Klinische beschrijving en follow-up van de behandeling van vijf fobische patiënten met toekomstgerichte zelfhypnose 131 Richard Van Dijck, Philip Spinhoven & Jacques deur Inleiding Dit artikel is het vervolg op het onderzoeksverslag dat verscheen in het vorige nummer en waarin gerapporteerd werd over verschillende procesvariabelen bij de behandeling van vijf fobische patiënten d.m.v. toekomstgerichte zelfhypnose (Van Dijck et al” 1984). In deze ge wordt informatie gegeven over het klinische verloop bij deze tiënten. Deze wordt aangevuld met interviewgegevens waarin de tiënten commentaar geven op hun behandeling. Ook wordt vermeld hoe het deze patiënten verging na de onderzoeksfase tot aan de low-up gesprekken na zes maanden en anderhalf jaar. In de discussie wordt getracht deze kwalitatieve en de kwantitatieve gegevens van het vorige artikel met elkaar in verband te brengen. Verder wordt nader ingegaan op het belang van hypnotiseerbaarheid en de waarde van het door ons gebruikte meetinstrument voor deze variabele. Patiënte 1: Mevrouw Barends Mevrouw Barends is een 31-jarige, gehuwde huisvrouw met twee deren van 8 en ro jaar oud. Zij is door haar huisarts verwezen omdat ze naar zijn woorden ‘volstrekt panisch reageert op iedere suggestie dat een ziekenhuisonderzoek nodig zou kunnen zijn’. Twee jaar den moest ze vanwege een recidiverende borstontsteking tweemaal opgenomen en geopereerd worden. Sindsdien zijn de klachten nog ger geworden. Voor en tijdens de opname huilde ze veel en beefde ze van de spanning. Na de opname ‘stortte ze in’. Recent heeft ze weer een knobbeltje in de borst gevoeld en de huisarts dringt er op aan dat ze dit opnieuw in het ziekenhuis zal laten onderzoeken. Ze is het R. VAN DUCK en PH. SPINHOVEN zijn verbonden aan de Jelgersmapoliklîniek te Oegstgeest. Werkadres: Jelgersmapolîkliniek, Rhîjgeesterstraatweg 13, 2342 AN Oegstgeest. J. COMMANDEUR is verbonden aan de Vakgroep Methoden en Technieken van de subfaculteit Psychologie te Leiden. Werkadres: Hooigracht 15, 2312 KM Leiden.
132 Dth 2 jaargang 4 mei 1984 daar wel mee eens maar durft het niet aan. Ook bestaat al langere tijd de wens om zich te laten steriliseren, waar ze ook geen afspraak voor durft te maken. Haar centrale angst is dat artsen haar onnodig pijn zullen doen. Het resultaat van die angst is dat ze ziekenhuizen en dokters zoveel mogelijk mijdt. Zelfs langs een ziekenhuis pen vermijdt ze, omdat ze vreest dat iemand haar naar binnen zou kunnen halen. Dit sterke vermijdingsgedrag heeft tot nog toe tot volg gehad dat ze haar huisarts te laat raadpleegde en complicaties opliep, die bij een eerder ingrijpen vermeden hadden kunnen worden. Omdat ze nooit een tandarts bezoekt is ook haar gebit verwaarloosd. Haar angst voor artsen en medische ingrepen dateert al vanaf haar jeugd. Toen ze vier jaar was moesten haar amandelen gepeld worden. Ze herinnert zich dat ze toen zeer angstig was, omdat ze werd bonden en haar moeder er niet bij mocht zijn. Het ergste was dat toen ze hard huilde een boze zuster zei: ‘Als je niet stil bent snij ik je tong eruit!’ Naar haar eigen mening zijn de huidige angsten een volg van deze ervaring waar ze nog steeds met een gevoel van schrikking aan terug denkt. In feite is het bezoek aan de polikliniek van de psychiatrische versiteitskliniek (die op enkele kilometers van het ‘echte’ ziekenhuis staat) al een gedeeltelijke overwinning. Ze is bij haar eerste gesprek niet eens zo gespannen, mede omdat ze weet dat hier niets op tisch gebied zal gebeuren. Ze is een vriendelijke, praatgrage vrouw en zolang het gesprek niet over ziekenhuizen gaat maakt ze een wekte en reële indruk. Er blijken geen verdere problemen uit het sprek. De diagnose blijft beperkt tot ‘enkelvoudige fobie’. Ze is gemakkelijk bereid om aan het onderzoeksproject deel te men en vindt het alleen maar goed als anderen daar ook iets aan zouden kunnen hebben. Over hypnose heeft ze geen enkele concrete voorstelling. Als wij denken dat het werkt wil zij het wel proberen. De eerste therapiesessie begint met een korte samenvatting van de gegevens die over haar klachten uit het taxatiegesprek bekend zijn geworden, en als blijkt dat die samenvatting klopt, wordt nogmaals de behandelprocedure uiteengezet: eerst twee weken oefenen met spanning en de voorstelling van een prettige scène, daarna het werpen van een therapeutische voorstelling die gebaseerd zal zijn op haar eigen beschrijving van een goed verlopend bezoek aan het kenhuis. Over de doelstelling is geen discussie nodig: haar gaat het erom zich zonder paniektoestanden te kunnen laten onderzoeken voor het nieuwe knobbeltje in haar borst en t.z.t. een sterilisatie te laten uitvoeren. Als prettige scène kiest ze een bruiloft waar gezellige mensen dansen, praten, toneelstukjes opvoeren en tjes met elkaar doen. Na de inductie d.m.v. oogfixatie en verdieping
Behandeling met toekomstgerichte zelfhypnose 133 door het afdalen van een trap lijkt ze goed ontspannen te zijn. De schets van de feestavond brengt haar aan het glimlachen. Er wordt afgesproken dat ze tweemaal per dag zal oefenen met het bandje dat van deze oefening is gemaakt. Twee weken later heeft ze zelf het gevoel dat ze goed kan nen en zich daarna redelijk de scène voor de geest kan roepen. De instructie voor het schrijven van een toekomstfantasie heeft ze goed begrepen en ze levert een zeer geloofwaardige en gedetailleerde schrijving in van een dag waarop ze een goed verlopend bezoek brengt aan de polikliniek heelkunde van het nabij gelegen ziekenhuis. Aan de hand van de aanwijzingen die ze geeft wordt de tekst van de inductie nog wat aangepast, en ook worden wat extra pauze’s last. Ook tijdens de oefening met de toekomstvoorstelling, die ve op een cassettebandje ten behoeve van het onderzoek ook op deo wordt opgenomen, maakt ze een geïnvolveerde, maar ontspan· nen indruk. Twee weken later is het de derde en laatste zitting. Ze heeft inmiddels met het nieuwe bandje geoefend en is optimistisch over het effect. De tekst van de voorstelling heeft geen problemen opgeleverd en er hoeft eigenlijk niets belangrijks veranderd te den. De oefening wordt nog eens doorgenomen. De mogelijkheid wordt genoemd om na afloop van het onderzoeksgedeelte nog re afspraken te maken. Zelf vindt ze dit niet nodig, maar het stelt haar gerust om te weten dat ze terug kan komen. Ze neemt zich voor om in de toekomst de hypnose te gebruiken om een bezoek aan de tandarts voor te bereiden. Tot slot wordt afgesproken dat ze enkele keren het ziekenhuis gaat verkennen waar ze zich zal laten ken en dat ze op de polikliniek van dat ziekenhuis een afspraak zal maken wanneer ze zich daartoe in staat voelt. In ieder geval zal ze over haar vorderingen per brief rapporteren. Twee maanden later schrijft ze dat het ziekenhuisbezoek en het onderzoek geen heden hebben opgeleverd. Het was net alsof ze het al een keer had meegemaakt. Op spannende momenten gebruikte ze oogfixatie en het aftellen als manier om haar kalmte te bewaren en zich te ontspannen. Kort daarna laat ze zich opnemen voor een sterilisatie operatie; deze opname verloopt ook zonder problemen. Een jaar later wordt contact met haar opgenomen voor follow-up. Hierbij blijkt dat ze het tandartsenbezoek nog niet heeft aangedurfd, ze denkt ook niet dat ze er zonder begeleiding aan toe zal komen. Opnieuw wordt de procedure van toekomstvoorstellingen toegepast, en na twee therapiezittingen durft ze een afspraak met de tandarts te maken. Die heeft drie afspraken nodig om haar gebit te saneren. Als ze trots het resultaat komt tonen vertelt ze ook dat ze steeds minder tijd nodig heeft om in trance te komen en die steeds beter vast kan
I 34 Dth 2 jaargang 4 mei I 984 houden. Ook maakt ze de opmerking dat het beeld van hypnose zoals dat bij tv-uitzendingen gepresenteerd wordt niet juist is. Daar wordt steeds de indruk gewekt dat de hypnotiseur degene is die ‘het’ doet, terwijl het naar haar eigen ervaring iets is van jezelf. Ervaringen met zelfhypnose In het onderzoek werd op verschillende manieren geprobeerd om zicht te krijgen in subjectieve ervaringen van de patiënten tijdens zelfhypnose. In de Zelf-Observatie lijsten waren vragen opgenomen over ervaringen bij het oefenen thuis. Verder werd aan patiënten vraagd om een video-opname van de hypnose-oefeningen te bekijken en te vertellen welke gedachten hen daarbij door het hoofd gaan. Uit de antwoorden van mw. Barends blijkt dat haar ervaringen met nose tijdens de therapie sterk veranderden. Uit het eerste tocol wordt duidelijk dat ze zich, in fantasie weliswaar, in de voor haar angstverwekkende situatie begeeft, maar dat angstgevoelens hierin de boventoon blijven voeren. Tijdens de suggestie ‘U hebt zich al gemeld en u kijkt ondertussen geïnteresseerd en rustig naar de mensen die heen en weer lopen’, zegt ze het volgende te hebben ren: ‘Brancards van ziekenauto’s die erin reden. Net of je hart gaat kloppen, vlugger. Enigszins angst voor het opengaan van de deur. Dat je aan de beurt bent. De ijzige stilte, allemaal haast’. Twee ken later, bij de tweede videosessie is haar angst verminderd. een heeft haast in die gang. Mensen lopen te hollen heen en weer. Die brancard zag ik aankomen. Het deed me eigenlijk niks op dat moment. Ja, dat vond ik wat vreemd. Ik werd niet onrustig of zo. Da’s vreemd, daar reageerde ik dus niet op.’ Tijdens de eerste ningen met de therapeutische scène zijn de voorstellingen van vrouw grotendeels in overeenstemming met de suggesties van de rapeut en ontwikkelt ze weinig eigen fantasieën, die hierop een tie of uitbreiding vormen. In de loop van de therapie ontwikkelt ze steeds meer (doelgerichte) fantasieën, die niet gesuggereerd werden, zoals: ‘Ik heb mijn moeder getoond hoe goed en rustig ik ben. Ze was er altijd bij als ik nerveus was. Nu zag ze een andere Anna die rustig ging en zelf durft. Zo van: het bewijs is geleverd.’ Ook de geloofwaardigheid van haar toekomstvoorstellingen toont een positieve ontwikkeling. Na de eerste hypnose-inductie merkt ze op: ‘Je kunt je niet voorstellen dat je zo rustig kan blijven. Dat lijkt me tot nu toe nog steeds sterk. Een staaltje van hoe noem je dat. Het zal wel. Je kan je het niet voorstellen.’ Na enige tijd thuis oefenen hecht ze meer geloof aan de uitvoerbaarheid van haar komstfantasieën: ‘Aan het einde van de oefening dacht ik: zo zou ik
Behandeling met toekomstgerichte zelfhypnose 135 wel durven een bezoek te brengen aan het ziekenhuis’ en ‘Tijdens de hypnose geloof ik dat ik in werkelijkheid rustig kan zijn.’ Tweede meting van de hypnotiseerbaarheid Tijdens de taxatiefase werd de hypnotiseerbaarheid van de patiënten beoordeeld met de Nederlandse bewerking van de Stanford Hypnotic Clinical Scale (SHCS). Een jaar na afsluiting van de therapie, werd de hypnotiseerbaarheidsmeting herhaald. Volgens de eerste meting was mevrouw Barends laag hypnotisecrbaar (een score van 1 op deze 5- puntsschaal). Bij de follow-up haalde ze een score van 4, wat wijst op een hoog niveau van hypnotiseerbaarheid. Deze laatste score is meer in overeenstemming met haar ervaringen tijdens zelfhypnose. vrouw Barends was goed in staat om zelf geloofwaardige voorstellingen op te roepen en ontwikkelen. Ze gaf zelf verschillende verklaringen voor de opvallende verschuiving van laag naar goed hypnotiseerbaar. Bij het begin van de therapie had ze een gend magisch beeld van hypnose. Dit wordt door het volgende citaat ge”illustreerd: ‘Of die man een bepaalde kracht uitzendt, ik weet het niet. Ook als die binnenkomt voel je dat. .. Ik krijg de indruk, dat als je hem niet zou zien, dat je hem toch zou voelen op dat moment.’ Tijdens de follow-up ziet ze hypnose als een vermogen van haarzelf dat ze heeft leren onderkennen en gebruiken: ‘Je blijft met die band dooroefenen, en automatisch zodra die dag aanbreekt is het net of die band in je hoofd blijft draaien. En dan lopen de dingen ook ders. Ik denk dat je onderbewustzijn daarbij een grote rol speelt, daarin zit het ingeprent. Het vele horen van die band beïnvloedt mijn onderbwustzijn’. Ze is heel trots dat ze haar talent in hypnose zo goed heeft ontwikkeld, dat dit ook tot uitdrukking komt in een re hypnotiseerbaarheidsscore. Naar haar eigen zeggen was ze bij de eerste meting ook te nen en angstig om zich goed te kunnen ontspannen en concentreren op de afname van de hypnotiseerbaarhcidsschaal. Ze brengt deze angst in verband met haar aanmeldingsklacht, namelijk de angst voor ziekenhuisbezoek. Na enige bezoeken aan de polikliniek voelde ze zich al snel meer ontspannen worden. ‘In het begin was het wel van: snel wegwezen na de gesprekken, maar in de loop van het derzoek blijf je gewoon nog even rustig zitten. Ze doen me hier toch niks, dus daar heb ik geen moeite meer mee.’ Bij het follow-up sprek vond ze het bezoek aan de polikliniek een leuke gelegenheid om eens langs te komen en te vertellen hoe het met haar ging.
136 Dth 2 jaargang 4 mei 1984 Patiënt 2: de heer Verkerk De heer Verkerk is een ongehuwde, 45 jarige chef van de nistratie van een middelgroot bedrijf. Hij meldt zich aan op de kliniek op advies van de afdeling reumatologie, waar hij is zocht voor gewrichtspijnen in de linker lichaamshelft, waarvoor geen oorzaak werd gevonden. Het probleem waarvoor hij behandeling zoekt is de angst met zijn auto op de snelweg te rijden. Met name bruggen, tunnels en andere stukken waar een vluchtstrook ontbreekt wekken bij hem angst op om een paniekaanval of een ongeluk te len krijgen, terwijl ontsnapping of hulp onmogelijk is. Vooral bij druk verkeer op de snelweg voelt hij zich benauwd en gespannen en daarom gebruikt hij als regel secundaire wegen. Dit legt hem wel perkingen op bij vakanties en in zijn vrije tijd, maar voor zijn werk is het niet van veel belang. In mindere mate ziet hij op tegen treinreizen en vliegtuigreizen. Alleen lopen op straat, in winkels, warenhuizen of restaurants binnengaan is geen probleem. Een andere situatie waarbij er soms angstklachten optreden is als hij ’s nachts alleen in bed ligt. Ook dan kunnen gedachten opkomen over onwel of ziek worden zonder dat hulp beschikbaar is. Hij heeft sinds enkele jaren een jeugdvriendin in huis genomen, met wie hij een platonische relatie heeft; haar aanwezigheid en gezelschap gaat de angst tegen. De klachten zijn acht jaar geleden acuut begonnen na een tie-aanval op de snelweg. Kort daarop trad ook een paniekaanval op toen hij alleen in bed lag. Vanwege deze klachten is hij gens bij drie psychiatrische instanties in behandeling geweest. De de keer was vier jaar eerder op dezelfde polikliniek. Uit de oude gevens blijkt dat hij toen bijna dagelijks hyperventilatie-aanvallen had, voor de meeste daarvan kon geen duidelijke aanleiding haald worden. De behandeling bestond toen uit een provocatie (vgl. Hoogduin, 1977) en relaxatie-oefeningen. Het aantal hyperventilatie-aanvallen nam sterk af, maar de angst voor gen en het vermijdingsgedrag bleven onveranderd. Hij staakte zelf de behandeling na negen zittingen, toen werd voorgesteld om zijn genote bij de therapie te betrekken. Momenteel zijn er geen ne’ hyperventilatie-aanvallen meer en hij vermijdt situaties die een paniekaanval zouden kunnen oproepen.De beschrijving van zijn venssituatie klinkt niet erg bevredigend. Hij voelt zich in zijn werk weinig gewaardeerd, vindt dat zijn capaciteiten onvoldoende benut worden en is het niet eens met het bevorderingsbeleid van de zaak. Hij is homofiel gericht, maar heeft nooit een homoseksuele relatie aangegaan en is dit ook niet van plan. De heer Verkerk maakt een gespannen, krampachtige indruk. Hij wil behandeling voor de angst
Behandeling met toekomstgerichte zelfhypnose I 37 op de snelweg, omdat die klacht hem in zijn bewegingsvrijheid perkt Hij heeft er geen behoefte aan de situatie op zijn werk of thuis aan de orde te stellen. Tegen behandeling met hypnose kijkt hij tisch en met veel reserve aan. Hij is bevreesd voor controleverlies, spontane amnesie en symptoomverschuiving, maar neemt zich voor om mee te werken. In diagnostisch opzicht is er sprake van een fobische angst voor enkele van de situaties die typisch zijn voor agorafobie. Maar het merendeel van de bij agorafobie angstverwekkende situaties bezorgen hem geen last, zodat zijn klachten het beste als enkelvoudige fobie kunnen worden opgevat. Daarnaast is er ook sprake van een zekere mate van sociale fobie. Bij zijn vorige bezoek aan de polikliniek was de diagnose in DSM m-termen een paniekstoornis (300.01 ). Bij de eerste therapiezitting kiest de heer Verkerk als aangename scène het kijken naar tv-programma’s op een vrijdagavond na het werk. Hij is goed in staat om zich te ontspannen en kan zich deze scène uitstekend voorstellen. Bij de tweede zitting brengt hij een keurig getypte, enigszins telijk opgestelde beschrijving mee met als titel ‘een autorit van A naar B’. Met betrekking tot het cruciale onderdeel blijkt hij zijn angstige cognities niet erg te hebben kunnen relativeren: ‘”. Het blijkt dat we op een tunnelweg rijden. De weg loopt af en een groot gapend gat staat klaar om de auto met zijn inhoud op te slokken. Het is opvallend dat de meeste automobilisten iets naar de linker weghelft uitwijken. De weg gaat weer omhoog, wat betekent dat de helft van de tunnel gepasseerd is. Het daglicht is al weer zichtbaar en binnen een tiental seconden rijden we weer in de vrije natuur.’ In de oefenvoorstelling wordt er voor gezorgd dat de tunnelrit in meer details wordt uitgewerkt en ook positiever wordt voorgesteld. Bij de derde zitting blijkt dat het oefenen hem moeite heeft gekost. Hij is zelfs enkele keren in slaap gevallen, wat op zichzelf wel prettig was, maar hij denkt niet dat dit de goede manier van oefenen is. Hij heeft nog niet het gevoel dat de werkelijkheid zich zal afspelen eenkomstig de positieve voorstellingen van het bandje. Er wordt gesproken dat de therapie wordt voortgezet na afloop van de zoeksfase. Bij het eerstvolgende gesprek is het onderzoeksgedeelte middels afgerond. De toestand is weinig veranderd. Hij oefent matig met het bandje, maar hij vindt niet dat hij er erg bij betrokken is. Er wordt afgesproken dat hij naast oefeningen in de voorstelling ook in de werkelijkheid zal gaan oefenen volgens een schema waarbij steeds langere stukken snelweg gereden worden. Hij oefent wel maar niet volgens het schema. De eerste keer rijdt hij in één keer ruim der· tig kilometer snelweg naar Den Haag en tot zijn verbazing geeft dit
138 Dth 2 jaargang 4 mei 1984 geen problemen. Diezelfde week maakt hij nog twee ritten over een stuk snelweg en een brug. De eerste keer gaat goed, de tweede keer valt tegen: hij voelt dat hij weer gespannen wordt en besluit met de in-vivo-oefeningen te stoppen. Hij is niet meer bereid om de gen in de werkelijkheid te hervatten en heeft zijn geloof in nose, dat toch al niet groot was, helemaal verloren. Na een week bedenktijd besluit hij dat hij niet voldoende de redenen heeft om zich echt in te zetten voor dit probleem en ziet van verdere pogingen af. Ervaringen met zelfhypnose De subjectieve ervaringen met hypnose van de heer Verkerk laten een vrij stabiel beeld zien. Hij is redelijk goed in staat om zich in een stand van lichamelijke ontspanning te concentreren op visuele stellingen van een toekomstige autorit. In de loop van de therapie brengt hij weinig variatie aan in de inhoud van zijn fantasieën. Op vrij positieve wijze volgt hij de imaginatie-instructies van de peut. Een nadere analyse van zijn commentaar op de ningen geeft echter verschillende details, die het hierboven reeds schreven verdere verloop van de therapie begrijpelijk maken. De heer Verkerk blijkt niet alleen in de werkelijkheid, maar ook in de fantasie weinig bereid om zich bloot te stellen aan voor hem de situaties zoals bruggen en tunnels. Vaak ziet hij zijn eigen auto den vanuit een afstandelijk ‘helicopterperspectief. ‘Nee, ik zie eerder een vreemde dan mijzelf … Ik zie de auto wegrijden. Dus ik zit er niet zelf in. Ik zie hem gaan … Ik zie het van bovenaf.’ Bij een tunnel aangekomen geeft deze fantasieconstructie enige grijpelijke problemen. De oplossing die hij hiervoor vindt is den in de auto en het meest beangstigende gedeelte van de tunnel overslaan. ‘De keren dat ik werkelijk reed was in de tunnel of reed ik mee? Ik geloof niet dat ik zelf reed … De tunnel was zichtbaar. Opeens zaten we op de helft. Het eerste stuk zijn we overgeslagen. En toen ik de tweede helft zag dacht ik: nou is het zo gebeurd. De eerste helft van de tunnel hebben we niet gereden … Je ziet het licht en dat geeft wel voldoening. Ik zie dat gat en er is een uitweg.’ Naast deze vermijdingsreacties op het niveau van de inhoud van de toekomst-fantasie lijkt er een meer fundamentele vermijding plaats te vinden op metaniveau. De heer Verkerk isoleert het oefenen in vitro van zijn reacties in vivo (vgl. Weinberg & Zaslove, 1963). Over de invloed van de zelfhypnose-oefeningen op zijn probleem merkt hij op: ‘Maar tegelijkertijd tergt je de gedachte; nou, het zal toch wel niet lukken. Weinig vertrouwen dat het ooit nog wel eens een keer
Behandeling met toekomstgerichte zelfhypnose I 39 goed zou komen. Ik geloof niet dat ik tijdens de oefening dacht, dat zal in het echt binnenkort ook zo zijn.’ Tweede meting van hypnotiseerbaarheid Bij de voormeting behaalde de heer Verkerk op de SHCS de score o. Bij de tweede meting was hij in staat om de suggesties voor het naar elkaar toe bewegen van de handen en de leeftijdsregressie op te gen. De score van 2 wijst op een gemiddeld niveau van baarheid. De laatste score is in overeenstemming met het feit dat hij zich tijdens de zelfhypnose-oefeningen in fantasie redelijk goed leert verplaatsen naar een toekomstige dag. De heer Verkerk kon zich de eerste afname van de SHCS niet meer herinneren en heeft geen nader commentaar op zijn toegenomen hypnotiseerbaarheidsscore. Zijn aanvankelijke afwachtend-sceptische houding t.o.v. hypnotherapie is duidelijk negatiever geworden: ‘Ik werd spuugzat van die banden. Ik heb het vrij aardig gedaan dacht ik. Maar ik werd er strontmisselijk van, van die banden. Het duurde te lang vond ik”. Ik had er niet zoveel zin in om elke dag 20 minuten te oefenen’ en ‘Ik vond het wel een goede conclusie waarom we er mee ophielden: de drang om er van af te komen is toch niet zo groot ( … ) Ik kan redelijk verder ven (” .) Dan ga ik maar niet met de auto.’ Patiënt 3: de heer Brugsma De heer Brugsma is een 29-jarige geschiedenisstudent. Hij heeft de angst om tijdens colleges, werkgroepen of examens een tieaanval of een beroerte te krijgen. Behalve in deze situaties treedt deze angst ook op tijdens gesprekken die een wat formeel karakter hebben (zoals tijdens overleg met docenten) en in informele schappen (zoals in het café). Hij probeert dan zijn angst te verbergen, wat hem nog meer gespannen maakt. Hij voelt zich gauw sloten en heeft moeite met het leggen van contacten. Maar ook neer hij thuis zit te studeren voelt hij zich zonder duidelijke ding vaak gespannen en hij piekert veel over ziekte en dood. doeningen waar hij het meest mee bezig is zijn hersenbloedingen, infarct, darmkanker en onbekende ziektes, die dodelijk zouden nen aflopen. Door hard te studeren probeert hij deze gedachten weg te houden. Andere maatregelen die hij toepast zijn het innemen van 1 mg. Temesta vóór colleges en andere gelegenheden waar hij tegen op ziet. Sociale situaties die niet voor zijn studie van direct belang zijn gaat hij uit de weg. Ook vermijdt hij het om alleen ver van huis te
140 Dth 2 jaargang 4 mei 1984 gaan. Wanneer hij vreest dat een hyperventilatie-aanval opkomt, wat ongeveer eenmaal per week gebeurt, gebruikt hij het bekende plastic zakje; hij kent dit uit eerdere behandelingen. Hij bezoekt vaak zijn huisarts en heeft zich door verschillende specialisten laten ken. Ook bij enkele kennissen zoekt hij geruststelling over zijn zondheidstoestand. Verder maakt hij zich veel zorgen over zijn lijkheden op vakgebied, omdat een toekomstige baan toch zal den dat hij voor de klas zal moeten staan of andere vergelijkbare tuaties onder ogen zal moeten zien. Deze en soortgelijke klachten staan al twaalf jaar. Zij hebben er mede toe geleid dat hij erg lang over zijn studie doet. De laatste tijd was hij niet in behandeling, maar daarvoor was hij jarenlang bij verschillende psychiatrische stanties in therapie. Hij leeft tamelijk geïsoleerd. Zijn vriendin, die verpleegster is, houdt hij wat op afstand; hij verkiest het alleen te nen. Met zijn ouders, over wie hij erg kritisch praat, onderhoudt hij geen contact meer. Hij heeft een flinke baard en lang haar, zodat van zijn gezicht niet veel te zien is. Hij loopt er ook nogal slordig gekleed bij en praat analyserend en afstandelijk. Hij maakt daarbij een sproken intelligente maar onzekere indruk. In het verleden werden diagnoses als integratieneurose, sociale bie en agorafobie gesteld. Het huidige beeld omvat zowel (lichte) agorafobische als (meer) sociaal fobische elementen. Voor hemzelf staat de angst voor ernstige ziekten het meest op de voorgrond: die is altijd aanwezig terwijl de andere klachten soms wegblijven. Om die reden wordt de angst voor ziekten als hoofddiagnose beschouwd. Zijn houding t.o. v. de toepassing van hypnose is neutraal en tend: hij wil eerst hypnose meemaken voor hij zijn oordeel vormt. Tijdens de eerste zitting kiest hij als aangename scène een fietstocht door de polders. Verder wordt besproken welke verandering precies zal worden nagestreefd en hoe dat in de toekomstfantasie verwerkt zal worden. Een voorstelling die hem erg aanspreekt is om tijdens colleges, werkgroepen en tentamens niet meer gestoord te worden door angst voor ziekten en dood. Bij de tweede afspraak blijkt dat hij er niet aan toe gekomen is om deze voorstelling op papier te ten. Het was hem niet duidelijk geworden hoe het precies moest. Uit het gesprek zijn toch voldoende concrete elementen te halen voor een bruikbare toekomstfantasie. Een nuttig commentaar op de eerdere oefeningen met de fietstocht door de polders is dat hem hele andere dingen zouden zijn opgevallen dan de therapeut op het bandje de. Bij doorvragen blijkt dat visuele voorstellingen hem aanspreken, maar kinesthetische niet. Van deze informatie wordt gebruik maakt bij het samenstellen van de therapeutische scène. Bij de derde zitting is hij wel positief over zi_in ervaringen met het bandje. Hij
Behandeling met toekomstgerichte zelfhypnose 141 heeft nog veel vragen over wat hypnose is en hoe het werkt. Hij wil ook weten of het feit dat zijn gedachten tijdens de oefening wel eens afdwalen een slecht teken is. Na afloop van de onderzoeksfase vindt hij dat er wel vooruitgang is, maar dat die nog niet uitgesproken genoeg is om al met de pie te stoppen. Er volgen nog negen zittingen over een periode van zeven maanden, met een eerste follow-up na vier maanden en een tweede een jaar later. Het oefenen gaat steeds beter en hij hoeft geen Temesta meer om naar colleges te gaan. Ook verschillende andere tuaties komen aan bod. Toch vertrouwt hij het niet erg. Na al zijn ervaring met inzichtgevende therapie, lijkt hem deze methode al te simpel. Een voor hem waardevolle toevoeging is de lectuur van Maultsby et al. (1976): ‘U en uw gevoelens’. Ook op het gebied van hypnotherapie wordt hem lectuur len, waardoor hij tot de conclusie komt dat de gunstige ontwikkeling die hij ervaart ook wetenschappelijk mogelijk is. De belangrijkste veranderingen, ook in de verzorging van zijn wat verlopen uiterlijk, komen nadat hij besluit om een baan als invaller in het middelbaar onderwijs aan te nemen. Het werk valt hem erg mee, het is veel ender en minder eng dan hij dacht. Hierna ontwikkelt hij allerlei nieuwe initiatieven, studeert snel af en weet in korte tijd een goede baan te vinden. Hoewel aarzelend is hij het ermee eens om de pie af te sluiten. Ervaringen met zelfhypnose Het meest opvallende van de manier waarop de heer Brugsma de hypnose-oefeningen ervaart is dat zijn subjectieve ervaringen bijna samenvallen met de suggesties die gegeven worden. Over de ties dat hij rustig en ontspannen zijn beurt afwacht om in een groep een referaat te houden merkt hij op: ‘Ja, wat ik hier eigenlijk gewoon altijd bij die oefening heb gedaan is me voorstellen hoe dat in zijn werk gaat ( … ) Naar het moment toewerkend waarop dat raat moet beginnen. Waarbij op merkwaardige wijze dat is eigenlijk continu bij het oefenen in de afgelopen tijd zo geweest die ling om een referaat te moeten houden, geen spanning oproept. Spanning is wel wat ik zou verwachten als ik moet gaan praten voor een groep. Maar dat heeft die hele periode met dat oefenen geen spanning opgeroepen.’ Angstige gedachten over ziekte en dood komen bij hem op neer ze in de toekomstvoorstelling genoemd worden: ‘Ja, eigenlijk precies zo als op de band staat. Ik had die gedachten omdat hij – d.w.z. de therapeut het vertelde, niet uit eigen beweging. Ik had ze
142 Dth 2 jaargang 4 mei 1984 een stuk zwakker dan ik ze normaal zou hebben, en anders lijk ook, dáárdoor anders.’ Zijn bereidwilligheid om met suggesties mee te gaan ervaart hij echter niet alsof hij passief in een bioscoop naar zijn eigen film kijkt: ‘Ik ben er juist meer zelf in bezig geweest … het in de bioscoop zitten is geen goed beeld, het zou op het toneel staan moeten zijn’. Tweede meting van de hypnotiseerbaarheid Volgens zijn score op de SHCS is de heer Brugsma tijdens de fase laag hypnotiseerbaar (een score van 1). Anderhalf jaar later haalt hij een score van 2 doordat hij nu wel in staat is om suggesties voor een leeftijdsregressie naar een leuke dag op de lagere school op te volgen. Zijn eigen verklaring voor deze hogere score heeft geen trekking op een juister beeld van of een toegenomen vaardigheid in hypnose. Tijdens de taxatie kon hij zich alleen negatieve ringen herinneren. Een jaar later, na afsluiting van de therapie, merkt hij tot zijn eigen verbazing dat nu hij met plezier kan terugkijken op bepaalde perioden uit zijn jeugd – ook al is hier in het kader van de behandeling geen gerichte aandacht aan besteed. Zijn houding t.o.v. hypnose is bij de follow-up veranderd van traal in positief. Hierbij is het voor hem belangrijk geweest dat hij voldoende uitleg heeft gekregen over wat hypnose is en hoe hypnose werkt. Over het laatste zegt hij: ‘Ik heb het (hypnose) altijd gezien als een herprogrammering. Je grijpt in allerlei situaties terug op bepaalde herinneringen en als dat negatieve dingen zijn, dan reageer je negatief op die situatie. Tijdens hypnose vul je in een ontspannen toestand die informatie aan. Je krijgt er nieuwe herinneringen bij, zal ik maar gen. In de situatie die problematisch is ga je je automatisch de slagen informatie herinneren, die je door oefening hebt opgenomen. Ik had het idee dat het zo werkte, en dat is eigenlijk altijd bevestigd. Ik heb verder het idee dat je tijdens het oefenen zo ontspannen bent dat die informatie er eigenlijk gewoon in gaat zonder dat je er zelf echt actief mee bezig bent. Je schakelt als het ware je gedachten uit en het wordt er inderdaad gewoon ingezet. En dan komt het er op de een of andere manier wel uit’. Patiënte 4: Juffrouw Van Rijn Juffrouw Van Rijn is een 3 1 -jarige ongehuwde apothekersassistente, die bij aanmelding bijna een jaar in de ziektewet is. De huisarts heeft er op aangedrongen dat ze zich weer eens onder behandeling zou
Behandeling met toekomstgerichte zelfhypnose 143 stellen, omdat ze zich steeds meer isoleert. Haar klacht is dat ze derwaardigheidsgevoelens heeft en zeer angstig is voor sociale tacten. Vooral tegen ontmoetingen met mensen van haar leeftijd ziet ze op. Ze heeft dan last van klamme handen, trillen en stokkende adem, en vermijdt oogcontact. Ze denkt dat ze anderen afstoot dat ze lelijk is, met haar houding geen raad weet en niets te vertellen heeft. Ze voelt zich gauw afgewezen of bekritiseerd en denkt kelijk dat over haar gepraat wordt. Ze gaat eigenlijk alleen nog om met de leden van haar ouderlijk gezin. Om mensen te vermijden komt ze zo weinig mogelijk, en àls het moet het liefst ’s avonds, haar flat uit. Ze ontloopt haar buren en durft zelfs haar eigen balkon niet op om de was buiten te hangen. Ze is altijd al zeer verlegen geweest; sinds ruim tien jaar ervaart ze de klachten als zeer hinderlijk, vooral in verband met haar werk dat ze vanwege ziekteperiodes lijk heeft onderbroken. De laatste vijf jaar is ze bij verschillende bulante instellingen en privé-psychotherapeuten in behandeling weest. Ze is ook viermaal in een psychiatrische kliniek opgenomen geweest en éénmaal werd ze in een dagkliniek behandeld. In enkele gevallen was een depressieve stemming met suïcidedreiging de ding tot opname. In het verleden is gedacht aan schizofrenie, maar psychotische episodes hebben zich nooit voorgedaan. Verschillende eerdere behandelingen zijn gestaakt, omdat ze naar het oordeel van de behandelaar onvoldoende gemotiveerd zou zijn. Zelf zegt ze dat geen van de eerdere behandelingen haar geholpen heeft. De ten met haar ouders en de psychotherapeuten zijn de belangrijkste sociale contacten die ze heeft. Ze ziet er redelijk verzorgd en opvallend jonger dan haar leeftijd uit. Ze vermijdt oogcontact en maakt een zeer gespannen indruk. Haar stemming is niet somber, wel dysfoor. Een moeilijkheid in het gesprek is dat ze hardhorend is. Mogelijk hangt haar wat dochtige houding hiermee samen. De diagnose is een ernstige vorm van sociale fobie. Haar verwachtingen over hypnose zijn tamelijk sceptisch. Ze vindt het ook eng dat ze misschien de controle over zichzelf zou kunnen verliezen, maar laat zich daarover wel len. Bij de eerste zitting kiest ze als aangename scène de herinnering aan een buitenlandse vakantie waarbij ze (ongestoord) samen met een oud-collega wandelde in een landelijk dorpje. Voor een tische voorstelling zijn er zoveel situaties waar ze tegen op ziet dat de keuze niet eenvoudig is. Uiteindelijk wordt besloten een concrete beurtenis te nemen, die zich in de nabije toekomst zal afspelen: zoals elk jaar is ze uigenodigd voor het verjaardagspartijtje van haar ter. Ze voelt zich verplicht om te gaan, maar beleeft een dergelijke
144 Dth 2 jaargang 4 mei 1984 avond als een kwelling. Ze zal een voorstelJing uitwerken van die avond, waarin ze het er redelijk afbrengt. De beschrijving die ze brengt is in een optimistische toon gesteld. Verschillende situaties waarmee ze anders grote moeilijkheden heeft worden als min of meer vanzelfsprekend beschreven. Bijvoorbeeld: ‘Als de gastvrouw ten maakt om de vuile kopjes weg te halen, sta ik op en ga haar even helpen. We brengen alles naar de keuken en daar maken we nog wat lekkers klaar. Ondertussen kletsen we nog even samen. Terug in de kamer ga ik bij de aanwezigen langs met de schalen. Plotseling hoor ik mijn naam, maar ik hoor niet wat er verder wordt gezegd, daarom zeg ik: ‘Sorry ik heb je niet verstaan .. .’ enz. Over het bandje dat gemaakt wordt heeft ze nauwelijks ke opmerkingen, wel enkele technische punten, zoals het voorstel om het aftellen en de trap maar weg te laten. Ze heeft er haar twijfels over dat deze procedure tot het gewenste effect zal leiden, maar fent verder. Na de derde zitting heeft het verjaardagspartijtje ook werkelijk plaatsgevonden. Het bleek een grote teleurstelling. Het ging helemaal niet zoals op het bandje, maar even beroerd als anders. Achteraf zegt ze daar nooit aan getwijfeld te hebben: ze kon niet loven dat het op een partijtje goed zou gaan terwijl ze zich nog steeds gespannen bleef voelen in veel eenvoudiger situaties. In de king, na afloop van het onderzoek, wordt hier verder op ingegaan. Inmiddels is ze overgegaan van de ziektewet naar de WAO. De peut concludeert dat de keuze van de verjaardagsscène te hoog pen was en dat een minder moeilijke situatie de voorkeur had diend. Juffrouw Van Rijn zegt er wel voor te voelen verder te gaan met dezelfde methode, maar dan met gemakkelijker doelen. Aan de hand van een angsthiërarchie wordt een nieuwe scène gekozen. Maar twee zittingen later zegt ze helemaal niets voor deze aanpak te len. Ze gelooft niet dat ze ooit zal leren om door voorstellingen iets te veranderen: ‘de werkelijkheid blijft toch de werkelijkheid’. Er wordt besloten om de hele aanpak te herzien: kennelijk heeft de benadering via toekomstvoorstellingen haar weinig te bieden. Om een intensievere begeleiding mogelijk te maken wordt zij voor een dragstherapie overgedragen naar een andere behandelaar, die perviseerd wordt door een ervaren gedragstherapeut. In overleg met haar wordt een individuele assertieve training met een frequentie van één zitting per week opgezet, met de nadruk op rollenspelen als bereiding op werkelijke situaties. Het lijkt alsof dit haar meer spreekt, totdat aan de orde komt dat ze nu zelf ook in de heid de ingeoefende activiteiten moet gaan uitvoeren. Hier is ze niet toe te brengen en als deze impasse niet oplosbaar blijkt, wordt de sertieve training na vierentwintig zittingen zonder resultaat afgeslo-
Behandeling met toekomstgerichte zelfhypnose 145 ten. Voor haar is alleen de lijst van onwerkzame behandelingen met twee uitgebreid. Ervaringen met zelfhypnose De antwoorden van juffrouw Van Rijn op de open vragen van de Zelf-Observatie Lijst en het video-protocol laten duidelijk zien dat ze tijdens de hypnose-oefeningen zich bijna uitsluitend bewust was van haar sociale angsten. Er bestaat een scherp contrast tussen de ties van de therapeut over het bezoeken van een verjaardagspartijtje en haar eigen beleving. Als de therapeut suggereert: ‘Een mentje krijgen voor het cadeautje. Rondkijken naar de andere wezigen en die begroeten. Nieuwsgierig of er bekenden zijn. Een plaatsje uitkiezend, dat er gezellig uitziet en een praatje maken met iemand die je al kent’, zijn haar reacties bij de eerste videosessie: ‘Nou ik geloof dat ik toen dacht: een mooi µraatje. Ik moest er eigenlijk inwendig een beetje om lachen. Nou dat hij dat zei: je gaat even een praatje maken. Dat zie ik nog niet’. Twee weken later, dens de tweede videosessie vertelt ze: ‘Toen dacht ik, dat hoef ik nooit te doen, want ik zorg altijd dat ik de eerste ben. Dan heb ik daar geen last van.’ Ook bij het oefenen thuis kan ze op geen enkele manier meegaan met de imaginatie-instructies van de therapeut. De eerste week schrijft ze over haar ervaringen: ‘Ik heb aan mijn mes in inrichtingen gedacht, aan mijn laatste zelfmoordpoging”. Niet in een jurk durven lopen, met mooi weer niet op het balkon durven zitten. Aan zin hebben om het uit te schreeuwen … Aan het gevoel van binnen een steen te hebben zitten.’ Twee weken later maakt ze de volgende notities: ‘Dat mijn balkon nu dichtgemaakt is aan de kanten en dat ik nu wel buiten durf te gaan zitten en lopen. Alleen kunnen de buren boven mij nog zien. Dan moet ik maar zo dicht mogelijk bij het raam gaan zitten.’ Tweede meting van de hypnotiseerbaarheid Zowel tijdens de taxatiefase als bij de tweede meting scoort ze o op de SHCS. Bij de tweede afname gedurende de suggesties voor het willekeurig naar elkaar toegaan van de handen beweegt ze haar den snel en onder bewuste controle naar elkaar toe. Achteraf zegt ze dat ze ‘er snel vanaf wilde zijn’. Angst voor controleverlies lijkt bij een grote rol te spelen. Bij aanmelding stond juffrouw Van Rijn sceptisch tegenover de mogelijkheid dat hypnotherapie haar zou nen helpen. Na beëindiging van het onderzoeksgedeelte is haar ning nog meer uitgesproken: ‘Al luister ik tien of twintig keer naar
146 Dth 2 jaargang 4 mei I 984 dat bandje waar dan op staat dat doe je zus of zo. Daar kan ik wel honderd keer naar luisteren, maar dat maakt het voor mij niet makkelijker. Dat blijft precies hetzelfde. Daar heb ik helemaal niks aan’. Bij de follow-up is ze zo mogelijk nog duidelijker: ‘Die nose, dat is zo’n kolder’. Patiënte 5: Mevrouw Peters Mevrouw Peters is een 24-jarige voormalige secretaresse, die na het zeer recente nieuws dat ze haar part-time baan kwijt zal raken op het punt staat nu ongewild full-time huisvrouw te worden. Ze heeft angst om in paniek te raken, flauw te vallen of te gaan hyperventileren. Dit doet zich vooral voor wanneer ze op straat is, bij het wachten in kels en andere plaatsen vanwaar ze niet snel een veilig heenkomen kan zoeken. Lichamelijke begeleidingsverschijnselen van deze angst zijn: duizeligheid, benauwdheid, steken in borst en verkrampte ken. De maatregelen om de angst onder controle te houden zijn: gelijks 3 x 1 mg. Temesta innemen, zoveel mogelijk vermijden om alleen op straat te komen, het niet binnengaan in winkels met meer dan twee personen, en warenhuizen, bussen of restaurants helemaal vermijden. Verder heeft ze angst om geconfronteerd te worden met ziekenhuizen, ziekenwagens, sirenes of berichten over dood of ziekte. Dit maakt het lopen op straat nog moeilijker, maar geeft ook men bij tv-kijken of het lezen van de krant. Tot slot heeft ze angst om kritiek te krijgen of fouten te maken en ze vreest dat de anderen boos zullen worden als ze ooit voor zichzelf zou opkomen. Als resultaat van deze klachten is ze steeds meer aangewezen op haar man, een twee jaar oudere onderhoudsmonteur, die dat maal niet op prijs stelt. Dit heeft reeds herhaaldelijk tot ruzies geleid. Zelf probeert ze zich losser te maken van haar moeder, die haar gevraagd minstens één keer per week komt opzoeken. De ten en het vermijdingsgedrag bestaan nu twee jaar. Ze begonnen kele maanden nadat ze een heftige paniekaanval doormaakte. Dit brengt ze zelf in verband met spanningen, omdat ze toen dagelijks haar zieke moeder moest verzorgen terwijl die alleen maar kritiek op haar had. Een paniekaanval van een dergelijke heftigheid heeft ze sindsdien weten te vermijden. Aanvankelijk wisselden goede en te perioden elkaar af, maar blijkens een klachtenregistratie over de laatste maand heeft ze nu vrijwel dagelijks last van matige tot ge klachten. De hoofddiagnose is agorafobie met paniekaanvallen. Tevens is er een sociale fobie en een fobie voor ongevallen. De lopen twee jaar heeft ze twee keer per week een gesprekscontact met
Behandeling met toekomstgerichte zelfhypnose 147 een maatschappelijk werkster gehad. Vier jaar geleden is ze met haar man op de polikliniek in behandeling geweest vanwege gebrek aan seksuele belangstelling en anorgasmie. Ze zijn toen behandeld met op Masters en Johnson gebaseerde oefeningen. Hoewel hieruit wel enige vooruitgang resulteerde en ze hun seksuele relatie nu als ‘redelijk’ peren, voelt hij erg weinig voor een hernieuwd polikliniekbezoek. Het is duidelijk dat aan haar klacht een relationele kant zit, maar toch wordt voorgesteld om in eerste instantie te kijken in hoeverre uitgang mogelijk is via een individuele behandeling in het kader van het project, ook gezien de geringe bereidheid van de echtgenoot om nog te komen. Zij verwacht wel dat met hypnose haar klachten te beïnvloeden zijn, hoewel ze beducht is voor controleverlies en spontane amnesie. Bij de eerste therapiezitting kiest ze als nende oefenscène een wandeling langs het strand, waarmee ze in der geval aangeeft dat haar verdere ambities buiten de deur liggen. In de toekomstvoorstelling die ze bij de tweede zitting meebrengt heeft ze een drukke dag beschreven waarin ze verschillende van de situaties die ze nu vermijdt met succes opzoekt: wachten in een winkel, een busrit, een warenhuis, eten in een restaurant en een wandeling in een park. Haar hoop en het wat magische vertrouwen in hypnose spreekt uit het slot van de dag waarbij ze zich voorstelt dat ze met haar man zit te praten: ‘Ik praat met Hans over wat ik vandaag allemaal daan heb. Hij kijkt me maar eens aan en zegt, gek hè, vandaag heb je allemaal dingen gedaan, waar je een poosje geleden nog niet echt aan gedacht hebt, omdat je het niet durfde, en nu doe je het zomaar. Ja, het is voor mij ook onbegrijpelijk maar ik ben blij dat het nu zo goed gaat, en ik hoop dat het zo blijft en dat ik niet om de een of andere reden weer een terugval krijg’. De therapeut besluit de globale voorstelling, waarbij verschillende angstverwekkende situaties beschreven worden, van haar beschrijving over te nemen. Zij wekt bij een tweede en derde zitting de indruk sterk geïnvolveerd te zijn in de aangeboden voorstellingen en teert dat haar angst om op straat te lopen afneemt. Ze is op eigen initiatief al vaker op straat gaan oefenen. Maar de veelheid van de situaties die op het bandje voorkomen maakt het haar na verloop van tijd moeilijk om met haar gedachten bij de onderwerpen te ven. Dit wordt verder besproken tijdens de eerste vervolgzitting na afloop van de onderzoeksfase. Hoewel er vooruitgang is, had ze toch meer verwacht. Er volgen nog tien afspraken over een periode van zes maanden. Er wordt een nieuw oefenbandje gemaakt dat alleen betrekking heeft op wandelen op straat en het oefenen met dit bandje wordt gekoppeld aan lijkse systematische exposure-oefeningen in de werkelijkheid. Tot op
148 Dth 2 jaargang 4 mei 1984 een zeker punt blijft de vooruitgang doorgaan. Dan komen er steeds meer signalen dat aan de relatie uitdrukkelijk aandacht besteed moet worden. In tegenstelling tot vroeger begint mevrouw Peters noegen te uiten over, en later ook tegenover haar man. Het paar wordt uitgenodigd voor een voortzetting van de therapie waarbij ook de relatie aan bod kan komen. Na enige aarzeling voelt de noot daar nu meer voor dan in het begin. Dan komt een ge en onverwachte ontwikkeling. Zij wordt plots verliefd op een vroegere vriend, verlaat haar echtgenoot en trekt bij haar nieuwe vriend in. Ze laat weten dat verdere therapie niet meer nodig is, dat ze geen klachten meer heeft. Een jaar later wordt geïnformeerd hoe de zaken er voor staan. Haar nieuwe relatie heeft geen stand houden en ze is terug bij haar man. Helaas zijn haar klachten ook teruggekomen en ze is van plan zich opnieuw voor behandeling aan te melden. Ervaringen met zelfhypnose De reacties van mevrouw Peters maken een op het eerste gezicht warrende indruk. Over de aansluiting van haar eigen gedachten en fantasieën bij het verhaal van de therapeut zegt ze tijdens de eerste videosessie: ‘Dat was wel goed, dat was wel veel ja, praktisch alles eigenlijk. Ik kon alles goed inbeelden. Ja, ik voelde me ook echt met de bus van Leiden naar Katwijk rijden. De mensen buiten, dat zag ik ook allemaal erg goed. En gewoon op het strand ook, dan zie ik me ook echt op een terrasje zitten, best wel”. In de stad ging het ook allemaal best wel’. Ook in het verdere verloop van de behandeling blijft ze goed in staat om zich in overeenstemming met de suggesties van de therapeut voor te stellen hoe ze alleen naar buiten gaat. Tegelijkertijd wordt ze zich sterker bewust van haar agorafobische gevoelens. Tijdens de eerste videosessie vertelt ze: ‘Ik dacht er wel bij, dat ik bij de uitgang ging zitten”. Als je de bus binnenstapt dan heb je halverwege toch een uitgang en dan heb je daarbij nog een bankje. Och ik dacht: ik ga daar zitten, als ik het benauwd krijg, dan moet ik uit de bus kunnen.’ In de loop van de oefeningen kan ze zich ker identificeren met hoe ze zichzelf voorstelt: ‘De moeilijkheid bij mij is, dat ik alles zo goed zie. Ik zie mezelf naar de winkel lopen, in de bus zitten … op het strand en verder overal. .. Alleen ik heb er moeite mee, omdat ik dat zelf ben. Mijn angst is bijna altijd te groot om me voor te stellen dat ik het ben.’ Verder zijn er spanningen n.a. v. het feit dat haar baan afloopt, waardoor haar gedachten tijdens de oefening soms afdwalen. daag heb ik me nogal druk gemaakt op het werk en me zitten erge-
Behandeling met toekomstgerichte zelfhypnose 14Q ren. Daar was ik nogal van over mijn toeren en ik ben er eigenlijk nog steeds mee bezig, ook onder de oefening’, schrijft ze op een dag in haar Zelf-Observatie Lijst. Het beeld van een programma op tv dringt zich op. Mevrouw ters ziet positieve beelden met af en toe storingen, maar de angstige ondertiteling is niet steeds in overeenstemming met de inhoud van de beelden. Tweede meting van de hypnotiseerbaarheid Bij de tweede meting is de hypnotiseerbaarheidsscore op de SHCS genomen van 1 naar 3. Ze kan zich weinig herinneren van de eerste afname van de SHCS. De hooggemiddelde score van 3 vindt ze een goede weergave van haar vermogen om zich te ontspannen en in tasievoorstellingen op te gaan. Haar houding t.o.v. hypnose is nu eerder genuanceerd. Met behulp van hypnose kan ze zich goed spannen en zich op haar probleem concentreren. Thuis ging haar dit zelfs gemakkelijker af dan op de polikliniek. Aan de andere kant ren er andere problemen, vooral met betrekking tot haar relatie, die met deze oefening niet aan bod kwamen. Ze vindt hypnose een nuttig hulpmiddel maar geen afdoende oplossing voor de verschillende blemen waar ze mee zit. Tabel J: Hypnotiseerbaarheidsscores van de vijf patiënten op de SHCS bij de meting en follow-up. SHCS-score patiënt r patiënt 2 patiënt 3 patiënt 4 patiënt 5 Discussie voormeting tweede meting (follow-up) Wanneer we in gedachten blijven houden dat het hier slechts om vijf patiënten gaat kan het zinvol zijn ook deze klinische beschrijvingen en de interview-gegevens in de verdere beschouwingen te betrekken. Uiteraard kunnen uit bestudering van een dergelijke kleine groep leen zeer voorlopige conclusies getrokken worden. Aanwijzingen voor verder onderzoek kunnen hier wel uit volgen.
150 Dth 2 jaargang 4 mei 1984 (1) Een eerste punt dat aandacht verdient is de vraag of het klinische verloop overeenkomt met hetgeen in de diverse onderzoeksmaten wordt uitgedrukt. Voor alle vragenlijstgegevens en observatiematen werd achteraf met de patiënten besproken in hoeverre de gevonden cijfers en ontwikkelingen met hun subjectieve indrukken men. Alleen bij de heer Brugsma kwam daarbij een belangrijke crepantie aan het licht: de scores op de vreesvragenlijst vielen zo stig uit omdat hij zich in de onbedreigde situatie van de polikliniek redelijk rustig voelde. In andere situaties, zoals in de collegezaal, zou hij zich naar eigen zeggen meer gespannen hebben gevoeld. Dit klaart wellicht waarom zijn scores zelfs beneden de norm van zijn slacht en leeftijd blijven. Deze discrepantie heeft de conclusies uit het onderzoek echter niet essentieel beïnvloed, omdat ook andere criteria werden gebruikt om de verdeling tussen ‘verbeterd’ en ‘onverbeterd’ aan te brengen. De interviewgegevens, speciaal de gegevens die het resultaat zijn van de sessies waarbij de patiënten om commentaar werden gevraagd op een video-opname van een eerdere hypnose-inductie, geven helderende aanvullingen, vooral wanneer het gaat om de mislukte handelingen. Blijkens de video-protocollen blijven bij de heer kerk doelgerichte fantasieën uit, maar hij ontwikkelt zelfs dingsgedrag op imaginair niveau door het beeld op de snelweg vanuit een helicopter te volgen en zich op cruciale momenten helemaal uit de voorstelling terug te trekken. Wanneer we afgaan op haar mentaar zijn de gedachten van juffrouw Van Rijn tijdens oefeningen in continue tegenspraak met de positieve voorstellingen die haar den aangeboden. Overigens suggereert het verloop van de eerdere en latere behandelingen dat dit bij haar waarschijnlijk niet een specifieke reactie is voor deze behandelingsprocedure, maar meer haar ne verwachting weerspiegelt t.o.v. positieve veranderingen door del van therapie. Blijkens de commentaren van de drie verbeterde patiënten is de actie die de therapeut bij deze behandeling als wenselijk moet schouwen, het voorstellen van exposuresituaties die begeleid worden door positief commentaar met betrekking tot de geloofwaardigheid en kans op succes. Een klinische toepassing van deze bevinding zou kunnen zijn dat de therapeut (of een andere interviewer) samen met de patiënt na enkele zittingen het oefenbandje beluistert en aan de hand van de commentaren van de patiënt nagaat of dat proces zich wel of niet ontwikkelt. Het laatste geval zou een reden kunnen zijn om technische gebreken op te zoeken of de methode als ongeschikt te beschouwen.
Behandeling met toekomstgerichte zelfhypnose I 5 I (2) Opmerkelijk zijn de verschillen in de scores voor hypnotiseer· baarheid vóór de behandeling en een jaar na afloop van de therapie (zie tabel 1 ). Hypnotiseerbaarheid wordt in de literatuur over het al· gemeen beschreven als een vrij stabiel persoonlijkheidskenmerk. Bij twee metingen met een interval van tien jaar wordt door Morgan en Hilgard (1974) een correlatie van 0.85 gerapporteerd. Overigens is de produktmoment-correlatie van de eerste en tweede meting bij onze patiënte niet minder dan o. 74, wat toch nog een aanzienlijke overeen· komst is. De verschillen die gevonden worden kunnen op twee, elkaar niet uitsluitende, manieren verklaard worden: de hypnotiseerbaarheid is door het oefenen toegenomen, of één van de metingen geeft een ver· keerd beeld. De tweede verklaring lijkt vooralsnog de meest voor de hand liggende: de eerste afname van de SHCS gebeurde vóór de thera· pie, en was in feite de eerste kennismaking met hypnose bij een aan· tal personen, die overwegend afwachtend tot sceptisch waren inge· steld. De toename van de scores die bij vier van de vijf patiënten werd gezien hoeft niet te berusten op een werkelijke toename van ’ta· !ent’, maar kan ook het resultaat zijn van een grotere vertrouwdheid met hypnose waardoor eerdere belemmeringen wegvallen. In een proefopzet waarbij meerdere herhaalde metingen gebruikt worden zou nader onderzocht kunnen worden welke van deze twee verklarin· gen het meest adequaat is. Ondertussen heeft een dergelijke verschuiving in de score wel con· sequenties voor het gebruik van hypnotiseerbaarheidsschalen in de praktijk en in onderzoek. Wat ook de verklaring voor de hogere scores is, een eenmalige me· ting vóór het begin van de therapie zal niet volstaan als dergelijke verschuivingen mogelijk zijn. Wil men een indruk hebben over de rol van hypnotiseerbaarheid in de behandeling, dan zou het aan te beve· !en zijn om meerdere metingen te gebruiken, of een éénmalige meting na afloop van de therapie te verrichten, of in ieder geval nadat er al gelegenheid was om met hypnose vertrouwd te raken. Dit vormt ui· teraard een ernstig bezwaar als men overweegt bij de klinische toe· passing een hypnotiseerbaarheidsscore te laten meewegen bij de be· slissing om al of niet hypnose te gebruiken. In afwachting van meer gegevens over herhaalde metingen van hypnotiseerbaarheid geduren· de hypnotherapie lijkt het niet terecht om de hypnotiseerbaar· heidsscore een belangrijk gewicht te geven bij de beslissing om wel of niet hypnotherapie toe te passen. Een mogelijke uitzondering daarop kan gevormd worden voor de hoge scores. Vooralsnog lijkt het ver· standiger om deze score alleen te gebruiken voor onderzoek naar de vraag of en zo ja in welke mate hypnotiseerbaarheid van belang is bij
152 Dth 2 jaargang 4 mei 1984 welke behandelingen van welke ziektebeelden. Als we uitgaan van de score die bij de tweede meting werd gen, ontstaat bij onze vijf patiënten het beeld, dat een minimum aan hypnotiseerbaarheid een noodzakelijke, maar niet voldoende waarde zou kunnen zijn. Patiënte 4, die tweemaal de score zero de, verbeterde niet. Overigens biedt de klinische informatie ook re mogelijke aanknopingspunten om dit gebrek aan resultaat bij haar te verklaren. Van de twee patiënten die de score twee haalden, terde de ene wel en de andere niet, wat in ieder geval aantoont dat een score hoger dan nul nog geen positief effect voorspelt. Het loont misschien de moeite om te kijken naar de items op de hypnotiseerbaarheidsschaal, die de verbeterde patiënten schappelijk hebben. Dit zijn de voorstelling dat de handen door neten naar elkaar toe bewogen worden en de leeftijdsregressie. Beide opdrachten zijn vormen van geleide fantasie, waarbij doelgerichte voorstellingen een belangrijk onderdeel vormen. De gebruikte piemethode van toekomstfantasieën is in feite ook een complexe doelgerichte fantasie. Misschien is een positieve score op items die verwant zijn aan de gebruikte therapeutische strategie van groter lang dan de totaalscore op de hypnotiseerbaarheidsschaal. Een ander element dat van belang lijkt is de attitude ten opzichte van hypnose bij het begin van de behandeling. De twee sceptische patiënten hebben geen baat gehad bij de behandeling; de drie traal tot positief ingestelde patiënten hadden meer effect. Het ve belang van de attitude en specifiek hypnotisch talent voor het gen van hypnotherapie zijn beide voor verder onderzoek lijk. (3) Opvallend is ook dat de stand van zaken na drie gen in de loop van zes weken zo duidelijk overeenkomt met het gere-termijnverloop. Zowel op kortere als langere termijn hebben vrouw Barends, de heer Brugsma en mevrouw Peters van de deling baat gehad, hoewel de laatste uiteindelijk na afloop van de handeling een recidief kreeg. De heer Verkerk en juffrouw Van Rijn vertoonden na drie zittingen geen verbetering, maar evenmin op gere termijn, ook niet nadat voor juffrouw Van Rijn de lingsstrategie grondig was gewijzigd. De klinische informatie biedt hier misschien ook extra aanknopingspunten: de patiënten die een positief effect ondervonden bij de behandeling waren ook degenen die meer dan incidenteel tot ‘exposure in vivo’ overgingen. Zowel mevrouw Barends als de heer Brugsma en mevrouw Peters legden zichzelf een oefenprogramma in de werkelijkheid op, en alleen de laatste had daarbij veel aanmoediging van de therapeut nodig. Bij de
Behandeling met toekomstgerichte ze/jhypnose I 53 heer Verkerk en juffrouw Van Rijn bleef het oefenen in de heid beperkt tot enkele pogingen, waarna ze snel afhaakten. de kan eigenlijk gezegd worden over de manier waarop zij de naire exposure van de toekomstfantasieën hanteerden. Nauwkeuriger dan de conclusie dat zij ‘niet gemotiveerd’ waren, lijkt ons de schrijving dat zij onvoldoende bereid waren tot exposure in de ginatie en in de werkelijkheid. (4) Onderzoek bij een klein aantal tamelijk heterogene patiënten geeft geen basis voor stellige uitspraken, maar het kan wel inzicht verschaffen in het proces van een therapie en bruikbare hypothesen opleveren voor nader onderzoek. Negatieve bevindingen kunnen met iets meer nadruk aangewezen worden, en die waren in ons onderzoek bijzonder talrijk. Zo kan gesteld worden dat de effectiviteit van notische toekomstfantasieën niet afhangt van een sterke mate van laxatie of scherpe imaginatie, dat diepe involvering en continue structiegerichtheid bij het oefenen niet essentieel zijn, dat het al of niet ervaren van angst en fobische gedachten tijdens het oefenen de afloop niet voorspelt en dat afgeleid worden geen teken van king hoeft te zijn, dat een bruikbare schriftelijke voorstelling geen absolute voorwaarde is voor een geslaagde behandeling, maar min verbetering garandeert. Referenties Dijck, R. van, Ph. Spinhoven & J. Commandeur (1984), Factoren van belang bij de werkzaamheid van toekomstgerichte autohypnose bij fobische tiënten. Dth. 4 (1), 26-41. Hoogduin, C.A. L. (1977), De behandeling van cliënten met tîeaanvallen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie I Deventer, Van Loghum Slaterus, 171-178. Maultsby, M., A. Hendricks & R. Diekstra (1976), U en uw gevoelens. gen, Instituut voor Rationele Therapie. Morgan, A. H., D. C. Johnson, E. R. Hilgard (1974), The Stability of notîc Susceptîbility. International Journal of Clinical and Experimental nosis, 22, 138-56. Weinberg, N. H. & M. Zaslove (1963), ‘Resîstance’ to Systematic tion of Phobias. Journal of Clinical Psychology. 14, 179-181.