De behandeling van een vrouw met kleptomanie met behulp van zelfcontroleprocedures* Berend Terluin 1. Inleiding Dit artikel gaat over de behandeling van een vrouw wier belangrijkste probleem kleptomanie is. Daarnaast heeft zij nog drie problemen, nl. trichotillomanie (haartrekken), het onbewust verstoppen van de post, en een probleem in het omgaan met andere mensen, wat vooral delijk is in de verhouding tot haar familie en schoonfamilie. Naar aanleiding van deze casus wordt de recente literatuur over nie besproken voor de presentatie van de gevalsbeschrijving. In de discussie zal nader worden ingegaan op de toegepaste zelf procedures. 2. Literatuur over kleptomanie De cliënt die in par. 3 zal worden beschreven steelt onder invloed van een onbedwingbare drang. In de literatuur heerst geen ming over de vraag of men dit kleptomanie mag noemen. In de vorige eeuw werd onder kleptomanie verstaan een lijkheidsvreemd, drangmatig stelen zonder verrijkingsmotief, ten volge van een stoornis in het willen, bij een overigens intacte soonlijkheid. Later wordt daaraan toegevoegd dat het stelen gepaard gaat met seksuele gevoelens en of onbewuste seksuele motieven ler, 1977). Sommige auteurs gebruiken de term ‘kleptomanie’ echter voor elk ‘pathologisch stelen’. In de recente Duitse literatuur wordt de term ‘kleptomanie’ meestal vermeden. Het gebruik van vingen als ‘pathologisch stelen’, ‘diefstal met onduidelijke of sche motieven’ en ‘diefstal zonder verrijkingsmotief maakt de spraakverwarring niet minder groot. Door het gebruik van deze schrijvingen, evenals van de term ‘kleptomanie’ (letterlijk zucht’) wordt echter wel het bestaan van een afzonderlijk psychopa- * Met dank aan Kees Hoogduin voor zijn waardevolle adviezen bij de deling. B. TERLUIN (1949) is als arts verbonden aan de PAAZ van het St. tusziekenhuis in Delft.
De behandeling van een vrouw met kleptomanie 305 thologisch syndroom gesuggereerd (vgl. Pauleikhoff & Hoffmann, 1975), iets wat door Bresser (1979) krachtig wordt bestreden. Dieven stelen om allerlei motieven, bijvoorbeeld om zich te ken, om een aandenken te hebben, om iemand te benadelen, om zich te conformeren aan een groep, uit protest tegen het sociale systeem, uit zucht naar avontuur of uit verzamelwoede (vgl. Möller, 1977). Soms zijn de motieven voor een buitenstaander onduidelijk en is de diefstal onverklaarbaar en onbegrijpelijk. Wanneer iemand pen steelt die geen enkel zinnig doel kunnen dienen, of wanneer mand zegt te stelen onder invloed van een onweerstaanbare drang, dan is de kans groot dat dit kleptomanie wordt genoemd (Bresser, 1979). Er zijn echter geen duidelijke criteria op grond waarvan tomanie (of een ‘syndroom’ met een andere benaming) kan worden onderscheiden van andere vormen van stelen. Er bestaat lijk een vloeiende overgang van ‘rationeel’ naar ‘pathologisch’ stelen (Bresser, 1979). Stelen kan behalve de meer invoelbare, ook de gende (ziekelijke?) achtergronden hebben (Bresser, 1979; Englert, 1972; Davis, 1979; Gillen, 1976; Möller, 1977): acute schizofrene psychose; – schizofrene defect-toestand; – manie; endogene depressie; involutiedepressie; oligofrenie; hersenziekten en -beschadiging, incl. verschillende vormen van dementie; – bewustzijnsstoornissen (o.a. door hypoglycaemie, epilepsie, senziekte, alcoholmisbruik, geneesmiddelen en len); neurotische reactievormen (stelen als ‘cry for help’ bij sche of reactieve depressies, stelen om sterke emoties of spanning te ontladen, stelen als seksuele ‘substitutiehandeling’); – psychopathische persoonlijkheid; – hormonale veranderingen bij vrouwen (premenstruele spannin- gen, menstruatie, zwangerschap, menopauze). In het algemeen zegt de term ‘kleptomanie’ niet meer dan dat mand (herhaaldelijk) om ‘onbegrijpelijke’ redenen steelt. Het stelen wordt des te onbegrijpelijker wanneer de dader waardeloze en loze voorwerpen steelt, wanneer de dader wordt gedreven door een sterke onweerstaanbare drang, wanneer de dader geen motieven voor zijn daad kan aangeven, wanneer de dader zelf het stelen afkeurt, wanneer de dader zijn steelgedrag als niet passend bij zijn lijkheid ervaart, wanneer er geen financiële nood aanwezig is, wan-
306 Dth 4 jaargang 2 november 1982 neer de nadelen van de diefstal de mogelijke voordelen ver fen, wanneer de dader een overigens normale indruk maakt, enz. In de recente literatuur* zijn slechts vier artikelen te vinden over de behandeling van kleptomanie. Von Schumann (1978) beschrijft in een kort artikel zijn ervaring met de behandeling van een onbekend aantal winkeldieven. Deze mensen worden beschreven als ciaal beschadigd’ of als zich bevindend in een conflictsituatie. Eén of twee winkeldieven worden in een groep met in totaal acht patiënten geplaatst. De groepstherapie heeft een ‘analytische of logische’ basis. Het therapieproces wordt in verschillende stadia schreven. Verbetering van de winkeldief wordt toegeschreven aan het verwerven van verantwoordelijkheidsgevoel tegenover de medemens. Het artikel bevat verder geen aanwijzingen over het resultaat van de behandeling. De overige artikelen zijn casuïstische mededelingen. Marzagào (1972) beschrijft een 24-jarige, ongehuwde onderwijzeres met tomanisch gedrag’ sinds 12 jaar. Zij blijkt te stelen om angst in paalde situaties te reduceren. Een systematische desensitisatie wordt uitgevoerd aan de hand van een hiërarchie van 9 angstwekkende tuaties. Tijdens de behandeling, die 17 zittingen duurt, vermijdt de cliënte alle situaties die het stelen zouden kunnen opwekken. Na loop van de behandeling moet zij zich ‘blootstellen’ aan de gevreesde situaties en ontspannen. Zij blijkt niet meer te gaan stelen (follow-up 10 maanden). Kraft (1970) beschrijft een 47-jarige ongehuwde vrouw, die sinds haar vader tien maanden geleden is overleden drangmatige diefstallen pleegt. Kraft veronderstelt dat dit gedrag in stand wordt gehouden door het onvermogen om de diefstallen goed te maken en de daarmee gepaard gaande schuldgevoelens. Hij instrueert de vrouw om telkens wanneer zij iets gestolen heeft, het gestolene achteraf te vergoeden, door de winkel het geld per post toe te sturen. Zij hoeft daarbij geen afzender te vermelden. Vervolgens moet zij nog een keer dezelfde winkel bezoeken, zonder te stelen. Zij steelt nog drie keer in een halfjaar, en daarna niet meer gedurende een follow-up periode van een jaar. Keutzer ( l 972) beschrijft een 2 5-jarige ongehuwde vrouw, die al zo lang winkeldiefstallen pleegt als zij zich kan herinneren. Zij is bang eens betrapt te zullen worden. De cliënte accepteert enthousiast een behandeling, die steunt op haar actieve participatie en coöperatie. Zij gaat akkoord met een uitgebreide registratie-opdracht. Gedurende de *De auteur heeft er de Exerpta Medica Psychiatry Vol. 24 t/m 45 op zen.
De behandeling van een vrouw met kleptomanie 307 ‘baseline week’ steelt cliënte op 5 van de 7 dagen in totaal IO pen met een totale waarde van$ 196.25. Vervolgens wordt zij instrueerd om, telkens als zij de ‘impuls’ tot stelen begint te voelen, haar adem in te houden tot het enigszins pijnlijk wordt. Als de puls’ blijft bestaan of zich herhaalt moet zij haar adem opnieuw houden. De behandeling duurt zes weken. Elke week vindt een gesprek plaats, waarbij eventuele problemen met betrekking tot de procedure worden opgelost. Het aantal dagen per week waarop wordt gestolen is achtereenvolgens 5, 4, 3, 2, 1 en o. Het aantal gestolen voorwerpen per week is achtereenvolgens 8, 5, 7, 3, 1 en o. De totale waarde aan gestolen goederen in dollars per week is achtereenvolgens 61.38, 27.59, 31.00, 49.00, 20.00 en o.oo. De follow-up periode is 10 weken vanaf het afsluiten van de pie. Behalve bij twee gelegenheden in week 7, blijkt cliënte niets meer gestolen te hebben. Er zijn geen aanwijzingen voor tutie’. Keutzer beschrijft de specifieke strategie als een aversieve tioneringsprocedure. Zij gaat ervan uit dat fantasieën, impulsen en gedachten aan dezelfde conditioneringswetten onderworpen zijn als waarneembaar gedrag. 3. Gevalsbeschrijving 3. I. Voorgeschiedenis en taxatie Bernadettte (30 jaar, huisvrouw) komt samen met haar man Joop (30 jaar, timmerman) voor behandeling van haar drang tot stelen. Drie maanden geleden is zij betrapt op het stelen van een jurkje uit een winkel. Sindsdien heeft zij niets meer ‘weggepakt’ (Bernadette mijdt het woordt stelen). Maar zij is bang dat de drang terugkomt, want voordat zij de laatste keer betrapt werd, nam zij ongeveer eens per maand iets weg. Het is vrijwel altijd iets wat zij niet nodig heeft, een kledingstuk, een boek, een pen, een speldje, enz. Het stelen beurt ‘impulsief, in een winkel, bij een kennis, bij familie, op een feest; het geeft niet waar, het geeft niet wat, zij pakt gewoon wat handen is. Het probleem bestaat al zes jaar. Vier jaar geleden is zij betrapt op het stelen van 200 gulden van een buurvrouw. Zij is tijds veroordeeld tot een boete en een voorwaardelijke straf (van een week, met een proeftijd van twee jaar). Bernadette schaamt zich enorm. Zij denkt (terecht?) dat iedereen in haar omgeving het weet. Zij durft niet meer alleen de straat op en is sociaal geïsoleerd geraakt. Het probleem heeft ook spanningen in
308 Dth 4 jaargang 2 november 1982 het gezin veroorzaakt. De oudste zoon (14) zou er op school op den aangekeken dat hij zo’n slechte moeder heeft. Bernadette heeft een rotleven achter de rug. Haar moeder overleed toen zij 6 jaar was. Omdat haar vader verdwenen was, en zij geen dere familie had, heeft Bernadette haar jeugd verder in zen moeten doorbrengen. Op 16-jarige leeftijd werd moeder van een zoon, die zij bij zich heeft gehouden. Toen zij korte tijd later-nog steeds ongehuwd-een tweede kind kreeg, heeft zij dit kind afgestaan. Op 20-jarige leeftijd trouwde Bernadette met Joop. Zij hebben nog een dochtertje gekregen, dat nu 6 jaar is. Het huwelijk (inclusief het seksuele leven) wordt door beiden als goed beoordeeld. Bernadette denkt echter wel ambivalent over J oops neiging om haar kort te houden teneinde haar te beschermen tegen de gevolgen van haar onverantwoordelijke en impulsieve gedrag. Bernadette zou wel graag buitenshuis willen gaan werken, maar is het met Joop eens dat daar voorlopig geen sprake van kan zijn. De andere problemen zijn als volgt: Bernadette heeft sinds veertien jaar de gewoonte om met haar vingers in haar haar te friemelen en dan af en toe een paar haren uit te trekken. Zij doet dit meestal dachtenloos’. Midden op het hoofd heeft zij een paar kale plekken kregen. Sinds twee jaar heeft Bernadette de gewoonte om de post ergens in huis te verstoppen. Zij doet dit ‘onbewust’ en weet zich achteraf niets meer te herinneren, zelfs niet dát zij de post heeft verstopt, laat staan waar. Deze gewoonte heeft er al eens toe geleid dat een waarder aan de deur is geweest, omdat een bepaalde rekening niet taald was, ook niet na herhaalde aanmaningen. Tenslotte komen de problemen met de familie aan de orde. dette blijkt erg gevoelig te zijn voor kritiek, verdachtmakingen en kleinerende of geringschattende opmerkingen. Hoewel zij mede door haar kleptomane gedrag deze negatieve bejegeningen zelf uitlokt, heeft zij toch vooral het gevoel dat haar onrecht wordt aangedaan. Gevoelens van boosheid en verdriet (‘Waarom doet iedereen altijd zo lelijk tegen mij? Waaraan heb ik dat verdiend?’) worden opgekropt tot het tot een uitbarsting komt. De bonte symptomatologie lijkt het beste op de ke noemer van gestoorde agressieregulatie te brengen: verbaal sieve uitbarstingen, stelen, pesten (de post verstoppen) en latie (trichotillomanie). Waarom de therapeut voor zelfcontrole als strategie kiest komt in de discussie aan de orde.
De behandeling van een vrouw met kleptomanie 309 3.2. De behandeling Het stelen is het meest urgente probleem. Daarom besluit de peut zich in eerste instantie hierop te concentreren. Joop wordt genodigd om bij alle zittingen aanwezig te zijn, om zijn vrouw neer nodig bij te staan. In het beginstadium van de therapie wordt ook contact gezocht met de advocaat van Bernadette. In aansluiting op dit overleg, besluit de officier van justitie de aanklacht te seponeren, zij het dat hij haar waarschuwt dat zij bij recidief binnen twee jaar er niet meer zo makkelijk vanaf komt-dit als ‘stok achter de deur’. Bernadette blijkt niet zo goed in staat te zijn om een precieze schrijving te geven van wat er gebeurt als zij iets ‘wegpakt’. Daarom wordt zij verzocht een nauwkeurig verslag te maken van elke situatie, waarin de drang tot stelen zich voordoet. Zo’n situatie doet zich de eerste vier weken niet voor. De therapeut bespreekt in die tijd allerlei algemene zaken rond stelen en kleptomanie. Mogelijke gevolgen van dit gedrag, zoals sociaal isolement, gevangenisstraf, het verschijnsel eens-een-dief-altijd-een-dief, en de gevolgen voor het gezin, komen uitvoerig aan de orde. Ook de manier waarop winkelbedrijven geren op het verschijnsel winkeldiefstal wordt besproken. Zo wordt Bernadette verteld dat het winkelpersoneel tegenwoordig uitvoerige cursussen krijgt om winkeldieven te herkennen en aan te houden, en dat ze door een systeem van beloningen (bijvoorbeeld een halve vrije dag) gestimuleerd worden zeer alert te zijn. ‘Ze hebben je zó in de gaten, en dan hopen ze gewoon dat je wat pikt, want dan krijgen ze een vrije middag .. .’ Tussen de vierde en vijfde zitting doet zich een situatie voor, bij Bernadette bijna iets wegpakt. Uit het verslag blijkt, dat zij zich daags tevoren erg heeft uitgesloofd voor visite, die echter niet komt opdagen. Dit doet haar veel verdriet. De volgende dag komt haar broer haar en de rest van de familie halen voor het bijwonen van een bazaar. Eigenlijk wil ze niet gaan, omdat zij nog een rotbui heeft van de vorige dag, maar zij wil het plezier van de anderen niet vergallen. Op de bazaar voelt zij een sterke drang om een blokfluit te pikken. Zij beheerst zich gelukkig. De therapeut complimenteert Bernadette met de getoonde zelfbeheersing, en met het fraaie verslag. Nu blijkt het mogelijk om de gebeurtenissen die tot het stelen leiden te construeren (figuur 1). Gemiddeld eens per week heeft Bernadette een bui die zij schrijft als ‘depressie’, een toestand waarin zij zich gespannen, jaagd, ‘druk’, verdrietig, ongelukkig en eenzaam voelt. De ‘depressie’ wordt vaak uitgelokt door een teleurstelling, een tegenvaller of een
310 Dth4jaargang2november 1982 teleurstelling of tegenslag zelfverwijten ___ _, -f—–LJstelen – gevoelens – zelfmedelijden Figuur I. De keten van gebeurtenissen rond het drangmatige stelen. conflict, of iets anders dat haar confronteert met haar digheid’. Tijdens een ‘depressie’ is Bernadette niet alleen ongelukkig en gespannen, maar ook kwaad op iedereen en de hele wereld. Vaak ziet zij een ‘film’ van alle ellendige gebeurtenissen die zij in haar ven heeft meegemaakt. In haar kwaadheid kan niets haar meer len, en zij krijgt de drang om ‘weg te lopen’, naar buiten, naar een winkel of zomaar ergens heen. Ineens valt haar oog op iets, vaak iets onbenulligs. Zij pakt het en stopt het in haar tas, voordat zij weet wat ze doet. Daarna realiseert zij zich wat ze gedaan heeft, wordt angstig en maakt zich uit de voeten, vol schuldgevoelens en zelfverwijten. Onderweg naar huis spreekt zij zichzelf in gedachten bestraffend en ‘kleinerend’ toe. Zij gooit het gestolene meestal weg, of verstopt het ergens. Eenmaal thuis probeert zij niet meer aan het gebeurde te ken en ‘gewoon te doen’. De therapeut bespreekt de ‘betekenis’ van de ‘buien’. In het licht van Bernadettes verleden lijkt het hem aannemelijk dat zij een zekere (wellicht onbewuste) behoefte aan zelfbestraffing heeft. Hierbij weegt vooral het feit dat zij destijds afstand heeft gedaan van haar kind zwaar. Het stelen leidt ertoe, dat zij zichzelf op niet mis te stane wijze kleineert en straft; bovendien riskeert zij een echte tiële straf als zij betrapt wordt. Alternatieve mogelijkheden van zelfbestraffing, die ook nog een nuttig aspect hebben en die in elk geval Bernadette niet in grotere problemen zullen brengen, worden uitvoerig besproken. Deze cussie leidt tot de afspraak dat Bernadette, zodra zij merkt last te ben van die bewuste ‘bui’, zich onmiddellijk gaat wijden aan zwaar huishoudelijk werk, zoals het sanitair reinigen, de keuken ken, de zolder opruimen, de was strijken, enz., tot de bui over is. Om uitputting te voorkomen mag zij af en toe een korte pauze houden, maar onder geen beding mag zij het huis verlaten. Wordt zij huis door de ‘bui’ overvallen, dan moet zij onmiddellijk naar huis en aan het werk. Zo nodig gebruikt zij een smoes om ergens weg te nen gaan.
De behandeling van een vrouw met kleptomanie 3 II Vier weken later blijkt Bernadette in totaal drie keer een ‘bui’ te hebben gekregen. De eerste twee keer is zij onmiddellijk gaan schoonmaken en strijken. Tot haar verbazing heeft zij daardoor zier gekregen in de huishouding. De derde keer is zij achter de machine gaan zitten en heeft zij kleren voor de kinderen gemaakt. Hoewel zij dat nog nooit gedaan heeft, is het resultaat van dien aard geworden, dat zij er trots op is. Aansluitend heeft zij zich opgegeven voor een naaicursus. Zij heeft inmiddels ook twee verjaardagen zocht zonder last te hebben van de drang om iets te pikken. Het ren naaien wordt in de afspraak opgenomen. In de tijd die volgt heeft Bernadette nog slechts twee keer een ‘bui’, die zij op de afgesproken wijze te lijf gaat. Zij komt weer onder de mensen en krijgt een goede vriendin. Zij durft echter niet goed alleen in winkels te komen. Na een half jaar wordt besloten dat Bernadette weer alleen gaat winkelen. De keten wordt opgeschreven met de interventies die ervoor moeten zorgen, dat stelen niet optreedt of de schade beperkt blijft (figuur 2). De interventie die moet worden gekozen is afhankelijk van het ment in de keten waarop Bernadette zich bewust wordt van wat zij aan het doen is. Teneinde de ingewikkelde afspraken goed in het heugen te planten, worden deze drie keer uitgebreid en gedetailleerd besproken, waarbij verschillende praktijksituaties in ogenschouw worden genomen. keten: bui t pakt iets + stopt het in tas + loopt langs de kassa zonder afrekenen t thuis interventie: onmiddellijk naar huis en aan het huishoudelijk werk gaan laten vallen, daarna oprapen en terugleggen — a( frEekednenhbibj dke kakssa … “) ” n an e 1 oo nog terug naar de kassa en alsnog afrekenen (“Sorry, maar ik was vergeten nog iets af te rekenen “”) Figuur 2. De keten van het stee/gedrag en de bijpassende interventies. Het is de bedoeling om zo vroeg mogelijk in de keten in te grijpen.
312 Dth 4 jaargang 2 november 1982 Bernadette vindt werk als schoonmaakster in de avonduren. Ze heeft veel plezier in het werk en in de contacten met de andere sen. Het gaat haar steeds gemakkelijker af om alleen boodschappen te doen. ‘Buien’ doen zich verder niet meer voor, en er wordt niet meer gestolen. Tijdens de vierde zitting wordt besloten een begin te maken met het aanpakken van het haartrekken. Op dat moment is het stelen gebreid besproken, en het is verder wachten op een gebeurtenis die opheldering kan verschaffen over de precieze gang van zaken. dette begint met het tellen en registreren van het aantal uitgetrokken haren per dag en per week (figuur 3). Als het stelen onder controle is, wordt er vanaf de zesde zitting weer tijd gevonden om afspraken over het haartrekken te maken. De eerste afspraak luidt: Bernadette zal na elke keer dat zij haren heeft uitgetrokken, gedurende een kwartier een werkhandschoen van haar man dragen aan de hand waarmee zij trekt (zij doet dit alleen met de linker). Deze handschoen blijkt echter erg te jeuken, zodat hij wordt vervangen door een eigen handschoen (tweede afspraak in figuur 3). 138 “-.,108 “‘ “‘ 1e 2e 3e 4e afspraak ;;; 1 Q; t t t t a. c L 1 1 60 1 1 55 1 50 1 1 I 45 1 I 1 I I 40 I I 35 1 I I 30 1 I v 25 20 15 10 0 1 2 3 4 5 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 weken Figuur 3. Hee aantal uitgetrokken haren per week.
De behandeling van een vrouw met kleptomanie 3 r 3 Hieraan kleeft echter hetzelfde bezwaar zodat de handschoen wordt ingeruild voor een muts: te dragen gedurende een uur na het ken van haren (derde afspraak in figuur 3). Om zich beter bewust te worden van het trekken en friemelen wordt tenslotte ook ken, dat Bernadette de muts twee minuten zal dragen als zij haar hand betrapt op gedachtenloos omhoog gaan. Bovendien wordt gesproken dat nu ook het friemelen met de vingers in het haar zal worden ‘bestraft’ met een uur de muts dragen (vierde afspraak in guur 3). Wat betreft het resultaat spreekt figuur 3 voor zich. Tijdens de zevende zitting komt het verstoppen van de post aan de orde. In dit stadium van de behandeling is reeds een aanzienlijke betering bereikt met betrekking tot de ‘buien’ (en het stelen). dette heeft veel vertrouwen in de aanpak gekregen. Met betrekking tot de post krijgt Bernadette het eenvoudige advies om de post, zodra zij deze op de deurmat ziet liggen, onder de mat te verstoppen. Zo weet Joop waar hij de post kan vinden als hij thuiskomt. Bernadette doet dit een paar weken consequent, maar sluit dan de post gewoon op tafel te leggen. Sindsdien raakt er geen post meer zoek. Het blijkt niet meer nodig om nog in te gaan op het probleem dat Bernadette met de familie en andere mensen heeft gehad. Zij is ‘zo gelukkig’ geworden sinds zij geen ‘buien’ meer heeft en niet meer steelt, dat zij ‘meer kan hebben’ van anderen. Bovendien geeft zij ook minder aanleiding tot kritische of afkeurende opmerkingen. Wanneer zij meent dat haarzelf of een ander onrecht wordt aangedaan, blijkt zij thans in staat om op een adequate manier haar verontwaardiging kenbaar te maken. Zo neemt zij het eens op voor een collegaatje, dat door de baas onheus wordt behandeld. Zij weet bij die gelegenheid de baas zover te krijgen dat deze zijn excuses aanbiedt. Het einde van de behandeling wordt ‘uitgesmeerd’. De laatste tingen die om de twee à drie maanden plaats vinden, duren nog geen halfuur. Als blijkt dat alles goed blijft gaan, wordt de therapie sloten. De behandeling heeft 15 zittingen in beslag genomen rende een tijdsperiode van 16 maanden. Bernadette vindt zichzelf ‘herboren’. Zij zegt dat zij nu leeft ‘zoals ik het altijd heb zoals in mijn dromen’. Telefonische follow-up een halfjaar na het afsluiten van de pie leert dat in deze toestand geen verandering is gekomen en dat Bernadette ook met name geen ‘buien’ meer heeft gehad.
314 Dth 4 jaargang 2 november 1982 4. Discussie Met behulp van zelf controleprocedures kan de cliënt leren weer macht te krijgen over gedragingen die uit de hand gelopen zijn (Hoogduin, 1980). Het principe van een zelfcontrolebehandeling is, dat de cliënt op basis van observatie en registratie van zijn ( wenste gedrag, in zijn eigen leefmilieu een programma uitvoert om dit gedrag te veranderen. Het programma kan bestaan uit één of meer van de volgende elementen: – stimuluscontrole (het organiseren van de omgeving); – stimulus-respons interventies (SR-interventies; het onderbreken van de responsketen), en – responsconsequenties (gedragsprogrammering door ning en zelfbestraffing). De rol van de therapeut beperkt zich tot het helpen maken van een gedragsanalyse, het geven van programmatechnische adviezen en het motiveren van de cliënt. Voor een uitgebreidere beschrijving van de zelfcontrolemethode zij verwezen naar Hoogduin (1980). De therapeut vat de veronderstelde gestoorde agressieregulatie bij Bernadette op als een gebrek aan zelfcontrole. Zelfcontrole wordt dan opgevat als het vermogen om ongewenst (c.q. onaangepast) gedrag achterwege te laten, en/of om gewenst (c.q. aangepast) gedrag te tonen, dat eerder niet kon worden opgebracht. Voor de keuze van de strategie is ook het gegeven belangrijk, dat het probleem zich op vier verschillende wijzen manifesteert: manie, agressieve uitbarstingen, trichotillomanie en het verstoppen van de post. Deze problemen kunnen stuk voor stuk goed worden gegrensd en zijn daarom in principe goed met behulp van leprocedures te behandelen. Keutzer (1972) en Kraft (1970) geven voorbeelden van geslaagde behandelingen van kleptomanie. Deze teurs hanteren weliswaar niet het zelfcontroleparadigma, maar voor wie dit wel doet, is het niet moeilijk in te zien, dat Keutzer ( 1972) een SR-interventie en Kraft (1970) een responsconsequentie toepast. Hoogduin (1980) geeft een voorbeeld van een geslaagde behandeling van trichotillomanie met behulp van zelfcontroleprocedures. sieve uitbarstingen zijn eveneens soms goed met dures aan te pakken (Hoogduin, 1982; ook persoonlijke ervaring). Het aanpakken van verschillende problemen bij één cliënt met hulp van één soort strategie, heeft het voordeel van een groter fect voor de cliënt en daardoor een grotere kans op generalisatie van het verworven probleemoplossend vermogen. De belangrijkste voorwaarde voor een succesvolle behandeling is een goede motivatie van de cliënt (vgl. Hoogduin,
De behandeling van een vrouw met kleptomanie 3 I 5 1980). Bernadette is gemotiveerd, zeker om van het stelen afte men. Zij schaamt zich en is ongelukkig; bovendien is zij in aanraking gekomen met justitie. De reeds aanwezige motivatie wordt in de rapie nog versterkt door: – te bevorderen dat de officier van justitie de aanklacht seponeert; de proeftijd zal waarschijnlijk de motivatie voor behandeling gen (stok-achter-de-deur-effect); en door – de gevolgen op langere termijn van het stelen te bespreken en zo ‘dichterbij te halen’. In dit kader wordt ook een extra remmende nitie aangebracht: door te stelen bezorgt Bernadette haar aanhouder een vrije middag. Een goede timing is eveneens van belang voor de motivatie van de cliënt (vgl. Van Dijck, 1980). Het belangrijkste probleem (voor Ber- Nr. zitting behandeling van de problemen Ł stelen haartrekken post verstoppen 1 taxatie 2 3 analyse “drang” begin registratie 4 5 SR-interventie 6 1e afspraak (zelfbestraffing) 2e afspraak 1 (idem) nSR-interventie 3e afspraak (idem) 1 1 9 4e afspraak i (idem plus SR- 1 10 interventie) 1 11 1 12 interventies 1 t.b.v. alleen 1 13 gaan winkelen 1 14 einde registratie 1. 1 maand Ltijdsbalk Figuur 4 Verloop van de behandeling in de tijd
316 Dth 4 jaargang 2 november 1982 nadette) wordt het eerst bij de kop gepakt. Doordat de drang om iets weg te pakken de eerste drie weken wegblijft, en nog onvoldoende formatie aanwezig is om verder te gaan, ontstaat rond de vierde ting in de behandeling van Bernadette een situatie waarin weinig beurt. De therapeut besluit op dat moment te gaan werken aan het haartrekken, in de verwachting dat Bernadette, die goed gemotiveerd is, daarmee snel enige verbetering in haar situatie zal zien ontstaan, en zo gemotiveerd zal blijven voor de behandeling. De vijfde zitting moet helemaal aan de kleptomanie gewijd worden, zodat de eerste zelfcontrole-afspraak met betrekking tot het haartrekken moet den uitgesteld tot de zesde zitting. Dan heeft Bernadette inmiddels een belangrijke verbetering bereikt met betrekking tot haar ‘buien’. Ten gevolge van de vooruitgang krijgt zij steeds meer vertrouwen in de behandeling en daardoor stijgt haar motivatie. Figuur 4 laat zien hoe de verschillende problemen simultaan worden behandeld. De sultaten van de verschillende deeltherapieën versterken over en weer de motivatie. Voor elke vorm van psychotherapie geldt dat een goede analyse van het probleem van groot belang is. Wanneer men het probleem als een keten (zie figuur 1.) of een vicieuze cirkel kan omschrijven, is daarmee een goede basis voor een zelf controlebehandeling gelegd. De ken die vervolgens in dat kader worden gemaakt, mogen niet voor verschillende uitleg vatbaar zijn. Vandaar dat concreet geformuleerde SR-interventies en responsconsequenties moeten aansluiten op creet omschreven gedrag zodra dit optreedt of na een vastgestelde tijd. De kans op succes wordt vergroot, wanneer zo vroeg mogelijk in de keten wordt ingegrepen en/of wanneer de keten op de plaatsen kan worden doorbroken (vgl. figuur 2.). Met Bernadette wordt ‘een betere vorm van zelfbestraffing’ gesproken zodra zij merkt last te hebben van een ‘bui’. Om te te motiveren voor deze afspraak wordt een ‘betekenis’ aan haar ‘buien’ toegekend, die aansluit bij haar eigen belevingswereld. Het gaat er in het kader van deze zelfcontrole-aanpak dus niet om de kelijke’ betekenis van haar buien te achterhalen. Volgens Hoogduin (1980) ligt het indicatiegebied voor het gebruik van zelfcontrole vooral bij klachten waarover in principe willekeurige beheersing mogelijk is. Drie van Bernadettes klachten voldoen aan deze omschrijving: in principe is willekeurige beheersing mogelijk over stelen, haartrekken en de post verstoppen. Opvallend is evenwel het verdwijnen van haar (dysfore-depressieve) buien, gedrag over in principe geen willekeurige beheersing mogelijk is. Het ren van zwaar huishoudelijk werk is een SR-interventie in de keten:
De behandeling van een vrouw met kleptomanie 317 bui –> stelen, maar deze interventie is eveneens op te vatten als een zelfbestraffing op het hebben van de bui. Misschien verklaart dit waarom deze buien ook zijn verdwenen. In elk geval is het effect van deze interventie zeer positief: de ‘buien’ (en daarmee het stelen) verdwijnen compleet. Bovendien krijgt Bernadette plezier in het huishouden en leert zij in korte tijd verdienstelijk naaien: zij wordt trots op zichzelf. Deze verandering laat zich begrijpen in het kader van de zelfperceptietheorie (vgl. Lange, 1977). Het besef het huis een goede beurt te hebben gegeven, stemt tot tevredenheid en wekt gevoelens van trots. Ondanks het feit dat Bernadette geen buien meer heeft, en dus geen drang om te stelen, blijft zij beducht om alleen een winkel in te gaan. Joop neemt liever ook geen risico’s en het echtpaar gaat dan ook meestal samen boodschappen doen. Omdat deze situatie geen recht doet aan Bernadettes verlangen naar meer zelfstandigheid, wordt het alleen gaan winkelen (zonder te stelen) in tweede instantie een doel van de therapie. De hele situatie van het alleen winkelen wordt met Bernadette en Joop besproken. De mogelijkheden die nadette ter beschikking staan om te voorkomen dat zij iets wegpakt, of om als zij iets weggepakt heeft, de schade van de daad te beperken, komen daarbij aan de orde (figuur 2). Bernadette heeft verder geen bui meer en zij heeft niets meer weggepakt. Dat is mooi men. Maar was het probleem nog niet zo radicaal verdwenen, dan was de volgende stap ongetwijfeld: het oefenen van de in figuur 2 noemde interventies. Bernadette had bijvoorbeeld op een bepaalde dag, een bepaalde winkel moeten bezoeken, terwijl zij een bui zou wekken. Eenmaal in de winkel zou zij iets pakken, maar het op de grond laten vallen, enz. Het spreekt vanzelf dat dergelijke oefeningen zeer zorgvuldig moeten worden voorbereid, zodat de cliënt geen onaanvaardbare risico’s loopt. Zoals gezegd, is cliënt en therapeut in dit geval deze moeite bespaard gebleven. De therapeut heeft zich er wel van vergewist, dat het probleem inderdaad over is, alvorens de therapie afte sluiten. Hoogduin (1980) beschrijft het dragen van een want als tie en als zelfbestraffing bij trichotillomanie. In het geval van dette is eerst een handschoen als zelfbestraffing toegepast. Deze handschoen, en ook een andere, blijkt zo hevig te jeuken, dat dette deze afspraken niet kan uitvoeren. Een zelfbestraffing in het der van een zelfcontrolebehandeling moet wel enigszins vervelend of onaangenaam zijn, maar niet in die mate, dat de maatregel lijk is. De cliënt zou dan kunnen besluiten de behandeling afte ken.
318 Dth4jaargang2november 1982 keten: hand gaat omhoog i friemelen in het haar i uittrekken van het haar interventie: 2 minuten de muts dragen Figuur 5. De keten van trichotillomanie en de bijpassende interventies. In dit geval blijkt het dragen van een muts een goed alternatief voor de handschoen. Een combinatie van interventies geeft het wenste resultaat. Ook hier wordt geprobeerd de keten zo vroeg gelijk te doorbreken, en op meer dan een plaats aan te grijpen (figuur 5). De instructie aan Bernadette om zodra zij de post op de deurmat ziet liggen, deze onder de mat te verstoppen, is op te vatten als een SR-interventie in de keten: de post zien als deze op de mat ligt -+de post oprapen –> met de post door het huis lopen -. de post ergens neerleggen-+ vergeten waar de post is neergelegd. Tevens is deze dracht te beschouwen als een vorm van symptoom voorschrijven. Het probleem van de agressieve uitbarstingen, of meer algemeen het probleem dat Bernadette heeft in de omgang met andere mensen, komt niet meer aan de orde, omdat het in de loop van de therapie ‘spontaan’ is verdwenen. Dit verschijnsel is op verschillende ren te verklaren. Het overwinnen van een aantal belangrijke men heeft voor Bernadette een toegenomen zelfvertrouwen en een beter humeur tot gevolg. Daardoor gaat de omgeving positiever op haar reageren. De vicieuze cirkel van negatieve interacties is ken. Een andere verklaring kan zijn dat Bernadette datgene wat zij in de therapie aan zelfcontroletechnieken heeft geleerd zelfstandig heeft toegepast ter verbetering van haar sociale gedrag. Deze casus illustreert de bruikbaarheid van zelfcontroleprocedures. Volgens Hoogduin ( I 980) is er maar één manier om niet te ren, wanneer iemand eenmaal met een zelf controlebehandeling gonnen is, en dat is met de behandeling stoppen. Het grote probleem bij zelfcontroleprocedures is dus het motiveren van de cliënt om door te gaan met de behandeling. Het grote voordeel van deze strategieën
De behandeling van een vrouw met kleptomanie 319 is evenwel het feit, dat verbetering wordt bereikt op een voor de cliënt begrijpelijke manier, en als gevolg van eigen inspanning. Dit versterkt het gevoel van eigenwaarde bij de cliënt. Referenties Bresser, P. H. (1979). ‘Diebstähle ohne Bereicherungstendenz’ -kein pathologisches Syndrom. Fortschr. Neurol. Psychiat. 47/12, 617-627. Davis, H. (1979). Psychiatrie Aspects of Shoplifting. S. Afr. Med.J. 55/22, 885-887. Dijck, R. Van (1980). Timing en motivering. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Englert, H. (1972). Zur Psychopathologie und Kriminalpyschologie des renhausdiebstahls. Erfahrungsbericht über 50 Begutachtungen. Das öff. Gesundh. Wesen 34/8, 466-473. Gillen, R. S. (1976). A Study ofWomen Shoplifters. South Austr. Clinics 7/2, 173-176. Hoogduin, C.A. L. (1980). Behandeling met behulp van dures. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2, Van Loghum terus, Deventer. Hoogduin, C.A. L. ( 1982), Persoonlijke mededeling. Keutzer, C.S. (1972). Kleptomania: a direct approach to treatment. Brit.J. Med. Psychol. 45/2, 159-163. Kraft, T. (1970). Treatment of compulsive shoplifting by altering social tingencies. Behav. Res. & Therapy 8, 393-394. Lange, A. (1977). Het gebruik van symbolen en het toepassen van de ceptietheorie. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie r, Van hum Slaterus, Deventer. Marzagäo, L. R. ( 1972). Systematic Desensitization Treatment of nia. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat. 3/4. 327-328. Möller, H. J. (1977). Zur Psychopathologie von Stehlhandlungen ohne sentliche) Bereicherungstendenz. Arch. Psychiatr. Nervenkr. 223/4, 323-336. Pauleikhoff, B. & D. Hoffmann (1975). Diebstähle ohne denz als psychopathologisches Syndrom. Fortschr. Neurol. Psychiat. 43/5, 254-271, Schumann, H. J. von ( 1978). Psychotherapie von Eigentumsdelinquenten. Therapiewoche 28/ 16, 3355-3356.