192 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 Het creëren van therapeutische kracht, een essentiële factor in de psychotherapie Chaim Omer & Alfred Lange Inleiding Psychotherapeutische interventies worden vaak genegeerd of ten. Soms worden ze niet eens waargenomen door cliënten. Hierdoor kan het gebeuren dat therapieën die gebaseerd zijn op een gedegen taxatie en een goed doordachte strategie toch mislukken. In het le geval zou de boodschap van de therapeut helemaal begrepen en verwerkt moeten worden door de cliënt, en rechtstreeks invloed ben op diens problemen. In werkelijkheid vinden de therapeutische boodschappen echter nogal wat hindernissen op hun weg. Er zijn vele factoren waardoor de interventies van de therapeut niet tot de cliënt doordringen. Ten eerste gebeurt het vaak dat ten simpelweg geen of slechts gedeeltelijke aandacht schenken aan de therapeutische boodschap. Als de therapeut er wel in slaagt om de aandacht van de cliënt te trekken, gebeurt het vaak dat de cliënt de therapeutische boodschap doet verwateren door aan de suggestie of het advies slechts gedeeltelijk of slordig uitvoering te geven. Het volledig of het verkeerd uitvoeren van therapeutische taken kan de indruk wekken van opzettelijke sabotage. dergelijke interpretatie is meestal echter te Het falen van de cliënt heeft lijk meer te maken met het feit dat deze een relatief kleine plaats ruimt voor de therapie en meer bezig is met de zorgen van het lijks bestaan. De conclusie dat er ‘weerstand’ is bij de cliënt, is dan ook meestal voorbarig, al kan die weerstand er natuurlijk wel komen via een proces van ‘selffulfilling prophecy’ (Merton, 1957; Jones, 1977), speciaal wanneer de therapeut de zogenaamde weerstand tot probleem promoveert in plaats van ervoor te zorgen dat zijn venties beter gehoord worden. Zelfs als de therapeut erin slaagt om goed naar zich te laten luisteren en de cliënt van plan is om diens adviezen op te volgen, kan er geleidelijk een proces van gewenning DR. CH. OMER (1950), Ass. Professor, Department of Psychology. Hebrew University of Jerusalem. Mount Scopus. Jerusalem, Israël. DR. A. LANGE, Universitair hoofddocent vakgroep klinische psychologie en vakgroep sociale psychologie van de Universiteit van Amsterdam. Werkadres: Subfaculteit Psychologie, Weesperplein 8, 1018 XA Amsterdam.
Therapeutische kracht 193 op gang komen, zodat de therapeut en zijn acties bij iedere nieuwe zitting als meer vanzelfsprekend worden ervaren en een deel worden van de gebruikelijke wereld van de cliënt. Zelfs als de therapeut erin slaagt om ondanks deze factoren enige indruk te maken, kan het zijn dat zijn interventies toch weinig effect sorteren. De therapeutische boodschap blijft misschien wel aanwezig in het bewustzijn van de cliënt zolang de omstandigheden relatief kalm zijn, bijv. in de rustige therapieruimte of in andere rustige omgevingen. Maar zodra zich een moeilijke situatie voordoet kan het gebeuren dat de affectieve en cognitieve eisen die de situatie stelt, de cliënt zo overstelpen dat de therapeutische boodschap niet langer telt, terwijl de therapie juist in dit soort situaties zijn nut zou moeten bewijzen. De therapeutische boodschap is niet sterk genoeg om te kunnen concurreren met de ‘mentale ruis’ van de probleemsituatie en aldus worden tuaties veelal afgesloten voor de invloed van de therapeut. Slordigheid, gewenning, gebrek aan aandacht en afsluiting van de probleemgebieden voor therapeutische beïnvloeding zijn slechts le oorzaken van een gebrek aan therapeutische effectiviteit. De tijd zorgt ook voor andere erosieve processen, zoals het uiteindelijk geten van wat men heeft opgestoken en de hebbelijkheid van oude gewoonten om opnieuw de kop op te steken, zelfs als ze lang afwezig zijn geweest. Het tegengaan van deze processen is doorslaggevend voor het handhaven van therapeutische verbeteringen op langere mijn. Hoewel enkele van de principes die wij zullen bespreken ook relevant zijn voor het handhaven van effecten van behandeling, gaat onze aandacht nu in eerste instantie echter uit naar factoren die van belang zijn bij het op gang brengen van verandering. De middelen waarmee de therapeut gebrek aan aandacht, zaamheid, gewenning en isolering tegengaat opdat zijn interventies doordringen tot de cliënt, worden in dit artikel gepresenteerd onder de noemer ’therapeutische kracht’, ’therapeutische saillantie’ of rapeutische impact’. Zij hangen nauw samen met de categorie van congruente motiveringstechnieken zoals beschreven door Rabkin (1977), Van der Velden & Van Dyck (1977) en ook door Lange (!98ra en 1985, par. 2.2.7). Theoretisch hoort het begrip tische kracht’ thuis in de rij van non-specifieke, algemene factoren in psychotherapie. (Frank, 1982; Van Dyck, 1986). De processen die we hier beschrijven kan men als relevant beschouwen voor iedere vorm van psychotherapie, los van de specifieke doelstellingen van de pie. Of een therapeut nu denkt in termen van negatieve gingsschema’s, onlogische cognities, ingeklemde affecten of gische gezinsinteracties, zijn interventies staan bloot aan dezelfde krachten van gebrek aan aandacht, onachtzaamheid, gewenning en
194 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 isolering. Misschien mogen we wel voorzichtig constateren dat vooral in de directieve therapie expliciet aandacht gegeven wordt aan het vinden van wegen om deze erosieve processen het hoofd te bieden. Milton Erickson (vgl. Haley, 1973) kan wat dat betreft als een nier beschouwd worden. Weerstand versus habituatie Zowel in de theorie als in de praktijk van psychotherapie wordt ‘non compliance’ van cliënten vaak beschouwd als weerstand, als een tieve oppositie tegen de therapeutische inspanning die voortkomt uit intrapsychische of interactionele motieven die in conflict lijken met de gestelde therapeutische doelen (vgl. bijv. Wolke-Heffels & Poell, 1986). Hoewel een dergelijke oppositie of ambivalentie t.a.v. de rapie ongetwijfeld wel voorkomt is dit o.i. minder vaak het geval dan men in het algemeen wel aanneemt. Veel vaker ligt de verklaring voor het niet opvolgen van therapeutische suggesties in passieve cessen. Gebrek aan aandacht, gewenning, isolering en vergeten den wellicht verklaard kunnen worden uit een te geringe de van de therapeutische boodschap, door een beperkte capaciteit van aandacht en geheugen bij de cliënt en door een natuurlijke dentie van organismen om geen energie te verspillen. Hoewel er geen twijfel over hoeft te bestaan dat soms actieve weerstand een rol speelt, zijn wij van mening dat het negeren van de hier aangeduide passieve processen afbreuk doet aan ons begrip van therapeutische situaties. Uit theoretisch oogpunt kan ’therapeutische kracht’ dan ook worden opgevat als die non-specifieke factor die ervoor zorgt dat de le passieve processen die de therapeutische effectiviteit teniet kunnen doen, worden overwonnen. De oriënterende respons De manieren waarop een therapeutisch signaal ineffectief kan den, doen denken aan de processen die worden beschreven in de ratuur over de ‘oriënterende respons’ (Sokolev, 1963 en 1966; Luria, 1982). In veel studies is aangetoond dat een leerproces alleen lijk is wanneer de stimulus een oriënterende respons oproept. Als de stimulus te zwak is of moet concurreren met andere, sterkere stimuli, of als het organisme in een toestand van lage arousal is, zal zich geen oriënterende respons ontwikkelen en de stimulus wordt niet in een leerproces opgenomen. Als een stimulus die op zich wel een oriënte-
Therapeutische kracht 195 rende respons opwekt, voortdurend wordt herhaald, treedt er een proces van gewenning op en het organisme stopt geleidelijk met erop te reageren. Onder bepaalde omstandigheden, speciaal als de teit van de stimulus wordt verhoogd of als de stimulus op een andere manier wordt veranderd, zal het organisme er opnieuw op gaan geren (dishabituatie). Bij zeer hoge intensiteit of bij speciaal sende stimuli kan er een sensitisatie-proces optreden, waarin het ganisme zelfs sterker zal reageren op een opeenvolging van ling aan de stimuli dan het op de eerste stimulus reageerde (Groves & Thompson, 1970). Maar met het doorgaan met presenteren van de stimulus blijkt het organisme toch opnieuw gewenning te vertonen, zelfs ten aanzien van deze zeer intensieve of aanvankelijk verrassende stimuli (Thompson & Spencer, 1966). De onderzoeksliteratuur over de oriënterende respons en tieprocessen geeft een goed begripsmatig kader voor de studie naar therapeutische impact. Veel van de interventies die ontworpen zijn om het therapeutisch proces kracht bij te zetten (vgl. Lange, l981a en Lange, 1985, par. 2.2.7) kunnen gezien worden als pogingen om ‘goede oriënterende stimuli’ tot stand te brengen dan wel als stimuli die sensitisatie beogen en habituatie tegengaan. Daarbij willen we er de nadruk op leggen dat, hoewel de onderzoekers over de de respons zich in het begin vooral bezighielden met simpele ristieken van stimuli, zoals frequentie en intensiteit, men dig ook onderzoek verricht over de meer complexe processen, zoals de categorisatie van stimuli, het relatieve belang van deze stimuli en de positieve of negatieve evaluatie ervan. Dit bleken belangrijke toren te zijn bij het opwekken van oriënterende responsen (Ben Shakhar, 1977 en 1980; Bernstein, 1979; Grush et al., 1973; man, 1977). Door dit soort onderzoek is de afstand tussen de terende respons als onderzoeksparadigma en complexe situaties als psychotherapie aanzienlijk verkleind. Een andere relevante tische ontwikkeling waarin deze nadruk op onderzoek naar ningsprocessen zichtbaar wordt, vinden we in de hernieuwde stratie door Kahneman & Tversky (1984) van de ‘wet van afnemende subjectieve evaluatie’. Het verschil tussen een winst van f rooo en winst van f 1 200 wordt als kleiner beleefd dan een verschil tussen f roo en f 300. Hetzelfde geldt voor verliezen. Op dezelfde wijze len bij evaluatie van een serie van winsten (of verliezen) de winsten (of verliezen) die later in de serie voorkomen relatief deerd worden. Zo zal iemand die besloten heeft om met roken op te houden meer last ervaren van het ‘verlies van zijn eerste sigaret’ dan van het ‘verlies van de twintigste’. Om weer bij psychotherapie recht te komen: de verwachtingen over het effect van de twintigste
I 96 Dth 3 jaargang 6 augustus I 986 zitting zullen over het algemeen kleiner zijn dan die over de eerste zittingen. De cliënt zal in zo’n twintigste zitting in het algemeen ook minder gauw bereid zijn om veel energie in de vorm van aandacht en inspanning te investeren dan in de eerste zittingen. Een dergelijke afname van therapeutische invloed door de tijd is aangetoond door Littlepage et al. (1976) en Silverman & Beech (1984). Gevolgen voor de praktijk van de psychotherapie Therapeuten kunnen leren hoe zij bepaalde strategieën zo kunnen troduceren en plannen dat zij een maximale therapeutische impact hebben. Teneinde de aandacht van de cliënt te verkrijgen, kan de therapeut nieuwsgierigheid, verwachting, spanning en arousal ren. Zo geeft Lange (198ia) een aantal voorbeelden waarin hij laat zien hoe belangrijk het kan zijn om bij het geven van commentaar of bij het introducren van huiswerk onvoorspelbare pauzes in te lassen, en gebruik te maken van stemwisselingen. Teneinde gewenning tegen te gaan kan het soms zinvol zijn om cliënten te verrassen en zelfs te laten schrikken. Voorbeelden daarvan vinden we bij Van Dyck et al. (1978) wanneer zij het begrip ‘negatief etiketteren’ introduceren. Om de erosieve macht van slordigheid, onverschilligheid en ten, veroorzaakt door de ruis van het dagelijkse leven, tegen te gaan, zal de therapeut soms proberen om zijn interventies te verankeren in gemakkelijk te onthouden opvallende gebeurtenissen met een ietwat ritueel karakter. Dergelijke therapeutische gebeurtenissen kunnen fungeren als cognitieve signaalposten die niet zo gemakkelijk geerd worden, waardoor de signaalwaarde van de erin vervatte schappen wordt vergroot. Om isolering tegen te gaan kan de peut er bijv. voor zorgen dat hij vaker persoonlijk of imaginair wezig’ is in de gedachten van de cliënt. Overigens kan hieraan juist weer het bezwaar kleven dat dit tot toename van gewenning leidt. Vergroting van therapeutische kracht aan de ene kant kan leiden tot afname aan de andere kant. We komen hier op terug bij de nu gende nadere beschouwing van de verschillende manieren om de lantie van de therapie te vergroten. Het opbouwen van therapeutische kracht door verhoging van niveau van arousal Uit onderzoek over leerprocessen blijkt dat een zekere mate van arousal een noodzakelijke voorwaarde is voor het opwekken van een
Therapeutische kracht 197 oriënterende respons. Deze leidt tot een verdere toename van sal, die vermindert naarmate er meer gewenning optreedt ten aanzien van de stimulus. Arousal en de oriënterende respons staan centraal in het leerproces (Sokolov, 1963 en Berlyne, 1967). Emotionele arousal wordt door Frank (1982) als essentieel voor therapeutische verandering beschouwd. Volgens Frank wordt door niet alleen de aandacht vergroot maar heeft de arousal ook dere functies: het vergroten van de bereidheid om inspanningen te veren, en het doen aanvaarden van de frustraties die soms bij het therapeutisch proces horen. Deze functies van emotionele arousal zijn vooral van belang bij het doorbreken van ingesleten patronen. Hoehn-Saric (1978) toonde aan dat het opwekken van arousal door het toedienen van kleine doses ether of adrenaline leidde tot een toename van de beoogde verandering bij cliënt-proefpersonen na cifieke therapeutische interventies. De beroemde en ingenieuze menten van Schachter (Schachter & Singer. 1962 en Schachter, 1971) over de ‘cognitieve codering van emoties’, het verschijnsel dat sen op zoek zijn naar verklaringen (cognities) voor hun eigen logische) gesteldheid, leiden tot een gelijksoortige conclusie: in een toestand van verhoogde arousal laat men zich meer beïnvloeden door verklaringen en suggesties van anderen. Het opwekken van intense emotionele reacties is volgens Frank (1973) dan ook een bijna seel kenmerk van genezingsrituelen in niet-geïndustrialiseerde levingen. Het produceren van arousal vormt een centraal element in het opbouwen van therapeutische kracht. In zijn pogingen om tionele arousal te creëren gedraagt de therapeut zich soms als een neelspeler, met dramatische stiltes, stemverheffingen of door juist bijna fluisterend te spreken (vgl. Lange, 198ra). Andere middelen om de arousal te verhogen vindt men in het gebruik van voor de cliënt emotioneel beladen onderwerpen en door indringende therapeutische adviezen te geven. Alvorens we met behulp van een aantal voorbeelden dieper op de functie van arousal ingaan, willen we waarschuwen voor de door ons misschien opgewekte misvatting dat het creëren van arousal een rapeutisch doel op zichzelf zou zijn en dat emoties opwekkende venties beter zouden zijn dan meer rustige interventies. Arousal dient slechts beschouwd te worden als een.facilitator. Wanneer de ties en strategie van de behandeling niet adequaat zijn, dan kan de verhoging van arousal evenzeer nadelige effecten hebben als zij bij een goed getimede en verantwoorde strategie een positieve functie kan hebben. De door Haley (1973) beschreven manier van Milton Erickson om het lijden van de cliënt in het verleden in scherpe bewoordingen voor
198 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 de geest te halen als een inleiding op een therapeutische boodschap, kan gezien worden als een illustratie van het gebruik van kennis over de cliënt om arousal te verhogen, aandacht te trekken en vast te den en hem te motiveren voor therapeutische actie. Het in levendige en onverholen termen vooruitlopen op te verwachten ellende in de toekomst, extrapolatie van narigheid in de tijd (Lange, l98ia), door Hoogduin & Druijf (1980) ‘horror-techniek’ genoemd, verschilt in principe niet van Ericksons benadering wat betreft verhoging van arousal en motivatie. Hoewel herhaling soms tot gewenning leidt en daardoor tot me van arousal en interesse, kan een goed getimed ‘bombardement van boodschappen’ ook leiden tot een constructieve spanning. chin & Fishman (1981, p. l 19) geven daarvan een wat extreem beeld: Een jonge echtgenoot (de aangemelde patiënt) handelde niet conform zijn belofte om met zijn vrouw van het huis van zijn ouders naar een eigen woning te verhuizen, terwijl dat één van de len van de behandeling was. De man vertelde dat hij zich op de voor de verhuizing afgesproken dag had verslapen. In een drie uur de zitting herhaalde de therapeut de opmerking ‘ik vraag me af om je niet verhuisd bent’ ongeveer vijfenzeventig keer. Deze hoping van herhalingen leidde tot een dermate hoge arousal bij de man en de gezinsleden dat de man zijn angst voor zelfstandigheid overwon en alsnog verhuisde. Het is natuurlijk de vraag of het niet simpeler had gekund en het is wel zeker dat dit soort drag niet zomaar aanbevolen dient te worden. Maar als de ding tussen therapeut en cliënt goed is en de therapeut goed inschat wat de cliënt ‘kan hebben’, dan kan herhaling een krachtige strategie opleveren. De herhaling hoeft niet letterlijk te zijn, men kan ook bruik maken van variaties op hetzelfde thema (vgl. Omer, 1986). Opwekken van arousal en aandacht door het stimuleren van verwachtingen Gebrek aan aandacht kan ook worden voorkomen door het ren van verwachtingen. De oplettendheid vermeerdert als iemand waarschuwd wordt dat er iets gaat gebeuren (Stroh, 1971, p. 58-59). Een therapeut kan de aandacht van de cliënt vergroten door aan te kondigen dat hij binnenkort iets belangrijks gaat zeggen. Dit is een simpele maar effectieve manier om therapeutische kracht op te wen. Dit kan nog versterkt worden als de therapeut de cliënt vraagt om aan te geven of deze de boodschap wel wil horen. Zo kan een therapeut aankondigen dat hij commentaar heeft op datgene wat de
Therapeutische kracht 199 cliënt net heeft verteld, maar dat hij bang is dat de cliënt hem dat niet in dank zal afnemen aangezien er nogal wat confronterends in zit. Wil de cliënt wel dat de therapeut deze ‘feedback’ geeft? Er zullen maar weinig cliënten zijn die hier niet ‘ja’ op zeggen terwijl de dacht voor wat er komt natuurlijk extra groot is geworden. Datzelfde geldt wanneer de therapeut een bepaald advies in gedachten heeft dat hij inleidt met woorden als: ‘ik weet niet of ik het wel moet zeggen’, ‘misschien is het veel te zwaar’, ‘misschien wilt u dit helemaal niet horen’, ‘misschien is het nog te vroeg’, etc. (vgl. Van der Velden & Van Dyck, 1977). Dit soort therapeut-gedrag kan op verschillende manieren bijdragen aan therapeutische kracht. Het kweekt aandacht, arousal en concentratie, maar het zorgt ook voor ‘committment’. Als de cliënt eenmaal ‘ja’ heeft gezegd kan hij wat minder gemakkelijk onder de therapeutische boodschap of adviezen uit. Het beïnvloedt het beeld dat hij van zichzelf heeft. Hij wordt iemand die ‘wel wil’ of ‘iets zekerder weet dat hij wel wil’ (vgl. Lange, 1985, par. 2.2-4.2). Het is een manier van doen die als congruent beschouwd kan den, maar in vele gev1llen toch niet helemaal congruent is, en die speciaal gebruikt wordt bij cliënten die er wat moeite mee hebben om de. merites van de therapeut en diens behandeling openlijk toe te chen. Door de cliënten toestemming te vragen voor het geven van commentaar of adviezen, krijgen dezen wat meer het door hun wenste gevoel dat zijzelf bepalen wat er gebeurt. We komen daarmee ook terecht bij het door Erickson & Rossi (1975) geïntroduceerde ‘keuzeprincipe’. Door Lange (198ia) werd dit geanalyseerd als een ‘judoachtige techniek’ indien cliënten de keuze krijgen uit twee noeg gelijke strategieën met het doel hen te doen vergeten dat zij ook ‘niets kunnen doen’. Als het er echter om gaat om te weten te komen welke van twee werkelijk verschillende manieren van doen beter sluit bij de behoefte van de cliënten, dan wordt het aanbieden van keuzes beschouwd als een congruente ‘fact finding’ -techniek. Het creëren van keuzemogelijkheden kan echter ook gezien worden als een manier om de aandacht, arousal en ‘committment’ te verhogen, die aldus bijdraagt aan de therapeutische kracht. De nieuwsgierigheid van de cliënt wordt ook vergroot wanneer de therapeut zichzelf bij het geven van een therapeutische boodschap gelmatig in de rede valt of pauzeert. De cliënt verwacht een conclusie maar wordt gefrustreerd doordat de therapeut vervalt in een verhaal dat daarvan afdwaalt. Omer (1982) noemt dit de ‘Hitchcock ploy’. De therapeut bouwt spanning op waardoor de kans wordt vergroot dat zijn boodschap effect heeft. Dit kan men analyseren in termen van het zogenaamde ‘Zeigarnik effect’: iets waar men mee bezig is maar wat nog niet af is zou over het algemeen beter herinnerd wor-
200 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 den dan iets wat men heeft afgemaakt (Zeigarnik, 1927). Naar een mededeling die regelmatig wordt onderbroken zal beter worden luisterd dan naar een mededeling die op de gebruikelijke manier wordt verstrekt, en zal dus meer effect sorteren. Overigens dient hier niet onvermeld te blijven dat pogingen om het-‘Zeigarnik-effect’ later te repliceren niet veel opleverden (Van Bergen, 1978). De in deze paragraaf genoemde gedragswijzen dienen niet als goedkope en gemakkelijk uitvoerbare trucs beschouwd te worden. Ze zullen maximaal effect sorteren bij een therapeut die zich een sieve houding heeft eigen gemaakt en die bovendien met veel zorg de momenten kiest waarop hij de nieuwsgierigheid van de cliënt op venbeschreven manieren verder extra wil prikkelen. Wanneer hij bij iedere interventie of ieder commentaar hakkelt, dan levert het weinig nieuws of aandacht op op het moment dat het echt nodig is. Het ment van verrassing is ook hier van belang. Bij een al te permissieve therapeut zou dus kunnen gelden dat hij bij een belangrijke tie misschien juist ‘autoritair’ moet optreden. Het tegengaan van gewenning en aandachtsverlies door verrassing en shockeren De manier waarop nieuwe en opvallende stimuli de aandacht trekken en een positieve invloed hebben op leerprocessen is uitgebreid zocht en beschreven (Zeaman, 1976). Verrassende en eventueel zelfs shockerende gebeurtenissen zijn niet alleen behoorlijk resistent tegen de krachten van de vergetelheid en inertie die leiden tot vervaging van therapeutische veranderingen (Brown & Kulik, 1982), maar zij zijn ook effectief in het doorbreken van ingesleten patronen (Rossi, 1973). Van Milton Erickson is bekend dat hij er een liefhebber van was om zijn cliënten met behulp van shockerende en uiterst sende uitspraken ‘aan het werk te zetten’. Maar wat te denken van de volgende passage uit een gesprek dat Minuchin bij wijze van sultatie had met cliënten van een collega (Walters, 1980, pag. 255) waarin de aangemelde patiënte vertelt over de manier waarop zij haar moeder en grootmoeder met een mes had bedreigd en op welke wijze dezen daarop hadden gereageerd: – Dr. M.: (tot Joan) Pakte je een mes? – Joan: Ja, dat deed ik. – Dr. M.: (ongelovig) Wat deed je? – Joan: Ik dreigde mijn moeder met een mes. Dr. M.: Wanneer was dat?
Therapeutische kracht 201 Joan: Een week of drie, vier geleden. – Dr. M.: Je bedreigde je moeder met een mes; wat deed je? Was het een keukenmes of een … – Joan: Het was een vleesmes. – Dr. M.: Een vleesmes. Een groot mes? – Joan: Met scherpe tanden. – Dr. M.: En wat deed je ermee? – Joan: Ik stond er gewoon mee in mijn hand. – Dr. M.: Je stond er gewoon mee in je hand. Nou dat is niet waan- zinnig, dat is misdadig. Het verrassende bestaat hier uit de combinatie van eerst neutraal laten preciseren van wat er is gebeurd met het geven van onverwacht scherp commentaar dat niet aansluit bij de gangbare gedachtengang van het gezin en de vorige therapeut, waarin de daden van het meisje in psychiatrische termen werden geanalyseerd en daarmee ook den geaccepteerd. Natuurlijk is niet iedere therapeut geneigd en in staat om zich van dit soort ferme taal te bedienen. Maar de formulering hoeft niet tijd zo scherp te zijn om toch verrassend te zijn. We zien dat bijv. bij een gezinsbehandeling waarin de ouders een lastige jongedame van vijftien jaar aanmelden. Na enkele gesprekken met het gehele gezin en één gesprek met de ouders, waarin de problemen en de structuur van het gezin in kaart zijn gebracht, bespreekt de therapeut zijn zienswijze en zijn behandelingsplan. Tot verbazing van iedereen in het gezin beschouwt hij niet het meisje als het probleem maar juist de ouders. Het meisje heeft immers groot gelijk dat zij doet waar zij zin in heeft als de ouders er niet in slagen hun verantwoordelijkheid als ouders waar te maken en te zorgen voor afdoende disciplinaire regelen. Dit vormt de verrassende inleiding tot een strategie waarbij de ouders worden geholpen om effectiever op te treden terwijl het meisje de verrassende opdracht krijgt om haar ouders van dienst te zijn door zich slecht te blijven gedragen en daarmee als het ware voor oefenmateriaal te zorgen (vgl. Lange, 1985, par. 9-4-4). Ook bij positief etiketteren, waarbij de therapeut met een totaal onverwachte positieve visie op de situatie van de cliënten voor de dag komt zijn de cliënten meestal compleet verrast. Een voorbeeld zien we bij mevrouw Marks die al jaren gewend is haar man ervoor te pittelen dat hij haar altijd in de rede valt en altijd voor haar denkt en spreekt. De therapeut, die het paar inmiddels al vrij goed kent, geeft – als dit opnieuw ter sprake komt – zijn commentaar: De man doet dit alles omdat hij zo betrokken is op het wel en wee van zijn vrouw. Dit is niet een uit de lucht gegrepen verzinsel. Er steekt – zoals het behoort bij positief etiketteren (vgl. Van der Velden et al., 1980) –
202 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 zeker veel waarheid in. Toch is de verbazing bij beiden, vooral bij mevrouw, enorm: “Ja, zo kan je er ook tegenaan kijken.” Het is het beginpunt van verbetering in de verhouding. Dat het verrassingselement van wezenlijk belang is voor het effect van positief etiketteren, moge blijken uit de ervaringen die de tweede auteur opdeed in Indonesië. In het sociaal verkeer doet men daar niet anders dan positief etiketteren en als een therapeut zich ervan dient vertrekt men geen spier en gebeurt er zeer weinig. Verrassing kan er ook uit bestaan dat de therapeut opeens stelt de strategie en misschien zelfs de doelen van de behandeling te wijzigen. Dit kan bijv. voorkomen wanneer cliënten steeds ‘huiswerk’ accepteren maar er een gewoonte van maken het niet of niet correct uit te voeren en ook geen positieve veranderingen rapporteren. Het kan dan verstandig zijn om onverwachts het behandelingscontract aan de orde te stellen, bijv. door te concluderen dat de cliënten nelijk niet op deze wijze iets aan hun problemen willen doen, dat de therapeut ook niet weet hoe het anders zou moeten, dat het schien inhoudt dat zij zullen moeten leren leven met de problematiek of hulp zoeken bij iemand die ‘anders werkt’. De cliënten wordt dan verzocht om hier zelf de komende tijd over na te denken en al het bestaande huiswerk wordt (plotseling) opgeschort. Bij de beschouwing van het soort verrassingen dat een therapeut voor zijn cliënten in petto kan hebben mogen we niet vergeten dat ze alleen zinvol zijn wanneer er een redelijk aspect aan kleeft. Het moet geen ‘spelletje shockeren’ worden. Er moet een goed ‘verkoopbare waarheid’ in zijn waarin de therapeut ook werkelijk kan geloven. Het soort positieve connotaties dat door de Milanese school’ nogal vlot wordt gedebiteerd, waarbij bij ernstige individuele pathologie de patiënt wordt geprezen omdat hij het gezin bij elkaar houdt (vgl. Selvini Palazzoli et al., 1979; Tomm r984a en b), is een voorbeeld van verrassende wendingen die leiden tot verbijstering en drop-outs. Kortom: verrassing alleen is niet genoeg. De verrassing moet onderdeel uitmaken van een op de cliënt toegesneden, goed doordachte behandelingsstrategie. Bovendien is het soort verrassende interventies zoals hierboven beschreven alleen aan te bevelen wanneer de band tussen cliënt en therapeut van dien aard is dat er een ke kans op acceptatie is. Er gaat dan ook meestal wel het een en der aan vooraf in de vorm van therapeutische zittingen waarin het respect van de cliënt voor de therapeut is gegroeid, of zoals in het voorbeeld met Minuchin, een opbouwen van reputatie via via.
Therapeutische kracht 203 Het opbouwen van kracht door gebruik te maken van ervaringen in plaats van cognities Een sociaal angstige cliënt vertelt over een sociale situatie waarin hij slecht of helemaal niet functioneert. De therapeut kan dan met hem analyseren wat er precies in zo’n situatie aan de hand is, waarvoor en waarom hij bang is. Hij kan hem de situatie ook opnieuw laten ren, bijv. door de situatie na te spelen. Stel dat de therapeut in beide gevallen tot dezelfde inzichten zou komen over de factoren die leiden tot het ongewenste gedrag van de cliënt, dan nog mogen wij wachten dat het commentaar en de adviezen die volgen naar ding van de nagespeelde situatie sterker zullen aankomen en meer fect zullen sorteren. De therapeutische kracht van de ervaring is ter dan die van het gesproken woord alleen. We zien datzelfde in zins- of echtpaartherapieën waar interventies t.a.v. gebeurtenissen die zich tussen de gezinsleden tijdens de zitting afspelen (onmiddellijke feedback, Lange, 1985, par. 6.2) vaak meer effect sorteren dan het praten over de manier waarop zij thuis met elkaar omgaan (vgl. nuchin & Fishman, 1981, p. 78-91). Dit betekent natuurlijk niet dat het bespreken van de situatie thuis overbodig is. Niet alles wat er thuis gebeurt kan ook in therapeutische zittingen gebeuren. Imaginatie-technieken ontlenen hun kracht aan een gelijksoortig mechanisme. De cliënt praat niet over een situatie maar hij verkeert in die situatie. Wat er gebeurt en wat de therapeut doet, leidt tot ringen en niet alleen tot cognities. Opbouwen van kracht door reëel of imaginair contact tussen cliënt en therapeut tussen de sessies Een van de moeilijkheden bij het creëren van therapeutische vloeding is dat de effecten van wekelijkse of twee-wekelijkse zittingen moeten opboksen tegen de vele gebeurtenissen die tussendoor vinden. De therapeut moet ernaar streven om ook buiten de pie-uren in de gedachten van de cliënt aanwezig te zijn, zeker in het beginstadium van de behandeling. Eén manier waarop dat kan beuren is de frequentie van contacten op te voeren, bijv. door meer zittingen of door telefonische contacten. Zo beschrijft Lange (1981b) hoe gedurende een bepaalde periode van de behandeling met een slaafde aan ‘hard drugs’ was afgesproken dat deze de therapeut elke dag op een vast tijdstip zou bellen voor een kort voortgangsverslag. Iets dergelijks gebeurde ook met succes tijdens de uitvoering van een respons-preventie programma (vgl. Hoogduin, 1985) door een patiënt
204 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 met ernstige dwanghandelingen. In sommige gevallen, bijv. in de ‘exposure’ -programma’s wordt de behandeling versterkt doordat de therapeut de cliënt bezoekt en in zijn eigen omgeving met hem fent (vgl. Emmelkamp, 1982). Het intensiveren van de behandeling door toename van de peutische contacten kan echter ook nadelen hebben doordat juist de grootste vijand van therapeutische kracht, gewenning, er ook door kan toenemen. Bovendien vergroot het de afhankelijkheid van de cliënt ten opzichte van de therapeut. Het lijkt dan ook waardig om niet te snel naar dit soort middelen te grijpen en er leen gebruik van te maken als er zeer duidelijke indicaties voor zijn en andere manieren om het effect van de behandeling te ren niet voldoende geacht kunnen worden. Een methode waarin wat dat betreft minder gevaren schuilen, is het meegeven van settes waarop de therapeut of de cliënt zelf een boodschap heeft sproken. Van Dyck ( 1981) beschrijft bijv. hoe bij het behandelen door middel van toekomstgerichte fantasieën, op elegante wijze van deze mogelijkheid tot vergroting van de therapeutische kracht bruik gemaakt kan worden. Een gedetailleerde tekst voor dergelijke cassettes wordt beschreven door Omer (1986). Een andere manier om de kans te vergroten dat de cliënten tussen de sessies aan de adviezen van de therapeut denken, bestaat uit het verstrekken van schriftelijke boodschappen, aan het einde van een therapie-sessie (vgl. Selvini lazzoli et al., 1977 en 1978). Maar ook hier geldt, dat het geen woonte moet worden aangezien de gewenning ook dan tot afname van effecten leidt, hetgeen ook vaak wordt gerapporteerd na rig gebruik van audiocassettes voor therapeutische doeleinden. Het afspreken van huiswerk is in zijn algemeenheid natuurlijk een methode om de effecten van datgene wat tijdens zittingen besproken wordt in het dagelijks leven van de cliënt ingang te laten vinden en weerstand te bieden aan afleidende gebeurtenissen. De effecten van kunnen zelf weer versterkt worden door precisie en dramatiek. Het laten opschrijven van afspraken is niet alleen nuttig om het geten van details tegen te gaan, maar het vergroot de saillantie van de afspraak voor de cliënten. Niet voor niets laten ten als Stuart ( 1980) gedragscontracten niet alleen door de cliënten opschrijven maar laten zij hen er zelfs een handtekening onder ten.
Therapeutische kracht 205 Opbouwen van therapeutische kracht door gebruik van symbolen en metaforen Tijdens een gezinstherapie komt ter sprake dat moeder slecht in staat lijkt te zijn om voor zichzelf op komen, ten opzichte van haar man, maar ook ten opzichte van de kinderen en anderen in haar ving. De therapeut staat op, gaat voor haar staan en wijst met zijn hand op een hoogte van ongeveer tachtig centimeter: ‘kijk zo klein maakt u zichzelf terwijl u uw man zo groot (hand gaat naar twee ter) maakt’. Het gebruik van een dergelijke beeldspraak kan ertoe den dat het commentaar meer indruk maakt op cliënten en dat zij het beter onthouden, kortom dat de therapeutische kracht groter is, dan wanneer alleen de gebruikelijke terminologie was aangehouden (vgl. Gordon, 1978). Ook bepaalde huiswerk-opdrachten kan men een metaforisch of symbolisch karakter geven waardoor het effect van versterkt wordt. Men kan daarbij denken aan eenmalige rituelen waarbij iemand ‘afscheid’ neemt van een bepaalde situatie of een paald probleem, bijv. door een symbolische begrafenis (vgl. Selvini Palazzoli et al., 1974) of bijv. door een tekening waarin iemand de veranderingen die zich in hem hebben voltrokken vastlegt. Maar men kan ook bepaalde veranderingen die thuis uitgevoerd worden een tueel karakter meegeven waardoor de saillantie en kracht worden vergroot. Zo beschrijven Selvini Palazzoli et al. (1978) hoe zij aan zinnen een verzegelde enveloppe meegeven waarin zich een brief vindt die elke avond om acht uur aan tafel door een bepaald lid moet worden voorgelezen. Ook hier is weer enige relativering op zijn plaats. Om te beginnen valt het niet mee om de grens tussen rituelen en precies de afspraken af te bakenen. De definities (vgl. Van der Hart, 1984) schieten wat dat betreft tekort. Bovendien geldt ook hier dat men er slechts met mate gebruik van kan maken, alleen wanneer er duidelijk behoefte aan is en men mag aannemen dat de rituelen bij de fende cliënten ook aanslaan. Wanneer cliënten voortdurend nieuwe rituelen worden voorgeschoteld of wanneer zij oude rituelen te lang moeten handhaven, verliezen zij hun effect. Ook daar kan gewenning optreden. Opbouwen van therapeutische kracht door een therapeutisch netwerk De ‘Palazzoli’ -groep verdient de eer en erkenning als eerste de richtingsspiegel een ander dan alleen een observatiedoel te hebben ge-
206 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 geven (Selvini Palazzoli e.a., 1979). De therapeut verhoogt voor de meeste cliënten de relevantie van zijn interventies door zich tijdens de sessie achter de spiegel terug te trekken voor overleg met collegae, voor hij zijn interpretaties of opdrachten geeft. Dit staat los van het feit dat de inhoud ervan misschien ook nog verbetert door de ties van de observatoren. Juist voor beginnende therapeuten is dit een methode die veel voordelen biedt en waar weinig nadelen aan kleven. Dat ook ervaren therapeuten de spiegel voor het vergroten van effecten gebruiken ziet men fraai gei11ustreerd door Papp (1980). Na overleg achter de spiegel vertelt zij aan het daar beschreven gezin steeds wat het standpunt is van ‘de groep’. Dat is dan steeds veel tremer dan haar eigen standpunt. waardoor het gezin schrikt en zich maar al te graag, aldus Papp, conformeert aan haar zienswijze en suggesties. Dat het op deze wijze vergroten van de therapeutische kracht op zich geen positief resultaat garandeert, met andere den: dat de inhoudelijke kwaliteit van de behandeling uiteindelijk toch de doorslag geeft, blijkt eveneens uit deze publikatie. Al meent Papp te mogen concluderen dat de behandeling geslaagd was zien het gezin niet meer terug kwam en dus geen behandeling meer nodig vond, toch krijgt de lezer eerder de indruk dat het om een ‘drop out’ gaat, waarbij waarschijnlijk weinig is veranderd. Goldstein (1975) en ook Rabkin (1977) noemen het benadrukken van status als een manier voor de therapeut om zijn effectiviteit te vergroten. De voorbeelden die zij geven, zoals het gebruik van een titel, doen wat kinderachtig aan en lijken in de Nederlandse cultuur niet zonder meer effectvergrotend, al zullen sommige cliënten er wel gevoelig voor zijn. Van meer belang is misschien de manier waarop de verwijzing tot stand komt. Als de cliënten te horen krijgen dat zij misschien bij meneer X, die een expert is, terecht kunnen, dan zal dit in sommige gevallen invloed uitoefenen op de start van de ling. Dit effect wordt nog vergroot wanneer de cliënten moeite ten ondernemen om bij deze persoon of instelling in behandeling te komen. Dit betekent overigens niet dat men bij alle verwijzingen leen maar superlatieven dient te gebruiken. Het kan natuurlijk ook averechts werken als de behandeling zwaar tegenvalt. Zoals ook bij andere hier beschreven ’technieken’ geldt dat dit alleen gebruikt dient te worden als er een flinke kern van waarheid in zit en niet als een goedkope truc. Discussie l. Het begrip ’therapeutische kracht’ is niet alleen relevant voor de
Therapeutische kracht 207 praktijk van psychotherapie, maar ook voor het daarop gerichte derzoek. In veel onderzoek worden controlegroepen gebruikt om na te gaan of gevonden resultaten met behulp van bepaalde specifieke technieken niet verklaard moet worden door non-specifieke factoren zoals steun, aandacht, placebo-effecten. In ander onderzoek worden verschillende configuraties van interventies vergeleken. Wat vaak geten wordt is, dat het zeer wel mogelijk is dat experimentele cedures niet meer effectief blijken te zijn door hun specifieke peutische ingrediënten, maar doordat zij een grotere hoeveelheid non-specifieke kracht met zich meedragen. In het beroemde ment van Roethlisberger & Dickson (1939) bleek de controle-groep die niet onderhevig was geweest aan een aantal nieuwe maatregelen in de onderzochte ‘Western Electric Company’ evenzeer gaan in ‘output’ als de experimentele groep. De verbaasde kers vonden de verklaring in het feit dat de controle-groep evenzeer als de experimentele groep gegrepen was door het feit dat er een derzoek met allerlei procedures zoals registratie en interviews vond. Hun inzet was daardoor aanmerkelijk vergroot. Dit sel, dat de geschiedenis is ingegaan als ‘Hawthorne effect’ (de naam van de afdeling), dient ook in psychotherapie-onderzoek niet achtzaamd te worden. Zo kan men het belang daarvan aantreffen in de studie naar ‘de behandeling van moeilijke mensen’ door Van der Velden (1985), al werden de cliënten daar niet rechtstreeks door het onderzoek beïnvloed maar indirect, doordat de behandelende peuten extra geënthousiasmeerd waren door de deelname aan het studieproject. Afgezien van de reactiviteit die optreedt door behandelingen in het kader van een onderzoek te laten uitvoeren (toename van tische kracht), waardoor de onderzoeksuitslagen moeilijk teerbaar zijn, kan het ook voorkomen dat behandelingscondities schillen in de mate van therapeutische kracht waardoor moeilijk is vast te stellen of een bepaalde methode superieur is vanwege de specifieke aard van de techniek of vanwege dit verschil in ‘impact’. Een voorbeeld: Stel, in een vergelijkend groepsonderzoek blijkt een hypnotische procedure meer effectief dan een behandeling met gressieve relaxatie, dan zal dit meestal geïnterpreteerd worden als een aanwijzing dat hypnose specifieke effecten heeft op het betreffende terrein die relaxatie niet of in mindere mate heeft. Dit hoeft echter niet zo te zijn. Het zou kunnen zijn dat de hypnotische procedure simpelweg meer indruk maakt (ongewoner, verrassender) dan de laxatieprocedure. Zij zou dan misschien meer effectief zijn doordat de cliënt zijn aandacht er meer bijhoudt en er zich meer van blijft neren. Kortom, het zou kunnen zijn dat het vooral de non-specifieke
208 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 kanten van de hypnosebehandeling zijn die voor de relatieve riteit zorgen. Een ander voorbeeld: Stel, de vergelijking tussen een ‘snelle aversieve’ behandeling van verslaving aan roken met een delijke relatief milde zelfcontrole-procedure valt in het voordeel van de eerste methode uit. Dit hoeft dan niet noodzakelijkerwijs te leiden tot de conclusie dat het de ‘aversieve kant’ is van de methode die perieur is, het kan immers zijn dat de verklaring meer in de cifieke sfeer gezocht moet worden: De aversieve methode was lender, meer bijzonder en daardoor moeilijker te negeren. Voor de praktijk levert dit waarschijnlijk geen ernstige problemen op. Het doet er immers niet altijd toe waarom de ene procedure superieur blijkt te zijn aan de andere. Maar voor onderzoek waarin ook retische vraagstellingen een rol spelen (‘wat zijn de werkzame standdelen in een behandeling?’) is dit wel van belang. Waarschijnlijk vormt de ‘kracht-factor’ een groter probleem voor het interpreteren van researchresultaten dan andere non-specifieke factoren als empathie, kwaliteit van de therapeutische relatie of de persoonlijkheid van de therapeut. De laatstgenoemde factoren zijn over het algemeen immers random over de verschillende lingsmethoden verspreid, terwijl bepaalde behandelingsprogramma’s die vergeleken worden met andere behandelingen soms wel tisch een grotere mate van therapeutische kracht hebben. Een lijk voorbeeld daarvan zagen we al bij de vergelijking van hypnose en progressieve relaxatie. Dit betekent dat sommige len die schijnbaar inferieur zijn, misschien even goed zijn of beter zouden voldoen dan de schijnbaar superieure strategieën, indien men de kracht van de interventies zou kunnen vergroten. Aangezien het wel nooit zal lukken om de mate van therapeutische kracht van schillende interventie-strategieën gelijk te maken, impliceert dit voor de therapieresearch een zekere voorzichtigheid met het interpreteren van de resultaten. 2. Bij de beschreven aspecten met betrekking tot therapeutische kracht lopen twee dimensies door elkaar: in sommige gevallen gaat het om types interventie die een meer of mindere mate van tische kracht hebben, bijv. in de vergelijking van ken versus de analyse van het gesproken woord. In andere gevallen gaat het om manieren om een bepaalde interventie meer kracht mee te geven, bijv. door een verrassend moment uit te kiezen, fing of -daling, etc. Bij het voorbeeld van het gezin met het ‘lastige meisje’ zien we duidelijk hoe de twee dimensies naast elkaar neren en elkaar aanvullen. De strategie dat de ouders hun manier van opvoeden onder de loep moeten gaan nemen en dat het meisje
Therapeutische kracht 209 hen daarbij ‘helpt door lastig te blijven’ is inhoudelijk correct en zit in zichzelf therapeutische kracht in die zin dat zij verrassend en zelfs schokkend is. Daarnaast kan de therapeut de interventie nog versterken door bijv. een stilte te creëren voordat hij zijn taar geeft en door een formulering te kiezen in de trant van: ‘U zult dit misschien vreemd vinden, maar ik beschouw niet Marie als het probleem, zij heeft groot gelijk dat zij er gebruik van maakt als u niet het gezag uitoefent dat nodig is”.’ (vgl. Lange, 1985, par. 9-4-4). Het uit elkaar houden van deze twee dimensies is, zoals we hierboven al aangaven, vooral voor vergelijkend onderzoek van belang. Voor de praktijk lijkt het wat minder relevant. 3. Wij hebben een aantal malen het verhogen van het niveau van arousal genoemd als een faciliterende factor in het tisch proces. Daarbij baseerden wij ons op onderzoek vanuit de leerpsychologie naar de ‘oriënterende respons’. Wij zijn ons ervan wust dat men vraagtekens kan zetten bij het generaliseren van die onderzoeksgegevens naar de psychotherapie. In de genoemde studies wordt het niveau van arousal gemanipuleerd met fysiologische delen, terwijl de door ons gepropageerde arousal-verhoging tot stand komt door middel van gedrag van de therapeut. De arousal komt dus onvermijdelijk in combinatie met rechtstreeks opgewekte ties en emoties die ook negatieve effecten kunnen hebben. Het wekken van arousal bij cliënten dient dan ook uitsluitend te den met middelen die niet geacht kunnen worden schadelijk te zijn voor het psychotherapeutisch proces en voor het zelfbeeld van de cliënt. Er is nog een ander verschil tussen psychotherapie en de door ons geciteerde studies over leerprocessen. In de laatstgenoemde gaat het om een betrekkelijk geringe verhoging van het arousal-niveau. Het is de vraag of een extreem hoge arousal niet juist blokkerend zou kunnen werken. Voorzichtigheid is dus ook in dat opzicht gepast en onderzoek is geboden. 4. Het tegengaan van gewenning aan en immuniteit voor de peutische interventies lijkt een van de belangrijkste redenen om dacht te geven aan het optimaliseren van de therapeutische kracht dens de behandeling. Deze lijn doortrekkend dient men zich te seren dat veel van de door ons genoemde manieren om de saillantie van de interventies te vergroten aan diezelfde gewenningsprocessen blootstaan. Wanneer men vijf weken achter elkaar een brief heeft meegegeven maakt de zesde waarschijnlijk niet meer zoveel indruk. Wanneer men cliënten vijf maal ‘dramatisch heeft geconfronteerd’ zal de zesde niet meer onverwacht zijn en als dramatisch beleefd worden.
210 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 Men doet er, met andere woorden, goed aan om het kruit niet te snel te verschieten en zich goed af te vragen of bepaalde manieren van kracht bijzetten niet beter bewaard kunnen worden tot een later dium. Het spreekt ook vanzelf dat het aanbeveling verdient de schillende manieren van vergroten van therapeutische kracht te bineren en/of af te wisselen. 5. Er zijn vormen van psychotherapie waarin weinig aandacht aan het opbouwen van therapeutische kracht wordt geschonken. wel ‘grote’ gedragstherapeuten als Wolpe en Lazarus volgens vatoren juist op het punt van ’therapeutische kracht’ zeer sterk waren (vgl. Klein et al., 1969; Marmor, 1974) lijkt de gedragstherapie met zijn relatief grote nadruk op de effecten van technieken een beeld te zijn van een ‘droge’, niet op kracht gebaseerde therapievorm. Daartegenover staan psychotherapeutische stromingen die hun staansrecht bijna uitsluitend lijken te ontlenen aan het opwekken van arousal en shock. Men kan daarbij denken aan Gestalttherapie (vgl. Passons, 1975) en bijv. Prima! Scream (Janov, 1970). Juist de genoemde vormen van psychotherapie illustreren ons inziens de ling dat ‘impact vergroten’ geen doel in zichzelf mag zijn, maar dat er Mwust gebruik van gemaakt kan worden om kracht bij te zetten bij een behandelingsplan dat tot stand komt na een gedegen taxatie en afstemming op de situatie van de cliënten en de verhouding tot de behandelaar. Referenties Bergen, A. van (1968), Tt1sk interruption. Academisch Proefschrift. Faculteit der Sociale Wetenschappen, Universiteit van Amsterdam. North Holland Publishing Company, Amsterdam. Ben Shakhar, G. (1977), A further study of the dichotomization theory in tection of information. Psychophysiology, 14, 408-413. Ben Shakhar, G. (1980), Habituation to the orienting respons to complex quences of stimuli. Psychophysiology, 17, 524-534. Berlyne, D. E. (1967), Arousal and reinforcement. In: D. Levine (red.), braska Symposium on Motivation, p. 1-110. University of Nebraska Press, Lincoln. Bernstein, A.S. (1979), The orienting respons as novely and significance tector: Reply to O’Gorman. Psychophysiology, 16, 263-273. Brown, R. & J. Kulik (1982), Flashbulb memories. In: U. Neisser (red.), mory Observed; Remembering in Natura/ Contexts, p. 23-40. Freeman, San Francisco. Dyck, R. Van (1981), Toekomstfantasieën; het gebruik van autohypnose bij
Therapeutische kracht 211 een op de toekomst gerichte oplossingsstrategie. Kwartaalschrift Directieve Therapie en Hypnose, 1 (2), 135-153. Dyck, R. Van (1985), Is psychotherapie een placebo? Kwartaalschrift ve Therapie & Hypnose, 5 (2), !04-144. Dyck, R. Van (1986), Psychotherapie, placebo en suggestie. Academisch schrift. Faculteit der Geneeskunde, Rijks Universiteit van Leiden. In druk. Dyck, R. Van, 0. van der Hart, C. Scharree & K. van der Velden (1978), gatief etiketteren. Tijdschrift voor Directieve Therapie, 5 (4/5), 47-53. Emmelkamp, P. M.G. (1982), Phobic and Obsessive-Compulsive Disorders; Theory, Research and Practice. Plenum, New York. Erickson, M. H. &. E. L. Rossi (1975), Varieties of the double bind. Amer. J. of Clinical Hypnosis, 17, 143-157. Frank, J. D. (1973), Persuasion and Healing. John Hopkins University Press, Baltimore. Frank, J. D. (1982), Therapeutic components shared by all psychotherapies. In: J. H. Harvey & M. M. Parks (red.), Psychotherapy Research and vior Change. The Master Lecture Series, Vol. I, p. 5-38. American logical Association, Washington D.C. Goldstein, A. P. (1975), Relationship-enhancement methods. In: F. H. Kanfer & A. P. Goldstein (red.), He/ping People Change, p. 15-50. Pergamon Press, New York. Gordon, D. C. (1978), Therapeutic Metaphors; He/ping Others through the Looking Glass. Metapublications, Cupertino, Gal. Graves, P. M. & R. F. Thompson (1970), Habituation: A dual-process theory. Psychological Review. 77. 419-450. Grush, J. E” M. G. H. Coles, A. Y. Ferguson & 1. McGee (1973), tion, memory and the evaluative dimension of memory. Journal of search in Personality, 7, I 89-195. Haley, J. (1973), Uncommon Therapy. The Psychiatrie Techniques of Mi/ton H. Erickson, M. D. Norton, New York. Hart, 0. van der (1984), Rituelen in psychotherapie; overgang en bestendiging. Van Loghum Slaterus, Deventer. Hoehn-Saric, R. (1978), Emotional arousal, attitude change and apy. In: J. D. Frank, R. Hoehn-Saric, S. D. Imber & A. R. Stone (red.), Effective lngredients of Successful Psychotherapy. Brunner/Mazel, New York. Hoogduin, C.A. L. (1985), Mislukking en succes bij de ambulante behandeling van dwangverschijnselen. Academisch Proefschrift. Faculteit der de, Erasmus Universtiteit. Sicca-Repro, Delft. Hoogduin, K. & T. Druijf (1980), Directieve interventies bij de ambulante handeling van psychosen. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2, p. 150-166. Van Loghum Slaterus, Deventer. Janov, A. (1970), The Prima/ Scream; Prima/ Therapy, the Cure for Neurosis. Putnam, New York. Jones, R. A. (1977), Self-Fulfilling Prophecies; Social Psycho/ogical and siologica/ Effects of Expectancies. Wiley, New York. Kahneman, D. & A. Tversky (1984), Choices, values and frames. American Psychologist, 39, 341-350.
212 Dth 3 jaargang 6 augustus 1986 Klein, M. H” A. T. Dittman, M. R. Parloff & M. W. Gil! (1969), Behavior therapy: observations and reflections. J. Consulting & Clinical Psychology, 33, 259-266. Lange, A. (1981a), Het motiveren van cliënten in directieve (gezins)therapie. Dth, Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 1, (1), 57-74. Lange, A. (1981b), De behandeling van een verslaafde aan ‘hard drugs’: Een combinatie van gedragstherapie en hypnose. Dth, Kwartaalschrift voor rectieve Therapie en Hypnose, L (2), 154-171. Lange, A. (1985), Gedragsverandering in gezinnen. Vijfde, compleet herziene, druk. Wolters Noordhoff, Groningen. Littlepage, G. E., K. D. Kosloski, J. F. Schnelle, M. P. McNees & J.C. drick (1976), The problem of early outpatients terminations from ity mental health centers: A problem for whom? Journal of Community Psychology, 4, 164-167. Luria, A. R. (1982), Grondslagen van de neuropsychologie. Van Loghum rus, Deventer. Oorspronkelijke titel: The working brain: an introduction to neuropsychology. Penquin, Hammondsworth, 1973. Maltzman, I. (1977), Orienting in classica! conditioning and generalization of the galvanic skin response to words: An overview. Journal of Experimental Psychology: Genera{, I 06, 111 – I 19. Marmor, J. (1974), The nature of the psychotherapeutic process. In: J. mor (red.), Psychiatry in Transition. Brunner/Mazel, New York. Merton, R. K. (1957), Social Theory and Social Structure. Free Press coe, New York. Minuchin, S. & H.C. Fishman (1981), Family Therapy Techniques. Harvard University Press, Cambridge, Mass. Omer, H. (1982), The macrodynamics of Ericksonian therapy. The Journal of Strategie and Systemic Therapy, 1, 34-45. Omer, H. (1986), The sequentia! structure of hypnotic sessions. American Journal of Clinical Hypnosis. In druk. Papp, P. (1980), Het gezin dat overal een antwoord op had. In P. Papp (red.), De praktijk van de gezinstherapie. p. 192-221. Van Loghum Slaterus, venter. Passons, W. R. (1975), Gestalt Approaches to Counseling. Holt & Co. New York. Rabkin, R. (1977), Strategie Psychotherapy. Basic Books, New York. Roethlisberger, F. J. & W. J. Dickson (1939), Management and the Worker, Harvard University Press, Cambridge, Mass. Rosenthal, D. & J. D. Frank (1956), Psychotherapy and the placebo effect. Psychol. Bulletin, 53, 294-302. Rossi, E. L. (1973), Psychological shocks and creative moments in therapy. American Journal of Clinical Hypnosis, 16, 9-22. Schachter, S. (1971), Emotion, Obesity and Crime, Academie Press, New York. Schachter, S. & J. Singer (1962), Cognitive, social and physiological nants of emotion. Psychologica/ Review, 69, 379-399. Selvini Palazzoli, M” L. Boscolo. G. F. Cecchin & G. Prata (1974), The treat-
Therapeutische kracht 213 ment of children through brief treatment of their parents. Family Process, 3, (4), 429-442. Selvini Palazzoli, M., L. Boscolo, G. F. Cecchin & G. Prata (1977), Family rituals; A powerful tool in family therapy. Fami/y Process, 16, 445-454. Selvini Palazzoli, M., L. Boscolo, G. F. Cecchin & G. Prata (1978). A zed prescription in family therapy; Odd days and even days. Journa/ of Marriage and Family Counseling, 4, 3-9. Selvini Palazzoli, M. (red.) (1979), Paradox en tegenparadox. Samsom, hen a.d. Rijn. Silverman, W. H. & R. P. Beech (1984), Length of intervention and client sessed outcome. Journal of Clinical Psychology, 40, 475-480. Sokolev, E. N. (1963), Perception and the Conditioned Reflex. Pergamon Press, New York. Sokolev, E. N. (1966), Orienting reflex as information regulator. In: A. Leontyev, A. Luria & A. Smirnoff (red.), Psychologica/ Research in the U.S.S.R., p. 334-360. Progress Publishers, Moskou. Stroh, C. M. (1971), Vigi/ance; The Problem of Sustained Attention. Pergamon Press, Oxford. Stuart, R. B. (1980), He/ping Coup/es Change. Guilford Press, New York. Thompson, R. F. & W. A. Spencer (1966), Habituation: A model non for the study of neuronal substrates of behavior. Psychological Review, 73, 16-43. Tomm, K. (1984a), One perspective on the Milan systemic approach: Part 1. Overview of development, theory and practice. Journal of Marital and mily Therapy, JO, (2), 113-125. Tomm, K. (1984b), One perspective on the Milan systemic approach: Part Il. Description of session format, intervening style and interventions. Journal of Marita/ and Family Therapy, JO, (3), 253-271. Velden, K. van der (1985), Eclecticisme als noodsprong; mededelingen uit het ‘moeilijke mensen’-project. Directieve Therapie, 5, (4), 393-410. Velden, K. van der & R. van Dyck (1977), Motiveringstechnieken. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie r, Van Loghum Slaterus, Deventer. Velden, K. van der, 0. van der Hart & R. van Dyck (1980), Posifief ren. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2, p. 42-57. Van hum Slaterus, Deventer. Walters, M. (1980), Als je een mysterie wordt. In: P. Papp (red.), De praktijk van de gezinstherapie, p. 242-263. Van Loghum Slaterus, Deventer. Wolke-Heffels, A. & J. Poell (1986), Een paradoxale benadering bij lente cliënten. Directieve Therapie, 6, (1), 56-71. Zeaman, D. (1976), The ubiquity of novelty-familiarity (habituation?) effects. In T. J. Tighe & R. N. Leaton (red.), Habituation; Perspectivesfrom Child Development, Anima/ Behavior and Neurophysiology, p. 297-322. Wiley, New York. Zeigarnik, B. (1927), Über das Behalten von erledigten und unerledigten Handlungen. Psychologische Forschungen, 9, 1-85.