Enige opmerkingen over twijfelzucht en het nemen van beslissingen Kees Hoogduin SAMENVATTING Er zijn mensen die wanneer zij belangrijke beslissingen moeten nemen in moeilijkheden komen. Dit geldt zeker voor mensen die van oudsher als psychastheen bekend staan. Na de problemen besproken te hebben over de onmogelijkheid deze sen in het DSM m classificatiesysteem onder te brengen, wordt ingegaan op het onderscheid tussen het egosyntoon en egodystoon beleven van de klacht. Tot slot wordt een behandelingsvoorstel gedaan voor patiënten met deze problemen. De diagnostiek De manier waarop mensen tot besluiten komen, staat toe mensen der te verdelen in categorieën: de impulsieven, de besluitvaardigen, de genuanceerden, de twijfelaars. Wanneer zulks mogelijk is, gaat het om karaktertypen, om aanduidingen van een bepaalde heidsstructuur. De ziekelijke twijfelaar is aldus iemand die in het heel niet ziek is, maar iemand met een bepaalde persoonlijkheid. Bij de zgn. compulsieve persoonlijkheidsstoornis wordt loosheid als één van de vijf diagnostische criteria genoemd (DSM-III, APA, 1980). Maar hebben de besluitelozen, de twijfelaars een ke persoonlijkheid? Zijn zij nauwelijks in staat warmte en tedere voelens te geven, willen zij anderen op heerszuchtige en ongevoelige wijze hun wil opleggen, hebben zij een excessieve toewijding aan hun werkzaamheden en zijn zij altijd perfectionistisch? (De patiënt die voldoet aan vier van deze vijf criteria heeft een compulsieve lijkheidsstoornis, vgl. DSM-III.) Sommige twijfelaars voldoen hieraan: de onaardige, wat kille mensen die de ander ook onder hun twijfel gebukt laten gaan. Maar bestaat er ook niet de lieve, sympathieke c. A. L. HOOGDUIN is hoofd van de afdeling Psychiatrie van het Reinier de Graaf Gasthuis (Hippolytusgebouw) te Delft. Hij is hoogleraar in de chopathologie aan de Katholieke Universiteit Nijmegen. adres: Prof. dr. C. A. L. Hoogduin, Afdeling Psychiatrie, Reinier de Graaf Gasthuis (Hippolytusgebouw), R. de Graafweg II, 2625 AD Delft.
64 Dth 1 jaargang 7 februari I 987 twijfelaar, die gebukt gaat onder de onzekerheid en het onvermogen beslissingen te nemen? De persoonlijkheidsstoornissen stonden vroeger bekend onder de naam psychopathieën. Prof. dr. Kurt Schneider – met wie het gens niet goed afgelopen is; hij zou zich in 1946 in de gevangenis suïcideerd hebben (Braat, 1985) – heeft de bestudering van de chopathieën tot zijn levenswerk gemaakt. Schneider (1941) noemt in zijn indeling tien typen psychopaten zoals hyperthymen, explosieven en bijv. de willozen, aan zichzelf twijfelenden. Hij onderscheidt in deze laatste groep twee klassen: de zgn. sensitieve zelf-onzekeren en de zgn. anankastische ren. De sensitieve zelf-onzekeren beschrijft hij als bijzonder aardige mensen, die hele nachten wakker liggen door alles wat ze misschien verkeerd gedaan hebben: ‘gewetensmensen’ dus. Bij de anankastische, zelf-onzekere psychopaat noemt hij pedanterie, overdreven heid, nauwgezetheid en onzekerheid. Hij legt een verband met de ‘maatschappelijke Streber’. Deze typering komt overeen met de schrijving van de compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Het onderscheid van Schneider vinden we terug in veel andere delingen. Rümke (1967) bijv. beschrijft het ‘caractère scrupuleux quiet’ en het ‘anaal-erotisch sadistische’ karakter, waarbij de eerste aanduiding weer de vriendelijke onzekere betreft en de tweede de minder aardige, die met de beschrijving van de compulsieve lijkheidsstoornis overeenkomt. De milde variant vertoont onmiskenbaar overeenkomsten met de zgn. psychastene mens. Rümke (1967) noemt de klachten die bij de psychastheen kunnen voorkomen minder absurd dan die bij de dwangneurose. Als belangrijk symptoom noemt hij de twijfelzucht. Janet (1909) noemt als belangrijkste kenmerken van de nie: obsessies, dranghandelingen (impulsions), twijfelen en de neiging tot perfectionisme en steeds maar vragen stellen. Het zal duidelijk zijn dat de door Janet genoemde drangverschijnselen tegenwoordig dwangverschijnselen genoemd worden (vgl. Hoogduin, 1986a). Janet maakt voorts geen onderscheid tussen klinische syndromen en soonlijkheidsstoornissen, zoals in DSM-III gedaan wordt. Anders zegd: Janet bracht de dwangsymptomen, de compulsieve heidsstoornis en de psychasthene persoonlijkheid te zamen en de dit geheel psychasthenie.
Tli’ijfelzucht 65 Egosyntoon versus egodystoon In DSM-lll wordt bij de differentiaal-diagnostische beschouwingen over de dwangneurose even aandacht geschonken aan dwangmatige preoccupaties (obsessive brooding, rumination or preoccupation). Dit is excessief en steeds herhaald piekeren over werkelijke of beeldige, onplezierige omstandigheden, of de besluiteloze overweging van alternatieven. In DSM-III wordt dit onderscheiden van de neurose, omdat de klachten niet egodystoon zouden zijn en de tiënt deze gedachten als zinvol (hoewel soms als excessief) schouwt. De gedachten kunnen echter net als bij dwanggedachten leefd worden als niet vrijwillig geproduceerd. Deze verschijnselen men bij de meeste mensen onder bepaalde omstandigheden voor, bijv. na een teleurstelling of gedurende een periode van overbelasting. Meestal slaagt men er na enige tijd (bijv. nadat de overbelasting is verdwenen) in om meer controle te krijgen, en neemt de betekenis van dit onvrijwillige tobben af. Bij sommige mensen lukt dat niet. Door hen kunnen deze gedachten, die in het begin zeker egosyntoon zijn, als ik-vreemd beleefd gaan worden, als gedachten die hen vallen en kwellen. Men vindt dan niet langer dat er nog zinvol over het onderwerp wordt nagedacht. Alleen het opkomen van de te aan het onderwerp wordt door de patiënt al als verwerpelijk en zinloos beleefd. Hij kan het niet oplossen, hij kan het niet uitdenken, hij wil het niet meer uitdenken. Volgens de DSM-m-criteria is er nu sprake van dwanggedachten die bij een dwangneurose behoren. Veel tobben en piekeren is egosyntoon. Geldt dit ook voor iemand die tot niets meer komt, omdat hij moet besluiten of hij wel of niet een nieuwe auto koopt? Die de auto, zodra hij deze heeft gekocht, terugbrengt, en zich vervolgens opnieuw verliest in preoccupaties rond het feit dat hij zich belachelijk heeft gemaakt? Patiënten wier dwangneurose als uit de hand gelopen morbide preoccupaties vat kunnen worden, komen relatief weinig voor. Bij 6r patiënten met een dwangneurose die zich hadden aangemeld voor behandeling, werd tweemaal een dergelijk beeld aangetroffen (Hoogduin, r986b). Over de behandeling Patiënten die zich aanmelden voor behandeling van een dergelijke ziekelijke twijfelzucht zijn vastgelopen bij een bepaalde beslissing die genomen moest worden. Zij kregen steeds meer problemen, en slecht slapen, depressieve gevoelens, spanningen en paniek waren het volg. Op het moment van aanmelding is de patiënt wanhopig.
Tll’ijfèlzuchr 67 waar dat ongestoord kan gebeuren. Wanneer de patiënt overvallen wordt door de gedachten over de op handen zijnde beslissing moet hij dit beschouwen als een aanleiding voor extra oefening en zich bijv. gedurende enige tijd terugtrekken. De registratie kan geschieden door frequentie of tijd vast te leggen. Patiënten met dergelijke blemen zijn, zoals zij zeggen, 24 uur per dag bezig met hun bleem. In dat geval kan bijv. worden afgesproken dat de tijd die ze niet met hun probleem bezig zijn, geregistreerd wordt. Zware melijke inspanning is vaak nog een van de weinige activiteiten die competitief is met het getob over de beslissing, de neutraliserende dachten en het wikken en wegen. Er kan bijv. afgesproken worden dat na een bepaalde duur een dergelijke inspanning uitgevoerd wordt. Bijv. na één uur onafgebroken getob, een huishoudelijke taak, fietsen, hardlopen, gymnastiekoefeningen, e.d. Een complicatie is echter dat de beslissing vaak ook nog genomen moet worden, hetgeen een toenemende tijdsdruk betekent. In eerste instantie kan het nemen van de beslissing uitgesteld worden: ‘U moet eerst weer tot rust komen. U kunt en mag geen beslissingen nemen’. Een rationele beslissingsprocedure kan vervolgens in het vooruitzicht gesteld worden. Hierbij kan gedacht worden aan het verzamelen van alle voor- en tegenargumenten (zie voor bespreking van een ke procedure: Hoogduin, 1980). Het volstaan met een dergelijke cedure op het moment van de crisis zal bij deze patiënten zelden een oplossing geven. Patiënten met de hierboven beschreven problemen zijn er meestal in geslaagd het nemen van beslissingen aan anderen over te laten. dien er een partner is, speelt deze bij de beslissingen een belangrijke rol. Of de patiënt laat alle beslissingen aan de partner over, of er wordt zo lang gezeurd tot de partner woedend de knoop doorhakt, of de patiënt dwingt de knoop door te hakken. Soms lukt dit niet en ontstaat er een situatie die tot ernstige klachten kan leiden. Om dit te voorkomen moet de patiënt het vermijden van beslissingen opgeven en moet hem geleerd worden beslissingen te nemen. Dit aspect van de behandeling zal plaatsvinden als de eerste fase, dat wil zeggen de beslissingsproblematiek waarvoor de patiënt zich heeft aangemeld, is opgelost. De voorgestelde behandeling is in feite een vaardigheidstraining. Allereerst wordt een overzicht gemaakt van allerlei beslissingen die in het gewone leven genomen moeten worden en die meestal door de partner, ouders, chefs of ondergeschikten genomen werden. gens krijgt de patiënt een training in het nemen van beslissingen. Hiertoe worden afspraken gemaakt, welke besluiten de komende riode door de patiënt genomen moeten worden. Er worden tijden af-
68 Dth I jaargang 7 februari 1987 gesproken die de patiënt aan een dergelijke beslissing mag besteden. Alle tijd meer eraan besteed wordt gekoppeld aan consequenties. ze consequenties bestaan uit activiteiten, die een nuttig, objectief goed karakter hebben, maar aan de andere kant een aversieve ponent hebben (bijv. lichamelijke inspanning, huishoudelijke den (zie voor dit zgn. ’teveel en te weinig’-programma: Hoogduin, r986b). In die gevallen waarbij de partner ten slotte de knoop doorhakt, of de patiënt de knoop door laat hakken, zal de participatie van de partner bij het nemen van beslissingen beëindigd moeten worden. Na een registratie van de betrokkenheid van de partner kan bijv. met hulp van een zelfcontrole-procedure deze hulp geleidelijk gestaakt worden, waarna de procedure zoals hierboven beschreven in kan gaan (zie Hoogduin, 1985). Slotopmerkingen Van der Velden (1985) schrijft dat het hoofdstuk in DSM-III over de persoonlijkheidsstoornissen niet sterk is. Onderzoeksgegevens die ze indeling kunnen ondersteunen ontbreken. Met betrekking tot de compulsieve persoonlijkheidsstoornis geldt dit evenzeer. Met name het beeld van de psychasthenie met het ‘caractère scrupuleux inquit’ zal men in DSM-III vergeefs zoeken. Ook de absolute grens die in m getrokken wordt tussen dwangmatige preoccupaties en dachten lijkt niet juist. Er zijn aanwijzingen dat het hier gaat om twee uitersten waartussen allerlei gradaties van egodystoon versus egosyntoon bestaan. Bovendien lijkt het mogelijk dat egosyntonie overgaat in een meer egodystoon beleven. Voor de behandeling maakt het niet zo veel uit of het gaat om dwangmatige preoccupaties of dwanggedachten. Bij de morbide preoccupaties ontbreken cognitieve rituelen. De patiënt probeert door afleiding of neutraliserende gedachten het getob te beëindigen. Bij de behandeling zal in beide gevallen de keten die leidt tot ting onderbroken moeten worden in het kader van een ventie-procedure. De patiënt met een dwangneurose, waarbij het centrale thema het nemen van beslissingen is, kan soms nadat de beslissing genomen is, zich tijdelijk goed voelen. Zodra er opnieuw een belangrijke sing genomen moet worden dreigt een recidief.
Twijfelzucht 69 ABSTRACT Some remarks on ‘Folie de Doute’ and decision-making – Decision-making can give rise to a lot of problems, specially for people who are known as psychostenic. The impossibility of proper classification in the DSM-III system is discussed, followed by a discussion on the egosyntone versus egodystone character of the complaints. Some suggestions for treatment of these patients are given. Referenties APA (American Psychiatrie Association) (1980), Diagnostic and Statistica/ Manua/ of Mental Disorders, Third Edition. Washington, D.C. Braat, M. (1985), Persoonlijke mededeling. Hoogduin, C. A. L. (1980), Over het nemen van beslissingen. In: K. van der Velden, Directieve Therapie, II. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C. A. L. (1985), Interactionele aspecten bij de behandeling van dwang. Gedragstherapie, l 8, 4, 305-3 l 5. Hoogduin, C. A. L. (1986a), On the Diagnosis of Obsessive-Compulsive order. Am. J. of Psychotherapy, XL, 1, 36-51. Hoogduin, C.A. L. (1986b), De ambulante behandeling van dwangneurose. Van Loghum Slaterus, Deventer. Janet, P. (1909), Les Névroses. Pag. 346 e.v. Flammasion, Paris. Rümke, M. C. (1967), Psychiatrie !II. Tussen psychose en normaliteit. tema & Holkema, Amsterdam. Schneider, K. (1941), De psychopathische persoonlijkheid. Bijleveld, Utrecht (Ned. vert.: P. H. Ronge). Velden, K. van der (1985), In de schaduw van Don Giovanni. In: K. van der Velden & C. A. L. Hoogduin, Anna Karenina en de plastic zak. Van hum Slaterus, Deventer.