casuïstische mededelingen 355 Referenties Burger, A. (!978). Flooding procedures: Imaginaire confrontatie. In: J. W. Orlemans (red.), Handboek voor gedragstherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer. Imbens, A. & Jonker, l. (1985), Godsdienst en Incest. De Horstink i.s.m. de Vereniging tegen seksuele kindermishandeling binnen het gezin. foort. Lichtenburcht, C. van (1984), Ervaringen met hulpverlening; een kritiek. In: J. Frenken en C. van Lichtenburcht (red.), Incest: feiten, achtergronden en hulpverlening; een symposium. Vereniging voor Seksuologie en Nederlands Instituut voor Sociaal & Seksuologisch Onderzoek, Utrecht-Zeist. Maankollektief (1984), Inventarisatie van Stichting de Maan ten aanzien van mishandeling en sexueel geweld tegen vrouwen, met het hoofdaksent op cest. Amsterdam. Roelofs, G.T. (1984). Hulpverlening bij seksuele kindermishandeling. In: J. Frenken (zie bij Lichtenburcht). Rijnaarts, J. (1974). Was Noreen Winches/er een uitzondering? Vaders die hun dochters verkrachten. SocFem teksten, Feministische Uitgeverij Sara, sterdam. Rijnaarts, J. & Hengel, R. van (1983), De straf op zwijgen is levenslang, over sexue/e kindermishandeling binnen het gezin. Amsterdam. Een kortc,Iurende behandeling van spanningshoofdpijn Inleiding Spinhoven et al. (1985) geven een overzicht van de diverse manieren om spanningshoofdpijn met behulp van hypnose te behandelen. Zij noemen: relaxatietraining, waarbij vooral spierontspanning van de spieren van nek en hoofd nagestreefd wordt; – de toepassing van de handschoen-analgesie, waarbij de patiënt eerst een verminderde gevoeligheid voor pijnprikkels in de handen leert ontwikkelen en om vervolgens deze veranderde gevoeligheid over te brengen naar het hoofd; – geïndividualiseerde toekomstfantasie, waarbij de patiënt zich voorstelt dat de hoofdpijn al voelbaar is verminderd. Tot slot wordt een benadering genoemd waarbij naast transformatie een cognitieve herstructurering wordt toegepast. Deze behandelingsstrategie, vastgelegd op video, was nog niet eerder schreven (Hoogduin, 1983). In deze casuïstische mededeling wordt deze strategie beschreven.
356 Dth 4 jaargang 6 november 1986 De gevalsbeschrijving De hier te bespreken patiënt is een 38-jarige gehuwde vrouw met drie kinderen-, die niet tevreden is met haar bestaan als huisvrouw. Ze besloot, na de avond-HA vo succesvol afgesloten te hebben, een avondopleiding van bibliothecaresse te gaan volgen. De eerste weken verliepen zonder problemen, maar naarmate de cursus vorderde, merkte zij dat ze ’s avonds vaak met hoofdpijn thuiskwam. Deze hoofdpijn vond zij soms nauwelijks te verdragen en leidde toe dat ze haar lessen minder goed kon volgen. Weer enige weken ter waren de klachten verder toegenomen. Wanneer zij aan haar school dacht of wanneer ze met huiswerk bezig was, kwam de pijn op. Ze besloot ten slotte, mede na overleg met een docent van haar opleiding, hulp voor deze klacht te zoeken. Tijdens het eerste gesprek werd duidelijk dat zij voorafgaande aan haar klachten gedurende de lessen het idee kreeg met deze studie te hoog gegrepen te hebben. Ze vertelde dat dit altijd gespeeld heeft. Al op de lagere school werd zij te dom en te speels genoemd om meer dan de huishoudschool te kunnen volgen. De eerste fase van deze zitting werd afgesloten met de conclusie: het symptoom spanningshoofdpijn wordt in eerste instantie gezien als een signaal. De stress van een nieuwe opleiding, in combinatie met herinneringen aan de mislukkingen vroeger, maken haar gespannen met als gevolg spanningshoofdpijn. De indruk bestaat dat patiënte voldoende mogelijkheden bezit om de opleiding met succes te kunnen volgen. (Bij verder onderzoek kwamen geen bijzonderheden naar ren). De klacht maakt goed functioneren op de opleiding ook niet gelijk. Door generalisatie, vermijding en negatieve zelf-verbalisaties dreigt een negatieve spiraal met als gevolg een werkelijk mislukken. Mede gelet op dit gegeven – waardoor een snel elimineren van het symptoom voor haar het continueren van de door haar zo gewenste opleiding mogelijk maakt – wordt gekozen voor hypnotherapie, de ook omdat hiermee soms snel resultaat geboekt zou kunnen den. Van Dyck (1978; en ook Oudshoorn, 1982) beveelt hiervoor een strategie aan. Deze strategie komt erop neer dat de patiënt in een ontspannen toestand de hoofdpijn geleidelijk Iaat wegvloeien in een glas of iets dergelijks. Dit nadat de patiënt gevraagd is de hoofdpijn een kleur, vorm en grootte te geven. De ontspanning die bij deze aanpak optreedt, lijkt de essentie van de behandeling uit te maken. Na deze zitting kan de patiënt een diobandje van de zitting meekrijgen om thuis verder te oefenen. dus geschiedde. De hiervoor beschreven patiënte werd in een trance
casuïstische mededelingen 357 gebracht met behulp van oogfixatie. Vervolgens werd haar gevraagd zich te concentreren op de pijn. Ze beschreef deze pijn desgevraagd als een band, een metalen band die om haar hoofd gekneld zat. Aan de rechterkant, de meest pijnlijke kant, zag zij een schroef waarmee de band – vier cm breed en enkele milimeters dik – aangedraaid of losser gemaakt kon worden. Nadat zij eerst de band – voorzichtig – iets aangedraaid had, wat een toenemen van de pijn inhield, kon ze de band losdraaien, waarbij een prettige ontspanning ontstond en de pijn geheel verdween. Tijdens de tweede zitting – een week later bleek dat de pijn van karakter veranderd was. In plaats van het band-gevoel is er nu een heftige pijn aan de rechterkant die opkomt op de momenten waarop in het verleden het band-gevoel ontstond (studeren, lessen, psychotherapie e.d.). Besloten werd een tweede ting aan de behandeling van de hoofdpijn te besteden. Na de inductie met behulp van oogfixatie rapporteerde patiënte, nadat ze zich op de pijn had geconcentreerd, een terugkeer van het bandgevoel. Ze vertelt dat de band een zwarte kleur heeft; vervolgens werd haar – als in de eerste zitting – gevraagd de band na deze eerst iets aangedraaid te hebben, weer losser te maken. De pijn nam daarbij af. Vervolgens werd besproken dat de hoofdpijn gezien kon worden als een signaal. Een signaal dat zoveel zei als: ‘Zorg ervoor dat je de aandacht bij de les hebt; dat je gebruik maakt van je talenten’. ‘Wanneer echter het signaal tot gevolg heeft – zoals bij U – dat je minder goed van je mogelijkheden gebruik maakt, is het een goede zaak het signaal te vervangen door een ander, bijv. een band of een kroon die niet pijnlijk is, maar die prettig zit’. Patiënte stelde desgevraagd voor, een kroon te willen hebben van gevlochten waterlelies. Geleidelijk ontstond deze kroon met behulp van suggesties als het veranderen van de kleur zwart naar groen – groen – groen-bruin, het uitbotten van de band, het ontstaan van de bloemen. Patiënte vertelde dat er een stuk rechts – ontbrak en dat zij de kroon voelde als ondersteuning en bescherming. De ting werd afgesloten met de posthypnotische suggestie, dat iedere keer dat ze haar aandacht nodig zou hebben voor moeilijke dingen, het kon zijn dat ze de kroon weer zou voelen. Dat zou haar duidelijk maken dat het om belangrijke dingen ging. Patiënte deelde een week later telefonisch mee geen hoofdpijn meer gehad te hebben. Bij follow-up na een jaar deelde zij mee nog af en toe de band met soms lichte pijnklachten te voelen, maar dat ze goed in staat was ermee om te gaan en dat die klacht geen beletsel meer was in haar studie. Bij follow-up na ruim drie jaar heeft zij met succes de opleiding gemaakt en heeft ze een baan gevonden in een bibliotheek. Zij heeft geen enkele last meer van de klachten.
358 Dth 4 jaargang 6 november I 986 Bespreking Met hypnotherapie wordt helaas niet bereikt dat patiënten of peuten plots dingen kunnen die zij zonder gebruik van hypnose niet kunnen. Wel lukt het soms om met behulp van hypnotherapie de tiënt maximaal gebruik te laten maken van zijn of haar den, waardoor soms in kort tijdsbestek nogal belangrijke gang geboekt kan worden. De hier beschreven behandeling kan van een voorbeeld zijn. Zonder hypnotherapie zou de behandeling waarschijnlijk evenzeer uitgevoerd kunnen worden. Als belangrijke elementen van de behandeling zijn te noemen: – Een positieve omschrijving van de klacht: de pijn is een signaal dat nuttig is en dat benut kan worden, maar wel minder storend dient te zijn (Cognitieve herstructurering). Wijziging van de beleving van de pijn: eerst werd deze beleefd als een zwarte, strakke band, een knellende, storende klacht en deze werd omgevormd tot een plezierige, prettig aanvoelende kroon van waterlelies (Symptoomtransformatie ). – Het toepassen van spierontspanning op het moment van ning ( = hoofdpijn) (Spierrelaxatie). – De drie eerder genoemde elementen dragen in meer of mindere mate ertoe bij dat de negatieve spiraal (school -> spanning -> pijn -> negatieve zelfverbalisatie -> gedeprimeerde stemming, etc.) doorbroken wordt. Onzekerheid, angst en een somber spectief met betrekking tot de klacht worden verminderd. – Vanzelfsprekend is het noodzakelijk dat de therapeut bij taxatie zich een indruk vormt of de patiënt inderdaad niet te hoog grijpt met de opleiding, immers in dat geval zou de behandelingsstrategie zijn: een eventueel stoppen van de studie en overgaan tot een opleiding op een wat lager niveau. Bij de behandeling is het noodzakelijk dat de patiënt hoofdpijn heeft. Dat geeft de mogelijkheid van directe beïnvloeding; immers, verwacht kan worden dat de bewerkstelligde trance-toestand met de diepe spierontspanning een gunstig direct effect op de spanning en de hoofdpijn zal hebben. Tijdens de zitting wordt de patiënte eerst verzocht, wanneer ze de aandacht richt op de pijn, deze te laten toenemen. Hierbij wordt bruik gemaakt van het ervaringsfeit dat wanneer de aandacht gericht wordt – ook buiten trance – op de pijn, deze vaak als erger gevoeld wordt. Door dit nu op deze wijze aan te bieden, krijgt de patiënte de indruk invloed te hebben op de pijn. Patiënte ontwikkelde in lichte mate vermijdingsgedrag voor de hoofdpijn-veroorzakende situaties, zoals studeren en het volgen van
casufatische mededelingen 359 bepaalde lesuren. Op het moment dat zij in staat was invloed op de pijnklachten uit te oefenen, was zij weer bereid en in staat zich bloot te stellen aan de voor haar stressvolle en bedreigende situaties posure dus). Dat deze exposure tenslotte eveneens van betekenis is geweest voor het uiteindelijk gunstige behandelingsresultaat, is niet onwaarschijnlijk. Tot slot nog iets over hypnotherapie en hoofdpijn. De literatuur over dit onderwerp bestaat in hoofdzaak uit gevalsbeschrijvingen en niet gecontroleerd onderzoek (zie Spinhoven et al., 1985 en Spierings, 1986). Op dit moment is een enkel blind gecontroleerd onderzoek start in Delft, waarbij de werkzaamheid van bepaalde aspecten van de boven beschreven benadering onderzocht worden (hypnose met symptoomtransformatie en spierrelaxatie bij patiënten met een nische spierspanningshoofdpijn). KEES HOOGDUIN Referenties Dyck, R. Van (1978), Persoonlijke mededeling. Hoogduin, C. A. L. (1983), Videoband over de behandeling van een patiënte met spanningshoofdpijn. Oudshoorn, D. N. (1982), Gebruik van hypnose bij de behandeling van sies. Voordracht, gehouden tijdens het Gemeenschappelijk Congres van de Vereniging voor Gedragstherapie en de Vereniging voor Hypnotherapie, najaar 1982. Spierings, E. L. H. (1986), Commentaar op Spinhoven et al; Hypnotherapie bij hoofdpijnklachten. Dth 6 (2) 174-176. Spinhoven, P., T. Klein & R. Van Dyck (1985), Hypnotherapie bij klachten. Dth 5 (3), 196-216.