116 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 Cognitieve en gedragstherapeutische interventies bij depressie: een overzicht Paul M. G. Emmelkamp Recent werd een aantal onderzoeken gerapporteerd waarin het effect van verschillende cognitieve en gedragstherapeutische interventies voor depressie werd onderzocht. Alvorens deze onderzoeken te spreken, zal ik een kort overzicht geven van de belangrijkste tische modellen die aan deze verschillende behandelingswijzen ten grondslag liggen. Modellen In de cognitief-therapeutische en gedragstherapeutische opvattingen over depressie kunnen drie modellen m.b.t. de etiologie en ling onderscheiden worden: (1) Cognitief model (Beek, Rush, Shaw & Emery, 1978; son, Seligman & Teasdale, 1978). (2) Gedragsmodel (Lewinsohn & Hoberman, 1982). (3) Zelfcontrole model (Rehm, 1977). 1. Cognitief model Beek en zijn collega’s schrijven een centrale rol toe aan cognities bij de etiologie van depressie. Bij depressie worden bepaalde cognitieve schema’s geactiveerd die de negatieve interpretaties die door de tiënt gemaakt worden structureren. Deze negatieve interpretaties op hun beurt leiden tot een verslechtering van de stemming van de tiënt en een vermindering van zijn activiteitenniveau. Voor een meer gedetailleerde beschrijving van de cognitieve theorie van depressie wordt de lezer verwezen naar Albersnagel (1985) en Boelens (1986). Hoewel het cognitieve model als verklaring voor depressie thans vrij gangbaar is onder psychotherapeuten, moeten hier toch enige tische opmerkingen bij gemaakt worden. DR. P. M. G. EMMELKAMP is als universitair hoofddocent verbonden aan de vakgroep Klinische Psychologie van de Rijksuniversiteit te Groningen, demisch Ziekenhuis, Oostersingel 59, 9713 EZ Groningen.
Cognitieve en gedragstherapeutische interventies 117 Psychiatrische patiënten worden vaak gekenmerkt door cognitieve stoornissen en het is de vraag of gedachtenprocessen als het trekken van arbitraire conclusies, selectieve abstracties en overgeneralisaties specifiek zijn voor depressieve personen of eerder kenmerkend zijn voor patiënten met psychopathologie in het algemeen. Verder toont het feit dat de depressieve stemming samenhangt met negatieve dachten niet aan dat dergelijke gedachten ook de oorzaken zijn van een klinische depressie door activering van de cognitieve schema’s (Teasdale & Fennell, 1982). Coyne & Gotlib (1983) gaven recent een overzicht van de literatuur over de rol van cognities bij depressie; hun overzicht toont aan dat noch Beeks model noch het helplessness’ -model van depressie (Abramson et al., 1978) gebaseerd zijn op sterke empirische gegevens. Bij het merendeel van de zoeken op dit gebied werd gebruik gemaakt van slechts licht sieve studenten, bij wie eigenlijk alle klinische kenmerken van sie, zoals vertraagd gedrag, angst en lichamelijke klachten, ken. Bij klinisch depressieve patiënten werden geen overtuigende wijzingen gevonden voor de juistheid van de cognitieve theorieën. Zoals Coyne & Gotlib (1983) stellen: ‘. .. in the absence of further data it is investigators who have been biased in their routine pretation of depressed-nondepressed differences in term of depressive cognitive biases’. 2. Gedragsmodel De gedragsbenadering is gebaseerd op de veronderstelling dat sieve symptomen resulteren uit een tekort aan bekrachtiging van structief en plezierig gedrag en dat de depressie zal afnemen als de hoeveelheid bekrachtiging voor dergelijk gedrag toeneemt sohn, 1975). In behandelingen die uit deze opvatting over het staan van depressie voortvloeien, wordt de patiënt gestimuleerd weer aan constructieve en plezierige activiteiten deel te nemen, en wordt hem d.m.v. training in sociale vaardigheden geleerd om sociale krachtiging te verkrijgen uit de omgang met anderen. Lewinsohn & Hoberman (1982) hebben de mogelijkheid geopperd dat een tekort aan sociale vaardigheden verantwoordelijk zou nen zijn voor het tekort aan sociale bekrachtiging. In een aantal derzoeken werd aangetoond dat depressieve mensen inderdaad wat minder sociaal vaardig zijn dan controle-proefpersonen (Lewinsohn, Weinstein & Alper, 1970; Lewinsohn & Shaffer, 1971; Libet & winsohn, 1973; Youngren & Lewinsohn, 1980; Coyne, 1976; sohn, Mischel, Chaplin & Barton, 1980). Er moet echter op gewezen worden, dat het verband tussen depressie aan de ene kant en een te-
1 18 Dth 2 jaargang 6 mei I 986 kort aan sociale vaardigheden aan de andere kant niet kerwijs een causale relatie impliceert. Emmelkamp & Albersnagel (1979) hebben erop gewezen dat een tekort aan sociale vaardigheden tijdens een depressieve periode niet inhoudt dat de patiënt ook voor zijn depressie reeds een tekort aan dergelijke vaardigheden zou ben. Het vastgestelde tekort aan sociale vaardigheden kan dus ook een gevolg zijn van de depressie. Slechts prospectief onderzoek kan de vraag beantwoorden wat door wat veroorzaakt wordt. Hoewel herhaaldelijk gevonden werd dat iemands stemming leerde met de hoeveelheid plezierige activiteiten waaraan iemand deelnam (Lewinsohn & Hoberman, 1982), wil dit niet zeggen dat een toeneming van plezierige activiteiten noodzakelijkerwijs ook tot een stemmingverbetering zal leiden. Biglan & Craker (1982) vonden in hun onderzoek dat toeneming van plezierige activiteiten niet tot een verbetering van stemming leidde, welke bevinding één van de gangspunten van Lewinsohns theorie m.b.t. depressie ontkracht. 3. Zelfcontrole-model Rehm (1977) heeft een zelfcontrole-model voor depressie voorgesteld dat een raamwerk biedt om de cognitie- en gedragsmodellen te greren. Rehm erkent het belang van bekrachtiging bij de ling van depressie, maar dit hoeft niet noodzakelijk externe tiging te zijn. Hij stelt dat mensen ook zichzelf bekrachtigen, hankelijk van hun omgeving. In Rehms visie zijn de sombere ming en de inactiviteit van depressieve personen het resultaat van negatieve zelfevaluaties, gebrek aan bekrachtiging door zichzelf en een hoog niveau van zelfbestraffing. Zelfbekrachtiging en fing kunnen zowel in gedachten als in daden uitgevoerd worden. Om Rehms hypothesen over de rol van zelfbekrachtiging bij depressie te toetsen werd een aantal onderzoeken verricht waarvan de resultaten tegenstrijdig waren (voor een overzicht zie Lewinsohn & Hoberman, 1982). In meer recent onderzoek van Heiby (1981, 1983a, 1983b) werd de interactie tussen externe bekrachtiging en zelfbekrachtiging onderzocht. Resultaten van deze onderzoeken maken aannemelijk dat personen die weinig zelfbekrachtiging gebruiken een grotere slechtering van stemming melden wanneer de externe bekrachtiging afneemt dan personen die zichzelf vaak bekrachtigen. Er is dus een aanwijzing dat een vermindering van de bekrachtiging uit de ving kan leiden tot depressieve stemming bij dié personen die zichzelf doorgaans weinig bekrachtigen. Het is interessant dat noch de veelheid zelfbekrachtiging op zichzelf noch de hoeveelheid ging uit de omgeving op zichzelf gerelateerd was aan de depressieve
Cognitieve en gedragstherapeutische interventies 119 stemming. Wel moet opgemerkt worden dat het in deze onderzoeken niet ging om ‘klinische’ depressies. Therapeutische interventies Zoals we gezien hebben onderscheiden de belangrijkste stromingen zich met betrekking tot de betekenis die zij toeschrijven aan de schillende factoren in de etiologie en bij het in stand houden van pressie. Dit leidt tot verschillende nadrukken in de therapeutische procedures die op deze modellen gebaseerd zijn. Cognitieve therapieën richten zich op het veranderen van de pressogene’ cognities en beogen zo de depressieve stemming en het gedrag te beïnvloeden. Bij cognitieve therapie leren patiënten hun veronderstellingen en schema’s te identificeren en denkfouten te rigeren. (Voor een praktische uitwerking wordt verwezen naar lens, 1986.) Gedragstherapeutische benaderingen proberen het gedrag te veranderen om zodoende een toename van de positieve ging te bewerkstelligen. In deze visie worden de cognities gezien als de consequentie van de depressieve stemming, en er wordt van gaan dat deze ‘verkeerde’ cognities zullen veranderen als gevolg van de gedragstherapie. Zelfcontrole-therapie beoogt de gebreken in het zg. zelfcontrole-gedrag te veranderen. Hierbij worden de volgende cetten onderscheiden: (r) zelfregistratie, (2) zelfevaluatie, en (3) bekrachtiging. Tabel r biedt een overzicht van de belangrijkste onderzoeken naar het effect van cognitieve en gedragstherapeutische interventies bij pressie. Ongecontroleerd onderzoek en onderzoek dat verricht werd bij niet-klinische populaties (doorgaans studenten) werd niet in het overzicht opgenomen. Een uitzondering werd gemaakt voor zoek naar de zelfcontrole therapie van Rehm. Dit onderzoek werd uitsluitend verricht bij niet-klinische populaties. Hier kom ik later nog op terug. Om vergelijkingen over de verschillende studies mogelijk te maken werden de criteria vermeld waaraan cliënten moesten voldoen om binnen het onderzoek behandeld te worden. Zowel de criteria van Feighner als de Research Diagnostic Criteria (Roe) geven aan dat de persoon lijdt aan een ‘depressive disorder’. Deze criteria komen vrij aardig overeen met de huidige DSM-III criteria voor ‘major depressive disorder’.
I 24 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 Gedragstherapeutische behandelingen Gedragstherapeutische programma’s bevatten drie strategieën: (1) het stimuleren van uitvoeren van plezierige activiteiten, (2) digheidstraining, (3) een combinatie van beide. Plezierige activiteiten. Het stimuleren van plezierige activiteiten d.m.v. huiswerk werd in 1975 door Lewinsohn voorgesteld als een manier om positieve bekrachtiging te doen toenemen. Verschillende onderzoekingen werden verricht om na te gaan of deze benadering op zichzelf in staat zou zijn om de depressieve stemming te ren. Deze benadering komt erop neer dat activiteiten die prettig vonden worden, maar waar de patiënt de laatste tijd niet meer aan toekwam, als huiswerk opgegeven worden. Activiteiten die relatief gemakkelijk lijken worden als eerste gekozen, terwijl de moeilijker ken later in de therapie aan bod komen. Terwijl in alle onderzoeken (Gardner & Oei, 1981; Wilson, 1982; Wilson, Goldin & neau-Powis, 1983; Zeiss, Lewinsohn & Munoz, 1979) gevonden werd dat deze therapie resulteerde in een verbetering van de stemming, is de vraag of dit toe te schrijven is aan de toeneming van plezierige tiviteiten op zichzelf, of aan niet specifieke variabelen. In het zoek van Wilson (1982) bleek de depressie te verbeteren, ongeacht of er sprake was van een toeneming van plezierige activiteiten of niet. Daarnaast vonden Zeiss et al. (1979) dat patiënten die alleen tieve therapie of sociale-vaardigheidstraining kregen in dezelfde mate meer plezierige activiteiten gingen ondernemen als de patiënten aan wie dit laatste expliciet was opgedragen. Op grond van deze gegevens kan de validiteit van Lewinsohns theorie van depressie in twijfel trokken worden. Sociale-vaardigheidstraining. Sanchez, Lewinsohn & Larson (1980) vergeleken de effecten van assertiviteitstraining met die van therapie. Aan het eind van de behandeling bleek assertiviteitstraining meer effectief dan groepstherapie, zowel m.b.t. assertiviteit als pressie. Dit verschil in effect bleek statistisch significant bij follow-up één maand later. Zeiss et al. (1979) onderzochten eveneens het effect van sociale-vaardigheidstraining en vonden dat deze behandeling even effectief was als cognitieve therapie en het laten deelnemen aan plezierige activiteiten. Op de meeste maten voor sociale vaardigheid bleken patiënten aan het einde van de behandeling verbeterd. Echter, geen van deze effecten kon direct toegeschreven worden aan de le-vaardigheidstraining, aangezien patiënten die deze training gen hadden niet meer verbetering vertoonden dan patiënten die een
Cognitieve en gedragstherapeutische interventies 125 van beide andere behandelingen gekregen hadden. Wel moet merkt worden dat in dit onderzoek een betrekkelijk zwak aftreksel van assertiviteitstraining gebruikt werd, nl. ‘covert modeling’, een procedure die niet speciaal geschikt lijkt voor een klinische populatie. Rehm, Fuchs, Roth, Kornblith & Romano (1979) vergeleken sertiviteitstraining met een training in zelfcontrole, en vonden dat sertiviteitstraining tot een grotere sociale vaardigheid leidde. De controletherapie resulteerde echter in de grootste afneming van de depressieve stemming. Hersen, Bellack, Himmelhoch & Thase (1984) rapporteerden een zeer uitvoerig onderzoek waarin ervaren therapeuten 120 depressieve patiënten en vrijwilligers behandelden. Vier verschillende gen werden vergeleken: (1) sociale-vaardigheidstraining plus placebo, (2) sociale-vaardigheidstraining plus Tryptizol, (3) Tryptizol en (4) psychotherapie plus placebo. Hoewel sociale-vaardigheidstraining plus placebo uiteindelijk het beste klinische resultaat opleverde met betrekking tot verbetering van de depressie, bleek dit statistisch niet significant. Grosso modo bleken alle vier de behandelingen even fectief. Bellack, Hersen & Himmelhoch (1983) analyseerden de le vaardigheden van deze patiënten op gedragsmetingen en deerden dat patiënten die sociale-vaardigheidstraining gehad hadden op deze metingen meer vergelijkbaar waren met ‘normale’ sonen dan patiënten uit de andere behandelingsgroepen. Samenvattend, hoewel in een aantal studies aangetoond is dat ciale-vaardigheidstraining tot een toename van assertiviteit leidt, blijft de relatie tussen verbeterd sociaal gedrag en afneming van de depressieve stemming onduidelijk. De onderzoeken die tot nu toe verricht werden toonden niet aan dat de sociale vaardigheidstraining op zichzelf tot een afneming van de depressie leidde. Gecombineerde programma’s. Verschillende onderzoeken werden rapporteerd waarin de behandeling uit een combinatie van stimulatie tot uitvoeren van plezierige activiteiten en ning bestond. Me Lean & Hakstian (1979) vergeleken deze neerde gedragstherapeutische aanpak met psychotherapie, maca (Tryptizol) en relaxatie-therapie als controlebehandeling. De resultaten van dit onderzoek toonden duidelijk aan dat de therapie onmiddellijk na het beëindigen van de behandeling meer fect gesorteerd had dan de andere behandelingen. Bij een follow-up drie maanden na de behandeling bleek de gedragstherapiegroep nog steeds meer verbeterd dan de twee andere groepen, maar op de te maten was dit verschil niet langer statistisch significant. Comas Diaz (1981) vergeleek deze gecombineerde gedragsthera-
I 26 Dth 2 jaargang 6 mei I 986 peutische aanpak met cognitieve therapie. Patiënten uit de beide handelingsgroepen bleken aan het eind van de behandeling minder depressie te rapporteren dan die uit een controlegroep, die geen handeling gekregen hadden. Er bleek geen verschil in effect tussen de gedragstherapeutische en de cognitieve condities. Na één maand low-up bleek de gedragstherapie echter iets effectiever dan de tieve therapie, hetgeen te wijten was aan een kleine terugval in de groep die cognitieve therapie had gekregen. Een probleem bij de terpretatie van de resultaten van dit onderzoek is dat de lingsprocedures niet strikt gescheiden werden; de cognitieve therapie omvatte ook assertiviteitstraining, waardoor de conclusies die op grond van dit onderzoek getrokken kunnen worden beperkt moeten blijven. Boelens & Debats (1983) vergeleken deze gecombineerde aanpak met cognitieve therapie in een cross-over-design. Cognitieve therapie werd uitgevoerd volgens de instructies van Beek, maar de rapeutische elementen uit Beeks programma werden eruit gelaten. Na een wachtperiode zonder behandeling kreeg de helft van de patiënten cognitieve therapie en de andere helft de gedragstherapie. Na een senmeting werden de behandelingscondities gekruist; de groep die eerst cognitieve therapie had gekregen, kreeg nu gedragstherapie en vice versa. Tijdens de wachtperiode trad er geen verbetering op. De verbetering begon tijdens de actieve behandelingsfase. Bij de meting werden er geen verschillen gevonden tussen beide condities: cognitieve therapie bleek ongeveer even effectief als de pie. Resultaten bij de nameting toonden aan dat de cognitieve deling het effect van de eerdere gedragstherapeutische interventies vergroot had, terwijl de gedragstherapeutische interventie nauwelijks iets toevoegde aan het effect van de cognitieve behandeling. De taten van dit onderzoek maken aannemelijk dat zowel peutische als cognitieve componenten belangrijk zijn in de ling van depressie, en dat de beste combinatie is te beginnen met dragstherapeutische opdrachten en sociale-vaardigheidstraining, en daar later cognitieve therapie aan toe te voegen. De Jong, Henrich & Ferstl (1981) onderzochten het effect van een gedragstherapeutische-cognitieve benadering, die bestond uit tieve therapie en sociale-vaardigheidstraining bij opgenomen sieve patiënten in een multiple-baseline-design. Dit programma bleek te resulteren in een duidelijke afneming van de depressie, verbeterde sociale vaardigheden en veranderingen in ‘verkeerde’ denkpatronen. Toch suggeren de resultaten van dit onderzoek dat beide gen geen specifiek, maar een breed effect hadden op stemming, le vaardigheden en cognities. Zowel in het onderzoek van Boelens &
Cognitieve en gedragstherapeutische interventies 127 Debats als in het onderzoek van De Jong et al. bleek dat iedere handeling niet selectief het specifieke doelgedrag van de behandeling beïnvloedde, maar in een breder, niet specifiek effect resulteerde. wel gedragstherapeutische als cognitieve behandelingen blijken tief bij het verbeteren van depressie, maar waarom dit gebeurt blijft vooralsnog onduidelijk. Samenvattend: Gedragstherapeutische programma’s bleken te sulteren in zowel statistisch als klinisch significante vermindering van depressieve stemming, veranderingen van denkpatronen en verbeterd sociaal functioneren. De meeste onderzoeken toonden echter niet aan dat het doelgedrag waarop de specifieke behandeling zich richt, derdaad selectief aangepakt wordt. De effecten van tische programma’s bleken niet speciek te zijn – zowel het gedrag als de cognities veranderden -, waardoor feitelijk geen conclusies ken kunnen worden over de processen die verantwoordelijk gesteld kunnen worden voor de verbetering. Zelfcontrole-behandelingen In een aantal studies van Rehm en zijn collega’s werd het effect valueerd van een zelfcontrole-programma en van de componenten waaruit dit programma opgebouwd is. Het zelfcontrole-programma zoals dat ontwikkeld werd door Fuchs & Rehm (1977) bestaat uit een training van zes weken in registratie, zelfevaluatie en zelfbekrachtiging. De patiënten werd zocht dagboekjes bij te houden waarin zij de positieve activiteiten die zij iedere dag uitvoerden moesten aangeven (zelfregistratie). Tijdens de zelfevaluatie-fase werd het belang van het stellen van realistische doelen benadrukt. De patiënten moesten subdoelen kiezen die creet en binnen afzienbare tijd bereikbaar waren, en later moesten zij hun gedrag dat gericht was om deze doelen te bereiken evalueren d.m.v. een puntensysteem (zelfevaluatie). Vervolgens werden de tiënten geïnstrueerd om zichzelf beloningen te geven wanneer zij één van hun subdoelen bereikt hadden (zelfbekrachtiging). De ling werd in groepen uitgevoerd. Dit programma bleek iets meer fect te sorteren dan een niet specifieke groepstherapie, een groep die geen behandeling kreeg (Rehm & Fuchs, 1977), cognitieve therapie (Fleming & Thornton, 1980) en sociale-vaardigheidstraining (Rehm et al., 1979) op maten voor depressie, maar de meeste van ze verschillen bleven niet gehandhaafd tot aan de follow-up. Rehm et al. (1981), en Kornblith et al. (1983) onderzochten wat de bijdrage van de afzonderlijke componenten van dit pakket was aan het behandelingseffect. De resultaten van deze onderzoeken toonden
128 Dth 2 jaargang 6 mei I 986 aan dat noch zelfevaluatie noch zelfbekrachtiging essentieel is voor het succes. In het onderzoek van Rehm et al. (1981) bleek het ste effect op te treden bij de conditie waarin alleen zelfregistratie geven werd. Dit suggereert dat toevoeging van zelfevaluatie en bekrachtiging de behandeling onnodig complex maakt. Wanneer we de zelfcontrole-onderzoeken samenvatten blijkt dat er aanwijzingen zijn dat dit programma effectief is in de behandeling van patiënten met geringe tot matige depressie, hoewel niet duidelijk is welke ingrediënten essentieel zijn voor de totstandkoming van dit effect. Wel moet opgemerkt worden dat in geen van de onderzoeken naar het effect van het zelfcontrole-programma klinisch depressieve patiënten behandeld werden: in alle onderzoeken werden vrijwilligers behandeld die reageerden op advertenties in de plaatselijke pers. Hoewel uiteraard ook vrijwilligers ernstige depressies kunnen hebben, was dit slechts in beperkte mate het geval in de hier besproken derzoeken. Het is de vraag of resultaten van onderzoek bij gers zonder meer gegeneraliseerd kunnen worden naar depressieve patiënten. De vrijwilligers in de eerdere onderzoeken van Rehm en zijn collega’s waren minder depressief dan die in de latere ken van Rehm et al. (1981) en Kornblith et al. (1983). Het is rijk erop te wijzen dat het behandelingseffect in de latere studies der was dan dat in de eerdere studies, wat inderdaad suggereert dat dit behandelingsprogramma minder effectief is wanneer er sprake is van ernstige depressies. Een laatste opmerking heeft betrekking op het feit dat alle zelfcontrole-behandelingen in groepen uitgevoerd werden. Het kan niet uitgesloten worden dat niet-specifieke processen het behandelingseffect meer bepaald hebben dan de fieke zelfcontrole-procedures. Zo bleek dat 54 procent van de ten in de zelfcontrole-groep van Roth et al. (1982) aangaven dat ‘de groep’ de meest effectieve component van de behandeling was weest: ‘Subjects typically reported that they benefitted from the portunity to socialize, receive social support, help other members, discover alternative viewpoints, and learn that they were not alone in their depression’ (p. 142). Cognitieve benaderingen De cognitieve benadering van depressie werd in dit tijdschrift rig besproken door Boe lens ( 1986), zodat de bespreking hier kort kan zijn. Hoewel in de meeste onderzoeken werd gevonden dat cognitieve therapie in verbetering resulteerde (zie tabel l) blijft de vraag of de verbetering tot stand kwam door een verandering in cognitieve cessen. Er is reden om aan te nemen dat cognitieve veranderingen
Cognitieve en gedragstherapeutische interventies I 29 niet alleen het gevolg zijn van therapeutische strategieën waarin andering van cognities beoogd wordt, maar evenzeer voorkomen bij therapeutische strategieën waarbij cognitieve processen genegeerd worden zoals gedragstherapie en behandeling met antidepressiva. mons, Garfield & Murphy (1984) toonden aan dat patiënten die handeld werden met antidepressiva eveneens significante gen vertoonden op cognitieve maten; in dit onderzoek bleek op geen van deze maten enige superioriteit van de cognitieve groep. Patiënten bij wie de behandeling mislukt was verbeterden evenmin op ve maten, terwijl patiënten bij wie de behandeling geslaagd was wel op deze maten verbeterden, ongeacht welke behandeling zij gekregen hadden. Dat cognitieve processen ook veranderen door pie werd reeds aangetoond in de onderzoeken van Boelens & Debats (1983), De Jong (1981) en Zeiss et al. (1979). Simons et al. (1984) stellen: ‘The cognitive distortions that are the focus of cognitive rapy appear to behave more as symptoms of depression than as ses’ (p. 49). Een groot probleem bij het interpreteren van de resultaten van cognitieve therapie is dat deze therapie nogal wat sche elementen omvat. Beeks cognitieve therapie is erop gericht functionele depressogene cognities te ontdekken en deze cognities te veranderen door wat hij een systematisch ‘reality testing’ noemt. ze ‘reality testing’ wordt gestimuleerd door een amalgaam van tieve en gedragstherapeutische interventies, zoals huiswerkinstructies en assertiviteitstraining. Slechts in een paar onderzoeken werd het fect van een ‘pure’ cognitieve conditie (bijv. Boelens & Debats, 1983) bestudeerd, zodat het de vraag blijft of de positieve effecten van cognitieve therapie toegeschreven moeten worden aan de cognitieve elementen van de behandeling, aan de gedragstherapeutische ten van de behandeling, of aan niet-specifieke variabelen. Conclusie Er komen nu in toenemende mate aanwijzingen op grond waarvan aangenomen kan worden dat cognitieve en gedragstherapeutische naderingen effectief zijn in het verbeteren van de stemming bij mild tot matig depressieve personen, maar geen van deze benaderingen is tot nu toe consistent effectiever gebleken dan de andere. De trole-therapie van Rehm en zijn collega’s werd nog niet getoetst bij een klinische populatie, wat voorlopig conclusies over de klinische fectiviteit van deze benadering uitsluit. Het is opvallend dat slechts in één studie (Me Lean, Ogston & Grauer, 1983) het effect van een ge-
130 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 dragstherapie voor relatieproblemen bij depressieve patiënten zocht werd. Deze echtpaartherapie leidde tot een verbeterde nicatie tussen de partners en een verbetering van de stemming, terwijl paren in een controlegroep niet bleken te verbeteren. Gezien de tie tussen de stemmingstoornis en ontevredenheid met het huwelijk lijkt verder onderzoek op dit gebied dringend gewenst. De belangrijkste conclusie van het huidige overzicht is dat een tal cognitieve en gedragstherapeutische procedures succesvol zijn bij de behandeling van depressie, maar dat niet geconcludeerd kan den dat de specifieke componenten van deze behandelingen woordelijk gesteld kunnen worden voor dit succes. Dit gegeven gereert dat gemeenschappelijke elementen in deze behandeling antwoordelijk zijn voor de verbeteringen die bereikt worden. Zulke gemeenschappelijke elementen zijn bijv.: een duidelijke rationale, een sterk gestructureerde therapievorm, huiswerkopdrachten en de ning van cognitieve en gedragsvaardigheden die patiënten kunnen bruiken om beter met hun problemen te leren omgaan. Helaas zijn follow-up-studies naar de effecten van deze lingsprogramma’s op langere termijn zeldzaam. Gegeven het vaak episodisch karakter van depressies en de kans op spontane ring in de loop van de tijd is het dringend gewenst dat het effect op langere termijn van dergelijke cognitief-gedragstherapeutische venties onderzocht wordt. Ook dient onderzocht te worden hoe bereikt kan worden dat de behandeling afgestemd is op de specifieke problemen van de duele patiënt. Het geven van sociale-vaardigheidstraining aan ten die reeds de nodige sociale vaardigheden bezitten of het geven van cognitieve therapie aan patiënten die niet gekenmerkt worden door cognitieve dysfuncties, lijkt verspilling te zijn. Of een op de hoeften van de individuele patiënt afgestemde benadering het effect van standaardbehandelingen overtreft is niet zeker, maar dit bleem verdient het in ieder geval bestudeerd te worden. Referenties Albersnagel, F. (1985), Theorie, assessment en behandeling van depressie gens Beek. Gedragstherapie, 3, 207-224. Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. (1978), Learned lessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal chology, 87, 49-74. Beek, A. T., Hollon, S. D., Young, J. E., Bedrosian, R. C. & Budenz, D. (1985), Treatment of depression with eognitive therapy and amitriptyline. Archives of Genera! Psychiatry, 42. 142-148.
Cognitieve en gedragstherapeutische interventies l 3 l Beek, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1979), Cognitive therapy of depression, Guilford, New York. Bellack, A.S., Hersen, M. & Himmelhoch, J. M. (1983), A comparison of social-skills training, pharmacotherapy and psychotherapy for depression. Behaviour Research and Therapy, 21, 101-108. Biclan, A. & Craker, D. (1985), Effects of pleasant-activities manipulation on depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 436-438. Blackburn, I.M., Bishop, S., Glen, A. 1. M., Whaley, L. J. & Christie, J. E. ( 1981 ), The efficacy of cognitive depression: A treatment trial using tive therapy and pharmacotherapy, each alone and in combination. British Journal of Psychiatry, 139, 181-189. Boelens, W. & Debats, D. (1983), Vergelijking van een puur gedragsmatige behandeling met een puur cognitieve behandeling voor depressieve ten. In R. Beer & H. Mulders (Eds.), Psychologische benaderingswijzen van depressie. Swets & Zeitlinger, The Netherlands. Boelens, W. (1986), Cognitieve therapie bij depressie. Directieve Therapie, 6, 17-35. Comas-Diaz, L. (1981), Effects of cognitive and behavioral group treatment on the depressive symptomatology of Puerto Rican women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 627-632. Coyne, J. C. (1976), Depression and the response of others. Journal of mal Psychology, 85, 186-193. Coyne, J. C. & Gotlib, I. H. (1983), The role of cognition in depression: A critica! appraisal. Psychological Bulletin, 94, 472-505. De Jong, R., Henrich, G. & Ferstl, R. (1981), A behavioural treatment gram for neurotic depression. Behavioural Analysis and Modification, 4, 275-287. Emmelkamp, P. & Albersnagel, F. (1979), Depressie: Een experimenteel nische benadering. Tijdschrift voor Psychotherapie, 5, 31-44. Fleming, B. M. & Thornton, B. (1980), Coping skills training as a component in the short-term treatment of depression. Journal of Consulting and cal Psychology, 48, 652-654. Fuchs, C. A. & Rehm, L. P. (1977), A self-control behavior therapy program for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 45, 206-215. Gardner, P. & Oei, T. S. (1981), Depression and self-esteem: An investigation that used behavioral and cognitive approaches to the treatment of clinically depressed clients. Journal of Clinical Psychology, 37, 128-135. Harpin, R. E., Liberman, R. P., Marks, 1., Stern, R. & Bohannon, W. E. (1982), Cognitive-behavior therapy for chronically depressed patients: A controlled pilotstudy. Journal of Nervous and Mental Disease, 170, 295- 301. Heiby, E. M. (1981), Depression and frequency of self-reinforcement. ior Therapy, 12, 549-555. Heiby, E. M. (1983a), Toward the prediction ofmood change. Behavior apy, 14, 110-115. Heiby, E. M. (1983b), Depression as a function of the interaction of self- and environmentally controlled reinforcement. Behavior Therapy, 14, 430-433.
132 Dth 2 jaargang 6 mei 1986 Hersen, M., Bellack, A.S., Himmelhoch, J. M. & Thase, M. E. (1984), fects of social skill training, amitryptiline, and psychotherapy in unipolar depressed women. Behavior Therapy, 15, 21-40. Kornblith, S.J., Rehm, L. P., O’Hara, M. W. 0. & Lamparski, D. M. (1983), The contribution of self-reinforcement training and behavioral assignments to the efficacy of self-control therapy for depression. Cognitive Therapy and Research, 7, 499-528. Lewinsohn, P. M. (1975), The behavioral study and treatment of depression. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in Behavior Modification, Vol. 1, New York: Academie Press. Lewinsohn, P. M. & Hoberman, H. M. (1982), Depression. In A. S. Bellack, M. Hersen & A. E. Kazdin (Eds.), International handbook of behavior ification and therapy, Plenum, New York. Lewinsohn, P. M. & Shaffer, M. (1971), Use of home observations as an gral part of the treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 37, 87-94. Lewinsoh, P. M” Mischel, W” Chaplin, W. & Barton, R. (1980), Social petence and depression: The role of illusory self-perception? Journal of normal Psychology, 89, 203-212. Lewinsohn, P. M” Weinstein, M. & Alper, T. (1970), A behavioral approach to the group treatment of depressed persons: A methodological tion. Journal of Clinical Psychology, 26, 525-532. Libet, J. & Lewinsohn, P. M. (1973), The concept of social skill with special reference to the behavior of the depressed persons. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 40, 304-312. Me Lean, P.D. & Hakstian, A. R. (1979), Clinical depression: comparative efficacy of out-patients treatment. Journal of Consulting and Clinical chology, 47, 818-836. Me Lean, P. D” Ogston, K. & Grauer, L. (1973), A behavioral approach to the treatment of depression. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 4, 323-330. Murphy, G. E” Simons, A. D” Wetzel, R. D. & Lustman, P. J. (1984), nitive therapy and pharmacotherapy. Archives ofGeneral Psychiatry, 41, 33-44· Rehm, L. P. (1977), A self-control model of depression. Behavior Therapy, 8, 787-804. Rehm, L. P” Fuchs, C. Z” Roth, D. M” Kornblith, S.J. & Romano, J. M. (1979), A comparison of self-control and assertion skills treatment of pression. Behavior Therapy, IO, 429-442. Rehm, L. P., Kornblith, S. J” O’Hara, M. W” Lamparski, D. J” Romano, J. M. & Volkin, J. 1. (1981), An evaluation of major components in a control therapy program for depression. Behavior Modification, 5, 459-489. Roth, D” Bielski, R” Jones, M” Parker, W. & Osborn, G. (1982), A rison of self-control therapy and combined self-control therapy and pressant medication in the treatment of depression. Behavior Therapy, l 3, 133-144. Rush, L Beek. A. T.. Kovacks, M., Weissenburger. J. & Hollon, S. D.
Cognitieve en gedragstherapeutische interventies I 33 (1982), Comparison of the effects of cognitive therapy and apy on hopelessness and self-concept. American Journal of Psychiatry, 139, 862-866. Rush, A. J. & Watkins, J. T. (1981), Group versus individual cognitive py: a pilotstudy. Cognitive Therapy and Research, 5, 95-103. Sanchez, V. C” Lewinsohn, P. M. &_ Larson, D. W. (1980), Assertion ing: Effectiveness in the treatment of depression. Journa/ of Clinical cho/ogy, 36, 526-529. Shaffer, C. S” Shapiro, J” Sank, L. 1. & Coghlan, D. J. (1981), Positive changes in depression, anxiety, and assertion following individual and group cognitive behavior therapy intervention. Cognitive Therapy and search, 5, 149-157. Simons, A. D” Garfield, S. L. & Murphy, G. E. (1984), The process of change in cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: Changes in mood and cognition. Archives of Genera/ Psychiatry, 41, 44-51. Wilson, P. H. (1982), Combined pharmacological and behavioural treatment of depression. Behaviour Research and Therapy, 20, 173-184. Wilson, P. H” Goldin, J.C. & Charbonneau-Powis, M. (1983), Comparative efficacy of behavioral and cognitive treatments of depression. Cognitive Therapy and Research, 7, 111-124. Youngren, M. A. & Lewinsohn, P. M. (1980), The functional relationship tween depression and problematic behavior. Journal of Abnormal ogy, 89, 333-341. Zeiss, A. M” Lewinsohn, P. M. & Munoz, R. F. (1979), Nonspecific ment effects in depression using ·interpersonal skills training, pleasant ity schedules, or cognitive training. Journal of Consulting and Clinical cho/ogy, 47, 427-439.