Zelfcontrole en dwang (1-1-41)

Zelfcontrole en dwang Kees Hoogduin l. Inleiding Op grond van de literatuur lijken gedragstherapeutische procedures – m.n. flooding, modeling en responspreventie- wel het meest cesvol bij de behandeling van dwangverschijnselen (zie o.m. man et al., 1971; Hodgson et al., 1971; Röper et al., 1973; Stern, 1975; Rachman et al., 1973; Rachman, 1974; Rachman et al., r976; Boersma et al., 1976; Haayman, 1977; Rachman & De Silva, r978. Opmerkelijk is dat deze procedures in de hiergenoemde literatuur vrijwel steeds klinisch worden toegepast zonder dat de auteurs de voorkeur voor een klinische behandeling beargumenteren. Haayman (1977) is hierop een uitzondering. Hij meent dat de heftige angsten waarmee een behandeling met flooding en preventie gepaard gaat, thuis niet opgevangen kunnen worden. (Hierbij moet opgemerkt worden dat Haayman sommige cliënten ‘metterdaad van dwanghandelingen afhoudt’.) Boersma et al. (1976) weerleggen dit argument door met veel succes een identieke behandelprocedure (flooding, modeling en responspreventie) bij cliënten in hun natuurlijke omgeving uit te voeren. Haayman adviseert twijfeldwang (twijfel en controleren) bij voorkeur ambulant te behandelen ‘omdat de patiënt zich thuis bevindt temidden van de eigen voorwerpen die de selen oproepen’ en ’tevens heeft men thuis een directere heid de gezinsleden van de patiënt in de behandeling te betrekken’. Hoe dit zij, er is voorlopig geen reden om bij selen als regel aan een klinische behandeling de voorkeur te geven. Er zijn nu eenmaal veel nadelen aan een opname verbonden (zie c.A.L.HOOGDUlN (1942), zenuwarts; hoofd van de psychiatrische ling van het St. Hippolytusziekenhuis in Delft. Publiceerde o.m. over dwangverschijnselen en zelfcontroleprocedures in Directieve therapie 1 en 2 (Van Loghum Slaterus, 1977 en I98o). Verder diverse artikelen over sociaal-psychiatrische onderwerpen in o.m. het Tijdschrift voor trie en het Maandblad voor de geestelijke volksgezondheid. Werkadres: St.Hippolytusziekenhuis, Reynier de Graefweg II, 2625 AD Delft.

ŁP· Dth l jaargang l februari 1981 Hoogduin & Van den Bosch, 1978), terwijl er toch ambulant goede behandelingsmogelijkheden zijn. Dit is niet alleen het geval neer de dwangverschijnselen een interactionele betekenis hebben (vgl. Hoogduin et al., l 977 ), maar ook wanneer de schijnselen min of meer op zichzelf staan. In het laatste geval kan een behandeling met behulp van een zelfcontrole-procedure wogen worden. Behandeling met behulp van zelfcontrole biedt o.m. het voordeel dat het probleemoplossend vermogen vergroot wordt en de kans op generalisatie van de bereikte verbetering toeneemt. In de gedragstherapeutische literatuur over de behandeling van verschijnselen wordt er weinig aandacht geschonken aan controle-procedures. Ferster et al. (1973) menen te kunnen stellen dat zelfcontrole gecontraïndiceerd is wanneer het om schijnselen gaat die lang bestaan en door ingewikkelde rituelen gekenmerkt worden; ook wanneer de cliënt aan een veelvoud van dwangverschijnselen lijdt, zou men zelfcontrole achterwege moeten laten. Zij verzuimen echter deze mening van argumenten te zien. Beech & Vaugher (1978) concluderen dat dures meestal worden gebruikt ter aanvulling van de behandeling door de therapeut of om de overgang van ziekenhuis naar de situatie te vergemakkelijken’, hoewel: ‘in enkele gevallen de gehele behandeling uitgevoerd wordt door de cliënt’ (vgl. ook Meyer, I 973; Mahoney, l 97 l ). De behandeling van dwangverschijnselen met behulp van controle-procedures verschilt niet van zelf controle-behandelingen van andersoortige problematiek. De programma’s zijn eveneens opgebouwd uit maatregelen die genomen kunnen worden v66r het omstreden gedrag kans krijgt plaats te vinden (stimulus-controle; stimulus-respons-interventie) en maatregelen die genomen kunnen worden wanneer dit gedrag eenmaal heeft plaatsgevonden consequenties, zoals zelfbeloning of zelfbestraffing). Thoresen & Mahoney (1974) omschrijven het begrip zelfcontrole als volgt: ‘Iemand vertoont zelfcontrole als hij in de relatieve afwezigheid van onmiddellijke aanwezigheid van externe dwang een gedrag demonstreert waarvan tevoren de kans dat hij dat bepaalde gedrag zou kiezen kleiner was dan dat van alternatieve gedragingen’. Eenvoudiger gezegd: ‘Iemand laat vanuit zichzelf een nare gewoonte achterwege of doet een nuttige, noodzakelijke of plezierige activiteit die hij vroeger niet kon opbrengen’. Mensen kunnen zo door hun dwangverschijnselen in beslag genomen worden dat ze aan een heleboel plezierige en nuttige dingen niet meer toe-

Zelfcontrole en dwang komen. Bijvoorbeeld iemand die door zijn wasdwang er niet meer in slaagt zijn favoriete voetbalclub te zien spelen. Bij de in dit artikel voorgestelde zelfcontrole-procedures worden het symptomatisch gedrag en de plezierige of nuttige dingen waar men niet meer aan toekomt gekoppeld. Naarmate cliënten meer ongewenst gedrag vertonen, zullen zij ook meer nuttige activiteiten ondernemen. Slaagt de behandeling dan is het resultaat Of dat de symptomen afnemen Of dat de cliënt meer inhoud geeft aan zijn leven Of – en dat is het mooiste dat beide gevolgen zich tegelijk voordoen. In dit artikel worden drie voorbeelden gegeven van een lijke behandeling. In de discussie worden de mogelijkheden van een behandeling met behulp van zelf controle bij cliënten met verschijnselen besproken. Tenslotte wordt ingegaan op enkele moeilijkheden die zich bij deze benadering kunnen voordoen en op de bijzondere betekenis die dwangverschijnselen kunnen krijgen voor de in isolement levende cliënt. 2. Voorbeelden 2. r. Dwangverschijnselen en isolement* De heer Jansen – een 38-jarige kantoorbediende- meldt zich aan voor behandeling van zijn dwangverschijnselen. De problemen zijn sterk toegenomen na de dood van zijn ouders, nu zes jaar geleden. Hij is toen verhuisd van het huis van zijn ouders naar een kamerflat. Geleidelijk aan heeft hij een uitgebreid scala van gedachten en dwanghandelingen ontwikkeld. Door zijn dwang krijgt hij grote moeilijkheden op zijn werk. Op het moment van aanmelding is hij enige weken in de ziektewet. Hij vult zijn dagen met in bed liggen, tv kijken, wat eten en drinken, piekeren over zijn gezondheid en dwanghandelen. De laatste drie jaar heeft hij zijn huis ernstig laten vervuilen. Alleen de keukentafel van hij eet, ruimt hij nog op. Voorts wast hij zijn handen vele tientallen malen per dag en brengt hij ’s avonds uren door met het controleren van gas, sloten en grendels. De heer Jansen is volledig geïsoleerd geraakt, hij spreekt eigenlijk alleen nog maar de middelenleverancier. Ook zijn vele sportactiviteiten van vroeger – boksen, judo en lange-afstandlopen – heeft hij geleidelijk aan gestaakt. *Deze behandeling werd verricht door Willem Hoogduin, psycholoog, onder supervisie van de auteur.

44 Dth l jaargang l februari 1981 De eerste fase van de behandeling bestaat uit een uitgebreide inventarisatie van de verschillende klachten. De heer Jansen wordt gevraagd de bij hem voorkomende dwangverschijnselen te ren. Vervolgens wordt hem gevraagd een inventarisatie te maken van alle activiteiten waar hij niet (meer) aan toekomt, maar die hij wel noodzakelijk, nuttig of plezierig vindt. De volgende zitting wordt gebruikt om het principe van het koppelen van de problemen uit te leggen. ‘Doordat u zoveel last heeft van dwangverschijnselen komt u aan een heleboel nuttige en leuke dingen niet meer toe. Wanneer u in het vervolg meer nuttige of leuke dingen doet naarmate u meer last heeft van uw verschijnselen, zult u merken dat u of minder last krijgt van uw klachten of dat u meer toekomt aan zaken die nu alsmaar blijven liggen.’ Om te beginnen wordt het dwangmatig handenwassen als eerste ongewenste gedrag gekoppeld aan het nuttige schoonmaken van het huis. Het schoonmaken van het huis wordt onderverdeeld in taken van ongeveer dertig minuten; bijv. de afwas doen, de ramen zemen, het gasstel schoonmaken. Aansluitend aan iedere zevende maal dat hij zijn handen wast, wordt een van deze taken (in een van te voren overeengekomen volgorde) afgehandeld. De cliënt gaat accoord met dit contract. Na enkele weken is de flat opgeruimd en beperkt zich het handenwassen tot éénmaal voor het eten. Het dwangmatig tobben over zijn gezondheid wordt gekoppeld aan het weer gaan sporten. In aansluiting aan hypochonder keren, zal hij vijftien minuten fietsen op de hometrainer. Zijn ditie verbetert en tijdens de volgende zitting deelt hij mee zijn bokslessen weer hervat te hebben. Het verbeteren van zijn leefomstandigheden – weer sporten, een opgeruimd huis, een betere lichamelijke conditie – heeft de ming van de heer Jansen in positieve zin beïnvloed. Hij was wend de sloten op ramen en deuren veelvuldig te controleren. In plaats daarvan neemt hij zich voor dit controleren te behandelen met een zelfbedachte zelfcontrole-procedure: hij zal zodra hij alles eenmaal goed gecontroleerd heeft, naar bed gaan en daar niet meer uitkomen; ook al vindt de controle vroeg in de avond plaats. Het controleren vermindert en neemt tenslotte nog slechts vijf minuten per avond in beslag. In overleg met zijn controlerend arts besluit hij het werk weer te hervatten. De behandeling heeft achttien zittingen, verspreid over ruim een jaar, in beslag genomen. Zes maanden later is in deze relatief gunstige situatie geen verandering gekomen. Hij werkt

Zelfcontrole en dwang 45 hele dagen, sport weer en is nog een twintig minuten per dag bezig met de dwangverschijnselen. Wel moet gesteld worden dat hij buiten de sportclub en zijn werk nog steeds geïsoleerd functioneert. 2.2. De ‘poetsspray’ -dwang Mevrouw De Boer is 41 jaar als zij zich aanmeldt voor behandeling van haar dwangverschijnselen. Sinds de geboorte van haar vierde kind, nu zes jaar geleden, gaat zij gebukt onder de gewoonte haar huis met poetsspray te reinigen. De echtgenoot een wat kort aangebonden boer – heeft zich steeds verzet tegen deze gewoonte. Niet alleen vanwege de kosten (een bus poetsspray kost f 3,50; zij gebruikt 5 à 6 bussen per week), maar ook omdat zijn vrouw tot ’s avonds laat met deze schoonmaakactiviteiten bezig is. De man heeft een eenmansbedrijf waardoor hij vrijwel dag en nacht werkt. De interactionele betekenis van het symptoom lijkt beperkt. Besloten wordt tot behandeling met behulp van een procedure. lel/monitoring Mevrouw De Boer gaat iedere druk op de spuitbus registreren; bovendien zal zij het aantal cc’s spuitbus-vloeistof dat zij per week verspuit, registreren (1 bus= 265 cc) (zie figuur l en 2). Stimulus-controle Het blijkt voor mevrouw De Boer onmogelijk om maar gedeeltelijk aan de poetsdwang toe te geven: is zij eenmaal doende een werp te reinigen, dan moet dit ook grondig gebeuren. Vandaar dat besloten wordt te proberen minder voorwerpen met poetsspray te behandelen. Tijdens de zittingen wordt mevrouw gevraagd welk gedeelte van het huis de volgende keer niet meer met poetsspray behandeld zal worden. Zo ontstaan er gedeelten in huis die slotte alleen op een ‘normale’ wijze gereinigd worden. Negatieve zelf bestraffing Aansluitend aan iedere dwangmatige schoonmaakactiviteit – druk op de spuitbus, gevolgd door zorgvuldig uitwrijven – zal mevrouw zich dertig seconden op de badkamer terugtrekken. Deze tijd zal zij besteden aan het instuderen van Duits idioom (mevrouw De Boer is op advies van een eerdere therapeut een cursus Duits gaan volgen). Het aanleren van nieuwe Duitse woorden vindt zij aangenaam, maar noodzakelijk voor het goed leren beheersen van de taal.

-46 Dth l jaargang l februari 1981 Positieve zelfbeloning In overleg met de echtgenoot wordt afgesproken dat zij de waarde van iedere spuitbus die zij minder gebruikt in een potje zal doen. Zij zal dit geld naar eigen goeddunken besteden. Planning van de behandeling Tijdens de zesde zitting wordt met behulp van de grafische stelling de datum bepaald waarop mevrouw De Boer geen spray meer zal gebruiken. Hiertoe wordt de hulplijn (a) getrokken die de punten Den E verbindt (zie figuur 1); deze lijn wordt getrokken tot de as gesneden wordt. Wanneer de dwang met dezelfde snelheid zou afnemen als tussen de tweede en zesde zitting (resp. tussen de vijfde en dertiende week) zou mevrouw De Boer op de vijfendertigste week klachtenvrij zijn. Deze planning wordt uitgebreid met haar doorgenomen. Vanuit deze (zesde) zitting wordt steeds de volgende stap (i.c. een bus minder spray gebruiken) besproken. Het moment waarop ze opnieuw een bus minder zal gebruiken, is steeds met behulp van de grafiek goed te bepalen (zie punten A, Ben C in de grafiek). Sociale bekrachtiging Mevrouw De Boer neemt de bereikte resultaten – goed zichtbaar op de grafieken – met haar echtgenoot door. Deze complimenteert haar met de bereikte verbetering. Mevrouw De Boer slaagt erin binnen de gestelde planning haar poetsspray-dwang te overwinnen. Een korte periode heeft mevrouw in plaats van poetsspray, spiritus gebruikt om toch glimmende meubels te krijgen. Na haar op het gevaar van een poetsdwang gewezen te hebben, heeft zij dit verder nagelaten. Naast de aanpak van de poetsspray-dwang is er bij de behandeling aan gewerkt dat mevrouw meer aandacht aan de kinderen is gaan geven. Ook de sociale contacten zijn uitgebreid. Op het moment dat mevrouw De Boer van haar dwang bevrijd is, brengt zij het verlangen naar voren om buitenshuis wat te gaan werken. Er ontstaat een ruzie tussen de echtgenoten waaruit blijkt dat zeven jaar geleden – voor de dwang dus – een dergelijk meningsverschil heeft gespeeld. De echtgenoot wil onder geen waarde dat zijn vrouw uit huis gaat werken. Pogingen om dit bleem in het kader van een relatietherapie op te lossen, mislukken. Bij follow-up na één jaar behoort de poetsspray-dwang tot het verleden. Binnen de relatie zijn nog steeds problemen, terwijl mevrouw De Boer in het huishouden bijzonder secuur is gebleven.

Zelfcontrole en dwang 47 Figuur I: Hoeveelheid CC poetsspray per week gebruikt 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0′–“‘–.L–‘–‘–‘–‘–‘–‘–‘—‘—‘–J’–‘–“–“‘- ………. — week: 2 4 6 8 1012141618202224262830323436 zitting: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Figuur 2: Aantal keren dat de poetsspray per dag gespoten wordt 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 ….. _ week: 2 4 6 81012141618202224262830323436 zitting: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

48 Dth 1 jaargang I februari I 98 I 2.3. De terugzet-dwang Mevrouw De Jong, J2 jaar, klaagt sinds twee jaar (na de geboorte van haar tweede kind) over dwangverschijnselen. Zij wordt ge- plaagd door innerlijke twijfel over de vraag of de voorwerpen in haar huis wel goed staan. Door deze voorwerpen te verplaatsen probeert ze een eind aan haar twijfels te maken. Maar meestal leidt het verplaatsen alleen maar tot nieuwe ernstiger twijfels. Vandaar dat zij aansluitend tracht de voorwerpen weer op hun oorspronke- Fig11ur J. Het zelfregistratie-formulier Dwang (elk object Datum dat teruggezet wordt is een punt) 2-6 3-6 4-6 s-6 6-6 7-6 8-6 planten water geven JHf JIH I I raamkozijnen llH 1111 .JIH kamer stoffen /Il JJH JJH /Il /Il JJlf JJlf vloer aanvegen /Il 1111 llH 111/ Il/ Il Il llH boodschappen opruimen Il Il/ Il was opruimen I /Il zolder schoonmaken Il/ I I Il douche I /Il / kamertjes schoonmaken – kamer dochter Il Il Il I I -kamer zoon I I /Il I I Il – kamer ouders Il ./#f Il keuken doen llH Il JIH J.IH /Il I Il Il Il Totaal IJS punten 34 26 s2 20 I2 3 8

Zelfcontrole en dwang 49 Figuur 4: Aantal terugzet-handelingen per week 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 week: 3 zitting: 2 4 5 6 3 7 8 4 9 10 11 12 13 14 15 16 17 5 lijke plaats terug te zetten. Rustkuren en behandeling op een kliniek van een psychiatrisch ziekenhuis leiden niet tot verbetering. Wanhopig omdat de dwang steeds sterker wordt, doet zij een astheen tentamen suïcidii met behulp van twintig tabletten Tofranil. Aansluitend wordt zij opgenomen op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis. Tijdens de negentien dagen durende opname komt mevrouw De Jong tot rust; van de dwangverschijnselen heeft ze vrijwel geen last. Nauwelijks is zij ontslagen of de dwangklachten nemen weer toe. Mevrouw wordt hiervoor poliklinisch behandeld; de genoot wordt bij de behandeling betrokken. Zelf registratie Mevrouw De Jong zal iedere terugzetactiviteit registreren op een speciaal voor haar samengesteld registratieformulier (zie figuur 3 en figuur 4).

5 o Dth I jaargang I februari r 98 I Respons-consequenties Doordat mevrouw de laatste twee jaar zo ernstig door de verschijnselen in beslag genomen is, heeft ze zich naar haar mening niet voldoende met de kinderen kunnen bezighouden. Deze teit – het met de kinderen wandelen, spelletjes doen, etc. – wordt gekoppeld aan het verrichten van een dwanghandeling. Iedere vijfde terugzethandeling zal gevolgd worden door dertig minuten bezig zijn met de kinderen. Aansluitend neemt de dwang af en verdwijnt tenslotte geheel. Naast de zelfcontrole-behandeling is er aandacht besteed aan de relatie. De echtelieden zijn tot een herverdeling van taken binnen het gezin gekomen. Door het afnemen van dwangverschijnselen is het mogelijk geworden een aantal gemeenschappelijke gezellige dingen te ondernemen. Bij follow-up na zes maanden is in deze gunstige situatie geen verandering gekomen. De dwang is volledig verdwenen. 3. Discussie 3.I. De zelfcontrole-procedures Deze lijken een belangrijke uitbreiding te zijn van het therapeutisch arsenaal voor de behandeling van dwangverschijnselen. Hieronder volgt een bespreking van de bruikbaarheid van de verschillende procedures. De stimulus-controle Deze heeft bij de behandeling van de dwangverschijnselen slechts een beperkte betekenis. De cliënt heeft weinig mogelijkheden het optreden van zijn ongewenste gedrag te beperken door bepaalde uitlokkende stimuli te verwijderen of te vermijden (Beech & Vaughan, 1978). Wel kan hij de situaties zo arrangeren dat de kans dat dwangverschijnselen optreden, afneemt. In het geval van mevrouw De Boer is dat mogelijk door bepaalde gedeelten van het huis niet met de spuitbus in de hand te betreden. Ook kan de cliënt gezelschap zoeken, een interessant tv programma bekijken of een lichamelijke inspanning leveren om aldus te vermijden dat hij in een situatie terechtkomt die bij hem tot een toeneming van de verschijnselen leidt. De S-R-interventie Het onderbreken van de responsketen met een zgn. ‘controlling

Zelf controle en dwang 5 1 response’. Wanneer de dwang ontstaat in aansluiting aan een de van angst en spanning kan geprobeerd worden met behulp van ontspanningstechnieken te voorkomen dat de dwang uitgevoerd wordt. Ook de eerder genoemde lichamelijke inspanning, het zelschap zoeken en andere vormen van afleiding kunnen hierbij toegepast worden. De respons-consequenties De positieve zelfbeloning wordt bij mevrouw De Boer toegepast. Zij zal het door haar gespaarde geld (bij gebruik van minder bussen spaart ze geld) voor eigen doeleinden gebruiken. Bij alle drie de voorbeelden worden er consequenties gekoppeld aan het symptoomgedrag. Mevrouw De Boer zal zich na het gebruik van de spuitbus een halve minuut terugtrekken op de badkamer om aldaar haar Duits idioom te bestuderen. Mevrouw De Jong gaat zich in aansluiting aan het uitvoeren van dwangverschijnselen bezighouden met de kinderen en de heer Jansen gaat na dwanggedrag huishoudelijk werk doen. 3.2. Te veel en te weinig Bij de behandeling van cliënten met dwangverschijnselen is de toepassing van een bijzondere zelfbestraffingsprocedure zeer baar gebleken. In aansluiting aan het uitvoeren van bepaalde dwangverschijnselen voert de cliënt een van te voren komen activiteit uit die nuttig of plezierig is, maar waar de cliënt niet meer toe komt. Dit kan zijn: goede eetgewoonten, goede lichamelijke verzorging, medische en tandheelkundige verzorging, werken, zich inzetten voor de medemens, het volgen van dingen en cursussen, muziek maken, sporten, clubs, het uitbreiden van sociale contacten, etc. De uitvoering van deze activiteiten contingent aan dwanggedrag is op te vatten als een vorm van positieve zelfbestraffing. Onder positieve zelfbestraffing (vgl. Thoresen & Mahoney, 1974) moet verstaan worden het zelf deren van vrij tot de beschikking staande reïnforcers, nadat een specifieke ongewenste respons is opgetreden, bijv. het verscheuren van een tientje na iedere ongewenste eetaanval. Response-cost en time-out zijn bijzondere vormen van deze positieve zelfbestraffing en vergelijkbaar met de uitvoering van de zo nuttige, maar spanning kostende activiteit. Hier worden positieve bekrachtigers als gezelschap, de luie stoel, tv kijken, warm bij de open haard zitten, vrijwillig opgegeven voor overeengekomen activiteiten.

52 Dth 1 jaargang 1 februari 198 1 De onaangename kant van het uitvoeren van deze nuttige activiteiten kan tenslotte zo belangrijk zijn dat er gesproken moet worden van negatieve zelfbestraffing (vergelijk een halve meter ’tijgeren’ op bevel van de korporaal omdat er een knoop aan het uniform ontbreekt: deze oefening is goed voor het lichaam, maakt je een meer geoefend soldaat, maar niemand zal deze nuttige aspecten voor ogen hebben: de zware lichamelijke inspanning wordt simpel als een zware straf beleefd). Zo kan ook een meterslange fietstocht consequent in aansluiting aan schijnselen uitgevoerd, de eerste tijd nog als een positieve bestraffing gezien worden – het nuttige overweegt-, maar wanneer op die regenachtige dag voor de derde maal het ‘karretje’ gepakt moet worden, overweegt toch het onaangename (negatieve bestraffing). Daarnaast biedt deze strategie het voordeel dat er naast het bestrijden van het ongewenste gedrag direct aandacht besteed wordt aan uitbreiding van wel gewenste activiteiten. Deze combinatie zou de kans op succes bij de behandeling van het wenste gedrag groter maken (vgl. Holz et al., l 96 3 ). Het principe van ’te veel en te weinig’ vertoont enige komst met het benevolent ordeal zoals dit door Haley (1963) is beschreven. Watzlawick (1974,p. 171) spreekt van vervlechting van twee problemen.Tekortschieten in de ene sfeer wordt bestraft met een verplicht initiatief in de andere sfeer, bijv.: een student heeft lijkheden met zijn studie en contactproblemen met meisjes; neer hij een bepaalde studietaak niet verricht, zal hij een afspraak moeten proberen te maken met een meisje. Aldus kan een ring in beide sferen verkregen worden (vgl.ook Haley,1977,p.48 en Rabkin, 1977, p. 91-92). 3-3- Problemen bij de behandeling De hier voorgestelde benadering voor de behandeling van problematiek lijkt eenvoudig. Toch zijn de kansen op mislukken groot. De hier vermelde behandelingen zouden de indruk kunnen wekken dat met een weinig inspanning van cliënt en therapeut dwangverschijnselen weldra tot het verleden zullen behoren. Helaas is dit lang niet altijd het geval. De volgende factoren kunnen een behandeling minder goed doen verlopen. De therapeut stelt te hoge eisen Het verdient de voorkeur om met een licht contract te beginnen dat door de cliënt onwikkeld is en waarop de therapeut ‘afgedongen’

Zelfcontrole en dwang 5 3 heeft. Met andere woorden laat de cliënt een contract voorstellen, maar hoe het voorstel ook luidt, zeg hem dat dit een te grote stap ineens is en stel een lichter programma voor. Het mislukken van één contract kan de gehele behandeling doen mislukken. menteer hem voor zijn enthousiasme, maar vertel dat er weliswaar mensen met vergelijkbare problemen zijn die zeer grote stappen aankunnen, maar dat het beter is om kalm aan te beginnen. Bij het opstellen van behandelingsdoelen bij cliënten met problematiek is het belangrijk ervoor te zorgen dat duidelijk is wanneer een verschijnsel wel en wanneer een verschijnsel niet als ongewenst beschouwd moet worden. Zo kan bijv. met iemand die twee uur doet over het tandenpoetsen afgesproken worden dat drie minuten poetsen voldoende is en dat deze tijd als behandelingsdoel wordt gesteld. De therapeut wil per se een kortdurende behandeling Het is verstandig zich te realiseren dat mensen met selen vaak ernstig geïnvalideerd zijn. Wanneer de schijnselen op de achtergrond raken, wordt vaak pas duidelijk hoeveel moeite zij hebben hun leven te vullen met alledaagse zaken. Contacten met buren of een winkelier is een opgaaf, tegen bezoek wordt opgezien. De leegte en verveling vormen vaak een voortdurend gevaar weer terug te vallen in de selen. Het steeds de mensen weer motiveren nieuwe contacten aan te gaan, op clubs te gaan, te sporten, kan de behandeling jaren doen voortduren. De therapeut anticipeert onvoldoende op nieuwe problemen Wanneer bij cliënten met dwangverschijnselen binnen een systeem de symptomen afnemen, ziet men regelmatig een crisis ontstaan. Bij de geïsoleerd levende cliënt ontstaat er ook vaak gedurende de behandeling een emotionele crisis met aanvallen, angsten en depressieve verschijnselen. Bij cliënten die binnen een gezin leven, zal men het gezin moeten voorbereiden op het optreden van een gezinscrisis. De geïsoleerd levende cliënt zal evenzeer op het ontstaan van een soms ernstige crisis voorbereid dienen te worden. Op die manier wordt vermeden dat de cliënt een op zich gunstige ontwikkeling als een verslechtering beleeft met de gevaren van wegblijven van de behandeling of terugvallen in dwangrituelen. Gedurende een van de eerste zittingen wordt door de therapeut een overzicht gegeven van klachten die bij mensen met dwangproblematiek kunnen optreden: dwanghandelingen, dwanggedachten, angsten, hyperventilatie, depressie, woedebuien,

54 Dth l jaargang l februari 1981 verdriet, teleurstelling. Vervolgens worden de klachten naar ernst geordend, waarbij de dwanghandelingen als zeer ernstige, en verdriet en teleurstelling als normaal menselijke verschijnselen worden omschreven. Met de cliënt wordt besproken dat ventilatie, depressie, woede, verdriet en teleurstelling vaak optreden wanneer de dwangverschijnselen afnemen. De voor de cliënt zeer moeilijk te aanvaarden emotionele crisis, huilbuien en verdriet om het ellendige leven, kunnen binnen dit kader weliswaar als zeer moeilijk te dragen, maar toch als een teken van vooruitgang ïnterpreteerd worden. De therapeut is onvoldoende bereikbaar Het isolement van de cliënt kan het soms noodzakelijk maken dat de therapeut zijn activiteiten niet beperkt tot het therapie-uur of de kantoortijden, maar zich 24 uur, 7 dagen per week telefonisch bereikbaar opstelt. Het is niet uitgesloten dat gedurende de deling zich een periode voordoet waarin de cliënt overvloedig gebruik maakt van deze telefonische bereikbaarheid. 4. Slot Wanneer de dwangverschijnselen het leven van de cliënt vullen, is het goed te bedenken dat dwangklachten ook een positieve tekenis kunnen krijgen. Het afwikkelen van bepaalde rituelen kan bevrediging schenken. Bij de in een isolement levende cliënt kan dit bevredigende aspect van de dwang inhoud aan zijn leven geven (vgl. Carp, 1947). De hier beschreven strategie waarbij naast bestrijding van de dwangverschijnselen bevorderd wordt dat de cliënt meer zinvolle activiteiten onderneemt, voorkomt ten dele dat de cliënt na het opgeven van zijn symptomen met een ‘leegte’ geconfronteerd wordt. In het volgende verbatim gespreksfragment vertelt een cliënt wat zijn (ernstige) dwangverschijnselen voor hem zijn gaan betekenen: ‘.”Nee. Maar het is wel zo dat ik van de ene kant dat denken niet wil stoppen, want wat komt er voor in de plaats? Een enorme leegte. Als ik natuurlijk al jaren al m’n dagen opvul met denken en ’t gaat ineens stoppen, dan donder je eigenlijk in een rot gat “.’ en ‘”.Je hecht er toch waarde aan, al dat denken is gevoelsmatig voor mij belangrijk. Ik heb wel eens gezegd dat als ik een gedachte wegduw”. is dat haast net zo iets als een kindje laten verdrinken.

Zelfcontrole en dwang 5 5 Het is vaak een kind voor je die gedachte … Door te zeggen het mag niet, het kan niet, heb je het gevoel, het onbehaaglijke gevoel van pure onvrede, dat je wat opgeeft dat belangrijk is .. .’ Referenties Beech,H.R. & M. Vaughan (1978), Behavioural Treatment of Obessional States, Wiley, Chichester. Boersma,K., S.den Hengst, ].Dekker & P.G.M.Emmelkamp (1976), Exposure and Response Prevention in the Natura! Environment: a Comparison with Obsessive Compulsive Patients, Behav. Res. & Ther. 14 (r), 19-24. Carp,E.A.D.F. (1947), De Neurosen, Scheltema & Holkema, Bussum. Ferster,C.B., J.J.Nurnberger & E.E.Levitt (1973), The Control of Eating. In:M.R.Goldfried & M.Merbaum, Behaviour Change through Self-Control, Holt, Rinehart & Winston, New York, 195-213. Haayman, W.P. (1977), Dwang, therapeutische ervaringen bij 25 patiënten, Krips Repro, Meppel. Haley,J.(1963), Strategies of Psychotherapy, Grune & Stratton, New York. Haley,J.(1977), Problem Solving Therapy, Jossey Bass, San Francisco. Hodgson,R., S.Rachman & I.M.Marks (1972), The Treatment of Chronic Obsessive and Compulsive Neurosis: Follow-up and further Findings, Behav.Res. & Ther. lO (2), 181-189. Holz,W.C., N.H.Azrin & T.Ayllon (1963), Elimination of Behavior of Mental Patients by Response-produced Extinction, J.Exp.Analysis of Behavior 6 (3), 407-412. Hoogduin,C.A.L.(1980), Behandeling met behulp van procedures. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoogduin,C.A.L. & R.J.van den Bosch (1978), Vermijding van opname, Tijdschrift voor Psychiatrie 20 (4), 2 59-266. Hoogduin,C.A.L., O.v.d.Hart, R.Van Dijck, L.J.Joele & K.van der Velden (1977), De interactionele behandeling van het dwangmatig controleren. In:K.van der Velden (red.), Directieve Therapie 1, Van Loghum Slaterus, Deventer. Kanfer,F.H. & J.S.Philips (1970), Learning Foundations of Behaviour Therapy, Wiley, New York. Mahoney,M.J.(1971), The Self-Management of Covert Behavior:a Case Study, Behav. Ther. 2, 575-578. Meyer,R.J.(1973), Delay Therapy:Two Case Reports, Behav.Ther.4, 709-713. Rabkin,R.(1977), Strategie Psychotherapy, Basic Books, New York. Rachman,S.(1974), Primary Obsessional Slowness, Behav.Res & Ther. 12 (1), 9-18. Rachman, S. ( l 976), Obsessional-Compulsive Checking, Behav. Res. & Ther. 14 (4), 269-277.

56 Dth l jaargang l februari 1981 Rachman,S., R.Hodgson & I.M.Marks (1971), The Treatment of Chronic Obsessive-Compulsive Neurosis, Behav. Res. & Ther. 9 (3), 237-247. Rachman,S., I.M.Marks & R.Hodgson (1973), The Treatment of sive-Compulsive Neurotics by Modeling and Flooding in vivo, Behav. Res. & Ther. l l (4), 463-471. Rachman,S., P.de Silva & G.Röper (1976), The Spontaneous Delay of Compulsive Urges, Behav.Res. & Ther. 14 (6), 445-553. Rachman,S. & P.de Silva (1978), Abnormal and Normal Obsessions, Behav.Res. & Ther. 16 (4), 233-248. Röper,G., S.Rachman & I.M.Marks (1975), Passive and Participant Modeling in Exposure Treatment of Obsessive-Compulsive Neurotics, Behav.Res. & Ther. 13 (4), 271-279. Röper,G., S.Rachman (1976), Obessional-Compulsive Checking: mental Replication and Development, Behav.Res. & Ther. 14 (r), 25-32. Stern, R. ( l 975 ), Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder by Stopping Techniques, Psychother.Psychosom.25, 83-87. Thoresen,C.E. & M.J.Mahoney (1974), Behavioral Self-Control, Holt, Rinehart & Winston, New York. Watzlawick,P., J.H.Weakland & R. Fish (1974), Het kan anders, Van Loghum Slaterus, Deventer.