casuïstische mededelingen De behandeling van een vrouw met chronische psychogene pijnklachten Inleiding In dit artikel wordt de behandeling beschreven van een vrouw met chronische psychogene pijnklachten, bij wie tevens sprake is van een theatrale persoonlijkheid. Het gaat om een klinische behandeling op een opname-afdeling van een APZ. Zoals elders beschreven is (bijv. Oudshoorn et al., 1980) wordt een dergelijke patiënt gekenmerkt door een sterke preoccupatie met pijn en sensaties in het lichaam. Hypochondrische gedachten, angst en pressiviteit versterken elkaar in een vicieuze cirkel met de ten. Meestal is er ziektewinst en bekrachtigt de omgeving het gedrag. Daardoor geeft het macht en controle en zou het chronisch worden. De patiënten zijn vaak weinig gemotiveerd om door een chotherapeut behandeld te worden, omdat zij het verband met chische problematiek niet onderkennen. Hier wordt beschreven, hqe in een bepaald geval uiteindelijk de cieuze cirkel doorbroken kon worden, in eerste instantie door kettering en vervolgens door een combinatie van paradoxale en gruente opdrachten, die ten slotte uitmonden in een ritueel. Basisgegevens Patiënte is een 40-jarige, gehuwde vrouw zonder kinderen die is genomen vanwege pijn in de anaalstreek. Ze was vier jaar tevoren geopereerd aan darmpoliepen, maar daarna is het alleen maar erger geworden. De echtgenoot, een goedige, volgzame man, is eveneens diverse malen aan zijn darmen geopereerd vanwege darmabcessen. Hij is sinds enkele jaren klachtenvrij. Volgens het echtpaar waren mevrouws pijnen soms onhoudbaar en herhaaldelijk werd ’s nachts in paniek de huisarts besteld. Deze kon telkens niets organisch stateren, trachtte haar gerust te stellen, wat vrijwel nooit lukte. nisten, gastro-enterologen, gebedsgenezers en magnetiseurs had ze met vasthoudendheid bezocht. Telkens was hoop gerezen en had zij zich uitgebreid somatisch laten onderzoeken (colon-foto’s, pieën, etc.). Ze was zelfs opgenomen geweest in een academisch kenhuis ver buiten de regio, maar ook daar was de behandeling gens het stereotype patroon verlopen: hoop – teleurstelling – blijven klagen – irritatie, onmacht en conflict. De als geruststellend bedoelde
casuïstische mededelingen 251 uitslag: ‘er is niets aan de hand, we hebben niets kunnen vinden’ had telkens een averechts effect: ze voelde zich niet serieus genomen en het leek wel of ze genoegdoening zocht in de vorm van een arts die haar gelijk zou geven en wèl een aandoening constateerde. Daarbij werd zij dikwijls omschreven als een claimende en conflictueuze vrouw. Over haar jeugd vertelde zij het volgende. Vader dronk en was agressief. Zij was het slachtoffer van zijn driftbuien. Moeder was een (te) goede vrouw, die haar verwende. Ze was de oudste dochter en moest meehelpen in het huishouden. Na de lagere school had zij huishoudschool gevolgd. Daarna had zij als schoonmaakster werkt, ook tijdens het huwelijk. Haar lichamelijke klachten derden haar dit werk verder te doen. Vanwege deze klachten moet de echtgenoot thuisblijven en haar verzorgen. Hij deed dit met ding, ‘omdat dit hoort in een goed huwelijk’. Patiënte kwam in het contact onecht en overdreven over. Ze de sterk tot symmetrisch gedrag, barstte gemakkelijk in tranen uit en werd gemakkelijk woedend. Bijna exhibitionistisch toonde zij de chaamsdelen waar ze haar pijn situeerde. Ze sprak voortdurend over haar lichamelijke klachten en wees een verband met mogelijke ningen van de hand. Ze werd hierin gesteund door de echtgenoot: er waren geen problemen. ‘Zegt U nu eens, wat dat is en hoe ik daar vanaf kom’, was de steeds terugkerende vraag, die steeds de naar wens beantwoord kon worden. Waar we het over eens den worden, was dat haar klachten heel ernstig waren, dat zij veel had geleden en dat haar jarenlang veel pijn was aangedaan. ‘Er zit veel oud zeer bij U, hè?’ ‘Ja, inderdaad’, zei ze en er volgde stilte. ‘Jarenlange pijn’ werd dus vertaald in ‘oud zeer’ en zij nam deze eerste heretikettering over. Bij lichamelijk onderzoek konden opnieuw geen organische knopingspunten gevonden worden. Het psychiatrisch onderzoek verde geen nieuwe psychopathologie op, met name geen aanwijzingen voor een depressief syndroom. Probleemtaxatie Anamnese en psychiatrische indruk gaven aanleiding tot de diagnose: psychogene pijnstoornis bij een theatrale persoonlijkheid. Als werkhypothese werd aangenomen, dat patiënte symbolisch verwerkt verdriet (‘oud zeer’) uitdrukt. Dit ‘oud zeer’ zou betrekking hebben op de relatie met haar vader en moeder, op de voor haar traumatische behandeling van de darmpoliepen en op de telkens rugkerende traumatische conflicten, die ontstonden als ze zich niet serieus in haar lichamelijke klachten genomen voelde.
252 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 Als belangrijke bijkomende factor werd de intermitterende krachtiging van de echtgenoot gezien. De volgende behandeldoelen werden geformuleerd: – het creëren van een positieve werksfeer, o.a. door positief ketteren; – tot verwerking komen van het ‘oud zeer’, direct dan wel lisch, maar in elk geval niet door somatiseren; – verbetering van de echtelijke communicatie en doorbreken van bekrachtigende gedragssequenties; – revalidatie thuis, met ten minste minder lichamelijke klachten. Interventies De heretikettering luidde als volgt: ‘U bent ernstig ziek en de melijke oorzaak kan maar niet gevonden worden. Dit is erg pijnlijk voor U. U heeft beiden al van alles geprobeerd, allerlei specialisten geconsulteerd, vele medicijnen genomen, maar niets hielp en U had soms het gevoel, dat U voor gek werd verklaard. U werd beschuldigd van gebrek aan medewerking, maar U heeft die klachten toch niet voor Uw lol? Bovendien had U vroeger ook al veel meegemaakt, dat U pijn heeft gedaan. Er moet zich in Uw lichaam veel ‘oud zeer’ ben vastgezet, dat nooit verwerkt is en dat U belemmert om beter te worden’. Symptoomvoorschrijving: ‘U weet, dat zachte heelmeesters kende wonden maken. Het lijkt wel op een abces, waarin het ‘oud zeer’ als pus aan de weefsels knaagt. Het moet eruit, daarom moet U de pijn niet tegenhouden, maar juist zoveel mogelijk oproepen om de rommel op te ruimen’. Het doorbreken van bekrachtigende gedragssequenties: ‘Het zal een zware kuur worden. Daarom is rust nodig op een mer met weinig bezoek. Alleen Uw man kan worden toegelaten, maar als u zich niet goed voelt, moet hij onmiddellijk gaan’. Introduceren van pessimisme: ‘Dit syndroom geneest slechts zaam of niet, maar bij sommigen plotseling. U kan het natuurlijk proberen, maar gezien de ernst van Uw klachten, moeten we niet al te optimistisch zijn over de goede afloop’. De omschrijving en de opdracht werden door beiden geaccepteerd. Ze voelden zich begrepen. In de weken hierna trad een stabilisering op, waarin in elk geval de hysterische huilbuien en woedeaanvallen achterwege bleven. Ze gaf vaak pijn aan, maar ze mocht erover klagen en werd hier zelfs mee gecomplimenteerd. De echtgenoot werd ermee gecomplimenteerd dat hij wegging als zij zich tijdens het bezoek niet goed voelde. Er groei-
mededelingen 253 de vertrouwen, hoewel hun bezorgdheid over het pessimisme van de behandelaar toenam. Het echtpaar bezwoer ons optimistischer te zijn. Ze wezen ons op de lichte verbetering, die was opgetreden en hij vroeg ‘zou het niet beter zijn, als ze af en toe eens van de kamer kwam of in het weekend thuis verbleef?’ Het kostte moeite om het kader te blijven vasthouden en niet toch hoop te geven, waardoor oude interactiecirkels hersteld zouden kunnen worden. Er werd staan met het empathisch delen van de bezorgdheid. Na enkele weken werd het meer mogelijk oud verdriet en boosheid congruent te bespreken. Hieruit volgde de tweede opdracht. Ze wilde het best allemaal opschrijven en de echtgenoot werd gevraagd wit toiletpapier en een viltstift te kopen, zodat alles uitvoerig ‘op de rol’ zou komen. Een maand na het begin van de behandeling was zij geschreven. Zij wilde er een punt achter zetten. Dit was het moment voor een afsluitend ritueel. Samen met de echtgenoot, de vaste verpleegkundige en de therapeut las zij eerst datgene voor, wat zij had opgeschreven. Vervolgens deponeerde zij de rol in het toilet en deze werd door het echtpaar weggespoeld. den lieten verdriet, maar ook opluchting zien. Ze wilden ‘opnieuw beginnen’. De pijn was meteen een stuk minder. Maar wij bleven voorzichtig en wezen haar op de ernst van de klachten, die zij had gehad. Het werd echter steeds moeilijker om haar nu nog op haar kamer te houden. Ze streed nu voor een gezondverklaring. In het weekend pakte zij dan ook haar koffers en ging zij met ontslag. De behandeling had vijf weken geduurd. In de periode na het ontslag belde zij regelmatig om mee te delen dat het goed met haar ging. Zij had geen behoefte meer aan nische contacten. Telefonische follow-up na een jaar leerde, dat zij nog steeds wel eens last had van pijn, maar dat zij haar lichaam der als gezond beschouwde en dat zij zich ‘erover heen had gezet’. Ze deed al haar werk weer. Ze was nog één keer bij de huisarts geweest voor de pijnklachten en nog enkele malen bij een homeopaat. Als sultaat mocht gelden, dat zij in dat jaar niet meer opgenomen was geweest en dat er een attitude-verandering ten opzichte van haar klachten had plaatsgevonden, waardoor deze verder afnamen en haar minder hinderden in het dagelijks functioneren. Bespreking De behandeling van psychogene pijnklachten is vaak lastig. Bij het ontstaan van somatische fixatie spelen niet alleen de reactie van de patiënt op de pijn een rol, maar ook de reactie van de omgeving en de hulpverleners (Grol, 1985). De indruk bestaat dat bij de soma-
254 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 tische specialisten en de huisartsen talloze van dit soort patiënten op wederzijds onbevredigende wijze wordt behandeld. Gemotiveerdheid voor psychotherapie ontbreekt dikwijls, omdat het onderzoeken van een psychische genese als een afgang wordt ervaren. Bij deze patiënt was tevens sprake van een theatrale heid. De hulpvraag werd als incongruent ervaren: op inhoudsniveau werd een sterk appel om hulp gedaan, op meta-niveau werden gen tot behandeling gefrustreerd en waren er conflicten ontstaan, omdat overeenstemming over de aard van de klachten had ken. Betgem (1983) noemt dit de ‘omgekeerde machtsstrijd’. De rapeut wordt aanvankelijk als ‘Meester’ geloofd en geprezen – zeker als hij verwachtingen wekt – om vervolgens onmachtig gemaakt en gediskwalificeerd te worden (Verhaeghe, 1983). In de bovenbeschreven behandeling zijn de volgende interventies te onderkennen: – Positieve heretikettering. – Het aanbrengen van een therapeutisch kader, waarin de klachten worden verklaard en waarin aangesloten wordt op het kader van het echtpaar, gebruikmakend van de metafore ken en de associaties, die hierdoor tot stand komen. ‘Jarenlange pijn’ wordt zo ‘oud zeer’. Vanuit deze associaties wordt een nieuw risch kader opgebouwd, dat perspectief tot herstel biedt. – Vanuit het metaforisch kader wordt een directief gegeven, dat aanvankelijk paradoxale (voorschrijven van ziektegedrag) en in een later stadium congruente (opschrijven van ‘oud zeer’) elementen vat. Het directief kan ook gezien worden als een ‘benevolent ordeal’ (Haley, 1984), waarbij de therapie (bedrust op een mer) op den duur lastiger wordt dan de kwaal zelf. – De therapeut stelt zich somber en pessimistisch op en seert. Hierdoor wordt de patiënt verleid tot relativeren en optimisme. – De echtgenoot wordt gebruikt als ondersteuner van het directief. Hij krijgt de opdracht onmiddellijk te vertrekken als zijn vrouw zich niet goed voelt. Hiermee wordt een bekrachtigende gedragssequentie doorbroken. – Ter afsluiting wordt een ritueel voorgeschreven om alle ‘stront’ eindelijk eens samen door de wc te trekken en met een opgelucht voel opnieuw te beginnen. Ondanks het afsluitende karakter van het ritueel bleven wij ons pessimisme handhaven. Misschien was hier een gematigd optimisme meer op zijn plaats geweest, hoewel patiënte nog harder ging vechten voor haar ‘gezondverklaring’.
casui:Hische mededelingen 255 Slotopmerkingen Lehembre (1983) beschrijft een soortgelijke aanpak bij chronisch matiserende patiënten. Hij ziet als essentiële ingrediënten van de handeling: het stoppen van medicatie (werd door bovenbeschreven patiënte niet gebruikt); het op paradoxale wijze creëren van een tuatie, waarin de patiënt zelf in actie moet komen; het ernstig nemen van de klachten; het bekrachtigen van alternatief gedrag en ten slotte relatietherapie. In grote lijnen komt dit dus overeen met de schreven interventies. Zijn positieve bevindingen konden in deze sus worden bevestigd. GER ZWARTJES psychiater Referenties Betgem, P. (1983), Onoverwinnelijke lichamelijke klachten. Tijdschrift voor Psychotherapie 9 (5), 252-261. Grol, R. (1985), Somatische fixatie. Tijdschrift voor psychiatrie 27 (10), 695- 703. Haley, J. (1984), Ordeal therapy: unusual ways to change behavior. Bass, San Francisco. Lehembre, J. (1983), Een behandelingsstrategie voor chronisch drische patiënten. Dth 3 (2), 115-124. Oudshoorn, D. e.a. (1980), De behandeling van cliënten met veel de lichamelijke klachten en syndromen. In: K. van der Velden (red.), tieve Therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Verhaeghe, P. (1983), Hysterie in het spanningsveld man (therapeut)-vrouw (patiënte). Tijdschrift voor Psychotherapie 9 (1), 30-39. De behandeling van psychogene afonie bij een patiënte met een somatisatiestoornis 1. Inleiding Een patiënt met een psychogene afonie is nog wel in staat te praten, maar alleen met een fluisterstem. Het is niet mogelijk om de banden naar elkaar toe te bewegen en daarmee de stemspleet zo te verkleinen dat gedurende de uitademing geluid kan worden geprodu-