91 Een neurologische patiënt in een psychiatrisch ziekenhuis Kees Hoogduin, Marina Akkermans & Ingeborg Hopman SAMENVATTING Het vaststellen van een neurologische ziekte bij sche patiënten is niet altijd eenvoudig. De staf is gewend het gedrag van psychiatrische patiënten vooral psychiatrisch te interpreteren. In dit artikel wordt een gevalsbeschrijving gegeven van een patiënt met neurologische klachten, opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. De grote problemen die hij ten gevolge van de onjuiste diagnose heeft ondervonden, worden geven. Inleiding Lichamelijke ziekten bij psychiatrische patiënten worden gemakkelijk over het hoofd gezien, ondanks het feit dat een routinematig gevoerd somatisch onderzoek meestal voldoende is om de meeste ziekten op te sporen (vgl. Hoogduin et al., 1985). Er zijn echter bepaalde omstandigheden die kunnen leiden tot het over het hoofd zien van een lichamelijke ziekte. – De klachten worden overdreven en grotesk gebracht. Dit leidt nogal eens tot de onjuiste conclusie dat het hier aanstellerigheid, hysterie of een theatrale persoonlijkheidsstoornis betreft. – De patiënt heeft een neurologische ziekte met een atypisch loop of met een als bizar imponerend klachtenpatroon. Opnieuw dreigt het gevaar dat van diagnostiek wordt afgezien, omdat de klachten als niet lichamelijk imponeren. – De patiënt heeft een psychiatrische ziekte en krijgt een lijke aandoening. De verschijnselen van de lichamelijke ziekte wor- PROF. DR. c. A. L. HOOGDUIN is als hoogleraar verbonden aan de groep klinische psychologie en persoonlijkheidsleer van de KU Nijmegen. Hij is tevens hoofd van de psychiatrische polikliniek Delft. DRS. M. MANS is als psycholoog eveneens verbonden aan bovengenoemde sche polikliniek Delft. DRS. I. HOPMAN was enige tijd aan de bovenstaande polikliniek verbonden. Correspondentie-adres: Prof. dr. C. A. L. Hoogduin, Reinier de Graaf Gasthuis, Postbus 5012, 2600 GA Delft.
92 Dth r jaargang 1 o maart 1990 den als behorend tot de psychiatrische stoornis geïnterpreteerd. – De patiënt heeft een lichamelijke ziekte, maar het diagnostisch onderzoek, dat als kenmerkend wordt beschouwd voor de ning, vertoont geen afwijkingen, bijvoorbeeld een patiënt met tiforme aanvallen zonder afwijkingen op het EEG. De patiënt krijgt een lichamelijke ziekte na een ernstig trauma. Opnieuw dreigt interpretatie binnen een psychologisch kader en er wordt afgezien van somatische diagnostiek. – De lichamelijke ziekte wordt door de relatieve zeldzaamheid ervan door de onderzoeker niet herkend. – De lichamelijke aandoening presenteert zich met vage algemene klachten, zoals het geval kan zijn bij bepaalde neurologische ningen of bij sommige endocriene stoornissen. In dit artikel wordt een patiënt beschreven bij wie een lichamelijke ziekte niet juist gediagnosticeerd werd. Bij deze patiënt speelden vrijwel alle bovengenoemde factoren een rol. De klachten werden theatraal gebracht, er was een psychotrauma in de anamnese, de ziekte ontstond naast een psychiatrische stoornis, en het patroon was bizar en ongewoon. Daarnaast ging het bovendien om een vrij zeldzame stoornis. Het voorbeeld De heer Van Oosten, in opleiding voor onderwijzer en 28 jaar oud, is betrokken bij een auto-ongeval. Hoewel hij niet gewond is, heeft hij de schrik te pakken. Hij krijgt paniekaanvallen en rapporteert moeite met slikken. Het gaat niet goed met hem, en ook de relatie met de vriendin met wie hij samenwoont, loopt stuk. In aansluiting op het vertrek van zijn vriendin wordt hij men in een psychiatrisch ziekenhuis. Bij opname klaagt hij over moeilijk slikken, een benauwd gevoel en een kloppend geluid in de oren. Hij is ruim tien kilo afgevallen, omdat hij bang is om te eten en daardoor te stikken. Een psychologisch onderzoek geeft de verdenking op organiciteit. Er is een grote discrepantie tussen het verbale en performale gedeelte van het IQ. Er zijn stoornissen in de concentratie en de functie. Er is sprake van een algeheel vertraagd tempo. Na vier maanden opname is zijn gewicht toegenomen tot het gemiddelde dat hij altijd had. Hij blijft echter angstig. Na een behandeling met een benzodiazepine krijgt hij neuroleptica om de angst te bestrijden. Tijdens de behandeling wordt door de
Casuïstische mededelingen 93 verpleging voor het eerst gerapporteerd dat hij verkrampt is en zich gedraagt als een ‘zwakzinnige’, met spastische trekjes, dubbele tong, trillen en heftige angsten. Wisseling van de neuroleptica leidt tot verdere verslechtering van zijn toestand. De patiënt ontwikkelt moren en ongecontroleerde bewegingen van de armen, zich trekken en vreemde bewegingen van de mond. Een neurologisch onderzoek wordt afgeslote’h met de conclusie: EEG normaal, CT normaal: geen reden voor verder neurologisch onderzoek. De motoriek is zeer vertraagd, verstijfd, spastisch, met krampen in de benen en sloffen bij het lopen. Hij praat niet meer uit zichzelf. Alle initiatief is verdwenen, de tong hangt uit de mond. Hij kan de benen ’s nachts niet meer zelfstandig strekken. Hij klaagt over pijn in de nek. Er wordt gedacht aan parkinsonisme, tardieve dyskinesieën en een depressie. De neuroleptica worden gestaakt, hij krijgt antidepressiva en anti-Parkinson-medicatie. Na het stoppen van de neuroleptica nemen de ongecontroleerde bewegingen af. Hij maakt het wat beter. Wanneer de middelen gestopt worden, nemen de klachten weer toe. Hij wordt stil, somber en initiatiefloos. Er wordt melding gemaakt van livatie, grijpbewegingen en gespannen nekspieren. De opnieuw consulteerde neuroloog constateert een dystonie, dyskinesie en tieve pseudobulbaire reflexen. Er is geen tandrad-fenomeen. Gedurende de volgende maanden ontwikkelt zich een ernstige collis (scheefhals). Psychiatrisch werd gedurende de opname gedacht aan een stoornis, depressie in engere zin, schizofrenie en aan preseniele mentie. Wanneer de patiënt twee jaar na opname door de eerste auteur wordt onderzocht, is hij volledig invalide geworden. Hij zit in een rolstoel met een ernstige torticollis spasmodica. Hij is 40% van zijn gewicht verloren en spreekt nauwelijks meer. Lopen gaat lijks meer. Hij heeft de mond open waar voortdurend speeksel uit loopt. Er is een amimie (geen mimiek) en een maskerachtige uitdrukking. De handen maken voortdurend friemelende bewegingen en er is een tremor van de kinspieren. Er is geen tandrad-fenomeen. Er is geen rigiditeit. Hij verspreidt een penetrante lichaamsgeur. Psychiatrisch is er eigenlijk niet veel te melden. De stemming lijkt depressief. Als hij wat zegt, persevereert hij. Het beeld imponeert als vooral organisch.
94 Dth 1 jaargang I o maart 1990 Bespreking Sacks (1982) bespreekt in zijn ‘Awakenings’ de ziekte van Parkinson. Hij benadrukt dat de tremor en de rigiditeit (stijfheid) geen essentiële kenmerken van de ziekte zijn. In bepaalde gevallen, bijvoorbeeld de postencefalitische vorm, kunnen ze geheel ontbreken. De stoornissen hebben vooral te maken met bewegen en drang. Naast festinatie (een gevoel van gehaastheid) en pulsie (drang) noemt hij akinesie – de actieve vertraging of weerstand die de beweging, spraak en zelfs het denken hindert en soms volledig tot stilstand brengt -, en tie: een kleven aan bepaalde gedragingen en gedachten. Hij vermeldt dat deze stoornissen tot op een bepaalde hoogte onderling baar zijn. Bij de bespreking van de negatieve kenmerken van de ziekte beschrijft hij hoe patiënten uren achtereen bewegingloos nen blijven zitten waarbij een verzwakking van gevoelens, libido, motivatie en aandacht plaatsvindt; verschijnselen die veel lijken op die bij zwaar depressieve patiënten. Ook Gershanik & Leist (1987) beschrijven dat de ziekte van Parkinson, wanneer deze bij jonge mensen optreedt in 23% van de gevallen niet door het klassieke trias rigiditeit, tremor en bradykinesie (traagheid) gekenmerkt wordt. Als een opvallend verschijnsel noemen zij de hoge frequentie van het voorkomen van dystonieën (kramptoestand van bepaalde spieren van bijvoorbeeld de hals, de wervelkolom, mond of ogen). Dit zou soms aan het ontstaan van rigiditeit, tremor en bradykinesie voorafgaan. Bij zeven van de dertien door hen beschreven gevallen was dit het geval (de gemiddelde leeftijd bij het begin van de klachten was 30 jaar). Slot Bij de hier beschreven patiënt met een aanpassingsstoornis met een angstige stemming ontwikkelt zich een neurologische aandoening. Differentiaal-diagnostisch gaat het om een stoornis veroorzaakt door neuroleptica of om de juveniele vorm van de ziekte van Parkinson. De neuroleptica hebben bijwerkingen, die bij sommige patiënten een Parkinson-achtig beeld doen ontstaan. Ook dystonieën ten gevolge van neuroleptica zijn beschreven, zie Tolosa & Marti (1988) en koop (1989). Bij patiënten met de ziekte van Parkinson zijn de werkingen van neuroleptica soms desastreus. Bij een patiënt met een beginnende ziekte zouden de verschijnselen zich hierdoor voor het eerst kunnen openbaren.
Casuïstische mededelingen 95 De patiënt kreeg anti-Parkinsonmiddelen (Disipal 400 mg dd). nen 14 dagen liep hij weer. De torticollis verminderde aanzienlijk, hij begon weer te praten en toonde belangstelling voor zijn omgeving. De speekselvloed verdween alsook de nare lichaamsgeur lijk ontstaan door gebrekkige hygiëne), evenals de depressieve ten en het persevereren. Zes maanden later woont hij in een gezinsvervangend tehuis. De torticollis is verdwenen. Hij heeft een nieuwe vriendin. Hij voelt zich beter, maar hij heeft nog steeds last van spanningen en in wisselende mate van angst om te stikken. ABSTRACT To diagnose a neurogical disease properly in pscyhiatric tients can be difficult in some cases. The staff are used to interpretate the behaviour in the patients in psychiatrie terms. In this article a case history is given. The severe troubles met by the patient due to the incorrect diagnosis are discussed. Rejèrenties Gershanik, 0. S., & Leist, A. ( 1987). Juvenile onset of Parkinson’s disease. In M.D. Yaks & K. J. Bergman (Eds.), Advances in Neurology, Vol. 45, Parkinson ’s disease. New York: Raven Press. Goekoop, J. C. (1989). Risico’s van neuroleptica: Het neuroleptisch maligne syndroom en tardieve dyskinesieën. In R. J. van den Bosch et al. (Eds.), Schizofrenie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Hoogduin, C. A. L., Haan, E. de, & Terluin, B. (1985). Somatische ningen bij opgenomen psychiatrische patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 27, !05-l 14. Sacks, 0. ( 1982). Awakenings. Revised ed. London: Panbooks. Tolosa, E” & Marti, M. J. (1988). Blepharo spasm-oromandibular dystonia syndrome (Meige’s syndrome): Clinical aspects. In J. Jankovic & E. Tolosa (Eds.), Advances in Neurology, Vol. 49. Facial Dyskinesias. New York: Raven Press.