4 De ambulante, niet medicamenteuze behandeling van een manische vrouw Berend Terluin r. Inleiding In de Engelstalige literatuur wordt van een manisch-depressieve psychose gesproken wanneer iemand één of meer depressieve en/of manische periodes in zijn leven doormaakt. Het beloop van deze aandoening is wisselend. Men spreekt van polaire depressie wanneer alleen depressies (of zelden: alleen manieën) voorkomen, en van bipolaire depressie wanneer bij zelfde cliënt zowel manieën als depressies voorkomen. De depressie bij de manisch-depressieve psychose is een zgn. vitale depressie, die o.m. gekenmerkt wordt door: – een abnormaal neerslachtige stemming; – remming van de motoriek en de psychomotoriek; remming van het denken; – een gestoorde tijdsbeleving, waardoor de dag eindeloos lijkt te duren; -verarming van het gevoelsleven; – lichamelijke klachten, zoals verminderde eetlust, doorslaap- stoornissen en moeheid; – spontane dagschommelingen: ’s morgens zijn de klachten het meest uitgesproken, ’s avonds gaat het vaak beter. (Zie voor een uitvoerige beschrijving: Van Praag, 1977.) Een manie is zo ongeveer het tegengestelde van de vitale sie, en wordt gekenmerkt door: – een abnormaal opgewekte stemming, vaak met een wat bare ondergrond; – ontremming van het denken, waardoor gedachtenvlucht, sterkt associatief denken, snel en ondoordracht beslissen; – ontremming van de (psycho )motoriek, waardoor spreekdrang, bewegingsdrang en dadendrang; – vermindering van zelfkritiek; B. TERL UIN (1949) was enige tijd werkzaam als huisarts en is momenteel verbonden aan de PA A z van het St. Hippolytusziekenhuis in Delft (Reynier de Graefweg rr, 2625 AD Delft).
De ambulante behandeling van een manische vrouw – verhoogde vitaliteit: de cliënt voelt zich fit, gezond en vitaal; – daarmee samenhangend verhoogde eetlust en libido; – vaak vermagering door de overactiviteit, ondanks de verhoogde eetlust; – slapeloosheid: de cliënt ‘kan niet ophouden’, of zegt ‘geen slaap nodig te hebben’. Kraus (1968, p. 431-433) geeft in zijn leerboek een zeer treffende beschrijving van de manie. Over de aard van manisch-depressieve psychose is nog veel zeker. Voor het ontstaan van deze aandoening lijken erfelijke factoren (Cohen, 1967), constitutionele factoren (Cohen, 1967), biologische factoren (Van Praag, l 977) en psychologische factoren van belang. In de periode v66r het uitbreken van een manie of depressie komen vaak (30-800/o) ingrijpende levensgebeurtenissen voor, zoals de geboorte van een kind, ziekte of dood in de familie of kennissenkring, ongelukken, ziekte, operaties, problemen, problemen op het werk, ontslag, enz. (Ambelas, 1979; Cohen, 1967; Dunner et al., 1979; Glassner et al., 1979). Vrij algemeen is de opvatting dat manisch-depressieve cliënten in remissie een onvolwassen persoonlijkheid bezitten, wat zich zou uiten in een sterke afhankelijkheid van waardering en keuring door anderen en dientengevolge een verhoogde heid voor afkeuring, kritiek en frustratie (Cohen, 1967). Dit kan voor mensen met unipolaire depressies (recidiverende vitale depressies) mogelijk opgaan, maar mensen met bipolaire sies onderscheiden zich bij psychologisch onderzoek niet of nauwelijks van een ‘normale’ controlegroep (Hirschfeld & man, 1979; MacVane et al., 1978). De eerste manische of depressieve fase ontstaat meestal op volwassen leeftijd: bij 58°/o tussen 20 en 35 jaar, bij 35°/o tussen 35 en 60 jaar (Cohen, 1967), gemiddeld rond het 3oste jaar pulos et al., 1980). In 93°/o van de gevallen treedt spontaan herstel op na gemiddeld 3 1 /2 maand voor een manie en gemiddeld 61/2 maand voor een depressie. De kans op het optreden van een recidief is echter groot: 70-80°/o voor unipolaire depressie en 950/o voor bipolaire depressie. Zowel voor depressies als manieën geldt dat bij recidief de ziekteperiode vaak langer duurt, speciaal na het 45ste jaar (Rennie, 1942). Op den duur wordt ongeveer een kwart van de bipolaire cliënten chronisch ziek (Welner et al., 1977). Het is nog niet goed bekend, hoe moderne therapie dit beloop beïnvloedt (Kukopulos et al., 1980; Welner et al., 1977).
6 Dth 1 jaargang 2 februari 1982 De hoofdpijler van de behandeling van manisch-depressieve psychose wordt gevormd door psychofarmaca: antidepressiva zijn werkzaam tegen depressie, neuroleptica en lithium zijn zaam tegen manie en lithium is een waardevolle profylaxe tegen zowel manieën als depressies (Van Praag, 1977). Depressieve cliënten hebben doorgaans voldoende ziektebesef om een medicamenteuze behandeling te accepteren. Dit is anders gesteld bij manische cliënten. die in de regel – zeker tijdens de eerste fasen – geheel geen ziektebesef hebben. Deze cliënten worden vaker voor behandeling aangemeld door familie, vrienden, buren, politie, enz” dan dat zij uit zichzelf hulp zoeken. Manische cliënten bruisen van energie en voelen zich kerngezond. Het is begrijpelijk dat zij er weinig voor voelen zich te laten behandelen voor deze uiterst prettige gevoelens. Als een manie overgaat, kan men bij menige cliënt een zekere teleurstelling bespeuren weer gewoon te zijn. Maar als de cliënt dan geconfronteerd wordt met de moeilijkheden die hij tijdens de manische periode heeft veroorzaakt, komt er ook een zeker schuldgevoel. Achteraf ontstaat dan enig ziektebesef, waardoor hij er bij een volgende manische fase eerder toe komt zich voor de manie te laten behandelen. Terwijl de cliënt tijdens zijn eerste manische fasen weinig of geen ziektebesef heeft, hebben familieleden en vrienden lijk snel in de gaten, dat er ‘iets niet in orde is’. Dit kan hen ertoe brengen raad en hulp te zoeken, vaak bij de huisarts. De manische cliënt kan zich tot de huisarts of een andere gemakkelijk te reiken hulpverlener wenden wegens slapeloosheid, problemen en/of andere conflicten. Hieronder volgt een beschrijving van de ambulante behandeling van een manische vrouw door haar huisarts.* 2. Gevalsbeschrijving 2.I. De kennismaking De therapeut leert Anneke (24) kennen tijdens een huisbezoek, door haar aangevraagd wegens angst voor een miskraam. Zij blijkt enkele weken overtijd te zijn geweest en is gaan vloeien. Een zwangerschapstest is nog niet verricht, maar Anneke is ervan *De huisarts zal verder ’therapeut’ genoemd worden. Ten tijde van de beschreven behandeling ontleende hij inspiratie aan een wekelijkse visie-bijeenkomst voor directit:ve therapie.
De ambulante behandeling van een manische vrouw 7 overtuigd dat zij zwanger is, omdat zij zich zwanger voelt, omdat zij zich zo goed voelt én omdat zij vijf kilo is aangekomen. Anneke is vier jaar getrouwd met Willem (24) die bij zijn vader op een accountantskantoor werkt. Zij hebben een dochtertje van veertien maanden. Tot zes weken voor de bevalling heeft Anneke part-time werkt als bezigheidstherapeute. Verder heeft zij talrijke creatieve hobby’s en sociale activiteiten. Zij is van nature druk, terwijl Willem juist heel rustig is. Tijdens het verzamelen van deze gegevens valt het de therapeut op, hoe druk Anneke praat. Zij vertelt dan dat zij gedurende vier maanden na de bevalling ‘in de zevende hemel’ heeft geleefd. In die periode beschikte zij over een bovenmatig grote dosis gie, ondanks het feit dat zij slecht sliep. Daarna is zij in een depressie terechtgekomen. Zij was constant moe en kwam nergens meer toe. Zij kon niet meer goed nadenken en niet meer lachen. De hele dag was haar ‘geest gericht op geestige dingen’. Ze voelde zichzelf koud van binnen en dacht dat het nooit meer over zou gaan. Hele dagen zat zij te piekeren over zelfmoord. Een psychiater van de SPl) is verschillende keren bij haar op bezoek geweest. Zij had zich echter beter voorgedaan en hem aldus om de tuin geleid. Zij wilde geen medicijnen slikken, omdat zij een voorkeur had voor natuurgeneeswijze en homeopathie. De depressie heeft acht maanden geduurd en is daarna in de loop van enkele weken spontaan opgeklaard. Anneke vertelt het heerlijk te vinden ‘weer te leven’. Zij is ook ontzettend blij met de zwangerschap en hoopt maar, dat het geen miskraam wordt. Een week later is het vloeien opgehouden. De reactie is negatief. Bij inwendig onderzoek (vaginaal toucher) is alles normaal. Anneke is dus niet zwanger, maar de volgende dag belt zij op en zegt, dat zij ervan overtuigd is zwanger te zijn, sterker nog: zij voelt leven! Zij wil naar een gynaecoloog. De gynaecoloog zoekt Anneke en komt tot de conclusie dat zij niet zwanger is. Hij probeert haar vergeefs te overtuigen. 2..2.. Het eerste gesprek met Anneke en Willem Diezelfde avond nog vindt er een gesprek plaats bij Anneke en Willem thuis. Anneke is ontremd en eufoor. De therapeut overweegt de diagnose manie. V66r deze diagnose pleiten de opgewekte, soms
8 Dth 1 jaargang 2 februari 1982 wat prikkelbare stemming, de sterke spreekdrang, de luidruchtige manier van praten, de onmogelijkheid om haar te overtuigen van het feit dat zij niet zwanger is en tenslotte de voorgeschiedenis. Tegen de diagnose pleiten het goede slapen en het feit, dat zij is aangekomen. De therapeut stelt zich als eerste doel een medicamenteuze behandeling. Hij verklaart Annekes gedrag vanuit de onbewuste drang om de leuke dingen die zij in haar depressieve periode heeft gemist, in te willen halen. Anneke stemt met deze verklaring in en voegt eraan toe, dat zij zich soms moeilijk in de hand kan houden. Haar wordt voorgesteld een kalmerend middel te nemen om te voorkomen dat zij doorschiet in een echte manie of in een nieuwe depressie. Helaas blijkt Anneke er niets voor te voelen. Zij is alleen bereid homeopathische middelen te slikken. Er wordt afgesproken, dat zij gaat uitzoeken wat een homeopaat voor haar kan doen. 2.3. Tussen het eerste en tweede gesprek Vrijwel elke dag komt Anneke even bij de therapeut langs, soms meerdere keren per dag, niet op de praktijk, maar gewoon bij hem thuis, ’s avonds of in de lunchpauze. Zo houdt zij hem op de hoogte van haar belevenissen. Zij blijft gepreoccupeerd met de vraag ‘zwanger of niet’. In plaats van een homeopaat, consulteert zij twee helderzienden, die haar beiden, onafhankelijk van elkaar, verzekeren dat zij zwanger is. Eén van hen weet zelfs te vertellen, dat zij een tweeling zal baren. Anneke is met deze wetenschap z6 gelukkig, dat zij die avond een groot feest organiseert. Het feest wordt een succes, maar na afloop stort Anneke in.’s Nachts ligt zij hardop te fantaseren over zelfmoord. De volgende ochtend komen Anneke en Willem op het uur; ze zijn allebei down en zien het niet meer zitten. Ditmaal stemt Anneke toe in het gebruik van medicijnen. Willem krijgt 30 tabletten à 10 mg Clopenthixol en 30 tabletten à 25 mg Promethazine in beheer. ’s Avonds slikt Anneke maar I tablet Clopenthixol en slaapt daarop de hele nacht. ’s Morgens bruist zij weer van energie en gaat zij er meteen vandoor, tot wanhoop van Willem. Zij voelt zich weer z6 goed, dat zij verder geen medicijnen meer nodig heeft. Anneke gaat een paar dagen alleen bij een vriendin logeren. Tijdens deze logeerpartij heeft zij eenmaal seksueel contact met een meenschappelijke vriend. Als Willem er achter komt, zijn de poppen aan het dansen; er is voortdurend ruzie.
De ambulante behandeling van een manische vrouw 9 Tenslotte ziet hij het niet meer zitten. Anneke meldt hem aan als patiënt: ‘Willem is depressief, daar moet je toch wat aan doen’. De therapeut ziet het op dat moment ook niet meer zitten en adviseert om dan maar beiden 2 tabletten Clopenthixol en 2 tabletten Promethazine voor de nacht te nemen. Ze doen het niet; de nacht verloopt zonder problemen. De volgende dag gaat het chaotische leventje weer verder: Anneke is voortdurend het huis uit; zij legt bliksembezoekjes af bij familie en vrienden; zij geeft zich op voor verschillende cursussen; zij vat het plan op een winkeltje te beginnen en gaat langs makelaars op zoek naar een geschikt pand. Anneke ontwikkelt ook een ‘koopmanie’ en slaat grote voorraden voedsel en kleding in. Het dochtertje logeert dan bij de ene oma, dan weer bij de andere. Willem probeert naast zijn werk zo goed mogelijk het huis bij te houden. Het is een onhoudbare toestand. 2+ Het tweede gesprek Teneinde een poging te wagen enige rust te verkrijgen wordt een week na het eerste gesprek een afspraak gemaakt op een middag op de praktijk. Het gesprek wordt geconcentreerd op de belangrijkste actuele problemen. Allereerst stelt Willem dat er normaliter geen problemen tussen hen zijn: ‘alleen loopt Anneke te hard – wat is er toch met haar aan de hand?’. De eerdere etikettering wordt herhaald: Anneke is zo druk, omdat zij haar depressie wil ‘inhalen’. Het volgende komt aan de orde: Anneke verlangt van Willem dat hij wat meer begrip voor haar toont. Willem wil dat Anneke meer thuis blijft en ‘gewoon’ doet. Verder vindt hij dat zij teveel geld uitgeeft. Willem blijkt ’s avonds ook vaak weg te zijn in band met zijn werk. Verder blijkt, dat ze thuis vrijwel overal over kunnen kiften. Anneke blijft onvermoeibaar argumenteren; Willem slaat dicht, maar als Anneke dan nog niet ophoudt, wordt hij tenslotte woedend en dan loopt Anneke het huis uit. Vrijwel geen enkele ruzie wordt constructief beëindigd. De volgende afspraken worden gemaakt: r. Anneke mag een bepaald bedrag aan huishoudgeld per maand uitgeven. 2. Anneke en Willem zullen allebei de woensdag- en vrijdagavond vrij maken of houden en gewoon thuis blijven; visite zal dan worden geweerd. 3. Om op een constructieve manier te leren de meningsverschillen op te lossen, krijgen Anneke en Willem het zgn. ‘gefractioneerde
10 Dth r jaargang 2 februari 1982 ruzie-advies’ (Van Dijck & Hoogduin, 1977): ’s avonds wordt een half uur gereserveerd waarin de één al zijn/haar bezwaren, gram, verwijten en bedenkingen mag uiten, precies zoals hij/zij dit wil, terwijl de ander aandachtig moet luisteren en niet mag reageren; de volgende avond worden de rollen omgedraaid, enz. Na het maken van deze afspraken komt nog een probleem aan de orde: de volgende dag zullen ze gaan eten bij de vriend, met wie Anneke een slippertje heeft gemaakt. Willem wil niet gaan, maar Anneke wil doorzetten. De therapeut adviseert niet te gaan. Dit wordt afgesproken. Willem zal afbellen. 2.5. Tussen het tweede en derde gesprek Op zaterdagavond kan Willem er niet toe komen te ‘ruziën’, terwijl Anneke hem uitdaagt. Op zondag stelt Willem ( !) voor om toch maar naar die vriend te gaan. Nadat ze ’s avonds zijn thuisgekomen, belt Willem de therapeut op. Willem ziet het niet meer zitten; de spanningen zijn hoog opgelopen. Als de therapeut verneemt, wat er die dag gebeurd is, wordt hij boos op Willem en verwijt hem zijn eigen schuld: er was toch afgesproken, niet naar die vriend te gaan! Na dit gesprek slikt Willem 10-20 tabletten Promethazine met een forse hoeveelheid alcohol, zodat hij met spoed moet worden opgenomen op de intensive care afdeling van een algemeen ziekenhuis. Tot zover is er therapeutisch nog niet veel bereikt. Aan het huwelijk van Anneke en Willem lijkt weinig meer in orde. Willem met een zelfmoordpoging in het ziekenhuis, terwijl Anneke gewoon verder gaat: zij is de hele dag van huis. De therapeut wordt benaderd door Annekes ouders, die zeer ongerust zijn over de toestand van hun dochter: ze kennen haar zo niet meer terug. Haar vader heeft het artikel van Willet (1979) gelezen en de gelijkenis met zijn dochter herkend. Willet beschrijft de ziektegeschiedenis van een 25-jarige depressieve vrouw, die tenslotte in de prostitutie terechtkomt. Anneke is dus manisch-depressief. Kan zij dan niet worden nomen, zo nodig onvrijwillig? Een opname wil Anneke natuurlijk niet – zij wil niet eens medicijnen slikken – en voor een stelling of rechterlijke machtiging lijkt er net niet genoeg gevaar en/of krankzinnigheid. Na drie dagen komt Willem weer thuis. Het lijkt erop of er
De ambulante behandeling van een manische vrouw x x zaken gedaan kunnen worden. Is Anneke ook wat rustiger? De therapeut arrangeert die avond een gesprek. 2.6. Het derde gesprek Iedereen, met name Willem en alle familieleden, verwacht na de zelfmoordpoging van Willem een verwijzing naar een psychiater. Dit wordt afgesproken. Om zo snel mogelijk een zo normaal mogelijk gezinsleven te krijgen, worden de volgende afspraken gemaakt: r. Ruzie zal zoveel mogelijk worden vermeden. Wanneer een begin van ruzie ontstaat, zal degene die zich het eerste realiseert dat het huwelijk in gevaar is, de volgende zin uitspreken: ‘Zullen we maar ophouden met deze zinloze ruzie?’ 2. Het dochtertje zal worden teruggehaald in huis. 3. Anneke en Willem zullen zoveel mogelijk één front vormen tegen aantijgingen van familieleden (van wie er meerdere op scheiding aandringen). 4. Het is verboden over de volgende twee onderwerpen te praten: a. het slippertje van Anneke; b. de pillenslikkerij van Willem. 5. Wanneer iemand het niet meer ziet zitten en behoefte heeft om iets te slikken, zal hij/zij 5-10 tabletten Chloordiazepoxide van 5 mg innemen en eens goed slapen. 2.7. Tussen het derde en vierde gesprek Er volgt een veel rustiger periode, waarin Anneke en Willem een paar gesprekken hebben met een psychiater. Men besluit op sportvakantie te gaan met het dochtertje en met Annekes broer en schoonzuster. Ruim een maand na het 3de gesprek komen ze terug van vakantie. Anneke komt de therapeut huilend vertellen, dat zij het niet meer ziet zitten. Willem doet zo naar tegen haar, net of hij het al heeft opgegeven om het huwelijk nog te redden. Ze hebben weer overal ruzie over. In de psychiater heeft Anneke geen vertrouwen en zij wenst er niet meer naar terug te gaan. Zij vraagt of de therapeut nog eens zijn best zou willen doen. Hij aarzelt. Er is van de eerder gemaakte afspraken weinig terechtgekomen. Daarbij komt dat hij zich realiseert, dat hij met Willem geen ‘working alliance’ heeft. Willems zelfmoordpoging heeft de verstandhouding evenmin
Il Dth I jaargang i. februari 1982 goed gedaan. En tenslotte is er een soort coalitie gegroeid tussen Anneke en hem, door de vele keren dat zij hem alleen gesproken heeft. De therapeut besluit eerst eens alleen met Willem te praten om de verhouding recht te trekken. 2.8. Het vierde gesprek Het gesprek met Willem alleen vindt in de avonduren plaats. De therapeut begint met zijn verontschuldigingen aan te bieden voor het onderschatten van de ernst van de problematiek, een fout waar Willem bijna aan ten onder is gegaan. Willem komt weer terug op de vraag: Is Anneke nou ziek of niet? ‘Want als dit haar normale doen is, is er niet mee samen te leven.’ Een rechtstreeks antwoord op deze vraag wordt vermeden, door te informeren naar hoe Anneke vroeger was en hoe het thans gaat. Vroeger was Anneke meestal vrolijk en zelfbewust: zij gaf graag haar geld uit en was altijd blut; zij had altijd een hekel aan de huishouding. Tegenwoordig verwaarloost Anneke de huishouding; zij is veeleisend (m.n. in seksueel opzicht) en bedillerig en zij heeft de gewoonte Willem te commanderen. Desgevraagd blijkt Willem nog wel zoveel van haar te houden, dat hij het nog eens wil proberen. Maar hij twijfelt of Anneke nog wel echt van hem houdt. Voor de psychiater hebben ze lijstjes moeten maken van elkaars wensen. Willem zal deze bij de therapeut in de bus stoppen. 2.9. Het vijfde gesprek Drie dagen na het gesprek met Willem is de volgende afspraak gemaakt met het echtpaar. De therapeut begint het gesprek met een samenvatting van Annekes en Willems wederzijdse verlangens: a. Willem verlangt van Anneke dat zij vaker thuis is, de houding minder rommelig doet en hem niet commandeert. b. Anneke denkt dat Willem van haar verlangt dat zij meer thuis is, meer regelmaat in de huishouding aanbrengt en minder geld uitgeeft. c. Anneke verlangt van Willem, dat hij toleranter voor haar kigheid) is, minder op haar moppert, beslissingen neemt over zijn toekomst (zijn werk bevalt hem niet zo goed) en minder jaloers lS. d. Willem denkt, dat Anneke van hem verlangt, dat hij sneller beslissingen neemt en minder moppert. Anneke en Willem gaan akkoord met deze samenvatting. Het blijkt,
De ambulante behandeling van een manische vrouw 13 dat ze goed op de hoogte zijn van elkaars wensen, op twee zonderingen na: 1. Anneke zegt niet te begrijpen wat Willem met commanderen bedoelt. 2. Willem zegt niet te begrijpen wat Anneke met jaloers gedrag bedoelt. De therapeut maakt duidelijk wat zijn bedoeling is met dit gesprek en hoe hij het probleem momenteel ziet. Het betoog is ongeveer als volgt: ‘Nu wil ik met jullie een aantal belangrijke kwesties bespreken, op basis waarvan ik jullie elk een “therapeutische taak” zal geven. Analyse van jullie huwelijk levert het volgende beeld op: door de geboorte van jullie dochter is de “structuur van het huwelijk” verloren gegaan. Door de geboorte van een kind moet een structuur veranderen; de oude structuur moet plaatsmaken voor een nieuwe. Dat is bij jullie – door omstandigheden – niet gebeurd. De opdrachten die ik jullie wil geven, zijn bedoeld om jullie “nieuwe ervaringen” te geven, waardoor jullie gemakkelijker alsnog die nieuwe structuur kunnen opbouwen. Praten heeft bewezen weinig zin te hebben, daarom zal ik opdrachten geven. En ik waarschuw jullie alvast, dat het voor jullie beiden een zware opgave zal worden deze opdrachten uit te voeren. Het is mij gebleken dat jullie beiden twijfelen aan de liefde van de partner, maar gelukkig niet aan je eigen liefde. Om elkaar te kunnen laten zien hoeveel je nog van elkaar houdt, beschouw ik de inzet mee jullie de opdracht uitvoeren als een maat voor je liefde. Aan de opdrachten wil ik verder het karakter geven van een afspraak tussen elk van jullie afzonderlijk met mij, zodat het zaken van één van jullie, geen vrijbrief voor de ander is om ook zijn/haar taak te verzaken. En verder wil ik de af spraak maken, dat wanneer er onverhoopt iets mis dreigt te gaan met de drachten, één van jullie mij opbelt voor tussentijds overleg. Daartoe heb ik jullie mijn privé-telefoonnummer gegeven. Ook al is het midden in de nacht, als het nodig is moeten jullie me bellen, want het is erg belangrijk!’ Vervolgens worden in ongeveer een half uur de volgende werpen besproken: – de huishouding (hoe het gaat, hoe het zou moeten, wiens woordelijkheid het is); – de verzorging en opvoeding van de dochter (verschillen in pak, wiens verantwoordelijkheid);
14 Dth l jaargang 2 februari 1982 – de seks (frequentie, manier, bevrediging, tederheid); – het mopperen van Willem; – het commanderen van Anneke. Vooral door het mopperen van Willem en het commanderen van Anneke worden veel ruzies uitgelokt. Zouden ze het voor een beter huwelijk kunnen opbrengen een week niet te mopperen resp. niet te commanderen? Anneke en Willem antwoorden bevestigend. Dan worden de volgende afspraken gemaakt: r. Willem zal gedurende een week (tot de volgende afspraak) de huishouding en de verzorging van hun dochter op zich nemen. Willem loopt nog in de ziektewet en doet toch al de halve houding. Door het een week helemaal over te nemen, kan hij laten zien hoe hij het graag zou willen hebben, en hoe hij singen neemt. Bovendien geeft deze rolomkering beiden de gelegenheid hun problemen eens ‘van de andere kant’ te bekijken. z. Anneke zal zich gedurende een week afzijdig houden en mag geen kritiek leveren. Zij mag alleen assisteren bij de verzorging van hun dochtertje, maar dan onder Willems leiding. Verder zal zij zoveel mogelijk haar eigen gang gaan. 3. Willem zal een week niet mopperen. 4. Anneke zal een week niet commanderen. Omdat zij niet precies weet wat Willem daarmee bedoelt, zal hij haar telkens als zij commandeert een onopvallend teken geven. 5. Anneke zal Willem een teken geven als hij zich ‘jaloers’ gedraagt, zodat hij zal leren wat zij daaronder verstaat. 6. Over wat commanderen is en wat jaloers gedrag is, zal niet wor- den gediscussieerd. De gemaakte afspraken worden in telegramstijl op een kaart schreven en door drie partijen ondertekend. Willem krijgt het ‘contract’ onder zijn hoede, omdat hij verantwoordelijk is voor de huishouding. Er volgt een rustige week, waarin Anneke het spreekuur bezoekt met een flesje ochtendurine. Zij blijkt nu inmiddels wel zwanger te zijn geworden. z.10. Het zesde gesprek Precies een week na het vijfde gesprek blijkt, dat de opdrachten perfect zijn uitgevoerd. Er is ‘minder ruzie gemaakt dan ooit’, er is weinig gemopperd en weinig gecommandeerd. Willem heeft leerd wat Anneke onder jaloers gedrag verstaat. Anneke is heel
De ambulante behandeling van een manische vrouw Is tevreden over de manier waarop Willem de huishouding heeft daan, af en toe heeft ze hem geholpen; verder heeft zij zich doende afzijdig gehouden. Desgevraagd vertelt Anneke dat zij heerlijk haar gang is gegaan – zij heeft genoten -, maar ineens is zij erg huiselijk geworden. Anneke is alle avonden lekker thuis gebleven! De therapeut vraagt wat ze nu zelf de beste voortzetting vinden. Willem vindt, dat hij de volgende week wel weer kan gaan werken. Anneke verklaart zich bereid de huishouding op zich te nemen, zij het met lichte tegenzin, want de huishouding kan haar niet vredigen. Daarom wil ze er graag dingen bij doen, wat alleen maar gerealiseerd kan worden als zij af en toe een beroep op Willem kan doen. Verder wordt nog gesproken over de vraagtekens bij het schap van de nieuwe baby, maar Willem is niet van plan er een punt van te maken. Nu ze weer wat ‘dichter bij elkaar’ zijn gekomen, wordt een ‘fikse onenigheid’ voorspeld. Verder krijgen ze het advies thuis samen af te spreken welke avonden beiden vrij zullen houden voor elkaar, en wat Willems werk betreft om dit onderwerp te laten rusten tot het volgende gesprek. 2.1 I. Het zevende gesprek Dit gesprek vindt ruim twee weken later plaats. Alles blijkt ‘zo z’n gangetje’ te gaan. Anneke en Willem hebben geen ruzie meer. Willem is al· twee weken aan het werk. Ze hebben afgesproken om, naast het weekend, twee avonden door de week vrij te houden voor elkaar. Anneke is ‘opgehouden met hollen’ en zij doet weer gewoon de huishouding. Met trillende stem vertelt zij dat zij nu weer zo voelig’ is geworden, o.a. voor wat de mensen zeggen. Zij heeft weer ‘gevoel voor proporties’. Er klinkt in haar stem ook een zekere spijt om ‘weer klein te zijn’ en met beide benen op de grond te staan. Zij voelt weer moeheid en is bang weer depressief te worden. De therapeut kan onmogelijk een nieuwe depressie uitsluiten. Hij geeft de raad om, als zij bang is depressief te worden, alvast na te gaan hoe zij de dingen beter zou kunnen aanpakken in een volgende depressie. Met de afspraak dat ze zo nodig een nieuwe afspraak kunnen maken wordt de therapie afgesloten. Navraag bij Annekes ouders leert, dat zij ook vinden dat Anneke
16 Dth 1 jaargang 2 februari 1982 weer de oude is, zij het dat zij toch wel wat ‘harder’ of ‘feller’ is dan vroeger. 3. Follow-up na een jaar Ruim een jaar na het afsluiten van de therapie blijkt het nog steeds goed te gaan met Anneke en Willem. Inmiddels is er een tweede dochter bijgekomen in hun gezin. Tijdens dit follow-up gesprek telt Anneke, dat zij rustiger begon te worden toen Willem in het ziekenhuis lag. De weken daarna leek het goed te gaan en iedereen had goede hoop dat het nu weer in orde zou komen. Maar tijdens de vakantie ging Anneke steeds weer alleen ‘de hort op’. Zij ontmoette allerlei mensen met problemen, die zij wilde helpen. Willem reageerde daar jaloers op, iets wat Anneke niet kon uitstaan. Na die vakantie heerste er een stemming van ‘We gaan uit elkaar’, maar ‘ergens’ wilden ze het toch ook niet, omdat ze altijd veel van elkaar hadden gehouden en het gezin niet wilden opdelen. Anneke vertelt, dat Willem zo verschrikkelijk was opgeknapt nadat hij alleen met de therapeut had gesproken, dat zij zich had afgevraagd, wat hij tegen hem gezegd had, wat hem zo had anderd (!). Therapeut: ‘Maar wanneer was het nou echt over?’ Anneke:'”. Toen in die week dat Willem de huishouding moest gaan doen. Toen mocht ik weg, zoveel als ik wilde. Weet je nog? Nou, ik weet gewoon zeker dat dat het is geweest “. Dat ik even dus niet het gevoel had van ik mag niet weg, maar ik doe het toch, “. of ik kan niet weg, en ik doe het toch “. En nu mocht ik weg en ik deed het. En toen heb ik er genoeg van gekregen … En ik denk dat jij dat wist.’ Therapeut (aarzelend): ‘Ja, eh “. dat hoopte ik.’ Anneke: ‘Dat had ik allemaal wel door, hoor. Want jij dacht dat ik dat niet in de gaten had, hè? Maar ik snapte dat allemaal best wel hoor. Ik wist gewoon, dat jij wist dat het dat effect kon hebben”. (“.) Ja, in die week dacht ik … nou is het genoeg geweest en nou wil ik weer gewoon … normaal .” geen gezeur.’ Daarna kwam bij Anneke het schuldgevoel over ‘wat zij had gericht’, m.n. in haar relatie met Willem; die relatie moest weer helemaal worden opgebouwd. Zij kwam weer in een ‘lichte sie’, die veel milder was dan tussen de beide manische periodes: uiterlijk – dus voor anderen – was er niets te merken. Anneke vond wel dat zij wat traag was; zij kon bijvoorbeeld geen kasten op-
De ambulante behandeling van een manische vrouw 17 ruimen. Maar in tegenstelling tot die zware depressie, sliep zij toen goed. Een dag voor de bevalling ging de depressie over. Na de ling was zij ‘gewoon gelukkig’ en zij was niet bang geweest opnieuw manisch te worden. Sinds de laatste bevalling is Anneke met name qua stemming en gevoel weer helemaal de oude. Zij heeft weer verschillende sociale activiteiten ontplooid, maar nog steeds houden Anneke en Willem twee avonden in de week vrij voor elkaar. In het weekend blijven ze meestal thuis met de kinderen. De plannen voor het winkeltje zullen nog een paar jaar moeten wachten. Anneke en Willem vinden beiden dat de relatie er per saldo op is verbeterd: zij blijkt ook tegen een stootje te kunnen. Willem is nu minder jaloers en Anneke is hem erg dankbaar dat hij geen bleem heeft gemaakt van haar slippertje. Gevraagd naar de bereidheid om in een eventuele volgende fase medicijnen te slikken, antwoordt Anneke dat zij nog steeds geen pillen wil slikken, omdat zij voor zichzelf de sterke ervaring heeft, dat met name de depressiviteit heeft geleid tot meer zelfkennis. 4. Discussie 4.r. Aanknopingspunten voor behandeling De huisarts in bovenstaande gevalsbeschrijving hanteert het sche model voor manisch-depressieve psychosen: In eerste instantie probeert hij de cliënt medicamenteus te behandelen. Uitleggen dat de cliënt manisch is, dus ziek en dat deze ziekte de oorzaak is van alle conflicten en problemen, vergroot de kans dat de cliënt de medicijnen weigert. Indien er een slaapprobleem bestaat, kan men de medicijn als slaapmiddel aanprijzen: men geve dan een neurolepticum. Een andere mogelijkheid is erop te wijzen dat de conflicten de cliënt wel niet in de koude kleren zullen gaan zitten. Wanneer de cliënt dit beaamt, bespreekt men de mogelijkheid dat de cliënt steeds veuzer wordt door de conflicten en daardoor steeds minder in staat is de problemen op te lossen. Zo ontstaat een vicieuze cirkel van problemen, nervositeit, meer problemen, meer nervositeit, enz. Om dit gevaar te keren is het belangrijk dat de cliënt tijdig en tijdelijk een licht kalmerend middel slikt ter ondersteuning van gerichte gesprekstherapie. In het beschreven geval bestaat geen slaapprobleem.
18 Dth 1 jaargang 2 februari 1982 De laatst beschreven strategie mislukt, omdat de cliënt geen enkel vertrouwen heeft in chemische middelen. Het medisch model biedt verder geen therapeutische pingspunten: men kan verklaren dat de cliënt behandeling nodig heeft, maar wanneer deze weigert, wordt het afwachten tot de manie spontaan overgaat of zo ernstig wordt, dat de cliënt willig kan worden opgenomen. De therapeut heeft in dit geval het medisch model laten vallen en zich in de verdere behandeling geconcentreerd op de actuele blemen zoals deze door de cliënt naar voren worden gebracht. In het tweede gesprek wordt geprobeerd de destructieve lerende interacties in te dammen d.m.v. het afsluiten van contracten (Lange & Van der Hart, l 979, hoofdstuk 6) en een ruzie-blokkerend advies (Van Dijck & Hoogduin, 1977). De therapeut heeft de ernst van de situatie echter met name voor Willem zwaar onderschat: de volgende avond doet hij een moordpoging, een ‘cry for help’; hij heeft geen vertrouwen in de aanpak van de therapeut. De zelfmoordpoging van Willem moet ook worden opgevat als een uiting van wanhoop: hij ziet op dat moment geen uitweg meer. De veel te krachtige confrontatie van de therapeut laat Willem geen andere weg meer open dan een zelfmoordpoging. 4.2. Motiveringstechnieken Bij de hier besproken behandeling zijn de volgende technieken gebruikt: I. Het aanbrengen van een positieve context: Anneke heeft de sterke drang om haar depressieve periode in te halen (vgl. Van der Velden & Van Dijck, 1977). Zou men stellen dat Anneke ziek is, dan kan men van Willem moeilijk verwachten dat hij meewerkt aan een interactionele behandeling. Immers, dan moet Anneke handeld worden. Willem is door de therapeut bewonderd om zijn incasseringsvermogen, zijn zelfbeheersing, enz. 2. Het motiveren van Willem voor een nieuwe ronde verdient aparte beschouwing. De therapeut heeft door één keer met Willem alleen te praten hun verstandhouding kunnen herstellen, hetgeen voor het welslagen van de therapie ongetwijfeld van doorslaggevend belang is geweest (vgl. Haley, 1978, p. 127). Het gesprek heeft iets van ‘mannen onder elkaar’. Nadat de therapeut zijn excuses heeft aangeboden, spreekt hij Willem aan als deskundige in het probleem: ‘Ik wil jullie wel helpen, maar jij, Willem, moet me toch eerst eens precies vertellen hoe de vork in de steel zit, hoe het vroeger was, hoe het zich heeft ontwikkeld.’
De ambulante behandeling van een manische vrouw 19 3. De therapeut laat merken, dat hij het probleem belangrijk vindt. In het algemeen wordt de motivatie van de cliënten verhoogd, wanneer de therapeut laat blijken, dat hij betrokken is bij de zaak en zich wil inspannen voor het bereiken van een oplossing, voorbeeld door: a. tijd beschikbaar te stellen buiten kantooruren (de eerste vier gesprekken vonden alle buiten kantooruren plaats); b. zijn privé-telefoonnummer te geven voor eventueel noodzakelijk tussentijds overleg; c. de therapie voor te bereiden. Een therapeut die blijkt hard te willen werken aan de oplossing van het probleem, kan met recht van de cliënt verlangen, dat hij zich minstens even veel inspant. Uiteraard moet men de situatie den dat de therapeut alle werk gaat doen, terwijl de cliënt niets doet en niets verandert, alsof het een probleem van de therapeut is en uitsluitend zijn verantwoordelijkheid om het op te lossen. 4. De opdracht wordt als zwaar gepresenteerd (vgl. Lange, 1981; Van der Velden & Van Dijck, 1977)· 5. In het begin van de vijfde zitting wordt aangekondigd dat er een opdracht zal worden gegeven. Allerlei bijzonderheden worden al besproken, maar de cliënten moeten wachten tot het einde van de zitting voordat de opdracht zelf wordt geformuleerd. Wachten verhoogt de spanning. 6. De opdracht wordt voorafgegaan door een uitleg over de structuur. De opdracht is een middel om noodzakelijke nieuwe ervaringen op te doen, waarna ze het gemakkelijker zullen vinden een nieuwe gezinsstructuur te ontwikkelen. Let wel: uitvoering van de opdrachten garandeert geen genezing en onmiddellijke lossing van de problemen. 7. Van de overeengekomen opdrachten wordt een schriftelijk tract opgemaakt (vgl. Lange & Van der Hart, 1979). 4.J. Over de opdrachten verstrekt in het vijfde gesprek Terwijl Anneke voortdurend van huis is, zich door niemand laat corrigeren en bovendien op uiterst irritante wijze Willem deert, terwijl Willem de huishouding doet en voortdurend loopt te mopperen en te klagen dat Anneke niet doet wat zij zou moeten doen, en het echtpaar voortdurend over alles ruzie maakt, geeft de therapeut de opdracht dat Willem een week de huishouding moet gaan doen en Anneke een week helemaal haar gang moet gaan en zich niets aan Willem en de huishouding gelegen moet laten liggen. Hier wordt een deel van de interactie voorgeschreven (‘prescrib-
20 Dth 1 jaargang 2 februari 1982 ing the symptom’, vgl. Haley, 1963; en Van Dijck, 1974), maar de interactionele betekenis van de gedragingen wordt drastisch gewijzigd, omdat het gedrag plaatsvindt in opdracht van de peut. Bovendien is het doel van de opdracht om nu eens alles op alles te zetten om een week zonder ruzie te hebben. In die week keert de rust inderdaad weer en Anneke besluit weer gewoon te gaan doen – zij het met tegenzin. Willem is eveneens bereid in te binden en besluit weer te gaan werken. De spiraal van negatieve interacties is doorbroken. Enkele weken later blijkt ook qua stemming en gevoel bij Anneke de manie over te zijn: Zij heeft weer ‘gevoel voor proporties’ en zij is ‘weer klein’. Bij elkaar heeft deze laatste manische fase ongeveer vier maanden geduurd, net zo lang als de eerste manische fase, direct na de eerste bevalling. 4+ Ver klaringen Welke verklaringen kan men nu geven voor het verdwijnen van de manie (c.q. het manisch gedrag) in het beschreven geval? De eerste verklaring: De manie is spontaan verdwenen; het verband met het gegeven directief berust op toeval. Velen kunnen zich misschien ook niet voorstellen, dat een echte (‘endogene’) manie door welke vorm van psychotherapie dan ook tot verdwijnen kan worden gebracht. Wells (1976) stelt dat wanneer het gaat om aandoeningen die gekenmerkt worden door spontane exacerbaties en remissies, het concept van psychotherapie als middel tot genezing, beter kan worden vervangen door het concept van psychotherapie als hulp en steun aan de lijdende patiënt. De tweede verklaring: De manie is verdwenen door de beschreven interventie. De mate van ontremming kan bij manisch gedrag wisselen van cliënt tot cliënt en bij dezelfde cliënt in de tijd. Markveldt ( l 98 l) beschrijft een 26-jarige vrouw, die na de boorte van haar eerste kind stemmen hoort die haar gedachten hardop uitspreken, hyperactief wordt in de huishouding en in de seksuele omgang met haar man, veel visite over de vloer wil hebben en over deze zaken voortdurend ruzie heeft met haar man. Het echtpaar wordt met succes behandeld met structurerende verstand-adviezen’. De derde verklaring gaat uit van de mogelijkheid dat manisch gedrag niet alleen wordt veroorzaakt door ‘endogene’ factoren, maar ook (vooral in begin- en eindstadia?) door interactionele fac-
De ambulante behandeLng van een manische vrouw 21 toren. Alle manische cliënten hebben ruzie en conflicten met hun omgeving. De manische cliënt hecht aan al zijn ervaringen positieve betekenis. Hij heeft onrealistisch hoge verwachtingen van zijn spanningen en overdreven ideeën van zijn capaciteiten. Alles wat hij doet of wat er om hem heen of met hem gebeurt, wordt op een positieve manier geïnterpreteerd. ‘Ik ben volmaakt.’ ‘Als iemand naar me kijkt, bewondert hij me.’ ‘Als ik met iemand ruzie krijg, komt dat omdat de ander jaloers, kleinzielig, bekrompen, treerd, enz., is’ (Beek, 1976). De partner zal zich niet zelden schuldig maken aan de bekrachtiging: Het manische gedrag kan felle ruzie uitlokken, waarna de partner zich schuldig gaat voelen omdat hij/zij zich realiseert dat de cliënt er ook eigenlijk niets aan kan doen, omdat hij/zij ziek is, enz. Al dan niet na het goed gemaakt te hebben, besluit de partner zich de volgende keer niet zo te laten gaan; maar manisch gedrag is nu eenmaal vaak onuitstaanbaar en zo is er weer ruzie, enz., enz. Door het beschreven directief wordt het provocerende van het manische gedrag weggenomen en krijgt de cliënt de gelegenheid bij te draaien zonder gezichtsverlies, uit zichzelf, niet onder druk van de omgeving. In het beschreven geval zijn er aanwijzingen dat de manie (endogene factoren) vermindert tijdens de opname van Willem. Echter, tijdens de vakantie neemt het manische gedrag weer toe (door jaloers gedrag van Willem, onenigheid, rancune, enz.?). 4. 5. Anticiperen op toekomstige moeilijkheden Tijdens het zesde gesprek voorspelt de therapeut een ‘fikse enigheid’. Vrijwel zeker zal een dergelijke voorspelling uitkomen, na een week zonder ruzie. De eerste-de-beste ruzie kan echter alle hoop en goede nemens van het echtpaar de bodem inslaan, als de partners reageren in de trant van: ‘Daar begint het weer!’ Door het echtpaar voor te bereiden op een onvermijdelijke ruzie kan het ontstaan van realistische verwachtingen worden voorkomen, zodat een nieuwe ruzie niet meteen alle vorderingen teniet doet. Haley (1978, p. 192) geeft nog de volgende aanvulling: lijk wil het paar geen nieuwe ruzie. Om dat te voorkomen blijven ze vriendelijk voor elkaar, wàt hen helpt door deze moeilijke tijd heen te komen. Het paar zal mogelijk willen gaan bewijzen, dat de therapeut ongelijk heeft, zodat de band tussen hen sterker wordt en zij zich losmaken van de therapeut.
i.1 Dth 1 jaargang l februari 1981 Tijdens het zevende gesprek blijkt Anneke bang depressief te zullen worden. Zij weet niet wat zij met deze angst aan moet. Zij krijgt het advies om wanneer zij die angst voor een depressie voelt, alvast na te denken over hoe zij verschillende zaken een volgende keer beter kan aanpakken. Twee effecten leiden tot vermindering van de angst: – het moeten doordenken over het gevreesde onderwerp doet de angst verminderen; en – afleiding: de vage angst moet plaatsmaken voor het nadenken over concrete en praktische zaken. 5. Slot De beschreven behandeling kan niet worden aangemerkt als een alternatief voor moderne psychofarmacologische behandeling met lithium, neuroleptica en/of antidepressiva. In de literatuur wordt manisch-depressieve psychose overwegend beschreven als een psychofysiologisch gebeuren. In dit artikel wordt de aandacht gevestigd op andere aspecten (m.n. relationele) van deze aandoening. Zowel een depressie als een manie – maar vooral een manie – kan een relatie ernstig verstoren. Pathologische actiepatronen kunnen worden versterkt (Mayo, 1979). Tijdens een remissie kan de relatie worden gehinderd door angst voor een recidief en gevoelens van hulpeloosheid en rancune. Partners van manisch-depressieve cliënten hebben vaak een goed geheugen, zodat het moeilijk is ’te vergeven en te vergeten’ (Mayo, l 979; Da ven port et al., l 977 ). Het percentage echtscheidingen is m.n. bij manische cliënten hoog. Er zijn aanwijzingen dat huwelijkstherapie (Mayo, 1979) en echtpaargroepstherapie (Davenport et al., 1977) het beloop en ‘de sociale uitkomst’ van manisch-depressieve psychose gunstig beïnvloedt. Hetzelfde geldt voor individuele psychotherapie tijdens remissies (Yazaki, l 978). Tenslotte wordt de aandacht nog eens gevestigd op mogelijkheden om ernstige psychiatrische cliënten ambulant te behandelen (vgl. Hoogduin & Druijf, 1980). Doorgaans is de huisarts in dergelijke gevallen niet de meest gewezen therapeut. Hoogduin & De Haan ( l 979) beschrijven hoe een sociaal-psychiatrische dienst in die gevallen te werk kan gaan. Een belangrijke voorwaarde is dat de therapeut zijn beschikbaarheid niet beperkt tot de kantooruren.
De ambulante behandeling van een manische vrouw 23 Referenties Ambelas, A. (1979), Psychologically Stressful Events in the Precipitation of Manie Episodes. British ]ournal of Psychiatry, 135 (1), l5-2r. Beek, A. T. (1976), Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. International Universities Press, New York. Cohen, R. A. (1967), Manic-Depressive Reactions. In: A.M. Freedman & H. I. Kaplan (Eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry. The Williams & Wilkins Company, Baltimore. Davenport, Y. B” M.H. Ebert, M.L. Adland, F. K. Goodwin (1977), Couples Group Therapy as an Adjunct to Lithium Maintenance of the Manie Patient. American ]ournal of Orthopsychiatry, 47 (3) 495-502. Dunner, D. L” V. Patrick & R. R. Fieve (1979), Life Events at the Onset of Bipolar Affective Illness. Amerzcan ]ournal of Psychiatry, 136 (4B), 508-51 I. Dijck, R. Van (1974), De toepassing van communicatietheorie en theorie in de psychiatrie. Deel II: Toepassing in de psychotherapie en conclusies. T. Psychiatrie, I6, I8-36. Dijck, R. Van & C. A. L. Hoogduin (I977), Ruziemakende paren. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 1. Van Loghum Slaterus, Deventer. Glassner, B” C. V. Haldipur & J. Dessauersmith (I979), Role Loss and Working-Class Manie Depression. ]oumal of Nervous and Mental Disease, I67 (9), 530-54r. Haley, J. (I963), Strategies of Psychotherapy. Grune & Stratton, New York. Ned. vertaling: Strategieën in de Psychotherapie. Bijleveld, Utrecht (1980). Haley, J. (1978), Directieve gezinstherapie. De Toorts, Haarlem. Oorspr. uitg.: Problem Solving Therapy, New Strategies for Effective Family Therapy. Jossey-Bass, San Francisco/London (I976). Hirschfeld, R. M. A. & G. L. Klerman (1979), Personality Attributes and Affective Disorders. American ]011rnal of Psychiatry, I36 (I), 67-70. Hoogduin, C. A. L. & T. Druijf (I980), Directieve interventies bij de ambulante behandeling van psychosen. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie ll. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin, C.A. L. & E. de Haan (I979), Ambulante behandeling van ernstige psychiatrische patiënten. Maandblad Geestelijke heid, II, 752-760. Kraus, G. (I968), Leerboek der Psychiatrie. Stenfert Kroese, Leiden. Kukopulos, A” D. Reginaldi, P. Laddomada, G. Floris, G. Serra & L. Tondo (1980), Course of the Manic-Depressive Cycle and Changes Caused by Treatments. Pharmakopsychiatrie, I3 (4), I56-I67. Lange, A. ( I 98 1 ), Het motiveren van cliënten in directieve (gezins)therapie, Dth, l (I), 57-74· Lange, A. & O. van der Hart (1979), Gedragsverandering in gezinnen. Wolters-Noordhoff, Groningen. MacVane, J. R” J. D. Lange, W. A. Brown & M. Zayat (1978),
24 Dth l jaargang 2 februari 1982 Psychological Functioning of Bipolar Manic-Depressives in sion. Archives of General Psychiatry, 35 (r 1), 1351-1354. Markveldt, R. (1981), ‘Gezond-verstand-adviezen’ bij problemen in jonge gezinnen. Dth, l (2) 177-180. Mayo, J. A. (1979), Marital Therapy with Manic-Depressive Patients treated with Lithium. Comprehensive Psychiatry, 20 (5), 419-426. Praag, H.M. van (1977), Psychofarmaca. Van Gorcum, Assen/Amsterdam. Rennie, T. A. C. (1942), Prognosis in Manic-Depressive Psychosis. American Journal of Psychiatry, 98, 801-814. Velden, K. van der & R. Van Dyck (1977), Motiveringstechnieken. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie I. Van Loghum Slaterus, Deventer. Wells, C. E. (1976), A Thrice-Told Tale of Therapy. Archives of General Psychiatry, 33 (10) 1262-1264. Welner, A., Z. Welner & M. A. Leonard (1977), Bipolar Manic-Depressive Disorder: A Reassessment of Course and Outcome. Comprehensive Psychiatry, l 8 (4), 327-332. Willet, L. (1979), Het geval Erna. Maandblad Geestelijke heid, 34 (10), 659-668. Yazaki, T. (1978), A Study of Interval Psychotherapy for Manie Depressive Patients. Folia Psychiatrica et Neurologica Japonica, 32 (4), 509-515-