notitie 261 Biologische psychiatrie, psychotherapie en het pastoraal advies De ontwikkelingen binnen de psychotherapie zijn niet mis. Voor wel alle aandoeningen is wel een strategie ontwikkeld en er komen steeds weer nieuwe vormen van psychotherapie. ‘De gedragstherapie en de directieve therapie gaan het maken’, valt overal te beluisteren. Wij doen directieve therapie, wij doen gedragstherapie. Wij zitten dus goed. Of toch niet helemaal, of zelfs helemaal niet? Daar gaat het in deze notitie over. Hoe goed zit de psychotherapeut nog daag? Hyperventilatie en paniek ontstaan door stress en uitzichtloosheid. Van de behandeling weten we vrijwel alles: stressreductie, lings- en ontspanningsoefeningen, gen ter ondergraving van de anticipatie-angst, de plastic zak om een aanval te couperen, en wanneer er secundaire fobische verschijnselen zijn, even geleidelijke exposure en klaar is Kees. Of is dit alleen zo als we de ogen sluiten voor de gegevens die uit recent onderzoek naar voren zijn gekomen? Gaarne citeer ik de heer Ballenger (1986): ‘We kunnen er zeker van zijn dat het aantal onderzoeken (van hoge kwaliteit) over de logische verklaring voor paniekstoornissen snel zal toenemen en wacht kan worden dat de resultaten van dit onderzoek spoedig gelijkbaar zullen zijn met die van de affectieve stoornissen’. Wie de artikelenreeks ‘Biologische aspecten van de paniekstoornis’ in het ‘april 1986′-nummer van het American Journal of Psychiatry leest, zal minder zeker zijn over zijn psychotherapeutische ties, met name op welke wijze deze interventies het functioneren van de mitraal klep of de neuro-fysiologische activiteit in de campus-regio zullen beïnvloeden. Zo vergaat het je. Wie leest en studeert, wordt opgezadeld met gen waar geen of vaak slechts nare antwoorden op zijn. Impotentie, bijv. was een aandoening waar we sinds Masters & Johnson het woord op wisten, een paradoxaal advies: geen coïtus meer en gens de kat op het spek binden: vrijen, praten, voelen, leren, len en iedereen zal weer potent worden. Maar dan lees je een zichtsartikel van Jeffcoate (1986) in het British Medica! Journal derlandse editie van mei 1986). Onderzoek naar een lichamelijke klaring wordt nauwelijks gedaan en dan is psychogenese snel nomen. Smals (1986) stelt in het Nederlands Tijdschrift voor kunde dat vooral ouder worden, overgewicht, nierziekten, te, endocriene ziekten, vaatziekten, neurologische en urologische
262 Dth 3 jaargang 7 september 1987 ziekten en pillen de potentieklachten veroorzaken: in het merendeel van de gevallen zou het gaan om een organische genese. Neem de Borderline Personality Disorder dan maar. De problemen van overdracht en tegenoverdracht lijken de kern voor de ling te vormen. Vroeg-kinderlijke stoornissen in het hechtcontact, daar zou het door gekomen zijn. De behandeling is moeilijk en duurt jaren. De heren Gardmer & Cowdy (1986) onderzochten de werking van Tegretol in een dubbelblind onderzoek bij deze patiënten. En wat was het resultaat? Automutilatie en andere ernstige crises in het leven van deze patiënten bleken significant af te nemen: geen gestoorde relatie met anderen, maar gewoon een episodische controlestoornis uitgaande van de subeortiçale en/of limbische systemen, een soort epileptische variant dus. De auteurs zijn gelukkig zo vriendelijk de verklaring van deze stoornis zowel in hersenbeschadiging als in de gevolgen van herhaalde emotionele traumata in de vroege jeugd te zien. Dit laatste begrijpen we niet helemaal: epilepsie door le traumata. Gewoon een hersenbeschadiging dus. Over schizofrenie kunnen we gelukkig kort zijn. Dat het hier om senstoornissen gaat, staat al enige tijd vast. Het gaat om celvcrval met negatieve symptomen zoals inactiviteit, autisme en vergrote trikels, of om een hyperactiviteit van de dopamine bevattende ronale systemen in de hersenen met positieve symptomen, wanen en hallucinaties (Verhoeven et al., 1986). Gewoontes dan, dat is toch iets voor gedragstherapie. Dikke mensen behandelen met zelfcontroleprocedures. Stunkard et al. (1986), echte experts met betrekking tot dikke mensen, onderzochten welke pie effectief was en wat blcck 9 Opereren, maag verkleinen of een pass aanleggen. Patiënten vielen niet alleen vele tientallen kilo’s af, maar ze werden ook gelukkiger. Ze gebruikten veel minder pertensiva en veel minder antidiabetica. Bij follow-up worden percentages tot 90% vermeld. Een beetje magertjes staan de lange termijnresultaten van bijv. zelfcontroleprocedures hier tegenover: ± 10-20%. Andere therapieën zouden nog minder succesvol zijn. Bescheidenheid dus: biologische aspecten lijken, naarmate de derzoekmethoden verfijnd worden, aan betekenis te winnen. genese lijkt van minder belang en dus ook psychotherapie, of niet? Blijft het van belang mensen te beïnvloeden hun pillen in te nemen, te troosten, voor te lichten, uitzicht te bieden9 De dominee en de toor werden afgedankt. Er vond een secularisering plaats en ook de steun en troost werden verwereldlijkt en professioneel geleverd. Vroe-
notitie 263 ger werd gezegd dat de psychotherapeut geen gewone steun gaf, maar behandelde. De resultaten van het onderzoek naar de effecten van psychotherapie laten slechts een bescheiden werkzaamheid zien: meer warmte, steun en begrip dan een behandeling dus. De balans lijkt langzaam in de richting van organiciteit en de op stoelende biologische psychiatrie om te slaan. Psychotherapeuten lijken niet meer dan getructe pastorale werkers, die zich goed laten betalen voor hun handel in wind en lucht. Mogelijk hebben we het altijd al gevoeld. Prof. N. Speyer (1974) vertelde eens hoe hij een gadering van medische specialisten wilde bezoeken maar in een keerde zaal binnenging. In de zaal was het stil. De mensen die er ten waren mager, bleek en hadden brillen op. Ze maakten een sproken ongezonde indruk op hem. Het bleek een tenvergadering te zijn. En plots voelen we weer die hand van de toor van de parochie, waar we als kind toe hoorden. Het was een ge klamme hand met zo’n palm die opbolde van het vetweefsel. KEES HOOGDUIN Hoogleraar Psychopathologie in Nijmegen hoofd van PAAZ van het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft Referenties Ballenger, J. C., 1986, Biologica! Aspects of Panic Disorder. Am. J. of chiat., 143, 4, 516-519. Gardmer, W. L. & R. W. Cowdy. 1986, Positive Effect of Carbomazepine on Bchavioral Dyscontrol in Borderline Personality Disorder. Am. J. of chiat., 143, 4, 519-523. Jeffcoate, W. J. 1986, Impotence: Science and Sciencibility. Brit. Med. J., 17, 223-225. Smals, A.G. H. (1986), Impotentie: Organische oorzaken. Ned. Tijdsch. neesk. 130, 15, 675-680. Speyer, N. (1974), Persoonlijke communicatie. Stunkard, A. J., J. L. Stinnet & J. W. Smaller (1986), Psychological and cial Aspects of the Surgical Treatment of Obesity. Am. J. of Psychiat., 143, 417-430. Verhoeven, W. M. A” H. G. M. Westenbcrg & J. M. van Ree (1986), gische determinanten van schizofrene psychose. In: C. A. L. Hoogduin, et. al. Jaarhoek voor Psychiatrie en Psychotherapie, 1985-1986. Van Loghum Slaterus, Deventer.