350 Dth 4 jaargang 9 november 1989 sure in vivo en training in sociale vaardigheden gebruikt; daarnaast werd er gebruik gemaakt van een ongebruikelijke vorm van ve therapie. Het probleem Peter Egbers (27 jaar) meldt zich aan met fobische klachten en mijdingsgedrag. Contact met mensen maakt hem angstig. Hij is bang dat zij zullen merken dat hij angstig is en hem daarom uitlachen. Hij vreest raar over te komen en voor een zwakkeling te worden zien. Hij is ook bang dat hij stinkt. Deze angst is niet ongegrond: zodra hij in contact is met andere mensen begint hij hevig te spireren en winden te laten. De hierdoor veroorzaakte geur ontgaat zijn medemensen vaak niet. Peter vermijdt sociale contacten zoveel mogelijk. Hij verlaat zijn huis alleen om naar zijn werk te gaan. Vrienden en bekenden heeft hij niet. Hij durft zijn familie niet te bezoeken of uit te nodigen. Ook telefoneren maakt hem erg angstig. Als zijn moeder hem opbelt, hangt hij zo snel mogelijk op, meestal kletsnat van het zweet. Tijdens een gesprek is hij zo gespannen dat hij niets weet te zeggen en er niets tot hem doordringt. De enige bij wie hij zich op zijn gemak voelt is zijn vriendin, met wie hij woont. Peter werkt op het moment van aanmelding als werker in een groot bedrijf. Hij durft op zijn werk met niemand te praten. Tijdens pauzes vlucht hij naar buiten of naar de wc. Hij wordt door zijn collega’s vaak gepest met zijn angstige, schichtige gedrag. Hij krijgt herhaaldelijk op een indirecte wijze te horen dat hij stinkt. Collega’s halen hun neus op of knijpen hem dicht als ze hem passeren en maken opmerkingen tegen elkaar als ‘Lopen er hier otters los?’. Hij moet zich dwingen te gaan werken. Hij heeft zich het afgelopen jaar vaak ziek gemeld. De angsten, het zweten en het winden laten zijn ongeveer tien jaar geleden geleidelijk ontstaan toen Peter naar de MTS ging. Hij voelde zich in de klas steeds minder op zijn gemak en werd erg angstig van het lopen door de lange, smalle gangen, die hem de mogelijkheid ontnamen de blikken van anderen te ontlopen. Na het derde jaar stopte hij met de studie. Hij durfde niet meer naar school. De behandeling Nadat Peter had verteld wat zijn problemen waren, werd hem lijk gemaakt dat angst vaak gepaard kan gaan met lichamelijke
mededelingen 35 I verschijnselen, zoals zweten en winden laten, die de angst verder doen toenemen. Ook werd uitgelegd dat er angst voor de angst kan ontstaan. Door deze explicatie realiseerde Peter zich dat hij ging zweten en winden laten doordat hij zich er druk over maakte en niet andersom. Daarna werd de behandelmethode besproken. De ve gevolgen van vermijdingsgedrag werden benadrukt. Om zijn angsten te overwinnen, zou Peter stapje voor stapje moeilijke ties moeten gaan opzoeken. Deze situaties werden geïnventariseerd en er werd een hiërarchie opgesteld (zie bijlage). Elke sessie werd met Peter afgesproken wat hij zou gaan oefenen. Mogelijk hierbij tredende moeilijkheden werden doorgenomen en oplossingen werden besproken en zonodig geoefend tijdens de zitting (bijvoorbeeld: hoe begin ik een gesprek). De nadruk werd gelegd op het elke dag zoeken van één of meerdere moeilijke situaties. De met oefenen verkregen punten werden elke zitting gemiddeld en in een grafiek uitgezet. Om de exposure-oefeningen te vergemakkelijken en Peters angst in sociale situaties te verminderen werd hem een aantal vaardigheden en technieken aangeleerd. Er werd een ontspanningsoefening gedaan om Peter met name op zijn werk een middel in handen te geven zijn angst te beïnvloeden. In navolging van Lange (1980) en De Jong (1987) werd er een aantal aanvaardbare verklaringen bedacht en geoefend voor Peters zweten en winden laten waar hij buiten zijn werk goed mee uit de voeten kon (last van de hitte, last van verkoudheid of griep, hard gewerkt, slecht geslapen, te veel of te weinig gegeten). Op het werk was het moeilijker. Zijn collega’s kenden hem immers al jaren als een zweter en zagen hem elke dag, bovendien reageerden zij vrij agressief op Peter. Daarom werd dan ook met Peter geoefend hoe hij op een adequate manier van zich af kon bijten. Ten slotte werd Peter leerd hoe hij zijn angst onder controle kon krijgen door zijn ten ergens op te richten. Hij kreeg tweemaal een observatie-opdracht mee toen hij naar een feestje moest, waar hij eigenlijk niet heen durfde. Hij moest van minuut tot minuut in gedachten registreren wat er op het feest gebeurde en dit thuis zo snel mogelijk opschrijven (vlg. Lange & Van der Velden, 1980). Hij merkte dat hij door dit toe te passen paniek kon vermijden. Om de kans te verminderen dat Peter winden zou gaan laten en dat hij zou gaan stinken als hij zweette werd een aantal de adviezen gegeven. Peter zou zich voortaan elke dag douchen, elke dag schone kleren aantrekken en op zijn voeding letten (weinig koolsoorten, bonen en uien, minder scherpe kruiden).
352 Dth 4 jaargang 9 november 1989 Het winden laten nam af, het zweten enigszins. Peter oefende fanatiek en zocht elke dag situaties op die hij vroeger vermeed. Desondanks bleef hij gespannen en angstig in zijn contacten. Ook al wist hij dat het zweten ontstond doordat hij zich er druk over te, hij bleef geobsedeerd door de gedachte dat hij zou gaan zweten en dan zou stinken. Overwogen werd dat Peter zou moeten leren accepteren dat hij een zweter was. Hij zou eerder van zijn klachten af zijn als hij in plaats van tegen het zweten te vechten, het zweten zou aanvaarden. Het zweten werd voorgeschreven. In eerste instantie moest Peter het zweten tijdens de zitting oproepen. Toen dit niet lukte werd met hem afgesproken dat hij in een moeilijkere situatie zou proberen zo veel mogelijk te zweten. Het zweten bleef uit. Ook in twee andere ties kon Peter niet aan de opdracht voldoen. Hij gaf aan het zweten onmogelijk te kunnen oproepen. Dit had hem op het idee kunnen brengen het te proberen in voor hem erg moeilijke situaties beeld tijdens gesprekken). Hij liet echter doorschemeren dit niet te durven. Hij bleef bang om in deze situaties te gaan zweten. Er derde niets aan zijn anticipatie-angst. Bij een nader onderzoek bleek dat Peters gedachten een grote rol speelden bij zijn angsten. Hij bleef denken dat iedereen naar hem keek, hem zag zweten, zijn angst opmerkte en hem daarom als een zwakkeling beschouwde. Tijdens de therapiezittingen werden deze gedachten getoetst aan de realiteit. Peter zag het irrationele van zijn gedachten in en kon rationele opvattingen verwoorden. Dit derde echter niets aan zijn probleem. Zijn angst dat andere mensen zouden zien wat er met hem aan de hand was, bleef hem hinderen. Toen bleek dat Peters angsten, ondanks de pogingen zijn cognities te veranderen, bleven bestaan werd van strategie veranderd. Peter werd duidelijk gemaakt dat hij niet leed aan een plex maar juist aan een meerderwaardigheidscomplex! Wie was hij nou eigenlijk dat hij dacht dat iedereen naar hem keek en hem zag zweten. Zeker, als hij Johan Cruijff was en dan zwetend in een rij zou staan of door een stad zou lopen, ja dan zou iedereen dat merken. Helaas was hij echter niet Johan Cruijff, maar slechts de heer Egbers, een alledaagse man. Een gewoon iemand aan wie men weinig aandacht besteedt. Iemand die men eerder niet dan wel merkt! Hierop werd Peter gevraagd een situatie te beschrijven waarin hij het gevoel had dat iedereen naar hem keek. Deze situatie werd gedetailleerd doorgenomen, waarbij de therapeut een aantal keer glimlachend en hoofdschuddend liet merken dat Peter zichzelf nu behoorlijk in belangrijkheid overschatte. Vervolgens gaf de therapeut
casuïstische mededelingen 353 een samenvatting van wat Peter dacht in de situatie waarbij hij de gedachten behoorlijk overdreef. ‘Ja ja ja en al die mensen die u daar zien zweten denken, gut gut daar loopt de heer Egbers, tig jaar, last van een enorme sociale fobie, zo te zien gepaard gaande met zweten en winden laten, laat ik die eens goed opnemen; laat ik alles onthouden en dat snel doorvertellen’. Peter reageerde licht lachend: ‘Zo gaat het nou niet’. Waarop de therapeut opmerkte dat hij als hij echt Cruijff was, de mensen wel degelijk zo zouden ren. Maar gelukkig was hij Johan Cruijff niet. Tijdens de hierop volgende zittingen werd voortdurend op dit thema doorgehamerd. Met succes: Peter vertelde dat hij tijdens een aantal oefeningen zijn spanning sterk wist te verminderen door zich te realiseren dat hij Johan Cruijff niet was. Hierna ging het met Peter steeds beter. De exposure-oefeningen leverden minder angst op en hij begon situaties op te zoeken die hoog genoteerd waren in de angst-hiërarchie. Het zweten nam sterk af. Het winden laten als gevolg van zenuwen en angst verdween. Momenteel werkt Peter weer met plezier. Hij vindt de werksfeer sterk verbeterd. Hij stelt zich weerbaar op. Buitenshuis is zijn angst sterk verminderd. Hij gaat regelmatig bij bekenden op visite. Zijn angst voor feestjes en bruiloften is sterk afgenomen. Samen met zijn vriendin is hij op dansles gegaan. Eens per week gaat hij met enkele collega’s voetballen. Het probleem van het winden laten is voorbij. Hij zweet nog incidenteel. Alhoewel hij zich dan nog wel enigszins vindt stinken verontrust dit hem nauwelijks meer. Discussie De behandeling verliep aanvankelijk traag. Hoewel Peter met grote inzet oefende en elk advies goed opvolgde bleven belangrijke deringen uit door zijn anticipatie-angst. Bij sociaal fobici is er veelal sprake van anticipatie-angst, deze betreft meestal angst om te gaan blozen, zweten of trillen. eycken & Pollentier (1986) geven een overzicht van publikaties over de behandeling van bloosangst. Zij beschrijven een aantal casestudy’s waarin paradoxale intentie leidde tot een goed resultaat. Lange ( 1980) beschrijft een andere aanpak voor anticipatie-angst. Hij schrijft de behandeling van een vrouw met trillende handen. Het trillen verdween toen zij erover leerde te praten en het trillen aan anderen durfde te laten zien (etaleren). Terluin & Bannink (1987) gebruikten onder andere etaleren met succes bij twee patiënten met
354 Dth 4 jaargang 9 november 1989 bloosangst. De Jong ( 1987) beschrijft een derde manier om de ze cirkel van anticipatie-angst te doorbreken, namelijk door het bedenken van en het oefenen in het geven van een aanvaardbare verklaring voor de klachten. Ze illustreert deze strategie aan de hand van vier patiënten met (angst voor) trillende handen. Het kunnen geven van een aanvaardbare verklaring voor zijn klachten maakte dat Peter zich zekerder ging voelen in sociale tacten. Zijn anticipatie-angst bleef echter bestaan. Het praten over zijn angst met zijn moeder en zijn zus, iets wat hij uit eigen beweging had besloten te doen, veranderde hier niets aan. Anderen van zijn klachten op de hoogte brengen durfde hij niet. Ook paradoxale intentie leverde geen resultaat op. Het zou kunnen zijn dat in deze therapie het advies om te gaan zweten te voorzichtig werd teerd. Peter hoefde het maar in drie situaties toe te passen. De peut durfde het niet aan de opdracht te geven het zweten op te pen tijdens een face-to-face gesprek of het op visite gaan, enigszins bevreesd dat het ‘mis’ zou gaan waardoor veel teniet zou zijn daan. Het is ook de vraag of Peter een opdracht het zweten op te roepen in één van deze, voor hem zo belangrijke situaties had gevolgd. Wellicht zou hij het risico niet willen lopen dat het roepen deze keer wel succes zou hebben. Peter kreeg een aantal adviezen die een directe invloed zouden kunnen hebben op de kans om te stinken (hygiëne, eten). Deze den maar ten dele succes. Het winden laten nam sterk in frequentie af. Peter gaf echter aan te blijven stinken als hij zweette, alhoewel minder dan voorheen. Hij bleef bang. Een doorbraak werd bereikt met de heretikettering van de ties. Peters angsten werden geduid als een plex. Nadat Peter zich deze gedachtengang eigen had gemaakt (‘Ik ben geen Johan Cruijff’) nam zijn angst om te gaan zweten sterk af en verminderden zijn klachten in snel tempo. Hij was in staat in angstige situaties deze gedachten de plaats te laten innemen van zijn onaangename gedachten, waardoor zijn spanning afnam. Dat Peter een glimlach niet kon onderdrukken telkens als het heidscomplex ter sprake kwam (en met name de vergelijking met Johan Cruijft) zal hierbij zeker een rol hebben gespeeld. Lachen over klachten creëert afstand tot en relativering van die klachten. Daarbij kan lachen worden opgevat als een antagonistische respons voor spanning (zie Van Dyck, 1980). Het gebruik van humor en drijving bij deze interventie is waarschijnlijk ook één van de redenen waarom Peter zich niet depressief of minderwaardig ging voelen nadat hem was verteld dat hij zich danig in belangrijkheid schatte. Zo werd voorkomen dat al te serieus op de inhoud werd
casuïstische mededelingen 355 ingegaan. Daarnaast vond de interventie plaats halverwege de deling, toen Peter de therapeut al vrij goed kende en wist hoe deze over hem dacht. ABSTRACT In this article the succesful treatment of a man with a social phobia is described. Next to exposure in vivo, anxiety management training and social skills training an unusual cognitive restructuring was used which resulted in a breakthrough in the treatment. Referenties Butler, G., Cullington, A., Munby, M., Amies, P. & Gelder, M. (1984). Exposure and anxiety management in the treatment of social phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 642-650. Dyck, R. Van (1980). Het gebruik van humor en overdrijving. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2. Deventer: Van Loghum Slaterus. Emmelkamp, P.M.G. (1982). Phobic and Obsessive-Compulsive Disorders. New York: Plenum Press. Jong, P.M. de (1987). Angst voor trillende handen; een behandelingsstrategie. Directieve Therapie, 7, 50-62. Lange, A. (1980). De behandeling van een vrouw met trillende handen. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. & K. van der Velden (1980). Afleiding. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lucock, M.P. & P.M. Salkovskis (1988). Cognitive factors in social anxiety and its treatment. Behaviour Research and Therapy, 26, 297-302. Marks, J.M. (1987). Fears, Phobias and Rituals. New York: Oxford ty Press. Son, M.J.M. van (1978). Sociale Vaardigheidstherapie, Gedragstherapie en Sociaal Gedrag. Amsterdam: Swets & Zeitlinger. Terluin, B. & F. Bannink (1987). Een behandelingsstrategie voor bloosangst. Directieve Therapie, 7, 40-49. Vandereyken, W. & S. Pollentier (1986). Erytrofobie of de angst om te blozen – een literatuuroverzicht. Directieve Therapie, 6, 36-55. Bijlage Samen een blokje om, met vriendin. Met moeder bellen, minimaal 5 minuten. Alleen een blokje om, ± tien minuten. Praten met een collega op het werk, één minuut. 5 15 20 2<; 356 Dth 4 jaargang 9 november 1989 Naast iemand gaan zitten of staan. 40 Alleen in een (lange) rij gaan staan. 45 Praten met een collega, tijdens de pauze, lopend. 45 Met de lift mee. 50 Alleen wandelen in centrum, tien minuten. 50 Langs een kleine menigte lopen. 55 Op visite naar broer, samen met vriendin. 60 Alleen inkopen doen in supermarkt. 60 Op visite gaan (niet naar broer), samen met vriendin. 65 Op klein terras iets te drinken bestellen. 65 Alleen een rit in tram, trein of bus. 70 Familieleden opbellen. 70 Praten met een aantal collega's samen, tijdens pauze. 75 Een gesprek aanknopen met een collega (zeker vijf minuten praten). 80 Praten met een collega, tijdens pauze, zittend. 85 Op een groot terras zitten. 85 Naar een klein feestje toegaan. 85 Navragen of de kassabon klopt. 90 Visite uitnodigen. 90 Langs een grote menigte lopen. 95 Kritiek leveren op een collega (positief-negatief). 95 Een gesprekje aanknopen met een onbekende. 95 Naar een groot feest toegaan. 1 oo[/fusion_text] [fusion_text columns="" column_min_width="" column_spacing="" rule_style="" rule_size="" rule_color="" hue="" saturation="" lightness="" alpha="" user_select="" awb-switch-editor-focus="" content_alignment_medium="" content_alignment_small="" content_alignment="" hide_on_mobile="small-visibility,medium-visibility,large-visibility" sticky_display="normal,sticky" class="" id="" width_medium="" width_small="" width="" min_width_medium="" min_width_small="" min_width="" max_width_medium="" max_width_small="" max_width="" margin_top="" margin_right="" margin_bottom="" margin_left="" fusion_font_family_text_font="" fusion_font_variant_text_font="" font_size="" line_height="" letter_spacing="" text_transform="" text_color="" animation_type="" animation_direction="left" animation_color="" animation_speed="0.3" animation_delay="0" animation_offset="" logics=""] [wpdm_package id="4029"] [/fusion_text] [/fusion_builder_column][/fusion_builder_row][/fusion_builder_container]