41 Veranderen van strategie – enkele richtlijnen Gerda Methorst & Elbert Ploos van Amstel r. Inleiding In de therapeutische praktijk komt het regelmatig voor dat van de voorgenomen behandelingsstrategie wordt afgeweken, hoe goed deze in eerste instantie ook mocht lijken. Lange & Van der Hart ( r 979) stellen terecht, dat het taxeren van problemen en het evalueren van de therapeutische interventies een steeds terugkerend onderdeel van een behandeling behoort te zijn. Op grond hiervan kan worden ten al of niet op de ingeslagen weg voort te gaan. gieën zijn gebaseerd op theorieën die soms onderling moeilijk te enigen zijn. Te denken valt aan de op leertheorieën gebaseerde dragstherapie en de gezinsstructuurtherapie, die zijn fundamenten ontleent aan de systeemtheorie. Richt men zich in de gedragstherapie op het aan- en afleren van gewenst resp. ongewenst gedrag volgens leerprincipes, in de gezinsstructuurtherapie richt men zich op de communicatie tussen personen om veranderingen te bewerkstelligen. De gedragstherapeut stelt de patiënt en het probleem centraal en neemt hierbij zelf een didactische houding aan. De relatie tussen rapeut en patiënt verdient slechts aandacht als deze de samenwerking ofwel de uitvoering van het behandelingsplan verstoort (Orlemans, 1971). De taak van de gezinstherapeut is anders. Bij hem ligt de druk op het invoegen van de therapeut in het patiëntensysteem om de gezinsstructuur volgens plan te beïnvloeden, zodat dysfunctionele interactiepatronen kunnen verdwijnen (Minuchin, 1973). Hoewel het consequent vasthouden aan één bepaald model op theoretische gronden aantrekkelijk lijkt, ziet men zich in de praktijk vaak geplaatst voor situaties waarbij het de voorkeur verdient om het tot dan toe gebruikte model door een ander te vervangen. Zo is één der vaste agendapunten op IMP-en (instituten waarbij men na een uitvoerige intake-procedure tot één bepaalde strategie be- G.J. METHORST (1949), sociaal-psychologe, is als onderzoeker verbonden aan de Jelgersmapolikliniek; werkadres: Rhiingeesterstraatweg 13, 2342 AN Oegstgeest. E. PLOOS v AN AMSTEL (1954) is klinisch psycholoog; adres: Levendaal 168, 2 311 JR Leiden.
42 Dth 1 jaargang 3 februari 1983 sloten heeft) de indicatiestafbespreking. Deze dient met name om de mogelijkheid te scheppen van het eerdere, na langdurig overleg zen, behandelingsplan af te wijken. Dergelijke wijzigingen kunnen plaatsvinden in het kader van het tot dan toe gehanteerde model, bijv. door andere technieken te hanteren of door aan andere problemen te gaan werken. Ook is het mogelijk, dat het del wordt verlaten en – hetzij door dezelfde therapeut, hetzij via doorverwijzing- voor een ander model gekozen wordt. Het mende pleidooi voor een eclectische benadering (zie o.a. Van Dijck, 1980; Garfield, 1980) wijst erop, dat het vasthouden aan specifieke scholen en technieken in de praktijk vaak niet voldoet. In een eclectische benadering wordt ervoor gepleit om werkzame elementen uit diverse therapievormen op systematische wijze te bineren. Hierdoor ontstaat ook de kans op strategieveranderingen. Een weloverwogen besluitvorming is hier dan ook van groot belang. Een lacune in de eclectische benadering is echter het ontbreken van regels om bepaalde handelingen te verrichten (Rooymans, 1981; Vandereycken, 1981; Hrachovec, 1982). De ervaring leert dat in het bijzonder beginnende therapeuten blemen hebben bij de beslissing om al of niet van strategie te deren, en bij het kiezen van een nieuwe strategie; vaak wordt in de vorm van ad hoc beslissingen of op impliciete wijze van het lingsplan afgeweken. Dit kan leiden tot onoverzichtelijkheid voor wel therapeut als cliënt, wat nadelige gevolgen kan hebben voor de effectiviteit van de behandeling en de kans op mislukkingen wordt vergroot (Van Dijck, Lange & Van der Velden, 1980). Deze overwegingen brachten ons ertoe na te gaan op welke den men tot een strategieverandering kan of moet besluiten en hoe zo’n verandering het best kan worden uitgevoerd. Dit deden wij via interviews met therapeuten bij wie wij aan de hand van gen strategiewijzigingen hadden vastegesteld. Het resultaat hiervan waren een aantal schematisch geordende richtlijnen, die, in geval men een strategiewijziging overweegt, gevolgd kunnen worden. Wij vroegen een aantal therapeuten deze richtlijnen enige tijd te ken. Hun ervaringen en suggesties leidden tot een bijstelling van de richtlijnen en tot een nadere beschouwing van het nut en de baarheid. In dit artikel beschrijven wij eerst (in par. 2) de de soorten strategiewijzigingen, die wij via het doornemen van tingverslagen en via vraaggesprekken met therapeuten op het spoor kwamen. In par. 3 presenteren wij de richtlijnen, die kunnen gen tot een meer systematische procedure om tot strategiewijzigingen te besluiten en ze door te voeren. In de discussie (par. 4) gaan wij in op de toepassingsmogelijkheden en het nut van de richtlijnen voor de praktijk.
Veranderen van strategie- enkele richtlijnen 43 2. Soorten strategiewijzigingen In strategiewijzigingen, die het onderwerp vormen van dit artikel zijn die veranderingen in de behandeling, waarmee van tevoren, bij de opzet van het therapieplan, geen rekening is gehouden. Zij komen voort uit onverwachte ontwikkelingen, waardoor de therapeut zich genoodzaakt voelt van zijn eerder gekozen strategie af te wijken. Deze strategiewijzigingen moeten worden onderscheiden van sche veranderingen, waarop bij de opzet van het behandelingsplan is geanticipeerd; zoals bijv. de beslissing om pas te gaan werken aan seksuele problemen nadat de communicatie en de taakverdeling sen de partners door middel van oefeningen en gedragscontracten is verbeterd. Bij deze laatste wijzigingen speelt voornamelijk de vraag van ’timing’: wanneer is de behandeling zover gevorderd, dat op de geanticipeerde verandering kan worden overgegaan? Vanwege hun anticipatorische karakter zijn dit geen strategiewijzigingen; deel, zij maken deel uit van de behandelingsstrategie. Richtlijnen voor de keuze van het geschikte veranderingsmoment zijn te vinden bij Lange (1980 en 1981) en Van Dijck (1980). Richtlijnen voor strategiewijzigingen geven wij in dit artikel. Doordat de aanleidingen tot strategiewijzigingen onvoorzien zijn, staat er een gerede kans op mislukking. Problemen die erbij optreden zijn o.a. hoe de (vaak ongewenste) ontwikkeling geïnterpreteerd moet worden, welke effecten diverse mogelijke interventies zullen ren, welke benadering de gunstigste resultaten zal geven. De peut moet dan de veranderde situatie opnieuw taxeren en nieuwe werkhypotheses opstellen; kortom, hij moet een nieuw model ontwerpen. Aan de hand van praktijkvoorbeelden lichten wij verschillende soorten strategiewijzigingen toe. Veranderingen in therapiemodel treden op wanneer van bijv. een theoretisch model wordt overgegaan op een inzichtgevend of dynamisch behandelingsmodel. Ook het omgekeerde is mogelijk zoals bij de behandeling van de zeventien-jarige slagersleerling, dend aan gevoelens van minderwaardigheid en onzekerheid, door hij onvoldoende functioneert in zijn op de omgang met klanten gerichte beroep. Dit heeft reeds een aantal malen geleid tot een dwongen ontslag. Dat zijn klachten het hem tevens onmogelijk ken goede contacten met zijn leermeesters te leggen, en van hen te ren hoe hij zich achter de toonbank moet opstellen, hoeft verder geen betoog. Ook tegenover de therapeute is de cliënt geremd en verlegen; slechts met veel moeite slaagt zij erin nadere gegevens van hem los te
44 Dth r jaargang 3 februari 1983 krijgen. Een voorzichtige, indirecte benadering lijkt geboden. Om deze reden besluit de therapeute de zgn. verhalentechniek van ner toe te passen. Doel daarvan is de cliënt inzicht in zijn problemen te geven en hem mogelijkheden aan te bieden hiermee anders om te gaan. In de aanvang reageert hij hier positief op. In het contact met de therapeute wordt hij spraakzamer en hij vertelt steeds vaker over geslaagde pogingen zichzelf anders waar te nemen en zich anders ten opzichte van mensen in zijn directe omgeving (ouders en zus) te dragen. Zijn overige contacten, in het bijzonder die op het werk, ven echter omgeven door angst en onzekerheid. Hierdoor wordt cliënts vertrouwen in de juistheid van zijn, in positieve richting anderende, zelfbeeld geweld aangedaan en na enige tijd twijfelt hij aan het nut van de behandeling. De eerdere succesjes in de de omgeving verliezen gaandeweg hun glans. De therapeute besluit met de cliënt de zaken nog eens op een rij te zetten. Samen stellen zij vast dat hij wat betreft zijn zelfbeeld vooruit is gegaan. De manier waarop hij dit aan de buitenwacht weet te tonen laat echter nog veel te wensen over. Ervan uitgaande dat het veranderde zelfbeeld een delijke basis biedt om op terug te vallen, en op grond van het feit, dat de cliënt impliciet de wens te kennen geeft nu eens tastbare resultaten te willen zien, meent de therapeute de sociale angst en onzekerheid beter te kunnen benaderen via het aanleren van concrete sociale digheden. Nadat zij aan de cliënt heeft uitgelegd, dat zijn angsten niet alleen via inzicht maar ook door ander gedrag aan te leren en uit te proberen kunnen afnemen, wordt besloten tot een gedragstherapie, waarin concrete doelen stap voor stap benaderd zullen worden. Van veranderingen van de therapiesituatie is sprake wanneer van bijv. relatietherapie wordt overgegaan op individuele therapie, neer een co-therapie veranderd wordt in een behandeling door één therapeut, wanneer men besluit een individuele assertiviteitstraining verder in een groep te laten plaatsvinden. Ook de beslissing tot me wanneer de ambulante behandeling onvoldoende resultaten vert of een doorverwijzing naar een andere therapeut vallen onder dit soort strategiewijzigingen. Een voorbeeld hiervan is de behandeling van een nog thuiswonende cliënte van achttien jaar. Aanvankelijk worden met succes autohypnose en zelfcontroletechnieken toegepast om haar eetaanvallen te doen verminderen. Tijdens een vakantie van vier weken heeft zij zelfs geen enkele eetaanval gehad. Waar dit aan ligt kan zij echter niet benoemen; moeite heeft ze er niet voor hoeven doen. Teruggekeerd in het ouderlijk gezin nemen de klachten weer toe. De therapeut etiketteert deze terugval als een middel om erachter te komen waardoor de eetaanvallen worden opgewekt. Vervolgens taxeert hij de toestand thuis opnieuw. Hierbij blijkt dat cliënte zich
Veranderen van strategie – enkele richtlijnen 45 ernstig bezorgd maakt over het overmatige alcoholgebruik van haar vader en broer, dat tot wanhoop bij haar moeder leidt. Problemen tussen de ouders zijn dan ook niet van de lucht. Dit brengt de therapeut tot een tweede positieve benoeming van cliënte’s eetaanvallen: door haar grote betrokkenheid bij het gezin functioneren de eetaanvallen als ‘spanningsontladers.’ Nadat de cliënte met deze interpretatie heeft ingestemd wordt besloten tot zinstherapie. Een derde soort strategiewijziging bestaat uit veranderingen in de aard der therapeutische interventies. Hiervan is sprake wanneer men bijv. overgaat van een paradoxale benadering op een congruente pak, wanneer binnen één bepaalde benadering kleine stappen tot andering worden vervangen door grote veranderingsstappen of neer men binnen dezelfde benadering (paradoxaal of congruent) een andere invalshoek kiest. Denk bijv. aan de therapeut, die ertoe overgaat een judo-houding aan te nemen als zijn poging de klachten d.m.v. een ‘zware-last’ dracht te verlichten, geen resultaten afwerpt. Ook kan men hierbij denken aan een overgang naar floodingtechnieken wanneer tische desensitisatie in vitro of in vivo niet tot angstreductie heeft leid. Deze soort strategiewijziging vinden wij geïllustreerd in de deling van een achtendertig-jarige cliënte, aangemeld wegens een dwangmatige neiging haar haren uit te trekken. Met een redelijk sultaat wordt gedurende twee maanden een op de klacht gerichte hypnotherapie toegepast. Door middel van suggesties gericht op leiding weet de cliënte de neiging tot trekken in redelijke mate te derdrukken, maar noch zijzelf noch de therapeut vinden dit een doende resultaat. Op grond hiervan besluit de therapeut over te gaan tot het aanleren van zelfcontroletechnieken, die de cliënte in haar gelijks leven toe kan passen. Zonder duidelijk aanwijsbare aanleiding neemt het uittrekken der haren echter toe. De therapeut stelt de cliënte daarom tijdens de trance de vraag of zij er reeds aan toe is dit gedrag te laten varen. Ze antwoordt ontkennend. De therapeut sluit hierop de klachtgerichte benadering te verlaten en breidt de bleemtaxatie uit naar cliënte’s zelfbeeld. Zowel vroeger als nu blijkt zij extreem hoge eisen aan zichzelf te stellen. Zij onderkent dit als probleem en is bereid te proberen zich een meer realistische vatting eigen te maken. De therapeut geeft haar op grond hiervan de opdracht iedere dag met opzet iets verkeerds te doen. In eerste stantie wordt deze opdracht niet uitgevoerd: de conclusie over het te perfectionistische zelfbeeld wordt onderstreept door cliënte’s mogen en gebrek aan durf ook déze fouten te maken. Naast de eerste
46 Dth I jaargang 3 februari I 98 3 ‘verplichte-fouten’ -opdracht geeft de therapeut haar als huiswerk om er één dag per week voor te zorgen, dat zij niet optimaal kan neren: zij dient die dag haar rechterarm in een mitella te dragen. Cliënte voert deze opdrachten met grote moeite uit. De neiging om haar haren uit te trekken blijft echter bestaan en ook haar feitelijke gedrag in deze gaat onverminderd voort. Via literatuurstudie heeft de therapeut inmiddels zijn kennis omtrent de hypnotherapeutische gelijkheden van trichotillomanie uitgebreid: volgens deze studie dient de therapeut overgevoeligheid van de hoofdhuid bij iedere raking te suggereren om aldus de neiging tot het uittrekken van de haren te voorkomen. Na met de cliënte de tot dan toe bereikte delingsresultaten besproken te hebben, stelt de therapeut deze we benadering voor. De cliënte stemt ermee in, waarna de strategie gewijzigd wordt. De hierboven genoemde opsomming van soorten gen is niet uitputtend. Het is een categorisering van de gingen, die wij aan de hand van zittingsverslagen en vraaggesprekken met therapeuten tegenkwamen. Strategiewijzigingen kunnen van delijke aard zijn, ze kunnen in het uiterste geval binnen één zitting worden ingevoerd en afgewerkt om vervolgens weer terug te keren op de eerder gevolgde strategie. Voorts kunnen de soorten andering elkaar overlappen wanneer meer soorten tegelijkertijd of naast een reeds gevolgde strategie worden ingevoerd. Zo werd in het volgende voorbeeld zowel een verandering van therapiemodel als van therapiesituatie doorgevoerd. Het betreft hier een reeds gedurende tien jaar samenwonend paar, waarvan de man vanwege de geringe seksuele activiteit van zijn vrouw verzoekt om relatietherapie. Tijdens de taxatiezitting blijkt dat dit probleem al lang bestaat. De seksuele relatie wordt alleen besproken als onderwerp van verwijten van de man naar de vrouw. Verdere belangrijke conflicten komen niet naar voren. Bij beide partners bestaat een negatieve verwachting over hun seksuele relatie. Zowel wat betreft de seksuele relatie als de houdelijke taakverdeling is het rolpatroon tussen man en vrouw ditioneel te noemen. Met het doel hen ertoe te brengen seksuele langens en voorkeuren expliciet met elkaar te bespreken, stelt de rapeut een aanpak van de seksuele problemen via de methode van Masters en Johnson voor. De eerste fase hiervan, de streeloefeningen en het bespreken ervan, wordt niet uitgevoerd. De therapeut meent te snel op de seksproblematiek te zijn ingegaan en stelt voor om eerst, aan de hand van een neutraal onderwerp zoals de verdeling van de huishoudelijke taken, het onderling overleg op gang te brengen. Hoewel het echtpaar hierin tijdens de zitting meegaat wordt de af-
Veranderen van strategie- enkele richrlijnen 47 spraak niet uitgevoerd. Tevens blijkt de man in de tussentijd een tenechtelijke relatie te zijn aangegaan, waardoor de vrouw zich zeer gekwetst voelt. Typerend voor het patroon tussen de partners leidt dit wel tot ruzies, doch blijven veranderingen in de manier waarop men met elkaar omgaat, uit. De therapeut besluit hierop tot communicatieoefeningen in de vorm van ARA-gesprekken over de buitenechtelijke relatie. De dracht wordt uitgevoerd maar het resultaat is op hoofdzaken nihil. (Wél heeft deze wijze van praten er toe geleid, dat de huishoudelijke taken beter zijn verdeeld.) Therapeut en cliënten overleggen opnieuw en worden het er andermaal over eens dat de seksuele problemen blijkbaar toch de kern van de zaak vormen; reden om opnieuw de Masters en Johnson-methode voor te stellen. Wanneer dit weer op niets uitdraait, wordt besloten de gesprekken voor twee maanden te stoppen. Hierna is de situatie nog steeds hetzelfde. Tijdens een telefonisch contact stelt de man voor, dat de therapeut de behandeling alleen met de vrouw voortzet. De therapeut besluit hierop in te gaan, omdat de vrouw al eerder haar geringe seksuele langstelling tot een persoonlijk probleem heeft bestempeld en heeft gezegd hier verandering in te willen brengen. Besloten wordt om in eerste instantie via zelfhypnose hieraan te werken. 3. Richtlijnen voor strategiewijzigingen Om richtlijnen te kunnen ontwerpen ondervroegen wij therapeuten over de aanleidingen tot het wijzigen van strategie en de wijzen op zij dit hadden gedaan. Wij richtten ons in het bijzonder op de sitieve en negatieve (neven)effecten van hun werkwijze voor het dere verloop van de therapie. Wij trachtten zo de werkzame en lemmerende factoren van die werkwijze te achterhalen, om gens te zoeken naar mogelijkheden om de werkzame factoren te doen toenemen en de belemmerende terug te dringen (De Zeeuw, 1979). Dit resulteerde in eerste instantie in een schema met richtlijnen voor aandachtspunten en handelingen, die de kans op een goed verloop van een strategiewijziging verhogen. Dit schema (zie fig. I) lichten wij hier puntsgewijze toe. De signalering betreft de informatie die voor de therapeut aanleiding kan zijn om van strategie te veranderen. Deze informatie kan bestaan uit de volgende signalen: – de cliënt voert de opdrachten niet uit; – andere problemen worden herhaaldelijk aan de orde gesteld;
1 t l Dth 1 jaargang 3 februari 1983 signalering: opvangen van len over het minder succesvol verlopen van de strategie Te gebruiken signalen: de cliënt voert de opdrachten niet uit andere problemen worden lijk aan de orde gesteld de klachten blijven of verergeren machtstrijd tussen therapeut en cliënt eigen twijfel over de gekozen strategie gevoel geen greep meer te hebben op de therapiesituatie zelfevaluatie: n.a.v. de signalering dat de strategie niet aanslaat, evalueer je voor jezelf, wat jij in de behandeling wilt: – wat zijn mijn therapiedoelen 7 is mijn taxatie van de problemen juist? – is mijn werkwijze juist? – is mijn strategiekeuze juist? – hoe is mijn relatie met de cliènt7 geen/twiifel voortzetting strategie cliënt evaluatie: een zitting, waarin je alleen bekijkt wat de cliënt wil, zonder een nieuwe strategie toe te passen —[ re.chtstreeks aan de cliënt v .. ragen wat hij Wil, bi)V.: – bevalt de aanpak? – zijn dit de problemen 7 niet rechtstreeks aan de client vragen wat hij wil, bijv .. voorstellen doen aan de cliënt van ternatieve aanpakken overleg: aan de hand van de evaluaties overleg je met jezelf (buiten de zitting) met je supervisor of met je collega’s, waarin 1e kijkt naar de tot nu toe gevolgde strategie, naar mogelijke andere strategieen en tot een keuze komt van één of meerdere strategieën, zoals jij die hebben wilt. In dit overleg kom je tot een herziening van: – therapiedoelen – taxatie van de problemen , werkwijze rategiekeuze latie cliënt-therapeut geen voortzetting strategie strategie ..——–‘———————–··- voorbereiding: voorbereiden zelf, met je supervisor of met je collega’s van de manier waarop je de nieuwe strategie brengen wilt. – formulieren en op papier zetten, hoe je de strategiewijziging aankondigt. begin van de uitvoering -topenlijk de wijziging aankondigen strategie onbesproken in de therapie voegen cliënt de keuze laten maken uit een paar door jou gekozen strategieën Figuur I. Richtlijnen voor opzet, evaluatie en wzj”ziging van een strategie (eerste versie)
Veranderen van strategie – enkele richtlifnen 49 – de klachten blijven of nemen toe; – er ontstaat een machtstrijd tussen therapeut en cliënt; – de therapeut twijfelt zelf aan de juistheid van de gekozen strate- gie; – de therapeut heeft het gevoel geen greep meer te hebben op de therapiesituatie. Op grond van deze signalen kan de therapeut bij zichzelf te rade gaan; hij gaat over tot een zelf evaluatie over de vraag wat hij met de behandeling wil bereiken (zijn therapiedoelen), over de vragen of hij de problemen juist heeft getaxeerd, of zijn werkwijze juist is, of zijn strategiekeuze de juiste is geweest. Verder dient hij zich af te vragen hoe zijn relatie met de cliënt is, met name of deze relatie voldoende mogelijkheden schept om veranderingen bij de cliënt te gen. Is het resultaat van deze zelfevaluatie zodanig, dat de therapeut niet hoeft te twijfelen over het beloop van de behandeling en dat de signalen als tijdelijk of onbelangrijk kunnen worden beschouwd, dan kan hij voortgaan op de reeds ingeslagen weg. Worden zijn twijfels wél bevestigd, dan kan hij overgaan tot een andere vorm van tie, namelijk die met de cliënt. In de cliëntevaluatie gaat de therapeut met de cliënt na of en in verre de behandeling tot nu toe gewenste resultaten heeft opgeleverd. Dit kan plaatsvinden in de vorm van directe vragen aan de cliënt, bijv. of deze vindt dat zijn relevante problemen voldoende en op te wijze aan bod komen of hoe de benaderingswijze hem bevalt. Een andere vorm voor de cliëntevaluatie is om eerst de tot dan toe delde problemen en de benaderingswijze samen te vatten en van een eigen waarde-oordeel te voorzien en vervolgens enige alternatieve aanpakken voor te stellen waaruit de cliënt een keuze kan maken. Evenals de zelfevaluatie draagt ook de cliëntevaluatie bij aan de slissing wel of niet op de tot dan toe gevolgde strategie voort te gaan. Als beide evaluaties onvoldoende uitsluitsel geven over de vraag hoe verder te gaan kan de therapeut in overleg treden met collega’s, supervisoren en/of intervisanten. Hierbij wordt aan de hand van bleemtaxatie, therapiedoelen, strategiekeuze, gevolgde werkwijze en de therapeut-cliënt-relatie nagegaan of de gevolgde strategie de juiste is. Zo niet, dan wordt overlegd welke andere mogelijkheden staan. Tevens kan dit overleg dienstbaar zijn aan een goede bereiding op de manier waarop de therapeut zijn ring zal invoeren. Is het zinvol dit expliciet aan de cliënt te den, dan kan een schriftelijke formulering hierbij nuttig zijn. Een dere manier om de strategiewijziging door te voeren is de cliënt, na uitleg over de reden tot verandering van aanpak, uit een aantal (in lijke mate zinvol geachte) alternatieve strategieën te laten kiezen, zoals hierboven ook al werd genoemd.
50 Dth I jaargang 3 februari 1983 Hierna begint de fase van uitvoering: de nieuwe strategie wordt doorgevoerd. Aangezien deze dan de behandelingsstrategie is den gelden hiervoor dezelfde richtlijnen als hierboven genoemd voor het vaststellen van de juistheid van de eerste strategie. Nadat het in deze vorm aangeboden schema enige tijd in de praktijk was toegepast gingen wij, wederom via interviews met therapeuten, het nut en de toepasbaarheid ervan na. Over het algemeen achtte men de richtlijnen nuttig omdat met behulp hiervan oude en nieuwe deringen duidelijker worden afgebakend, meer zicht gekregen wordt op alternatieve benaderingsmogelijkheden en via de cliëntevaluatie de kans op zelfwerkzaamheid van de cliënt wordt vergroot. Het vaar, dat signalen over het hoofd worden gezien wordt door de lijnen verkleind, zodat problemen sneller onderkend worden en de kans op adequaat ingrijpen toeneemt. Over de toepassingsmogelijkheid meende men, dat deze niet alleen ligt in de keuze om van strategie te veranderen; de richtlijnen kunnen ook gebruikt worden als hulpmiddel om een plan voor een nieuw aan te vangen behandelingsplan te ontwerpen en bij de evaluatie van pende behandelingen. In dit kader lijkt het in het bijzonder een ge leidraad bij intervisie en supervisie. De richtlijnen zelf, alsmede de volgorde waarin ze kunnen worden afgewerkt, werden op een aantal punten bijgesteld. Hieruit de een tweede schema. Een verkorte weergave hiervan geven wij in guur 2. Lezers die het schema in de praktijk wensen toe te passen en hierbij meer uitgewerkte richtlijnen willen gebruiken kunnen een pie van het schema opvragen bij de eerste auteur. Aan de in het schema opgenomen signalen zijn een aantal gevoegd. Enerzijds betreffen dit signalen, die vanuit de cliënt of zijn omgeving kunnen worden opgevangen, anderzijds zijn het gebonden verschijnselen, die als tekenen van het niet bevredigend verlopen van de behandeling kunnen worden beschouwd. Wat treft de cliëntgebonden signalen moet het feit, dat cliënten al eerder in behandeling zijn geweest als ‘cave’ worden gehanteerd. Van begin af aan moet men bij deze zogenaamde heraanmeldingen rekening den met de mogelijkheid van scepsis ten aanzien van iedere vorm van therapie. Een voorbeeld hiervan vinden wij in de therapie van een echtpaar, waarvan de vrouw wegens depressieve symptomen was aangemeld en dat reeds eerder in relatietherapie was geweest. De scepsis werd geuit door de man, die zich steeds meer terugtrok, verwacht niet op afspraken verscheen en ondanks aanmoedigingen van de therapeut een minieme inbreng had tijdens de zittingen. Na een aantal onvruchtbare relatiezittingen werd daarom besloten vidueel met de vrouw verder te gaan.
Veranderen van strategie enkele richtlijnen 5 I signalering overleg: Zelfevaluatie I Intervisie I Supervisie Lezen I Workshops etc. Twijfel weg: voortzetting 1 vanstra/ Twijfel: cliënt- client- evaluatie evaluatie als normaal onder- + deel van de presentatie therapie gebracht visie thera- peut Twijfel Twijfel ondervangen: bevestigd: voortzetting uitvoering van strategie nieuwe strategie Figuur 2. Richtlijnen voor opzet, evaluatie en wijziging van een strategie (tweede versie) Escalaties binnen het gezin, onverwachte gebeurtenissen, zoals buitenechtelijke relatie van één der beide partners, ofwel signalen uit de omgeving van de cliënt dienen eveneens aanleiding te vormen voor de therapeut om zich te bezinnen over de juistheid van zijn ringswijze. In één geval vormden steeds toenemende gezinsruzie’s over de reeds lang bestaande vraag of cliënte (een ge thuiswonende dochter met conversieverschijnselen) al dan niet moest worden opgenomen, de doorslaggevende factor voor de peut om een kortdurende opname te bewerkstelligen. In een ander geval waren de frequente telefonades van de moeder van een jarige cliënte met leerproblemen aanleiding voor de therapeute om na een oriënterend gesprek met de ouders en cliënte het gezin door te verwijzen voor gezinstherapie.
52 Dth 1 jaargang 3 februari 1983 Op de grens van cliënt- en therapeutgebonden signalen ligt het tempo van verandering. In ons eerder genoemde voorbeeld van de gersleerling waren het zijn ontmoediging, irritatie en ongeduld die de aanzet vormden voor de strategiewijziging van inzichtgevende pie naar gedragstherapie. Ook de therapeut zelf kan deze gevoelens ervaren en ook dán dient te worden nagegaan of zij voldoende reden zijn om van de gehanteerde benaderingswijze afte wijken. Zoals zegd gevoelens van de therapeut kunnen belangrijke signalen nen. Voelt hij zich onbehaaglijk, geïrriteerd, is hij blij als de cliënten niet op hun afspraak verschijnen, dan doet hij er beter aan bij zichzelf of bij zijn collega’s te rade te gaan over de juistheid van zijn lingsstrategie dan de cliënten als ongemotiveerd of lastig te betitelen. Ook als de therapeut een ongemotiveerde hoop gaat koesteren ‘dat de problemen nu wel over zullen zijn’ is dit een signaal, dat de tische kwaliteit van zijn relatie met de cliënt aan slijtage onderhevig is. De tijdsfasering der beslissingsmomenten uit het eerste schema bleek slechts ten dele met de praktijk overeen te komen. In de meeste len werd een strategiewijziging van begin tot eind in één zitting gevoerd. Alleen als men helemaal dreigde vast te lopen raadpleegde men collega’s of opleiders. Ook wanneer men een strategieverandering over meer dan één ting spreidde, viel de cliëntevaluatie meestal samen met het aanbieden van de nieuwe behandelingsstrategie. Vaak probeerde men ook al een nieuwe strategie uit door proefballonnetjes op te laten zonder echt op een andere aanpak over te gaan. Aan de vormen van zelf evaluatie werd nog toegevoegd het lezen over de betreffende problematiek en over de hierbij toepasbare handelingen. Zelfevaluatie en overleg met collega’s werden qua sering naast elkaar geplaatst. De wijze waarop op de nieuwe strategie zou moeten worden gegaan (de uitvoering) stelde men afhankelijk van de soort van giewijziging. Bij de overgang van een congruente op een paradoxale benadering gaf men er de voorkeur aan dit impliciet, onaangekondigd te laten gebeuren. In geval er aan andere probleemgebieden gewerkt zou moeten worden bleek een duidelijk overleg met de cliënt de keur te hebben. 4. Discussie Dit artikel gaat over strategiewijzigingen en met name over een cedure om die strategiewijzigingen zo goed mogelijk te doen verlo-
Veranderen van strategie – enkele richtlijnen 53 pen. Dit houdt niet in dat hieruit automatisch kwalitatief goede tegieën zullen voortkomen. Wel wordt de kans hierop vergroot dat de richtlijnen ertoe bijdragen, dat een aantal alternatieve gieën de revue passeren en er uitvoerig wordt stilgestaan bij de en nadelen van de gevolgde en eventueel te volgen strategieën. De richtlijnen zijn bedoeld om te voorkómen dat strategiewijzigingen op een impulsieve en onsystematische manier worden uitgevoerd. Door de richtlijnen te koppelen aan de (vaak impliciete) stappen, waaruit een strategiewijziging bestaat, wordt de kans dat de therapeut matisch denkt en handelt vergroot. De signalen kunnen hem helpen nadrukkelijk te letten op ke valkuilen bij het volgen van een bepaalde behandelingsstrategie. De vragen, die genoemd zijn bij het overleg dragen bij aan een nadere bezinning over de waarde van deze signalen als mogelijke aanleiding om van strategie te veranderen. Door de verschillende vormen waarin dit overleg kan plaatsvinden, wordt aangegeven dat de therapeut over keuzemogelijkheden beschikt. Zij kunnen worden gebruikt als middel om uit een impasse te komen. Het is ook mogelijk, dat de rapeut aan de hand van de genoemde overlegvormen ideeën opdoet en zijn keuzemogelijkheden uitbreiçit. Dit geldt overigens ook voor de signalen en de vragen aangaande hun betekenis. De richtlijnen werken als het ware als hulpmiddel tot ordening van de sche mogelijkheden. Uit de reacties op de richtlijnen blijkt, dat passingsmogelijkheden ervan niet beperkt hoeft te blijven tot giewijzigingen sec. Voor het opzetten van nieuwe nen en voor de evaluatie van lopende behandelingen achtte men ze eveneens geschikt. In de supervisie van beginnende therapeuten nen zij een bruikbaar hulpmiddel zijn; zij zouden bijv. kunnen dienen als richtlijnen voor het gesprek. Ook kan de supervisant zich aan de hand ervan alvast op de visie voorbereiden. Hetzelfde geldt voor meer ervaren therapeuten, die werken in intervisieverband of wanneer zij hun therapieën van tijd tot tijd zelf evalueren. Door de richtlijnen op zulke ‘vaste’ menten te gebruiken zal de therapeut ze steeds beter in zich men. Dit kan een generaliserend effect hebben op zijn therapeutisch handelen in het algemeen, in de zin dat hij systematischer gaat ken, alerter wordt op mogelijke valkuilen en minder vaak vage, ciete beslissingen zal nemen. De therapeut leert dan beter te ren op mogelijke veranderingen, zodat de mogelijkheid van timing toeneemt en de noodzaak voor strategiewijzigingen, zoals door ons beschreven, verminderd wordt. Via een regelmatige en systematische terugkoppeling van de taten naar de uitgangspunten van de behandeling, zal de therapeut
54 Dth 1 jaargang 3 februari 1983 beter in staat zijn ontwikkelingen te voorzien en rekening te houden met mogelijke noodzakelijke wendingen in het behandelingsverloop. Is dat laatste het geval dan is er niet zozeer sprake van ging in onze zin dan wel van een – al dan niet juist ‘getimede’ – ticipeerde strategische verandering. Referenties Dijck, R. Van (1980), Modellen in psychotherapie. In: K. van der Velden (red.) Directieve Therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van (1980), Timing en motivering. In: K. van der Velden (red.) rectieve Therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van, A. Lange & K. van der Velden (1980), Mislukte directieve handelingen. In: K. van der Velden (red.) Direccieve Therapie 2. Van hum Slaterus, Deventer. Garfield, S. L. (1980), Psychotherapy: An Eclectic Approach. Wiley, New York. Hrachovec, C. ( 1982), De daad vóór het woord gevoegd. Ongepubliceerd feraat voor de Jelgersmapolikliniek. Lange, A. (1980), Timing. In: K. van der Velden (red.) Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Lange, A. (1981), Waarom individuele gedragstherapie? Dth, 1, (3), 223-247. Lange, A. & 0. van der Hart (1979), Gedragsverandering in gezinnen. Wolters Noordhoff, Groningen. Minuchin, S. (1973), Gezinstherapie. Het Spectrum, Baarn. Orlemans, J. W.G. (1971), Inleiding tot de gedragstherapie. Van Loghum terus, Deventer. Rooymans, H.G. M. (1981), Het voor en tegen van directieve therapie. Dth, r (3), 204-213. Vandereycken, W. (1981), Paradigma en kritiek. Dth, l (1), 93-96. Zeeuw, G.A. de (1979), Inleiding methoden en technieken van schappelijk onderzoek, deel I, 2 en 3. Instituut voor de wetenschap der dragologie, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam.