135 Motivatie en probleemdrinken* Gerard Schippers, Andrée van Emst & Henk van Bilsen SAMENVATTING Dit artikel beoogt moderne opvattingen over de aanpak van probleemdrinkers. met name in de eerste fase van het contact, aan de de te stellen. Een serie vooronderstellingen wordt gepresenteerd over de verlening aan probleemdrinkers, onder meer over het zogenaamde gebrek aan gemotiveerdheid. Geïntroduceerd worden stadia in het hulpverleningsproces, zoals ontworpen door Prochaska en DiClemente. Uitvoerig komen aan de de de door Miller beschreven gesprekstechnieken die gefaseerd kunnen den toegepast ter verhoging van de medewerking van probleemdrinkers. Aan het slot worden enkele opmerkingen gemaakt over de toepassing van de verende gesprekstechniek. 1. Inleiding De hulpverlening aan mensen met alcoholproblemen is in ling. Dat moet ook wel, want niet alleen neemt het aantal drinkers snel toe, ook de aard van hun problemen wijzigt zich. Het is al lang niet meer zo dat de hulpverlening voornamelijk bestaat uit medische zorg en maatschappelijke begeleiding van reeds jarenlang verslaafde, verstokte ‘alcoholisten’, die ongemotiveerd, leugenachtig en onverbeterlijk zijn. Het medisch model van alcoholisme (ooit in de jaren veertig ontleend aan de ideeën van de AA, omdat die als enige remedie bood) als een progressieve. irreversibele ziekte die slechts * Met dank aan prof. dr. C. A. L. Hoogduin en dr. C. Schaap voor hun kritisch commentaar bij een eerdere versie van dit artikel. DR. G. M. SCHIPPERS (1947), psycholoog. universitair hoofddocent vakgroep klinische psychologie. Psychologisch Laboratorium, Katholieke Universiteit Nijmegen (Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen); DRS. A. J. VAN EMST (1953), psychologe, als onderzoekmedewerkster verbonden aan de Federatie van stellingen voor Alcohol en Drugs te Utrecht. Adres: de Vlist 2, 3448 rw Woerden; DRS. H. P.J. G. VAN BILSEN (1954). psycholoog en tor Zeeuws Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs, Vlissingen. Secretaris sectie Verslavingen van de Vereniging voor Gedragstherapie en redacteur Nieuwsbrief van de sectie. Adres: Singelstraat 27, 4331 SR Middelburg.
J 36 Dth 2 jaargang 8 mei I 988 door abstinentie tot staan kan worden gebracht is niet langer geldig (zie bijv. het officiële Britse New Report on Alcohol and ted Problems from a Special Committee of the Royal College of chiatrists, 1986, en ook Heathcr & Robertson, 1986; Orford, 1985). De cliënt (afkomstig uit de groeiende groep drinkers die gedurende langere tijd 40- 1 oo glazen gemiddeld per weck drinken en daarmee lichamelijke klachten, sociale en/of psychische problemen len) die hedentendage als gevolg van problematisch alcoholgebruik met de hulpverlening in contact komt, kan beter niet als ‘alcoholist’ bestempeld worden en moet vanuit een ander model benaderd den. Excessief drinken en de problemen die daaruit voortvloeien nen beter opgevat worden als (de gevolgen van) een (slechte) woonte dan als een eigenschap of ziekte. Geheelonthouding is ook niet meer het enig zaligmakend alternatief voor probleemdrinken. Wat betreft de motivatie van drinkers om iets aan hun problemen te doen en, met name ook, hun drinken te stoppen of te verminderen geldt dat ‘gebrek aan motivatie’ niet moet worden opgevat als een persoonlijkheidseigenschap van deze probleemdrinkers. Dit is dels voldoende aangetoond. Men is er nooit in geslaagd een ke persoonlijkheidsstoornis aan te tonen die kenmerkend zou zijn voor de excessieve drinker of probleemdrinker. Voor overzichten van deze studies zij onder meer verwezen naar Miller, 1980; Schippers, 1981; Heather & Robertson, 1983, en Miller, 1985. Op basis van deze ideeën zijn ook hulpverleningsvormen ontwikkeld (Walburg, 1980; Niemantsverdriet-Van Kampen et al., 1982; Miller & Schippers, 1983; Hoogduin, 1984; Van Emst, 1985; Brownell et al. 1986). Betekent dat nu echter ook dat deze ideeën al voldoende zijn gedrongen in de hulpverlening aan mensen met alcoholproblemen? We hebben de indruk van niet. De hulpverlening lijkt op diverse punten tekort te schieten. Dat blijkt onder meer uit de betrekkelijke onbekendheid met en impopulariteit van de alcoholhulpverlening. Slechts iets meer dan een kwart van de bevolking kent instellingen of mensen die hulp verlenen bij probleemdrinken. Van het twee-derde deel van de bevolking dat überhaupt hulp nodig vindt in dit soort vallen. noemt slechts een op de drie een categoriale instelling (Knibbe et al., r985). Het merendeel van de clientèle komt pas in een (te) laat stadium met de hulpverlening in aanraking. Voorts zijn er lijk veel mensen die na de aanmeldingsfase wegblijven en er is een latief groot aantal door de cliënt afgebroken behandelingen (zie o.a. Hofman, 1986). Jn dit artikel willen we in de eerste plaats een aantal stellingen de revue laten passeren die in de hulpverlening aan mensen met alcoholproblemen een rol kunnen spelen. Vervolgens zullen we aandacht besteden aan de ontwikkeling van een praktisch model van
Motivatie en probleemdrinken 137 en richtlijnen voor het voeren van motiverende gesprekken met sen met alcoholproblemen. aan de hand onder meer van het werk van W. R. Miller, J. 0. Prochaska en C. C. DiClemente. Een lijk model past heel goed in de traditie van de directieve therapie, die zich immers uitdrukkelijk met motiveringsstrategieën in pie bezighoudt (zie o.a. van der Velden & Van Dyck, 1977; Lange, 1987). 2. Vooronderstellingen in de hulpverlening In de verslavingshulpverlening spelen vooronderstellingen een rijke rol. Veel van die vooronderstellingen blijken bij nader inzien onjuist. Een eerste vooronderstelling betreft de motivatie van drinkers. Gebrek aan motivatie wordt kenmerkend geacht voor de probleemdrinker en zou zich uiten in de vorm van ontkenning of weerstand. Als ongemotiveerd wordt iemand beschouwd die het oneens is met de opvattingen van de hulpverlener. die weinig of geen problemen aangeeft, en die de richtlijnen voor behandeling niet volgt. Voor de drinker werkelijk bereid is te veranderen moet hij eerst op een dieptepunt zijn (de Verelendungs-theorie). Deze ting leidt tot een passieve, afwachtende houding van de kant van de hulpverlener. Ten onrechte. Elders (Hazelton Foundation, 1985) werd er bondig stelling tegen genomen in een symposium onder de welsprekende titel: ‘You don’t have to push ‘em down to tear ‘em up’. Miller (1983, 1985) toont aan dat gebrek aan motivatie of stand tegen verandering niet beschouwd hoeft te worden als een genschap van de persoon, of als de al dan niet bewuste oplossing van een conflict, maar gezien kan worden als de resultante van de actie tussen persoon en omgeving, waarvan de hulpverlener een derdeel is. Daarmee is niet gezegd dat niet veel probleemdrinkers een grote weerstand tegen verandering hebben. Deze is echter geen merk van de persoon, maar het gevolg van de aantrekkelijke en tieve kanten die het drinken óók heeft de grote culturele teerdheid ervan en het gebrek aan functionele alternatieven. Slechts weinig andere vormen van probleemgedrag hebben die pen. Een tweede vooronderstelling is dat geheelonthouding het enige reële antwoord is op probleemdrinken. Niet alleen heeft die ting als consequentie dat men niet bereid is de mogelijkheid van controleerd drinken te overwegen, maar het betekent ook dat val’, dat wil zeggen het opnieuw gaan drinken na of in de loop van
138 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 de behandeling wordt gezien als falen, en vooral als falen van de cliënt. Brownell et al. (1986) maken in een uitstekend kel in dit verband een treffend onderscheid tussen ‘lapse’ (vergissing, misstap) en ‘relapse’ (terugval, instorting). Een derde vooronderstelling is de overwaardering van de eigen rol van de professionele helper. Als de cliënt verandert, is dit te danken aan de interventies van de helper; verandert de cliënt niet, dan is dat te wijten aan de cliënt (die immers niet gemotiveerd is). Deze lijke redenering treft men overigens niet alleen in de verslavingszorg aan. Toch blijkt de professionele verslavingshulpverlening zo’n tien, hooguit twintig percent bij te dragen aan herstel dat sowieso zou plaatsvinden (Schippers, 1980). Veel probleemdrinkers krijgen hun drankgebruik zelf onder controle. Ook de betekenis die hierbij aan belangrijke levensgebeurtenissen gehecht moet worden (we komen hierop terug), is een aanwijzing voor de relatief geringe rol die fessionele hulpverlening speelt in het proces van veranderen van chronisch excessieve drinkgewoonten. Bovenstaande vooronderstellingen hangen samen met het feit dat de hulpverlening onvoldoende inzicht heeft in de mechanismen die de motivatie bepalen om gedrag ingrijpend te veranderen. Deze nismen spelen een rol in elke vorm van probleemgedrag, ze zijn ter bij verslavingsgedrag zeer pregnant. De reden is dat de functies die drinken vervult (het op een sociaal geaccepteerde wijze stelligen van gemakkelijk te verkrijgen. gemakkelijk toe te dienen en gemakkelijk te doseren. kortdurende ervaringsveranderingen) niet eenvoudig op een andere wijze vervuld kunnen worden. Voorts is de zg. lijdensdruk vaak (nog) niet groot. Excessief drinken kan lang worden volgehouden zonder dat het al te veel opvalt en zonder dat het dus tot zodanig grote problemen leidt dat de drinker zijn woonte wel moet opgeven. Bovendien is de verwachting dat de fessionele helper iets te bieden heeft gering. Zo blijkt uit het eerder genoemde bevolkingsonderzoek dat als men problemen ervaart drukkelijk de hulp van informele helpers geprefereerd wordt (Knibbe et al. 1985). 3. Stadia van verandering In 1984 publiceerden Prochaska & DiClemente een onderzoek naar veranderingsprocessen onder de titel The transtheoretical approach: crossing traditional boundaries of therapy. Op grond van een reeks empirische studies (onder andere naar stoppen met roken) den zij een model van verandering dat in het bijzonder van toepas-
Motivatie en prohleemdrinken 139 sing is op verslavingsgedrag. In dit model onderscheiden zij een tal stadia van verandering. Het eerste stadium is de precontemplatie, ofwel voorbeschouwing (precontemplation). In dit stadium is iemand er zich niet van bewust dat hij een probleem heeft. Anderen kunnen overigens dat idee al wel hebben. Een voorbeeld hiervan is de chef van een afdeling die vindt dat een werknemer te veel drinkt en zijn werk niet goed doet. De drinker is in dit statium niet tot verandering geneigd. Het tweede stadium wordt de contemplatie, ofwel zing (eontemplation), genoemd. In dit stadium worden mensen wust van een probleem. Ze overwegen mogelijkheden om het bleem op te lossen, maar zijn nog niet zover dat ze al een beslissing hebben genomen tot verandering. Dat gebeurt pas in het stadium (decision). Eigenlijk is dit geen apart stadium, maar de gang van contemplatie naar actie. Het volgende stadium heet dan ook actieve verandering (action). Hierin vinden daadwerkelijke drags)veranderingen plaats. Het laatste stadium is genoemd lidatie (maintenance). Hier staat de integratie centraal van bereikte permanente uitgang Cl c: ‘” c: ëii 0. 0 tussent1idse……….__ -“‘ ___..- -.. __ _ uitgang / / / / start _, J t / / / ! Figuur I. Stadia van veranderinr; (naar Prochaska & DiC/emente, 1984)
140 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 verbeteringen in het dagelijkse leven. In dit stadium kan ook terugval (relapse) voorkomen, die cliënt weer kan terugvoeren naar het (pre) contemplatiestadium. Het is opvallend dat in de verslavingszorg aan de beide eerste dia zo weinig aandacht wordt besteed. Men gaat ervan uit dat een cliënt bij de aanmelding de beslissing tot veranderen al heeft men. Dat is veelal echter niet het geval. Ook in het geval dat cliënten wel de negatieve consequenties van hun drinken onder ogen zien, tekent dat nog niet dat ze de noodzaak tot veranderen ook ervaren, of daar zelfs maar aan denken. Gevolg hiervan is dat de timing van de interventies verkeerd verloopt, hetgeen ertoe kan leiden dat de cliënt gedemotiveerd de hulpverlening de rug toekeert en de ling mislukt. De klinische observaties van Miller (1983, 1985) en zijn ideeën over het motiveren van cliënten lijken met name in de beide eerste stadia van Prochaska & DiClemente goed bruikbaar. Uit het zoek van Prochaska & DiClemente bij ex-rokers blijkt dat het den van een indrukwekkende emotionele gebeurtenis vaak voorafgaat aan de beslissing om met roken te stoppen. Dit gegeven lijkt goed aan te sluiten bij onderzoek van spontaan herstel bij kers. Zo vonden Saunders & Kershaw (1979) dat met name rijke emotionele veranderingen in de leefomstandigheden, zoals huwelijk of het krijgen van een baan, samengaan met veranderingen in problematisch drinkgedrag. Tuchfeld ( 1981 ), die een serie interviews afnam bij ex-drinkers die spontaan, dat wil zeggen: zonder professionele hulp, hun overmatige drinkgewoonten afgezworen den, constateerde dat het vooral (drastische) wijzigingen in sociale omstandigheden waren die aan de verandering hadden bijgedragen. Volgens Ludwig (1985) kunnen dergelijke veranderingen op een matische wijze de aandacht vestigen op hun probleemgedrag en er “de ogen voor openen’. Is de beslissing eenmaal genomen, dan rijst het probleem hoe de gedragsverandering vol te houden. Met betrekking tot de latere dia in de cirkel van Prochaska & DiClemente heeft Beach (1985) een interessante observatie gedaan. Hij constateerde dat in allerlei gramma’s voor zelfhulp en zelfcontrole (bijv. van de AA, van de Weight Watchers, van gedragstherapeuten e.d.) dezelfde elementen voorkomen, die blijkbaar noodzakelijk zijn voor een succesvolle standhouding van veranderingen. Er is steeds sprake van seerde vormen van bijhouden van het gedrag (anderen moeten op de hoogte zijn); het programma levert tactieken over hoe om te gaan met verleiding; het programma maakt lange-termijn- maar vooral ook korte-termijndoelen expliciet (denk aan de AA-instructie alléén de
146 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 ontwikkeld, onder meer videodemonstraties (Van Emst, Van Bilsen & Schippers, 1984; Van Bilsen, Van Emst & Schippers, 1986). Het hanteren van motiverende gespreksvoering moet passen in het hulpverleningsbeleid van de instelling waar ze wordt toegepast. De achtergronden van het model zijn immers dat de drinker zelf in staat is te beslissen wat goed voor hem of haar is. Zo moet het beleid de mogelijkheid openlaten dat een cliënt ervoor kiest (voorlopig) niet te veranderen en deze mogelijkheid moet open en eerlijk besproken kunnen worden. Ook gecontroleerd drinken moet als behandeldoel reëel bespreekbaar zijn en daadwerkelijk nagestreefd kunnen worden, al is het maar als eerste stap. Lang niet alle behandelinstellingen (resp. -teams), ook niet in de verslavingszorg, zijn hiertoe bereid. Motiverende gespreksvoering heeft zijn waarde in de praktijk middels reeds bewezen. Ze blijkt ze onder meer te kunnen ren in de eerstelijns gezondheidszorg (Keizer et al” 1986), in ven (Kerssemakers, 1986), in verslavingsklinieken (Walburg, 1985), in ambulante programma’s voor opiaatgebruikers (Van Bilsen, 1986; 1987) en in de Consultatiebureaus voor Alcohol en Drugs (Van Emst, 1982; Fonteyn, 1985). Natuurlijk is het niet zo dat alle problemen in de omgang met bleemdrinkers voorkomen en opgelost kunnen worden wanneer vengenoemde ’technieken’, consequent worden uitgevoerd. Wel nen ze daaraan een bijdrage leveren. Het aantal cliënten dat in de GGZ terechtkomt en waarbij óók sprake is van alcoholproblematiek is zodanig dat het de moeite loont expliciet stil te staan bij die blemen en te trachten meer cliënten te bewegen iets aan hun gebruik te doen. ABSTRACT Motivation and problem drinking This article describes techniques for motivational interviewing with problcm drinkers as they were introduced by W. R. Millcr. As background some of the faulty presuppositions as they still exist in the field of addiction care are mentioned, like the so called Jack of motivation in this category of clients and abstinence as being the only legitimate treatment goal. Furthermore the stages in the proces of recovery from problem drinking as introduced by Prochaska en DiClemente are described.
Motivatie en prohleemdrinken 145 conclusies te trekken. In dit verband is het vermeldenswaard dat ler een procedure heeft ontwikkeld om van potentiële cliënten een medische en psychologische ‘check up’ te maken, waarover hij in een aan de individuele cliënt aangepaste vorm rapporteert, inclusief normscores en vergelijkingen met een gemiddelde cliëntgroep. 3. Fase van het onderhandelen Een derde fase vormen de onderhandelingen tussen cliënt en lener. Als een cliënt het besluit heeft genomen om te veranderen (bijv.: minder te gaan drinken) is het de taak van de hulpverlener om aan de cliënt informatie te geven over de mogelijke doelen van dering (abstinentie of gecontroleerd drinken) en de voor- en nadelen vandien. Hetzelfde zal de hulpverlener moeten doen met betrekking tot de manieren waarop de doelen bereikt kunnen worden. Op deze manier kan de cliënt zelf een doel en manier om dat te bereiken zen. Bij dit keuzeproces ziet de hulpverlener niet passief toe, noch treedt hij dirigerend op. Besluitvorming over doel en inhoud wordt veeleer genomen in een soort onderhandelingsproces. Hulpverlener en cliënt brengen beiden vanuit hun specialistenrol argumenten naar voren op basis waarvan uiteindelijk een besluit wordt genomen. Een voorbeeld: Hulpverlener en cliënt maken om te beginnen de afspraak dat het alcoholgebruik tot een maximum van ro glazen per week teruggebracht wordt. (Over zo’n doel blijkt men het in de tijk vaal snel eens te worden.) Er worden meteen afspraken gemaakt over de manier waarop dat gaat verlopen. Daarnaast bestaan er bijv. problemen in het gezin. Hoewel de cliënt zich hiervan bewust is, vindt hij het zeer moeilijk om zijn echtgenote bij de behandeling te betrekken. Na enig heen en weer gepraat wordt afgesproken dat cliënt zijn bezwaren tegen gesprekken met zijn vrouw erbij op een rij zet, zodat bekeken kan worden of hieraan tegemoet te komen is. 6. Toepassingen Wat is er nodig om motiverende gesprekstechnieken toe te passen? Gesprekstechnieken ter motivering moeten geoefend worden. Hoe vanzelfsprekend ze mogelijk ook lijken, een reeks van workshops in binnen- en buitenland heeft ons geleerd dat de systematische, vooroordeelde toepassing van deze gesprekstechnieken tot de ting van maar weinig hulpverleners behoort, zowel binnen als buiten de verslavingszorg. Over het voeren van motiverende gesprekken met probleemdrinkers en met heroïnegebruikers is instructiemateriaal
144 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 Hulpv: Ja, dat vroeg ik me eigenlijk ook al af, je drinkt toch eigenlijk niet zo verschrikkelijk veel, dus waarom zou je er eigenlijk iets aan willen ren? Cl: Maar het loopt soms wel behoorlijk uit de hand … ( d) Concretiseren Onderdeel van de gesprekstechniek is ook het zo concreet mogelijk doorvragen naar relevante aspecten. Dat geldt onder meer de veelheid drank die wordt gebruikt. De hulpverlener neemt geen noegen met vage aanduidingen, maar inventariseert heel precies en in samenhang met concrete situaties. Hulpv: Hoeveel glazen heb je bijvoorbeeld eergisteravond gedronken, op dat feest waarvan je vertelde? Cl: Ja, dat weet ik niet meer zo precies, dat waren er nogal wat, maar. .. Hulpv: Meer dan 50 1 Cl: (opgelucht) Nee, nee, ik schat zo’n 25. Hulpv: Zullen we het nog eens precies nagaan? Hoe lang ben je er geweest? (Enz.) 2. De fase van informeren Hier gaan hulpverlener en cliënt actief op zoek naar informatie. Met behulp van deze informatie kan de cliënt bezien of er nu werkelijk voldoende reden voor bezorgdheid is. De hulpverlener verzamelt formatie over mogelijke probleemgebieden (sociaal, medisch, chisch), al of niet in overleg met derden (bijvoorbeeld de huisarts). Deze verzamelde informatie wordt op neutrale wijze doorgegeven aan de cliënt. Op deze wijze krijgt de cliënt zicht op zijn situatie. Soms is het zo dat de hulpverlener van de cliënt informatie krijgt waaruit de hulpverlener opmaakt dat behandeling noodzakelijk is. Het is echter van cruciaal belang in deze fase dat de gegevens traal worden teruggegeven en dat cliënt zelf zijn conclusies trekt. De taak van de hulpverlener is immers het begeleiden van de beslissingen van de cliënt zelf. De hulpverlener aanvaardt niet de bewijslast van het alcoholprobleem van zijn cliënt. Hij zal eerder opnieuw advocaat van de duivel spelen (provoceren): 1s het echt wel zo erg, dat u denkt dat er iets veranderen moet?’, of: ·u vindt het drinken samen met collega’s toch zo gezellig, is het echt wel nodig om dat op te ven?’ Zoals gezegd verzamelt de hulpverlener gegevens en geeft deze op een neutrale wijze terug aan de cliënt. Onder meer de den die iemand gebruikt, gegevens over iemands stand, zijn of haar sociale en materiële situatie zijn van belang. In ze gevallen laat de hulpverlener het aan de cliënt zelf over hieruit
Motivatie en probleemdrinken 143 In de uitlokfase tracht de hulpverlener de cliënt in elk geval zover te krijgen dat deze minimaal gemotiveerd is voor een vervolggesprek. De uitlokfase kan kort zijn (één gesprek, of een deel daarvan) of ger. Een langere uitlokfase zal vaak nodig zijn bij iemand die door een ander wordt gestuurd. Concrete gesprekstechnieken in deze fase zijn: ( a) Reflecteren en ordenen Uitingen van cliënt in de richting van het doel worden versterkt, door deze op een empathische wijze te herhalen en samen te vatten. Hulpverlener is er echter wel op uit om geuite motieven die (kunnen) gaan in de richting van verandering, te benadrukken en te selecteren. Hierdoor wordt cliënt gestimuleerd meer van dergelijke rende uitspraken te doen. Een voorbeeld: Cl: Ja, ik weet niet, soms ben ik toch wel eens angstig als ik ’s morgens ker word en ik merk dat ik niets meer weet van de vorige avond. Hulpv: Daar maak je je blijkbaar wel bezorgd over? (b) Heretiketteren van ervaringen De hulpverlener kan ook uitspraken van een cliënt heretiketteren of ze in een andere context plaatsen. Daarbij kan recht worden gedaan aan de ervaringen die cliënt inbrengt, maar is er toch een selectieve reflectie. Een voorbeeld: Cl: Kijk, ik ben natuurlijk geen alcoholist! Hulpv: Je wil zeggen dat het nogal verwarrend is? Enerzijds denk je over zelf niet als een alcoholist, anderzijds maak je je af en toe toch wel zorgen over je alcoholgebruik. Een dergelijke reflectie bevestigt weliswaar de uiting die cliënt doet, maar voegt er de (op dat moment) onuitgesproken zorgen die dersteld worden aan toe. ( c) Provoceren De hulpverlener kan uitingen ontlokken door te provoceren, doxale) vragen te stellen of opmerkingen te maken. Hij kan daarbij als het ware advocaat van de duivel spelen. Hij neemt de rol van ‘ontkennen’ op zich om de cliënt uit te lokken het tegenovergestelde te beweren. Zo kan een cliënt ertoe gebracht worden tegenover de hulpverlener te ‘bewijzen’ dat er wel degelijk sprake is van een bleem. Een voorbeeld: Cl: Ach, ik denk soms, zoveel drink ik nou ook weer niet.
142 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 ‘ontdekkingen’ die hij doet. Om te kunnen komen tot weloverwogen beslissingen is het nodig dat de cliënt zich (sterker) bewust wordt van zijn gedrag en de aard en ernst van de gevolgen daarvan, van zijn motieven voor dat gedrag en eventuele tegenstrijdigheden daarin en van eventuele mogelijkheden tot verandering. Dit moet leiden tot een toename van de bezorgdheid over de problemen en een grotere reidheid tot verandering. De vraag is hoe dat te bewerkstelligen is. Gewoonlijk maakt men daarin het verschil tussen directe en indirecte technieken, waarbij het verschil wordt uitgemaakt door de mate waarin de hulpverlener een geheime agenda hanteert. Lange ( 1987) noemt ze congruente en judo-achtige technieken. Van der Velden & Van Dyck ( 1977) veronderstellen dat een flexibele en gewogen binatie van beide het meeste resultaat biedt. Dit strookt geheel met de opvattingen van Miller over de toe te passen gesprekstechnieken bij probleemdrinkers. Wc stellen deze hierna aan de orde. 5. Gesprekstechnieken Miller (1985) geeft een uitvoerig evaluatief overzicht van interventies die werkzaam zijn gebleken bij het motiveren van cliënten met vingsproblemen. De belangrijkste zijn: (a) heldere ‘feedback’ geven over gedrag en situatie, (b) keuzemogelijkheden structureren en voorhouden, (c) in contact blijven met cliënt, (d) de aantrekkelijkheid van het probleemgedrag (doen) ren. Deze interventies zijn de leidraad in zogenaamde motiverende sprekken (zie ook Miller, 1983). In een motiverend gesprek komen zowel reflectieve, provocatieve als directieve interventies voor. De hulpverlener moet dus zowel empathisch als rend te werk kunnen gaan. In motiverende gesprekken kunnen makshalve drie fasen worden onderscheiden. I. De fase van het uitlokken De taak van de hulpverlener in deze eerste fase is het uitlokken van zelfmotiverende uitspraken. Dit is gebaseerd op de gedachte dat men gaat geloven wat men zelf zegt. Zelf motiverende uitspraken zijn tingen van de cliënt waaruit blijkt dat er sprake is van herkenning van aan het alcoholgebruik gerelateerde problemen (cognitief} van bezorgdheid over dit probleem (affectief) en, uiteindelijk, van ning van de noodzaak om het drinkpatroon te veranderen (gedrag).
Motivarie en proh/eemdrinken 141 komende 24 uur droog te blijven) en het programma draagt rend argumenten aan om de zinvolheid van de gedragsverandering te onderstrepen. 4. Het nut van motiveren Uit het hier besprokene kunnen een aantal conclusies worden ken voor de hulpverlening aan probleemdrinkers, met name over de ontwikkeling van hun motivatie. Probleemdrinkers die in contact men met de (alcohol)hulpverlening zullen zich nog vaak in het (pre) contemplatieve stadium bevinden. Alvorens een behandeling te ten zal de cliënt eerst de beslissing moeten nemen iets aan het bleem te doen. De cliënt moet met andere woorden ‘gemotiveerd’ worden. De overgang van (pre)contemplatie naar actieve verandering kan ondersteund worden, mits de juiste interventies worden gepleegd. Doel van motiverende contacten met (potentiële) cliënten zou moeten zijn: het stimuleren en begeleiden van het nemen van weloverwogen beslissingen door de cliënt aangaande zijn probleemgedrag. Een gelijke opgave heeft zowel consequenties voor de houding van de hulpverlener tegenover individuen met verslavingsproblemen als voor de aard van de interventies. Wanneer de gebruiker in de eerste plaats zelf verantwoordelijk is voor zijn gedrag en de daaruit voortvloeiende problemen, dan dient de therapeut deze verantwoordelijkheid ook te accepteren en geen a priori’s hebben over te nemen beslissingen door cliënt. Het spreekt dus vanzelf dat er geen sprake kan zijn van een moraliserende opstelling. Het contact dient gericht te zijn op de hoging van zelfwerkzaamheid en zelfredzaamheid en op het oplossen van de crisistoestand waarin gewoonlijk het contact wordt gaan. De hulpverlener kan zichzelf het best beschouwen als iemand die een cliënt helpt met het nemen van een beslissing, om hem daarna te helpen gewenste veranderingen door te voeren. Hij is als het ware een soort katalisator in het proces van verandering. Het therapeutisch contact zou, in het verlengde van wat gezegd is over ‘spontaan’ herstel, moeten fungeren als ondersteuning bij een rijke verandering in leefomstandigheden. Deze veranderingen moeten door de therapeut zodanig worden vormgegeven dat interne gingsprocessen (cognitieve veranderingen) bij de cliënt op gang den gebracht. Motiveren is niet een zaak van argumenten aandragen en iemand proberen over te halen. De hulpverlener is meer gericht op het ren van een atmosfeer waarin de cliënt zichzelf motiveert. door de
Motivatie en probleemdrinken 147 Referenties Beach, L. R. (1985), Action: Decision, Implementation, Strategies and tics. In: M. Frese & J. Sabini, Goal Directed Behavior. The Concept of tion in Psychology. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum Brownell, K. D., G. A. Marlatt, E. Lichtenstein & T. G. Wilson (1986), derstanding and Preventing Relapse. American Psychologist, 41, 765-782. Bilsen, H. P.J. G. van & A. J. van Emst (1986), Heroïn Addiction and vational Milieu Therapy. The International Journal of the Addictions, 21, 707-713. Bilsen, H. P.J. G. van (1987), Heroïn addiction: morals revisited. Journal of suhstance abuse treatment, 4. Bilsen, H. P.J. G. van (1985), Valkuilen voor de therapeut bij blemen. Tijd1·chrift voor Psychotherapie, 1 I. Bilsen, H. P.J. G. van (1986), Moraliseren of normaliseren. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 12, 182-189. Bilsen, H. P.J. G. van, A. J. van Emst & G. M. Schippers (1986), Heroïne. Motivatiegesprekken met gebruikers. Produktie: AV-dienst A-faculteiten KU Nijmegen (tel. 080-512571). Emst, A. J. van (1985), Een zelfcontrolegroep voor excessieve drinkers. dragstherapie. 18, 63-76. Emst, A. J. van (1982), Zelfcontroletraining voor excessieve drinkers. leiding en werkboek. Utrecht: sectie verslaving van de Vereniging voor dragstherapie. Emst, A. J. van, H. P. J. G. van Bilsen & G. M. Schippers (1984), veerd. Motivatiegesprek met een probleemdrinker. Produktie: A V-dienst faculteiten KU Nijmegen (tel. 080-512571). Fonteijn, W. A. (1985), Behandeling van excessief gokken. Tijdschrift voor Direktieve Therapie en Hypnose, 5, 227-242. Heather, N. & L Robertson (1985), Problem Drinking. The New Approach. Middlesex: Harmondsworth: Penguin Books. Hofman, K. (1986), Het gesprek gaat niet door. Kwartaalberichten, 10, 12-16. Hoogduin, C. A. L. (1984), Zelfcontrole-procedures bij de ambulante deling van alcoholabusus. In: P. J. Geerlings (red.), Herkenning en deling van alcoholmisbruik. Rijksuniversiteit, Leiden. Keizer, H., C. de Vries & N. Geurts (1986), Verslag van de cursus ‘Het verend gesprek’ voor huisartsen. Almelo: c AD-Twente. Kerssemakers, R. (1986), Motiveren en Confronteren. In: Alcohol en Werk. Uitgave Volksbond tegen Drankmisbruik, Den Haag. Knibbe, R. A. & H. F. L. Garretsen (1985), Kennis van en opvattingen over hulpverlening aan probleemdrinkers. Tijdschrift voor alcohol, drugs en dere psychotrope stoffen. 11, 55-60. Lange, A. (1987), Strategieën in directieve therapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Ludwig, A.M. (1985). Pavlov’s ‘bells’ and alcoholic craving. Addictive iors, 11. 87-91. Miller, W. R. (1985), Motivation for Treatment: A Review With Special Emphasis on Alcoholism, Psychological Bulletin. 98, 84-107.
148 Dth 2 jaargang 8 mei 1988 Miller, W. R. (Ed.) (1980), The addictive behaviors: Treatment ofa/coho/ism, drug abuse, smoking, and obesity. Oxford: Pergamon. Miller, W. R. (1983), Motivational Interviewing with Problemdrinkers. Behavioral Psychotherapy, 2, 147-172. Miller, W. R. & G. M. Schippers (1983), Effecten van een gramma voor probleemdrinkers. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 9, 107-112. New Report on Alcohol and Alcohol-related Problems from a Special mittee of the Royal College of Psychiatrists (1986), Alcohol: Our Favourite Drug. London: Tavistock Publications. Orford, J. (1985), Excessive Appetites: A Psychological View of Addictions. Chichester: John Wiley & Sons. Prochaska, J. 0. & C. C. DiClemente (1984), The transtheoretical approach. Crossing traditional boundaries of therapy. Homewood, Ill.: wm. Saunders, W. and Kershaw, P. (1979), Spontaneous Remission from ism – a Community Study. British Journal ofAddiction, 74, 251-266. Schippers, G. M. (1980), Het ‘Rand Report’: Alcoholhulpverlening geld. Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen, 6, 85-93. Schippers, G. M. (1981), Alcoholgebruik en alcoholgerelateerde problematiek. Lisse: Swets en Zeitlinger. Tuchfeld, B. S. (1981), Spontaneous Remission in Alcoholics: Empirica! servations and Theoretica! Implications. Journal of Studies on Alcohol, 42, 626-641. Velden, K. van der & R. Van Dyck (1977), Motiveringstechnieken. In: K. van der Velden (red.) Directieve Therapie I, Deventer: Van Loghum Slaterus. Walburg, J. (1985), Verslaving en behandeling. Themanummer verslaving van Gedragstherapie, 18, 7. Walburg, J. (1980), Alcoholisme. In: J. W. Or!emans, W. Brinkman & E. J. Zwaan (red.) Handboek voor gedragstherapie. Deventer: Van Loghum terus.