discussie Dwangmatig dwangbehandelen? Een reactie op De lotgevallen van Anna, door Eise de Haan, Dth 4 (I), 69-7]. Het is altijd moedig en een verdienste als een therapeute het waagt minder vlot verlopen therapieën te beschrijven. Zeker ligt het niet voor de hand om dan een kritische reactie op de behandeling te ven. Dat wij dit toch doen komt omdat we menen dat de therapeute zich langdurig heeft beperkt tot een minimaal repertoire van delingstechnieken en we dit in strijd achten met directieve principes. Onze kritiek richt zich op de volgende theoretische en technische elementen in de behandeling van Anna en haar omgeving. Individuele benadering In de beginfase van de behandeling komen Anna’s ouders mee naar de therapeut. Onduidelijk is of Anna’s zuster, die later zelfmoord pleegt, en eventuele andere broers en zusters ook zijn uitgenodigd. Over de interacties in het gezin wordt niets opgemerkt. Over de gelijke functie, die Anna’s klachten in het gezin hebben, worden geen hypothesen geformuleerd. Wèl blijkt dat als Anna stopt met het ben van klachten, ze éérst depressief wordt, daarna haar moeder valt en tenslotte zich ‘losmaakt’ van het gezin. Ondanks deze op z’n minst interessante reeks wordt Anna geëtikketeerd als de ‘patiënt’, terwijl op de achtergrond zich een niet-ongeslaagde gezinsovergang lijkt af te spelen (moeder gaat werken en vader went daaraan). Seksuele problemen Later komt Anna terug met haar echtgenoot die aan ejaculatio cox lijdt. Het is niet duidelijk of nagegaan is of deze klacht een actionele betekenis heeft, wat zeer goed mogelijk zou zijn gezien o.a. de inhoud van Anna’s vroegere dwanggedachte – het niet juist men van de pil – waarvoor zij nota bene bij haar vader om ging vraagt. Wanneer Anna voor de derde maal in behandeling komt, nu dat de keuze om wel of niet een kind te krijgen haar gespannen maakt, heeft ze opnieuw last van dwanggedachten, die vrijwel alle een seksuele of erotische betekenis hebben. Opvallend is hierbij de dwangvraag: heeft mijn vader mij niet verkracht? Ook nu wordt aan de inhoud en mogelijke betekenis van haar dwanggedachten gegaan. Op dit moment komt al te gemakkelijk een vergelijking naar voren met de behandeling van een dwangneuroticus door Freud (1954), die integendeel zeer veel aandacht heeft voor de inhoud van
274 Dth 3 jaargang 4 augustus 1984 de dwanggedachten en -handelingen van zijn patiënt en verrassende ontdekkingen doet over de samenhang hiervan met gezinsloyaliteiten, seksualiteit en het maken van keuzes. Bovendien zullen trouwe Dth-Iezers moeten denken aan de door twee directieve therapeuten beschreven behandeling van jonge wen met o.m. seksuele problemen. In de behandeling van Claudia door Kees van der Velden (1982) beschrijft hij hoe na een periode van paradoxaal reageren hij krediet heeft verdient bij zijn cliënte en een goed contact is ontstaan. Zij vertelt hem dan over haar ‘angst voor mannen’: ze heeft de drang mannen te verleiden, in het bed te lokken, maar na de coïtus raakt ze in paniek, gaat braken en het zoek moet zo snel mogelijk weer verdwijnen. In de behandeling van Clara door Alfred Lange (1983) vertelt Clara reeds in het eerste gesprek over de incestueuze contacten die zij met haar vader had. Lange legt bijzonder de nadruk op ‘het kritische incident’ in de therapie, dat zeer bepalend blijkt voor het verdere loop. Clara vertelt bang te zijn met haar vader naar bed te zullen gaan. Opvallend in deze beide behandelingen en die van Freud is het geduld en de aandacht van de therapeuten voor details en de diepere, verborgen gevoelens en angsten van hun cliënten. Terugkomend op het gebrek aan interactioneel diagnosticeren len we ten overvloede de volgende zinssnede naar voren halen: Het seksuele contact (tussen beide echtelieden) leed onder haar getob. Anna leest het Hite-report (waarom juist dàt boek!) en aansluitend vrijt zij in opdracht van de therapeut met haar man. En: het echtpaar kan dergelijke intimiteiten – die voorheen vanwege de klachten niet mogelijk waren – niet meer opbrengen … Daartegenover getroost de man zich ‘opofferingen’ en als hij zich afvraagt of hij wel bij zijn vrouw wil blijven, gaat de therapeute ‘aan zijn kant’ staan en dreigt Anna met een mogelijk verlies van haar man. Pas dán wordt op wat botte wijze aan de seksualiteit gewerkt. Tenslotte schrijft de therapeute: ‘Hoewel het leven voor haar in ze tijd niet zonder problemen verliep – haar vader kreeg een ernstig ongeluk en haar zusje pleegde zelfmoord – kan zij haar zorgen goed de baas’. We vinden het verbazingwekkend dat de schrijfster niet ten minste in een terugblik zich afvraagt wat in een dergelijk gezin de functie van Anna’s klachten kan zijn geweest. Conclusie We vragen ons af wie er nu eigenlijk dwangmatig is: de therapeute, die Anna blijft zien als de geïdentificeerde dwangpatiënte en haar binnen een eng kader behandelt of Anna, die keer op keer laat zien
275 hoe groot haar creativiteit en uithoudingsvermogen zijn om haar wanhoop te tonen. We willen nu terugkomen op onze motivatie voor deze reactie. In Directieve therapie I wordt door Van Dijck en Van der Velden (1977) beschreven wat directieve therapie is. Een tische aanpak wordt daarin als essentieel gezien. We halen het gende citaat aan: ‘Uitgaande van het feit dat iedere situatie en iedere cliënt anders is, is de directieve therapeut vooral geïnteresseerd in een antwoord op de vraag: Wat werkt bij dit probleem, bij deze cliënt, in deze situatie?’ Dit houdt in dat hij nu eens gebruik maakt van tische gezichtspunten, dan weer van leertheoretische noties of ten uit de gezinstherapie – wanneer ze maar de mogelijkheid van een praktijkresultaat dichterbij brengen’. Uitgaande van het principe dat directieve therapeuten bij uitstek van een systeembenadering en een pragmatische aanpak dienen uit te gaan, betreuren we het dat in een behandeling waarin dwangmatig handelen op zo’n vernieuwende wijze wordt aangepakt, deze le principes van directieve therapie verwaarloosd worden. FRIEDA AELEN & ANNE MEIJER, psychologen, Amsterdam Referenties Dijck, R. van en K. v.d. Velden (1977), Wat is directieve therapie? In: K. v.d. Velden (red.), Directieve therapie I. Van Loghum Slaterus, Deventer. Freud, S. (1954), Cinq psychanalyses. L’homme aux rats: Une névrose sionelle, p. 199-262, Presse Universitaire de France. Lange, A. (1983), Imaginaire confrontatie bij het verwerken van incestueuze verlangens, een gevalsbeschrijving. Dth 3 (3), p. 244-253. Velden, K. v.d. (1982), Een behandeling van een jonge vrouw met lucinaties. Dth 3 (2), p. 233-245. Antwoord aan Aelen en Meijer door Eise de Haan Aelen en Meyer signaleren een gebrek aan interactioneel ren. Het blijft bij gezinstherapie altijd de vraag wie bij het gezin ren en wie niet of niet meer. Er zijn geen vaststaande regels voor. Pragmatische overwegingen zullen de doorslag geven. Iedere these over de functie van een symptoom is voor de behandeling pas dan interessant en het vermelden waard wanneer daar een bruikbare interventie uit voort is gekomen. Er zijn vele interessante hypothesen over het gezin en het huwelijk van Anna te bedenken. Voor de be-