124 De combinatie van een paradoxale en congruente strategie Alfred Lange r. Inleiding In r977 waarschuwden Van Dijck & Van der Velden in hun hoofdstuk over valkuilen, voor het gelijktijdig geven van paradoxale en congruente opdrachten. Tenzij een dergelijke combinatie in een bewust gepland kader wordt gebruikt leidt het tot verwarring bij de cliënt waardoor er helemaal niets gebeurt, aldus Van Dijck & Van der Velden. Deze waarschuwing is uiteraard terecht, maar geldt m.i. voor alle combinaties van opdrachten. Ook twee leeropdrachten die tegelijkertijd gegeven worden, zonder dat de planning doordacht is en voor de cliënt inzichtelijk zullen over het algemeen weinig succes opleveren. Van Dijck & Van der Velden laten overigens in het den of hun waarschuwing het geven van twee opdrachten aan één cliënt betreft of dat men ook voor de gevaren van de combinatie ducht moet zijn wanneer er verschillende cliënten in het geding zijn, waarbij de één paradoxaal en de ander congruent benaderd wordt. Selvini Palazzoli c.s. (r979) zijn daarover wel expliciet. Volgens hun moet het gehele gezin of zo men wil, het gehele systeem – aan zelfde paradoxale juk worden onderworpen. Hoogduin et al. ( r 977) slaan als eersten een brug tussen le en congruente adviezen. De symptoomdrager krijgt, aldus de teurs, het symptoom voorgeschreven; de omgeving leert – congruent hoe eventueel symptomatisch gedrag kan worden uitgedoofd. tjes (r982) pakt die draad op voor een speciale populatie, kinderen. Zowel bij Hoogduin als bij Rijntjes staat de symptoomdrager centraal. Hij mag het symptóom behouden of zelfs opvoeren om er meer greep op te krijgen. De omgeving ‘maakt het af (als was zij therapeut) door anders, uitdovend, te reageren. In dit artikel wordt de combinatie van paradoxaal en congruent interveniëren opnieuw onder de loep genomen aan de hand van vijf voorbeelden. Daarbij vallen een aantal kwesties op: DR. A. LANGE (1941) is psycholoog. Werkadres: Psychologisch laboratorium van de Universiteit van Amsterdam, Weesperplein 8, IOl8 XA Amsterdam.
De combinatie van een paradoxale en congruente strategie 125 (1) Het hoeft niet altijd de symptoomdrager te zijn die de doxale opdracht krijgt. (2) Het is mogelijk om de combinatie ook te gebruiken als er niet duidelijk sprake is van één ‘geïdentificeerde patiënt’. (3) In sommige gevallen kan een leeropdracht ook een paradoxale uitwerking hebben. Een belangrijk verschil tussen de hier gepresenteerde voorbeelden en de door Hoogduin et al. en Rijntjes beschreven methode, ligt in de manier waarop de interventie voor de cliënten wordt gemotiveerd. De ene partij krijgt een leeropdracht (bijv. registratie) om inzicht te krijgen in de problematische wijze waarop hij op de ander reageert. De andere partij krijgt een paradoxaal advies teneinde de eerste de gelegenheid te geven voldoende materiaal te verzamelen waarmee ze inzicht in zijn eigen functioneren kan krijgen. In de volgende ragrafen worden de voorbeelden kort geschetst en aan een wing onderworpen. In de discussie zal o.a. verder ingegaan worden op de indicatiestelling. 2. De voorbeelden 2.1. Marga en Roel Wehkamp Meneer en mevrouw Wchkamp zijn dertigers uit een hogere sociale klasse. Zij zijn een jaar of zeven bij elkaar, zonder kinderen, die ook niet gewenst worden. Mevrouw is opvallend mooi en levendig. neer is eveneens een aangename verschijning, maar wat rustiger. Zij melden zich aan wegens ‘relatieproblemen’. Die bestaan vooral in calerende ruzies, gebaseerd op machtsstrijd. Het patroon is daarbij als volgt. Mevrouw, met haar scherpe tong, maakt sarcastische merkingen over meneer. Hij voelt zich diep gekwetst en vernederd, wat hij eerst omzet in een wrokkig stilzwijgen, maar in tweede tie gaat hij met haar in de clinch met de bedoeling om haar op zijn beurt te treffen. Het escalerende proces gaat dan nog een tijdje door. Affectief zit het wel goed tussen beiden, al lijkt meneer wat meer op mevrouw gericht dan omgekeerd. Na twee zittingen is het beeld redelijk duidelijk. De therapeut is in diep gepeins verzonken over de vraag hoe dit bekende, maar zo ge patroon te doorbreken. Het gehele patroon voorschrijven trekt hem niet aan. Ook niet het zgn. gefractioneerde ruzie-advies (vgl. Van Dijck & Hoogduin, 1977). Het feit dat de man zich steeds kwetst en vernederd voelt weerhoudt hem daarvan. Het ligt schien het meest voor de hand om het gedrag van mevrouw Weh-
126 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 kamp eens onder de loep te nemen. Kan zij niet wat aardiger en voorzichtiger met haar echtgenoot omspringen? Voor hetzelfde geld kan men echter ook aan de andere kant beginnen. Zou meneer niet wat minder afhankelijk kunnen worden van het aardig zijn van zijn vrouw; wat minder kwetsbaar? De eerste benadering heeft als nadeel dat, zelfs al verandert er wat, het patroon niet wezenlijk gewijzigd wordt. De man blijft afhankelijk van de luimen van zijn vrouw, leen ontziet zij hem wat meer. Daarom wordt voor de tweede gie gekozen, met de introductie: ‘We zouden nu kunnen gaan proberen om jou (mevrouw) te helpen om minder agressief, minder sarcastisch te zijn tegen Roel (haar man). Maar (flinke pauze) ik ben bang dat dat niet het belangrijkste punt is. Ik denk dat het goed is om eerst eens erachter te komen wat maakt dat jij (meneer Wehkamp) zo enorm in de put raakt als Marga rottige dingen zegt; waarom je je niet meteen verweert; hoe komt het dat je dat zo op je jezelf betrekt, in plaats van te denken ‘Ach, daar heb je Marga weer met haar rotopmerkingen’. Ik zou daarom het volgende willen voorstellen: de komende twee weken trek je je, zodra Marga een opmerking maakt die jij als kwetsend beleeft, terug. Je verlaat voor JO minuten de ruimte waar jullie gezamenlijk zijn. In de andere ruimte ga je dat gevoel van gekwetst zijn zo bewust mogelijk beleven en oproepen. Nadenken over wat voor verschrikkelijks Marga heeft gezegd; hoe klein jij daardoor wordt; hoe dat misschien te maken heeft met de houdingen vroeger bij jou thuis. (Dat laatste is als thema in het tweede gesprek aan bod gekomen.) Aan het einde van de JO minuten schrijf je je bevindingen op. Om zoveel mogelijk profijt van de komende twee ken te hebben zou ik jou (mevrouw) willen vragen om voor veel teriaal te zorgen, zodat Roel inderdaad inzicht krijgt wat dat bij hem is. Dat betekent, hoe gek je dat misschien ook vindt, dat ik je zou len vragen om de komende twee weken extra veel sarcastische merkingen te maken; je weet wel wat voor soort ik bedoel.’ Met de bovenstaande instructie is de eerste combinatie van doxale en congruente opdracht in nieuwe stijl gegeven en deze wordt zonder tegensputteren, wel met wat verbazing, geaccepteerd. Het sultaat is perfect. Twee weken later komen zij giechelend binnen. neer heeft eenmaal geprobeerd zich aan de opdracht te houden, in het begin van de twee weken. Hij was weggegaan, maar had na twee minuten gedacht: ‘Ik lijk wel goed gek; ik laat me niet meer kwetsen; het kan me niks schelen wat ze zegt’, en was de kamer weer gestapt. Mevrouw heeft zich nog een aantal malen met toenemende moeite geprobeerd aan de opdracht te houden, maar meneer was er niet meer van onder de indruk te krijgen, waarna zij er maar mee was opgehouden. De therapeut complimenteerde mevrouw ermee dat
De combinatie van een paradoxale en congruente strategie I 27 zij het zo goed heeft geprobeerd en vraagt haar om dat de komende weken toch weer te blijven doen aangezien het wel jammer is dat haar man niet vaker van de mogelijkheid om zich terug te trekken gebruik heeft gemaakt. De opdracht wordt dus herhaald, met een lijksoortig resultaat. De man heeft zich nu helemaal nooit getrokken en mevrouw heeft nauwelijks rotopmerkingen gemaakt. Het patroon lijkt aardig doorbroken. De opdracht aan mevrouw wordt nu ingetrokken en de man krijgt het advies om in de toekomst zichzelf in de gaten te houden en dien nodig gebruik te maken van de mogelijkheid om zich terug te trekken. Er zijn nog drie zittingen, over een lange periode verdeeld, waarin de veranderingen worden begeleid. Anderhalf jaar later het laatste contact is er geen sprake van terugval. Beschouwing Er was geen sprake van een duidelijke symptoomdrager. Het was derhalve aan de therapeut om aan te geven wiens aandeel in het lerende patroon hij als het meest problematisch beschouwde. Hij koos wat dat betreft voor meneer aangezien dat hem de mogelijkheid gaf om het bestaande systeem het meest drastisch op zijn kop te ten. Door diens ‘zwakke houding’ aan de kaak te stellen via een leeropdracht kon hij mevrouw de paradoxale opdracht geven die haar vroegere gedrag onaantrekkelijk maakte. De uitwerking was daar ook naar. Men kan erover twisten of de opdracht aan meneer wel een congruente was. Per slot van rekening werd zijn ‘symptomatisch drag’ gedurende deze periode toch getolereerd: hij moest het niet bestrijden, maar hij moest er iets mee doen, er lering uit trekken, zichten verkrijgen. Wij komen daarbij op een algemeen probleem met betrekking tot het classificeren van registratie-opdrachten. Deze ben vaak een congruente inhoud (gegevens verzamelen alvorens te veranderen) maar door het reactieve aspect ervan (vgl. bijv. Kazdin, 1974) heeft het vaak een paradoxale uitwerking. De cliënt stopt liever met de symptomen dan te moeten registreren. Mij lijkt in ieder geval duidelijk dat mevrouw, die gevraagd werd haar ‘oude’ gedrag in der geval te blijven uitvoeren meer paradoxaal door de therapeut is benaderd dan meneer, aan wie dit verzoek niet was gesteld. Hem werd alleen geadviseerd om, als het zou voorkomen, er iets mee te doen. In de discussie komen we op deze kwestie nog terug.
128 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 2.2. Meneer en mevrouw Bakker Meneer en mevrouw Bakker zijn veertigers, met zoons van dertien en veertien jaar. Meneer is chemicus, mevrouw werkt niet buitenshuis. Het huwelijk is in een crisis, aldus meneer tijdens de telefonische melding. De kinderen worden regelmatig in de conflicten betrokken, zodat een taxatiegesprek met het hele gezin niet onverstandig lijkt. Tijdens dat gesprek blijkt dat er nauwelijks sprake is van specifieke probleemgebieden. Elke opmerking kan aanleiding zijn tot een tische escalatie. waarbij ze om de beurt schreeuwende monologen gen elkaar houden. Een paar jaar geleden hebben zij al sche contacten gehad, die als ‘geen feest’ worden betiteld. Daarna is het verder bergafwaarts gegaan. Vooral de man is met luide stem in de weer om zijn vrouw van alles wat lelijk is te beschuldigen, waarop zij een notitieboekje pakt, in mekaar duikt, hem beloert en af en toe nerveus iets opkrabbelt. Zo verzamelt zij de munitie die ze even later tegen hem gebruikt. Toch geeft zij aan van hem te houden. Hij is wat zijn gevoelens voor haar betreft wat onduidelijker. Hij is rancuneus en weet eigenlijk niet of hij nog wel veel moeite wil doen. Voorts ken er nogal wat problemen met de oudste zoon, Dirk, die niet wenst te leren. Voor het tweede gesprek komen de ouders alleen. De machtsstrijd tussen hen beiden wordt nu wat uitgediept. Weer is het vooral neer die tekeer gaat. Hij fulmineert ruim een kwartier over zijn vrouw; over haar betuttelende manier van doen; over hoe ze het tijd met hem oneens is, altijd dwars ligt, alles saboteert en vooral, hoe ze hem in de loop der jaren stelselmatig heeft gekleineerd. Hij laat zichzelf niet langer klein maken. Hoewel hij bepaald geen gemaakte indruk maakt besluit de therapeut dit toch – net als bij het echtpaar Wehkamp als thema op te pakken. Misschien valt ter te komen wat maakt dat hij zich klein voelt wanneer zijn vrouw het met hem oneens is? Om daarmee een begin te maken wordt hem een advies gegeven dat lijkt op datgene wat aan meneer Wehkamp is geadviseerd. Iedere keer als zijn vrouw hem betuttelt of op andere ze hem het gevoel geeft een kleine jongen te zijn, zal hij zich een tier terugtrekken met de gebruikelijke bezinningsopdracht. Aan vrouw wordt gevraagd om voor materiaal te zorgen door zoveel lijk dwars en betuttelend op te treden. Zij zien er wel tegen op, maar willen proberen de opdracht uit te voeren. Twee weken later blijkt dat mevrouw het wel heeft geprobeerd, al vond ze het vreselijk lijk, maar meneer in het geheel niet. Hij heeft er geen zin meer in. Hij wil scheiden. Zijn vrouw zal toch nooit veranderen. Mevrouw is zeer aangedaan, probeert op een aandoenlijke, wat onbeholpen manier
De combinatie van een paradoxale en congruente strategie 129 zijn argumenten te ontzenuwen. De therapeut introduceert het idee van een proefscheiding. Uiteraard vindt mevrouw dat beter dan een definitieve scheiding, maar meneer ziet er voorshands niet zoveel in. De therapeut legt de bedoeling ervan nog eens precies uit en er wordt afgesproken dat zij allebei zullen nadenken over hoe zij zich een (proef)scheiding voorstellen en over welke punten er afspraken maakt zouden kunnen worden. Drie weken later is de situatie pliceerd geworden. Meneer wil weliswaar nog steeds scheiden, maar zij zijn toch weer naar elkaar toegedreven doordat er een crisis met Dirk is geweest. Die was weggelopen, enkele dagen ‘ondergedoken’ bij een vriendje. In de behandeling van deze crisis hebben zij elkaar niet dwars gezeten. Integendeel, er was goed overleg, steun en te. Toch wil meneer Bakker definitief scheiden. In een proefscheiding ziet hij weinig nut. Het aanbod van de therapeut om hen bij de ding te helpen neemt hij na enkele dagen bedenktijd – voorlopig niet aan. Een maand later neemt hij weer contact op. Zij willen weer komen praten, maar nu over Dirk, die onhoudbaar wordt. Het blijkt dat het met hun onderlinge verhouding weer beter gaat. De scheiding is van de baan. Uit hun verhalen over Dirk wordt duidelijk dat de hiërarchie in het gezin ernstig verstoord is. Afgesproken wordt dat zij zich eensgezind zullen opmaken voor een consequente dingsaanpak, inclusief de nodige uitvoerbare sancties (vgl. Haley, 1980). Daarna zal de verhouding tussen de ouders weer aan bod men. Deze behandeling loopt nu met redelijk succes. Beschouwing Evenals bij mevrouw en meneer Wehkamp is er bij het echtpaar ker niet echt sprake van een symptoomdrager. Ook hier vond de rapeut dat degene met de zwakke opstelling – meneer nog het meest in aanmerking kwam voor de rol van degene die zou moeten deren. Ook hier was sprake van een congruente registratie-opdracht waaraan men ook paradoxale kanten zou kunnen onderkennen. Al lijken de uiteindelijke resultaten van de behandeling niet negatief, de combinatie van de paradoxale en congruente opdracht had hier in der geval niet het beoogde effect. De volgende factoren kunnen bij een rol hebben gespeeld. In de fase, waarin de opdracht werd geven was de verhouding tussen de therapeut en de cliënten nog niet geweldig. Meneer Bakker, met name, was niet echt in voor een handeling. Hij was zijn vrouw aan het inleveren en was niet toe aan het idee dat hij misschien ergens in zou kunnen veranderen. Het was dus te vroeg, voor welke opdracht dan ook. Met het oog op de voortdurend escalerende machtsstrijd zou het in een latere fase schien mogelijk geweest zijn om een aanpak te kiezen waarbij beiden
130 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 paradoxaal werden benaderd (bijv. door het advies om ‘een tijdje niets van elkaar te pikken’ of een ‘gefractioneerd ruzie-advies’), in plaats van een benadering waarbij één van de twee tijdelijk tot hoofdprobleemdrager werd gebombardeerd. De motivering voor de gegeven opdrachten, berustend op het advies dat meneer Bakker vooral zou kunnen nagaan waarom hij zich steeds zo gekwetst de, bevatte minder elementen uit de realiteit dan de gelijksoortige motivering bij meneer Wehkamp. 2.3. De familie Velleman Meneer Velleman (tweeëndertig jaar) meldt zichzelf aan wegens dwanghandelingen, of misschien liever, dranghandelingen. Hij heeft de schier onbedwingbare impuls om gevaarlijke handelingen te richten: vlak voor auto’s langs sprinten om te kijken of hij het haalt; op randjes van hoge gebouwen balanceren om te zien of hij niet naar beneden valt; zichzelf de keel dichtknijpen tot hij bijna stikt. Doet hij dat niet, dan denkt hij er voortdurend aan. Deze vorm van agressie jegens zichzelf gaat gepaard met flink wat agressie jegens zijn ving. Iedereen in huis (zijn vrouw, de twee jonge kinderen en de ten) is benauwd voor hem. Op zijn werk kantoor – gaat het lijk, al heeft hij daar wel last van dwanggedachten, maar thuis draagt hij zich als een agressieve egoïst. Er komt weinig aardigs uit hem. Hij is voornamelijk bezig met zichzelf en zijn hobby, hardlopen. Al wordt dat de laatste tijd ook door het dichtknijpen van de keel bemoeilijkt. Enig aandeel in huishoudelijke taken is er niet. Hij heeft al aardig wat therapieën achter de rug, waaronder ‘prima) scream’. De behandeling wordt in eerste instantie in aanwezigheid van zijn vrouw – gericht op zijn individuele klachten. Het contact met de rapeut is goed. Er wordt een positieve betekenis toegekend aan zijn gedrag (perfectionisme, goed maken van fouten uit het verleden, etc.), wat geen beletsel vormt voor een gedegen programma (vgl. Rachman & Hodgson, 1980). Daarover hoeft in dit artikel niet uitgeweid te worden. Na ongeveer tien zittingen begint dat succes op te leveren en zo rond de vijftiende zitting zijn zowel de handelingen als het dwang- of drangdenken nagenoeg verdwenen. In het gezin zijn echter nog veel meer problemen. Meneer heeft nog steeds een perifere positie. In het behandelingscontract wordt dat nu ook expliciet opgenomen. De kinderen (acht en twaalf jaar) komen een paar keer mee. Opvoedingsproblemen worden besproken, de de angst van mevrouw Velleman om zich op welk punt dan ook tegen haar man te verzetten. Vroeger was dat wel begrijpelijk. Maar meneer is nu toch al tijden niet meer gevaarlijk agressief, hij laat het
De combinatie van een paradoxale en congruente strategie 131 bij wat schelden. Hij kan tegenwoordig ook al veel beter met de deren opschieten. De katten zijn nog wel bang voor hem. In de 22ste zitting, waarbij de kinderen aanwezig zijn, wordt een ling gedaan. Aanleiding is de eerder gemaakte afspraak tussen man en vrouw dat zij hem ’s avonds na zijn hardlopen, als hij in zijn tje eet, maar één keer mag bedienen, in plaats van te blijven serveren. Tweede en derde porties zou hij zelf uit de keuken halen. Hij houdt zich daar echter niet aan en begint zijn vrouw te sommeren toch weer soep (etc.) te halen. De laatste keer dat dit is gebeurd wordt in scène gebracht. Terwijl de kinderen ‘naar de tv kijken’ maken man en vrouw zich op voor de strijd. Opvallend is de extreme sub-assertiviteit van mevrouw. Dit is al eerder aan de orde geweest. Zij vindt het in veel omstandigheden, ook waar haar man niet bij is betrokken, moeilijk om iets voor zelf te vragen en kiest de gemakkelijkste weg door zichzelf weg te feren. Voor haar man is dat overigens alleen maar aversief. Hij heeft een hekel aan dat lijdzame gedrag. De subassertiviteit van de vrouw wordt als ingang gekozen. Aan het gezin wordt meegedeeld dat vader wel gek zou zijn om niet te proberen de dingen voor elkaar te krijgen als hem dat iedere keer lukt; dat het nu van belang is voor moeder om eens te proberen wat meer tegengas te geven. De therapeut speelt de scène voor haar als model na en laat zien hoe hij zich niet door het getier van de man (die prima blijft acteren) van de wijs laat brengen en op een rustige dwingende manier duidelijk maakt dat er echt geen tweede bord soep voor hem wordt opgeschept. Mevrouw accepteert het voorstel om daar de komende weken mee te gaan oefenen, speciaal op het ‘opschepthema’, dat elke avond komt, want meneer traint zeer frequent. Aan meneer wordt gevraagd zijn vrouw daarbij te helpen door flink te blijven doordrammen en niet te snel toe te geven: ‘anders leert ze er niets van’. Het resultaat is positief, al is het minder verbluffend dan bij het echtpaar Wehkamp. Het patroon is niet echt doorbroken, maar de scherpe kanten beginnen er wel af te slijten. Mevrouws teit en haar positie in haar gezin van herkomst blijven nog geruime tijd op de therapie-agenda staan, waarbij ook situaties buitenshuis ingestudeerd worden. Na de 22ste zitting zijn er – inclusief enkele halfjaarlijkse follow-ups nog tien zittingen, waarbij ook nog dacht wordt besteed aan de seksuele verhouding, waarin het op vies van de therapeut enige tijd zeer rustig was geweest. Bij het afsluiten is er geen terugval m.b.t. de dwanghandelingen en is de situatie in het gezin voor iedereen bevredigend. Meneer neemt een meer centrale positie in dan voorheen. Mevrouw heeft nog steeds
132 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 moeite om iets voor zichzelf te regelen, maar zij doet haar best en meneer maakt er minder misbruik van. Beschouwing In tegenstelling tot de eerste twee voorbeelden is er hier wel sprake van een duidelijke symptoomdrager. Met betrekking tot de neerde interventie is dat niet meneer, al was deze niet zonder reden de aangemelde patiënt. In de episode voorafgaand aan de interventie stond mevrouws subassertiviteit centraal. Ook in dit geval kreeg de symptoomdrager de congruente kant van het advies, terwijl aan de op dit moment en op dit punt als symptomatisch gelabelde partner het paradoxale advies werd ven. Het moge echter uit de gehele context van deze therapie lijk zijn dat meneer Velleman door zijn agressiviteit – die weliswaar minder was geworden maar nog niet verdwenen wel een aanzienlijk aandeel had in de moeite die mevrouw had om ten opzichte van hem voor zichzelf op te komen. De paradoxale opdracht aan hem had tot doel dit agresieve gedrag te blokkeren en zo het toch mocht optreden mevrouw te helpen er wat gemakkelijker op te reageren (hij doet het immers in opdracht). Bij beschouwing van het positieve resultaat van de aanpak mogen wij bedenken dat de interventie gebeurde in de 22ste zitting, waaraan al een intensieve therapie met positieve resultaten was voorafgegaan. Beide cliënten waren zeer gemotiveerd om de ideeën en adviezen van de therapeut ter harte te nemen. 2.4. Meneer Reinders Meneer Reinders is’ een lange, magere man van drieëndertig jaar die zich aanmeldt voor wat hij zelf dwanghandelingen noemt. Hij woont alleen, maar heeft een vriendin bij wie hij vaak de weekenden brengt. Hij is verwezen via de maatschappelijk werkster van de school waar de kinderen van zijn vriendin les hebben. In het eerste gesprek, waar de vriendin bij aanwezig is, blijkt dat het eigenlijk niet om dwanghandelingen gaat. Het gaat meer om een verzameling van tics (ogenknipperen, trommelen met de handen, in de vingers klakken), die toenemen naarmate er in een situatie meer aspecten zijn die hem onzeker maken. Zijn onzekerheid en sociale angst verbergt hij achter een flinke portie verbale agressie, die naar voren komt zodra iemand de euvele moed heeft het met hem oneens te zijn of iets te zeggen wat hij dom vindt. Hoewel hij weinig ding heeft gehad na de lagere school en een weinig boeiende baan
De combinatie van een paradoxale en congruente strategie 133 heeft, is hijzelf bepaald niet dom, waardoor hij in de vele conflicten die hij aangaat inhoudelijk vaak gelijk heeft. Na het eerste gesprek wordt voorgesteld de behandeling in eerste instantie te richten op de agressiviteit en de moeilijkheden die hij daardoor met zijn omgeving heeft. Dat is ook de aanleiding voor de verwijzing geweest aangezien zijn vriendin hem anders niet meer ‘in huis wil hebben’. Het contract daarover wordt niet gemakkelijk gesloten. De therapeut krijgt al meteen een serie proeven van zijn achterdocht en snerende opmerkingen. Datzelfde lot was zijn ganger, een beminnelijk psychiater, ook al ten deel gevallen. Het gen van diens behandeling werd bovendien na de tweede zitting gestaakt. Op grond van dit alles speelt de therapeut het ‘cool’. Er is geen haast: ‘Misschien het beste als meneer Reinders eerst eens rustig nadenkt of hij wel verder wil met deze therapeut en diens visie?’ Na enkele weken belt hij op. Hij wil doorgaan, maar dan toch graag leen, zonder zijn vriendin. Dat wordt geaccepteerd, aangezien uit het eerste gesprek al duidelijk is geworden dat haar bijdrage in de blematiek relatief klein is en dat er voor hem genoeg afzonderlijk werk aan de winkel is. De behandeling wordt in eerste instantie gericht op het verleden, waarbij omzichtig met zijn weerstanden en diskwalificaties wordt gesprongen. Bijvoorbeeld door veelvuldig positief etiketteren scheidenheid, eerlijkheid en gewetensvolheid) en door gebruik te ken van het aanbieden van keuzes (vgl. Erickson & Rossi, 1975). Het verleden van meneer Reinders is nogal troosteloos. Hij is enig kind van ouders die een geïsoleerd leven leidden en alle sociale activiteiten van hem de grond in boorden. Omgangsvormen die het aangaan en onderhouden van contacten mogelijk maken heeft hij niet geleerd en dat hij weinig zelfvertrouwen heeft is ook wel begrijpelijk. Via ven, die geleidelijk opgebouwd worden en gesprekken met zowel zijn vader als moeder komt hij ertoe iets van de rancune daarover te ten. Na acht zittingen wordt deze fase van de behandeling afgesloten. Hij is wat rustiger geworden. Tijdens de zittingen zijn er weinig tics, en het contact met zijn ouders verloopt wat meer bevredigend dan voorheen toen hij zich nog als een klein kind de les liet lezen. Er zal nu gewerkt worden aan de manier waarop hij zich tegenwoordig in gezelschap opstelt. Hij gaat ermee akkoord dat zijn vriendin en de kinderen weer bij de behandeling betrokken worden. Er volgt één gesprek met de kinderen erbij, waarbij de huidige probleemgebieden binnen ‘het gezin’ geïnventariseerd worden. Het centrale thema is steeds: de overmatige woede die meneer Reinders voelt opkomen bij tegenspraak of als er iets anders loopt dan hij had verwacht. Daar
134 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 dient bij aangetekend te worden dat zijn vriendin dat ook wel kundig weet op te roepen door haar verpleegsterachtig, betuttelend en ietwat betweterig gedrag jegens hem. Dat maakt hem helemaal razend en dan trommelt en klakt hij vanjewelste. In de elfde zitting wordt een respons-preventieprogramma ingezet: Als hij woede voelt opkomen, zal hij zich vijftien minuten ken: hij zal nadenken hoe erg het is om onzeker te zijn op het punt dat aanleiding heeft gegeven tot de woede, waarbij hij in een handveer dybuilding apparaat) zal knijpen zodat hij niet kan trommelen of met zijn vingers kan klakken. De laatste paar minuten zal hij gebruiken om zijn conclusies op te schrijven. Zijn vriendin krijgt de opdracht om hoe kan het anders – hem te helpen door gelegenheid voor oefening te scheppen. Zij zal het dus vaak en betuttelend met hem oneens zijn. De uitwerking is niet echt succesvol. Zijn vriendin rapporteert dat zij het te druk heeft gehad om ruzie met hem te maken, maar de ren dat dat wel gebeurde en hij kwaad dreigde te worden heeft hij zich niet teruggetrokken en ook de handveer niet gebruikt. In plaats daarvan heeft hij zichzelf onder controle gehouden, zodat hij geen woede-uitbarsting kreeg en ook niet trommelde en klakte met zijn vingers. De therapeut complimenteert hem met dat laatste maar spoort hem toch aan om het programma echt uit te voeren. Hij voelt er echter niet zoveel voor, en wil ook niet dat zijn vriendin nog ger bij de behandeling wordt betrokken. Dat zou een nodeloze ting voor haar zijn. Zij is het daar apert mee oneens en wil graag blijven komen. Er wordt geen beslissing genomen. De therapeut vraagt hem of hij wil nadenken over hoe de behandeling zal worden voortgezet: zijn eigen manier of die van de therapeut. De zitting daarop blijkt dat zijn vriendin hem uit huis heeft gezet. Hij mag voorlopig niet meer komen. Deze kwestie wordt besproken, met me de onzekerheid die de situatie voor meneer Reinders met zich meebrengt. Hij moet a.h.w. steeds examen doen. Hij kan zich lijks fouten veroorloven. De therapeut oppert twee alternatieven. Of er komt een proefscheiding van pakweg een halfjaar, waarin vriendin en meneer Reinders geen contact hebben en hij in zijn eentje aan zijn problemen werkt, of zij gaan samen verder maar dan zonder dreiging van het verbreken van de verhouding, voor de tijd van een halfjaar. De door vriendin voorgestelde tussenwegen af en toe eens men e.d. lijken de therapeut niet bevorderlijk. Zij zullen erover denken. In de daarop volgende veertiende zitting blijkt de vriendin gekozen te hebben voor voortzetting van de verhouding. De formuleerde oplossing dus. De band met meneer Reinders is te sterk om zomaar te verbreken. De therapeut vraag haar om aan te geven wat het in meneer Reinders is dat zij zo waardeert. Wanneer zij daar-
De combinatie van een paradoxale en congruente strategie I 35 over wat aan de vage kant blijft, vraagt hij haar om te proberen wat concreter te zijn. Op dat moment wordt meneer Reinders furieus, gint te ijsberen, beschuldigt de therapeut ervan het zijn vriendin lastig te maken en kondigt aan dat hij weggaat. Zijn vriendin vindt het gedrag van de therapeut helemaal niet bezwaarlijk, maar de heer Reinders blijft erbij dat de therapeut niet deugt met zijn gen-trucjes. Na dertien zittingen judo’ en en minimale vorderingen reageert de therapeut nu vooral menselijk: als meneer Reinders wil weggaan dan moet hij dat maar doen. Hij heeft dan nog wel twee weken de tijd om contact op te nemen als hij zijn besluit mocht betreuren. Reageert hij niet dan kan de behandeling als beëindigd schouwd worden. Meneer Reinders stapt op en laat nooit meer iets van zich horen. Met zijn vriendin wordt nagepraat. Beschouwing Evenals bij de familie Velleman is er bij de heer Reinders en zijn vriendin sprake van een duidelijke symptoomdrager die de ‘congruente’ kant van de interventie krijgt toebedeeld. Op de vraag of een dergelijk respons-preventieprogramma als congruent moet worden beschouwd wordt in de discussie nog teruggekomen. Evenals bij de heer Velleman werd aan de vriendin van meneer Reinders gevraagd deze te helpen door hem materiaal te verschaffen. Het verschil tussen de beide gevallen is echter dat de vriendin van meneer Reinders nauwelijks symptomatisch genoemd kon worden en weinig invloed had op – en zeker geen oorzaak was van – de handelingen van haar vriend. De opdracht om hem op zo een manier te helpen was dus nauwelijks paradoxaal en zette bovendien het systeem niet echt op zijn kop. Bij de familie Velleman was dat wel het geval omdat tot dan toe meneer met zijn agressiviteit altijd als ‘het beest’ en dus als de enige patiënt was beschouwd. Dat het eindresultaat ronduit negatief was valt niet alleen te verklaren uit het bovenstaande. Er was ook een moeizame verhouding tussen de peut en de heer Reinders. Na tien zittingen was er nog steeds sprake van een regelmatige stroom van diskwalificaties ten aanzien van de therapie, de therapeut en therapeuten in het algemeen. Juist onder die omstandigheden heeft het weinig zin om een betrekkelijk congruent en veel inzet vereisend respons-preventieprogramma voor te schotelen, al of niet gelardeerd met een paradoxale opdracht aan een huisgenoot.
136 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 2.5. Het gezin Dijkstra Mevrouw Dijkstra (vijftig jaar) meldt zich en haar gezin aan wegens onhandelbaarheid van haar jongste zoon, Tom (veertien jaar). Er zijn nog twee andere kinderen in huis (Sandra, vijftien en Toos, zeventien jaar). Mevrouw is enkele jaren geleden van haar man gescheiden. Zij heeft wel regelmatig contact met hem en met hun zelfstandig de zoon, Gijs. Aan de telefoon wordt afgesproken dat er een eerste gesprek met het gehele gezin (inclusief ex-man en Gijs) zal zijn. De belangrijkste conclusie die uit dat gesprek getrokken kan worden is dat moeder de touwtjes in het ‘nucleaire’ gezin niet in handen heeft; dat zij heen en weer geslingerd wordt door de neiging om ‘vrienden’ met haar ren te zijn en de neiging om als het te gek wordt zeer autoritair en onredelijk uit haar slof te schieten. De twee meisjes maken een wat tobberige indruk en er zijn ook schoolproblemen. De grootste blemen zijn echter te vinden bij Tom, die het gezagsvacuüm dreigt op te vullen door zich door niemand iets te laten zeggen, overal stennis over te maken en anderen de wet te· willen voorschrijven. Naar zijn vader, een kalme gedecideerde man, luistert hij wel, maar die woont honderd kilometer van hen vandaan. De indruk over het gezin wordt aan het einde van het eerste sprek meegedeeld. Men gaat akkoord met een behandelingscontract, waarin herstel van de gezagsverhouding centraal staat. Alleen Tom sputtert wat tegen, maar wordt daarin door de therapeut genegeerd. Deze doet nu zaken met zijn moeder. In de tweede en derde zitting wordt er nog niet expliciet met huiswerk geïntervenieerd. Er wordt vooral aandacht geschonken aan de scheiding; hoe dat in zijn werk is gegaan; hoe de kinderen er tegen aan kijken; de schuldgevoelens van moeder en de moeite die zij daardoor heeft om een ‘plek’ te hebben in het gezin. Een indirectie suggestie wordt gegeven dat zij misschien eens met Toos zou kunnen gaan wandelen om eens wat over zichzelf kwijt te kunnen. Zij zou dan ook kunnen ervaren dat het delen van intimiteit niet hoeft te betekenen dat je als ouder/gezagsdrager faalt. De suggestie wordt in dank aanvaard. De sfeer in het gezin lijkt al wat te verbeteren en mevrouw maakt de indruk zeer gemotiveerd te zijn om adviezen van de therapeut ter harte te nemen. Een te aanpak ligt wat haar betreft voor de hand. Tijdens het vierde gesprek komt de onhandelbaarheid van Tom weer ter sprake. Er waren de afgelopen twee weken diverse den van verregaande ongehoorzaamheid, die tot heftige ve erupties bij mevrouw hebben geleid. Zij verzucht dat zij het niet meer aankan en radeloos is. De therapeut vraagt wat door over en-
De combinatie van een paradoxale en congruente strategie 137 kele van de gebeurtenissen totdat het beeld helder en concreet is. Dan wendt hij zich tot mevrouw: ‘Het probleem ligt m.i. niet bij Tom. Hij zou wel gek zijn als hij de gelegenheid niet greep om te doen en laten wat hij wil. Het probleem ligt bij u. U zult waarschijnlijk een delijker en consequenter beleid moeten gaan voeren, zodat Tom weet waaraan hij toe is en wat de gevolgen zijn van dingen die niet door de beugel kunnen. Om een begin te maken lijkt het me verstandig dat u probeert eerst wat meer inzicht te krijgen in uw eigen gedrag … Ik zou mij bijvoorbeeld het volgende kunnen voorstellen: iedere keer wanneer u het gevoel heeft dat Tom niet luistert of op een andere manier over de schreef gaat zonder zich iets van u aan te trekken, trekt u zich dan middellijk een kwartier terug. U probeert dus niet alsnog invloed op hem uit te oefenen. In plaats daarvan denkt u na wat u eventueel maal had kunnen doen, en wat u ervan heeft weerhouden om die dingen te doen’. Vervolgens wendt de therapeut zich tot Tom: ‘Zoals je hebt hoord vind ik dat de fout voornamelijk bij je moeder zit. Zij zal veel moeten leren en nu vooral inzicht in zichzelf moeten krijgen over om ze het steeds verkeerd doet. Nou kan ik me voorstellen dat jij de komende weken al je best gaat doen om aardiger, gehoorzamer en weet ik wat te zijn. Dat zou best begrijpelijk zijn. Maar ik zou je willen gen om dat juist niet te doen. Het zou je moeder namelijk helemaal niet helpen, omdat ze er dan nog niet achter komt hoe ze moet reageren als het fout gaat. Eigenlijk zou ik jou, en dat is best een beetje raar, het omgekeerde willen vragen: de komende weken juist extra dwars te zijn, zodat je moeder veel gelegenheid heefi om te oefenen’. Tijdens deze introductie betrekt Toms gezicht steeds verder. Hij begint te sputteren dat hij er op die manier geen zin in heeft, en dat hij veel liever de komende weken zijn best zal doen om aardig te zijn. De therapeut vraagt hem echter met klem om het toch te proberen. De afspraak wordt gemaakt en opgeschreven. Moeder is enthousiast. Twee weken later, bij het volgende gesprek, blijkt dat ze een zeer plezierige periode hebben doorgemaakt. De sfeer in huis begint te veranderen. Tom heeft zich nauwelijks aan de opdracht gehouden, integendeel. De therapeut verzoekt hem het toch weer te proberen. Het resultaat blijft gelijk. De paradoxale opdracht aan Tom wordt dan ingetrokken en er wordt overgestapt op het vergroten van het probleem oplossend vermogen in het gezin. Daarbij wordt veelvuldig gebruik gemaakt van monitoring en gedragscontracten, niet alleen m.b.t. problemen rondom Tom, maar ook in de verhoudingen tussen de andere gezinsleden. Na vijftien zittingen wordt de therapie min of meer afgesloten. Moeder is dan zeer wel in staat de ouderrol in het gezin, met name
138 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 t.o.v. Tom te vervullen. Tom is zelf ook veranderd. Hij heeft er zier in gekregen om oplossingen voor problemen te bedenken en gezien hij een slimme en creatieve jongen is, lukt hem dat vaak derwel. De contacten met het gezin worden echter nog niet helemaal stopgezet aangezien Sandra nogal wat problemen heeft met haar sitie in het gezin en met de verhouding t.a.v. leeftijdgenoten. Haar angsten en onzekerheden konden vroeger aardig gemaskeerd worden door de ietwat symbiotische verhouding met moeder. Door de deringen in moeder is zij er wat dat betreft ‘op achteruit gegaan’. Teineinde de verantwoordelijkheden nu niet teveel weg te halen bij moeder wordt besloten om desalniettemin de therapie in principe te stoppen, maar nog wel een aantal begeleidingssessies te hebben, één keer in de twee maanden. Die zijn er dan vooral op gericht moeder te ‘superviseren’ bij het helpen van haar dochter. Dit verloopt digend, waarna de therapie kan worden afgesloten met de conclusie dat de positieve veranderingen in het gezin al meer dan een jaar ben standgehouden. Beschouwing De beschreven interventie bij moeder en Tom Dijkstra kan worden gezien als een prototype. Alle voorwaarden lijken aanwezig te zijn geweest. Er was aanvankelijk een min of meer ‘geïdentificeerde tiënt’, Tom. Toch was het niet ireëel om moeder als symptomatisch te bestempelen in haar rol van falende ouder. Hoewel dit niet zonder grond was, was het voor alle betrokkenen wel verrassend en werd het bestaand systeem van een pesterige, aandacht verzamelende Tom met een zeurderige, ineffectieve moeder op zijn kop gezet. Belangrijk was ook de reeds bestaande goede band tussen de therapeut en moeder. Zij kreeg de congruente opdracht (waaraan geen enkel paradoxaal luchtje zat) waarvoor veel inzet nodig was. Een minder gemotiveerde moeder zou er minder hebben uitgehaald. De band met Tom was ten tijde van deze zitting redelijk hoewel hij nogal kritisch was ten zien van de therapeut. Dat laatste maakte het extra aantrekkelijk om juist hem op te zadelen met een paradoxale opdracht. Door te blijven donderjagen zou hij zijn moeder en de therapeut helpen. Dat was wel het laatste wat hij vooralsnog wilde. 3. Discussie (I) Een artikel met de titel die hier gevoerd wordt, doet vermoeden dat het de auteur gemakkelijk valt paradoxale en congruente venties van elkaar te onderscheiden. Dat valt echter tegen. Zeker, er
De combinatie van een paradoxale en congruente strategie I 39 zijn interventies waarbij niemand twijfelt aan de congruente aard van, bijv. de leeropdrachten aan mevrouw Velleman en aan mevrouw Dijkstra (par. 2.3 en 2.5). Omgekeerd zijn er opdrachten die door dereen als paradoxaal zullen worden bestempeld. Dat geldt bijv. voor de opdrachten aan mevrouw Wehkamp (par. 2.1), aan mevrouw Bakker (2.2), aan meneer Velleman (2.3) en aan Tom Dijkstra (2.5). Er zijn echter ook interventies die tegelijkertijd in zichzelf zowel congruente als paradoxale elementen herbergen. Van Dijck et al. (1980) signaleren dit al in hun artikel over het indelen van directieve interventies. Als voorbeeld noemen zij het ‘gefractioneerde vies’ dat meestal als paradoxaal wordt beschouwd maar waaraan door het kanaliserende karakter ervan ook congruente elementen kunnen worden onderscheiden. Registratie-opdrachten kunnen ook vaak op twee manieren worden opgevat. Aan de ene kant is er het aspect van verzamelen van informatie wat als basis dient voor dere veranderingsstrategieën. Aan de andere kant is het bij tie-opdrachten terecht gebruikelijk om de cliënt te waarschuwen dat hij in de periode van registreren zijn gedrag niet moet veranderen. Dat heeft weer wat paradoxaals. Het lijkt mij dan ook verstandig dit soort opdrachten niet a priori in te delen bij hetzij paradoxale hetzij congruente interventies, maar van geval tot geval te bekijken wat de bedoeling van de therapeut ermee was en waar het accent op ligt. Als wij onze voorbeelden hierop ‘doorlopen’ dan stuiten wij op de gende grensgevallen. De terugtrekopdrachten aan meneer Wehkamp en meneer Bakker (par. 2.1 en 2.2) hebben allebei iets paradoxaals. Zij hoeven – in dit stadium – hun gevoelens van respectievelijk kwetst en ‘klein’ zijn niet te bestrijden. Toch is er veel voor te zeggen om de congruente kant als zwaarder te laten wegen. Hun tische gedrag wordt immers niet aangemoedigd. Er wordt niet iets zegd als: ‘het is voorlopig goed om je gekwetst te voelen’. Wèl wordt er geadviseerd om wanneer het optreedt ‘er iets mee te doen’, waarbij al duidelijk is dat dat dient ter bestrijding van de symptomen. De me out’ die aan de registratie gekoppeld is kan bovendien beschouwd worden als een aversieve consequentie die leertheoretisch zonder meer onder de categorie congruent zou kunnen worden bracht (vgl. Liberman, 1972). Het respons-preventieprogramma van meneer Reinders is ook een grensgeval. Ook hier geldt weer dat zijn symptomatische gedrag in zekere zin wordt getolereerd, beetje paradoxaal dus. Maar het wordt niet helemaal toegestaan, laat staan aangemoedigd. Hij krijgt immers wel instructies om bij het opkomen van buien en spanning anders te reageren dan voor hem gebruikelijk is; instructies met een congruent karakter die zijn gebruikelijke responsen moeten couperen.
140 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 Ook bij Hoogduin et al. (1977) is sprake van grensgevallen. Hun cliënt, meneer Donkers, krijgt toestemming om zijn dwangmatig vraaggedrag te blijven voortzetten. De auteurs noemen dit doxaal. Dat is wel begrijpelijk, maar men zou het ook anders kunnen zien. Meneer Donkers wordt namelijk niet aangemoedigd om zijn symptomatische gedrag te blijven uitvoeren. Hij krijgt weliswaar toestemming, maar weet nu al dat daarop op een voor hem aversieve wijze zal worden gereageerd. Dit pakket zou in zijn geheel best als congruent opgevat kunnen worden. De door Rijntjes (1982) porteerde gevallen lijken wat dat betreft op die van Hoogduin. Het bovenstaande samenvattend: bij sommige interventies kan wel verdedigd worden dat ze paradoxaal genoemd worden als congruent. De keuze daarin kan afhangen van de intentie van de rapeut en nuances in de manier waarop de interventie gebracht wordt. Het lijkt mij dat het aanmoedigen van symptomatisch gedrag (hetzij impliciet hetzij expliciet met redenen) een meer wezenlijk bestanddeel is van een paradoxale opdracht dan het slechts tolereren ervan. (2) Er is een formele overeenkomst tussen de door Hoogduin et al. en Rijntjes beschreven gevallen en de hier geschetste toestand in het gezin Dijkstra (par. 2.5). In beide situaties is sprake van een ficeerde patiënt met wie de omgeving geen raad weet. In de ring van Hoogduin en ook van Rijntjes blijft de geïdentificeerde tiënt ook als zodanig geëtiketteerd. Zijn gedrag wordt weliswaar tolereerd, maar het systeem blijft zoals het was, alleen de omgeving wordt geholpen bij een set van maatregelen om anders op de patiënt te reageren. De omgeving wordt een soort co-therapeut. In de hier beschreven benadering, bijv. bij het gezin Dijkstra, wordt de omgeving eveneens gecoached met behulp van congruente adviezen, in het reageren op de aangemelde patiënt. Maar er is een verrassend nieuw element: de geïdentificeerde patiënt is zo gek nog niet, eigenlijk is de omgeving (zijn moeder) veel vreemder omdat deze het allemaal accepteert en zo inadequaat reageert. Deze redenering biedt de mogelijkheid om de symptoomdrager op te zadelen met een onomstotelijke paradoxale opdracht. Zijn gedrag wordt niet alleen getolereerd, het wordt zelfs aangemoedigd om de anderen te helpen. Hiermee komt een motivering tot stand, die pakkender is dan het vaak bij paradoxale opdrachten gehanteerde digma’ (vgl. Lange & Van der Hart, 1979, par. 5. 13.5), terwijl dien het systeem grondig op z’n kop wordt gezet. Een dergelijke motivering is natuurlijk alleen mogelijk als er geen sprake is van personen met al te extreme individuele klachten. Bo-
De combinatie van een paradoxale en congruente strategie 141 vendien moet er in de omgeving daadwerkelijk iets te vinden zijn van opvallend inadequaat gedrag dat voor verandering in aanmerking komt. De door Hoogduin et al. gerapporteerde gevallen voldoen waarschijnlijk niet aan deze criteria, waardoor de hier geschetste nadering ook niet geloofwaardig en ook niet zinvol zou zijn geweest. Onbekwaamheid van ouders in de omgang met kinderen leent zich er echter goed voor. De eerste twee gevallen van Rijntjes zouden waarschijnlijk dan ook prima op deze manier uitgevoerd hebben kunnen worden. Maar kennelijk kon het ook op de andere manier. Overigens is het derde en laatste door Rijntjes gegeven voorbeeld van een geheel andere orde en past eigenlijk niet in zijn eigen reeks. Ten onrechte besteedt hij daaraan geen aandacht. (3) Van de vijf beschreven gevallen heeft de interventie in drie len een duidelijk positieve uitwerking gehad. In één geval (bij de heer Reinders) is het eindresultaat zonder meer negatief. Bij het echtpaar Bakker is de therapie verder wel bevredigend verlopen, maar was in eerste instantie niet bepaald van een succes sprake. Geeft dat nog verdere inzichten inzake de indicatiestelling? De heer Reinders was duidelijk – en in extreme mate de ficeerde patiënt, terwijl er bij zijn vriendin niet veel inadequaats te vinden was. De criteria om hem aan te moedigen tot symptomatisch gedrag, teneinde haar te helpen, waren dus niet aanwezig (zie punt 2). Vandaar dat hij de ‘congruente opdracht’ kreeg tie) en zijn vriendin – teneinde hèm te helpen een paradoxale dracht die, gezien het feit dat zij geen symptomen vertoonde, niet echt als paradoxaal beschouwd kan worden. Achteraf kunnen we concluderen dat het niet verstandig is geweest om hier – waar aan de twee hierboven genoemde indicaties niet was voldaan toch te ten deze combinatie van paradoxaal en congruent toe te passen. Een op Hoogduin et al. gelijkende methode was waarschijnlijk meer diceerd geweest. Bovendien was bij zowel de heer Reinders als bij de heer Bakker sprake van weerstanden tegen de therapeut en therapie in het meen. Het was derhalve niet verstandig om juist hen op te zadelen met congruent huiswerk dat veel inzet vergde. Het geheel samenvattend kunnen wij voorlopig concluderen dat deze combinatie van paradoxaal en congruent vooral geïndiceerd is neer er sprake is van: – Een conflictueuze situatie tussen twee partijen, waarin het voor de hand ligt om één van de twee via leeropdrachten aan zijn/haar aandeel in het probleem te laten werken. Dat is dan bij voorkeur de-
142 Dth 2 jaargang 3 mei 1983 gene die niet aangemeld is (bijv. een ouder) terwijl de aangemelde tiënt de paradoxale opdracht krijgt, teneinde de ander te helpen. -· Een goede verhouding tussen de therapeut en de cliënten. lang er geen duidelijke aanvaarding is van een behandelingscontract, met name bij degene die het congruente gedeelte moet uitvoeren, heeft de combinatie waarschijnlijk weinig kans van slagen. Tot slot is het misschien verstandig er nog de nadruk op te leggen dat, als de paradoxale kant van de opdracht leidt tot vermindering van symptomatisch gedrag, de therapeut niet te snel moet juichen. Evenals bij paradoxale opdrachten die niet met congruente zijn combineerd, is een bezorgde houding meer op zijn plaats, waarbij de opdracht herhaald kan worden met het dringende verzoek om nog beter te proberen er aan te voldoen. Pas als dan langere tijd achter elkaar het symptoomgedrag achterwege blijft, zoals bij mevrouw Wehkamp en ook bij Tom Dijkstra, dient de paradoxale opdracht getrokken te worden en kan op een volkomen congruente strategie worden overgegaan. Referenties Dijck, R. Van & K. Hoogduin (1977), Ruziemakende paren. In K. van der Velden (red.), Directieve therapie 1. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van & K. van der Velden (1977), Valkuilen voor directieve peuten. In K. van der Velden (red.), Directieve therapie !. Van Loghum Slaterus, Deventer. Dijck, R. Van, K. van der Velden & 0. van der Hart (1980), Een indeling in directieve interventies. In K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Van Loghum Slaterus, Deventer. Erickson, M. H. & E. L. Rossi (1975), Varieties of the double bind. Amer. J. Clinical Hypnosis. 17, 143- 157. Haley, J. (1980), Leaving home. Mc.Graw Hili, N. York. Hoogduin, K., 0. van der Hart, R. van Dijck, L. Joele & K. van der Velden (1977), De interactionele behandeling van dwangmatig controleren. In K. van der Velden (red.), Directieve therapie 1. Van Loghum Slaterus, ter. Kazdin, A. E. (1974), Reactive self monitoring; the effects of respons lity, goal setting and feedback, J. consult. clin. psychol .. 42 (5) 704-716. Lange, A. & 0. van der Hart (1979), Gedragsverandering in gezinnen. Wolters Noordhoff, Groningen. Liberman, R. P. (1972), A guide to behavioral analysis and therapy. Pergamon Press, N. York. Rachman, S.J. & R. J. Hodgson (1980), Obsessions and compulsions. Prentice Hall. Englewood Cliffs, N.J.
De combinatie van een paradoxale en congruente strategie 143 Rijntjes, E. (1982), De combinatie van paradoxale opdrachten en drachten bij de behandeling van kinderen. Dth, 2(2) 119-126. Selvini Palazzoli, M. e.a. (1979), Paradox en tegenparadox. Samsom, Alphen aan de Rijn.