Contracturen van de hand als conversieverschijnsel Marina Akkermans, Kees Hoogduin, Dick Oudshoorn & Michel Reinders SAMENVATTING Contracturen van de hand, waaronder de ‘clenched fist’ en de ‘main d’accoucheur’ zijn een vrij zeldzaam optredend schijnsel. Over de behandeling is nog weinig bekend. Na een beknopt tuuroverzicht over de verschillende benaderingswijzen en behandelstrategieën volgt een bespreking van de behandeling van drie patiënten. Zowel uit de literatuur als de gevalsbeschrijvingen komt naar voren dat klachtgerichte benaderingen waarin getracht wordt het symptoom direct te beïnvloeden een positief resultaat laten zien. Bij deze behandelingen werd gebruik gemaakt van hypnotherapeutische technieken. Twee van de drie behandelingen konden met succes worden afgesloten. Inleiding Contracturen van de hand, waaronder de zogenaamde ‘clenched fist’ en ‘main d’accoucheur’, zijn vrij zeldzaam optredende schijnselen. In de literatuur wordt sporadisch over het verschijnsel gerapporteerd. Over de behandeling van de clenched fist is al even zo weinig bekend. De auteurs die wel aandacht aan dit verschijnsel besteden, lopen nogal uiteen in hun behandelstrategieën. De clenched fist kan als volgt worden omschreven. De patiënt heeft één of beide handen stijf dicht geknepen met de duim over de vingers heen of ingeklemd. De spieren in de hand zijn verkrampt en de patiënt is niet in staat de hand actief te openen. In de meeste len treedt het symptoom plotseling op. Het verschijnsel wordt vaak MARINA AKKERMANS, psychologe, is verbonden aan de Psychiatrische Polikliniek Delft, Reinier de Graafweg II, 2625 AD Delft; DR. c.A.L. D UI N, zenuwarts, is hoogleraar in de psychopathologie aan de Katholieke Universiteit Nijmegen en hoofd van de Psychiatrische Polikliniek Delft; DICK N. OUDSHOORN, kinder- en jeugdpsychiater, is directeur behandelzaken van het APZ ‘De Grote Rivieren’, Dordrecht; MICHEL REINDERS, psycholoog, is verbonden aan de Psychiatrische Polikliniek Delft. Dth 3 jaargang 10 augustus I990 p. 198-210
Contracturen van de hand 199 voorafgegaan door een (klein) trauma aan de hand. Het symptoom kan gepaard gaan met zwellingen, pijn en koudesensaties. De verkramping is voortdurend aanwezig en lijkt niet gekoppeld aan specifieke activiteiten of bewegingen, in tegenstelling tot beeld schrijfkramp. Tijdens de slaap en onder narcose is men vaak in staat de hand zonder veel moeite te openen (Simmons & Vasile, 1980). Gold (1965) vermeldt dat snel ingrijpen wenselijk is, aangezien volgens hem het gevaar bestaat van ‘irreversible secondary change in the affected limbs’. De main d’accoucheur is een houding van de hand waarbij de vingers licht gebogen zijn in het hand-vingergewricht, terwijl de vingers zelf maximaal gestrekt zijn. Duim en vinger zijn geabduceerd waardoor de toppen van de duim en de vinger tegen elkaar gedrukt worden. Literatuur In de psychodynamische visie wordt een conversiestoornis als een afweer tegen onbewuste angst beschouwd; het somatische symptoom zou een symbolische representatie zijn van een onderliggend conflict (Ziegler et al., 1962). Volgens Modolfsky (197!) is er bij patiënten met een clenched fist bijna altijd sprake van onderdrukte of ontkende agressie. Ook Simmons & Vasile (1980) constateren dat de vuist een symbool is voor onderdrukte agressie, die door de verkramping onder controle zou worden gehouden. Deze opvattingen worden echter niet door enige onderzoekgegevens ondersteund. Volgens de leertheoretische opvatting werden conversiestoornissen, waaronder de contracturen van de hand, als ‘slecht aangeleerd drag’ beschouwd (Gold. 1965). Volgens Beeks cognitieve model ontstaan conversiestoornissen door verstoorde ideeën over het chaam. Deze ideeën ontwikkelen zich aan de hand van modeling, identificatie en verkeerde interpretatie van informatie (Hendrix et al., 1978). Hoogduin (1988a en 1988b) ziet conversieverschijnselen als bizar coping-gedrag (‘fright’) om met bedreigende situaties (stress) om te gaan. Ook bij deze laatste opvattingen ontbreekt empirische steuning. Over psychotherapie bij patiënten met een contractuur van de hand zijn in de literatuur, behoudens het onderzoek van Gold (1965), slechts gevalsbeschrijvingen te vinden. In een enkel artikel wordt het symptoom wel beschreven, maar er
200 Dth 3 jaargang lO augustus 1990 wordt niet ingegaan op mogelijke behandelstrategieën. Louis et al. (1985) geven een overzicht van 33 patiënten met uiteenlopende versieverschijnselen aan de arm, die zij in een periode van dertien jaar in hun praktijk als orthopedisch chirurg in een academisch ziekenhuis zijn tegengekomen. In totaal hebben zij twaalf mensen met een clenched fist onderzocht en gevolgd. Na een langdurige follow-up constateren zij dat geen enkele behandeling succesvol bleek te zijn. Ook uitgebreide psychotherapieën bleken geen verlichting van de klachten te hebben gegeven. Hun uiteindelijke conclusie over de prognose van dit soort symptomen is dan ook uiterst somber. Gold (1965) heeft getracht de effectiviteit van twee strategieën door middel van systematisch onderzoek te vergelijken. Hij beschrijft zes kinderen in de leeftijd van tien tot vijftien jaar, met een hysterische contractuur: drie kinderen met een clenched fist van de niet-dominante hand en drie kinderen met een contractuur van een heup, enkel en tenen. De klachten vertoonden de volgende eenkomsten: zij ontstonden een dag of drie na een klein ’trauma’ of een orthopedische procedure; de klachten hadden alle een wisselend verloop, soms trad er in de beginfase van de klacht een lichte betering op, bijvoorbeeld door fysiotherapie, maar dit werd steeds gevolgd door een terugval; de symptomen werden in alle gevallen voorafgegaan door een duidelijke periode van stress, thuis of op school. Eén groep van drie kinderen werd behandeld ‘on psychoanalitic lines’, met weinig aandacht voor het symptoom. Na twee jaar pie (zowel klinisch als poliklinisch) bleek één kind te zijn verbeterd, al herstelde de functie van de hand niet volledig. Bij de andere twee kinderen werd de therapie zonder enig resultaat na twee jaar sloten. Nader onderzoek toonde aan dat irreversibele veranderingen in de betreffende ledematen hadden plaatsgevonden. De tweede groep van drie kinderen werd behandeld volgens een strategie waarin veel meer aandacht aan het symptoom zelf werd geschonken. Er werd een rationale gegeven van het ontstaan van de klacht. De relatie tussen angst, spanning en spierkrampen werd uitgelegd. De kinderen werden aangemoedigd om allerlei oefeningen met de betreffende ledematen uit te voeren. Gold vermeldt dat alle drie de kinderen na vier sessies volledig waren genezen. Follow-up na resp. 21, 12 en 9 maanden lieten dezelfde resultaten zien. Lanir (1984) geeft een overzicht van de behandeling van een jarige vrouw met een clenched fist die reeds drie jaar bestond. De klachten waren ontstaan na een ongeluk aan haar hand op haar werk, waarna twee kleine chirurgische ingrepen noodzakelijk waren.
Contracturen van de hand 201 De vrouw werd door een psychiater naar Lanir verwezen; de se luidde ‘hysterie’. De psychodynamisch georiënteerde therapie was gericht op het doorwerken van gevoelens van kwaadheid over ringen uit haar verleden. Het symptoom zelf werd tijdens de therapie genegeerd. Na ongeveer zeven zittingen voelde de patiënte zichzelf iets verbeteren, maar het symptoom verdween niet. Door een nieuw geraadpleegde neuroloog, die geen afwijking kon constateren, werd de vrouw naar een fysiotherapeut verwezen. Na zes maanden intensieve fysiotherapie bleek de verkramping te zijn verdwenen. Een andere publikatie is die van Simmons & Vasile (1980), twee orthopedisch chirurgen. Ook zij geven enkele casuïstische gen van vijf patiënten met een clenched fist. Bij alle vijf heeft men diverse pogingen ondernomen om onder narcose en met behulp van spalken de handen en vingers in een meer normale houding te sen. Dit heeft bij geen van allen een verbetering van het functioneren van de hand opgeleverd. Bij één patiënt bleef de hand verkrampt in de nieuwe houding staan en bij de anderen trokken de handen na het verwijderen van de spalken weer dicht. Ook een behandeling met behulp van biofeedback heeft geen resultaat opgeleverd. Uiteindelijk vermelden zij twee patiënten bij wie de behandeling wel tot een bevredigend resultaat heeft geleid. Deze behandelingen omvatten de volgende elementen: intensieve fysiotherapie (waarbij gebruik werd gemaakt van een contingent beloningssysteem om het gebruik van de verkrampte hand te bekrachtigen), individuele psychotherapie, groepstherapie en gezinstherapie. Eén behandeling werd aangevuld met medicatie (Imipramine, 125 mg. dd). De enige volledige gedragstherapie van een meisje met een clenched fist wordt beschreven door Hendrix et al. (1978). De klinische deling was klachtgericht. Er werd onder meer gebruik gemaakt van een ontspanningstraining volgens Jacobson voor de verkrampte hand. Deze training werd volgens de auteurs onder meer gebruikt als een manier om het meisje in de gelegenheid te stellen zonder zichtsverlies de klacht op te geven. Tevens werd op de afdeling een beloningssysteem ingesteld, waardoor het ontspannen zijn van de hand bekrachtigd zou worden door aandacht van de verpleging en bezoekjes van de ouders. Reeds bij de eerste relaxatie-oefening was het meisje in staat haar hand volledig te ontspannen. Zij kon geheel zonder klachten worden ontslagen. Over de toepassing van hypnotherapeutische technieken bij de handeling van een contractuur van de hand is ons slechts één blikatie bekend. In een recent artikel van Hoogduin (1988a) wordt
202 Dth 3 jaargang I o augustus I 990 een succesvolle behandeling beschreven waarbij gebruik werd maakt van hypnose. Het betrof een vrouw van 42 jaar met een tot vuist gebalde hand. De klacht bestond op het moment van ling reeds elf maanden. De hypnotische suggesties richtten zich op relaxatie van de arm- en handspieren, aangevuld met suggesties van het afwisselend groter en kleiner worden van een voorwerp in haar vuist zodat de hand zich meer kon openen en sluiten. Na vijf gen was de hand ontspannen en bleek zich te kunnen openen. Samenvattend kunnen we constateren dat vooral die gen een positief effect lijken te hebben, waarin voldoende aandacht voor het symptoom zelf aanwezig is. Klachtgerichte benaderingen als relaxatietraining, hypnotherapie en intensieve fysiotherapeutische oefeningen lijken essentieel bij de behandeling van deze siestoornis. De hier volgende gevalsbeschrijvingen geven opnieuw een zicht van de door ons toegepaste hypnotherapeutische strategieën bij drie patiënten met een contractuur van de hand. Bij de eerste twee patiënten is er sprake van een clenched fist, bij de laatste patiënt van een main d’accoucheur. Drie gevalsbeschrijvingen Casus I De heer De Wild wordt door een psychologe van het Riagg meld op een psychiatrische polikliniek. De diagnose die zij bij de telefonische aanmelding vermeldt luidt: conversiestoornissen. Op het moment dat de therapeut patiënt en zijn echtgenote uit de kamer ophaalt voor het intakegesprek wordt duidelijk om welke conversiestoornis het gaat: de heer De Wild heeft twee tot vuisten gebalde handen. Hij is niet in staat zelfstandig zijn handen te openen of zijn vingers te bewegen, zijn duimen bewegen daarentegen vrij. De handen lijken verkrampt en de vingers vertonen veel weerstand bij voorzichtige pogingen van de therapeut de handen te openen. Patiënt geeft aan vaak pijn te ervaren. Ook krijgen de vingers, handrug en handpalm soms een paarse kleur. Met hulp van zijn echtgenote kunnen zijn handen worden geopend nadat hij zijn handen tien minuten in warm water heeft gehouden. De rechterhand gaat gemakkelijker dan de linker. Zijn de handen eenmaal ireopend dan is hij in staat zijn vingers licht te bewegen. Dit gaat echter uiterst verkrampt. Na ongeveer tien minuten trekken zijn handen langzaam dicht.
Contracturen van de hand 203 Zij oefenen dit drie maal per dag op aanraden van een therapeut. Dit regelmatige oefenen heeft ertoe geleid dat de handen gemakkelijker open te maken zijn, echter nooit zonder hulp van de partner. Deze vermeldt tevens dat de handen op sommige momenten dens het slapen ontspannen en geopend zijn. Patiënt merkt hier zelf niets van. De patiënt heeft reeds twee jaar last van zijn vingers. Zij waren regelmatig rood en opgezwollen. De huisarts dacht in eerste instantie aan een mogelijke vernauwing van de bloedvaten waar volgens zijn zeggen niet zo veel aan te doen was. Sinds een half jaar zijn de gers gaan verkrampen en langzamerhand steeds meer krom gaan staan. Tijdens een bezoek aan een neuroloog haalt hij zijn handen uit zijn jaszakken en blijkt hij niet meer in staat zijn handen te openen. Dit is op het moment van de intake acht weken geleden. De loog kon geen afwijkingen constateren. De patiënt is 29 jaar en acht jaar gehuwd. Hij heeft een zoontje van zes, dat sinds kort de lagere school bezoekt. Hij werkt als bediende bij een groot winkelbedrijf en zijn vrouw is cassière in een supermarkt. Momenteel zit hij in de ziektewet en is hele dagen thuis. Het echtpaar maakt ondanks de bijzondere klacht een opgewekte indruk. Zij waren enigzins verbaasd over de opmerking van de roloog dat het wel spanningen zullen zijn. Thuis, in de familie en op het werk gaat alles naar wens. De enige stress die hij kan bedenken is een tijdelijke overplaatsing (nu drie maanden geleden) naar een ander filiaal. Hij voelde zich hier niet op zijn gemak en raakte gespannen. Na twee weken is hij echter weer teruggeplaatst op zijn oude afdeling en functioneert sindsdien weer naar volle tevredenheid. De patiënt wordt behandeld met behulp van de katalepsie-inductie volgens Sacerdote, waarbij een dissociatie met een gevoel van heid in de spieren bewerkstelligd wordt (Sacerdote, 1977). Door een arm wisselend te ondersteunen en weer los te laten ontstaat lijk een katalepsie, waarschijnlijk ten gevolge van een activering van de diverse posturale reflexen waardoor de spieren door contracties van zowel extensoren als ftexoren in een toestand komen dat ze het lichaamsdeel kunnen dragen. Dit wordt beleefd als een verstijving (Hoogduin, I 988b ). Vervolgens worden directe en indirecte suggesties gegeven dat de vuist van de rechterhand zich geleidelijk gaat openen. Tijdens de eerste zitting wordt een miniscule trilling van de pink waargenomen.
204 Dth 3 jaargang 10 augustus 1990 Tijdens de volgende zitting vertelt het echtpaar enige vooruitgang in de rechterhand te bespeuren. De heer De Wild kan nu zonder hulp van zijn vrouw zijn rechtervuist open maken. Hij slaagt hierin door zijn linkerduim tussen de vingers van de rechterhand te wroeten en zijn vingers open te buigen. De vingers zijn op dat moment nog zeer verkrampt en blijven krom staan. De handpalm begint te vervellen en verspreidt een penetrante geur. De afdrukken van de nagels zijn duidelijk zichtbaar. De linkervuist lijkt niet verbeterd. De therapeut volgt dezelfde strategie als tijdens de eerste zitting. Ook nu richt zij zich uitsluitend op de rechtervuist, aangezien hier de kans op vooruitgang het grootst lijkt. De vooruitgang in de rechterhand blijkt zich tussen de zittingen voort te zetten: het openen en bewegen van de vingers gaat steeds iets gemakkelijker, zij het nooit zonder verkramping of pijn. De linkerhand blijft zonder verandering. Tijdens de derde zitting lukt het de rechterhand te laten zakken en zelfs de vingers enigzins open te laten vallen. Voor het eerst wordt nu ook de linkerhand erbij betrokken. Opvallend is dat de rechterhand meer open valt als de therapeut haar suggesties van zwaarte op de linkerhand richt. De vierde zitting besluit de therapeut van strategie te veranderen. Zij richt de suggesties nu voornamelijk op het ontspannen van de spieren in de rechterhand in plaats van het zwaarder worden van de hand. Dit heeft tot gevolg dat aan het eind van de oefening de rechterhand met veel minder weerstand te bewegen is, zonder dat dit pijn levert. De oefening, die bij elkaar zo’n vijftig minuten duurt, wordt op een cassettebandje opgenomen en aan de patiënt meegegeven met het verzoek dit driemaal per dag te oefenen. De vijfde zitting Iaat alweer een verbetering zien. De rechterhand gaat goed open, ook zonder hulp van de linkerhand. De vingers kunnen nog niet geheel worden gestrekt. De patiënt is in staat zijn hand geopend te houden. Een verkorte hypnose-oefening gericht op het ontspannen van de linkerhand wordt doorgenomen en op de band gezet. Ook dit zal door de patiënt thuis worden geoefend. De laatste zitting vertelt de patiënt dat hij zijn rechterhand weer voor alles kan gebruiken. De vingers staan nog iets krom maar lijken hem niet meer te belemmeren. De linkerhand is ook op de goede weg. De vingers zijn nog wel pijnlijk en zijn ook nog wat verkrampt, maar het echtpaar is ervan overtuigd dat dit in de toekomst zal verdwijnen. Trouw neemt hij zijn hypnose-oefeningen iedere dag door.
Contracturen van de hand 205 Twee maanden later wordt het echtpaar uitgenodigd voor een follow-up-gesprek. De heer De Wild kan zijn beide handen weer vrijuit bewegen. De verkramping is verdwenen. Sinds anderhalve maand is hij weer aan het werk en lijkt even tevreden als altijd. Met de afspraak dat zij bij verslechtering van de klachten contact zullen opnemen, wordt de behandeling afgesloten. De behandeling heeft in totaal negen uur in beslag genomen, verdeeld over zes zittingen. Na twee jaar blijkt de linkerhand opnieuw dicht te trekken. Met een kortdurende behandeling, waarbij dezelfde hypnotherapeutische technieken worden gebruikt, is deze klacht weer snel op te heffen. Casus 2 Mevrouw De Rooy is een vrouw van 47 jaar, die zich aanmeldt met depressieve klachten. Ze ligt tot drie uur ’s middags op bed en ze hoort regelmatig stemmen, die zelfmoord suggereren. Ze komt tot niets en haar gevoel is afgevlakt. Mevrouw De Rooy komt uit een gezin met drie kinderen, van wie zij de oudste is. Ze werd door haar vader regelmatig geslagen. Ze trouwt een man die later alcoholist blijkt te zijn en die haar ook slaat. Ze schaamt zich ervoor dat haar man vaak dronken is. Uit het huwelijk worden twee kinderen geboren, van wie de eerste na zeven maanden sterft. Vroeger was mevrouw De Rooy een actieve vrouw. Ze werkte als cheffin van een bakkerij, speelde toneel en volgde talencursussen. Ongeveer zeven jaar geleden realiseerde zij zich dat haar man nooit zou veranderen. Op dat moment raakte ze volledig verlamd, waarbij ze ook haar stem kwijtraakte. Na zeven maanden en veel therapie gingen de klachten over. Daarna werd zij depressief en volgden vele opnamen in een psychiatrisch ziekenhuis. Gedurende een van de opnamen vond de echtgenoot een nieuwe vriendin, bij wie hij nu enkele nachten per week verblijft. De andere dagen woont hij bij zijn vrouw. Uiteindelijk werd Mevrouw De Rooy op een instituut voor dagbehandeling aangemeld. In het begin verschijnt ze hier onregelmatig. Bij navraag blijkt dat ze soms niet kan komen, omdat haar vuisten zich verkrampen en haar benen verlamd zijn. Deze verschijnselen verdwijnen in de loop van de dag. Mevrouw De Rooy blijkt uitzonderlijk hypnotiseerbaar. Met geopende ogen en bij licht aanraken van haar hand door de peut kan zij binnen dertig seconden de kramp in een hand oproepen. Deze kramp kan ze weer opheffen door zich voor te stellen dat een ballon in haar vuist wordt opgeblazen. waardoor de vingers uit-
206 Dth 3 jaargang I o augustus I 990 eengaan. Later kan ze ook door ontspanningssuggesties de kramp uit haar vuist laten verdwijnen. Een oefening waarbij ze de kramp oproept en laat verdwijnen wordt op een audioband gezet. In aanwezigheid van de therapeut lukt het Mevrouw De Rooy de opgeroepen kramp binnen tien ten te laten verdwijnen. Wanneer zij thuis oefent duurt dit een half uur tot een uur. Als de kramp spontaan in haar handen en benen optreedt, lukt het echter niet deze zelf op te heffen. Hoe vaak ze ook oefent, de controle over de verschijnselen generaliseert zich niet. Een jaar later vindt een follow-up plaats. De verlammingen komen in een frequentie van een- à tweemaal per week voor, wat iets minder is dan voorheen. Dank zij de oefeningen lukt het de patiënte zich iets sneller van de verkrampingen te bevrijden of kan deze zelfs men wanneer zij tijdig haar oefeningen start. Tijdens de follow-up-bespreking komt naar voren wat volgens de patiënte zelf de oorzaak van de verkramping is. namelijk: de angst dat zij de opdracht van de stemmen in haar hoofd volgt en moord pleegt. De verkramping weerhoudt haar hiervan. Als de therapeut opmerkt dat het wellicht gevaarlijk is haar te helpen de vuisten te ontsluiten, zegt de patiënte dat de oefeningen ook een deel van de spanning om zichzelf iets aan te doen wegnemen. Als reden waarom het niet altijd lukt de oefeningen met succes uit te voeren, zegt zij dat zij bij mislukte pogingen bang is dat zij toch zelfmoord pleegt. Medicatie (Fluanxol) kon de last van de stemmen iets zwakken, maar niet laten verdwijnen. Gedragstherapeutische venties, zoals het zoeken van afleiding, hummen en het dragen van een koptelefoon hadden geen effect. Casus 3 De derde patiënt heeft een main d’accoucheur van de rechterhand. De klacht bestaat sinds hij tien dagen eerder op gymnastiekles uit de ringen viel. Uitvoerig neurologisch onderzoek heeft geen sche stoornissen aan het licht gebracht en de voorlopige conclusie van de verwijzer luidt dan ook: conversie. Anderhalf jaar eerder heeft hij met trommelen in de drumband eenzelfde verkramping opgelopen die op een gegeven moment spontaan weer is overgegaan. Sinds die tijd heeft hij aanvallen met een snelle ademhaling en vallen. Aanwijzingen voor epilepsie worden niet gevonden, zodat dit op hyperventileren lijkt te wijzen. Sjors is vijftien jaar oud ten tijde van de aanmelding. Zijn vader is werkzaam aan boord van een olietanker en komt viermaal per jaar
Contracturen van de hand 207 met verlof thuis. Sinds anderhalf jaar wordt Sjors getiranniseerd door zijn medescholieren. Op een gegeven moment hebben ze zelfs een brandende peuk in zijn nek gedrukt. Hij heeft deze narigheid aan niemand verteld, ook niet aan zijn ouders. Een jaar geleden heeft hij zijn vader weleens gezegd dat hij van school af wilde omdat hij zo gepest werd, maar daar heeft zijn vader toen geen aandacht aan geschonken. Omdat het pesten tot mishandeling gaat leiden, krijgt het gezin het advies van de directeur maatregelen te verlangen. Vader komt volgens vervroegd terug. Als de directeur in een gesprek met Sjors’ ouders laks reageert. wordt geadviseerd de onderwijsinspectie in te schakelen. Die gaat erachterheen, waarop de directeur bakzeil haalt. Sjors wil desondanks naar een andere school en wordt overgeplaatst. Wat het gymnastiekongeval betreft, het was een wedstrijd wie het langst in de ringen kon hangen. Tenslotte viel hij op zijn knieën en huilde van de pijn, waarop hij werd uitgelachten. Zijn rechterhand bleef in een krampstand staan. Hij schaamde zich toen. Sjors kan zich wel voorstellen dat dat pesten en zijn schaamte iets met zijn klachten te maken hebben en vraagt zich af hoe de therapeut dat wil behandelen. Hij accepteert het voorstel met hypnose te gaan werken nadat de nodige uitleg is gegeven over wat dat wél en vooral wat dat niet is. Suggestibiliteitsproefjes en de H 1 P (Spiegel, 1981) laten een hoge hypnotiseerbaarheid zien. Aanvankelijk lukt het probleemloos de kramp tijdens hypnose op te heffen. Er zijn dan putjes in duimtop en wijsvinger waarneembaar. Maar de klacht komt op onverwachte momenten terug, vooral op maandagochtenden. Hij ontwikkelt vervolgens een dubbelzijdige kramp in de spieren van de knie. Pogingen om met behulp van hypnose meer inzicht in de achtergrond te krijgen ketsen af. Hij komt zelfs niet meer in hypnotische toestand (vgl. Van Dyck, 1987). De therapeut besluit tot opname om Sjors’ doen en laten keuriger te kunnen observeren en eventuele omgevingsfactoren uit te schakelen. Hypnose lukt nu weer goed. Hij kan de verkrampte gers ontspannen en de stijve knieën ook. De therapeut vraagt Sjors in hypnose deze klachten weer terug te krijgen, en weer te laten verdwijnen. Hij wordt ontslagen en poliklinisch vervolgd. Af en toe recidiveren de klachten, bijvoorbeeld wanneer een vriendinnetje het uitmaakt of wanneer hij ertegen opziet naar school te gaan. Het komt voor dat hij opbelt, daartoe aangezet door zijn moeder, omdat zijn benen weer stokstijf zijn. Zo’n gesprekje is voldoende om de klacht binnen enkele minuten op te heffen. Na follow-up van twee jaar blijkt geen recidive meer te zijn opgetreden.
208 Dth 3 jaargang IO augustus 1990 Slot In deze drie gevalsbeschrijvingen is hypnose onder andere gebruikt als suggestieve methode om de symptomen te beïnvloeden, en om het gevoel van beheersing te vergroten. Twee van de drie behandelingen konden met succes worden afgesloten. Van belang is tevens het vermogen van de therapeut om met groot geduld en vasthoudendheid te wachten tot hij bereikt wat hij heeft willen bereiken. Zittingen van anderhalf à twee uur, waarbij de strategie voortdurend wordt aangepast, zijn daarbij geen ring (vgl. Hoogduin, 1988a). Tijdens deze langere zittingen ontstaat een bijzondere situatie, vooral indien niet duidelijk is hoe lang de zitting zou duren. De inzet van de therapeut – ‘die neemt pas de tijd voor me’ – en de druk die ontstaat door de lange duur van de zitting zijn weliswaar geen specifieke werkzame elementen van een ling maar kunnen een belangrijke bijdrage zijn aan het resultaat. Tijdens een dergelijke lange zitting gebeurt er altijd wel iets met de hand, soms een spontane beweging, soms een beweging als gevolg van de spierontspanning tijdens de hypnose. De sterke bekrachtiging van deze beweging en de benadrukking van deze activiteit als een eerste stap tot verbetering kan binnen het gedragstherapeutisch kader worden opgevat als een shaping procedure. Zoals wij aan de hand van de literatuur reeds opmerkten en zoals ook uit deze gevalsbeschrijvingen naar voren komt, lijkt een gerichte benadering een essentieel onderdeel in de behandeling van een contractuur van de hand. Lanir (1984) trekt echter een andere conclusie naar aanleiding van het succesvolle resultaat van de sieve fysiotherapeutische behandeling van haar patiënte. Zij lijkt hierbij als volgt te redeneren: als fysiotherapie verbetering brengt, dan kan er geen sprake zijn geweest van hysterie. Onzes inziens ziet zij hierbij een andere mogelijke verklaring over het hoofd. Het zou kunnen dat de symptoomgerichte benadering van de fysiotherapeut voor deze patiënte meer aanknopingspunten bood om het symptoom los te laten. De verschijnselen van de main d’accoucheur doen zich voor bij tetanie: een toestand van verhoogde prikkelbaarheid van de perifere zenuwvezels. Deze toestand doet zich voor bij een gebrek aan vrij calcium. Hyperventilatie kan leiden tot veranderingen in de heidsgraad (pH) van het bloed. Deze alkalose kan vervolgens leiden tot veranderingen in het evenwicht tussen vrije calciumionen en eiwitgebonden calcium met als gevolg een afname van het vrije cium. Anders gezegd: ernstig hyperventileren kan deze main cheur doen ontstaan (Walton, 1985).
Contracturen van de hand 209 Sjors (casus 3) heeft waarschijnlijk een periode last gehad van hyperventilatie. Het ligt voor de hand aan te nemen dat er ook een relatie is geweest tussen dit hyperventileren en zijn verkrampte hand. Er zijn aanwijzingen dat patiënten met conversieverschijnselen dit symptoom ontwikkelen in een eerder somatisch aangedaan deel (Hoogduin, Van Dijck & De Haan, 1990). In het geval van Sjors zouden de tetanische verschijnselen ten gevolge van het ventileren model kunnen hebben gestaan. Bij de andere twee ten is dit minder duidelijk. Daar voldoet de verkrampte vuist meer aan het beeld dat mensen hebben van een verkrampte vuist. Hoe valt het gebrek aan generalisatie, zoals wordt gesignaleerd bij casus 2, te verklaren? Aannemelijk lijkt dat het leven nog steeds te zwaar is voor deze patiënte, terwijl zij niet beschikt over meer quate coping-strategieën. Deze hypothese lijkt ondersteund te den door de verklaring die tijdens een follow-up-bespreking door de patiënte zelf wordt gegeven. In hoeverre de hypnose en de daarbij geïndiceerde veranderingen van perceptie van de gestoorde beleving van de hand de essentie van de behandeling uitmaken is niet vast te stellen. Gelet op sombere berichten uit de literatuur lijkt de hier beschreven benadering zins aan te bevelen bij patiënten met een dergelijke klacht. ABSTRACT Very little is known about the treatment of the elenched fist and the main d’accoucheur as a conversion disorder. After a brief review of the existing literature on this issue, some patients are discussed. On the basis of the literature and the description of the patients behavioral elements appear to be essential for a successful therapy. In case of the three descripted tients, hypnotherapy was used successfully in two of the treatments. Referenties Gold, S. (1965). Diagnosis and management of hysterica! contracture in children. British Medica/ Journal, l, 21-23. Hendrix, E. M., L. M. Thompson & B. W. Rau (1978). Behavioral treatment of an ‘hysterically’ elenched fist. Behavior Therapy & Experimental try, vol. 9, 273-276. Hoogduin, C. A. L. (1988a). Een bijzonder conversieverschijnsel: een tot vuist verkrampte hand. Directieve Therapie, 8, (1), 45-52. Hoogduin, C. A. L. (1988b). Over de behandeling van de motorische siestoornis. Directieve Therapie, 8, (3), 224-238.
210 Dth 3 jaargang 10 augustus 1990 Hoogduin, C.A. L., R. Van Dijck & E. de Haan (1990). Behandeling van conversie met hypnose. Tijdschrift voor psychiatrie (ter perse). Lanir, S. (1984). Casestudy: Hysteria. Wamen and Mental Health, 3-3/4, 105-107. Louis, D. S., M. K. Lamp & T. L. Greene (1985). The upper extremity and psychiatrie illness. The Journal of Hand Surgery, vol. IOA (5), 687-693. Moldofsky, H. (1971). Occupational cramp. Journal of Psychosomatic search, vol. 15, 439-444. Sacerdote, P. (1977). Application of hypnotically elicited mystica! states to treatment of physical and emotional pain. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 25 (4). 309-324. Simmons, B. P. & Vasile, G. R. ( 1980), The clenched fist syndrome. The Journal of Hand Surgery, vol. 5, 5, 420-427. Spiegel, H. & D. Spiegel (1981). Therapie en trance. Stafleu, Alphen aan den Rijn/Brussel. Walton, J. (1985). Brain’s diseases of the nervous system. Oxford: Oxford University Press. Ziegler, F. J. & J. B. Imboden (1962). Contemporary conversion reactions. Archives of Genera/ Psychiatry, vol. 6, 279-287.