Morita-therapie- directieve therapie op z’n Japans? Pasya Thiel Inleiding Morita-therapie is zowel in Japan als daarbuiten de meest bekende van de Japanse vormen van psychotherapie die onafhankelijk van Westerse invloeden ontstaan zijn. Shoma Morita ontwikkelde deze therapie aan het begin van de eeuw op basis van ervaringen met zijn eigen neurose en genezing. In de artikelen over deze therapievorm en ook in de weinige Engelstalige boeken die erover verschenen zijn, blijft het veelal bij een wat droge en theoretische beschrijving. ïnteresseerd in de Japanse cultuur en maatschappij, en in het bezit van een studiebeurs, ben ik anderhalf jaar in het oosten geweest om na een zes maanden durende intensieve cursus Japans als therapeute het vak te leren in het Jikei ziekenhuis in Tokyo, de plek waar Morita ruim 80 jaar geleden zijn eerste patiënten behandelde. De theorie achter de therapie komt in het kort neer op de stelling dat de neurotische symptomen van een tot neurose gedisponeerde persoonlijkheid versterkt worden d.m.v. een vicieuze cirkel. Dit ces houdt in dat deze persoon teveel aandacht richt op een bepaald lichamelijk of geestelijk ongemak (pijn, angst of een steeds rende gedachte), waardoor het ongemak toeneemt, wat de aandacht weer in versterkte mate opeist. Wanneer op deze wijze onaangename gevoelens zijn uitgegroeid tot klachten, die het de aanstaande patiënt onmogelijk maken om in het dagelijks leven te functioneren, wordt hij in veel gevallen via het spreekuur van de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis verwezen naar één van de twaalf huizen voor Morita-therapie, die Japan rijk is. Volgens de theorie omvat de behandeling vier fasen. De eerste fase bestaat uit absolute bedrust gedurende een periode van vier tot acht dagen geen enkele bezigheid is toegestaan behalve in bed liggen, driemaal per dag eten, wc-bezoek en één wasbeurt per dag. De tiënt ligt geïsoleerd in een eigen kamer, contact met familieleden is niet toegestaan en contact met andere patiënten wordt tot een mum beperkt gehouden. DRS. P. THIEL (1951), psycholoog, is verbonden aan het Dr. Aletta Jacobshuis van de Rutgersstichting in Amsterdam. Zij is lid van de Vereniging voor dragstherapie. Werkadres: Dr. Aletta Jacobshuis, Overtoom 323, 1054 JL Amsterdam.
Morita-therapie – directieve therapie op z’n Japans? 197 De tweede fase duurt ongeveer een week en bestaat uit het ren van lichte werkzaamheden (bijv. huishoudelijke taken en werken in de tuin). De derde fase bestaat uit zwaardere werkzaamheden (bijv. het uitvoeren van reparaties en het timmeren van meubelen), en de vierde fase dient als overbrugging naar de maatschappij. De patiënt functioneert dan geheel zelfstandig in het ziekenhuis of gaat vanuit het ziekenhuis naar zijn werk. Morita deelt neurotische symptomen in drie categorieën in: rie, depressie en shinkeishitsu. Morita-therapie is geïndiceerd voor de laatste categorie. Shinkeishitsu is de verzamelnaam voor een aantal uiteenlopende symptomen, waarbij het hierboven beschreven nisme werkzaam is. Shinkeishitsu-patiënten hebben nen die in onze psychiatrische nosologie overeenkomen met de den van hypochondrie, psychasthenie, dwangneurose en sociale angst. De patiënten hebben doorgaans een aantal gemeenschappelijke kenmerken: ze zijn intelligenter dan gemiddeld, perfectionistisch, trovert, gepreoccupeerd met hun mentale en lichamelijke toestand en sociaal geremd. De filosofie die aan Morita-therapie ten grondslag ligt is in sterke mate beïnvloed door Boeddhistische principes. Eén daarvan is de veronderstelling, dat in een mentaal ontspannen staat het denken van de mens gekarakteriseerd wordt door een constante stroom van waarwordingen, gedachten en gevoelens (’the principle of the flowing mind’). Wanneer door welke oorzaak dan ook, de aandacht op één punt blijft steken en de natuurlijke stroom gestuit wordt, kan men geobsedeerd raken door een bepaalde gedachte en ontstaan er men. Andere verwante principes zijn de nadruk op ‘leven met volle aandacht’ en de gedachte dat ieder mens in aanleg ‘goed’ is. Opvallende kenmerken van Morita-therapie zijn het therapeutisch gebruik van een dagboek, het leven in een gemeenschap en het feit dat de therapeut een directieve en vrij nauw omschreven rol vervult in het behandelingsproces. Volgens Japanse publikaties (bijv. Kora, 1965) is 90-95% van de behandelde patiënten na een verblijf van tien tot vijftien weken in het ziekenhuis genezen of vooruitgegaan. drukwekkende getallen, een simpele theorie en een therapie die een nogal starre indruk maakt: genoeg om mijn belangstelling te wekken en het geheel van dichtbij te bekijken. Wat komt er in de praktijk recht van deze theorie en wat is er voor de Nederlandse tijk uit te halen? Eerste indrukken Bij aankomst in het ziekenhuis voor Morita-therapie wordt meteen
198 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 duidelijk dat alles hier anders is dan in het Westen. Het begint direct met schoenen uit, slofjes aan, en diep-buigend personeel in lange te jassen. Er heerst een wat armoedige sfeer in het noodgebouwtje dat is opgetrokken in de tuin van de moderne torenflats van het teitsziekenhuis, iets wat ik niet had verwacht van het ‘belangrijkste Morita-therapieziekenhuis van Japan’. Kale muren, versleten zeil op de grond en zes kleine in Japanse stijl ingerichte kamertjes voor de patiënten – vier voor de twaalf mannelijke en twee voor de vier welijke patiënten – plus een apart kamertje waar de eerste week lute bedrust wordt gehouden. Ik word door het hoofd van de afdeling rondgeleid en voorgesteld aan de patiënten die er op het eerste gezicht allemaal hetzelfde zien, dezelfde namen hebben, beleefd buigen, me voorzichtig in het Japans aanspreken en verlegen beginnen te giechelen als ik iets in het Japans terugzeg. Het lijkt een toneelstuk. Maar maanden later dringt tot me door dat dit geen toneelstuk is maar een manier van leven en een manier van therapie bedrijven. De afstand tussen de patiënten en de therapeuten en tussen de patiënten onderling blijkt blijvend te zijn, evenals de formele, bijna plechtige sfeer. De patiënten zijn rustig en gehoorzaam – geen ruzies, geen geschreeuw of gehuil, de enige emotie die af en toe van hun gezicht te lezen is, is angst of verlegenheid. Absolute bedrust en afzondering Opvallend is de manier waarop de patiënten gedwee de week absolute bedrust ondergaan. Een week lang in bed liggen, afgezonderd van elk levend wezen; dat lijkt de meeste patiënten bij opname een lijke opgave. Maar bij nader inzien valt dat erg tegen. In de praktijk verloopt deze periode van afzondering meestal als volgt. De patiënt komt van huis met zijn koffertje en de wetenschap dat hij een week lang alleen in een kamer in bed moet liggen. Direct na zijn aankomst in het ziekenhuis wordt hij naar deze kamer bracht. Zijn bed ligt (naar Japanse gewoonte) voor hem klaar op de grond, en het enige wat hij nog hoeft te doen is erin stappen en veel nadenken over zijn probleem als hij maar wil’. Hij mag niet staan of de kamer verlaten, niet roken, niet lezen of schrijven of een praatje aanknopen met een van de andere patiënten of verpleegsters wanneer ze hem zijn maaltijden komen brengen. Eénmaal per dag komt de therapeut binnen, vraagt of de patiënt ’s nachts geslapen heeft, of hij eetlust heeft, of er problemen zijn met de stoelgang, en vertrekt weer, tenzij er ernstige problemen zijn, wat zelden voorkomt. De patiënt blijft alleen achter met zijn gedachten, in een vreemd ge-
Morita-therapie – directieve therapie op z’n Japans? 199 bouw tussen vreemde mensen. De eerste twee dagen valt het de we patiënt niet zwaar. Hij slaapt veel, denkt na over zijn problemen, maar vindt ontsnapping in prettige en nuttige gedachten en allerlei zaken die een tegenwicht vormen voor de gevoelens die bij hem men door het nadenken over zijn problemen. Na de derde of vierde dag wordt dit echter moeilijker. De angsten die hij tot dan onder trole heeft kunnen houden, krijgen de overhand. Het liggen wordt steeds meer als onplezierig ervaren, hij voelt zich eenzaam en ten van de wereld. De vijfde dag is voor de meeste patiënten de lijkste; de angsten bereiken een hoogtepunt. Hij voelt zich erdoor overstroomd en geeft iedere poging op om tegen de angst te vechten. Na enige tijd blijkt het angstniveau te dalen. Op de zesde dag voelt de patiënt zich zo rustig dat hij zich begint te vervelen – hij voelt geen angst meer, afleidende gedachten zijn niet meer nodig en kunnen hem niet meer boeien. Bij de meeste patiënten heeft de verveling de zevende dag dusdanige proporties aangenomen dat de therapeut de opdracht geeft om op te staan en aan de tweede fase van de ling te beginnen. Toen mij de procedure voor de fase van de absolute bedrust, en de manier waarop die in regel verloopt, werd uitgelegd, was mijn ste vraag: houden de patiënten zich aan de regels die worden gesteld, en wat gebeurt er als ze dat niet doen? De therapeut glimlachte tjes. Nee, zei hij, als een patiënt hier komt, betekent dat dat hij beter wil worden. En als ik zeg dat hij hiervan beter wordt, dan doet hij wat ik zeg. Hoewel ik deze opmerking in eerste instantie met een ke korrel zout nam, moest ik na enige tijd toegeven dat het klopte. Nieuwe patiënten gingen direct na aankomst het kamertje binnen, je zag ze af en toe in pyjama naar het toilet sloffen, maar pas na een week kwamen ze aangekleed tevoorschijn, onwennig en verlegen lachend en niet erg vast ter been. Slechts twee van de ruim zestig tiënten die tijdens mijn aanwezigheid de absolute bedrust gen, hielden het niet uit, waarna de behandeling werd afgebroken. In hoeverre de patiënten zich strikt houden aan de regels van niet lezen, roken of naar de radio luisteren is moeilijk te beoordelen. De houding die de staf hiertegenover aanneemt is opmerkelijk: wat ze niet zien doet niet terzake, en als men merkt dat een patiënt zich niet aan de regels houdt, wordt hem beleefd verzocht om dat alsnog te doen en beter zijn best te doen om beter te worden. Op mijn opmerkingen over de problemen die dit teweeg zou brengen bij westerse patiënten, zegt één van de therapeuten: ‘Jullie regels zijn niet streng, maar jullie leven ze streng na. Wij hebben strenge regels, maar we geloven niet in sancties’.
200 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 De lichte werkzaamheden Wanneer een patiënt uit de periode van absolute bedrust komt, geniet hij van de kleinste dingen om zich heen. Hij ontleent vreugde aan het opruimen van zijn bed, het opdienen van maaltijden en de andere lichte en eenvoudige werkzaamheden die hij in de eerste week mag uitvoeren. Deze gevoelens zijn zo sterk dat hij even wordt uitgetild boven zijn verlegenheid en zijn angst en denkt dat zijn probleem nu over is. In deze periode heeft hij dagelijks een kort gesprek met de therapeut die er echter de nadruk op legt dat dit positieve gevoel voorbij zal gaan, net zoals zijn paniek en angst tijdens de absolute bedrust. Hij wordt ermee geconfronteerd, dat hij zijn gevoelens niet onder controle heeft, dat hij zijn energie ook beter niet kan besteden aan het onder controle krijgen van zijn gevoelens. Hij moet leren zijn aandacht te richten op het beheersen van zijn gedrag, dat hij wél in de hand heeft. ‘Gevoelens zijn een wankele basis om je leven op te bouwen, maar je gedrag kan je onder controle krijgen. Accepteer je gevoelens voor wat ze zijn en doe het werk dat gedaan moet worden.’ Er wordt hem gevraagd niet teveel te praten met de andere patiënten en zijn aandacht steeds gericht te houden op wat hij aan het doen is: ‘Wanneer je in bad gaat, zorg dan dat het baden je enige doel is.’ wijl de dagen en weken voorbijgaan, worden deze filosofieën, slogans en adviezen met grote regelmaat aan de patiënt voorgehouden. Zwaardere werkzaamheden en overbrugging naar ontslag Inmiddels is de patiënt overgegaan tot steeds zwaardere en re bezigheden, waarbij ook steeds meer aan zijn eigen initiatief wordt overgelaten wat hij doet en hoe hij het doet. Na het werken in de tuin, het verzorgen van de dieren en het uitbeitelen van Morita-slogans in houten plankjes, gaat de patiënt over tot het fabriceren van belstukken, het repareren van het dak of het naaien van ken. De gesprekken met de therapeut worden steeds meer gespreid, tot één keer per week. Ook in deze periode blijft gelden dat de patiënt zich zo min mogelijk moet laten afleiden van zijn werk, dat hij het werk moet doen dat gedaan moet worden, of hij zich nu prettig voelt of onprettig, last heeft van zijn symptomen of niet. Hoe beter hij zich concentreert op zijn werk, hoe sneller hij beter wordt, en alle woordelijkheid daarvoor ligt bij hemzelf. Wanneer een patiënt in staat is om zelfstandig te functioneren, zonder daarbij nog gehinderd te worden door zijn symptomen, gaat hij eerst voor halve, en later voor hele dagen terug naar zijn werk, terwijl hij nog een paar weken in het ziekenhuis blijft wonen. Na ont-
Morita-therapie – directieve therapie op z’n Japans? 201 slag uit het ziekenhuis komt hij alleen nog terug voor ken, die met steeds langere tussenpozen plaatsvinden. Dagboek Het dagboek neemt bij Morita-therapie een speciale plaats in. Zodra hij uit de absolute bedrustfase komt, krijgt de patiënt een schrift waarop in grote karakters zijn naam en het woord ‘dagboek’ staat schreven. Er wordt hem gevraagd om er iedere dag een stuk in te schrijven over ‘alles wat hij doet, denkt, en hem beweegt’; hij dient aan de linkerzijde een ruime kantlijn open te laten. Iedere middag vert hij zijn dagboek in bij de verpleegster, en ’s avonds wordt het door de dienstdoende therapeut gelezen en van commentaar zien. Deze onderstreept met rode pen de woorden en passages die hem opvallen en wel of juist niet getuigen van de juiste ding. In de kantlijn schrijft hij zijn commentaar bij het onderstreepte. Bij het ’therapie bedrijven per dagboek’ blijken de therapeuten consequent bepaalde principes te volgen. Belangrijk wordt geacht dat de patiënt steeds langere en meer gedetailleerde beschrijvingen geeft van zijn gedrag en steeds kortere van zijn gedachten en gevoelens. Gefilosofeer over problemen of symptomen, vragen als:’Waarom heb ik juist deze problemen?’ worden becommentarieerd met: ‘Wanneer je je werk goed doet, is het niet belangrijk of je problemen hebt of niet.’ Wanneer de patiënt er blijk van geeft dat hij gepreoccupeerd is met zijn gevoelens, zoals in passages als: ‘Het werk ging vandaag goed, ik voelde me prettig’ of: ‘De moed zonk me vandaag in de schoenen, zou ik ooit beter worden?’, geeft de therapeut commentaar in de trant van: ‘Vandaag ben je gelukkig, morgen ongelukkig. Je hoeft je gevoelens niet te ontkennen, maar baseer je leven er niet op.’ Er wordt een compliment in de kantlijn geschreven bij observaties van patiënten die erop wijzen dat ze ondanks hun symptomen toch hun werk gedaan hebben, of geheel in hun werk zijn opgegaan, en ‘ bereid zijn hun gevoelens te accepteren. Speculaties over andere tiënten evenals meningen over alles wat niet relevant geacht wordt voor de juiste Morita-houding wordt in eerste instantie genegeerd en bij hoge frequentie van negatief commentaar voorzien. De hoeveelheid tekst die de patiënten per dag produceren verschilt nogal, en verandert in de loop van de therapie. Gesloten en sociaal angstige patiënten beginnen met vellen vol per dag (ze hebben dan weinig contact met de andere patiënten, vertrouwen alleen de peut) tot een halve pagina aan het einde van de behandeling. Angstige patiënten beginnen met onsamenhangende, onregelmatig en slordig geschreven teksten vol fouten en doorhalingen, wat in de loop van de
202 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 therapie verbetert. Dwangmatige patiënten die in het begin een halve dag nodig hebben om tien regels ‘perfect’ schrijfwerk in te leveren, gaan sneller en meer schrijven en leren schrijfsels met doorhalingen accepteren. In de dagboeken van afgesloten behandelingen zijn deze ontwikkelingen duidelijk te onderkennen. Zo is niet alleen de inhoud, maar ook de lengte, vorm en uiterlijk van het geschrevene een tie voor wat zich bij de patiënt afspeelt. Het feit dat hier een lijke, eerder dan een mondelinge methode gebruikt wordt, elt het wantrouwen dat in Japan bestaat ten opzichte van het ken woord. Brieven, en in sommige gevallen ook dagboeken, zijn een belangrijk medium voor communicatie tussen de Japanners, die wend zijn om ieder woord af te wegen, zodat er zo min mogelijk kans bestaat dat iemand gezichtsverlies lijdt, of op andere wijze de nie verstoord wordt. Zeker voor de shinkeishitsu-patiënt, bij wie deze angst voor disharmonie en afkeuring door anderen in nog veel re mate aanwezig is, is het dagboek een relatief ‘veilige’ vorm van communicatie. De therapeutische relatie De rol van de therapeut is bij Morita-therapie zeer nauw ven. Hoewel er tussen de verschillende ziekenhuizen en therapeuten variaties te vinden zijn, ligt de nadruk op de volgende punten. De therapeut (in de regel een arts of psychiater) geniet een zeer hoge ciale status en veel respect. Hij wordt door de patiënten beschouwd als een leermeester, die het altijd bij het rechte eind heeft en het beste met de patiënt voor heeft. De therapeut stelt zich directief op, geeft de patiënt aanwijzingen en opdrachten en commentaar op diens drag. Deze directiviteit neemt meestal in de loop van de therapie af. Alle verantwoordelijkheid voor het slagen van de therapie wordt bij de patiënt zelf gelegd. Steeds wordt door de therapeuten benadrukt dat als de patiënt zich niet aan de opdrachten en regels houdt, er geen verbetering zal optreden en een slechte werkhouding (d.w.z. doende concentratie) wordt geïnterpreteerd als een gebrek aan tiveerdheid om beter te worden. Het respect dat de patiënten voor de therapeuten hebben is goed merkbaar, evenals de afstand die daardoor ontstaat. De weerstand van de patiënten komt niet op een directe manier tot uiting in het drag tegenover de therapeuten (bijv. door agressie of protest of gering om bepaalde opdrachten uit te voeren) maar op een meer recte en subtiele wijze, zoals het niet uitvoeren van een bepaald deelte van een opdracht, maar de rest wel, het nèt niet diep genoeg buigen wanneer de therapeut binnenkomt of het fysiek of vooral
Morita-therapie – directieve therapie op z’n Japans? 203 mentaal afwezig zijn wanneer aanwezigheid vereist is. Een belangrijk aspect hierbij is het voorkomen van gezichtsverlies, zowel voor zelf als voor de ander; de therapeut zorgt ervoor, dat hij de ten op de patiënt en diens toestand afstemt, omdat het niet uitvoeren van een opdracht voor beiden gezichtsverlies zou kunnen opleveren; de patiënt zorgt er om dezelfde reden voor dat hij ten minste formeel aan de opdracht voldoet. Op deze manier ontstaat er een evenwicht waarin de macht van beiden beperkt is, terwijl er toch een kleine ge overblijft om elkaar te manipuleren. De culturele achtergrond In de Japanse maatschappij zijn er voor iemand die zijn pelijke rol niet kan vervullen zeer weinig mogelijkheden. Een student studeert, een man werkt, een vrouw voedt de kinderen op. Het is dan ook geen toeval dat het overgrote deel van de patiënten zich aanmeldt op het moment dat ze hun rol niet meer naar behoren kunnen len, en hun gemotiveerdheid om de therapie te ondergaan is hoog. Ze hebben weinig keus: beter worden en hun plichten vervullen, of niet beter worden en opgenomen worden in een psychiatrische richting, waarbij ze er zeker van kunnen zijn dat ze nooit meer een gewoon leven zullen leiden. De stigmatisering van mensen die ta-therapie hebben ondergaan is gering. De procedure wordt schouwd als een soort heropvoeding, in tegenstelling tot het verblijf in een psychiatrische inrichting. In de Japanse maatschappij is er in financieel opzicht weinig ziektewinst te behalen – er zijn slechte ciale voorzieningen en er heerst een totale verwerping van degenen die hun rol in de maatschappij niet volgens de regels spelen. Wat dit aspect van de gemotiveerdheid voor behandeling betreft hebben de Japanse therapeuten het misschien gemakkelijker dan hun collega’s in het Westen. De sfeer op de afdeling De afdeling voor Morita-therapie fungeert in sommige opzichten als een therapeutische gemeenschap. De patiënten leven hier samen, len een kamer met andere patiënten, eten en werken samen. De ling is ingericht als een woonhuis-een zitkamer met eetkamer, ken, knutselkamer, badkamer en slaapkamers. Om het gebouwtje vindt zich een grote tuin met bloemperken en een moestuin, nenhok en volière. Hoewel het er (zoals in de meeste Japanse gen) naar westerse begrippen niet ‘gezellig’ is heeft de afdeling iets huiselijks; het is niet overduidelijk dat je in een ziekenhuis bent.
204 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 De doorsnee-dag op de afdeling verloopt ordelijk. Tegelijk staan, wassen en ontbijten. De patiënt die corvee heeft veegt de vloer, de rest wijdt zich aan zijn bezigheden. ’s Middags schept men menlijk de door de centrale keuken bereide maaltijd in bakjes en schoteltjes, en na de maaltijd hervat men de werkzaamheden van de ochtend. Af en toe wandelt één van de therapeuten binnen, kijkt rond, geeft aanwijzingen of speelt een spelletje ping-pong of golf met de patiënten. Soms vindt er een therapiegesprek plaats in een van de therapiekamers, soms in de huiskamer. Het avondeten wordt menlijk genuttigd, terwijl één van de patiënten het bad vol laat lopen. Na zich gewassen en afgespoeld te hebben gaan allen, net als in een gezin, na elkaar in hetzelfde bad – de dienstdoende therapeut het eerst, de jongste of laatstgekomen patiënt het laatst; het water is dan intussen lauw geworden. Elke avond vindt er een bijeenkomst plaats, waar één van de peuten vertelt over vroegere behandelingen, het leven van Morita en andere relevant geachte anekdotes. Soms wordt er gezongen of een groepsgesprek gehouden, hoewel dit laatste niet veel om het lijf heeft. Er wordt in de therapie op verschillende manieren gebruik maakt van deze leefgemeenschap. Ten eerste wordt een gezinssituatie nagebootst: de therapeut is vader, de verpleegster moeder en de tiënt is het kind dat heropgevoed wordt in een veilige omgeving. De patiënten die al verder gevorderd zijn in het genezingsproces dienen als voorbeeld en aanmoediging voor degenen die net begonnen zijn. De patiënt met sociale angst kan op indirecte wijze geleerd worden om met anderen samen te werken bijv. via een taak waar hij de hulp van anderen voor nodig heeft. Voor veel patiënten is het belangrijk dat ze na enige tijd op de afdeling verbleven te hebben vanzelf in een leidersrol terechtkomen – Japanners zijn zeer statusbewust, en gene die het langst op de afdeling verblijft krijgt deze rol toebedeeld, tenzij deze persoon zeer jong is (of, in sommige gevallen, wanneer het om een vrouw gaat.) Opvallend is het feit dat er vrijwel geen contact plaatsvindt tussen de mannelijke en vrouwelijke patiënten. Het is de therapeuten niet bekend of er ooit toenaderingen geweest zijn, en mijn belangstelling hiervoor vindt men maar vreemd. Een gevalsbeschrijving Keiko Ohmori is een jonge vrouw van 21 jaar. Enige maanden na mijn komst in het ziekenhuis wordt zij opgenomen met lingen, die het haar onmogelijk maken om het huis te verlaten en haar verpleegstersopleiding te volgen. Met name het controleren van wa-
Morita-therapie – directieve therapie op z’n Japans? 205 terkranen, gaskranen, elektriciteitsschakelaars en sloten neemt zoveel tijd in beslag, dat ze zelfs binnenshuis nergens aan toekomt. De klachten zijn ontstaan, vlak nadat haar vader ernstig ziek werd. Meer informatie is er niet over haar bekend, wanneer ze opgenomen wordt. Ik ben bij het opnamegesprek aanwezig, evenals bij de gesprekken die zij tijdens de behandeling met haar therapeut heeft. Mijn sing van de Japanse taal is dan voldoende om deze gesprekken te gen en met behulp van een woordenboek en haar Engelse schat aan de gesprekken deel te nemen. Samen met de therapeut lees ik haar dagboek en geef ik suggesties voor het commentaar in de lijn. Direct na haar aankomst in het ziekenhuis gaat de absolute bedrust in. Na afloop vertelt ze dat ze zich de eerste dagen rustig gevoeld heeft, veel sliep, en dat ze zich verlost voelde van de druk die er heen op haar werd uitgeoefend om ‘normaal’ te zijn. Gaandeweg ging ze zich echter onrustiger voelen en ze merkte dat haar behoefte om dwanghandelingen uit te voeren weer sterker werd. Ze was echter vastbesloten om in bed te blijven liggen en werd daardoor steeds stiger. In het begin bleef ze proberen haar angst te negeren, door zichzelf te dwingen aan andere dingen te denken. Maar in de loop van de vijfde dag raakte ze uitgeput en gaf ze het op. Ze raakte in paniek, maar merkte dat ze zich na enige tijd weer beter begon te voelen. Daarna kwam er nog een aantal malen een paniekgevoel op, maar deze aanvallen duurden gaandeweg minder lang en ook de behoefte om de dwanghandelingen uit te voeren werd minder sterk. De laatste dagen verveelde ze zich en ze was blij dat ze op mocht staan, hoewel ze erg opzag tegen de kennismaking met de andere patiënten. Dit verhaal vertelt ze moeizaam, na veel vragen van mijn kant. Het is in Japan niet de gewoonte om te vertellen over je gevoelens, en ker niet aan een vreemde. Ook al ben je in therapie, je blijft je gen volgens de algemeen geldende regels, misschien juist omdát je in therapie bent. Ook de therapeut vindt het niet nodig dat ze verwoordt wat er in haar omgaat, het is belangrijker om deze dingen te ervaren, zegt hij, dan erover te praten, en bovendien is het juist de bedoeling dat ze zich zo min mogelijk met haar gevoelens bezig houdt. Uit de eerste gesprekken en uit haar dagboek blijkt dat ze denkt dat haar probleem nu ‘over’ is, want ze geniet van het feit dat ze weer is opgestaan. Maar de therapeut voorspelt dat dit gevoel van korte duur zal zijn, en na enige dagen merkt ze dat het haar weer moeite kost om zich te concentreren op haar bezigheden, en niet toe te geven aan de behoefte om de kranen te controleren of depressief in een hoekje te blijven zitten. In deze periode spoort de therapeut haar aan om niet toe te geven aan deze impulsen, en haar gevoelens van angst
206 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 te accepteren. Hij komt regelmatig op de afdeling en stimuleert haar met het werk dat ze doet, of leidt haar gedachten af van de angst door met haar in de tuin te wandelen. In haar dagboek geeft ze uiting aan zelfverwijt en angst. Ze schrijft: ‘Ik ga door een moeilijke periode. Ik word uiteengerukt door tegenstrijdige gedachten. Als ik doe wat de dokter me opdraagt, ga ik misschien een beetje vooruit. Ik moet de zaken op hun beloop laten, maar hoe moet ik rust vinden?’ De peut schrijft: ‘Of je gedachten nu tegenstrijdig zijn of niet, het werk moet gedaan worden.’ Na enkele weken van lichte achteruitgang vindt er een ommekeer plaats. Langzamerhand raakt ze gewend aan het leven in het huis en ze raakt meer betrokken bij haar bezigheden. Ze krijgt meer zelfvertrouwen omdat ze er ondanks haar problemen in slaagt om iets constructiefs te doen, iets wat haar in lange tijd niet gelukt is. In haar dagboek schrijft ze: ‘Vandaag maakte ik de keuken schoon. Ik had het benauwd en had last van pijn in mijn borst, en steeds kwam de dachte op om de gaskraan te controleren. Maar vandaag kon ik deze gevoelens accepteren en ik voltooide mijn werk zonder nog een keer naar de kraan te kijken. Hoe schoon was de keuken toen ik klaar was!’ In de weken daarna nemen de aanvallen van controledwang sterk af, en na twee maanden mag ze eerst voor halve en daarna voor hele dagen terug naar haar opleiding. Een paar weken later verlaat ze het ziekenhuis en gaat ze terug naar haar ouders. De maanden daarna komt ze af en toe terug op de afdeling voor nazorggesprekken. De nieuwe patiënten worden aan haar voorgesteld, en stellen haar vragen over hoe ze Morita-therapie ervaren heeft. Na een half jaar zijn de klachten bijna geheel verdwenen. Ze vertelt vol trots dat ze op een avond met alle lichten aan in slaap gevallen is. Bij haar laatste bezoek schenkt ze de afdeling het plankje waarin ze tijdens de behandeling de karakters heeft uitgebeiteld die tezamen het woord arugamama vormen: ‘Accepteer het leven zoals het is’. Discussie De lezer zal zich na het lezen van deze gevalsbeschrijving misschien afvragen hoe het komt dat Morita-therapie zo effectief werkt bij een doorgaans moeilijk behandelbare klacht als dwanghandelingen, en welk proces de patiënt tijdens de therapie doormaakt. Ook in Japan is de discussie over wat het meest effectieve ingrediënt van Morita therapie is, nog lang niet ten einde. Daarbij is de overheersende visie dat de periode van absolute bedrust het meest noodzakelijke deel is, maar ook het leven in een leefgemeenschap en het gebruik van een dagboek worden genoemd. Reynolds (persoonlijke mededeling)
Morita-therapie – directieve therapie op z’n Japans? 207 zegt in de Verenigde Staten goede resultaten te behalen bij ve patiënten met een variatie op Morita-therapie die zonder lisatie of absolute bedrust verloopt. Japanse therapeuten wijzen ter de absolute bedrust periode aan als de fase waarin het de patiënt onmogelijk wordt gemaakt om zijn patroon van vechten tegen zijn voelens en symptomen vol te houden. Hij wordt voor het eerst fronteerd met zijn gevoelens, waarna hij ze kan leren accepteren. Het is opvallend dat het stellen van de diagnose direct aansluit bij de theorie van Morita over het ontstaan van neurotische symptomen. De term ‘shinkeishitsu’ is daardoor niet alleen een etiket dat iets zegt over de aard van de klachten, maar ook over de pathogenese. Tevens wordt het gebruikt als instrument bij de indicatiestelling voor de rapie. De fase van absolute bedrust kan dienen ter bevestiging van de juistheid van de diagnose. Het is kenmerkend voor tiënten dat ze tijdens de absolute bedrust het eerder beschreven ces doormaken. Wanneer dit proces in het geheel niet, of geheel ders verloopt, gaat men ervan uit dat de patiënt verkeerd seerd is; wanneer de patiënt een depressieve reactie vertoont en die reactie steeds sterker wordt, worden hem anti-depressiva geschreven, of wordt de absolute bedrust onmiddellijk gestaakt. Als er in het geheel geen emotionele veranderingen plaatsvinden en de patiënt rapporteert dat hij zich niet verveelt, wordt aangenomen dat hij een schizofrene aanleg heeft en wordt de Morita-aanpak eveneens beëindigd. Op het eerste gezicht vertoont Morita-therapie een aantal komsten met elementen van diverse westerse therapieën. Bij nader inzien zijn dit echter vrij oppervlakkige overeenkomsten; de vorm is weliswaar gelijkend, maar de context waarin het een en ander gebeurt is sterk verschillend. Zo kan men het proces dat de patiënt tijdens de absolute bedrust doormaakt, vergelijken met flooding en preventie in de gedragstherapie – de patiënt wordt, zonder heid tot ontsnapping, net zolang blootgesteld aan zijn angst tot deze afneemt. Vanuit een Gestalt-standpunt zou je kunnen zeggen dat hij leert dat zijn symptomen een deel van hemzelf zijn, niet een vijandig ‘iets’ om tegen te vechten. De manier waarop na de absolute bedrust omgegaan wordt met de gedachten en gevoelens van de patiënt, doet qua directheid en tische opzet denken aan rationele emotieve therapie: een sche indoctrinatie met een bepaalde levensvisie en het bestrijden van ‘verkeerde gedachten’. Opvallende overeenkomsten vinden we vooral met Frankls therapie (1975). Frank! postuleert evenals Morita een vicieuze cirkel
208 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 die ontstaat doordat de patiënt vlucht voor zijn angst, vecht tegen zijn obsessie of teveel aandacht richt op bepaalde gedragingen en door zijn klachten juist versterkt. Frank! heeft twee technieken wikkeld die bij deze theorie aansluiten; paradoxale intentie (de tiënt datgene laten ondergaan wat hij probeert te vermijden) en flectie (de patiënt afbrengen van die dingen waar hij teveel aandacht op richt). Ook deze technieken zijn verwant met de verschillende sen van Morita-therapie. Paradoxale intentie vinden we terug in de fase van absolute bedrust, waar de patiënt wordt aangemoedigd om zich over te geven aan zijn angst. Dereflectie vindt plaats in de de daarna, wanneer de patiënt systematisch ontraden wordt om na te denken over zijn al dan niet symptoomvrij zijn of over andere lens. Zoals de lezer niet ontgaan zal zijn, heeft Morita-therapie met name enkele overeenkomsten met directieve therapie. Behalve dat de duur van de behandeling beperkt wordt gehouden en de therapeut aanwijzingen en opdrachten geeft, werken therapeut en patiënt aan concrete en welomschreven doelen. In het kader daarvan is positief etiketteren een belangrijk element. De theorie die Morita ontwikkeld heeft over het ontstaan van neurosen beschrijft neurotische mensen als mensen met een grote intelligentie en vitaliteit, maar ook een sterk streven naar perfectie, waarbij hun impulsen, die van goede aard zijn, zich tegen hen richten. Deze theorie wordt aan de patiënten uitgelegd en op henzelf toegepast: zo wordt een patiënt met dwanghandelingen verteld dat zijn impulsen goed zijn, ze geven blijk van lijkheidsgevoel, er is dus geen reden om ertegen te vechten. Men kan er ook een paradoxaal element in herkennen: het matische gedrag wordt impliciet voorgeschreven, terwijl een tieve herstructurering plaatsvindt waardoor de ongewenste toestand wordt geëtiketteerd als een stap naar genezing. Het sterk reerde en geprogrammeerde karakter van Morita-therapie maakt dat het geheel opgevat kan worden als een ritueel bij de overgang naar een leven zonder klachten. Tijdens de absolute bedrust is de patiënt geheel geïsoleerd van zijn dagelijks leven en levenspatronen, waarna hij stapsgewijs teruggevoerd wordt naar de werkelijkheid van het ledaagse leven. De bedrustperiode als geheel kan gezien worden als een ‘welwillende beproeving’. Ook het gebruik van schrijfopdrachten komt veel voor bij ve therapie, zij het zonder ‘commentaar in de kantlijn’. Er zijn ook een aantal uitgesproken verschillen aan te wijzen tussen Morita-therapie en de praktijk van de directieve therapie. Een schil is het gefixeerde behandelingsschema dat niet of nauwelijks wordt aangepast aan de individuele patiënt. Een ander verschil is ge-
Morita-therapie – directieve therapie op z’n Japans? 209 legen in het feit dat Morita-therapeuten niet afwijken van een op het individu gerichte behandelingswijze. Op een kennismakingsgesprek met de naaste gezinsleden na heeft de Morita-therapeut geen contact met het milieu waarin de patiënten leven. Dit komt voort uit de gewortelde norm van de Japanners dat je jezelf verantwoordelijk dient te stellen voor je daden. Ingaan op het verleden van de patiënt (d.w.z. op de invloed van milieu, opvoeding en jeugdervaringen op het ontstaan van de klachten) of op zijn huidige den (invloeden vanuit zijn werk of gezin) wordt beschouwd als het afschuiven van deze verantwoordelijkheid. (Iets waar we in het ten maar al te goed in zijn, volgens één van mijn Japanse collega’s.) Een vraag aan het einde van deze beschrijving van Morita-therapie in Japan is: wat kunnen we ervan gebruiken in Nederland? Bij eerste beschouwing zie ik meer complicaties dan positieve bijdragen. eerst wat betreft het therapiedoel; dat is in Japan niets minder maar ook niets meer dan het weer in staat zijn om je plichten als student, werknemer of huisvrouw weer naar behoren te vervullen. Ook het therapieresultaat wordt aan dit doel afgemeten, m.a.w. de centages van 90-95 % (Kora, 1965) hebben betrekking op het aantal patiënten dat weer aan het werk is, afgezien van de vraag of dat met of zonder klachten is. In onze maatschappij ligt de nadruk meer op de subjectieve kwaliteit van het leven; of je je wel prettig voelt bij wat je doet. Deze overweging legt in Japan niet veel gewicht in de schaal. Hoe hoog de percentages zouden uitvallen als subjectieve maten bruikt zouden worden is niet bekend, maar het is te verwachten dat deze een stuk Jager zouden zijn. Ook de motivering van patiënten is hierbij een probleem. Een rapie die expliciet gericht is op het weer aan de slag gaan en weinig aandacht schenkt aan individuele gevoelens zou niet alleen moeilijk te verkopen zijn, maar wordt in ons waardensysteem in vele gevallen onwenselijk geacht. Een goed voorbeeld om de problemen bij eventuele pogingen tot imitatie te illustreren vormt de absolute bedrust. Niet alleen maakt het hospitalisatie noodzakelijk en eist het veel inzet en zelfdiscipline van de patiënt, van meer belang is het grote verschil in lijke achtergrond tussen de Japanse en Nederlandse patiënt. De panner is in de eerste plaats lid van een groep (bedrijf of universiteit), dan lid van een gezin en pas in de laatste plaats individu. Het lijkt wel alsof Morita-therapie (maar ook andere Japanse therapieën) als tegenwicht tegen het continue opgaan-in-de-groep de nadruk legt op isolatie. In het Westen ligt de nadruk precies andersom: je bestaat in de eerste plaats als individu en in de tweede plaats als lid van een zin of bedrijf – en als tegenwicht daartegen lijkt niet isolatie maar
210 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 juist gemeenschappelijk bezig zijn (bijv. in groeps- en gezinstherapie) relevant. Wat zou er dan wel van Morita-therapie bruikbaar zijn in onze maatschappij? Mijns inziens kunnen we leren van de manier waarop de Japanners met aandacht omgaan. De aandacht moet je niet vrij ten, want hij kan zich tegen je richten in de vorm van een tie met je problemen, je gevoelens en je lichamelijke gen. Ook voor bepaalde groepen cliënten (met name fobici, cliënten met hypochondrische en neurasthene klachten) in het Westen gaat dit op en kan systematisch ‘afleiden’ en concentreren van aandacht rapeutisch werken. Ook is het interessant dat de Japanners met ces het principe ‘eerst vorm, dan gevoel’ toepassen. In veel gevallen blijkt, dat als de cliënt eenmaal in staat is om zijn rol te vervullen mèt symptomen, deze langzamerhand afnemen. Het is alsof er in de anderde denkstructuur geen plaats of energie – en vooral geen dacht – meer over is voor de klachten. Een ander aspect waar we van kunnen leren betreft de duidelijke fasering van strategieën binnen één therapie. De therapie begint met een zeer ongestructureerde fase waarin de patiënt alle ruimte heeft om in gedachten met zijn klachten bezig te zijn zonder dat dit tionele consequenties heeft. Vervolgens wordt hij blootgesteld aan een strak bekrachtigingsschema dat zich zelfs uitstrekt tot zijn boek. Niet alleen is dit werken met faseringen in het Westen minder gebruikelijk, het is over het algemeen zelfs de gewoonte om pas over te gaan op een nieuwe strategie wanneer de vorige niet ‘gewerkt’ heeft. Het is misschien realistischer om de mogelijkheden van onze therapieën te vergroten door van te voren verschillende strategieën in te bouwen waarvan er wellicht één bij de cliënt aansluit, of die in combinatie een sterker instrument vormen. Voorzover ik weet is er in Nederland geen praktiserende therapeut, en ook ikzelf zal er geen worden, omdat Morita-therapie niet overeenkomt met mijn Nederlandse therapie-opvattingen. In onze samenleving past Morita-therapie niet omdat ze te star is en er te weinig aandacht is voor wat er in de cliënt omgaat. Morita-therapie kan mijn Nederlandse cliënten niet bieden wat zowel ik als zij menen dat zij nodig hebben. Toch was het verhelderend om te weten hoe het aan de andere kant van de aardbol toegaat, niet in het minst dat het mij duidelijk heeft gemaakt in welke context wij hier bezig zijn en wat daarvan de implicaties zijn. Referenties Benedict, R. (1954), The Chrysanthemum and the Sword. Tuttle, Tokyo.
Morita-therapie directieve therapie op z’n Japans? 2 II Chang, S. C. (1974), Morita Therapy. AmericanJournal of Psychiatry, Vol. 28, 208-221. Doi, T. (1973), The Anatomy of Dependence. Kodansha, Tokyo. Frank!, V. E. (1975) Paradoxical Intention and Dereflection. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, Vol. 12, 226-237. Gibson, H. B. (1974), Morita Therapy and Behavior Therapy, Behavior search and Practice, Vol. 12, 347-353. Kora, T. (1965), Morita Therapy. lnternationa/Journal of Psychiatry, Vol. 7, 6II-645. Murase, T. en F. Johnson (1974), Naikan, Morita and Western py. Archives of Genera/ Psychiatry vol. 31, 121-128. Nakane, C. (1970),Japanese Society. Penguin Books. Reynolds, D. K. (1976), Morita Psychotherapy. University of California Press, Berkeley. Reynolds, D. K. (1980), The Quiet Therapies. The University Press waii. Sugiyama Lebra, T. (1976),Japanese Patterns of Behavior. The University Press ofHawaii.