Behandeling van een man met psychogene heid Hans Faverey & Ferdi Oyen l. Inleiding 29 Conversiehysterische stoornissen zijn aan het eind van de vorige eeuw bestudeerd en beschreven door onderzoekers als Bernheim, Charcot, Janet en door Breuer en Freud; sommige van hun ten op dit gebied behoren tot de klassieken uit de psychiatrische en psychotherapeutische literatuur. Gedurende de laatste decennia is er een opleving te constateren in de belangstelling voor dit soort chopathologische verschijnselen, vooral door inzichten afkomstig uit de cognitieve richting in de nieuwere functieleer en ook, en vooral, door het werk van onderzoekers die zich met de hypnose den, met name van Hilgard en zijn medewerkers. Psychogene blindheid is binnen de conversiehysterische sen een beeld dat weinig frequent voorkomt, maar dat door de lende tegenstrijdigheid die vaak bij cliënten met dit type ten wordt geobserveerd, tot veel vragen, twijfel en argwaan ding is, zowel in de omgeving van de cliënt als bij zijn behandelaars. Zo is het uit klinische waarnemingen bekend dat de psychogene blinde ondanks zijn gerapporteerde blindheid bijv. obstakels kundig weet te vermijden, met het gevolg dat hij het risico loopt voor lant te worden versleten. Ook experimenteel zijn er sterke gen verkregen, dat er bij psychogeen blinden kennelijk sprake is van gedrag dat wel degelijk onder visuele controle staat (o.a. Brady & Lind, 1961; Grosz & Zimmerman, 1965; Theodor & Mandelcorn, 1973). Sackheim, Nordlie & Gur (1979) beschrijven een model dat noemde tegenstrijdigheid tracht te verklaren en dat tevens de king van simulatie op zijn minst overbodig maakt. In hun zienswijze H.A. FA VEREY, psycholoog, is wetenschappelijk medewerker bij de RUL, groep psychiatrie. Correspondentieadres: Jelgcrsma-kliniek, straatweg 13, Oegstgeest. F. G. P. H. OYEN (1951) is m.i.v. mei ’83 als psychiater verbonden aan het chiatrisch Centrum Schakenbosch te Leidschendam. Correspondentieadres: genoemd centrum, afd. Lindehof, Veursestraatweg 185 b, Leidschendam.
30 Dth I jaargang 3 februari 1983 is de psychogene blinde iemand die, tij!1ens het proces dat verloopt van de visuele invoer van stimuli tot het bewustzijn ervan, dusdanige belemmeringen vertoont bij de informatieverwerking, dat wording van het waargenomene achterwege blijft. Deze gen zouden van motivationele aard zijn en buiten het bewustzijn tief kunnen zijn. In tegenstelling tot de bestudering van hysterische blindheid als fenomeen is er over de behandeling van dit soort klachten in de recente literatuur weinig te vinden. Erickson schrijft een behandeling van een man met psychogene blindheid met hypnotherapie (in: Jay Haley ed. 1967) en uit de sche hoek zijn enkele publikaties te noemen (Brady & Lind, 1961; Grosz & Zimmerman, 1965; Parry-Jones et al., 1970; Yoshiteru Ohno et al., 1974). In het onderstaande wordt het verslag gedaan van de behandeling en de follow-up van een man met de diagnose conversiehysterische blindheid. 2. Voorgeschiedenis Het betreft hier een vijfentwintigjarige vrachtwagenchauffeur, de heer Wagenmans, die naar ons werd verwezen door een GG & GO uit een van de grotere steden van ons land in verband met, zoals cliënt het zelf noemde, een ‘psychogene blindheid’, die toen ruim een jaar bestond. De klachten waren begonnen met pijn achter de ogen na de blindheid zich vrij snel ontwikkelde. De oogarts tot wie meneer Wagenmans zich in eerste instantie had gewend dacht aan een tis retrobulbaris van het rechteroog en besloot cliënt op te nemen. Psychogene factoren werden echter vermoed. Na het instellen van een medicamenteuze behandeling verbeterde de visus zodat cliënt ontslagen werd. Enige dagen hierna werd hij echter ’s morgens opnieuw geheel blind wakker. Hij werd wederom opgenomen in dit zelfde ziekenhuis; de conclusie luidde nu klachten op psychogene basis, waarschijnlijk simulatie, doch hysterie achtte men niet uitgesloten. Hierna volgde een doorverwijzing naar een psychiatrische instelling voor verdere begeleiding. Aangezien deze begeleiding geen resultaat opleverde en de klachten onverminderd voortduurden, werd hij naar bovengenoemde GG & GO verwezen. Toen er ook hier geen afdoende oplossing den kon worden, werd meneer Wagenmans naar de polikliniek van de J elgersma-kliniek verwezen. Met betrekking tot zijn levensgeschiedenis vertelde hij ons het gende. Hij werd als middelste van drie kinderen geboren. Zijn vader
De behandeling van een man met psychogene blindheid 3 I was autowasser/ chauffeur, zijn moeder huisvrouw. Hij stond thuis altijd in een wat geisoleerde positie. Op zevenjarige leeftijd zou hij door zijn ouders van de lagere school gehaald en naar een school van moeilijk opvoedbare kinderen gestuurd zijn. Een jaar daarna werd hij door zijn ouders in een kinderinternaat geplaatst, zonder dat hij greep waarom. Hij zegt veel geslagen te zijn door zijn vader en der, veel meer dan zijn broers. Zijn moeder was erg dwangmatig en cliënt hield zich niet voldoende aan haar regels. Zijn vader kon hij niet uitstaan. Zijn achtste tot zijn zestiende jaar bracht hij in lende kindertehuizen door. In een van deze tehuizen zou hij veel slagen zijn. Als hij zich niet netjes gedroeg, werd hij opgesloten in isoleercellen. Hij mocht eenmaal per halfjaar naar huis, maar daar werd zijn bezoek niet op prijs gesteld. Na zijn zestiende jaar moest hij terug naar huis, omdat hij nergens anders naar toe kon. Hij heeft slotte werk gevonden als chauffeur bij een groot bedrijf, waar hij sinds enkele jaren met plezier werkt. Ten tijde van de aanmelding woonde hij samen met een gescheiden buitenlandse vrouw, die twee kinderen in een tehuis had. Het plan was deze kinderen na hun trouwen in huis te nemen. Deze vrouw is zelf gedurende een jaar onder psychiatrische behandeling geweest wegens conversieverschijnselen. De relatie tussen hen beiden werd als uitstekend beschreven. Tijdens het eerste gesprek viel op dat neer Wagenmans zijn klachten met een blijde glimlach bracht; de densdruk leek gering. Zijn stemming was opgewekt. Hij droeg tijdens het hele gesprek een zonnebril. Opvallend was ook dat hij de as van zijn sigaret altijd precies in de asbak wist te deponeren. Hij wist stakels te vermijden en greep bij het handen schudden nooit mis. De diagnose werd gesteld op conversiehysterische blindheid. 3. De behandeling Bij het bespreken van de behandeling zal een onderscheid gemaakt worden tussen behandelingsdoel, behandelingsstrategie, lingstechnieken en behandelingverloop. 3.1. Behandelingsdoel De behandeling werd in hoofdzaak op de visusklachten van cliënt richt met het doel deze te verminderen en zo mogelijk op te heffen. Op mogelijke achtergronden en intra-psychische problematiek, getwijfeld aanwezig, zou worden ingegaan, indien onzes inziens het realiseren van het primaire behandelingsdoel daardoor bevorderd zou worden.
3 2 Dth I jaargang 3 februari I 98 3 3.2. Behandelingsstrategie Voor de gekozen behandelingsstrategie kunnen de volgende ten als kenmerkend worden beschouwd. Wij aanvaardden de klachten van cliënt, met de kanttekening echter, dat de onderhavige klachten moeilijk van simulatie waren te onderscheiden, maar dat wij hem niet als simulant wilden beschouwen. Een tweede belangrijk element was dat wij voortdurend duidelijk maakten dat elk mogelijk therapeutisch rendement een zaak was van meneer Wagenmans zelf; het resultaat van zijn eigen inzet, ning en coöperatievermogen. Tijdens de behandeling was het gedrag van de therapeuten erop gericht het normaal kunnen zien voor de cliënt zo aantrekkelijk mogelijk te maken. De voornaamste opzet van de behandelingsstrategie was derhalve: de voordelen van een normale visus te optimaliseren en de ziektewinst te minimaliseren. Wat de ziektewinst betreft dachten wij aan (a) de behoefte aan aandacht en verzorging bij deze affectief verwaarloosde man; (b) de mogelijkheid om tijdens visites bepaalde gehate familieleden niet te hoeven zien; en wellicht ook (c) aan de kans dat de klacht mede tot doel zou kunnen hebben hem van een uitkering te verzekeren. 3.3. Behandelingstechnieken Rekening houdend met bovenstaand behandelingsdoelen met de kozen behandelingsstrategie, werd een behandelingspakket steld waarin de volgende therapeutische technieken waren men: ( r) Sociale bekrachtiging. (2) Cognitieve herstructurering van de klacht. (3) Stimulering van positieve toekomstverwachtingen. Hieraan werden in de loop van de behandeling nog toegevoegd: (4) Een schrijfopdracht in verband met cliënts jeugdtraumata. (5) Hypnose met opzettelijke symptoomverplaatsing. Het accent werd gelegd op een operante benadering. In de praktijk van de behandeling hield dit in, dat al het gedrag van cliënt dat sering van het behandelingsdoel naderbij bracht, werd beloond. Onder beloning werd sociale bekrachtiging verstaan, zoals menten en pluimpjes, schouderklopjes en positieve aandacht, gevuld en ondersteund met het hele repertoir van nonverbale krachtigers. Om het effect van de beloningen te verhogen stelden wij ons tegenover cliënt op als sympathieke, begrijpende, deskundige en competente behandelaars, die het beste met hem voor hadden en hem vooral niet onder prestatiedruk wilden zetten.
De behandeling van een man met psychogene blindheid 33 Het was al bij de kennismaking opgevallen dat de vriendin van de heer Wagenmans met begrip en sympathie tegenover haar vriend stond in deze voor hem moeilijke periode en een verstandige kijk op zijn klachten had: ‘hij is niet blind, hij kan alleen niet zien’. Het was daarom ook betrekkelijk eenvoudig om haar goodwill en king te mobiliseren. Derhalve werd ook bij de vriendin sociale krachtiging toegepast bij gedrag dat de behandeling ondersteunde. Cliënts affectieve verwaarlozing tijdens zijn jeugd was in de loop der jaren voor heel wat wrok, rancune en vijandige gevoelens over zijn ouders aanleiding geweest. Wat deze gevoelens betreft kozen wij een begrijpende en steunende benadering boven een dekkende en inzichtgevende. 3.4. Het behandelingsverloop In de eerste vijf maanden van de behandeling werd cliënt tienmaal gezien, de eerste zes zittingen in aanwezigheid van zijn vriendin. In het halfjaar dat daarop volgde werd meneer Wagenmans in het kader van een follow-up nog viermaal gezien, waarbij hij bij het eerste sprek een lichte terugval meldde. Ondanks dat oefende hij zijn beroep als vrachtwagenchauffeur zonder problemen uit. Na dit halfjaar digde zich echter bij een controlebezoek een ernstige terugval aan, die een nieuwe reeks behandelingszittingen noodzakelijk maakte, elf in totaal. Hieronder volgt nu een meer gedetailleerde beschrijving van het behandelingsverloop. 3.5. De eerste behandelingsperiode Wat tijdens de intake al was opgevallen kon eveneens bij de eerste ting geconstateerd worden, namelijk dat meneer Wagenmans nooit ergens naast greep, obstakels wist te vermijden, goed een hand gaf en zijn as nooit naast de asbak deponeerde. Wij legden hem uit dat zijn visusklachten als ‘moeilijkheden met het zien’ moesten worden schouwd en niet als ‘echte’ blindheid. Voorts werd hem verteld dat van hem een periode van hard en intensief werken werd verwacht. Hierbij werd vooral het belang van huiswerk benadrukt. Hij kreeg geen garantie met betrekking tot een gunstig resultaat van de deling en werd met een registratie-opdracht wat betreft de intensiteit van de visusklachten naar huis gestuurd. Cliënts vriendin bevestigde in haar opmerkingen en in haar gedrag haar wil en vermogen tot samenwerking met de behandelaars. Tijdens de tweede zitting bleek bij het doornemen van cliënts registratie, met behulp van zijn vriendin uitgevoerd, dat de klachten
34 Dth I jaargang 3 februari 1983 gedurende de dag in ernst varieerden. Van ’s morgens halfzes tot halfacht vertelde hij lichter en minder zwart te kunnen zien. Ook dens de coïtus, twee- tot driemaal per week, zou volgens cliënt zulks het geval zijn. In verband met de behandelingsstrategie bleek vooral van groot belang, dat de visusklachten minder ernstig waren, wanneer cliënt aan betere tijden dacht en wanneer hij zich voorstelde hoe hij weer normaal zou kunnen zien na zijn genezing. Tegenover deze lichtere periodes stelde cliënt ook zwartere, wanneer hij helemaal niets meer kon zien. Deze periodes deden zich voor tijdens en na het contact met zijn ouders en met zijn schoonzuster. Vooral wanneer zij zich ten te bemoeien met de opvoeding van de kinderen. Hij herinnerde zich tevens dat de zwarte momenten zich ook deden bij de bezoeken aan het kindertehuis waarin de kinderen van zijn vriendin enige tijd waren ondergebracht. Toen aan meneer Wagenmans de vraag werd voorgelegd wat hem zou helpen om snel weer beter te kunnen zien, antwoordde hij dat het overlijdensbericht van zijn moeder dit effect zou hebben. Dit is één van de illustraties van het verband dat hij zelf legde met zijn tiserende jeugd. Als nieuw huiswerk werd cliënt gevraagd bandopnamen te maken over de volgende onderwerpen: ( I) de nadelen van het niet kunnen zien, en (2) hoe zijn leven zou veranderen wanneer hij weer gewoon zou kunnen zien. In de ontspannen sfeer die de behandelingszittingen kenmerkten, werd hem en zijn vriendin gevraagd om ’s morgens vroeg tijdens de lichtere periodes de liefde te willen bedrijven en eens na te gaan of en in hoeverre deze combinatie van seksuele activiteit en tijdstip de klachten in gunstige zin zou beïnvloeden. Op de derde zitting bleek dat het erotische huiswerk door gebrek aan medewerking van de vriendin niet was uitgevoerd. Wel had cliënt de beide bandopnamen gemaakt, waaruit ons duidelijk werd dat als behandelingsstrategie de optimalisering van de voordelen van een normale visus voldoende perspectieven leek in te houden. Interessant was, dat cliënt zelf nog in het onzekere verkeerde in hoeverre de handeling reeds was gestart. Bij het afscheid stelde hij de vraag, neer de behandeling nu eindelijk eens zou beginnen. Hij kreeg ten antwoord, dat de behandeling al was begonnen op het moment dat hij ons de eerste maal de hand drukte. Als huiswerk werd cliënt verzocht om op de band te beschrijven welke voor hem en zijn vriendin plezierige activiteiten waren en wel- ke hij zou ondernemen wanneer hij weer de beschikking zou krijgen over een normaal functionerend gezichtsvermogen. Om hem te be-
De behandeling van een man met psychogene blindheid 35 schermen tegen de klachten verhevigende contacten met zijn familie werd hem, zeer tot zijn opluchting, elk contact met zijn vader, der en schoonzuster, ook telefonisch, verboden. Op de vierde behandelingszitting rapporteerde meneer genmans een verheugende verbetering. Hij vertelde pijn achter zijn ogen gevoeld te hebben. Deze pijn herkende hij van het jaar daarvoor toen zich een periode van verbetering der klachten had voorgedaan. Hij vertelde opgetogen dat hij zijn vriendin van ’s morgens van geveer halfacht tot negen uur van dichtbij goed had kunnen zien. Dit bericht werd door ons met voorzichtig enthousiasme begroet. We deelden hem mee dat een dergelijke verbetering eigenlijk nog niet voorzien was, en haastige spoed, ook in een psychotherapeutische handeling, zelden was aan te raden. Op de vijfde zitting, ruim een maand na de start van de ling, waren zijn visusklachten verdwenen en vertelde hij weer maal de beschikking te hebben over zijn gezichtsvermogen. gaande aan de zitting had een opvallende ontmoeting plaatsgevonden tussen cliënt met zijn vriendin en een der behandelaars in de autobus op weg naar de polikliniek waar de behandeling werd uitgevoerd. Cliënts vriendin ontdekte de therapeut tussen de andere giers en maakte meneer Wagenmans in woord en gebaar op hem merkzaam. Cliënt stelde zich nu ‘echt’ voor en vertelde opgetogen te zijn over zijn opvallende vooruitgang. Tijdens de zitting verklaarde hij als belangrijkste voorwaarde voor zijn herstel te beschouwen het verbod contact met zijn ouders te ben. Het verdwijnen van de klachten werd per zitting massief loond. Tevens werd in deze zitting zijn relatie met zijn vriendin ter sprake gebracht. Besproken werd of de geboekte vooruitgang invloed zou kunnen hebben op de relatie, en zo ja in welke richting. Beiden dachten dat de herstelde visus van cliënt ook op hun relatie een stige invloed zou hebben. Met name vond cliënt het heel prettig nu meer en intensiever met de kinderen te kunnen spelen en hen mee te nemen naar voetbalwedstrijden of tochtjes met hen te kunnen maken. Meneer Wagenmans werd met een dagprogramma naar huis stuurd waaraan hij zich strikt diende te houden. Dit programma vatte richtlijnen voor zijn gedrag in de nabije toekomst. Het werd hem aangeboden met de mededeling dat het bedoeld was om een té zware belasting van zijn ogen te voorkomen, na al die maanden van duisternis. Enkele belangrijke elementen uit het programma waren: ’s morgens zonder zonnebril; na de lunch een uur rusten; daarna tot het invallen der schemering de zonnebril op. Slechts een uur per dag tv kijken en om half elf naar bed. Het herstel handhaafde zich tot het einde van de eerste behande-
36 Dth I jaargang 3 februari 1983 lingsperiode. Cliënt hield zich goed aan het dagprogramma en werd ook door zijn omgeving zeer sterk beloond voor hetgeen hij in een trekkelijk korte tijd had weten te bereiken. Voor hem zelf bleek de grootste beloning echter het plezier dat hij beleefde aan de terugkeer van zijn gezichtsvermogen. Zijn plannen namen vastere vormen aan en de huwelijksdatum werd gesteld. In de zesde behandelingszitting werd besloten de behandeling met hem alleen voort te zetten. Hij had inmiddels spontaan contact met zijn bedrijf opgenomen en was al eenmaal met een collega een te van zijn route gaan rijden, zonder problemen. Aangezien het tijdens de behandeling steeds duidelijker was worden dat cliënt de relatie met zijn ouders, en met name met zijn moeder als een voortdurende bron van spanningen beschouwde, werd hij in de gelegenheid gesteld zijn boosheid op moeder in een, niet werkelijk te verzenden, brief aan haar te uiten. Hij ging zeer tig op deze suggestie in en produceerde een epistel waarin hij vooral zijn moeder, maar ook zijn vader, een liefdeloze, harde en zende opvoeding verweet. Welke intensiteit de haatgevoelens van Wagenmans bereikt hadden spreekt uit het slot van de brief: ‘Het is niet te beschrijven hoe een rotjeugd ik heb gehad bij je. Het allerliefst zou ik willen dat je lijk precies hetzelfde meegemaakt had als ik. Daarom hoop ik van harte dat je vanavond, als je vanavond deze brief gelezen hebt, zal sterven aan weet ik veel wat, als je maar wel heel veel pijn zal lijden als ik mijn hele leven gedaan heb.’ Na de tiende zitting werd hij uit de behandeling ontslagen. Hij had zijn werkzaamheden als chauffeur hervat. Bij het controlebezoek na een maand meldde cliënt echter enkele terugvallen en drong aan op een oogheelkundig onderzoek. Onder verwijzing naar de negatieve bevindingen van dergelijke onderzoeken in het nabije verleden werd hem een bezoek aan de afdeling oogheelkunde niet geadviseerd. der werd hem aangeraden om bij twijfel aan zijn rijvaardigheid, van elk uur dat hij achter het stuur zat, tien à vijftien minuten de wagen te parkeren en met zijn zonnebril op rust te nemen. Bij een tweede controlebezoek enkele weken later rapporteerde cliënt geen ernstige moeilijkheden. Gedurende een halfjaar neerde cliënt, die inmiddels in het huwelijk was getreden, zonder moeilijkheden. Hij beschreef zijn huwelijksleven als zeer bevredigend en vertelde trots een autootje te hebben aangeschaft.
De behandeling van een man met psychogene blindheid 37 3.6. De tweede behandelingsperiode Acht maanden na afsluiting van de eerste behandelingsperiode de meneer Wagenmans telefonisch nieuwe moeilijkheden; hij maakte zich zorgen over zijn arbeidsplaats in verband met geruchten over een mogelijke personeelsinkrimping bij zijn bedrijf. Hij vertelde pijn achter zijn ogen te hebben gehad en alweer eens ‘grijs’ gezien te hebben. Hem werd aangeraden het indertijd gekomen programma met het kwartier rust per uur opnieuw in te voeren wanneer hij zijn gezichtsvermogen niet vertrouwde. In verband echter met een ernstig recidief enkele weken later bleek een nieuwe behandelingsperiode onontkoombaar. Tijdens een dienstrit had hij de vangrail op de middenberm geraakt en was weer ziek thuisgebleven. Behalve de gevreesde personeelsinkrimping leken er nog enkele andere belastende momenten een rol gespeeld te nen hebben. Zijn echtgenote had de laatste tijd hoofdpijnklachten en het oudste kind was onder behandeling van een neuroloog wegens flauwvallen en loopstoornissen. De heer Wagenmans was dus wachts geconfronteerd met moeilijkheden in zijn beroep èn in zijn zin. Tijdens deze tweede behandelingsperiode, die elf zittingen sloeg, werd ruwweg dezelfde behandelingsstrategie gevolgd als een jaar tevoren. Cliënt moest bij het opstaan dadelijk de zonnebril op, voor de middag werd bedrust voorgeschreven en extra visuele ting zoals tv kijken en het observeren van zijn aquariumvissen werd hem nu verboden. Wij vroegen hem om opnieuw opstellen te ven over de nabije toekomst wanneer hij van zijn klachten bevrijd zou zijn. Met name werd hem verzocht de voorgenomen vakantiereis naar het geboorteland van zijn echtgenote zo uitvoerig mogelijk te schrijven, vooral hoc hij met zijn gezin het land per auto zou kruisen. Tijdens deze tweede behandelingsperiode verminderde het aantal uren dat cliënt rapporteerde niets te kunnen zien van zes à acht uur per dag tot één uur of minder. Vooral het werkloos thuiszitten viel meneer Wagenmans, die zijn beroep altijd met plezier had fend, zwaar. Er ontstonden thuis spanningen, hij ontvluchtte het huis en reed wat rond in zijn auto. Dit laatste werd hem prompt verboden. Na acht zittingen vertelden wij hem dat op een volledig herstel zoals in de eerste behandelingsperiode was ingetreden, op korte termijn niet mocht worden gehoopt. Dit ondanks het feit dat hij zich wel aan alle gemaakte afspraken had gehouden. Als laatste mogelijkheid boden wij hem om de toch inmiddels geboekte vooruitgang te behouden, tot
38 Dth I jaargang 3 februari 1983 slot van de behandeling hypnotherapie aan. De bedoeling van deze keuze ter afsluiting van de behandeling was te voorkomen dat cliënt teveel afbankelijk van zijn behandelaars zou worden. Via het ritueel van de hypnotherapie wilden we duidelijk een punt achter de behandeling zetten. Deze behandeling zelf bestond uit drie zittingen. Aan cliënt werd voorgesteld om aan de ‘spanningen’ die in het leden maar al te vaak waren uitgelopen op visusklachten, voortaan een geheel ander en voor de uitoefening van zijn chauffeursberoep veel minder funest vervolg te koppelen. Wij stelden in plaats van de voor hem gebruikelijke psychogene blindheid als vervangende klacht een niet al te ernstige psychogene buikpijn voor. Cliënt vond dit iswaar een lastige kwaal maar gaf toe er niet door gehinderd te den in zijn rijvaardigheid. De inductie werd door middel van een handlevitatie verricht en meneer Wagenmans bleek gemakkelijk in trance te kunnen gaan. Tussen de eerste twee zittingen verklaarde hij geen last meer van zijn oogklachten gehad te hebben, maar wel enkele malen van een vage buikpijn. In de tweede sessie werden suggesties met betrekking tot de symptoomverplaatsing nogmaals herhaald en uitgebreid. Toen cliënt tenslotte voor het laatste gesprek kwam, deelde hij ons mede, dat hij in de tussenliggende periode klachtenvrij was gebleven. In de zestien maanden welke zijn verstreken tussen het afsluiten van de tweede behandelingsfase en het schrijven van dit artikel heeft neer Wagenmans volgens afspraak regelmatig telefonisch teerd over zijn toestand. Hij heeft geen last meer van zijn ten gehad en ook het geïnduceerde substituutsymptoom, buikpijn, was niet opgetreden. Wel is hij onlangs weer in moeilijkheden raakt. Hij klaagde op een avond over pijn in de zij en in de borst. De vanger van de huisarts adviseerde een spoed-consult in het huis wegens een vermoed hartinfarct. Daar werden geen cardiale wijkingen gevonden en heeft een psychiater cliënt met een medicatie naar huis laten vertrekken met een doorverwijzing naar de afdeling psychiatrie. Toen wij meneer Wagenmans terugzagen bleek dat hij de laatste tijd nogal wat te verwerken had gekregen. Zijn echtgenote had al twee miskramen gehad en was net terug uit het ziekenhuis na een abortus te hebben ondergaan. Bovendien was hij in toenemende mate onzeker geworden over zijn toekomst als chauffeur. Hij vreesde dat hij bij de inkrimping van zijn bedrijf binnen niet al te lange tijd ontslagen zou worden.
De behandeling van een man met psychogene blindheid 39 Hoewel cliënt in deze stressperiode weer met een lichamelijke klacht heeft gereageerd, is het opvallend dat geen psychogene heid optrad. Inmiddels bleek meneer Wagenmans zich weer in de hand te ben en leek ons verdere begeleiding niet nodig. 4. Discussie In de recentere literatuur op het gebied van de gedragstherapie en van de directieve therapie werd een klein aantal publikaties getroffen met daarin de beschrijving en de behandeling van siehysterische visusklachten, waaronder enkel- en dubbelzijdige chogene blindheid. Door de verschillende auteurs werden als bruikte technieken genoemd: kortdurende hypnotherapie, gericht op symptoomverlichting (Milton H. Erickson, in Jay Haley, 1967); rante conditionering (Brady & Lind, 1961; Grosz & Zimmerman, 1965; Parry-Jones et al., 1970), telkens bij één cliënt. Ook ties van technieken zoals operante conditionering, desensitisatie, gestie, het afreageren van negatieve gevoelens en interventies gericht op veranderingen in de omgeving van de cliënt zijn beschreven hiteru Ohno et al., 1974). Laatstgenoemde auteurs rapporteerden de behandeling van een drietal hysterische blinden; bij twee van hen werd als ondersteuning van sederende psychofarmaca gebruik maakt. Bij de in het bovenstaande beschreven behandeling van onze conversiehysterische blinde cliënt werd hem al dadelijk het voordeel van de twijfel gegund en werd hij niet als simulant beschouwd, mede gezien het model waarmee Sackheim, Nordlie & Gur (1979) sche blindheid trachten te begrijpen. Binnen een consistente strategie werd een hoofdzakelijk gericht behandelingspakket samengesteld, waarin een aantal lopende technieken werd toegepast. Een zeer voorname plaats werd daarbij gegeven aan sociale bekrachtiging, zulks ter bevestiging en versterking van elk gedrag van cliënt dat kon worden opgevat als een stap in de richting van het behandelingsdoel, nl. vermindering of heffing van zijn visusklachten. Daartoe was het nodig cliënt niet-eisend tegemoet te treden, hem de verantwoordelijkheid voor het behandelingsresultaat te geven en hem zoveel mogelijk zelf de voordelen van een ongestoorde visus te laten aandragen en verdedigen. De stimulerende en schappelijke opstelling van de therapeuten, met name wat betreft de aanmoediging van positief gerichte toekomstverwachtingen, is een belangrijk element in de behandeling geweest. Hetzelfde gold voor de
40 Dth I jaargang 3 februari 1983 wijze waarop cliënt door zijn vriendin en latere echtgenote, die de handelingsstrategie goed bleek aan te voelen, werd opgevangen. Dat op een gegeven moment aan ‘oud zeer’ uit cliënts traumatiserende jeugd door middel van een schrijfopdracht aandacht werd besteed, heeft voorkomen dat cliënt te lang afgeleid zou worden van het handelingsdoel, herstel van de normale visus. Het aan cliënt geadviseerde dagprogramma heeft o.i. een volle structurerende functie gehad. Ondanks een aanvankelijk vrij snel verdwijnen van cliënts psychogene blindheid is de behandeling niet rimpelloos verlopen. Na een ernstige terugval werd in een korte hypnotherapie een opzettelijke symptoomverschuiving geïnduceerd (psychogene buikpijn) die cliënt in de toekomst bij de uitoefening van zijn chauffeursberoep aanmerkelijk minder zouden schaden dan zijn visusklachten. Bij een tweede inzinking reageerde cliënt noch met de ‘vertrouwde’ psychogene blindheid, noch met de vervangende pijn, maar met psychogene pijnklachten in de borst en in de zij. In beide gevallen bleken belastende momenten in cliënts omgeving, zoals onzekerheid over zijn arbeidsplaats en onzekerheid over de zondheidstoestand van echtgenote, de draagkracht van deze labiele en kinderlijke man te boven te zijn gegaan. Referenties Brady, J. P. & D. L. Lind, (1961), Experimental Analysis of Hysterica] ness. Arch. Gen. Psychiarry, 4, 331-339. Erickson, M.H. (1967), Special Techniques ofBriefHypnotherapy In: Jay Haley (Ed.): Advanced Techniques of Hypnosis and Therapy; Selected Papers of Mi/ton H. Erickson M.D., New York. Parry-Jones, W. Ll. et al. ( 1970), Behavior Therapy in a Case of Hysterica] blindness. Behav. Res. & Therapy, vol. 8, 79-85. Sackheim, H.A., J. W. Nordle & R.C. Gur (1979), A Model of Hysterica! and Hypnotic Blindness: Cognition, Motivation and Awareness.J. Abn. chol. Vol. 88, 5, 474-489. Theodor, L.H. & M. S. Mandclcorn (1973), Hysterica] Blindness: a Case port and Study Using a Modern Psychophysiological Technique. J. Abn. Psychol. vol. 82, 3, 552-553. Yoshiteru Ohno et al. (1974), The Treatment of Hysterica! Blindness by havior Therapy. Psychosomatics, vol XV, 2, 78-82. Grosz, H. J. & J. Zimmerman ( 1965), Experimental Analysis of Hysterica! Blindness: A Follow-Up Report and New Expcrimental Data. Arch. Gen. Psychiatry, 13, 255-260. Hilgard, E. R. ( 1977), Divided Consciousness: Multiple Controls in Human Thought and Action. Wiley, New York.