I08 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 Gedragstheorieën over depressiviteit Jac Hoevenaars & Maarten J.M. van Son SAMENVATTING In dit artikel wordt de stand van zaken in de theoretische bestudering van depressiviteit besproken. Aan de orde komt de experimentele evidentie voor operante modellen (Lewinsohn), cognitieve modellen (Beek & Seligman) en enkele cognitief-operante modellen. naast worden de uitkomsten van onderzoek naar de relatie tussen life events, stress, huwelijksconflicten, social support en expressed emotion enerzijds en depressiviteit anderzijds besproken. Met uitzondering van huwelijksconflicten blijken alle relaties tussen veronderstelde causale factoren en depressiviteit terug te brengen te zijn tot epifenomenale relaties. Waarom conflicten in huwelijksrelaties een voorspeller zijn voor depressiviteit is onbekend. sohns ( operante ), maar nauwelijks onderzochte. verklaring hiervoor verdient nadere aandacht. I. Inleiding In dit artikel wordt een aantal theorieën over depressiviteit ken die als uitgangspunt dienen voor vigerende sche interventies. Wij zullen in dit artikel de term depressiviteit gebruiken in plaats van depressie. Depressie is een psychiatrische term die verwijst naar pathologische stemmingsstoornissen. Depressiviteit is een breder begrip: het verwijst zowel naar pathologische als naar sche stoornissen in de stemming. De meeste gedragstheorieën over ‘depressie’ gaan uit van de veronderstelling dat er tussen alledaagse, lichte stemmingsstoornissen en pathologische stemmingsstoornissen slechts een kwantitatief en geen kwalitatief – verschil bestaat en dat bij gevolg de etiologie in beide gevallen gelijk is. Dit uitgangspunt is betwistbaar, maar als men het kiest dan kan men uit experimenteel onderzoek bij analoge populaties conclusies over depressie trekken. Dat wordt vaak gedaan en de uitkomsten van dergelijk onderzoek DR. J. HOEVENAARS en DR. M. J. M. VAN SON. psychologen, zijn beiden werkzaam bij de vakgroep klinische psychologie en gezondheid van de R li Utrecht (Heidelberglaan 1, 3584 es Utrecht).
Gedragstheorieën over depressiviteit 109 worden dan opgevat als een ondersteuning (of ondergraving) van een theorie over ‘depressie’. In de laatste twee decennia zijn er een aantal gedragstheorieën over depressiviteit verschenen. Aanvankelijk, we spreken dan over de jaren zestig, was de situatie tamelijk overzichtelijk. Er waren twee hoofdstromingen: de operante en de cognitieve benadering. Elk van deze benaderingen kende een aantal varianten, maar met een spreking van Lewinsohns operante theorie en de cognitieve theorieën van Beek en Seligman kon het veld redelijk in beeld worden bracht. In de loop van de jaren zeventig ontstonden een aantal rieën waarin zowel operante als cognitieve elementen aanwezig ren. Tegelijkertijd deed zich nóg een ontwikkeling voor. Er werd een aantal gedragstheorieën ontwikkeld die niet langer geformuleerd waren in strikt cognitieve of leertheoretischc termen. In die theorieën werden concepten gebruikt die op (enige) experimentele verificatie konden bogen (bijv. life events, social support, stress en coping). We nemen ze op in dit overzicht omdat ze in de gedragstherapeutische praktijk vaak als startpunt voor interventies worden gebruikt. De hierboven globaal aangegeven theorieën zullen worden sproken en geëvalueerd. De evaluatie voeren we uit aan de hand van twee criteria: (a) de logische opbouw van de theorie en (b) de komsten van empirisch onderzoek naar die theorie. We zullen de uitkomsten van effectstudies niet in de evaluatie betrekken. Weliswaar zijn er een groot aantal therapie-programma’s ontwikkeld op grond van de verschillende theorieën over teit, maar er is vaak geen logische relatie tussen een programma en een theorie. De meeste programma’s bevatten bovendien elementen die aan verschillende theorieën zijn ontleend. Het effect van een bepaald programma zegt derhalve niets over de juistheid van de eraan ten grondslag liggende theorie. 2. Opcrante visie: Lewinsohn Volgens een aantal bronnen (Blöschl, 1975; Lewinsohn, 1975; sohn et al., 1983) komt aan Skinner de eer toe als eerste op het mogelijke belang van de operante principes voor de verklaring van het ontstaan en de instandhouding van depressiviteit te hebben gewezen. In ‘Science and human behavior’ (1953) beschrijft Skinner depressiviteit in gedragstermen: het is een verlaging van het dragsniveau. Die verlaging is een gevolg van de vermindering van positieve bekrachtiging van gedrag. De uit de operante leertheorie afkomstige extinctie-wet zou depressiviteit afdoende verklaren.
l lO Dth 2 jaargang 9 juni l 989 Ferster (1965, 1966) heeft dit als eerste nader uitgewerkt. pressiviteit ontstaat volgens hem door het verschijnen van natoire stimuli voor gedrag. Lazarus ( 1968) legt de nadruk op een reeële of geanticipeerde reductie in positieve bekrachtiging voor de verklaring van het ontstaan van depressiviteit. Burgess (1969) voegt daaraan toe dat, wanneer depressiviteit eenmaal is ontstaan. ve bekrachtiging door de omgeving, de depressiviteit verder doet toenemen. De drie laatstgenoemde auteurs hebben hun operante visies op depressiviteit in latere artikelen niet verder uitgewerkt. Dat is wel gedaan door Lcwinsohn. In 1969 (Lewinsohn et al.) stelt Lewinsohn dat depressiviteit ontstaat tengevolge van een reductie in het niveau van positieve bekrachtiging. Doordat de sociale omgeving ‘:’ervolgens positief bekrachtigend reageert op de eerste uitingen van depressiviteit wordt dit gedrag geïntensiveerd. In een dertigtal blicaties (zie voor een overzicht Hoevenaars, 1987) heeft Lewinsohn deze visie nader uitgewerkt en van empirische steun proberen te voorzien. Lcwinsohns uiteindelijke theorie (Lcwinsohn & Arconad. 1981) betreft zowel het ontstaan als de instandhouding van depressiviteit. Tot 1980 gold die theorie alle vormen van depressiviteit. Sinds 1980 stelt Lewinsohn dat zijn theorie van toepassing is op de unipolaire vormen van depressiviteit. Unipolaire depressiviteit wordt veroorzaakt door een verlaging in het niveau van positieve bekrachtiging. Zo’n verlaging is te wen als een ucs (unconditioned stimulus) die onherroepelijk de UCR (unconditioned response) ‘feelings of dysphoria. fatigue, and other somatic symptoms’ (Lewinsohn. 1974) uitlokt. Ook een verhoging van het niveau van positieve straf kan depressiviteit uitlokken winsohn & Amensen, 1978). Als de dysphorie eenmaal aanwezig is zal de sociale omgeving aanvankelijk reageren met sympathie en zorg. Dysphorisch gedrag wordt. met andere woorden. positief krachtigd waardoor het in frequentie toeneemt. Dit toegenomen dysphore gedrag is onaangenaam en aversief voor de omgeving. De omgeving wordt dus gestraft voor haar zorg en sympathie. Haar gedrag wordt dus positief bestraft door de depressieve persoon, waardoor het in frequentie afneemt. Dit leidt er volgens Lewinsohn toe. dat de omgeving van de depressieve persoon tenslotte in het geheel niet meer reageert op de depressieve persoon, zelfs als die gedrag vertoont. Alle gedrag van de depressieve soon raakt hierdoor aan uitdoving onderhevig, met als gevolg dat de depressiviteit verder wordt geïntensiveerd. Het operante deel van de theorie verklaart niet het ontstaan maar wèl de instandhouding van depressiviteit. Voor het ontstaan van
Gedragstheorieën over depressiviteit l l 1 depressiviteit doet Lewinsohn een beroep op klassieke ringsprocessen. Of een verlaging van het niveau van positieve krachtiging (dan wel een verhoging van het niveau van positieve straf) automatisch tot dysphore gevoelens leidt valt te betwijfelen. Empirisch onderzoek hiernaar is niet gedaan. Opvallend is dat er. door Lewinsohn, ook nauwelijks empirisch onderzoek is gedaan naar het veronderstelde belang van de sociale reacties op dysphore dragingen, hoewel juist dit onderdeel van de theorie door velen als veelbelovend is beschreven (bijv. Zapotoczky. 1976; Blaney, 1977, 1985; Bouman. 1986; Barnett & Gotlib, 1988) en hoewel Lewinsohn zelf zijn theorie soms karakteriseert als ·a social learning approach’ (Lewinsohn & Arconad, 1981. p. 35). Het empirisch onderzoek heeft zich vooral gericht op de vraag naar de relatie tussen alledaagse (on)plezierige gebeurtenissen en depressiviteit. Aanvankelijk de Lewinsohn zijn hypothese over het ontstaan van depressiviteit te toetsen door observatie-studies in het dagelijkse leven (zie voor een overzicht Lewinsohn, 1975). De daarbij gebruikte operationalisatie van de begrippen ‘positieve bekrachtiging’ (elke respons die het eraan voorafgaande gedrag doet toenemen) en ‘positieve straf leverde echter zulke grote problemen op dat in de loop van de jaren zeventig voor een andere operationalisatie werd gekozen: een lijst van ge en een lijst van onplezierige gebeurtenissen. Beide lijsten bestaan uit 320 items die alledaagse gebeurtenissen beschrijven. Volgens Lewinsohn zijn de items van beide lijsten een representatieve proef uit het universum van plezierige en onplezierige gebeurtenissen die normale mensen zoal meemaken. Door van elk van de nissen na te gaan hoe frequent die in een bepaalde periode kwamen en door tevens na te gaan hoeveel plezier iemand aan elk van die gebeurtenissen beleefde meende Lcwinsohn een simpele èn valide operationalisatie van de begrippen positieve bekrachtiging en straf te hebben gemaakt (Lewinsohn & Graf, 1973; Lewinsohn & Talkington, 1979). Er is veel empirisch onderzoek uitgevoerd naar de relatie tussen de uitkomsten van de Pleasant Events Schedule (PES) en allerlei maten van depressiviteit. De relatie tussen de Unpleasant Events Schedulc en depressiviteit is minder vaak onderwerp van studie geweest. Het overgrote deel van de onderzoeken bestaat uit correlationele studies. Vrijwel zonder uitzondering worden er tisch significante correlaties gemeld tussen dcprcssiviteitsscorcs en scores op de PES of UES. De correlatie-coëfficiënten liggen tussen f.30/ en /-40/. Hoevenaars ( 1987) heeft een overzicht gepubliceerd van deze studies. Lewinsohn beschouwt dergelijke uitkomsten als steun voor zijn theorie (Lewinsohn et al., 1980). maar een correlatief verband
1 12 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 hoeft geen causaal verband te zijn. In zeven studies (Hammen & Glass, 1975; Werner & Rehm. 1975; Graf, 1977; Price et al., 1978; Turner et al., 1979; O’Rourke et al., 1980; Dobson & Joffe, 1986) werd het niveau van (on)plezierige gebeurtenissen systematisch rimenteel gevarieerd en werd het effect daarvan nagegaan op pressiviteit. Slechts in drie van de zeven studies (Graf, 1977; Turner et al., 1979; Dobson & Joffe. 1986) waren de resultaten in eenstemming met Lewinsohns theorie. In de literatuur is tot nu toe een zevental studies te vinden waarbij de relatie tussen (on)plezierige gebeurtenissen en depressiviteit is bestudeerd met de quasi mentele crosslagged panel correlatietechniek (Lewinsohn & Libet, 1972; Lewinsohn & Graf, 1973; Rehm, 1978; Sanchez & Lewinsohn, 1980; Sweeney et al., 1982; Maddeven & Calhoun, 1986; Hoevenaars, 1987). Bij deze techniek worden twee variabelen elk op twee schillende tijdsmomenten gemeten. De redenering bij deze techniek is dat, als verondersteld wordt dat variabele B (bijv. depressiviteit) een functie is van variabele A (bijv. het niveau van plezierige sen), de correlatie tussen A op tijdstip 1 en B op tijdstip 2 groter moet zijn dan de correlatie tussen B op tijdstip 1 en A op tijdstip 2. Geen van de zeven genoemde studies leverde steun op voor sohns veronderstelling dat er een causale relatie bestaat tussen het niveau van (on)plezierige gebeurtenissen en depressiviteit. Dat er een relatie bestaat tussen (on)plezierige gebeurtenissen en depressiviteit is evident, maar die relatie is waarschijnlijk niet van causale aard. Hoe kan die relatie dan wèl verklaard worden? De correlationele relatie zou kunnen ontstaan tengevolge van de werkzaamheid van een derde variabele. Hoevenaars (1987) heeft een andere verklaring naar voren gebracht: de PES en de UES zijn depressiviteitsmaten en dan is een samenhang met andere depressiviteitsmaten weinig opmerkelijk. Lewinsohns operante theorie over depressiviteit wordt niet steund door empirische gegevens. Dat depressiviteit ontstaat volge van een reductie in positieve bekrachtiging wordt weerlegd door empirisch onderzoek, terwijl naar Lewinsohns veronderstelling dat depressiviteit in stand wordt gehouden door de reactie van de sociale omgeving daaróp, nauwelijks onderzoek is gedaan. Dat de reactie van de omgeving van belang is blijkt uit het social support onderzoek. We zullen dit verderop bespreken. 3. Cognitieve visies: Beek en Seligman Beek en zijn medewerkers zien depressiviteit als gevolg van de tie van negatieve cognitieve patronen (Beek, 1967, 1970, 1976; Beek
Gedragstheorieën over depressiviteit 113 et al., 1979). Tussen een gebeurtenis en iemands emotionele reactie daarop speelt zich een cognitief-evaluatief moment af dat bepalend is voor die reactie, onder meer het resulterende gevoel. Dat gevoel is inadequaat als de evaluatie inadequaat is. In Beeks redenering is het dysphore element in de depressieve reactie een gevolg van de pretatie van een gebeurtenis in termen van eigen tekorten. Beek et al. (1979) postuleren een aantal stabiele, cognitieve structuren ma’s). Deze schema’s worden in de loop van iemands leven gevormd. Als gevolg van de activatie van die schema’s (als reactie op stress) ontstaan verstoringen in de waarneming en of verstoringen in de, op zichzelf accurate, input. De stabiele cognitieve structuren leiden tot karakteristieke cognitieve fouten. Dit geschiedt automatisch en vrijwillig. De volgende fouten zouden typerend zijn voor depressieve personen: arbitraire gevolgtrekking, selectieve abstractie, lisatie, overdrijving van het negatieve en bagatellisering van het positieve, personalisaties en dichotoom denken. Deze fouten hebben betrekking op het zelf, de wereld en de toekomst. Beek besteedt weinig aandacht aan de genese van de depressogene schema’s. Beeks visie op depressiviteit heeft tot een grote hoeveelheid menteel onderzoek geleid. De eerste studies richtten zich vooral op de inhoud van de verschillende typen irrationele cognities (Beek, 1967). Later richtte het onderzoek zich op de effecten van succes en mislukking, perceptuele en geheugenvertekening, negatieve wachtingen en andere cognitieve aspecten. De uitkomsten van al deze onderzoeken zijn door Lewinsohn & Hoberman (1982) en door Albersnagel (1985) geresumeerd en weinig overtuigend bevonden. Centraal in Beeks theorie staat de veronderstelling dat ne schema’s een persoonlijkheidskarakteristiek vormen (Kovacks & Beek, 1978). Elders (Beek et al., 1979) karakteriseert Beek de ma’s als dysfunctionele attitudes. De relaties tussen dysfunctionele attitudes en depressiviteit zijn uitvoerig onderzocht. Daarbij is vooral gebruik gemaakt van de Dysfunctional Attitude Scale (DAS). In tenminste acht studies, geresumeerd door Barnett & Gotlib (1988), werd een correlationeel verband aangetoond tussen DAS-scores en depressiviteitsscores. Als de DAS-scores worden gebruikt om de depressiviteit in de toekomst te voorspellen, zijn de uitkomsten der positief. In een drietal studies (O’Hare et al., 1982; Rush et al., 1986; Barnett & Gotlib, 1988) bleek de DAS geen goede voorspeller voor depressiviteit te zijn. Wise & Barnes ( l 986) evenals Olinger et al. (1987) deden daarentegen onderzoek waaruit wèl een de waarde van de DAS bleek. In verschillende onderzoeken is nagegaan of de dysfunctionele attitudes wel een stabiele persoonlijkheidskarakteristiek zijn. Barnett
114 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 & Gotlib (1988) bespreken een dertiental studies waarin deze vraag centraal staat. Slechts in twee van de dertien studies werd gevonden dat de dysfunctionele attitudes stabiel bleven. In alle andere studies bleken ze niet aanwezig als depressiviteit niet aanwezig was. Daarom is de beste conclusie voorlopig dat dysfunctionele attitudes merkend zijn voor depressiviteit. Ze zijn eerder een symptoom dan een causale factor. Die conclusie geldt ook als we het onderzoek naar de invloed van andere negatieve cognities op depressiviteit bezien. In een groot aantal studies zijn negatieve automatische gedachten, cognitieve distorties, irrationele overtuigingen, perfectionisme, een negatieve kijk op het zelf, op de wereld en op de toekomst, negatieve schema’s, hopeloosheid en verliesgedachten onderzocht. Zonder uitzondering blijken ze karakteristiek voor depressiviteit, maar wel ook zonder uitzondering blijken ze slechts als depressief toom aanwezig en niet als causale agens (zie voor een overzicht Barnett & Gotlib, 1988). De conclusie ten aanzien van Beeks theorie is dus geen andere dan die ten aanzien van Lewinsohns theorie: wat als causale factor wordt verondersteld blijkt niet meer dan een toom van depressiviteit te zijn. Vanuit psychofysiologisch onderzoek naar vermijdingsleren bij dieren heeft Seligman een theorie over depressiviteit ontwikkeld waarin (de verwachting van) het ontbreken van een relatie tussen gedrag en de uitkomst daarvan centraal staat (Seligman & Maier, 1967; Seligman, 1974, 1975). Door herhaalde confrontatie met oncontroleerbare aversieve situaties leert een organisme dat zijn gedrag (of het wege laten daarvan) geen invloed heeft op die situatie: gedrag en uitkomst daarvan zijn onafhankelijk van elkaar. In de leertheorie werd tot dan toe aangenomen dat het organisme in zo’n situatie dus niets leerde. maar Seligman toonde aan dat er in elk geval tie met toekomstig vermijdingsleren optrad: na een ervaring van oncontroleerbaarheid leert een organisme niet of zeer moeizaam vermijdingsgedrag aan in situaties waarin dat wel mogelijk is, die dus wel controleerbaar zijn. Deze leerervaring krijgt een cognitieve presentatie in de vorm van verwachtingen dat ook in de toekomst gedrag en bekrachtiging daarvan onafhankelijk van elkaar zullen optreden. Deze verwachting veroorzaakt een verminderde motivatie tot het uitvoeren van gedrag en heeft ook cognitieve en emotionele effecten. Het organisme verkeert, met andere woorden. in een stand van aangeleerde hulpeloosheid. Seligman heeft kunnen nen dat niet het trauma per se de kritische antecedente conditie is voor aangeleerde hulpeloosheid, maar de oncontroleerbaarheid
Gedragstheorieën over depressiviteit 115 ervan. De theorie is cognitief van aard omdat de verwachting van oncontroleerbaarheid centraal staat, ongeacht de objectieve condities van de contingentie. Seligman veronderstelde een overeenkomst tussen aangeleerde hulpeloosheid en depressiviteit: depressieve nen zouden in een situatie hebben verkeerd (of nog verkeren) waarin gedrag en bekrachtiging daarvan onafhankelijk van elkaar optraden, met als resultaat de verwachting dat men hulpeloos is, gepaard gaande met het daarbij behorende gedrag en emoties. In 1978 werd de theorie opnieuw geformuleerd (Abramson et al.) omdat aan de hulpeloosheidsformulering belangrijke problemen kleefden. Zo verklaart de theorie niet wanneer hulpeloosheid voor één specifieke situatie geldt en wanneer ze algemeen is. Uit de theorie valt evenmin af te leiden wanneer hulpeloosheid chronisch is en wanneer van korte duur. Tenslotte maakt de theorie geen scheid tussen situaties die voor iedereen oncontroleerbaar zijn en situaties die dat slechts zijn voor een bepaald individu (Gielis, 1982). In de herformulering wordt geprobeerd aan deze bezwaren tegemoet te komen door de nadruk te leggen op attributie-processen. tieel is de veronderstelling dat een hulpeloze persoon zich af zal vragen waarom hij dat is. De soort attributie of oorzaaksverklaring die hij dan maakt zal bepalen wat die persoon in de toekomst over zijn hulpeloosheid verwacht en dat zal van invloed zijn op zijn vatie, cognities, emoties en op zijn zelfwaardering. Abramson et al. ( 1978) onderscheiden, arbitrair, drie dimensies in attributies: intern versus extern, stabiel versus instabiel en specifiek versus globaal. Hoewel deze driedeling aan kritiek onderhevig is, wordt vrij meen verondersteld dat depressiviteit dan optreedt, wanneer iemand mislukkingen intern, globaal en stabiel attribueert (Peterson & man, 1984) en positieve uitkomsten extern, specifiek en instabiel (Seligman et al., 1979). De attributie-theorie voor riepressiviteit heeft tot een grote veelheid fundamenteel onderzoek geleid. Als operationalisatie van attributiestijl is daarbij frequent gebruik gemaakt van de nal Style Questionnaire (ASQ) (Peterson et al., 1982). Herhaaldelijk (bijv. Seligman et aL 1979; Persons & Rao, 1985) is onderzocht of depressieven in vergelijking met niet-depressieven negatieve nissen meer intern globaal en stabiel attribueren. Barnett & Gotlib (1988) geven van die studies een overzicht en ze concluderen dat ‘. .. symptomatic depressives, compared with their nondepressed counterparts, exhibit self-depreciating attributional biases in response to both hypothetical and real-life events.’ (p. 101 ). Lewinsohn et al. (1981B) volgden een grote groep met-depressieve personen nadat ze de mate van intern-extern attribueren bij hun
r l 6 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 proefpersonen hadden vastgesteld. Een deel van de proefpersonen ontwikkelde tijdens de longitudinale studie depressiviteit, maar de pre-morbide attributie-scores van deze proefpersonen bleken niet af te wijken van de scores van de proefpersonen die in de loop van het onderzoek niet depressief werden. Op grond van deze studie moet men concluderen dat er géén causaal verband bestaat tussen tributie-stijl en depressiviteit. Het onderzoek van Van den Bout (1986) bevestigt deze conclusie. De conclusie wordt verder steund door de uitkomsten van onderzoeken bij depressieven en ex-depressieven. In deze onderzoekingen is nagegaan of le stijl een voorspeller is voor de ernst van de depressie nadat tisch gecontroleerd werd voor de initiële symptomen (bijv. Rush et al., 1986). De uitkomsten op de ASQ bleken geen voorspellende waarde te hebben ten aanzien van het verloop van depressiviteit. Een uitzondering vormen twee longitudinale studies bij kinderen man et al., 1984; Nolen-Hoeksema et al., 1986). In beide studies werd gevonden dat attributiestijl een voorspeller is voor de wikkeling van depressiviteit. Afgezien van resultaten bij kinderen lijkt het onderzoek naar de causale relatie tussen attributie-stijlen en depressiviteit op eenzelfde uitkomst te duiden als onderzoek dat zich richtte op de relatie tussen ènerzijds ( on)plezierige gebeurtenissen en dysfunctionele attitudes en anderzijds depressiviteit. Interne, globale en stabiele attributies voor negatieve gebeurtenissen zijn kenmerkend voor depressiviteit, maar ze veroorzaken de depressiviteit niet. 4. Cognitief-operante visies: Rehm en Kanfer Rehm (1977, 1981) heeft een gemengd cognitief-operant model ter verklaring van depressiviteit ontwikkeld, de zogenaamde ‘self-control theory’. Het is een op depressiviteit toegespitste uitwerking van Kanfers zelf-regulatie model (Kanfer, 1970), waarin wordt steld da.t de controle die een persoon over zijn gedrag heeft in drie stadia te verdelen valt: zelf-observatie, zelf-evaluatie en krachtiging. Volgens Rehm (1977) zouden negatieve evaluaties ten aanzien van het zelf, een laag niveau van zelfbekrachtiging en een hoog niveau van zelfbestraffing gezamenlijk tot een lage gedragsfrequentie, dat is tot depressiviteit, leiden. In aansluiting bij Kanfer worden hiervoor drie stoornissen verantwoordelijk gesteld: (a) Stoornissen in de servatie van het eigen gedrag. Depressieven zouden selectief, vooral negatieve gebeurtenissen, waarnemen en uitsluitend oog hebben voor
Gedragstheorieën over depressiviteit 117 gedragsuitkomsten op korte termijn. (b) Stoornissen in de evaluatie van het eigen gedrag. Depressieven zouden onjuiste attributies ken over de oorzaken van succes en ze zouden hoge normen ren voor succesvolle en lage normen voor mislukte operaties. (c) Ten slotte zouden depressieven zichzelf weinig positief bekrachtigen en zichzelf veel bestraffen, zowel overt als covert. Verschillende veronderstellingen uit Rehms theorie zijn in menteel onderzoek aan de orde gesteld. Lewinsohn & Hoberman (1982) en Kramer et al. (1987) hebben een overzicht gegeven van de resultaten van dit onderzoek. In vergelijking met niet-depressieven belonen depressieven zichzelf minder vaak en bestraffen ze zichzelf vaker (Roth, et al., 1980). Depressieven hebben ook meer aandacht voor beloningen op korte termijn, ten koste van beloningen op gere termijn (O’Hara & Rehm, 1979). Voor de veronderstelde luatieve stoornissen verwijzen we naar de bespreking van de tributie-theorie van Seligman. We concludeerden daar, op grond van onderzoeksuitkomsten, dat depressieven de uitkomsten van negatieve gebeurtenissen vooral aan zichzelf toeschrijven. Dat is (deels) in overeenstemming met Rehms theorie. De door Rehm veronderstelde stoornissen in de observatie hebben, na publikatie van een artikel van Alloy & Abramson (1979), tot een serie onderzoekingen geleid die zich alle richtten op de vraag: ‘nemen depressieven zichzelf en de wereld niet beter waar dan niet-depressieven?’ Zijn ze, om met Alloy & Abramson te spreken ‘sadder but wiser’? Tot op heden leveren onderzoeksuitkomsten geen eenduidig antwoord op deze vraag, al concluderen Coyne & Gotlib (1983) en Van den Bout & Kienhorst (1985) dat depressieven een ‘ontmoedigend realiteitsbesef hebben. Ross et al. ( 1986) tonen evenwel aan dat deze conclusie te snel trokken is: de informatie-verwerking van zowel depressieven als van niet-depressieven is ‘onjuist’. Rehms model kan dus bogen op enige experimentele ning zolang we dat model opvatten als een model voor de verklaring van de instandhouding van depressiviteit. Rehms theorie pretendeert evenwel. de drie genoemde stoornissen zouden depressivïtèit ook veróórzaken. Het ontbreekt in de literatuur volledig aan sche evidentie voor deze laatste stelling. In de literatuur zijn nog verschillende aanzetten tot te visies op depressiviteit gepubliceerd. Zo heeft McLean (1976) verondersteld dat depressiviteit een gevolg is van verlies van controle over de sociale omgeving. Ook Coyne heeft een ‘interpersonal model’ voor de ontwikkeling van depressiviteit ontwikkeld (Coyne, 1976). De beide genoemde modellen sluiten minder direct aan bij operante
II 8 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 of cognitieve uitgangsposities. Ze passen beter in de hierna volgende bespreking van niet strikt gedragstheoretische visies op depressiviteit. 5. Life events, stress, huwelijksconflicten, social support en expressed emotion Dat onplezierige gebeurtenissen gerelateerd zijn aan het optreden van een groot aantal somatische en psychische klachten is in de tenschappen een algemeen aanvaard uitgangspunt. Over de aard van die relatie en over de theoretische verklaringen daarover lopen de meningen sterk uiteen. Tot nu toe bespraken we theorieën voor depressiviteit waarin verondersteld werd dat negatieve gebeurtenissen (in de vorm van het verlies van bekrachtigers) als gevolg van de werkzaamheid van klassieke en operante leerprincipes tot depressiviteit leiden (Lewinsohn) en/of dit doen door middel van een bepaalde cognitieve verwerking van die negatieve gebeurtenissen (Beek en Seligman). Anderen hebben de aard van negatieve gebeurtenissen en de relatie daarvan tot depressiviteit in hun theorie-vorming centraal gesteld, zonder een beroep te doen op de leertheoretische of cognitieve cipes om de relatie tussen negatieve gebeurtenissen en depressiviteit te verklaren. Vaak wordt de relatie tussen negatieve gebeurtenissen en depressiviteit bestudeerd, om meer duidelijkheid te krijgen over de aard van depressogene gebeurtenissen. In dit verband dient vooral het onderzoek rondom de begrippen ‘life events’, ‘stress’ en lijksconflicten’ genoemd te worden. Ook onderzoek rondom de begrippen ‘social support’ en ‘expressed emotion’ is relevant voor de theorie-vorming voor depressiviteit. Studies vanuit de begrippen ‘stress’, ‘life events’ en ‘huwelijksconflicten’ richten zich vooral op de betekenis van die begrippen voor de etiologie van somatische en psychische klachten, terwijl de begrippen ‘expressed emotion’ en ‘social support’ vooral functioneren in studies naar het voortbestaan en recidiveren van klachten. Wij zullen hieronder in kort bestek de stand van zaken in de studie naar depressiviteit vanuit de de invalshoeken weergeven. Bij de bestudering van het begrip stress lag de nadruk lijk op de respons (Selye, 1956), maar allengs kwam er ook aandacht voor de stimulus die de stressrespons teweegbracht, de stressor. In tal van studies werd de relatie tussen stressoren en somatische en sche klachten nagegaan, waarbij Seley’s omschrijving van de respons (een complexe serie fysiologische reacties) naar de grond verdween (Garssen & Hoevenaars, 1978). De klachten zelf
Gedra!{stheorieën over depressiviteit l 19 werden als een respons op de stressoren gezien. Een stressor wordt in het algemeen gedefinieerd als een negatieve gebeurtenis in iemands leven (een life event) die een aanzienlijke verandering in het dagelijks levenspatroon vereist (Thoits, 1986). Hiermee is ook het begrip life events geïntroduceerd. De eerste studies naar de relatie tussen stressvolle gebeurtenissen (life events) en depressiviteit dateren uit de jaren zestig. Alarcon & Covi publiceerden in 1972 al een eerste overzichtsstudie. Een rijke impuls voor de bestudering van life events is uitgegaan van groepen onderzoekers rondom Holmes & Rahe, en rondom Paykel. Beide groepen ontwikkelden een vragenlijst voor de meting van life events (Holmes & Rahe, 1967, Paykel et aL 1971). Daarna schenen er talrijke kwantitatieve studies naar de relatie tussen lifc events en allerlei somatische en psychische klachten, niet het minst naar de relatie tussen life events en depressiviteit. Recente overzichten van studies naar deze laatste relatie zijn bliceerd door onder meer Thoits (1983) en Blaney (1985). De meeste studies melden een statistisch significante relatie tussen het optreden van life events en consequente depressiviteit. Die relatie blijkt echter van geringe omvang te zijn (Hammen et al., 1986). Complicerend blijkt het gegeven dat de relatie tussen lifc events en depressiviteit bi-directioneel is: de kans op depressiviteit wordt groter na het treden van life events, maar evenzeer geldt dat depressieven een verhoogde kans op het optreden van life events hebben (Hammen et al., 1986). De interpretatie van de (geringe) relatie tussen lifc events en depressiviteit wordt nog bemoeilijkt door een tweetal problemen bij de bestudering van die relatie. Als men personen met teitsklachten als proefpersonen gebruikt, wordt men geconfronteerd met het probleem van de validiteit van de rapportage over de life evcnts die aan de depressiviteit vooraf gingen. Als men ter oplossing van dit probleem een longitudinale onderzoeksopzet kiest en de relatie tussen life events en depressiviteit bestudeert bij die personen, die in de loop van het onderzoek deprcssiviteitsklachten ontwikkelen, doet zich een nieuw probleem voor. Men moet dan namelijk onderstellen dat de klachten zich acuut hebben ontwikkeld en dat een eventuele latente of subliminale aanwezigheid geen invloed heeft gehad op de rapportage over en op het vóórkomen van life events. De relatie tussen lifc events en depressiviteit is immers neel. Ook aan de aard van de gebeurtenissen die tot life events kend worden is veel aandacht besteed. Aanvankelijk (Holmcs & Rahe, 1967) werd verondersteld dat ook positieve gebeurtenissen, die een aanzienlijke aanpassing in het dagelijkse levenspatroon met zich meebrengen, tot klachten zouden kunnen leiden, maar er zijn onder-
l 20 Dth 2 jaargang 9 juni l 989 tussen voldoende empirische gegevens verzameld om te kunnen stellen dat alleen negatieve gebeurtenissen van belang zijn voor de etiologie en het verloop van klachten, waaronder depressiviteit lin, 1983; Thoits, 1983, 1985). Er is één categorie van negatieve gebeurtenissen die in de literatuur over depressiviteit een opvallende aandacht heeft gekregen: lijksconflicten. Deze lijken nauw gerelateerd aan depressiviteit. Niet alleen is er een hoge correlatie tussen beide probleemgebieden, maar er zijn ook een aantal studies verricht waaruit blijkt dat de nicatie-patronen bij paren, waarvan één lid last heeft van teit, dysfunctioneel zijn. Tenslotte blijkt uit onderzoek dat het breken van een intieme relatie de kans op het ontwikkelen van depressiviteit groter maakt (Barnett & Gotlib, 1988). De genoemde schrijvers bespreken dertien studies naar de depressogene gevolgen van huwelijksconflicten. In de verschillende studies zijn correcties uitgevoerd voor aanwezige depressiviteit. ‘. .. research that has attempted to control for the effects of concurrent depression provides considerable support for the hypothesis that disturbances in intimate personal functioning are both antecedents and consequences of depression’, concluderen Barnett & Gotlib (1988, p. 88). In empirisch onderzoek is overtuigend aangetoond dat een negatieve houding van de directe sociale omgeving naar ontslagen sche patiënten een belangrijke voorspeller is voor terugval in de oorspronkelijke klachten (Hooley, 1985). De houding van de geving wordt geformuleerd in termen van het expressed emotion concept. Vaughn & Leff (1976) hebben een instrument ontwikkeld om de expressed emotion, de negatieve houding van de sociale geving, te meten. De validiteit van het meetinstrument en het belang van expressed emotion is vooral aangetoond in studies waarin het gedrag van ouders van schizofrene patiënten centraal stond (Hooley, 1986). Verondersteld wordt dat het niveau van expressed emotion ook van belang is voor terugval bij depressiviteitsklachten. De eerste onderzoeksgegevens (Hooley, 1986; et al., 1986) bevestigen de onderstelling dat een kritische houding van partners van personen die hebben geleden aan depressiviteitsklachten een belangrijke speller is voor terugval in die klachten. Ook hier doet zich de vraag voor hoe die relatie moet worden verklaard. Het social support onderzoek biedt daartoe een aantal aanknopingspunten. Het zoek naar de effecten van expressed emotion kan worden beschouwd als een onderdeel van het social support onderzoek.
Gedragstheorieën over depressiviteit 121 Uit het onderzoek naar de effecten van social support komt naar voren dat niet alleen negatieve reacties van de omgeving de kans op terugval of blijven voortduren van een klacht aanzienlijk vergroot, maar dat eenzelfde effect ook kan worden toegeschreven aan het ontbreken van positieve reacties. Onderzoek naar social support heeft bovendien duidelijk gemaakt dat sociale steun ook een rol speelt in de etiologie van depressiviteit (Brown & Harris, 1978; Costello, 1982; Blöschl, 1984). De rol van sociale steun bij de val in depressiviteit lijkt echter aanzienlijk groter dan de rol van sociale steun bij de etiologie van depressiviteit (Monroe, et al., 1986). Hoe sociale steun zijn effect sorteert is niet duidelijk. ‘We know little about the aspects of support that are protective and the mechanism and conditions that make support attempts benificial or harmful’, stelt Thoits (1986, p. 416) in een theoretische verhandeling over het begrip social support. Sociale steun zou als een buffer kunnen tioneren voor de effecten van life events (Cohen & Wills, 1985). 6. Conclusie In de afgelopen twintig jaar is een aantal gedragstheoretische visies op depressiviteit ontwikkeld. Ze zijn aanleiding geweest voor een grote hoeveelheid empirisch onderzoek. De uitkomst daarvan is enigszins teleurstellend: de veronderstelde causale relaties bleken in vrijwel alle gevallen epifenomenen. Een uitzondering hierop vormt wellicht de relatie tussen negatieve gebeurtenissen – of stress – in intieme relaties en depressiviteit. Deze relatie kan ook vanuit het social support concept worden geformuleerd: het ontbreken van social support maakt iemand vatbaar voor depressiviteit. Een tische verklaring voor de relatie tussen negatieve gebeurtenissen (stress) in intieme relaties (of het ontbreken van social support) en depressiviteit ontbreekt. Het is merkwaardig te moeten constateren dat in Lewinsohns theorie over depressiviteit hiervoor bouwstenen zijn aangedragen, maar dat dit element uit zijn theorie nauwelijks aandacht in het empirisch onderzoek heeft gekregen. Het lijkt een terug naar af en het is niet ondenkbaar dat bij een bestudering van een beperkte groep negatieve gebeurtenissen, ook de cognitieve verwerking daarvan aan de orde zal worden gesteld.
r 22 Dth 2 jaargang 9 juni J 989 ABSTRACT Behavioural theories of depression In this article the empirica! evidence for behavioural theories of depression is reviewed. Lewinsohn’s operant model, the eognitive models of Beek and Seligman and the mixed cognitive-operant models of Kanfer and Rehm are discussed. Studies on the relation between depression and life evcnts. stress, marital conflicts, social support and expressed emotion are also reviewed. With the exception of the role of marital conflicts we conclude that there is no empirica! evidence to support the different causa] explanations. In all cases (except marital conflict) the supposed causa! links are just epiphenomenal. The relation between negative events in intimate social relations and depression should be studied (as Lewinsohn indicated, but never did). Referenties Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. ( 1978). Learned helplessness in humans: critique and reformulation. Journal o{ Abnorma! Psychology, 87, 49-74. Alarcon, R. D. & Covi, L. (1972). The precipitating event in depression. Some methodological considcrations. Journal o{ Nervous Mental Diseases, l 55, 379-39!. Albersnagel, F. (l 985). Theorie, assessment en behandeling van depressie volgens Aäron T. Beek: overzicht en evaluatie. Gedragstherapie, 18, 207- 223. Alloy, L.B. & Abramson, L. Y., (1979). Judgment of contingency in pressed and nondepressed students: Sadder but wiser? Journal of menta! Psychology, I08, 441-485. Barnett, P.A. & Gotlib, 1. H. (1988). Psychological functioning and pression: distinguishing among antecedents, concornitants, and ces. Psychological Bulletin, rn4. 97-126. Beek, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and 1heoretical New York: Harper and Row. Beek, A. T. (1970). Cognitive therapy: Nature and relation to behavior therapy. Behavior Therapy, 1, 184-200. Beek, A. T. (1976). Cognitive 1herapy and the emmiona! disorders, New York: International Universities Press. Beek, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emergy, G. (1979). Cognilil’e therapy of depression, New York: Guilford Press. Blaney, P. H. (1977). Contemporary theorics of depression: Critique and comparison. Journal of Abnormal Psycho/ogy, 86, 203-223. Blaney, P. H. (1985). Stress and depression in adults: a critica! review. In: T. Field, P. McCabe & N. Schneiderman (Eds.), Stress and Coping. New York: Erlbaum. Blöschl. L. ( 1975). Verstärkerverlust und depressive Reaktion. Ein theoretischer Ansats. Archiv fur Psychofof!Îe, 127, 51-69.
Gedragstheorieën over depressiviteit I 23 Blöschl. L. ( r 984). Research on social contact and social support in prcssion. Studia Psychologica. 26, 299-305. Bouman, Th. K. (r986). Een psychometrische evaluatie van de schaal van de Pleasant Events Schedule (PES ). Gedragstherapie, 19, 97-r 07. Bout, 1. van den (r986). Verliesgebeurtenissen in attributietheoretisch specrief: Delft: Eburon. Bout, J. van den & Kienhorst, l. (r985). Ontmoedigend realiteitsbesef. schrifl voor Psychotherapie, 1 r, 272-284. Brown, G. W. & Harris, 0. T. (1978). Social origins of depression; a study of psychiatrie disorder in H’omen, New York: Free Press. Burgess, E. P. (r969). The modification of depressive behaviors. In: R. Rubin & C. Franks (Eds.), Advances in hehavior therapy, New York: Academie Press, 193-199. Cohen, S. & Wills, T. A. (1985). Stress, social support. and the buffering hypothesis. Psycho!ogical Bulletin. 98, 3 rn-357. Costello, C. G. (1982). Social factors associated with depression: a tive community study. Psychological Medicine. 12, 329-339. Coyne, J.C. (r976). Toward an interactional description of depression. Psychiatry, 39, 14-27. Coyne, J. C. & Gotlib, I. H. (1983). The role of cognition in depression: a critica! appraisal. Psychologica/ Bulletin, 42, 472-484. Dobson, K. S. & Joffe. R. (1986). The role of activity level and cognition on depressed mood in a university sample. Journal of Clinical Psychology, 42, 264-271. Ferster, C.B. (r965). Classification of behavior pathology. In: L. Krasner & L. P. Ullmann (Eds.), Research in hehavior modificarion, New York: Holt, Rinehart and Winston, 6-26. Ferster, C. B. (1966). Anima! behavior and mental illness. Psychological Record, 16. 345-356. Garssen, A. & Hoevenaars, J. (1978). Psychosomatische theorieën. In: J. W. G. Orlemans, W. Brinkman, W. P. Haaijman & E. J. Zwaan (Red.), Handboek voor Gedragstherapie, Deventer: Van Loghum Slaterus, C.5.1, 3-66. Gielis, A. (r982). Geleerde hulpeloosheid als depressiemodel. een studie, Gedragstherapie, 15, 3-31. Graf, M. G. (r977). A mood-rclated activities schedule for the treatment of depression. Dissertation Abstracts, 38, 14oob-1401b. Hammen, C.L. & Glass, D. R. (1975). Depression. activity, and evaluation of reinforcement. Journal of Ahnormal Psvchology, 84, 718-721. Hammen, C.L., Mayo!, A., deMayo, R. & Marks, T. (1986). Initia! toms levels and the life-event-depression relationship. Journal of Abnormal Psychology, 95, 114-122. Hoevenaars. J. (1987). Operante visies op depressiviteit, Utrecht: Elinkwijk. Holmes, T.H. & Rahe, R.E. (1967). The social readjustment rating scale. Journa/ of Psychosomatic Research, 11, 213-218. Hooley, J. M. (r985). Expressed emotion: a review of the critica] literature. Clinical Psychological Review, 5, 119-139.
I 24 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 Hooley, J. M. (1986). Expresscd emotion and depression: interactions tween patients and high – low – expressed emotion spouses. Journal of Abnormal Psychology, 95. 237-246. Hooley, J. M., Orley, J. & Teasdale, J. D. (1986). Levels of expressed tion and relapse in depressed patients. Britisch Journal of Psychiatry, 148, 642-647. Kanfer, F. H. (1970). Self-regulation: research. issues and speculations. In: C. Neuringer & J. L. Michaels (Eds.), Behavior modification in clinical chology, New York: Appleton – Century — Crofts, 178-220. Kovacks, M. & Beek, A. T. (1978). Maladaptive cognitive structures in depression. American Journal of Psychiatry, r 35, 525-533. Kramer, H” Groffen, C. & Son, M. J. M. van (1987). Zelfregulatietherapie voor depressie. Een nieuwe gedragstherapeutische behandelmethode. Tijdschrift voor psychotherapie, 13, 266-273. Lazarus, A. A. (1968). Learning theory and the treatment of depression. Behavior Research and Therapy, 6, 83-89. Lewinsohn, P. M. (1974). Clinical and Theoretica! Aspects of depression. In: K. S. Calhoun, H.E. Adams & K. M. Mitchell (Eds.), Innovative treatment methods inpsychopatho/ogy. New York: Wiley and Sons, 62-121. Lewinsohn, P. M. (1975). The behavioral study and treatment of depression. In: M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification. New York: Academie Press, 1, 19-63. Lewinsohn, P. M. & Amenson, C.S. (1978). Some relations between pleasant and unpleasant mood-related events and depression. Journal ofAbnormal Psycho/ogy, 87, 644-654. Lewinsohn, P. M. & Arconad, M. (1981a). Behavioral treatment of pression. A social learning approach. In: J. F. Clarkin & H. J. Glazer (Eds.), Depression. Behaviora/ and directive intervention strategies. New York: Garland STPM Press, 33-67. Lewinsohn, P. M. & Graf, M. (1973). Pleasant activities and depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 41, 261-268. Lewinsohn, P. M. & Hoberman, H. M. (1982). Depression. In: A.S. Bellack, M. Hersen & E. A. Kazdin (eds.), International handbook of behavior modification and therapy. New York: Plenum Press, 397-431. Lewinsohn. P. M. & Libct, J. (1972). Pleasant events, activity schedules, and depressions. Journal of Abnormal Psychology, 79, 291-295. Lewinsohn, P. M” Steinmetz, J. L” Larson, D. W. & Franklin, J. (1981b). Depression-related cognitions: Antecedent or consequence? Journal of Abnormal Psychology, 90, 213-219. Lewinsohn, P. M. & Talkington, J. (1979). Studies on the measurement of unpleasant events and relations with depression. Applied Psychological Measurement, 3, 83-101. Lewinsohn, P. M., Teri, L. & Hoberman, H.M. (1983). Depression: spective on etiology, treatment, and life span issues. In: H. Rosenbaum, C. M. Franks & Y. Yaffe (eds.), Perspectives on behavior therapy in the ies. New York: Springer, 155-183. Lewinsohn, P. M” Weinstein, M. S. & Shaw, D. A. (1969). Depression: A
Gedragstheorieën over depressiviteit 125 clinical-research approach. In: R. D. Rubin & C. M. Franks (Eds.), ces in hehavior therapy. New York: Academie Press, 23 l-240. Lewinsohn, P. M., Youngren, M. A. & Grosscup, S.J. (1980). Reinforcement and depression. In: R. A. Depue (ed.), The psychohiology of the depressive disorders: Implicationsfor the effects of stress. New York: Academie Press, 291-316. Maddever, H.M. & Calhoun, K. S. (1986). A comparison of the mood and activities of depressed, previously depressed and nondepressed women. Behavior Research and Therapy, 24, 351-356. McLean, P. (1976). Therapeutic decision making in the behavioral treatment of depression. In: P. 0. Davidson (ed.), The behavioral management of anxiety, depression, and pain. New York: Brunner/Mazel. Nolen-Hoeksema, S” Girgus, J. S. & Seligman, M. E. P. (1986). Learned helplessness in children: a longitudinal study of depression, achievement and explanatory style. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 435-442. O’Hara, M. W. & Rehm, L. P. (1979). Self-monitoring, activity levels, and mood in the development and maintenance of depression. Journal of Abnormal Psychology, 88, 450-453. O’Hara, M. W” Rehm, L. P. & Campbell, S. B. (1982). Predicting depressive symptomatology: cognitive-behavioral models and post-partum depression. Journal of Abnormal Psychology, 91, 457-461. Olinger, L. J., Kuiper, N.A. & Shaw, B. F. (1987). Dysfunctional attitudes and stressfull life events: an interactive model of depression. Cognitive Therapy and Research, 1 r, 25-40. O’Rourke, T. M” Tryon, W. W. & Raps, C.S. (1980). Lcarned helplessness, depression, and positive reinforcement. Cognitive Therapy and Research, 4, 201-209. Paykcl, E. S” Prusoff, B. A. & Uhlenhuth, E.G. (1971). Sealing oflife events. Archives of Genera! Psychiatry, 25, 340-346. Pearlin, L. J. (1983). Role strains and personal stress. In: H. B. Kaplan (ed.), Psychosocial stress: Trents in theory and research. New York: Academie Press, 3-32. Persons, J. B. & Rao, P.A. (1985). Longitudinal study of cognitions, life events, and depression in psychiatrie inpatients. Journal of Abnormal Psycho!ogy, 94, 51-63. Peterson, C. & Seligman, M. E. P. (1984). Causa! explanations as a risk factor for depression: theory and evidence. Psychological Review, 91, 347-374. Peterson, C., Semmel, A .. Baycr, C. Von, Abramson, L. Y” Metalsky, G. J. & Seligman, M. E. P. (1982). The attributional stylc questionnaire. ve Therapy and Research, 6. 287-300. Price, K. P” Tryon, W. W. & Raps, C.S. (1978). Learned helplessness and depression in a clinical population: A test of two behavioral hypotheses. Journal of Ahnormal Psychology, 87, 113-121. Rehm, L. P. (1977). A Self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787-804.
126 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 Rehm, L. P. (1978). Mood, pleasant events, and unpleasant events: Two pilot studies. Journal of Consu/ting and Clinical Psychology, 46, 854-859. Rehm, L. P. (1981). A self-control therapy program for treatment of pression. In: J. F. Clarkin & H. J. Glazer (Eds.). Depression, behavioral and directive intervention slrategies. New York: Garland STPM Press, 68-110. Ross. M. J., Mueller. J. H. & Torrc, M. De la (1986). Dcpression and istinctiveness in the self-schcma. Journal ol Social and Clinical Psychology, 4, 46-59 Roth, D. Rehm, L. P. & Rozensky, R. A. (1980). Self-rcward, ment and depression. Psycho/ogical Reports, 47, 3-7. Rush, A. J., Weissenburger, J. & Eaves, G. (1986). Do thinking patterns predict depressive symptoms? Cognitive Therapy and Research, lO, 225-236. Sanchez, V. & Lewinsohn, P. M. (1980). Assertive behavior and depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 119-120. Seligman, M. E. P. (1974). Depression and learned helplessness. In: R. J. Friedman & M. M. Katz (eds.), The psychology of depression: ry theory and research. Washington: Winston and Wiley, 83-1l3. Seligman, M. E. P. (1975). Help/es.mess: On depression, development, and death, San Francisco: Freedman. Seligman, M. E. P” Abramson, L. Y., Semmel, A. & Baeyer, C. Von (1979). Depressive attributional style. Journal of Abnormal Psychology, 88, 242- 247. Seligman, M. E. P. & Maier, S. F. (1967). Failure to escape traumatic shock, Journal of Experimental Psychology, 74, 1-9. Seligman, M. E. P” Peterson, C., Kaslow, N. J.. Tanenbaum, R. L., Alloy, L. B. & Abramson, L. Y. (1984). Attributional style and depressive symptoms among children. Journal of Abnormal Psychology, 93, 242-247. Selye, H. (1956). The stress of /ife, New York: Longmans, Green and Co. Skinner, B. F. (1953). Science and Human Behavior, New York: Free Press. Sweeney, P. D” Shaeffer, D. E. & Golin. S. (1982). Pleasant events, un- pleasant events, and depressions. Journa/ of Personality and Social chology, 43, 136-144. Teasdale, J. D. (1985). Psychological treatments for dcpression: how do they work? Behaviora/ Research Therap_v, 23, 157-165. Teasdale, J. D. (1983). Negative thinking in depression: cause, effect, or rcciprocal relationships 0 Adv. Behav. Research Therapy, 5, 3-25. Thoits, P.A. (1983). Dimensions of life events that influence psychological distress: an evaluation and synthesis of the literature. In: H. B. Kaplan (ed.) Psychosocial stress: Trents in theory and research. New York: mie Press, 33-103. Thoits, P.A. ( 1986). Social support as coping assistance. Journal of’ Consulting and Clinical Psychology, 54, 416-423. Turner, R. W” Wars, M. F. & Turner, D. J. (1979). Bchavioral treatment of depression: An evaluation of therapeutic components. Journal of Clinical Psycho/ogy, 35, 166-175. Vaughn, C. E. & Lcff, J. P. (1976). The measurement of expressed emotion in the families of psychiatrie patients. British Journal of Social and Clinical Psychology, 15, 157-165.
Gedragstheorieën over depressiviteit 127 Wener, A. & Rehm, L. (1975). Depressive affect: A test ofbehavioral theses. Journal of Abnorrnal Psychology, 84, 22 l-227. Wise. E. H. & Barnes, D. R. (1986). The relationship among life events, dysfunctional attitudes, and depression. Cognitive Therapy and Research, IO, 257-266. Zapotoczky, H. G. (1976). Lerntheoretische Konzepte der Depression. chiatria Clinica, 9, 74-83.