223 Pierre Janet over hysterie en hypnose Onno van der Hart Het werk van Pierre Janet is weinig bekend. De waarde van zijn zichten op het gebied van de psychopathologie is wel steeds ingezien door een groep ingewijden, maar het is pas sedert de publikatie van Ellenbergers The Discovery of the Unconscious in 1970 en de tie van Hilgards Divided Consciousness in 1977 dat de originaliteit van Janets bijdrage aan de ‘dynamische psychiatrie’ ook buiten de kring van ingewijden erkend begint te worden (vgl. Nemiah, 1974, 1979, 1980; Horst, 1983; Perry, 1984; Perry & Laurence, 1984; man, 1984; Van der Hart, 1983, l985a). De historische waarde van Janets werk, zolang verontachtzaamd ten gunste van het werk van Freud en zijn volgelingen, staat wel vast. De vraag echter of hedendaagse therapeuten iets missen als zij het werk van Janet niet kennen, is daarmee niet beantwoord. Ik meen dat dit wel het geval is. Wie Janet leest raakt gefascineerd door de actualiteit van zijn inzichten en de praktische bruikbaarheid van zijn technieken. De klachten die hij beschreven heeft onder de noemer hysterie doen zich nog steeds voor, ook al hebben clinici en onderzoekers er weinig oog of begrip voor. Wellicht hebben derne psychiatrie en psychotherapie minder te bieden dan Janet hun geven kon. In dit artikel wil ik vooral Janets vroege werk over het gebruik van hypnose bij patiënten met hysterische oftewel dissociatieve sen bij de lezer introduceren. Beide begrippen zal ik daarbij door kaar heen gebruiken. In een volgende publikatie hoop ik nog eens de aandacht te vestigen op later werk van Janet, waaronder diens, naar mijn idee, onvolprezen gedragsleer. Hysterie In de DSM-III zal men de stoornis hysterie vergeefs zoeken. De tomen die in de tweede helft van de l9de eeuw en het begin van de DR o. VAN DER HART (1941), psycholoog, is verbonden aan de Vakgroep chiatrie van de Vrije Universiteit (AZVU, postbus 7057, 1007 MB Amsterdam) en aan de SPD van de RIAGG z/NW te Amsterdam. Hij is redacteur van Dth en MGv.
224 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 20ste eeuw nog een duidelijke ‘ziekte van de persoonlijkheid’ den (vgl. Janet, 1909), zijn in de DSM-lll nog wel terug te vinden, maar onder noemers als somatisatiestoornis, conversiestoornis, sociatieve stoornissen, dysthyme stoornis, posttraumatische stoornis, theatrale persoonlijkheid. Bij de hysterie is er, in de termen van Janet, sprake van een laagd mentaal functioneren waarvan het essentiële kenmerk de ging tot dissociëren is. Onder dissociatie verstond hij het ontsnappen van een bepaald idee of zelfs een complex geheel – een ‘systeem’ – van denkbeelden met bijbehorende gevoelens en lichaamsbewegingen aan de controle en soms zelfs de kennis van het persoonlijk zijn. Het ontsnapte denkbeeld – idée fixe genoemd – gaat een eigen leven leiden, en hiervoor bestaat in het persoonlijke bewustzijn een lacune, een amnesie. Hierdoor hebben patiënten met een dergelijke stoornis zelden een nauwkeurig begrip van wat er met hen aan de hand is. Als de hysterie zich verder ontwikkelt, splitsen zich meer idées fixes of psychische systemen af van het persoonlijk bewustzijn. De meest extreme vorm hiervan vormt de multiple persoonlijkheidsstoornis. De hysterie is een ‘ziekte van de persoonlijkheid’, die in de eerste plaats gekenmerkt wordt door het uiteenvallen van de persoonlijkheid in van elkaar onafhankelijke psychische systemen, die zich afwisselend of tegelijkertijd kunnen manifesteren. Janet was de eerste clinicus die systematisch heeft bestudeerd hoe dit dissociëren ontstaat. Kort samengevat kwam hij tot de conclusie dat er een constitutionele factor in het spel kan zijn, maar dat het vooral heftige emoties en de daarop volgende uitputting zijn die een dergelijke invloed op de psyche uitoefenen. (Hij wijst er echter ook op dat niet aangetoond is dat aan alle dissociaties heftige emoties ten grondslag liggen.) Janet (1894b) onderscheidde primaire en re idées fixes. Een primair idée fixe kan de herinnering aan een matische ervaring zijn die de patient tijdens een gedissocieerde de herbeleeft. Secundaire idées fixes kunnen (denk)beelden zijn die naar aanleiding van zo’n trauma ontstaan, bijv. steeds terugkerende nachtmerries met een meer symbolische inhoud. In idées fixes spelen bepaalde frasen of woorden een centrale rol. Het denken van die sen roept gemakkelijk de rest van het idée fixe op, inclusief de horende emoties. Zoals Janet in diverse studies uitvoerig beschreven heeft (Janet, 1889, r894b, r898a, 1904, 1909, r9rr; Raymond & Janet, 1898), kan het basiskenmerk van de hysterie – ‘het vrijkomen van gefixeerde ideeën of psychologische systemen’ – zich op tal van manieren festeren. Ter illustratie volgen enkele van zijn voorbeelden.
Pierre Janet over hysterie en hypnose 225 Een 18-jarig meisje, dat in een atelier werkt, krijgt ruzie met haar chef die haar verwijt slecht werk te leveren. Na de ruzie maakt ze vreemde, heen en weer gaande bewegingen met haar armen, vooral met haar rechterarm. Als haar hiernaar gevraagd wordt, zegt ze niet te weten wat deze bewegingen betekenen. Het valt op dat als haar aandacht er niet op gericht is, ze zich niet bewust is van de gen. Dit is een voorbeeld waarin een gedissocieerd systeem zich rallel aan het persoonlijk bewustzijn, maar onafhankelijk daarvan, manifesteert. B., een 28-jarige vrouw, valt herhaaldelijk op straat. Ze heeft dan wel even het gevoel dat ze zich met kracht ter aarde werpt, maar der weet ze het ook niet. Ze denkt dat duizeligheid de oorzaak is en ze vraagt haar arts of dat iets met haar oren te maken heeft. In dit voorbeeld wisselt een gedissocieerd systeem zich af met het lijke bewustzijn. My., is een 38-jarige vrouw die zeer angstig is omdat ze overal papiertjes vindt waarop haar eigen hand aan haarzelf gerichte gingen geschreven heeft. Ze heeft een brief aan een leraar van haar zoontje geschreven. Als ze hem overleest, treft ze een paar regels aan die ze geschreven heeft zonder dat ze er erg in had: ‘Je moet sterven … niets kan dat tegenhouden.’ X., een 20-jarig meisje, kan er absoluut niet tegen aan de kant van haar lichaam te worden aangeraakt. Ze heeft doorgaans geen last van die kant, maar elke aanraking brengt een rilling teweeg, een gevoel van walging en van weerzin. Deze symptomen zijn volgens haar zeggen plotseling ontstaan, en ze weet niet waar ze mee te ken hebben. Hoe uiteenlopend ze ook zijn, toch hebben deze verschijnselen gens Janet met elkaar gemeen dat ze bepaald worden door één of meer gedissocieerde delen van de persoonlijkheid waarin bepaalde idées fixes domineren. De persoon zelf heeft daar niet of nauwelijks weet van. Als hij merkt dat zijn linkerarm verlamd is of zijn zijde pijnlijk is bij aanraking, heeft hij geen idee hoe dat kan. Soms is hij zich zelfs niet bewust van de betreffende verschijnselen. Dan heeft hij in een veranderde bewustzijnstoestand – het zgn. somnambulisme – verkeerd en heeft zich na afloop daarvan amnesie voorgedaan. Hij kan ook zó met iets anders gepreoccupeerd zijn dat dissociatieve schijnselen die zich tegelijkertijd voordoen eenvoudig niet gewaar wordt. Dit laatste brengt Janet met een ander basiskenmerk van de rie in verband, nl. de vernauwing van het veld van bewustzijn. De soon kan zijn aandacht slechts op een beperkt aantal verschijnselen – soms zelfs op maar één enkel idee – richten. Janet zelf omschrijft dit
226 Dth 3 jaargang 6 augustus I 986 als een reductie van het aantal psychische verschijnselen dat kertijd verenigd kan worden in eenzelfde persoonlijk bewustzijn. Neemt de patiënt als regel de houding aan niet te weten wat er aan de hand is, op bepaalde andere momenten echter kan hij heel goed aangeven wat er gebeurt, waarom hij zich niet kan bewegen, waarom hij geen pijn voelt, envovoort. Dat is onder meer het geval als de tiënt in diepe hypnose – door Janet ‘kunstmatige somnambulisme’ genoemd – verkeert. Daarin vertelt het 18-jarige meisje met de vreemde armbewegingen dat zij voortdurend aan het strijken is met een zwaar strijkijzer. En B., die regelmatig zo’n vreemde duik op straat maakt, vertelde daarin hoe zij met het vallen een steeds kerende droom beleeft: zij was recent ernstig onderhouden door haar ouders over haar gedrag. Ze kreeg last van wroeging en schaamte en nam de beslissing een einde aan haar leven te maken. Ze geloofde op de kade van de Seine te lopen om daarin te duiken. Als ze in lijkheid op straat opstond na haar val klaagt ze weer eens duizelig te zijn geworden. Kortom, bij hysterische patiënten kan men, aldus Janet, twee genstrijdige attituden waarnemen. Enerzijds doen of voelen zij iets, anderzijds herkennen zij dat niet van zichzelf en geven zij aan niets te doen of te voelen. Hieraan koppelt Janet begrippen als ‘vernauwing van het veld van bewustzijn’, ‘het uiteenvallen van de heid’ en ‘onderbewuste’ (Janet, 19rn). De hysterie oftewel de ciatieve stoornis is volgens Janet een vorm van verlaagd mentaal functioneren (dépression mentale) die gekenmerkt wordt door een vernauwing van het bewustzijn en door de neiging te dissociëren. Hysterische patiënten zijn in de regel verhoogd suggestibel. Rondom de eeuwwisseling zagen tal van geleerden deze hypersuggestibiliteit als het basiskenmerk van de hysterie. Volgens Janet echter is zij leer het gevolg van het bestaan van dissociaties en de vernauwing van het veld van bewustzijn. Hysterie versus psychasthenie De wijze waarop de hysterie zich onderscheidt van andere den kan het best gei11ustreerd worden aan de hand van het scheid dat Janet zelf tussen de hysterie en de psychasthenie gemaakt heeft (Janet, 1903, 1909, 19rn). Hoewel het begrip psychasthenie evenmin in de DSM-III voorkomt, wordt het nog regelmatig gebruikt in de moderne psychiatrie. Net als bij de hysterie is bij de psychasthenie sprake van een laagd mentaal functioneren. Dit komt bij de psychasthenie tot uiting
Pierre Janet over hysterie en hypnose 227 in een verminderd vermogen om met de werkelijkheid om te gaan; om bijv. de verantwoordelijkheden die een leidinggevende baan met zich meebrengt aan te kunnen of om opgewassen te zijn tegen sende sociale situaties. Dit is volgens Janet de gemeenschappelijke basis van uiteenlopende klachten als obsessies, dwanghandelingen, twijfelzucht, tics en diverse fobieën. Waar de hysterische patiënt zijn herinneringen of zijn lichamelijke sensaties kwijt is, of zijn ledematen niet kan bewegen, beschikt de psychasthene patiënt daar wel degelijk over. Als hij iets niet doet, is het omdat hij er bang voor is. Maar als hij zich iets wel herinnert, wel iets voelt of doet, dan merkt hij op dat hij het niet is die dat doet. Bij hem doen zich verschijnselen van depersonalisatie en tueel derealisatie, in plaats van dissociatie en vernauwing van het veld van bewustzijn, voor. Waar de hysterische patiënt zijn men negeert, is de psychasthene patiënt erdoor geobsedeerd. Het onderscheid dat Janet tussen de hysterie en de psychasthenie maakt heeft niet alleen theoretische waarde, het heeft ook implicaties voor de behandeling. Voor hysterie is hypnose oftewel het tig somnambulisme aangewezen, bij de psychasthenie is dit sel niet op te wekken en zijn andere methoden noodzakelijk. ne onderzoekers die de geringe ‘hypnotiseerbaarheid’ van mensen met een dwangneurose hebben vastgesteld, lijken het hiermee eens te zijn (vgl. Hoogduin & De Jong, 1984). Hypnose of ‘kunstmatig somnambulisme’ Janet verstond onder hypnose (of ‘kunstmatig somnambulisme’) iets anders dan men er tegenwoordig onder verstaat. Janet was van ning dat hypnose, net als de hysterie de splitsing van het bewustzijn in twee of meer delen inhoudt. Het somnambulisme, d.w.z. de normale, gedissocieerde toestand (compleet met amnesie) die zich bij hysterische patiënten kan voordoen, wordt in hypnose ‘kunstmatig opgewekt’ (Janet, r898b). Dit kunstmatig somnambulisme kon gens Janet (en Charcot) alleen bij hysterische patiënten worden wekt. Janet onderscheidde hiernaast ook minder gedissocieerde wustzijnstoestanden, waarbij zich geen amnesie voordoet. Deze tere veranderingen van het bewustzijn kon hij ook bij bijv. chasthene patiënten opwekken. Dan sprak hij echter niet van nose, maar van ‘hypotaxie’ en ’toestand van hypnoïdisatie’ (Janet, 1903, 1919). Tegenwoordig worden deze wel onder de noemer van hypnose gebracht. Het feit dat tegenwoordig, in navolging van de sies van Bernheim en Liébeault, een veel ruimere groep verschijnselen
228 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 onder de noemer van hypnose wordt gebracht dan bij Janets strikte omschrijving het geval is, heeft tot veel misverstanden in de ling van diens benadering aanleiding gegeven (zie bijv. McDougall, 1926). In dit artikel wordt het begrip ‘hypnose’ overeenkomstig de opvatting van Janet gebruikt. Janet constateerde naast de overeenkomsten tussen hypnose – het kunstmatig somnambulisme – en het ‘natuurlijke’ somnambulisme bij de hysterie ook een verschil tussen beide. In hypnose herinnert de persoon in kwestie zich niet alleen ervaringen uit vorige tingen, maar ook wat er tijdens zijn gewone leven gebeurt èn wat hij tijdens andere gedissocieerde episodes, zoals hysterische aanvallen en fugues, ervaart. Tijdens zo’n ‘natuurlijke’ somnambulistische episode zelf, is hij alleen met de daarbij behorende idées fixes of eventueel daarmee samenhangende ervaringen bezig. (Iemand die tijdens een fugue op reis is, herinnert zich de gehele reis, maar niet het leven dat zich vóór de fugue afspeelde.) Naarmate de genezing van hysterische patiënten vordert en mee de neiging tot dissociëren afneemt, kan ook het ‘kunstmatig somnambulisme’ moeilijker worden opgewekt. Janet heeft lijk geconstateerd dat zij na hun genezing niet meer gehypnotiseerd konden worden. Als zich wel eens een uitzondering voordeed, bleef hij somber over de prognose. Zo beschreef hij een patiënte, Marcelle, die na haar behandeling nog gehypnotiseerd kon worden (Janet, 189 r ). Het bleef patiënte goed gaan, maar toch gaf dit gegeven Janet geen reden zijn opvatting te herzien. Hypnose kan dienen om de gefixeerde ideeën die aan de klachten ten grondslag liggen te exploreren en op te lossen, om de patiënt zich de ervaringen tijdens gedissocieerde episoden bewust te laten worden, om bestaande dissociaties op te heffen en de synthèse mentale – d.w.z. het vermogen om uiteenlopende ervaringen in het persoonlijke bewustzijn te integreren te bevorderen, om diverse klachten, zoals hysterische verlammingen en anesthesieën te beïnvloeden en om het concentratievermogen van de patiënt te bevorderen. De praktijk van hypnose In de tijd van Janet was men er in het algemeen over eens dat (a) iemand nimmer zonder diens toestemming gehypnotiseerd mocht worden, en dat (b) men niemand mocht hypnotiseren zonder gen. Janet was het met de eerste regel eens. Hij maakte echter een uitzondering voor die gevallen waarin de patiënt wel baat bij therapie zou kunnen hebben, maar die toestemming niet kon geven,
Pierre Janet over hysterie en hypnose 229 omdat hij zozeer in de wereld van zijn idées fixes opging dat van een psychose sprake was. Met de tweede regel was hij het niet eens. Sommige patiënten kunnen immers in hypnose de oorsprong van hun klachten vertellen, die zij liever voor anderen geheim had gehouden, terwijl andere patiënten door de aanwezigheid van derden ook in hypnose hun mond houden. Ook zijn bepaalde patiënten volgens net in hypnose wel bereid om hun symptomen of idées fixes op te ven als zij alleen zijn met de therapeut, maar zijn zij daartoe niet negen als een gezinslid aanwezig is. Hypnose-inductie via afleiding Ik noemde reeds dat hysterische patiënten bijzonder suggestibel en over het algemeen gemakkelijk te hypnotiseren zijn. Veel patiënten gaan heel snel in trance, anderen hebben meer tijd nodig en kunnen pas na een aantal zittingen van hypnose profiteren. Er zijn ook tiënten waarbij het aanvankelijk niet lukt. Het is Janet wel len dat zij enkele weken of maanden later vaak heel gemakkelijk in hypnose konden gaan. Het kan voorkomen dat iemand lijk zeer bereid is om mee te werken maar zich in werkelijkheid met alle kracht verzet. Een van de redenen hiervoor kan zijn de angst in hypnose een geheim te verklappen. De patiënt geruststellen en hem garanderen dat hij zijn geheim voor zich kan houden kan dan doende zijn. Een geagiteerde of delirante toestand en een zeer brekkig concentratievermogen zijn evenmin bevorderlijk voor het duceren van hypnose. Janet slaagde erin zijn patiënten via directe suggesties, waaronder de ‘passes’ van de oude magnetiseurs, te hypnotiseren. Een door hem ontwikkelde directe inductie-methode is het stimuleren van gen in gevoelloze ledematen; deze bewegingen zijn gerelateerd aan waarwordingen en gedachten die de patiënt zich echter niet bewust is. Zij zijn dus niet gerelateerd aan zijn persoonlijk bewustzijn maar behoren bij een gedissocieerd deel van zijn psyche. Janet (1888, 1893a) spreekt van actes subconscients par anesthésie; tegenwoordig spreken we van ideomotorische activiteiten. Het directe karakter van al deze suggesties omschrijft Janet (1893a) als volgt: ‘Wij nemen voor het subject plaats, wij dwingen hem op ons te ten, naar ons te luisteren, aandacht aan onze woorden te schenken. Zonder twijfel begrijpt het subject na verloop van tijd niet meer wat men hem opdraagt en wat zijn huidige situatie is, en geeft hij zich daar geen rekenschap meer van. Maar aan het begin, gedurende kele ogenblikken kan hij dat alles begrijpen’. Naar mijn indruk be-
230 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 doelt Janet hiermee dat bij het begin van de inductie het persoonlijk bewustzijn van de patiënt zich nog voelt aangesproken; vervolgens wordt het tijdelijk uitgeschakeld en krijgt een gedissocieerd deel van de psyche – een gedissocieerd ‘psychologisch systeem’ – de overhand. Wanneer een directe inductie-methode geen succes had, maakte net gebruik van de bewustzijnsvernauwing die zich bij hysterische tienten zo gemakkelijk voordoet. Bij deze indirecte vorm door net suggestions par distraction genoemd – wordt eerst de aandacht van de patiënt afgeleid, soms door een gesprek met een derde, soms door een activiteit waar de patiënt al zijn aandacht op richt. Janet nam dan achter de patiënt plaats en gaf hem met zachte stem inducerende suggesties. Eerst werden zeer eenvoudige taken reerd, later meer complexe. Evenals na directe inductiemethoden stuurde hij vaak aan op automatisch schrijven, waardoor informatie verkregen kon worden die op een andere manier niet toegankelijk was. Een eenvoudig >;.oorbeeld biedt Marguerite (Janet, 1893a), wier rechterzijde gevoelloos was. Janet liet haar hardop een tekst lezen, waarbij ze zijn aanwezigheid vergat en hij haar eveneens hardop kon aanspreken zonder dat zij het merkte. Hij stopte dan een potlood in haar rechterhand en suggereerde haar enkele woorden te schrijven, hetgeen ze deed zonder er acht op te slaan. Iets complexer is het beroemde voorbeeld van Achilles, die na een amoureus avontuurtje door de duivel bezeten werd (Janet, 1894a; vgl. Van der Hart, 1983). Alle rechtstreekse pogingen deze de en vloekende man te hypnotiseren waren mislukt. Janet liet les toen tegen anderen razen en constateerde dat hij heel wat gingen maakte zonder dat hij daar zelf erg in had, geobsedeerd als hij was door zijn hallucinaties. Janet stopte hem ongemerkt een potlood in de rechterhand en leidde die hand heel voorzichtig bij het tekenen van een aantal letters en van de naam Achilles. Dit schrijven bleek spontaan over te gaan in automatisch schrijven. Terwijl Achilles nog steeds afgeleid was, nam Janet achter hem plaats en suggereerde zachtjes dat hij bepaalde bewegingen zou maken. Deze werden niet gemaakt, maar tot Janets verbazing schreef de hand in hoog tempo: ‘Ik wil niet.’ Janet reageerde meteen met: ‘En waarom wil je niet?’ ‘Omdat ik sterker ben dan U .’ ‘Wie ben je dan?’ ‘Ik ben de duivel.’ ‘Ah, zeer goed, dan kunnen we met elkaar praten.’ Om de ‘duivel’ aan zijn controle te onderwerpen, richtte Janet volgens op diens zwakke plek: zijn ijdelheid.
Pierre Janet over hysterie en hypnose 23 I ‘Ik geloof niet in je kracht en ik zal er ook niet in geloven, tenzij je me een bewijs geeft. ‘Welk?’ vroeg de ‘duivel’. Daarop instrueerde Janet hem de linkerarm van de patiënt hoog te laten gaan zonder dat deze daar weet van had. Zulks schiedde, waarop Janet een serie instructies gaf van dezelfde orde, die door de ‘duivel’ feilloos werden uitgevoerd. Ten slotte vroeg Janet een laatste bewijsstuk: de ‘duivel’ zou Achilles moeten hypnotiseren zonder dat hij er iets van zou merken. Ook dit vond plaats: ondanks tegenstribbelen zakte Achilles in een soort slaaptoestand weg. Heel voorzichtig begon Janet nu het woord tot Achilles te richten en hem te stimuleren iets over de oorzaak van zijn huidige toestand te len. Achilles vertelde daarop zijn verhaal. Janet (1893a) vergeleek degene die via zo’n indirecte benadering moest worden geholpen met een dorp dat door een klein garnizoen met man en macht wordt verdedigd. ‘Hoewel er maar weinig ten zijn, zijn ze zeer beweeglijk. Van welke kant U het dorp ook in wilt, zij zijn er steeds om U een halt toe te roepen. Laat dan een genstander van hen voor het dorp verschijnen om het garnizoen zig te houden, en als men U vergeten is, kom dan van een andere kant en U treedt zonder slag of stoot binnen.’ Hypnotherapeutische technieken Janet beklemtoonde het belang van de tijd nemen. Hij achtte het heilzaam, om de patiënt tegen het eind van de hypnosezitting de tijd te gunnen om uit te rusten en hem langzaam uit hypnose te laten men. Als regel voelt de patiënt zich dan beter dan vóór de hypnose; hij heeft het gevoel in zijn lichaam hervonden en zijn mogen is toegenomen. Janet maakte op de volgende manieren van hypnose gebruik: (r) Verlengde hypnose. Evenals Wetterstrand (1892) en tal van de magnetiseurs, kon Janet bepaalde patiënten dagenlang, soms zelfs weken in hypnose houden. In die toestand aten en dronken zij en gingen zij naar het toilet. Zonder dat specifieke suggesties daartoe werden gegeven, konden bij diverse patiënten uiteenlopende rische klachten zoals verlammingen, amnesieën, anesthesieën, halingsmoeilijkheden, problemen met het slikken spontaan nen, en gingen zij in allerlei opzichten beter functioneren. Janet verwachtte dat deze benadering een van de meest belangrijke behandelvormen van hysterische problemen zou worden. (2) De tijdelijke afwezigheid van klachten benutten. Sommige pa-
232 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 tiënten blijken in hypnose hun klachten kwijt te zijn, die ervoor en erna zo’n zwaar stempel op hun leven zetten. Als de klachten te ken hebben met vitale functies als eten en drinken kan van de genheid gebruik gemaakt worden om hen in trance te laten eten en drinken. Dat is een iets elegantere manier om hun leven te redden dan gedwongen voeding. Wanneer er sprake is van hysterische verlammingen, kan men de betreffende ledematen in hypnose oefenen, de patiënt zich motorische voorstellingen laten herinneren, diens aandacht richten en hem gen zich zijn lichamelijke gewaarwordingen (sensaties) weer bewust te worden. De patiënt is na afloop niet genezen, maar de integriteit van de functie wordt aldus bewaard en de genezing wordt door dergelijke ervaringen uiteindelijk wel bevorderd. (3) Hypnotische suggesties geven. Hoewel het effect van tische suggesties op de dissociatieve stoornis als geheel doorgaans perkt is, kunnen dergelijke suggesties wel hun nut hebben in het vloeden van diverse symptomen. Begonnen zou moeten worden, dus Janet, met suggesties gericht op de ‘kleine symptomen van de hysterie’, bijv. migraine, neuralgieën, tics en nachtmerries. Ook de siologische functies als de spijsvertering en de menstruatie kunnen zo beïnvloed worden. Wordt op deze terreinen succes geboekt, dan kan vervolgens getracht worden de belangrijke verschijnselen – epileptische aanvallen en verlammingen – suggestief te beïnvloeden. Deze suggestieve aanpak levert soms het gewenste succes op. Het viel Janet echter ook op dat bepaalde patiënten, die allerlei ‘neutrale’ suggesties zonder meer opvolgden, zich met hand en tand verzetten tegen suggesties die op hun symptomen gericht waren. Anderen ven er wel gehoor aan, maar kregen hun symptomen na enkele uren of dagen weer terug of ontwikkelden nieuwe klachten. Janet deerde uit deze reacties dat het idée fixe van de patiënt – ‘ik kan mijn benen niet meer bewegen’ bijv. – in dergelijke gevallen niet op zich zelf staat. Het is dan wat hij noemde een secundair idée fixe, dat voortkomt uit een gedissocieerde, emotioneel geladen ervaring – vaak het herbeleven van een traumatische gebeurtenis-, die door Janet het primaire idée fixe genoemd werd. Wil het secundaire idée fixe met behorende symptomen verdwijnen, dan zal eerst het primaire idée fixe geëxploreerd en opgelost moeten worden. (4) Het primaire idée fixe opzoeken. Tegenwoordig wordt men dat men met behulp van hypnose in een aantal gevallen de sprong van bepaalde klachten kan ontdekken. Janet was de eerste die de procedures hiertoe o.a. het automatisch schrijven – systematisch ontwikkeld heeft (Janet, 1886, 1889). Bij een eerdere hypnotherapie van respectievelijk Hoek (1868; vgl. Van der Hart, 1985b) en Breuer
Pierre Janet over hysterie en hypnose 233 (Breuer & Freud, 1893) nam de patiënte zelf het initiatief tot het tellen van de oorsprong van haar klachten; de therapeut kwam niet op het idee om bij vergelijkbare patiënten het ontstaan van hun klachten te exploreren. Pas nadat zij daartoe geïnspireerd waren door Janets publikaties, begonnen ook Breuer en Freud dit spoor te gen (vgl. Jung, 1907). Hysterische patiënten herinneren zich, aldus Janet, nieuwe gen of kennis over het algemeen maar matig. Zij kunnen echter de herinnering aan een bepaalde droeve of avontuurlijke gebeurtenis renlang koesteren. En als zij zich zo’n voorval niet in hun ‘gewone’ bewustzijnstoestand bewust zijn, kunnen zij dat tijdens een eerde episode – in een droom of nachtmerrie of tijdens een rische ‘aanval’ – tot in alle details herbeleven. Bepaalde frasen of woorden die de patiënt bij zichzelf zegt, spelen hierbij een centrale rol: deze uitspraken kunnen alle andere daarmee verbonden schijnselen oproepen. Lucie was Janets eerste patiënte bij wie hij via hypnose het re idée fixe blootlegde (Janet, 1886). De crises van Lucie bestonden uit toevallen gevolgd door beangstigende hallucinaties waarin zich verborgen houdende mannen een belangrijke rol speelden. Noch in haar alledaagse toestand, noch in hypnose kon zij zich deze gen herinneren. Er was bij haar echter ook sprake van een tweede persoonlijkheid, Adrienne, die in hypnose werd ondervraagd en hem via automatisch schrijven het trauma vertelde: een gebeurtenis op 7- jarige leeftijd, toen twee mannen haar tijdens een logeerpartij bij oma angst hadden ingeboezemd; ‘En sindsdien ben ik altijd bang.’ Janet beschreef in dit geval niet hoe hij Lucie verder behandeld heeft; omdat hij nog geen arts was moest hij in dit opzicht dend zijn. We kunnen echter uit zijn iets latere beschrijving van een andere patiënte uit die tijd, Marie (waarover straks meer), afleiden wat zijn benadering van Lucie moet zijn geweest. (5) Het idée fixe dissociëren. In sommige gevallen niet altijd – is het volgens Janet goed dat de patiënt de oorsprong van zijn klachten kent. De patiënt wordt zich dan het voorheen gedissocieerde idée fixe bewust. Het vertellen van het idée fixe vervult de functie van het biechten van een geheim, warvan een bevrijdende werking uitgaat. Terwijl Janet vaststelde dat dit ‘biechten’ slechts bij bepaalde ten de oplossing van hun problemen vormde, zagen Breuer en Freud (1893/95) dit aanvankelijk als de beste remedie voor hysterische klachten. Als andere methoden, zoals een symptoomgerichte suggestieve aanpak en het bewust worden en vertellen van het primaire idée fixe,
234 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 onvoldoende soelaas boden, schakelde Janet over op het dissociëren van het idée fixe. Daarmee bedoelde hij het steen voor steen afbreken van het gehele systeem van beelden, gevoelens en acties. Substitutie is een van de manieren waarop dat kan. Na de voorstelling in hypnose te hebben opgeroepen, veranderde Janet bepaalde elementen daarvan waardoor het gehele systeem getransformeerd werd. Afhankelijk van de aard van het idée fixe, ging het om het veranderen van de stimuli waarop de patiënt reageerde, of om het veranderen van de reacties van de patiënt, waardoor de betreffende voorstelling evenzeer transformeerd kon worden. Een voorbeeld van het eerste betreft een moeder die de dood van haar twee kleine kinderen niet kon ken en hun sterven voortdurend voor zich zag. Haar werd onder meer gesuggereerd dat deze hallucinatie van haar stervende kinderen veranderde in een beeld van bloeiende bloemen. Een voorbeeld van het veranderen van de reacties van de patiënt biedt Achilles, wiens ‘bezetenheid’ herleid kon worden tot wroeging over zijn buitenechtelijke escapade. Janet suggereerde hem in nose dat hij het voorval in zijn verbeelding – aan zijn vrouw biechtte. Janet voegde hieraan toe dat zijn vrouw hem vervolgens vergiffenis schonk. De geschiedenis vermeldt overigens niet of les het gebeuren ook nog in werkelijkheid aan zijn vrouw heeft biecht. Voor het verdwijnen van de klachten was dat in ieder geval niet nodig. Ik laat hieronder twee langere praktijkvoorbeelden volgen, die der meer laten zien dat Janets hypnotische technieken effectief zijn bij patiënten, die waarschijnlijk tegenwoordig niet voor een officiële chotherapie in aanmerking komen. Het voorbeeld van Marie Marie was een 20-jarig meisje dat onder meer leed aan toevallen en stuiptrekkingen (die steeds optraden nadat zij was begonnen te strueren), aan angstaanvallen en aan blindheid van haar linkeroog (Janet, 1889). Marie kon zich niets van de aanvallen herinneren, behalve dat ze dan verschrikkelijk begon te rillen. Janet liet haar zich in diepe nose het voorval dat aan de aanvallen ten grondslag lag herinneren. Het bleek haar eerste menstruatie te zijn, een gebeurtenis waar ze in het geheel niet op voorbereid was en waarvoor zij zich vreselijk schaamde. Om aan het vloeien een einde te maken was ze in een te bak koud water gesprongen. Haar menstruatie stopte, ze kreeg het vreselijk koud en ze werd ziek. Gedurende vijf jaar menstrueerde ze
Pierre Janet over hysterie en hypnose 235 niet meer. Toen ze vervolgens weer regelmatig menstrueerde, ging dat steeds met een herbeleven van het oorspronkelijke drama gepaard. En na afloop herinnerde ze zich nooit iets van dit gedissocieerde ven. Diverse pogingen van Janet haar het idée fixe dat de menstruatie door een koud bad was gestopt uit het hoofd te praten waren teloos. Pas nadat zij onder zijn leiding na leeftijdsregressie het ment herbeleefde vóór haar eerste menstruatie en hij haar ervan kon overtuigen dat die menstruatie zonder nare incidenten drie dagen zou duren, verdwenen de maandelijkse aanvallen en verliepen haar struaties normaal en pijnloos. De andere symptomen bestonden nog. De angstaanvallen bleken een herhaling te zijn van de emotie die Marie had gevoeld toen zij op zestienjarige leeftijd een oude vrouw van de trap had zien vallen, die aan de gevolgen daarvan was overleden. Het begrip bloed, waarover Marie altijd sprak tijdens haar angstaanvallen, bood de sleutel tot die herinnering. Nadat Janet suggereerde dat de vrouw slechts keld was en niet dood was gegaan, verdwenen de angstaanvallen. Toen Janet de blindheid van het linkeroog wilde bestuderen, was Marie daar aanvankelijk tegen; die blindheid zou al sedert haar boorte bestaan. Met behulp van hypnose toonde Janet aan dat dit niet het geval was. Tijdens regressie naar de leeftijd van vijf jaar kon ze met beide ogen goed zien. De blindheid was tijdens haar zesde ontstaan. Janet liet haar in hypnose de belangrijkste gebeurtenissen uit die tijd herbeleven. Marie was gedwongen geweest in bed te pen met een kind dat huiduitslag had op de linkerkant van zijn zicht. Enige tijd later kreeg Marie dezelfde uitslag op de linkerkant van haar gezicht. Die kant werd gevoelloos en ze kon niet meer zien met haar linkeroog. Janet bracht haar in hypnose terug naar de tuatie met het kind. Hij suggereerde haar dat het kind erg aardig was en geen uitslag had. Na twee van dergelijke zittingen kon Marie ook weer met haar linkeroog zien. Vijf maanden na afloop van deze ‘experimenten’ stelde Janet deze gevalsbeschrijving op schrift. Hij besloot zijn verhaal als volgt: rie heeft zelfs niet de geringste tekenen van hysterie meer vertoond. Het gaat haar goed, en ze wordt vooral sterker. Haar uiterlijk is sterk veranderd. Ik hecht niet meer waarde aan deze genezing dan zij verdient, en ik weet niet hoe lang ze zal duren. Maar ik vond dit haal interessant, omdat het het belang laat zien van onderbewuste idées fixes en de rol die zij zowel in bepaalde lichamelijke ziekten als in emotionele ziekte spelen.’ Hoe effectief deze methode van substitutie ook kan zijn, Janet wees er overigens herhaaldelijk op dat het streven van de therapeut
236 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 een reeds lang bestaand idée fixe te veranderen op grote weerstanden bij de patiënt kan stuiten en met de totstandkoming van nieuwe symptomen gepaard kan gaan. Het voorbeeld van Justine Nadat Justine op zesjarige leeftijd aan een ernstige besmettelijke te had geleden veranderde zij drastisch van karakter (Janet, 1894b). Van een aardig, zachtmoedig meisje werd zij een driftig en koppig nest. Ook ontwikkelde ze een intense afkeer van slakken en wormen en een extreme liefde voor katten. Om haar van haar fobie te genezen – Justine was toen negen jaar – meende de huisarts een grote, rode slak op haar hals te moeten gen. ( Een soort exposure avant-la-lettre dus.) Het gevolg was dat Justine bewusteloos achterover viel en verscheidene botten brak. dat ze weer was bijgekomen was ze maandenlang geobsedeerd met de herinnering aan de slak op haar hals. Een tweede trauma had betrekking op haar kat, die wegens wondingen door de familie werd afgemaakt. Justine reageerde met een ‘hysterische aanval’, gevolgd door een aanval van netelroos. Er volgden meerdere insulten en diverse andere huidklachten. Bovendien werd Justine in de loop der tijd buitengewoon dik. Mede onder vloed van moeders beroep – verpleegster werd Justine in haar berteit bevangen door angst voor ziekten en de dood. Op zeventienjarige leeftijd zag Justine de lijken van twee mensen die aan cholera overleden waren. Ze raakte steeds sterker deerd door de dood en ontwikkelde een hevige angst voor cholera. Diverse malen per dag verbleekte ze en het koude zweet brak haar uit. Ze kreeg wederom last van ‘hysterische aanvallen’. Toen ze achtentwintig was meende men dat het huwelijk haar kon genezen. Aanvankelijk leek het goed te gaan, maar al gauw kelde ze een schijnzwangerschap. Nadat ze ervan overtuigd werd dat ze niet werkelijk zwanger was, begon ze haar man te haten en vroeg ze echtscheiding aan. Haar toestand verslechterde, en in 1890 werd zij in de Salpêtrière opgenomen. Janet, die haar daar behandelde, induceerde het ‘kunstmatig nambulisme’ bij haar en ontdekte daarmee wat haar tijdens haar ses bezighield: het beeld van twee naakte lijken, een walgelijke stank van bederf, het luiden van een doodsklok, het roepen van ‘cholera’, krampen, schreeuwen, braken en diarree. Dit alles vormde met kaar één idée fixe, één psychologisch systeem, dat als het zich deed het bewustzijn van Justine volledig domineerde en geen ruimte
Pierre Janet over hysterie en hypnose 237 voor andere gedachten of handelingen overliet. Hypnotische suggesties hadden enig effect op het idée fixe, maar niet genoeg. De gedachte aan de cholera was sterker. Janet paste daarop zijn substitutie-techniek toe. In enkele zittingen slaagde hij erin de hallucinaties volledig te transformeren. Zo wist hij de lijken aan te kleden; het lijk dat de meeste indruk had gemaakt werd in het kostuum van een Chinese generaal dat zij eens op een tentoonstelling had gezien, gestoken. ‘Het succes was volledig toen ik er in slaagde hem te laten opstaan en te laten marcheren’. De hallucinaties dwenen. Maar het woord cholera bleef Justine obsederen. Daarop begon Janet het woord cho-lé-ra via ‘verdeling’ en ‘substitutie’ te meren. Hij suggereerde dat het de eigennaam van een Chinese raal was. Hij liet haar automatisch cho schrijven en liet haar daar chocolade van maken. Vervolgens liet hij haar woorden schrijven die met co beginnen, maar die klinken als de eerste lettergreep van lera: comme, coton, coqueluche, cororiko. Enzovoort. Totdat Justine helemaal de kluts kwijt was: ‘Wat was ook al weer dat woord dat me zo kwelde ( … ) het is cho lé ra, dat is een vreemd woord. Wat kent het?’ Een nieuwe cholera-epidemie maakte nadien geen enkele indruk meer op haar. Janet was nog wel van plan andere ties te laten verdwijnen, maar dat gebeurde al vanzelf. De ling, die tot een aanzienlijke vooruitgang had geleid, had in totaal tien maanden geduurd. De behandeling van mentale zwakte Het oplossen van de idée fixe is volgens Janet wel een noodzakelijke maar vaak niet voldoende voorwaarde voor genezing. Als het daarbij blijft, is de kans op terugval groot. De patiënt kan weer somber den, hij krijgt weer symptomen, en de idées fixes en de dissociatieve episodes komen terug. Als complicatie komt hierbij dat de patiënt de sterke wens kan hebben om weer door de therapeut gehypnotiseerd te worden. Janet noemde deze wens de passion somnambulique (Janet, 1897). Ook al kan deze erotisch lijken, toch speelt naar zijn idee de behoefte door de therapeut geleid te worden een veel belangrijker rol (zie ook Janet, 1932). * * Zoals bekend stellen Freud en zijn volgelingen de erotische dimensie van deze behoefte primair. Vanuit deze opvatting kunnen twee hedendaagse choanalytische auteurs zich van Janets visie afmaken door deze te herleiden tot diens neiging zich afstandelijk op te stellen in de omgang met medemensen (Chertok & De Saussure, 1979).
238 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 Het nog bestaande probleem is dat de neiging tot dissociëren, faiblissement de la synthèse mentale, die zo kenmerkend is voor de hysterie, nog bestaat. Bij een dergelijke conditie kan een nieuwe heftige emotie gemakkelijk tot nieuwe idées fixes en dissociaties leiding geven. De patiënt moet nog getraind worden om bijv. zijn aandacht langer bij iets te kunnen houden, om minder suggestibel te worden en om verschillende levenservaringen beter te kunnen ren, kortom om la synthèse mentale verder te ontwikkelen. Alles wat daartoe bijdraagt is meegenomen. Janet heeft menteerd met hypnotische en niet-hypnotische technieken. De patiënt langdurig in hypnose laten zijn – zoals eerder werd beschreven – heeft soms een gunstig effect. Lichamelijke oefeningen en pie kunnen nuttig zijn in dit opzicht, evenals oefeningen voor het versterken van de aandacht. De zg. aesthésiogésie, die eruit bestaat de patiënt te trainen de sensibiliteit in zijn gehele lichaam te len, levert soms ook een bijdrage (vgl. Janet, l893b; J. Janet, 1888). Als al deze verrichtingen onder leiding van de therapeut succes hebben, waarom komt de patiënt daar zelf niet op, waarom doet hij dat zelf niet? Het antwoord ligt in de genoemde behoefte aan leiding. Volgens Janet is de belangrijkste regel, die overigens niet zonder vaar is, in de behandeling van hysterici dat de therapeut de patiënt leiding geeft. Dit kan ook nodig zijn nadat de patiënt genezen is en slechts sporadisch contact met hem heeft. Eén van Janets conclusies met betrekking tot de behandeling van hysterici was dat zij langdurig is. Hypnose in de behandeling van psychasthene patiënten Volgens Janet waren alleen hysterische patiënten – oftewel patiënten met dissociatieve stoornissen – in staat om het ‘kunstmatig bulisme’ (compleet met amnesie) dat hij hypnose noemde te ren. De groep psychasthene patiënten was daar zijns inziens niet toe in staat; de beschreven hypnotische procedures hadden hier geen zin – behalve dan bij de grensgevallen met de hysterie. In tegenstelling tot de hysterici hebben psychasthene patiënten alle psychologische functies behouden, zij hebben slechts het gevoel verloren dat zij in staat zijn die functies goed te vervullen. Zij worden gekenmerkt, zoals eerder genoemd werd, door klachten als twijfelzucht, agitatie, wanhoop, fobieën en obsessies (vgl. Janet, 1903, 1909). Toch boekte Janet bij sommige psychasthene patiënten wel sen met hypnotische methoden. Ook deze patiënten hebben zoiets als idées fixes. Daarvan kennen zij als regel slechts een deel (Janet, 1895). Als het lukt hen in een toestand te brengen die analoog is aan
Pierre Janet over hysterie en hypnose 239 wat Janet onder hypnose verstond, valt op dat zij hun idées fixes op een geheel andere, veel intelligenter manier beschrijven dan daarvoor. Ook kunnen zij dan het ontstaan van die idées fixes veel beter ren. Zij vertonen in deze toestand eenvoudig een veel vollediger wustzijn, aldus Janet. Janet beschrijft overigens niet hoe hij gens invloed uitoefent op deze idées fixes. Hoewel de dissociatieve toestand niet werd bereikt en gerichte suggesties niet aansloegen, merkte Janet (1903, 1919) dat de aan hypnose verwante toestand een heilzaam effect op de psychische gesteldheid van psychasthene patiënten had en hun welbevinden deed toenemen. Hij verklaarde dit als volgt: deze patiënten hadden vooraf de beslissing genomen om iets heel belangrijks te ervaren, waarvoor zij zich menen zeer te moeten inspannen; zij spannen zich in om ledig stil te zitten, en hun spieren gedurende enige tijd te ontspannen en hun aandacht op bepaalde sensaties te richten, enzovoort. Door het verrichten van dit soort stimulerende acties neemt hun tievermogen, hun wilskracht en hun welbevinden toe. Om het effect hiervan zo groot mogelijk te laten zijn, raadde Janet aan om hypnose bij psychasthene patiënten als iets zeer gewichtigs voor te stellen. Daarentegen moet hypnose, om ongewenste nele toestanden te vermijden, bij hysterische patiënten juist heel loops geïntroduceerd worden. De actualiteit van Janets benadering van de hysterie Patiënten die aan hysterie lijden krijgen in onze tijd denkelijk niet de hulp die Janet bij hen gewenst achtte. Zij worden in de psychiatrie al gauw als lastig, simulerend, manipulerend of zelfs onbehandelbaar gezien. Ook in Janets tijd was een dergelijke negatieve houding niet woon. Janet, die in 1907 meldt zo’n 660 patiënten met hysterie deerd te hebben, heeft die houding bekritiseerd. Simulatie bijv. komt in zijn ervaring ook wel eens bij hysterische patiënten voor, maar niet vaker dan bij patiënten met andere stoornissen. De nog veel voorkomende professionele antipathie jegens rische patiënten weerspiegelt m.i. zowel het ontbreken van een quate theorie over deze stoornis als het onvermogen hen goed te handelen. Volgens Nemiah (1974, 1985) deugt er inderdaad weinig van de huidige theorieën over de hysterie. Hij pleit voor een dering van Janets dissociatietheorie, die, zoals hij opmerkt, de clinici van vroeger geholpen heeft het mechanisme te begrijpen dat ten grondslag ligt aan het ontstaan en voortbestaan van deze stoornissen
240 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 (waartoe hij uiteraard ook de conversiestoornis rekent). Ik meen dat Janets werk moderne clinici niet alleen dat begrip kan bijbrengen, maar dat het hen ook tot effectieve behandelmethoden kan ren. We zien dit de laatste jaren al gebeuren bij de behandeling van patiënten met de meest extreme dissociatieve stoornis, nl. de ple-persoonlijkheidsstoornis. Janet had een theoretisch-consistente visie op de hysterie, maar zijn behandelingen waren eclectisch van aard. Waar Freud een nomethodische aanpak voorstond, legde Janet een enorme rijkheid aan den dag in het ontwikkelen van benaderingen die ciaal voor déze patiënt met déze problemen geschikt waren. Zoals dit artikel heeft laten zien, nam hij bij patiënten met deze stoornissen in de eerste plaats zijn toevlucht tot diverse hypnotische technieken. Vooral bij psychotische patiënten, die op geen enkele andere manier te helpen waren, vond hij dat noodzakelijk. Recent wordt weer een begin gemaakt met het toetsen van dit standpunt (zie bijv. Steingard & Franke!, 1985). Overigens beklemtoonde Janet het voorlopige karakter van zijn hypnosetechnieken. Hij vond dat de behandeling dat van de hysterie – inclusief zijn eigen behandeling – nog in de kinderschoenen stond. Er zouden naar zijn mening zeker nieuwe technieken ontwikkeld moeten worden. Dit gebeurt ook. Het fuseren van gedissocieerde len van de persoonlijkheid bijv., is bij mijn weten niet als techniek beschreven bij Janet. Diverse van zijn technieken – bijv. de tie-techniek – zijn nog steeds goed toepasbaar, en zij kunnen ons spireren tot nieuwe benaderingen. Een reeds bestaand voorbeeld vormt de egotoestand-therapie (ego state therapy) van Watkins, die rechtstreeks lijkt te zijn voortgekomen uit Janets communiceren met gedissocieerde delen van de persoonlijkheid. Overeenkomsten in het werk van Janet en Erickson Janets gebruik van hypnose doet denken aan het werk van Milton H. Erickson. Diverse overeenkomsten zijn zo sterk, dat het – overigens niet bevestigde – vermoeden ontstaat dat Erickson Janet in het begin van zijn carrière bestudeerd heeft. In Ericksons toepassing van indirecte hypnotische suggesties kennen we bijv. Janets inductie via afleiding. Waar Janet de aandacht van het subject nog door derden liet afleiden om zelf ongemerkt notische suggesties te kunnen geven, wist Erickson in zijn eigen ‘gewone’ verbale communicaties hypnotische suggesties te stoppen. De techniek om een gedissocieerd deel van de patiënt via automa-
Pierre Janet over hysterie en hypnose 241 tisch schrijven te laten communiceren, waarin Janet zich een meester toonde, treffen we ook diverse malen bij Erickson aan (zie bijv. Erickson & Kubie, 1939). Het in hypnose wijzigen van herinneringen aan (onder meer) matische gebeurtenissen, dat we voor het eerst bij Janet aantreffen, vinden we eveneens bij Erickson (vgl. Erickson & Kubie, 1941). Ericksons antwoord op Janets voorbeeld van Marie, betreft de 23- jarige vrouw die lijdt aan een ‘acute hysterische depressie’ naar leiding van een seksuele ervaring, die diepe walging, angst en gevoelens in haar opgeroepen had. In hypnose bleek dat deze afkeer samenhing met de negatieve houding van haar moeder – die den was toen patiënte dertien jaar oud was – jegens seksualiteit en alles wat daarmee te maken had. Terwijl de patiënte in een diepe trance was, vulde Erickson moeders instructies op dit terrein aan met ‘wat moeder gezegd zou hebben als ze nog leefde’: aanwijzingen en goedkeuringen die zouden leiden tot een normaal, volwassen ven. Een meer complex voorbeeld van Erickson heeft betrekking op een patiënte die dermate affectief verwaarloosd was in haar jeugd, dat zij ernstige twijfels had over haar eigen mogelijkheden als moeder. Via een serie hypnotische leeftijdsregressies naar haar kindertijd en jeugd, bezocht Erickson haar als de ‘Februari-Man’ (zo genoemd omdat hij de eerste keer in de maand februari, waarin ze jarig was, ‘verscheen’): een aardige vriend van haar vader, die zij begon te vertrouwen en die een positieve ouderfiguur voor haar werd. Voor dit soort ervaringen in hypnose werd steeds amnesie gesuggereerd. Aan het eind van de behandeling gaf Erickson haar de suggestie dat zij zich al deze ringen zou kunnen herinneren. Het gevolg van deze bijzondere handeling was dat haar zelfvertrouwen groeide en zij haar kinderen de nodige warmte kon geven. In theoretisch opzicht vinden we bij Janet en Erickson dezelfde vatting over de aard van posthypnotische suggesties. Janet (1893a) is van mening dat het subject tijdens het uitvoeren van een tische suggestie tijdelijk weer in hypnose is. Erickson & Erickson (1941) menen hetzelfde. Janets substitutie-techniek vergeleken met moderne technieken Om een idée fixe op te lossen kon Janet wijzigingen suggereren treffende traumatische gebeurtenis: in de stimuli waarop de patiënt reageerde, in diens reacties, of in beide. Niet alleen bij Erickson fen we hiervan allerlei variaties aan, ook tal van andere moderne
242 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 hypnotherapeuten houden zich hiermee bezig. De nadruk ligt dan doorgaans op suggesties voor ander gedrag van de patiënt en terpretatie van de reacties van anderen bij dergelijke gebeurtenissen. Lamb (1985: zie ook Lamb, 1982) beschrijft in een belangrijk kel een voorbeeld, dat ook het meer permissieve karakter van de derne hypnotherapie illustreert. De patiënt, Mary, was een tigjarige vrouw die bang was in het donker. Als het licht uitging wijl ze sliep, werd ze schreeuwend om haar moeder wakker. Zij innerde zich de oorsprong van deze fobie nog. Toen ze vijf jaar oud was weigerde moeder haar en haar broertje en zusje een keer voor te lezen voor het slapen gaan, omdat ze teveel herrie hadden gemaakt. Moeder ging weg en sloot de slaapkamerdeur achter zich. De ren schreeuwden dat zij terug moest komen, en Mary rende naar de deur. Vader kwam op het lawaai af en gooide de deur open. door werd de nagel van Mary’s grote teen eraf gerukt, wat haar veel pijn gaf. De therapeute vroeg haar hoe dit trauma voorkomen had kunnen worden. Dan hadden de kinderen, aldus Mary, rustig moeten zijn, zodat moeder hun zou hebben voorgelezen en zij net als anders zouden zijn gaan slapen. In hypnose werd Mary via leeftijdsregressie naar de betreffende avond gesuggereerd dat ze zich het voorval kon herinneren. Alleen werden de kinderen nu rustig toen moeder om vroeg, zij zouden rustig in slaap vallen na het voorlezen, en der deed bij het weggaan gewoon de deur achter zich dicht. Via gersignalen kon Mary aangeven dat ze dit inderdaad zo beleefde. rect na de hypnosezitting kon Mary meer dan drie minuten in een volledig duistere kamer verblijven. Vervolgens had ze geen nachtlicht meer nodig, en zes maanden na deze ene zitting rapporteerde ze niet meer bang in het donker te zijn. Iets minder ver gaan de diverse moderne benaderingen waarvan de essentie is dat de patiënt tijdens het herbeleven van het lijk trauma geïnstrueerd wordt een meer ontspannen en kalme ding aan te nemen (vgl. Waxman, 1982). Omdat moderne rapeuten ook kunnen ervaren dat idée fixes zich moeilijk laten deren, worden dergelijke instructies vaak gefaseerd gegeven: eerst wordt gesuggereerd dat de patiënt minder angstig zal reageren, later wordt gezegd dat hij misschien zelfs kan lachen om het gebeuren (vgl. Miller, 1979; Edelstien, 1981). Als dit niet werkt, doet de peut er wellicht goed aan om zich meer door Janet te laten inspireren en pogingen te ondernemen het trauma te wijzigen, zoals bijv. Lamb doet. Overigens ontbreekt gecontroleerd onderzoek naar de teit van deze techniek nog volledig.
Pierre Janet over hysterie en hypnose 243 Het transformeren van de kernuitspraak van een idée fixe Een eigen benadering sluit aan bij Janets aandacht voor de centrale rol die bepaalde frasen of woorden in een idée fixe kunnen spelen. Het daaraan denken roept gemakkelijk de rest, inclusief alle emoties, van het complexe systeem van een idée fixe op. Tal van àergelijke frasen zijn metaforisch van aard, maar worden door de patiënt lijk genomen. De patiënt die ‘het niet meer zag zitten’, had jarenlang pijn bij het zitten. Toen hij het tenslotte ‘weer zag zitten’ was de pijn verdwenen. De patiënte die dacht ‘niet op eigen benen te kunnen staan’, kon haar benen niet meer bewegen. Ik ben deze frasen /arische kernuitspraken gaan noemen (vgl. Fernandez, 1977) en ik heb gemerkt dat het transformeren van deze uitspraken een formatie van het gehele idée fixe impliceert. Hiertoe kan de patiënt in hypnose gevraagd worden zich een voorstelling van de metafoor te maken. De patiënt die aangeeft geen uitweg meer in zijn leven te zien, kan bijv. gevraagd worden een ruimte binnen te gaan waarin hij geen hand voor ogen kan zien – dus ook de deur niet. (Van der Hart, 1985a). Dit beeld vormt het begin van een geleide fantasie, die uit een serie positieve transformaties van de oorspronkelijke rische uitspraak bestaat. Met deze procedure zijn o.a. goede ten geboekt bij patiënten met lichte dissociatieve stoornissen, zoals psychogene fugue. Het nut van deze procedure bij patiënten met ernstige dissociatieve stoornissen, met wie Janet zich doorgaans zighield, is nog niet aangetoond. Referenties American Psychiatrie Association (1980), Diagnostic and statistica! manual of mental disorders (third ed.) (DSM-111). Author, Washington, D.C. Breuer, J. & S. Freud (1893). Ûber den psychischen Mechanismus scher Phänomene. Neurologisches Centralblatt, 12, 4-10 en 43-47. Ook in: S. Freud & J. Breuer, Studien über Hysterie, Leipzig en Wenen, 1895. uitgave: S. Freud, Gesammelte Werke, Erster Band. Imago Publishing Co., London, 1952). Chertok, L. & R. de Saussure (1979), The therapeutic revolution: From mer to Freud. Brunner/Mazel, New York. Edelstien, H. G. (1981), Trauma, trance, and transformation. Brunner/Mazel, New York. Nederlandse uitgave: Trauma en trance. De Toorts, Haarlem, 1984. Ellenberger, H. F. (1970), The discovery of the unconscious: The history and evaluation of dynamic psychiatry. Basic Books, New York. Erickson, M. H. & E. M. Erickson (1941). Concerning the nature and ter of posthypnotic behavior. The Journal of Genetic Psychology, 24, 95-
244 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 133. ook in: E. L. Rossi (ed.), The collected papers of Mi/ton H. Erickson on hypnosis, Vol. I. Irvington Publishers, New York, 1980. Erickson, M.H. & L.S. Kubie (1939), The permanent relief of an obsessional phobia by means of communications with an unexpected dual personality. The Psychoanalytic Quarterly, 8/4, 471-509. Ook in: E. L. Rossi (ed.), The collected papers of Mi/ton H. Erickson on hypnosis, Vol. 3. Irvington blishers, New York, I 980. Erickson, M. H. & L. S. Kubie (1941), The succesful treatment of a case of acute hysterica! depression by a return under hypnosis to a critica! phase of childhood. The Psychoanalytic Quarterly, 10, (4), 593-609. Ook in: E. L. Rossi (ed.), The collected papers of Mi/ton H. Erickson on hypnosis, Vol. 4. Irvington Publishers, New York, I 980. Erickson, M. H. & E. L. Rossi (1979), Hypnotherapy: An exploratory book. Irvington Publishers, New York. Nederlandse uitgave: Exploraties in hypnotherapie. Van Loghum Slaterus, Deventer, 1983. Fernandez, J. W. (1977), The performance of ritual metaphors. In: J. D. pir & J. C. Cracker (eds.), The social use of metaphor: Essays on the thropology of rhetoric. University of Pennsylvania Press, Philadelphia. Freud, S. & J. Breuer (1895), Studien über Hysterie. Lcipzig & Wenen. uitgave: S. Freud, Gesammelte Werke, Erster Band, Imago Publishing Co., Londen, 1952. Hart, 0. van der (1983), De gouden eeuw van de hypnose (1880-1900), MGv. 38(8), Hart, 0. van der (1985a), Metaphoric and symbolic imagery in the hypnotic treatment of an urge to wander: A case report. Australian Journal of cal & Experimental Hypnosis, 13 (2), 83-95. Hart, 0. van der (1985b), De hypnotherapie van Rika van B.: Ontdekkende therapie voor de tijd van Janet, Breuer en Freud. Dth, 5 (3), 243-264. Hilgard, E. R. (1977), Divided consciousness: Multiple controls in human thought and action. Wiley, New York. Hoek, A. (1868), Eenvoudige mededelingen aangaande de genezing van eene krankzinnige door het levens-magnetismus. De Gebroeders van Cleef, ‘s-Gravenhage. Hoogduin, K. & P. de Jong (1984). Hypnotiseerbaarheid en hypnotherapie bij dwangneurose: eerste bevindingen. Dth, 4 (4), 320-326. Horst, R. (1983), Pierre Janet, een overzicht van zijn werk. Tijdschrift voor Psychiatrie, 25 (7), 469-487. Janet, J. (1888), L’Hystérie et !’hypnotisme, d’après la théorie de la double personnalité. Revue Scientifique, 1, 616-623. Janet, P. ( 1886), Les actes inconscients et Ie dédoublement de la personnalité pendant Ie somnambulisme provoqué. Revue Philosophique, 22, Il, 577-592. Janet, P. (1888), Les actes inconscients et la mémoire pendant Ie lisme, Revue Philosophique, 25, I, 238-279. Janet, P. (1889), L’Automatisme psychologique. Félix Alcan, Parijs. Janet, P. (1891), Un cas d’aboulie et d’idées fixes. Revue Philosophique, 31, 1, 258-287, 382-402. Ook in: P. Janet (1898a), Névroses et Idées Fixes, Vol. 1. Félix Alcan, Parijs.
Pierre Janet over hysterie en hypnose 245 Janet, P. (1893a), Contribution a /’étude des accidents mentaux chez les ques. Thèse médicale. Rueff et Cie, Parijs, 1893. Ook als: Etat mental des hysteriques. Vol. 2: les accidents mentaux. Rueffet Cie, Parijs, 1894. (Ook in Janet, l9II). Janet, P. (1893b), L’Amnésie continue. Revue Génerale des Sciences, 4, 167- 179. Uitgebreide versie in: P. Janet, Névroses et Jdées Fixes, Vol. !. Félix Alcan, Parijs, l 898a. Janet, P. (1894a), Un cas de possession et !’exorcisme moderne. Bulletin de /’Université de Lyon, 8 dec. 1894-jan. 1895, 41-57. Ook in: P. Janet, ses et idéesfixes, Vol. !. Félix Alcan, Parijs, l898a. Janet, P. (1894b), Histoire d’une idée fixe. Revue Philosophique, 37, I, l2H68. Ook in: P. Janet, Névroses et Jdées Fixes, Vol. !. Félix Alcan, Parijs, 1898a. Janet, P. (1895). Les idées fixes de forme hystérique. Presse médicale, I juni 1895. Ook in: P. Janet, Névroses et idéesfixes, Vol. !. Félix Alcan, Parijs. Janet, P. (1897), L’Influence somnambulique et Ie besoin de direction. Revue Philosophique, 43, I, II3-143. Ook in: P. Janet, Névroses et Idées Fixes, Vol. I. Félix Alcan, Parijs, 1898a. Janet, P. (1898a), Névroses et Jdées Fixes, Vol. I. Félix Alcan, Parijs. Janet, P. (1898b), Traitement psychologique de !’hysterie. In: A. Robin (ed.), Traité de thérapeutique appliqueé, Rueff, Parijs. Ook in: P. Janet, L’Etat mental des hystériques, 2e uitgebreide druk. Félix Alcan, Parijs, l9II. Janet, P. (1903), Les Obsessions et la psychasthénie, Vol. l en 2. Félix Alcan, Parijs. Janet, P. ( 1904), L’ Amnésie et la dissociation des souvenirs par l’émotion. Journal de Psychologie Normale et Pathologique, 1, 417-453. Ook in: P. net (1911), L’Etat mental des hystériques, (1e druk). Félix Alcan, Parijs. (Heruitgave: Lafitte Reprints, Marseille, 1983). Janet, P. (1907), The Major Symptoms of Hysteria. MacMillan, Londen & New York; Second edition with new matter, 1920. Facsimile of 1920 tion: Hafner, New York, 1965. Janet, P. (1909), Les Névroses. Flammarion, Parijs. Janet, P. (19II), L’Etat mental des hystériques. 2e uitgebreide druk. Félix can, Parijs. (Heruitgave: Lafitte Reprints, Marseille, 1983). Janet, P. (1919), Les médications psychologiques. Félix Alcan, Parijs. Engelse uitgave: Psychological healing. MacMillan, New York, 1925. (Heruitgave: Arno Press, New York, 1976). Janet, P. (1928), De /’angoisse à /’extase, Vol. 2: Les sentimentsfondamentaux. Félix Alcan, Parijs. Janet, P. (1929), L’Evolution psychologique de la personnalité. Edition ne, Parijs. (Herdruk: Société Pierre Janet/Payot, Parijs, 1984). Janet, P. (1932), L’Amour et la Haine. Norbert Maloine, Parijs. Jung, K. (1907), (ongetitelde voordracht over Freuds visie op de hysterie). In: G. A. M. van Wayenburg (red.), Compie rendu des travaux du Jer Congres International de Psychiatrie, de Neurologie, de Psychologie et de l’Assistence des Aliénes, tenu à Amsterdam du 2 à 7 Septembre 1907. J. H. de Bussy, Amsterdam. Lamb, C. S. (1982), Negative hypnotic imagery/fantasy: Application to two
246 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 cases of ‘unfinished business’. American Journal of Clinical Hypnosis, 24 (4), 266-271. Lamb, C. S. (1985), Hypnotically-Induced Deconditioning: Reconstruction of Memories in the Treatment of Phobias. American Journal of Clinical nosis, 28 (2), 56-62. McDougall, W. (1926), An outline of Abnormal Psychology. Methuen & Co., Londen. Miller, M. M. (1979), Therapeutic hypnosis. Human Sciences Press, New York. Mousseau, J. (1973), Freud in perspective: A conversation with Henri F. lenberger. Psychology Today, March 1973, 50-60. Nemiah, J. C. (1974), Conversion: Factor chimera. International Journal of Psychiatry in Medicine, 5 (4), 443-448. Nemiah, J. C. (1979), Dissociative amnesia: A clinical and theoretica! sideration. In: F. Kihlstrom & F. J. Evans (eds.), Functional disorders of memory. Lawrence Erlbaum, Hillsdale, N. J. Nemiah, J. C. (1980), Psychogenic amnesia, psychogenic fugue, and multiple personality. In: H. 1. Kaplan et al. (eds.), Comprehensive textbook of chiatry Vol. 2. Williams & Wilkins, Baltimore. Nemiah, J.C. (1985), Boekbespreking van Hysteria, edited by A. Roy, chosomatic Medicine, 47 (3), 303-304. Perry, C. (1984), Dissociative phenomena of hypnosis. Australian Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 12 (2), 71-84. Perry, C. & J. R. Laurence (1984), Mental processing outside of awareness: The contribution of Freud and Janet. In: K. S. Bowers & D. Meichenbaum (eds.), The unconscious reconsidered. John Wiley & Sons, New York. Pitman, R. K. (1984), Janet’s Obsessions and Psychasthenia: A synopsis. chiatrie Quarterly, 56 (4), 291-314. Steingard, S. & F. H. Franke! (1985), Dissociation and psychotic symptoms. American Journal of Psychiatry, 142 (8), 953-955. Waxman, D. (1982), Hypnosis: A guide for patients and practitioners, George Allen & Unwin, Londen. Wetterstrand, 0. G. (1892), Über den künstlich verlangerten Schlaf besonders bei der Behandlung der Hysterie. Zei/schrift für Hypnotismus, 1892, 17-23.