40 Dth 1 jaargang 7 februari 1987 Een behandelingsstrategie voor bloosangst* Berend Terluin & Fredrike Bannink SAMENVATTING Bloosangst (erytrofobie) wordt gekenmerkt door angst voor het optreden van blozen in sociale situaties, die aanleiding geeft tot ding van die situaties. In het artikel wordt een directieve behandelingsstrategie beschreven, die geleidelijke exposure, cognitieve herstructurering en vaardigheidstraining omvat. Twee gevalsbeschrijvingen illustreren dit gramma. r. Inleiding Onlangs hebben Vandereycken & Pollentier (1986) in dit tijdschrift een uitgebreid literatuuroverzicht gewijd aan erytrofobie (oftewel bloosangst). Bij bloosangst is niet alleen sprake van blozen, maar ook van angst om te blozen. Bloosangst hangt sterk samen met schaamte. Blozers voelen zich betrapt, doorzien, in verlegenheid bracht. Zij gebruiken verschillende ’trucs’ om hun blozen te gen en trachten situaties te vermijden waarin blozen zou kunnen treden. Naar onze ervaring zijn cliënten die behandeling voor blozen zoeken vaak perfectionistisch ingesteld. Zij wensen niets liever dan van ‘dat afschuwelijke blozen’ verlost te worden. Volgens de DSM m-criteria (APA, 1980) dient bloosangst te worden ondergebracht bij de Sociale Fobie. Hierbij is sprake van een nekkige irrationele angst voor situaties waarin men zou kunnen den blootgesteld aan kritische beoordeling door anderen. Deze angst gaat gepaard met een dwingend verlangen om de gevreesde situaties te ontlopen en geeft aanleiding tot anticipatie-angst en vermijdingsge- * Met dank aan Kees Hoogduin voor zijn commentaar op een eerdere versie van dit artikel en Hidde Kuiper voor zijn hulp bij de documentatie. B. TERLUIN (1949) is huisarts te Almere. F. P. BANNINK (1952) is ge/psychotherapeute te Amsterdam. Beide auteurs waren destijds verbonden aan de Afdeling Psychiatrie van het St. Hippolytus Ziekenhuis (thans Reinier de Graaf Gasthuis) te Delft. Correspondentieadres: Rotterdam weg 4, 1324 LN Almere.
Een behandelingsstrategie voor bloosangst 41 drag. Sociale fobici vrezen dat zij zich op een vernederende of te manier zullen gedragen. Blazers vrezen dat hun blozen door ren wordt geïnterpreteerd als teken van onzekerheid of digheid. De blozer zit gevangen in een vicieuze cirkel van angst, vermijdingsgedrag en self fulfilling prophecies (Vandereycken & Pollentier, 1986). Het aantal en de kwaliteit van publikaties over de behandeling van bloosangst is volgens Vandereycken & Pollentier (1986) ‘ronduit ver’. Het merendeel daarvan is casuïstisch van aard en betreft lopende methoden als gedragstherapie, paradoxale intentie, autogene training en hypnotherapie. Vandereycken & Pollentier (1986) moeden dat aangrijpingspunten voor een directieve aanpak gevonden kunnen worden in de sociale angst en de vicieuze cirkel van tie-angst en bloosreactie. Op grond van onze ervaring met een directieve strategie bij angst menen wij dat dit vermoeden juist is. De hieronder te ven aanpak is in belangrijke mate gebaseerd op de ideeën van lawick et al. (1974) en Lange (1980). Wanneer een probleem in stand wordt gehouden door pogingen het voor anderen te verbergen, seren Watzlawick et al. ‘etaleren’, het publiekelijk erkennen van het probleem. Lange beschrijft een 32-jarige vrouw met trillende handen. Hij stimuleert haar om anderen haar probleem te vertellen. In beide gevallen is er sprake van exposure aan de angstverwekkende stimuli, de enige specifieke therapievariabele waarvan de effectiviteit bij bische klachten is aangetoond (Emmelkamp, l 982 ). De directieve aanpak van bloosangst wordt nu eerst in het meen beschreven. Dan volgen twee gevalsbeschrijvingen. De discussie is gewijd aan de mogelijkheden en beperkingen van de beschreven strategie. 2. De strategie In de taxatiefase is het van belang informatie te krijgen over de ties waarin de cliënt bloost, welke cognities de cliënt over het blozen heeft, hoe hij het blozen tracht te verbergen en te voorkomen en ke sociale situaties vermeden worden. Ook van belang is het te derzoeken of het om een geïsoleerde klacht gaat, dan wel of er meer problemen zijn. De behandeling begint met explicatie. Het probleem wordt legd als iets dat zichzelf in stand houdt door verschillende vicieuze cirkels. Een schematische weergave kan daarbij goede diensten zen (figuur r). De uitleg begint met de constatering dat de cliënt
42 Dth J jaargang 7 februari 1987 schaamte pogingen het blozen te onderdrukken r—– ontdekkings- ‘ angst r—– pogingen het blozen te verbergen 1 BLOZEN spanning î ongelukkig gevoel, gering zelfvertrouwen ‘ anticipatie vermijden van moeilijke situaties Figuur J. Schema bloosangst gauw bloost, een eigenaardigheid (of zo men wil een ‘speling van de natuur’ of ‘handicap’) waaraan niets te doen is, Het blozen wekt voelens van schaamte op, alsmede gedachten over wat anderen daar wel van zouden kunnen denken. Pogingen om het te onderdrukken en/of te verbergen lukken niet (helemaal), waardoor de cliënt nen wordt en het blozen verergert. Dit probleem en het onvermogen het op te lossen leiden vaak tot een negatief zelfbeeld, De cliënt gaat op moeilijke situaties anticiperen, wat leidt tot grotere spanning en vaak tot vermijding. Deze explicatie moet leiden tot het inzicht dat de manier waarop de cliënt met zijn probleem omgaat juist het probleem verergert. Het dient de cliënt tevens duidelijk te worden dat de therapeut hem niet helemaal van het blozen af kan helpen, Het behandelingsdoel wordt het overwinnen van de bloosangst, waarbij men mag verwachten dat het blozen minder wordt, doch waarschijnlijk niet helemaal dwijnt. De therapeut biedt een ‘programma’ aan om geleidelijk stap-
Een behandelingsstrategie voor bloosangst 43 voor-stap de vicieuze cirkels die het probleem in stand houden te doorbreken. De behandeling bestaat uit de volgende onderdelen: r. Exposure. De cliënt wordt gestimuleerd zijn schaamte voor het blozen geleidelijk te overwinnen door te leren over het blozen met anderen te praten (vgl. Lange, 1980) en het aan anderen te laten zien (vgl. Watzlawick et al., 1974). De zelfperceptietheorie stelt dat sende emoties het gevolg zijn van bepaald gedrag (vgl. Bern, 1967). De cliënt dient zich dus stap voor stap gedrag eigen te maken dat verenigbaar is met schaamte. Personen die zich niet schamen voor hun ‘handicap’ praten er vrijelijk over en doen geen moeite deze te verbergen. Wanneer de cliënt enige vaardigheid heeft gekregen in het ‘praten over’ en het ‘laten zien’ van zijn blozen, wordt hij leerd zijn vermijdingsgedrag geleidelijk op te geven. 2. Cognitieve herstructurering. Bloosangstige cliënten verwachten dat publiekelijk blozen leidt tot afkeuring en ridiculisering. tie-angst versterkt de bloosreactie, leidt tot vermijding en houdt de bloosangst-cirkel in stand. Om deze cirkel te doorbreken leert de cliënt op een rustige wijze te bedenken hoe hij te verwachten lijkheden in sociale situaties op bevredigende wijze kan oplossen. Het bespreken van situaties waarop de cliënt angstig anticipeert geeft ruimschoots gelegenheid irrationele cognities door rationele te vangen. 3. Sociale-vaardigheidstraining. Een gebrek aan sociale den blijkt vaak in de loop van de therapie, wanneer de cliënt sociaal actiever wordt. Door middel van modeling, rollenspel en/of teitstraining wordt de cliënt de gelegenheid geboden zich nieuwe vaardigheden eigen te maken. 4. Ontspanningstherapie. De cliënt kan een ontspanningstechniek leren als een ‘coping skill’ voor situaties, waarin hij gespannen wordt. 5. Ego-versterking. Een gering zelfvertrouwen kan worden zeld bijvoorbeeld door middel van sportbeoefening of ego-versterking door zelfhypnose. 6. Zelfobservatie en zelfregistratie. Het verdient aanbeveling de cliënt een registratie te laten bijhouden van de situaties waarin het blozen optreedt, van de situaties die worden vermeden, alsmede van de opdrachten die in het kader van de therapie worden uitgevoerd.
44 Dth I jaargang 7 februari 1987 3. Gevalsbeschrijvingen 3.1. Ria Ria is een 33-jarige vrouw, die door een collega-therapeut wordt wezen naar de polikliniek psychiatrie. Ria is bij de verwijzende peut gedurende een jaar in behandeling geweest wegens tieklachten en sociale fobie. De hyperventilatieklachten zijn zo goed als verdwenen, maar de fobische klachten persisteren. De fobié blijkt alles te maken te hebben met ‘bloosangst’. Ria is een keurig geklede en verzorgde jonge vrouw met rossig haar. Zij legt gemakkelijk contact en heeft weinig moeite openhartig over zichzelf te praten. Zij maakt een warme, sympathieke indruk. Ria is gezinsverzorgster van beroep. Zij woont bij haar ouders. Zij heeft geen vriend, ook heeft zij nooit verkering gehad. Ria licht dit toe door te stellen dat zij de ‘ware Jacob’ nog niet heeft gevonden. ‘Het moet bij mij wel roo% zijn, wil ik een langdurige relatie met mand aangaan. Het is bij mij alles of niets’. Ria heeft sinds haar dertiende jaar last van blozen. Op 15-jarige leeftijd droeg zij altijd een doek om haar hoofd als zij boodschappen ging doen. Zij zegt niet verlegen te zijn. Zij bloost echter erg gauw. Het blozen voelt aan als een soort ‘opvlieging’, waarbij haar gezicht ‘vreselijk heet en opgeblazen’ voelt. Zij wordt dan zo rood alsof zij een zware inspanning geleverd heeft. In de dagen voor de tie is het blozen erger. Het blozen treedt zowel op in gezelschap, als wanneer Ria alleen is. In gezelschap beleeft zij het als ‘een ramp’. Ria weet dat de angst om te blozen het juist erger maakt. Zij kan ook goed aangeven waarom zij blozen zo verschrikkelijk vindt. ‘Je komt niet meer zelfbewust over. Je zit niet op je gemak. Je voelt je zitten. Je gedachten zijn er zo mee bezig, dat je niet meer hoort wat een der zegt. Het is m’n eer te na. Ik ben bang dat anderen zullen denken dat ik onzeker ben. Als een man iets tegen me zegt en ik ga blozen, dan denkt hij dat ik hem leuk vind’. Ria vermijdt uitgaan en op visite gaan. Uitnodigingen voor een etentje worden afgeslagen, tenzij zij er heel zeker van is dat het licht in de betreffende gelegenheid gedempt is. Behalve de bloosangst rapporteert Ria nog een probleem: zij houdt van snoepen en is tien kilo te zwaar. De therapeut legt aan de hand van een tekening uit hoe hij het probleem ziet. Ria herkent dit. De therapeut biedt een ‘programma’ aan om de vicieuze cirkels stap-voor-stap te doorbreken, om zo de bloosangst te overwinnen. Ria begint meteen met registratie (figuur 2) en ontspanningsoefeningen (die zij heeft geleerd van de vorige the-
Een behandelingsstrategie voor bloosangst 45 11 aantal keren 10 blozen per 9 week 8 7 6 5 alleen èn in gezelschap 4 3 2 in gezelschap 2 3 4 5 6 7 8 periodes van 4 weken Figuur 2. Aantal keren blozen per week bij Ria; gemiddelden van periodes van vier weken. De registratie in de vijfde periode is onvolledig. rapeut). Zij vertelt haar probleem aan haar moeder en aan de vrouw bij wie zij werkt. In het kader van het werken aan haar wen besluit Ria naar de Weight Watchers te gaan. In een periode van vijf zittingen heeft zij goede vorderingen maakt. Zij heeft weinig moeite met het ‘praten over’ en zij heeft het al verschillende keren ‘laten zien’ door een opmerking over het zen te maken, zodat de aandacht van anderen erop wordt gevestigd. Bovendien is zij drie kilo afgevallen. Moeilijke situaties (o.a. winkels en amicale verkopers) worden besproken. Ria gaat steeds meer lijke situaties opzoeken om het ‘etaleren’ te oefenen. Zij begint zich anders op te stellen tegenover haar blozen: ‘nou, dan zien ze het maar!’ Zij begint met een klassikaal gegeven talencursus. Zij vindt het blozen in gezelschap nog steeds wel vervelend, maar komt zelden meer ‘in de cirkels’ terecht. Na dertien zittingen (8 maanden) wordt de behandeling afgesloten. Het blozen is dan wel iets minder geworden, maar zeker niet nen, wat Ria uiteindelijk toch maar ‘matig tevreden’ stemt over het behaalde resultaat. De bloosangst is zo goed als verdwenen. De lencursus wordt met veel plezier gevolgd en zij is zes kilo afgevallen. Zij illustreert haar nieuwe instelling met de uitspraak: ‘dan denken ze maar “poeh, wat een kop krijgt die”. Nou, laat ze maar barsten! ders heb je helemaal geen leven’.
46 Dth 1 jaargang 7 februari 1987 Bij telefonische follow up een jaar na het afsluiten van de deling, blijkt dat Ria toch weer regelmatig door bloosangst bevangen wordt en dat zij wegens die angst weer verschillende situaties mijdt. Zij woont nog steeds bij haar ouders. De bij de therapie haalde resultaten zijn gedeeltelijk weer verloren gegaan. Ria vindt dat de therapie haar ‘een eindje op weg’ heeft geholpen. 3.2. Freddy Freddy is een 25-jarige loodgieter in gemeentedienst. Op eigen tief zoekt hij een psycholoog op voor zijn probleem: het blozen, dat soms enkele malen per dag voorkomt, al vanaf zijn kindertijd. Zijn haar is rossig-blond. Freddy is een opgewekte jongeman, die graag grapjes maakt, hoewel hij er vaak bij bloost. Hij woont bij zijn ders en doet in zijn vrije tijd veel aan body-building thuis op zolder. Ook brengt hij vele uren door met zijn video. Uitgaan doet hij slechts af en toe. Het gebruik van alcohol maakt dan dat hij zich vrijer voelt. Hij gaat het liefst naar gelegenheden waar het licht dempt is. Tot zijn spijt heeft hij geen vriendin, omdat hij bang is dat zij zijn blozen niet zal accepteren. Thuis is er geen sprake van ding, omdat het blozen daar zelden voorkomt. Buitenshuis echter is er volop vermijdingsgedrag. Zo vermijdt hij face-to-face contacten in de tram door altijd achter in te stappen. Hij ontloopt bekenden die hij op straat tegenkomt. Verder vermijdt hij feestjes en visites. Ook het feit dat hij nog bij zijn ouders woont en geen vriendin heeft hoort volgens hem bij de vermijdingsreacties. Hij denkt dat men hem ker zal vinden als hij bloost en dat wil hij graag voorkomen. Met Freddy wordt de aard van zijn probleem besproken, waarbij de vicieuze cirkels aan de orde komen. Hij vindt deze beschrijving goed op zichzelf van toepassing. Hem wordt duidelijk verteld dat het blozen als zodanig niet te behandelen is. Wel kan de bloosangst handeld worden. Freddy gaat met dit behandelingsdoel akkoord en krijgt een registratieopdracht. Hij leert zelfhypnose ter ontspanning en ter verhoging van het zelfvertrouwen. Verder leert hij over het blozen te vertellen en het te laten zien aan anderen, eerst thuis, dan op zijn werk en vervolgens bij vrienden en kennissen. Zo roept hij als hij een rood hoofd krijgt ‘boei!’, terwijl hij op zichzelf wijst. De ties waar hij zo bang voor was blijven uit en hij komt ook tot de dekking dat hij niet de enige is die bloost. Hij zegt zich wat sterker en ‘brutaler’ te gaan voelen en hij begint al minder te vermijden. Daarnaast maakt hij plannen om zelfstandig te gaan wonen. Na tien zittingen (4 Y2 maand) heeft Freddy een huis gevonden en is hij druk bezig met de inrichting. Hij vertelt dat de angst om te blo-
Een behandelingsstrategie voor bloosangst 47 zen veel minder is geworden (de spanning was eerst vaak een 9 of een ro, nu een 2 of een 3 op een schaal van 0-10) en hij zegt meer vertrouwen te hebben. Op eigen verzoek wordt na 14 zittingen (6 V2 maand) de behandeling afgesloten. Het blozen, weliswaar nog maar enkele malen per week, komt nog steeds voor en wordt nog steeds vervelend gevonden (zie figuur 3). Freddy zegt echter er niet echt veel last meer van te ben. Bij follow-up een jaar na afsluiting van de behandeling vertelt Freddy dat het hem goed gaat. Hij vindt het leuk zelfstandig te nen. Als het blozen nog wel eens voorkomt — ongeveer een- of maal per week – maakt hij er nog regelmatig zelf een opmerking over en laat het zien. Hij heeft alleen nog steeds geen vriendin ‘maar die laten zich ook niet bestellen’. De zelfhypnose gebruikt hij nog steeds als ontspanningstechniek. 4. Discussie Freddy illustreert een succesvolle behandeling, terwijl het resultaat bij Ria, hoewel op korte termijn goed, op langere termijn tegenvalt. Ria was een van de eerste blazers die met de bovenbeschreven strategie werden behandeld. Destijds benadrukten wij meer de noodzaak van het overwinnen van de bloosangst, dan de noodzaak het blozen te accepteren. Blazers zoeken behandeling om van ‘dat afschuwelijke blozen’ af te komen. Met Freddy is expliciet besproken dat deze hulpvraag helaas niet gehonoreerd kan worden. Weliswaar mag de blozer vermindering van het blozen verwachten, wanneer hij zijn aantal 5 keren blozen 4 per week 3 2 2 3 4 5 6 7 periodes van 4 weken Figuur 3. Aantal keren blozen per week hij Freddy; gemiddelden van periodes van vier weken
48 Dth 1 jaargang 7 februari 1987 bloosangst overwint, maar absolute ‘genezing’ van het blozen mag niet worden verwacht. De blozer zal zijn blozen in principe moeten accepteren. Freddy is daarin mogelijk beter geslaagd dan Ria dat de therapeut dit zo expliciet in het begin van de therapie besprak. Ria is vermoedelijk steeds blijven hopen op het geheel verdwijnen van haar blozen. Aan het eind van een voor wat betreft de angst succesvolle behandeling is zij daarom toch teleurgesteld. Onze ervaring met inmiddels een tiental cliënten met bloosangst is dat men niet moet mikken op een kortdurende therapie. Bloosangst laat zich niet zo gemakkelijk overwinnen. Ook na een succesvolle therapie blijft vaak enige sociale angst bestaan. Cliënten met bloosangst zullen in sociaal opzicht vermoedelijk nooit echte ‘vrije vogels’ worden. Het is aan te bevelen daarom cliënten na het afsluiten van de behandeling een of meerdere jaren driemaandelijks te blijven zien, om hen te muleren die sociale activiteiten te blijven ondernemen, die voorheen vermeden werden (Scrignar, 1983). Misschien had de terugval van Ria nog voorkomen kunnen worden door regelmatige spraken. De behandeling en follow-up zal in het algemeen langer moeten duren naarmate de sociale angst ernstiger is. Cliënten met hevige angst, die veel sociale situaties vermijden en zeer beperkte ciale vaardigheden hebben ontwikkeld, hebben verhoudingsgewijs veel tijd nodig. Mits de cliënt bereid is om (enig) blozen te accepteren als iets dat onvermijdelijk bij hem hoort, zal herhaaldelijke exposure en oefening in sociale vaardigheden uiteindelijk tot het overwinnen van de bloosangst, de sociale fobie, leiden. Het probleem van de fobische angst voor het optreden van tomen in sociale situaties doet zich niet alleen voor met betrekking tot blozen. Ook andere symptomen kunnen door het optreden van dit probleem ‘gecompliceerd’ worden: beven, zweten, stotteren, pingen, flatulentie, aandrang tot mictie of defecatie, misselijkheid, kokhalzen, braken, niet goed worden, flauw vallen, hyperventilatie, tics, niet stil kunnen zitten, enzovoorts. De beschreven strategie kan een bruikbare manier zijn om dit deel van de pr0blematiek dan aan te pakken. ABSTRACT A Directive Treatment Program for Erythrophobia phobia is characterized by an irrational fear of blushing in public, leading to social avoidance. The authors describe a directive treatment program passing gradual exposure, rational restructuring and social skill training. The approach is illustrated by two case histories.
Een behandelingsstrategie voor bloosangst 49 Referenties American Psychiatrie Association (1980), Diagnostic and Statistica/ Manual of Menta/ Disorders, Third Edition (DSM-IIIJ. APA, Washington, D.C. Bern, D. J. (1967), Self Perception Theory. In: L. Berkowitz (Ed.), Advances in experimental social psychology, Vol. 6, Acad. Press, New York. Emmelkamp, P. G. M. (1982), Phobic and Obsessive Compulsive Disorders. Plenum Press, New York. Lange, A. (1980), De behandeling van een vrouw met trillende handen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, ter. Scrignar, C. B. (1983), Stress strategies; the treatment of the anxiety disorders. Karger, Basel. Watzlawick, P” J. H. Weakland & R. Fisch (1974), Het kan anders. Van hum Slaterus, Deventer.