De behandeling van een vrouw met frequent urineren; een replicatie en een aanvulling Kees Hoogduin 1. Inleiding W. Hoogduin & J. Borgerhoff Mulder ( 1981) beschrijven een dure voor de behandeling van cliënten die last hebben van frequent urineren. De behandeling bestaat uit: – een uitleg over de fysiologie van de mictie en de betekenis van stress voor de aandrang tot urineren; – een zelf-registratie van het aantal keren dat de cliënt urineert; – een training in ontspanningstechnieken; – een op het symptoom gerichte aanpak; en – adviezen die ertoe zullen leiden dat de dagelijkse hoeveelheid stress zal verminderen. Zij beschrijven succesvolle toepassingen bij een viertal mannelijke cliënten. In het hiernavolgende wordt deze behandeling gerepliceerd bij een vrouw met dergelijke klachten; vervolgens worden enige menten aan deze strategie toegevoegd. 2. De vrouwelijke loketbediende Mevrouw Verlaan is een 27-jarige, vrijwillig ongehuwde moeder die samen met haar zoontje in een flat woont. Zij is na de bevalling ven werken. Haar moeder heeft in die tijd de dagelijkse zorg voor haar zoon op zich genomen. Mevrouw Verlaan heeft toen zij zwanger was de relatie met haar toenmalige vriend verbroken. Zij was toen en is nu nog werkzaam als loketbediende bij een bankfiliaal. Zolang ze zich kan herinneren heeft zij een ‘kleine blaas’ gehad. Sinds de bevalling is het aantal keren dat ze moet plassen echter sterk toegenomen. In eerste instantie weet zij dit aan de bevalling, maar toen zij eenmaal weer aan het werk was nam de frequentie niet af maar toe. Op het moment van aanmelding bezoekt cliënte tientallen malen per dag het toilet. Het plassen is voor haar een obsessie den. Ze kan geen toilet meer passeren zonder even snel een plas te c. A. L. HOOG DUIN (1942), zenuwarts, is hoofd van de PAAZ van het St. polytus Ziekenhuis, Reynier de Graefweg I 1, 2625 AD Delft.
Behandeling van een vrouw met frequent urineren 259 doen. Wanneer ze ergens naartoe moet, gaat ze drie-, viermaal ren kort naar het toilet om daar – tot haar verbazing – ook werkelijk een plas te doen. Ook ’s nachts – in het begin alleen wanneer ze wekt werd door haar kind, maar ook nu haar kind haar niet meer wekt – staat ze enige malen per nacht op om naar het toilet te gaan. Hoewel ze zo onopgemerkt mogelijk handelt, is op haar werk kend geworden dat ze zeer vaak de wc bezoekt. Haar werkzaamheden bestaan naast het loketwerk uit het beantwoorden van de telefoon en het doen van allerlei administratieve taken voor haar chef. Ze vertelt hoge eisen te stellen aan de kwaliteit van haar werk en desgevraagd vertelt ze dat de drie taken waaruit haar werk bestaat, vaak tijd moeten gebeuren. Ze beantwoordt dan bijv. een telefoon met een rij mensen voor het loket, terwijl haar chef haar vraagt even snel iets voor hem op te zoeken. Hoewel ze zegt haar werk leuk te vinden en het goed aan te kunnen, komt ze vaak erg gespannen thuis. Naast deze inspannende werksituatie worden er bij onderzoek geen derheden gevonden. Haar kind ontwikkelt zich voorspoedig. De houding met haar huidige vriend wordt als goed omschreven. Ze is tevreden met haar leven. Cliënte wordt behandeld met de door Hoogduin & Borgerhoff ( 1981) voorgestelde behandelingsstrategie. Ze krijgt een explicatie over de invloed van stress op de blaas en op het plassen. Dit blijkt haar aan te spreken, omdat ze zelf al merkt had bij grote drukte nog vaker te moeten plassen. Ze gaat de mictiefrequentie registreren en zal bovendien de veelheid urine per keer meten (met behulp van een plastic je.) De stress op het werk wordt aangepakt door haar te adviseren nooit meer dan één ding tegelijk te doen. Met haar wordt ken hoe haar chef op vriendelijke wijze duidelijk te maken dat zijn voortdurend gevraag om even een klusje te doen terwijl ze met andere zaken bezig is, gestopt moet worden. Een zitting wordt besteed aan het leren van ken; hiervan wordt een audiobandje gemaakt waarmee ze dagelijks thuis zal oefenen. Tenslotte de symptoomgerichte aanpak. Gekozen wordt voor een zgn. ‘blaastrainingsstrategie’. Ze zal geleidelijk haar blaas leren nen’ aan een grotere inhoud. Daartoe zal ze de vochtbeperking – ze durfde nauwelijks meer te drinken uit angst nog vaker te moeten plassen – opgeven. Geleidelijk wordt het drinken uitgebreid van 1ooo-1 500 cc tot 3000 cc per 24 uur. Ze krijgt de uitleg dat de vochtbeperking mogelijk een averechts resultaat heeft gehd. Vochtbeperking zorgt voor meer concentratie van de urine; daardoor wordt bijna voortdurend de drang tot urine-
26o Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 ren gevoeld, terwijl het feitelijke plassen slechts kleine beetjes centreerde urine oplevert. Bij bestudering van de registratiegegevens blijkt cliënte om de 20 à 30 minuten naar het toilet te gaan. Ze krijgt tijdens de tweede ting het blaastrainingsprogramma met de afspraak steeds om de 20 minuten te plassen, ook al zou ze geen aandrang hebben. Tijdens de volgende afspraken zal de tijd tussen twee bezoeken aan de wc delijk vergroot worden. Op deze wijze kan de blaas ‘wennen’ aan de grotere vullingstoestand. Tijdens de volgende zitting vertelt mevrouw Verlaan er grote moeite mee gehad te hebben om zich aan de afspraken te houden. Ze vond de tijd tussen twee achtereenvolgende toiletbezoeken veel te kort. Het had haar moeite gekost om op de afgesproken tijd te sen. Op haar verzoek wordt de 20 minuten snel uitgebreid tot 45 nuten en tijdens de volgende zittingen tot I uur en I 5 minuten. Tijdens de vijfde zitting plast zij nog ongeveer I 5 maal per dag en de hoeveelheid urine per keer bedraagt 100 tot 300 cc. Ze heeft vendien geleerd te schatten hoe groot de hoeveelheid urine is die ze per keer plast. Gemiddelde mictiefrequentie per dag 2 2 4 3 4 6 5 7 zittingen 6 weken Nadat besproken is dat de blaas al een grotere inhoud blijkt te ben – in het begin van de behandeling plaste ze soms maar 50 cc, ter-
Behandeling van een vrouw met frequent urineren 261 wijl nu de hoeveelheid per keer rond de 200 cc ligt – krijgt ze het vies niet meer op de vaste tijden te plassen, maar weer te gaan plassen op het moment dat de blaas ongeveer 200 cc urine bevat en achteraf te controleren of haar schatting van de hoeveelheid urine in de blaas juist is geweest. Tijdens de zesde en zevende (laatste) zitting blijkt de entie normaal te zijn geworden (minder dan 9 keer per dag, volgens Yates & Poole, 1972); het volume ligt tussen de 150 en 500 cc. naast is cliënte meer ontspannen geworden en dankzij haar len op het werk is het vrijwel niet meer voorgekomen dat ze, zoals ze dat noemt, met ‘een gonzend hoofd’ is thuisgekomen. Bij up na zes maanden is in deze situatie geen verandering gekomen. 3. Bespreking De hier beschreven cliënte vertoont veel overeenkomsten met de vier gevallen die Hoogduin & Borgerhoff Mulder ( l 98 l) beschreven. Ook hier hebben we te maken met een cliënte met een hoog streefniveau. Ook zij is bereid veel te incasseren om toch maar een goede indruk te blijven maken. Het was in dit geval verrassend eenvoudig haar te leren ‘nee’ te zeggen tegen de chaotisch aangeboden hoeveelheid werk. Het frequente plassen wordt aangepakt met behulp van het schrijven van het symptoom. Cliënte blijkt om de 20-30 minuten te plassen. Ze krijgt de opdracht de eerste tijd om de 20 minuten te gaan plassen en te stoppen met de door haar ingestelde vochtbeperking. Als motivering voor deze benadering wordt aan cliënte de ning uitgelegd. Ook de uitleg dat de vochtbeperking meer treerde urine geeft (zie De Jonge, 1969), met als gevolg een de drang tot urineren, heeft aan de verwachting van cliënte op een goed resultaat bijgedragen. Het meten van de hoeveelheid urine bij het plassen geeft cliënten feedback over de aandrang. Op deze manier kunnen zij leren goed geïnformeerd te zijn over de vullingstoestand van de blaas. De cliënte in het hier beschreven voorbeeld vertelde toen ze haar klacht voor een belangrijk deel overwonnen had dat ze nog steeds moeite had om een toilet voorbij te lopen zonder even te plassen. Wanneer we ons de gedragsketen voorstellen die een rol kan spelen bij cliënten met frequente mictie, is dit verlangen van cliënte goed te begrijpen.
262 Dth 3 jaargang 2 augustus 1982 ik ben dadelijk niet inde gelegenheid spanning, nerveus om te plas- sen, terwijl ik toch moet waar is het toilet? zien van het toilet enige opluchting plassen satisfactie Cliënte vertelde dat ze zich heerlijk opgelucht voelde na ieder plasje dat ze deed: deze sterke bekrachtiging van het plassen heeft tot gevolg gehad dat ze, zoals ze zei, ‘verslaafd’ aan het urineren was geworden. Frewen (1978) stelt dat er bij een van de drie vrouwen met incontinentie – de urine niet kunnen inhouden bij een flinke drang – geen anatomische verklaring is voor de klachten. Het zou in die gevallen eveneens gaan om een verhoogde drang tot urineren. Het is ook voorstelbaar dat vrouwen met een werkelijke stress- of incontinentie in hun streven niet in de broek te plassen een baar obsessioneel mictie-patroon als hierboven beschreven is, gaan ontwikkelen. Nader onderzoek van deze cliënten is noodzakelijk vooral omdat er een eenvoudige, goed toepasbare behandelingsmogelijkheid den is. Referenties Frewen, W. K. (1978), An Objective Assessment of the Unstable Bladder of Psychosomatic Origin. BritishJournal of Urology 50 (4), 246-249. Hoogduin, W. A. & J. P. Borgerhoff Mulder (1981), Over de behandeling van frequent urineren. Dth r (3), 247-257. Jonge, G. A. de (1969), Kinderen met enuresis. Van Gorcum & Comp” Assen. Yates, A. J. & A.W. Poole (1972), Behavioral Analysis in a Case ofExcessive Frequency of Micturation. Behavior Therapy 3, 449-453.