Sekstherapie als directieve therapie Lieven Migerode 1. Inleiding In dit artikel worden de uitgangspunten van de directieve therapie (zoals genoemd in Van der Velden, 1977) vergeleken met enkele gangspunten van sekstherapie. Hoewel er belangrijke sten zijn, blijkt dat bij de ‘officiële’ sekstherapie een aantal heden van directieve therapie ongebruikt worden gelaten. De nische voorbeelden geven aan dat toepassing van de principes van rectieve therapie een verrijking kunnen betekenen van de ning bij seksuele moeilijkheden. 2. Directieve therapie Hoewel auteurs als Haley (bijv. 1973), Weakland et al. (o.a. 1974) en nog vele anderen met hun ‘strategie therapy’, ‘brief therapy’, ve therapy’ e.d. diverse opsommingen hebben gegeven van de merken van directieve therapie, beperken we ons in dit artikel tot de kenmerken die Van der Velden & Van Dijck in 1977 genoemd ben. Namelijk: de therapeut geeft de cliënt aanwijzingen of directieven; – het aantal zittingen wordt beperkt gehouden; – therapeut en cliënt(en) werken aan welomschreven doelen; – de problemen van de cliënt worden door de therapeut in een zo gunstig mogelijke contekst geplaatst; de therapeut baseert zijn aanpak op pragmatische overwegingen. Wie deze uitgangspunten onduidelijk mocht vinden wordt den de referentie zelf te raadplegen.) 3. Is sekstherapie verwant aan directieve therapie? Om een antwoord te vinden op deze vraag zullen we nagaan of de kenmerken van directieve therapie toepasbaar zijn op sekstherapie. L. MIGERODE, klinisch psycholoog, is als seks- en relatietherapeut werkzaam bij het Communicatiecentrum, Groot Park 3, B-3042, Lovenjoel, België.
Sekstherapie als directieve therapie 271 Als referentie voor de sekstherapie gaan we uit van het werk van Masters & Johnson (1970, 1979), Kaplan (1974) en van het werken in de kliniek voor seksuele dysfuncties van het trum te Lovenjoel (Luyens, Vansteenwegen E Nijs, l98oa & b). 3. I. De therapeut geeft de cliënt aanwijzingen of directieven De sekstherapie zoals ze voor het eerst beschreven werd door ters & Johnson heeft steeds de nadruk gelegd op het gebruik van drachten. Ook Kaplan beschouwt de combinatie van peutische gesprekken en huiswerkopdrachten als de werkelijk nieuwende kracht van de ‘nieuwe seksuele therapie’. De opdrachten die binnen een sekstherapie gegeven worden zijn rechtstreeks op het seksuele gericht. Zij bieden de cliënt een nieuw kader om tot nieuwe en andere ervaringen te komen i.v.m. seksualiteit. Hierbij wordt wel aan het emotionele, zintuiglijke als aan het cognitieve in de cliënt geappelleerd. Masters & Johnson geven de indruk bij het ven van opdrachten een strikt schema te volgen. Anderen (Kaplan, Zilbergeld, 1978; Barbach, 1974) maken een soepel gebruik van de opdrachten door aanpassingen zowel naar inhoud als naar tijd. De therapeut geeft ook adviezen binnen de therapiezitting. Naast het adapteren en verfijnen van de oefenopdrachten gaat het hier vooral om het geven van informatie. Gewoonlijk worden er binnen de directieve therapie twee soorten opdrachten onderscheiden: (a) De leeropdrachten. Het grootste gedeelte van de klassieke ma’s van Masters E Johnson bestaat uit een stap voor stap werken aan verbetering. (b) De paradoxale opdrachten of varianten van schrijving. Volgens Van Dijck (1977) is de afgrenzing tussen paradoxale drachten en leeropdrachten niet altijd even absoluut. Deze twee ten opdrachten zijn eerder de uitersten van een continuüm. In de praktijk zal het onderscheid tussen de opdrachten afhangen van het gebruik dat de therapeut van een bepaalde opdracht wenst te maken. Een aantal opdrachten uit de sekstherapie, zoals het leren spannen van de bekkenbodemspieren bij vaginisme en het opwekken en laten verdwijnen van een erectie bij erectiemoeilijkheden, hebben een doxaal karakter. Toch worden ze zelden met een paradoxaal doel bruikt. Gewoonlijk gebruikt de therapeut ze als leeropdrachten. Dit neemt niet weg dat er soms een, onvoorzien, paradoxaal effect kan optreden.
272 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 3.2. Het aantal zittingen wordt beperkt gehouden In de seksuologische kliniek van Masters & Johnson gebeuren sieve sekstherapieën binnen een veertiendaags residentieel gramma met veertien sessies. Op het Communicatiecentrum te venjoel loopt een intensief programma over drie weken met dertien sessies (Luyens, 1978). Wanneer ambulant gewerkt wordt gaat het meestal om een in aantal sessies beperkte therapie. De afspraken den één à tweemaal per week plaats. Het gemiddeld aantal sessies is gelegen tussen IO en 15 (Vansteenwegen, Luyens, Daelemans, 1983). Kaplan (1974, p. 199) ziet sekstherapie als een taakgeoriënteerde vorm van crisisinterventie. Deze vorm van therapie biedt volgens haar een mogelijkheid tot snelle conflictoplossing. Zij spreekt geen tijdslimiet af voor de behandeling. Zij vermeldt voor vroegtijdige zaadlozing een gemiddelde behandelingsduur van zeseneenhalve sie, voor vaginisme een gemiddelde van tien sessies. Van Dijck vermeldt dat bij een directieve therapie zo’n acht tot vijftien sessies gewoonlijk voldoende zijn om een aanzienlijke tering te bereiken. 3·3- Therapeut en cliënt werken aan welomschreven doelen Wanneer mensen op consultatie komen omwille van een seksueel probleem dan zijn hun doelen voor therapie niet zelden vaag, bijv.: ‘Het gaat niet goed tussen ons in bed’ (zie ook Everaerd, 1977). Het is dan de taak van de therapeut te werken naar duidelijk omschreven doelen. In de sekstherapie is het doel dan meestal het verhelpen van de zg. seksuele dysfuncties. Meestal wordt dit doel tijdens de therapie nog verfijnd naar tussenliggende doelen zoals: een seksuele interactie kunnen initiëren, aandachtiger leren zijn voor de eigen dingen, leren non-verbaal communiceren met de partner tijdens een seksuele interactie, enz. De laatste jaren zien we een verschuiving in aangemelde klachten. Steeds meer mensen brengen een seksueel bleem naar voren zonder dat er van een direct functioneel lichamelijk effect sprake is. Het betreft dan meestal een verschil in voorkeur of een verschil in zin tussen de partners. Ook dan is het belangrijk om met de cliënten een concreet doel voorop te stellen. Het is sprekend dat doelen kunnen veranderen in de loop van een therapie. 3.4. Het scheppen van een gunstige context Tijdens een intensieve sekstherapie wordt, zowel bij Masters & son als op het Communicatiecentrum, een rondetafelbespreking inge-
Sekstherapie als directieve therapie 273 last na de anamnestische gesprekken. Tijdens deze king wordt door de therapeut een nieuwe kijk op de cliënten en hun probleem geïntroduceerd; deze nieuwe kijk biedt vaak meteen ningen tot verandering. Bijv. door te verwijzen naar directe oorzaken wordt het seksuele probleem beter te benaderen dan wanneer een man gepreoccupeerd blijft met zijn al dan niet falende erectie. Betreffende de weerstand die in therapie optreedt stelt Kaplan dat een therapeut met deze weerstand op drie manieren kan omgaan: de weerstand respecteren, confronteren of duiden. In de directieve pie vinden we een enigszins andere opstelling. Directieve therapeuten zullen weerstand eerder beschouwen als een begrijpelijke aarzeling voor een onbekende verandering. Zij zullen de weerstand eerder pecteren, aanmoedigen of benutten dan er duidend of attaquerend op ingaan. Directieve therapeuten proberen zich de mentaliteit eigen te maken dat symptomen of problemen een teken zijn van de inzet van de cliënt om zijn situatie te veranderen, maar dat hij deze ring niet juist richt. Er wordt een positieve houding aangenomen t.o.v. de intentie van het gedrag. Deze houding lijkt mij te verschillen met de houding die in sekstherapie wordt aangenomen. 3.5. De therapeut baseert zijn aanpak op pragmatische overwegingen De seksuele therapie staat van in het begin bekend als een tische therapie. Er wordt minder nadruk gelegd op het verkrijgen van inzicht dan op directe oorzaken van het dysfunctioneren. Men zoekt eerder een antwoord op de vraag hoe dan op de vraag waarom. Een pragmatische aanpak houdt ook in dat de therapeut steeds zoekt naar de beste benadering voor deze cliënt, met dit probleem, in deze context. Waar het in sekstherapie gaat om het geven van drachten en het bespreken hiervan, zullen vanuit de bespreking nieuwe opdrachten groeien die aangepast zijn aan de evolutie van de therapie. Het kan ook gebeuren dat de therapeut het raadzamer acht geen opdracht te geven (zie par. 4.3.). Volgens Van der Velden & Van Dijck (1977) is het pragmatisch principe een meta-principe. Dit betekent dat wanneer de praktijk het anders leert de andere ken van directieve therapie opzij gezet kunnen worden. 3.6. Besluit Wanneer we sekstherapie bekijken in het licht van de vijf merken van de directieve therapie dan kunnen we spreken van een verwantschap.
274 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 De opvallend positieve resultaten die bereikt werden met rapie, tonen aan dat deze benadering in een groot aantal gevallen pragmatisch de juiste is. Ik meen echter dat de sekstherapie er alle voordelen bij heeft om een aantal ‘vergeten’ aspecten van directieve therapie te ren.* Dit betekent ten eerste dat er een groter beroep gedaan wordt op de creativiteit van de therapeut in het formuleren van directieven. Tot nu toe zijn de geformuleerde opdrachten steeds in mindere of meerdere mate verwant geweest aan het door Masters & Johnson schetste kader. Door buiten dit kader te treden schenkt de therapeut zichzelf een ruimere keuzemogelijkheid, zal hij gemakkelijker ses in de therapie kunnen vermijden. Ten tweede werd tot nu toe de mogelijkheid van de paradoxale tentie in sekstherapie goeddeels over het hoofd gezien. Zoals in 3. I vermeld, hebben een aantal klassieke opdrachten een paradoksaal karakter maar worden zij niet als dusdanig aangewend. Nochtans ken een aantal in sekstherapie voorkomende problemen vatbaar voor een paradoxale intentie omwille van het belang van de tieangst en de pogingen om spontaan gedrag te besturen (Van Dijck, 1977, p. 202). Ik bedoel hiermee geenszins dat paradoxale intentie de interventiemogelijkheid ‘par excellence’ van de sekstherapie moet worden, maar door de mogelijkheid ervan onder ogen te zien kan de therapeut zijn interventiemogelijkheden en effectiviteit vergroten. Tenslotte lijken het positief kaderen en het positief benoemen van de cliënt en zijn probleem minder aan bod te komen. Door het nemen van een positieve houding, door het zoeken van de positieve intentie achter een bepaalde moeilijkheid of eventuele weerstand wordt mijns inziens de vooruitgang van de therapie bevorderd. Wanneer deze drie mogelijkheden in de sekstherapie worden corporeerd, en tegelijkertijd de reeds bestaande mogelijkheden van de sekstherapie worden behouden, dan kan het pragmatische karakter van de sekstherapie een vollere betekenis krijgen. Op dat ogenblik openen zich voor de sekstherapie nieuwe perspectieven. Dit kan vrijdend werken voor zowel cliënt als therapeut. Mijns inziens liggen in deze uitgebreide benadering mogelijkheden tot het opdrijven van de effectiviteit. Dit zeker op een ogenblik dat de therapeut in de suologische kliniek geconfronteerd wordt met anderssoortige men zoals verschil in zin en verschil in voorkeur tussen partners. De klassieke benadering is op dit vlak minder effectief gebleken, zodat een uitbreiding van het therapeutisch arsenaal gewenst is. Eén van de * Vandereycken (1981) presenteerde een dergelijke incorporatie in zijn artikel Ongewone interventies bij stagnerende sekstherapie.
Sekstherapie als directieve therapie 275 mogelijkheden hiertoe is een sterkere invloed toe te laten van de rectieve therapie (zie hiervoor ook Zilbergeld & Ellison, 1980). Hieronder wil ik de mogelijkheid van deze verruimde aanpak treren met een aantal voorbeelden uit de klinische praktijk. 4. Klinische illustraties 4. r. Het plaatsen in een positieve context Paar A. Het paar Aerts komt consulteren omwille van het stroef lopen van de seksuele relatie. Een jaar geleden heeft de vrouw een ernstige depressieve periode doorgemaakt. Sindsdien heeft zij vrijwel geen zin in seksueel contact. Vanuit het verhaal kan haar depressie gezien worden als een poging meer gelijkwaardigheid te verkrijgen in de relatie. Nadat er enige sessies gewerkt is rond vooral relationele thema’s wordt stilaan het seksuele bespreekbaar. Uit de besprekingen komt sterk naar voren dat zij wel zin heeft in lichamelijke tederheid en minder in seksualiteit. Seksuele situaties lijken haar eerder een spanning dan een ontspanning. Tijdens de tussenweken en de opvolgende sessie gaan zij beiden op zoek naar mogelijkheden om het knuffelen een ruimere plaats te geven in hun relatie. De vijfde sessie begint de man de sessie door op een depressieve toon te melden dat op relationeel vlak alles goed gaat maar dat het seksuele een ramp is. In de voorbije week is zij verschillende malen begonnen met meer seksuele strelingen, doch telkens op ‘onmogelijke ogenblikken’. Het grootste deel van de zitting wordt besteed aan een exploratie van zijn gevoelens hieromtrent. De therapeut tracht hierbij begrip uit te drukken voor zijn onrust en onzekerheid. Als besluit van de sessie drukt de therapeut zijn waardering uit voor haar gedrag. Dit wordt benoemd als een actief op zoek zijn naar haar eigen seksualiteit en naar haar seksualiteit met hem. Door hem op onmogelijke momenten te strelen schept zij een veilige tie waarin zij zichzelf opnieuw seksuele gevoelens kan toestaan, ze kan door-voelen en ermee kan leren omgaan. Beiden reageren op ze mededeling eerst met verbazing en daarna met opluchting. neer de therapeut vervolgens vraagt op deze weg verder te gaan tot zij zich werkelijk veilig voelt bij haar seksuele gevoelens, gaan beiden hiermee van harte akkoord. De volgende sessie melden zij dat een voor beiden zeer bevredigend seksueel contact heeft plaats gevonden, dit niettegenstaande lende onderbrekingen (kinderen, telefoon, e.d.). Er zijn wel men opgedoken rond het slank-zijn van mevrouw en de frequentie
276 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 van seksueel contact. Door het positief benoemen van haar ‘zin op onmogelijke momenten’ verdween onrust en mogelijke druk uit de seksuele relatie. Paar B. Tijdens de anamnestische gesprekken met mevrouw Den Bos brengt zij verschillende malen naar voren dat zij over onderwerpen als masturbatie niet durft te praten. De therapeut brengt in dat hij dit zeer begrijpelijk vindt omdat het seksuele nu eenmaal een werp is dat je niet met gelijk wie bespreekt. Als zij zich bij dergelijke onderwerpen ongemakkelijk voelt is het inderdaad het beste dat zij erover zwijgt. De therapeut stelt vervolgens voor dat in deze sessie niet meer teruggekomen wordt op deze onderwerpen en dat zij er kel over zal spreken indien ze het gevoel heeft dat ze het aankan en dat het belangrijk is voor de therapie. In het verdere verloop van dit gesprek dringt mevrouw Den Bos er met steeds meer klem op aan om over deze onderwerpen te praten. De therapeut drukt de malen zijn vrees uit dat dit niet goed voor haar zou kunnen zijn, maar geeft ten slotte toe aan haar verzoek over alles te praten. 4.2. Het gebruik van paradoxale opdrachten Paar C. Het echtpaar Luyten volgt een seksuele therapie vanwege dyspareunie. Een lichamelijk onderzoek heeft lichamelijke oorzaken uitgesloten. De eerste sessie wordt vooral gewerkt aan een opnieuw leren genieten van niet-coïtale seksualiteit. Onder andere door het stalleren van een coïtusverbod wordt enig ontspannen genieten weer mogelijk. Mevrouw Luyten blijft echter de verwachting uitdrukken dat de coïtus pijnlijk zal zijn. Zij vindt het belangrijk dat ook dit deel van de seksuele relatie prettig verloopt. Op het ogenblik van de tus verbijt zij gewoonlijk de pijn en tracht haar gedachten op een afleidend onderwerp te richten tot het voorbij is. De therapeut vertelt het paar dat het voor de therapie nodig is dat zij deze pijn beter kan beschrijven. Daarom is het belangrijk dat zij zich bij een aanzet tot coïtus volledig richten op het gevoel in de nitaalstreek. Wanneer de pijn sterker wordt is er een goede kans dat we meer te weten komen over het hoe, wat en waarom ervan. Het weze echter duidelijk dat het hier een eenmalige vraag betreft, die zij met recht kan weigeren. Door deze opdracht, waarin haar in feite gevraagd werd de pijn sterker te ervaren, worden twee doelen nagestreefd. Door het spellen van hevige pijn wordt een gedeelte van de anticipatorische spanning weggenomen. Ten tweede wordt het vermijdingsgedrag coupeerd. De hypothese is dat de pijn gedeeltelijk in stand wordt ge-
Sekstherapie als directieve therapie 277 houden door het angstig vermijden ervan. Door haar te vragen zich te richten op haar genitale gevoelens wordt tevens de kans geboden om evt. ook meer plezierige gevoelens toe te laten. Indien deze dracht inderdaad leidt tot meer pijnervaring kan hier op een gruente en exploratieve manier worden ingegaan. Zij kan dan schijnlijk informatie bieden waarover zij eerder niet beschikte. De volgende sessie meldt zij dat ze weinig over de pijn kan vertellen dat deze veel minder erg was dan verwacht. Het seksuele beleven was niet afgebroken bij de overgang naar coïtus. Bij de bespreking blijkt dat beiden zich rustiger voelden omdat het toch pijn mocht doen. Een aantal andere veranderingen worden sproken. Zij wil deze ervaring herhalen om te voelen of het werkelijk niet méér pijn doet. In de volgende sessies blijkt dat de pijn steeds meer verdwijnt totdat hij volledig afwezig blijft en vervangen blijkt te zijn door prettiger gevoelens. Paar D. Het echtpaar Bergmans volgt een sekstherapie vanwege nisme en preorgasmie. Bij de sensate focus-opdrachten kwam vooral naar voren dat mevrouw Bergmans zich erg moeilijk kan richten op haar gevoelens vanwege storende huis-, keuken-, en werkgedachten. De niet genitale streelopdrachten werden verschillende malen haald en aangepast, zodanig dat ziJ er geleidelijk aan in slaagde zich meer te richten naar haar lichamelijke sensaties. Tijdens het genitale plezieren geraakte zij telkens weer afgeleid door een vervelend achtig gevoel rond de genitalieën. Ze kon dit gevoel moeilijk schrijven en ook niet koppelen aan bepaalde gedragingen of situaties. Telkens wanneer dit gevoel de kop opstak onderbrak zij het genitale strelen. Ongeveer op dezelfde manier als bij het paar Luyten stelde de rapeut voor dit gevoel sterker te laten doorkomen. Hierbij werd er nog aan toegevoegd dat zij hem zou aanmoedigen haar intensiever en langduriger te strelen, tot het vervelende gevoel op maximale sterkte was. Door deze opdracht werden eveneens de anticipatorische spanning en het vermijdingsgedrag gecoupeerd. Tegelijkertijd bood zij zichzelf de kans om meer aangename gevoelens te ontwikkelen. In het re verloop van de therapie trad dit vervelende gevoel nooit meer op. De opdracht om er actief naar op zoek te gaan werd nog wel schillende malen herhaald. Vervolg paar B. Tijdens de behandeling van het echtpaar Den Bos trad het volgende probleem op: tijdens het gestreeld worden had zij op bepaalde ogenblikken een gelaatsuitdrukking die hij interpreteer-
278 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 de als pijn, waarna hij die bepaalde streling stopzette. Bij navraag in de sessie vertelde zij dat hij altijd scheen te stoppen met een bepaalde streling op het ogenblik dat het voor haar erg prettig werd. Van haar gelaatsuitdrukking was ze zich niet bewust. Een gevolg van deze teractie was dat na een paar van deze voorvallen het strelen stopte. Na deze bespreking werd hen gevraagd deze streeloefening nogmaals te laten plaatsvinden. De volgende sessie bleek dat het verloop identiek gebleven was. Hij kon zich niet van de indruk ontdoen dat het pijn was wat zij voelde en stopte het strelen. Hij was ervan overtuigd dat zij op die ogenblikken zei plezier te ervaren omdat zij hem niet wilde kwetsen. De therapeut stelde voor dat de enige manier om uit deze impasse te geraken was, dat hij verder zou blijven strelen en dat zij tweemaal zoveel grimassen zou gaan trekken. Hij zou zich hierbij verveeld gen voelen en zij plezierig. De volgende bespreking blijkt dat zij de opdracht zeer goed ben uitgevoerd. Naarmate het langer duurde begon hij zich steeds schuldiger te voelen, terwijl zij er plezier in vond hem op deze manier te plagen. Uiteindelijk was hij kwaad geworden en had geëist dat ze ermee zou ophouden. Toen ze daarna verder streelden was hem plots het gekke van de toestand duidelijk geworden en waren beiden in chen uitgebarsten. De volgende maal dat ze elkaar streelden was deze bepaalde grimas hem niet meer opgevallen. De therapeut veranderde het grimassen trekken door het in dracht te laten verlopen. Hierdoor veranderde dit gedrag van nis. Tegelijkertijd werd beiden toegestaan zich bij dit gedrag te ven voelen zoals ze het tot nu toe deden. Er werd van hen geen andering gevraagd. Paar E. Het echtpaar Van Mol volgde een sekstherapie vanwege ginisme. Het leren ontspannen door gebruik van stiften was zeer vlot verlopen. Na vijf sessies hadden zowel het paar als de therapeut het gevoel dat de stap naar de coïtus kon gezet worden. Mevrouw Van Mol gaf in dit opzicht aan dat ze zich erg ongerust voelde: ‘Stel dat het niet lukt’. De therapeut vertelde hun dat hij bijna zeker was dat het niet zou lukken. Anderzijds was het proberen en het mislukken toch rijk om een aantal moeilijkheden bij de voorgestelde positie boven) te onderkennen. Het mislukken zou aldus het materiaal ren voor het bespreken van de laatste moeilijkheden. De volgende zitting melden zij dat alles erg goed verlopen is. In den beginne voelden zij zich erg gespannen. Dit duurde totdat zij gen hem gezegd had dat het toch mocht mislukken. Hierna was alles
Sekstherapie als directieve therapie 2 79 zo vlot verlopen dat zij geen zin meer hadden om halverwege te pen. 4.3. Een sekstherapie zonder expliciete opdrachten Paar A. Het echtpaar Aerts vraagt hulp na het bekijken van een programma over seksuele therapieën. In par. 4. I werden hun kelijke moeilijkheden kort besproken, hier wordt er wat uitvoeriger op ingegaan. Vanuit de tijdens het intake-gesprek verkregen gegevens besluit de intaker (M. Luyens) dat de depressieve periode gezien moet worden als een poging om hun verstandhouding te veranderen van een door hem gedomineerde relatie naar een meer gelijkwaardige relatie. Beiden zijn het erover eens dat deze verandering nog niet ten einde was. Gezamenlijk wordt besloten een tiental sessies te besteden aan dit onderwerp. Tijdens de eerste sessie wordt vooral gepraat over hun steeds terugkerende ruzies. Hij is erg gespannen en wanhopig, zij weent de ganse sessie. Sinds hij ingezien heeft (vorig jaar) dat hij de relatie wel heel erg domineert probeert hij haar aan te moedigen om zelfstandiger te zijn. Verschillende voorbeelden hiervan worden sproken (o.a. weigeren een hand te geven). Tenslotte besluit de peut deze zitting met de mededeling dat hij zijn pogingen om haar te helpen apprecieert, maar dat meneer Aerts te hard probeert te pen. Hij bepaalt nl. op welke wijze zij zelfstandig moet zijn, wat er op neer komt dat hij toch de baas blijft. De volgende week blijkt dat zij voor het eerst sinds tien jaar een week lang geen ruzie hebben gemaakt. De interpretatie van de peut heeft hem een heleboel duidelijk gemaakt. Hij ziet nu beter hoe hij kan helpen om zelfstandiger te zijn. Zijn eigen verwarring is ner geworden. Hij voelt zich minder verplicht om iets te doen nu hij ziet dat de beste manier om te helpen is van haar op haar eigen nier te laten zijn. Zij voelt zich ook stukken beter nu ze merkt dat uitingen van aanhankelijkheid mogelijk zijn. De derde sessie wordt besteed aan het inoefenen van de methode van het handelen (zie Vansteenwegen, 1983). In de daarop volgende week blijken zij zelfstandig een aantal conflicten op deze manier te hebben opgelost. De vierde en de vijfde sessie is beschreven onder 4. I. Tijdens de vijfde sessie blijkt dat ze voor het eerst sinds vijf weken ruzie gemaakt hebben, waar ze niet uitkwamen. Toch was deze niet zo erg als vroeger. De onderwerpen betroffen de frequentie van het seksuele contact en het slankzijn van mevrouw. De volgende sessie is dit conflict op de spits gedreven. Hij gedraagt zich steeds zenuwachtiger en depressiever. Het lijkt op een periode in
280 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 het begin van hun huwelijk waarin zij sterk was en hij zwak. Ze ben in de tussenliggende twee weken tweemaal coïtaal contact gehad. Na zo een contact voelt hij zich één dag gerust, waarna hij wederom nerveuzer wordt. Seksualiteit is voor hem een uitlaatklep voor hande frustraties. De therapeut wijst hem erop dat hij misschien te snel van stapel wil lopen. Door zijn spanningen vooral op het le te willen afreageren plaatst hij haar wel onder erg grote druk. Hiermee dreigt hij het omgekeerde te bereiken van hetgeen hij wil. Anderzijds drukt de therapeut begrip uit voor de moeite die hij mee heeft om ook op het seksuele vlak zijn echtgenote toe te laten op haar eigen manier zichzelf te zijn. Wanneer de therapeut zich tot haar richt vraagt hij zich af of zij niet aan overbescherming doet, of zij zich op seksueel vlak niet meer inhoudt dan voor haar eigen zijn noodzakelijk is. De zevende sessie vertellen zij dat ze na het vorige gesprek nog twee uren hebben doorgepraat. Zij is er in geslaagd hem te kalmeren. Zij heeft voor zichzelf ingezien dat ze haar eigen zin in seks teveel tegenhoudt. Ze heeft meer initiatief genomen om te vrijen. Ook nen het vrijen zelf heeft ze meer verantwoordelijkheid genomen voor het eigen plezier. Hij daarentegen heeft zich rustiger gevoeld binnen de seksualiteit. Hij heeft nu sterk het gevoel dat zij niet meer moet voelen wat hij wil, maar mag voelen wat ze zelf wil. De therapeut liciteert beiden omdat ze er in geslaagd zijn de seksuele relatie meer gelijkwaardig te maken. Hiermee is waarschijnlijk het laatste bastion van hun vroegere relatie gevallen. Mevrouw Aerts wordt nog eens tra gefeliciteerd omdat ze bewezen heeft dat ze ook binnen het suele voor zichzelf kan opkomen. De volgende week is er minder seksueeel contact geweest. Waar zij hier rond problemen had verwacht zijn deze er niet gekomen. Hij vertelt dat voor hem het aantal keren minder belangrijk is geworden omdat hij ervaren heeft dat wanneer hij haar toelaat een grotere vloed uit te oefenen op seksueel vlak het seksuele contact ook voor hem aan kwaliteit wint. Zij beschouwen dit domein als afgesloten en zouden verder graag een aantal sessies wijden aan de opvoeding van de kinderen. In deze therapie werden mede geen seksuele opdrachten gegeven omdat de man zeer sterk aandrong op Masters en Johnson-therapie. Bij dit paar had de therapeut de indruk dat een positief antwoord op deze vraag, de vrouw buitenspel zou zetten. 4.4. Het voorschrijven van een ritueel Paar F. Het echtpaar Verboven volgt een intensieve seksuele therapie
Sekstherapie als directieve therapie 281 als laatste redmiddel voor de relatie. Zij weigeren een relatie-therapie. Sinds het begin van hun relatie, tien jaar geleden, is het seksuele contact slecht geweest. Zij heeft er nooit enig plezier aan beleefd, meestal is coïtus pijnlijk. Beiden hebben verschillende ke relaties gehad. In één ervan, met een tien jaar oudere man, heeft zij duidelijk seksueel plezier en verlangen ervaren. Tijdens de eerste tien sessies wordt vooral aandacht besteed aan het strelen. Beiden varen hierin plezier en opwinding. Voor hem gaat er een nieuwe, niet coïtale, seksualiteitsbeleving open. Zo gauw echter maar gedacht wordt aan coïtus verdwijnt haar opwinding. De opwinding die ze nu ervaart bij het strelen is volgens haar artificieel omdat alle verlangen naar seksueel contact ( = coïtus) met hem verdwenen is na hun eerste coïtaal contact. Zij was op dat ogenblik zestien jaar en de heid zelve. Hij had gevraagd naar betrekkingen en zij had hiermee gestemd alhoewel ze niet wist wat het was. ‘Het’ gebeurde vlug op de achterbank van een koude auto. Voor haar was het een onmenselijk pijnlijke ervaring geweest. Ze had hem hiervan niks durven zeggen. Sindsdien is haar spontane verlangen om hem aan te raken, haar sueel gevoel naar hem toe verdwenen. Zij heeft deze ervaring grotendeels uit haar herinnering verbannen. In het dagboek dat ze bijgehouden heeft staat een fictief, romantisch en plezierig verhaal over deze gebeurtenis. Zij vindt dat hij geen schuld heeft aan deze gebeurtenis omdat hij tenslotte ook niet kon weten hoe onwetend zij wel was. De therapeut vraagt haar om zich alleen terug te trekken om twee brieven te schrijven. In deze brieven zal zij proberen zo echt mogelijk haar gevoelens op dat ogenblik weer te geven. In de ene brief moet ze haar pijn, ontgoocheling en negatieve gevoelens tegenover hem neerschrijven aan de hand van wat er zich heeft afgespeeld. In een andere brief zal ze haar spijt, twijfel en positieve gevoelens tegenover hem neerschrijven. Nadat ze samen deze brieven gelezen hebben len ze de valse passage uit het dagboek scheuren en verbranden. De brieven moeten dan de plaats innemen van de uitgescheurde de waarna deze gebeurtenis terug is waar ze thuishoort: in haar torisch kader. De volgende dag heeft zij het heel moeilijk gehad, voor het eerst sinds de gebeurtenis zelf heeft ze deze weer onder ogen ven zien. Achteraf voelt ze zich opgelucht dat ze dit pijnlijke voorval heeft kunnen plaatsen waar het thuishoort. Hij is erg onder de druk van haar brieven en voelt zich erg schuldig. In het verloop van de therapie blijkt dat zij zich emotioneel dichter bij elkaar voelen. In het seksuele beleven komt weinig verandering. Zij beleeft hem eerder als goede vriend dan als seksuele partner. Een paar sessies later beleeft zij hem weer meer als een derde kind in huis.
282 Dth 3 jaargang 3 augustus 1983 Hij heeft opnieuw opgehouden verantwoordelijkheid te nemen in het gezin. Ook op seksueel vlak gedraagt hij zich opnieuw onderdanig, zij kan niet naar hem opkijken. Zijn schuldgevoel i.v.m. de eerste tus heeft zijn zelfwaardegevoel opnieuw geknakt. De fout die de rapeut maakte lag mogelijk hierin dat hij te weinig rekening hield met haar straffende, kleinerende uitingen en met zijn wens om mineerd te worden. Een opdracht die beter gebruik maakte van deze tendenzen zou mogelijk meer kans op effect gehad hebben. Verder moet opgemerkt worden dat het schrijven van de brieven, en het vangen van de valse passages door deze brieven, niet als een lijk afscheidsritueel kan worden aangemerkt (zie o.m. Van der Hart, 1981). Het verleden werd nu wel door het paar onder ogen gezien, maar dat hield geenszins in dat er ook een streep onder werd gezet. Verwachten dat er ‘spontaan’ een herenigingsritueel zal optreden is in strijd met wat er bekend is over de structuur van rituelen (vgl. Van der Hart, 1978). Referenties Barbach, L. (1974), Group Treatment of Preorgasmic Women. Journal of Sex and Marital Therapy, 1 (2), 139-145. Dijck, R. Van (1977), De toepassing van de paradoxale intentie. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie l. Van Loghum Slaterus, Deventer. Everaerd, W. (1977), De sexuele behoefte en de sexuele beleving, een analyse. In: W. Everaerd, L. van Naerssen E Cohen-Kettenis. Anders denken over sexualiteit. Haley, J. (1973), Uncommon Therapy; the Psychiatrie Techniques of Mi/ton H. Erickson, M.D. Norton, New York. Hart, 0. van der (1978), Overgang en bestendiging; over het ontwerpen en voorschrijven van rituelen in psychotherapie. Van Lohum Slaterus, Deventer. Hart, 0. van der (1981), Afscheidsrituelen in psychotherapie. Amboboeken, Baarn. Kaplan, H.S. (1974), The New Sex Therapy. Brunner/Mazel, New York. Kolodny, R., W. Masters & V. Johnson (1979), Textbook of Sexual Medicine. Little Brown E Co, Boston. Luyens, M. (1978), Een kliniek voor sexuele dysfuncties. Leuvense Cahiers voor Sexuologie, nr. 3, 9-20 Luyens, M” A. Vansteenwegen & P. Nijs (1980), Ervaringen met de ling van sexuele dysfuncties bij de vrouw. Tijdschrift voor Geneeskunde, 36, 727-733. Luyens, M” A. Vansteenwegen & P. Nijs (1980), Ervaringen met de ling van sexuele dysfuncties bij de man. Tijdschrift voor Geneeskunde, 1980, 36, 735-740. Masters, W. & V. Johnson (1970), Human Sexual Inadequacy. Little Brown E Co, Boston.
Sekstherapie als directieve therapie 283 Vandereycken, W. (1981), Ongewone interventies bij stagnerende pie. Dth l (3), 213-223. Vansteenwegen, A. (1983), Intiem onderhandelen in partnerrelatietherapie. Dth 3 (3). Vansteenwegen, A” M. Luyens, S. Daelemans (1983), Outcome of Ten Years Residential and Out-patient Sex-Therapy. Paper presented at the VI World Congress of sexuology. Velden, K. van der (red.) (1977), Directieve therapie I. Van Loghum Slaterus, Deventer. Velden, K. van der & R. Van Dijck (1977), Wat is directieve therapie? In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 1. Van Loghum Slaterus, ter. Watzlawick, P” J. Weakland & R. Fisch (1974), Het kan anders; over het derkennen en oplossen van menselijke problemen. Van Loghum Slaterus, venter. Zilbergeld, B. & C. Ellison (1980), Desire Discrepancies and Arousal blems in Sex Therapy. In: S. Leiblum EL. Pervin (eds.), Principles and Practice of Sex Therapy. Tavistock Publications, London. Zilbergeld, B. Male Sexuality. Little Brown E Co. Boston.