloten met het opleggen van een coïtusverbod. Tevens wordt hun voorgesteld tijd te maken voor niet-genitaal len. De rationale van deze opdracht is dat het belangrijk is te leren om op niet-verbale wijze uiting te geven aan gevoelens van liefde, derheid en plezier. De therapeut legt er de nadruk op dat in de sualiteit het tonen wat je innerlijk ervaart een zeer belangrijk element is. De derde sessie melden Jos en Marleen dat zij zich aan de opdracht hebben gehouden. Voor hem was er een prettige nieuwe ervaring, hij kreeg er een rustig gevoel bij. Het was anders dan een gewone suele streling, meer ontspannend. Hij had tijdens het strelen aan nig of niets gedacht. Hij had het gevoel zich totaal te laten gaan, danig zelfs dat hij er bijna bij in slaap viel. Wanneer hij haar streelde ervoer hij meer seksuele opwinding. Marleen had meer last met het kunstmatige. Ze kon minder genieten van het strelen dan anders. Ze had voortdurend het gevoel dat Jos haar zat te bekijken. Hierdoor kon ze zich minder laten gaan, ervaarde ze het geheel als ietwat standelijk. In het strelen zat wel iets warms, maar niets seksueels. Naar aanleiding van de verdere bespreking van de streelopdracht komt naar voren, dat Marleen iets anders bedoelde met ‘gevoel ken in het vrijen’. Zij vindt dat Jos met weinig hartstocht en passie vrijt, zij merkt geen opgewondenheid. In het seksuele contact neemt Jos gewoonlijk het meest het initiatief. Het windt hem ook op, als hij merkt dat hij Marleen kan opwinden. Zij streelt gewoonlijk minder dan nu het geval was, omdat zij veel te snel ‘buiten westen is’. Zij gaat zo op in het warme gevoel dat zij Jos als het ware vergeet. Zij zijn er beiden van overtuigd dat, wanneer er een erectie zou zijn bij Jos, geen van beiden zich zou kunnen houden aan het coïtusverbod. De therapeut benadrukt nogmaals het belang van het bod. Indien ze verder willen gaan, zal de faalangst van Jos weer in alle heftigheid oplaaien, wat waarschijnlijk betekent dat beiden nieuw ontgoocheld zullen zijn. Het lijkt eerder belangrijk om een aantal misverstanden op het niveau van het strelen eerst op te lossen. Daarom wordt voorgesteld het strelen nog eenmaal te herhalen. Hierbij wordt aan beiden gevraagd om te pogen er een meer seksuele situatie van te maken. Daar voor beiden het strelen eerder een technisch karakter had, wordt hun gevraagd zoveel mogelijk hun gevoelens te uiten. De vierde sessie melden Marleen en Jos dat ze beiden een heel
200 Dth 3 jaargang 4 augustus 1984 nieuwe ervaring hebben opgedaan. Zij dacht minder en was actiever in het strelen. Voor Jos was de ganse ervaring tegelijkertijd rustig en opwindend. Het grootste verschil met vroeger bestond volgens hem in het feit dat er geen prestatie moest volgen. Hij kon zich dan ook beter concentreren op zijn lichamelijke gewaarwordingen. Er was voor hem duidelijk meer lichamelijk genot dan vroeger. Hij kreeg van in het begin van het strelen spontaan en snel een volledige tie. Marleen vond het ook prettig dat hij zijn plezier kon tonen door zich bijv. te kronkelen of te draaien. Zij zou wel graag hebben dat hij dit ook kon uiten door af en toe eens iets tegen haar te zeggen dens het vrijen. Voor Jos lijkt dit een moeilijke vraag. Hij is bang dat hij, wanneer hij zou gaan praten, zijn erectie zou verliezen. Soms is het tijdens het vrijen ook moeilijk om te praten. Door de opwinding gaat hij zo fel ademen dat hij het gevoel krijgt het niet lang te nen uithouden. Praten zou zijn ademvoorraad nog eens extra deren. De therapeut stelt hun voor gedurende de volgende tussenperiode het strelen uit te breiden tot de genitale zone, dit in combinatie met zgn. stop-start oefeningen. Wanneer Jos spontaan een erectie krijgt, moet hij deze opnieuw laten verdwijnen door bijvoorbeeld het strelen een tijdje te staken. Daarna kunnen zij opnieuw strelen. Wanneer zijn erectie zich herhaalt kunnen ze deze na een tijdje weer laten afnemen. Hier werd gevraagd een drietal malen de erectie te laten komen en gaan. De opdracht had een paradoxale bedoeling. Door de erectie in de opdracht te laten afnemen zou de anticipatie-angst van Jos gegaan kunnen worden. Naar aanleiding van deze opdracht laaiden de spanningen weer hoog op. Jos reageerde volgens zichzelf en volgens Marleen weer helemaal als vroeger. Tijdens het strelen kreeg hij spontaan een erectie. Ze moesten lang wachten eer deze verdween. Toen hij verder streelde, kreeg hij opnieuw het gevoel dat een erectie moest. Hij was echter vooraf al erg gespannen geweest. Marleen werd er ook boos om toen ze zag hoe krampachtig hij bezig was, voortdurend met zijn hand aan de penis. Een tweede maal kwam zijn erectie, ondanks alles, toch terug. Dit had hij eigenlijk niet verwacht. ‘Mijn erectie is mijn leven’, zegt hij. Marleen voelde zich bij dat gebeuren erg machteloos. Zij merkte niets van gevoelsmatige betrokkenheid. Daarbij kwam nog dat zij er niet in slaagde hem enigszins te bedaren. Ze merkte ook dat hij voortdurend piekerde, en ook op dit vlak kon ze hem niet helpen. De tweede maal dat hij een erectie had, kregen zij niet de tijd om ze te doen verdwijnen, want dit gebeurde al spontaan. Hij had hierbij sterk het gevoel alsof alle bloed uit zijn penis wegvloeide. Dit gevoel
Seksuele dysfuncties en het hyperventilatiesyndroom 201 deed zijn spanning nog toenemen, waarna hij in paniek raakte. Al na de eerste keer had hij het benauwd gekregen. Hij was begonnen te zweten en wist niet meer wat hij moest doen. Dit is een gevoel dat hij dikwijls krijgt tijdens het vrijen. Daarna barst hij gewoonlijk in nen uit. De therapeut besluit dit gegeven verder te exploreren, omdat hij vermoedt dat het hyperventilatiesyndroom een bijdrage aan de blemen levert. Er wordt gepoogd de optredende lichamelijke schijnselen te inventariseren. Dit gebeurt aan de hand van een lijst van mogelijk bij hyperventilatie optredende symptomen, die een voor een doorgenomen worden. Achtereenvolgens treden bij Jos de gende verschijnselen op: – zweten, vooral het voorhoofd en de rug; – loomheid; versnelde hartslag, harder en onregelmatig; – zuchten, diep ademen; – warmtegevoel in het hoofd; – benauwd krijgen, het gevoel te stikken; tintelingen in voeten, handen, voorhoofd en slapen; – (soms) ongecontroleerd huilen. Deze symptomen treden bijna steeds op bij het vrijen. Het gebeurt vaak dat hij ze opmerkt voor beide partners aan vrijen toe zijn. Op het moment dat hij graag een erectie zou hebben, nemen ze toe. Hij heeft het idee dat dit zou overgaan, als hij uit bed zou kunnen gen en een paar maal door de knieën zou buigen. Dit lijkt hem ter niet doenlijk. Ook op het werk heeft hij soms last van deze schijnselen, vooral wanneer hem een moeilijke taak te wachten staat. De therapeut stelt dat hij niet met zekerheid weet, welk probleem het hier betreft. Hij zegt: ‘Ik heb wel een sterk vermoeden, doch zou dit eerst nog eens willen nagaan. Als mijn vermoeden juist blijkt, dan zullen jullie er de volgende sessie in moeten slagen de symptomen ter plaatse op te wekken. Om zeker te zijn, moeten de symptomen ker optreden dan ooit te voren’. Met deze erg vage en ducerende mededeling worden Jos en Marleen naar huis gestuurd. Ondanks hun scepsis gaan beiden ermee akkoord om de volgende maal het experiment te wagen. De zesde sessie wordt integraal besteed aan een vocatie. Nadat beiden normaals akkoord zijn gegaan met het ment, wordt Jos gevraagd op een bed te gaan liggen. Marleen neemt plaats aan het hoofdeinde terwijl de therapeut naast het bed gaat ten. Daarna wordt Jos gevraagd om snel en diep te beginnen men. Na een tijdje gebeurt dit spontaan. De therapeut suggereert één
202 Dth 3 jaargang 4 augustus 1984 voor één de symptomen die in de vorige sessie werden geregistreerd. Jos bevestigt dat hij deze allemaal gaat voelen. Er wordt hem vraagd verder te doen tot de symptomen zo erg zijn als ze nog nooit geweest zijn. Ondertussen zit Marleen met een ongerust gezicht naar het angstaanjagende schouwspel te kijken. Na vijf tot tien minuten geeft Jos aan, dat alles nu zo erg is als het nog nooit geweest is. Het is duidelijk aan hem te merken dat hij zich benauwd voelt. Kleine schokjes trekken soms door zijn handen. Op dat ogenblik neemt de therapeut een plastic zakje en plaatst het over de mond en de neus van Jos. Hierbij houdt hij een aantal vingers aan de binnenzijde van het zakje om de aanvoer van lucht mogelijk te maken. Zeer snel traagt de ademhaling van Jos en na vijf à zesmaal ademen wordt ze ook regelmatig. De therapeut geeft ondertussen aan dat hij paalde symptomen ziet verdwijnen. Na een minuutje wordt Marleen gevraagd om het zakje over te nemen. Wanneer Jos weer enigszins zichzelf is, verschaft de therapeut de nodige uitleg over het hyperventilatiesyndroom. Hij draagt daarna op om dagelijks een aanval uit te lokken, en er hierbij steeds voor te zorgen dat hij niet stopt voor het zo ernstig is als vandaag. Marleen moet hierbij steeds aanwezig zijn en het plastic zakje aanreiken om de aanval te couperen. Jos wordt gevraagd om altijd een plastic zakje bij zich te hebben om eventueel spontaan optredende aanvallen te couperen. Er wordt een afspraak gemaakt voor over een tiental gen. Jos heeft alle dagen een aanval uitgelokt. In het begin viel hem dit zwaar en durfde hij niet ver gaan. Na een paar dagen dreef hij wel door. Hij merkte dat hij alle symptomen bij zichzelf kon opwekken en later door middel van het plastic zakje kon laten verdwijnen. Op seksueel vlak hebben zij zich niet aan het coïtusverbod gehouden. Dit heeft op geen enkele manier tot problemen geleid. Zijn faalangst schijnt verdwenen te zijn. Hij voelt zich minder spannen en kan op een intensere manier genieten van het seksuele contact. Marleen vertelt dat er een totale omkering is op seksueel vlak. Nu herkent ze de Jos van het dagelijkse leven ook tijdens het vrijen: ze heeft nu eindelijk ook tijdens het seksuele contact het voel dat hij erg om haar geeft. Jos vertelt dat zijn ganse instelling genover seksualiteit veranderd is. Hij denkt dat het hem nu minder zwaar zou vallen indien hij geen erectie zou hebben. Hij ervaart nu andere gevoelens die hem belangrijker lijken. Op het werk voelt hij zich ook zekerder. Hij weet nu dat hij de symptomen in moeilijke situaties onder controle heeft. Twee weken later schrijven beiden een brief waarin zij aangeven
Seksuele dysfuncties en het hyperventilatiesyndroom 203 dat verdere follow-up voor hen niet meer noodzakelijk is, omdat les vlot verloopt. Nu de stress verdwenen is, overwegen beiden om definitief te gaan samenwonen. Ondertussen hebben zij hiervoor de nodige schikkingen getroffen. Telefonische follow-up na acht den bevestigt bovenstaand therapieresultaat. Niet alleen zijn zijn vreden over hun seksuele relatie, maar evenzeer over de open municatie die tussen hen bestaat. 2. Discussie 2. l. Hyperventilatie en het hyperventilatiesyndroom De term hyperventilatie betekent dat de luchtverversing in de longen groter is dan voor het metabolisme noodzakelijk. Door een stijging van de frequentie en/of de amplitudo van de ademhaling is het minuutvolume toegenomen. Als hyperventilatie onbewust en keurig optreedt, zonder aanwijsbare fysiologische prikkel als zaak, maar met klachten als gevolg, dan spreekt men van het ventilatiesyndroom (Hvs) (Stam, 1980). De lijst van symptomen die bij het HVS kunnen optreden, is zeer uitgebreid. Er kunnen re, cardio- en cerebrovasculaire, neuromusculaire, gastrointestinale en algemeen psychische symptomen voorkomen. We herhalen hier een lijst van symptomen zoals ze werd gepresenteerd door Hoogduin (1977): Respiratoir: ademnood; gevoel te veel te ademen. Cardio- en cerebrovasculair: hoofdpijn; duizeligheid; gevoel flauw te vallen; pijn op de borst; zeligheid, in liggende of zittende houding; druk op de borst; licht voel in het hoofd; bevende handen; wazig zien; flauwvallen; zen; koude, bleke handen; tintelend of dood gevoel in de handen; teling in de voeten, de tong of de mond. Neuromuscu/air: moeite met praten; stijve, moeilijk te openen handen; dubbel zien. Gastrointestinaa/: droge mond; misselijkheid; prop in de keel. Algemeen psychisch: angst; gebrek aan weerstand, vermoeidheid; moeite om helder te ken; afwezig gevoel; opwinding zonder reden; onwerkelijk gevoel; huilen zonder reden; lachen zonder reden.
204 Dth 3 jaargang 4 augustus 1984 In de pathogenese van het HVS spelen een aantal vicieuse cirkels een rol. Een eerste Hv-aanval kan optreden ten gevolge van zeer diverse matische en/of psychische factoren. De symptomatologie van een aanval wordt vaak als zeer bedreigend ervaren. Het bedreigende rakter van de lichamelijke sensaties leidt tot een toename van de angst, van het hyperventileren en van de symptomen. De symptomen worden vaak geattribueerd aan een ernstige lichamelijke aandoening, bijvoorbeeld een hartkwaal, waardoor de angst toeneemt (Wahl, 1966). Het gevoel van ademnood dat frequent voorkomt bij een aanval versterkt het hyperventileren. Dit gebeurt doordat de ventilant het gevoel van ademnood tracht te compenseren door ler en/of dieper adem te halen. Na een hyperventilatieaanval ontstaat dikwijls anticipatieangst. Deze anticipatieangst kan op zijn beurt aanleiding zijn tot HV. Ten gevolge van anticipatieangst kan dingsgedrag optreden. Soms worden specifieke situaties, die met het optreden van aanvallen verbonden worden, vermeden en ontstaan bieën (Hoogduin, 1977; Compernolle et al. 1977). Het Hvs kan ook interactioneel betekenis krijgen en mede hierdoor in stand gehouden worden. Het HVS kan een rol spelen bij het vermijden van conflicten of het kan de hyperventilant ziektewinst opleveren (Roeykens, 1982). Er bestaan verschillende effectieve methoden om het HVS te len. Uit een onderzoek van Kraft et al. (1982) blijkt dat het aanleren van buikademhalingstechnieken en relaxatieoefeningen, behandeling door hyperventilatieprovocatieoefeningen*, en behandeling door stress-reductie goede resultaten opleveren. Farmacotherapie met quillizers bleek veel minder effectief. 2.2. Fysiologische hyperventilatie tijdens de seksuele clus Zowel bij de man als bij de vrouw treedt in een normale seksuele ponscyclus een fase van fysiologische hyperventilatie op (Masters & Johnson, 1966). Deze fysiologische hyperventilatie begint laat in de plateaufase en zet zich voort tijdens de orgastische fase. Bij de man verdwijnt de hyperventilatie tijdens de refractaire periode van de solutiefase. Bij de vrouw kan de hyperventilatie blijven voortduren tijdens eventuele volgende orgasmen. De ademhalingsfrequentie kan oplopen tot 40 per minuut. Masters en Johnson vermelden niet of deze hyperventilatie ook tot symptomen kan leiden. Daar ook de ademhalingsamplitudo toe- * Deze techniek werd uitgelegd in de casus.
Seksuele dysfuncties en het hyperventilatiesyndroom 205 neemt, en dus ook het ademminuutvolume, veronderstellen we dat hyperventilatiesymptomen kunnen optreden, zeker bij hiervoor voelige personen. 2.3. Mogelijke verbanden tussen sn’s en het HVS In de onderstaande paragraaf trachten we, op theoretisch niveau, een aantal mogelijke verbanden tussen so’s en het HVS te verduidelijken. 2.3.1. We zijn het eens met Kaplan (1981) dat angst een centrale rol speelt in het tot stand komen van so’s. Deze angst kan door zeer eenlopende factoren veroorzaakt worden, maar is bij de meeste so’s aanwezig. De intensiteit van deze angst kan gaan tot een acute bische paniek met verwachtingsangst en vermijdingsgedrag. We gen reeds dat hevige angst zich fysiologisch kan uiten in tilatie. Wanneer deze hyperventilatie dermate sterk is dat zij tot symptomen leidt, kan dit het ontstaan betekenen van een HVS in deze specifieke, seksuele situatie. De anticipatieangst voor tieaanvallen zou de specifieke seksuele angst en vermijding kunnen versterken en mede in stand houden (vergelijk het verband tussen HVS en fobieën, Compernolle et al. 1977). Men kan zich voorstellen dat de factoren, die verantwoordelijk waren voor de oorspronkelijke angst voor seksualiteit, hun betekenis verloren hebben, doch dat de SD mede door het HVS in stand wordt gehouden. We nemen aan dat naargelang de timing van het optreden van de angst in de seksuele responscyclus de verschillende symptoomkeuzen ontstaan. De boven beschreven koppeling tussen angst, SD en HVS kan in ieder fase van het seksueel reageren optreden, zodat wij onderstellen dat zij zowel bij verlangens-, opwindings- en problemen een rol kan spelen. 2.3.2. Tijdens de seksuele responscyclus komt een fase van gische hyperventilatie voor. De toename van de tie tot 40 per minuut kan voldoende zijn om tot tomen te leiden. Het is mogelijk dat de symptomen niet teerd worden als normale gevolgen van seksuele activiteit, maar gatief geattribueerd worden (bijv. als teken van een lichamelijke doening). In dit geval geven de symptomen van een hyperventilatie aanleiding tot angst. Via de in de inleiding geschetste vicieuze cirkels kan dit dan uitmonden in een hyperventilatie-aanval. Langs de cieuze anticipatieangst-cirkel kan zich een HVS ontwikkelen. Omwille van de specifieke verbinding met seksuele activiteit enerzijds en de
206 Dth 3 jaargang 4 augustus 1984 onverenigbaarheid van seksuele opwinding met angst anderzijds, staat een seksuele dysfunctie met vermijdingsgedrag t.o.v. seks. Omdat hoge opwinding in deze verbinding tussen so’s en het HVS een voorwaarde is om tot fysiologisch hyperventileren te komen, zal deze connectie vooral aangetroffen worden bij orgasmeproblemen. De vaak door deze cliënten vermelde angsten, zoals de angst voor controleverlies, de angst om het bewustzijn te verliezen, de angst om te sterven bij een orgasme kunnen ons inziens in een aantal gevallen wijzen op een HVS. 2.3.3. Een reeds vroeger bestaand HVS zou kunnen leiden tot vallen bij seksuele opwinding. Een cliënt met een HVS is erg attent op de symptomen van het hyperventileren. Als hij deze klachten merkt bij seksuele activiteit (fysiologische HV) zou dan ook een aanval kunnen optreden. Zoals in punt 3.2. wordt aangegeven kan dan anticipatieangst, mijdingsgedrag en seksuele dysfunctie ontstaan. Vanwege de grote sensitiviteit van personen met een HVS voor mogelijke symptomen van een HV-aanval kan het hier zowel opwindings- als lijkheden betreffen. Een lichte toename van de ademhalingsfrequentie kan voldoende zijn om de vicieuze anticipatieangst-cirkel op gang te brengen. 2.3-4. Zowel een HVS als een so kunnen bij eenzelfde patiënt hankelijk van elkaar ontstaan zijn, maar via de reeds geschetste tronen met elkaar verbonden worden. Tevens kan een vroeg in de seksuele responscyclus optredende HV-aanval geattribueerd worden aan de seksuele activiteit en hierdoor als (ondraaglijk) hoge ding gelabeld worden. Dit maakt een verdere toename van de ding quasi onmogelijk. Bij een reeds bestaande so en HVS gaan deze beide problemen, wanneer aan elkaar gekoppeld op de boven onder 2.1, 2.2, 2.3, of in deze paragraaf beschreven manieren, elkaar zijds versterken en in stand houden. Deze koppeling kan plaats den op elk moment in de seksuele responscyclus, zodanig dat zij een rol kan spelen in alle so’s. 2+ De therapeutische alternatieven Reeds bij de verkenning van het probleem kan het zinvol zijn riger stil te staan bij de wijze waarop de angst bij de cliënt aanwezig is. Angst heeft naast een belevingsaspect ook een lichamelijke ponent. Binnen het bestek van dit artikel doelen we vooral op de aanwezig-
Seksuele dysfuncties en het hyperventilatiesyndroom 207 heid van het HVS. In de inleiding schreven we reeds dat het niet lijk is de symptomen van het HVS verkeerd te diagnosticeren. neer men zich echter bewust is van de mogelijke combinatie van een SD en het HVS en men tijdens de exploratie en de therapie attent is op de aanwezigheid van symptomen die op een HVS kunnen wijzen, nen er zich nieuwe mogelijkheden voor behandeling. De partner is hierbij meestal een uitstekende observator en als dusdanig een bij voorkeur aanwezige gesprekspartner. Wanneer een cliënt zich aanmeldt voor therapie omwille van een so en er tevens sprake is van een HVS bij het seksuele gebeuren, zijn er verschillende invalshoeken voor de behandeling. 2.4. I. Men kan besluiten om in de therapie de aandacht direct te richten op het HVS. Op dat ogenblik verschuift de focus in de pie van het seksuele naar een expliciete aandacht voor het HVS. dat het HVS verdwenen is, verschuift de aandacht opnieuw naar het seksuele. Het verhaal van Jos is een illustratie van deze werkwijze. 2.4.2. In een aantal gevallen kan het voldoende zijn de patiënt wust te maken van hetgeen er zich afspeelt om het HVS op te heffen. Een 47-jarige man komt samen met zijn vrouw op raadpleging vanwege secundaire erectiemoeilijkheden. De moeilijkheden zijn staan bij de eerste seksuele contacten na een hartinfarct. Het is zijn vrouw die vertelt dat ze haar man zelden zo angstig heeft gezien. Als hij wat opgewonden is, zweet en beeft hij verschrikkelijk. Hij kan niet anders dan dit te bevestigen, alhoewel hij het zelf niet kon schrijven. Hijzelf ervaart vooral vervelende tintelingen in de vingers. De laatste vijf maanden vermijden ze alle seksueel contact. Bij nadere exploratie blijkt de man vooral angstig te worden bij sterke opwinding. Hij zegt hierover: ‘Plots ga ik sneller ademen en dan begin ik te zweten en geef het op’. Nu pas wordt hij zich ervan bewust dat het probleem precies op dat moment ontstaat. Het sneller ademhalen en de tintelingen in de handen doen hem denken aan de voorboden van een hartinfarct. Voorheen had hij geen enkel besef van de spontane snellere ademhaling bij seksuele opwinding. Het is zijn hartinfarct dat hem bijzonder gevoelig gemaakt heeft voor deze symptomen. Daarna bracht de snellere ademhaling hem in paniek. De bewustwording, door de gesprekken en de nauwkeurige analyse van de negatieve labeling van zijn versnelde ademhaling, volstonden om het HVS te doen verdwijnen. Door het benoemen van de de ademhaling als een teken van seksuele opwinding in plaats van als een teken van een beginnend infarct werden de vicieuze cirkels die
208 Dth 3 jaargang 4 augustus 1984 leidden tot het HVS doorbroken. De symptomen als beven, zweten en paresthesieën vielen weg. Nadat de angstsymptomen verdwenen ren, kon de man zich opnieuw overgeven aan zijn seksueel plezier, wat uiteindelijk de erectiemoeilijkheden deed verdwijnen. 243. Bij sommige cliënten met een HVS is het voldoende specifieke (buik-) ademhalingsoefeningen te geven om het HVS op te heffen. Door het oefenen van een regelmatige, ontspannen buikademhaling wordt verhinderd dat de persoon in kwestie gaat hyperventileren. vens wordt het hierdoor mogelijk de patiënt in een vroeg stadium van hyperventilatie een bewuste controle te laten uitoefenen op de ademhaling. Een 25-jarige vrouw komt na een vastgelopen therapie voor me op het spreekuur. Haar echtgenoot is 24 jaar oud. Het probleem van vaginisme bestaat vanaf het begin van het huwelijk, nu vijf jaar geleden. Er heeft nooit een coïtus den. Vanuit een duidelijke kinderwens zijn ze een jaar geleden in handeling gegaan. In de behandeling was zij zich voldoende bewust geworden van de spanning in de schedespier. Zij had tevens geleerd de schedespier te spannen en te ontspannen. Telkens wanneer zij iets in de schede wilde brengen, bleek dit ontspannen onmogelijk. tans bleek haar angst voor het kwetsen van de vagina alsook haar idee van te klein geschapen te zijn, verdwenen. Bij dit paar is het eveneens de partner die vertelt dat ze op zo’n moment volkomen in paniek is. Uit de beschrijving van de symptomen blijkt dat zij ventileert. Het lijkt alsof op dit moment van de behandeling de angst zelf gereduceerd is, doch dat het HVS als een afzonderlijke angstuiting is blijven bestaan. We besluiten voorlopig geen pogingen tot coïtus te laten men, maar de aandacht te richten op de paniekreacties. Het paar wordt aangeraden bij het vrijen een houding aan te nemen die zij het meest geschikt achten om tot coïtus te komen. In deze houding kan de vrouw de penis zo dicht mogelijk bij de schede-ingang brengen. Er mag en er zal paniek zijn in deze situatie. De partner wordt gevraagd nauwlettend te kijken wat er gebeurt. Uit de beschrijving blijkt dat mevrouw sneller en onregelmatiger gaat ademen. Bij aanraking van de penis met de schede ademt zij eerst een paar maal diep in waarna de ademhaling stokt. Zij transpireert en wordt helemaal wit. We adviseren de man de volgende keer zijn partner er op attent te maken wanneer haar ademhaling geblokkeerd is. Dat zou voor haar het signaal moeten zijn om gelijkmatig te gaan ademhalen. Er wordt gevraagd vooral aandacht te besteden aan het regelmatig uitademen.
Seksuele dysfuncties en het hyperventilatiesyndroom 209 Het volgende gesprek bleek dit gerealiseerd. De gevoelens van niek, het transpireren en het wit worden bleven hierbij achterwege. Zij rapporteert ook dat zij tegelijkertijd kan voelen hoe de schede zich ontspant. Zij had een middel gevonden om haar symptomen te overwinnen. Het besef van wat er aan de hand was en haar eigen mogelijkheid om haar symptomen te overwinnen door rustig adem te halen, op het signaal van haar echtgenoot, boden haar de heid om tot coïtus over te gaan. In dit verband willen we even uitweiden over het belang van tietherapie en ontspanningsoefeningen bij de behandeling van sn’s. Alhoewel deze therapieën hun effectiviteit hebben bewezen, worden zij ons inziens bij sn’s te dikwijls als losstaande therapieën steld. Men gaat er dan vanuit dat een sn uitsluitend het gevolg is van een gebrek aan ontspanningsvaardigheid. Relaxatietherapie is echter onvoldoende als: a. men geen specifieke ontspanningsoefeningen geeft voor het spannen van de bekkenbodemspieren, zoals nodig blijkt bij de handeling van vaginisme en in een aantal gevallen van tie; b. men seksueel reageren uitsluitend herleidt tot ontspanning – in dit verband wordt vaak het ‘plezier zoeken’ als een actieve bezigheid over het hoofd gezien; c. de onmogelijkheid tot ontspannen een relationele functie en kenis heeft, en in de relaxatieoefeningen hiermee geen rekening wordt gehouden. 2-4·4· In andere gevallen zal men zich niet rechtstreeks richten op het HVS. De therapeut is zich hierbij wel bewust van het nisme van het HVS. Men richt echter de aandacht direct op de en stressinducerende situatie. Met stress- en angstreducerende nieken tracht men de beleving van de situatie zodanig te veranderen dat het angstniveau daalt en het somátiseren hiervan in een HVS terwege blijft. Zoals we reeds boven beschreven kan ten gevolge van de angst een HVS ontstaan. Zo consulteerde ons een 26-jarige man met een kingsfobie. Reeds in het voorleggen van zijn aanrakingsprobleem dens het intakegesprek waren duidelijke Hv-symptomen aanwezig. Telkens als hij iets vertelde over zijn probleem met het aanraken van de penis werd hij bleek, voelde hij tintelingen in de vingers, begon hij te stotteren en vroeg hij om water, omdat hij vreesde het bewustzijn te verliezen.
210 Dth 3 jaargang 4 augustus 1984 In zijn beleving ging zijn angst terug op uiterst pijnlijke ervaringen bij een vroeger medisch onderzoek. Aanraking van de penis, in het bijzonder van de eikel, werd volledig vermeden. Het ven van de voorhuid was voor hem volledig taboe. Hij vreesde dat hierbij de pijn en spanning ondraaglijk zouden zijn. Uiteraard was de seksuele relatie met zijn echtgenote door deze moeilijkheden sterk paald. Van manueel-genitaal, oro-genitaal of genitaal-genitaal tact kon gewoon geen sprake zijn. Een voorafgaand andrologisch onderzoek bleek hier totaal sloten. De cliënt wilde hierop niet ingaan. Als eerste doelstelling voor de therapie werd gekozen voor het doorbreken van het gedrag door cliënt zijn genitaliën te leren aanraken. In overleg met de patiënt kozen we zorgvuldig de therapeutische stappen. Bij verdere exploratie rezen voor hem telkens nieuwe vragen in verband met veiligheid, pijn en spanning. Dankzij informatie en geruststelling door de therapeuten kon hij zich stap voor stap verder wagen. Zijn weerzin jegens naakte lichaamsdelen, zowel bij zichzelf als bij zijn vrouw, alsook zijn onwetendheid betreffende hun seksueel functioneren, werden besproken. Pas na enkele sessies durfde hij een andrologisch onderzoek aan bij een ons bekende en door ons goed geïnformeerde huisarts. Tijdens het onderzoek bij de arts, en bij de aanrakingsoefeningen die hij zelf deed, ging hij steeds liggen om veiliger te zijn bij eventueel zijnsverlies. In de loop van de therapie deed hij in overleg met de rapeuten verdere stappen om zijn aanrakingsfobie te overwinnen. Deze stappen waren: het ontbloten van de eikel al liggend, staand en in erectie; het aanraken van de eikel d.m.v. lauw water, met een geolied doekje, met de vinger; strelen. Het doorbreken van het vermijdingsgedrag, het aandringen om toch de angst- en pijnsituatie op te zoeken, het creëren van trouwdheid en ervaring met de penis, het geruststellen, het geven van de nodige informatie waren hier de verschillende middelen om de angst geleidelijk te reduceren. We konden vaststellen dat het HVS rallel aan- of afwezig was naargelang de graad van angst en ning. Het stilaan afwezig blijven van de op zichzelf beangstigende symptomen van het HVS droegen bij tot een reductie van de angst. 2.5. Het HVS is een niet onderkende factor in sekstherapie In de literatuur rond seksueel functioneren, zowel wat betreft het ‘normale’ seksuele functioneren als betreffende seksuele den, hebben we slechts één verwijzing naar hyperventilatie fen (Masters & Johnson, 1966). Het HVS wordt helemaal niet vermeld
Seksuele dysfuncties en het hyperventilatiesyndroorn 2 II als een mogelijke factor in so’s. Verwonderlijk is dit niet als we in aanmerking nemen dat het HVS pas recent in de schijnwerper is men te staan binnen de psychotherapeutische en medische wereld. We hopen in de vorige paragrafen aangetoond te hebben wat gelijke interacties zijn tussen beide fenomenen en welke den voor therapie hieruit voortvloeien. In de therapie met Jos bood het opmerken van en het werken met het HVS een uitweg uit de impasse. Indien de therapeut niet zaam was geweest op de symptomen van het HVS, had dit een sing voor de seksuele moeilijkheden kunnen verhinderen. 2.6. Het aanpakken van het HVS is niet hetzelfde als pie We willen geenszins de indruk wekken dat het leggen van verbanden tussen so’s en het HVS de sekstherapie tot ongekende hoogten van fectiviteit zal brengen. We hebben met deze bijdrage evenmin willen aantonen dat wanneer er bij seksuele moeilijkheden ook sprake is van een HVS, het voldoende zou zijn om dit laatste aan te pakken om ook de seksuele moeilijkheden uit de weg te ruimen. Compernolle et al. (1977) vermelden dat in één derde van de gevallen een ling van het HVS op zichzelf voldoende was. De andere twee derden vereisten verdere therapie. Er is geen enkele reden om aan te nemen dat deze verhouding in sekstherapie grondig anders zou liggen. Bij sommige paren of personen zal het opheffen van het HVS leiden tot een intensivering van de problemen omdat het HVS de functie had ‘dieper’ gelegen angsten te verbergen. De symptomen van het HSV kunnen echter dermate op de voorgrond staan dat het praten over andere factoren onzinnig lijkt. 2.7. Sekstherapie als een spel van figuur en achtergrond We hebben geen regel opgesteld voor de timing van bepaalde venties. Binnen het geroezemoes van een therapeutisch gesprek sen de cliënten een bepaalde figuur op de voorgrond, andere ten behoren op dat moment tot de achtergrond. Zo stonden in de eerste sessie met Jos enerzijds de erectiemoeilijkheden en anderzijds zijn twijfels rond beslissen als figuren op de voorgrond. In het tweede gesprek was de beslissingsvraag weer op de achtergrond beland, dat Jos duidelijk voor Marleen koos. Op dat moment traden eerder de drang tot presteren en de faalangst als figuur op de voorgrond. Het bovenstaande mag niet de indruk wekken dat de therapeut leen als receptor in de therapie aanwezig is. De therapeut bepaalt
212 Dth 3 jaargang 4 augustus 1984 mee de figuur-achtergrond-configuratie. Wat de cliënt te berde brengt, wordt door de therapeut geplaatst in zijn (therapeutisch) rentiekader. Vanuit kennis, intuïtie en ervaring beslist hij een de figuur mee op de voorgrond te helpen plaatsen. Tijdens de pie met Jos besluit de therapeut om tijdens de vijfde en zesde sessie de HV-symptomen tot figuur te maken. Dit tot figuur maken van het HVS is echter slechts mogelijk indien het HVS tot het referentiekader van de therapeut behoort. Het aanbieden van deze mogelijkheid is één van de doelstellingen van dit artikel. De mogelijke grond-configuraties worden nog op een andere manier bepaald. neer een hulpvraag gekaderd wordt binnen een sekstherapie kunnen slechts figuren op de voorgrond treden die binnen deze omlijsting passen. Dit betekent dat de figuur enige relevantie heeft voor het suele probleem. Het is de verantwoordelijkheid van de therapeut om dit kader te bewaren of om eventueel een ander kader aan te bieden. veranderingen in relaties Naar Comperno/le ( 1980) uitlokkende factoren endocriene neurologische mechanismen lichamelijke . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . .. .. . . . .. 2.8. Het HVS als directe oorzaak van SD Binnen het referentiekader van de sekstherapie zouden we het HVS willen plaatsen als één van de directe oorzaken van so’s. Zoals eerder besproken van het HVS zelf allerlei oorzaken hebben en kan het op verschillende momenten en op verschillende wijze interageren met het seksuele functioneren. Het HVS kan zelfs mede veroorzaakt worden door angst voor seks. Dit kan, net zoals het innemen van de torpositie, een gevolg kan zijn van een toevallig falen, dat op zijn
Seksuele dysfuncties en het hyperventilatiesyndroom 213 beurt kan leiden tot een so of tot het in stand houden van een so. Wanneer we het HVS plaatsen onder de directe oorzaken van so’s doelen we dat vanaf het moment dat het HVS optreedt de seksuele respons wordt verstoord. Referenties Compernolle, T., C.A. L. Hoogduin & L. J. Joele (1977), De herkenning van het hyperventilatie-syndroom en de behandeling van len. Tijdchrift voor Psychiatrie, 19 (10), 6564-662. Compernolle, T., C.A. L. Hoogduin & J. L. Joele (1979), Diagnosis and treatment of the hyperventilation syndrome. Psychosomatics, vol. 20 (9), 612-625. Compernolle, T. (1980), Hyperventilatiesyndroom en angstaanvallen bij deren. Tijdschrift voor Orthopedagogiek en Kinderpsychiatrie, 5 (4), 167-181. Drooglever Fortuyn, J., W. Groeneveld, E. Klaber-Krol, H. Leenstra-Borsje & A. W. Teelen (1976), Studies over het hyperventilatiesyndroom. III thofysiologie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 120 (20), 878-881. Hoogduin, K. (1977). De behandeling van cliënten met len, in: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie!, Van Loghum rus, Deventer. Kaplan, H. S. (1981), Stoornissen in het seksuele verlangen: nieuwe concepten en technieken in de seksuele therapie. De Nederlandsche Boekhandel, werpen. Dekker en van de Vegt, Nijmegen. Kraft, A., C.A. L. Hoogduin en F. Bekker (1982), Een onderzoek naar de effectiviteit van vier behandelingsmethoden bij cliënten met aanvallen: een pilot-study. Tijdschrift voor Psychotherapie, 8 (5), 269-277. Luyens, M., A. Vansteenwegen & P. Nijs (1980), Ervaringen met de ling van seksuele dysfuncties bij de vrouw. Tijdschrift voor geneeskunde, 36, 727-733. Luyens, M., A. Vansteenwegen & P. Nijs (1980). Ervaringen met de ling van seksuele dysfuncties bij de man. Tijdschrift voor geneeskunde, 36, 735-740. Masters, W. H. & V. E. Johnson (1966), Human Sexual Response. Little, Brown and Company, Boston. Masters, W. H. & V. E. Johnson (1970), Human Sexual Jnadequacy. Little, Brown and Company, Boston. Migerode, L. (1983), Sekstherapie als directieve therapie. Dth, 3 (3), 270-284. Oosterhuis, H. J. G. H. (1982), Klinische Neurologie. Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht, Antwerpen. Roeykens, E. (1982), Het hyperventilatiesyndroom. Niet gepubliceerde tiaatsverhandeling o.l.v. Prof. Pyck, LPS 2906. KU Leuven. Stam, J. (1980), Hyperventilatie en het hyperventilatiesyndroom. Bohn, tema en Holkema, Amsterdam. Wahl, C. W. (1966), Hyperventilation syndrome. In: S. Arieti, (Ed.), can Handbook of Psychiatry, vol. 3, Basic Books, New York.