De behandeling van een man met het onvermogen tot ejaculeren’é Kees Hoogduin 1 . Inleiding Het onvermogen tot ejaculeren wil zeggen dat iemand ondanks een goede libido en potentie niet in staat is klaar te komen. Dit probleem kan zich op verschillende wijze manifesteren: ( 1) Impotentia ejaculandi, ejaculatio nulla of anejaculatie: een volledig onvermogen om klaar te komen bij de coïtus en bij masturbatie. Hierbij kan een primaire en secundaire vorm scheiden worden. (2) Ejaculatio sejuncta of impotentia ejaculandi in tione: een onvermogen tot ejaculeren tijdens de coïtus. De ejaculatie kan hier wel op andere wijze tot stand komen, bijv. door batie. Ook hierbij kan een primaire en secundaire vorm scheiden worden. De secundaire vorm treedt meestal op na een seksueel trauma. (3) Partiële vorm van impotentia ejaculandi: de man komt wel tot een zaademissie, maar de zgn. ejaculatiefase – de fase waarin de spiercontracties optreden – lijkt afwezig: het zaad wordt geplast’ (Kaplan, 1974). Primaire en secundaire vormen komen voor. De secundaire vorm wordt nogal eens gezien gedurende de behandeling van ejaculatio praecox, wanneer de cliënt probeert de ejaculatie te stoppen terwijl deze reeds op gang is. Het onvermogen om klaar te komen zou een vrij zeldzame seksuele stoornis zijn. Onder de 510 door Masters en Johnson behandelde cliënten bevonden zich slechts 17 mannen met dit probleem. Van deze mannen behoorden er 14 tot de groep die niet klaar kon komen *Met dank aan Richard Van Dijck voor zijn waardevolle adviezen bij de behandeling. c. A. L. HOOGDUIN (1942), zenuwarts; hoofd van de psychiatrische afdeling van het St. Hippolytusziekenhuis in Delft. Hoogduin is opleider van de Nederlandse vereniging voor hypnotherapie. Werkadres: St. Hippolytusziekenhuis, Reynier de Graefweg r r, 262 5 AD Delft.
270 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 bij de coïtus; de overige drie hadden nooit geëjaculeerd. Kinsey stelt dat o, l 4 3 van de mannelijke bevolking aan primaire tentia ejaculandi zou lijden (vgl.Steeno, 1978). Schellen ( l 96 5) heeft de resultaten beschreven van een onderzoek naar de oorzaken van steriliteit. Dit onderzoek bestreek een periode van tweeëneenhalf jaar. Bij 200 echtparen met klachten over steriliteit vond hij bij 30 absoluut steriele mannen vijf cliënten met impotentia ejaculandi of ejaculatio sejuncta. In Kaplans werk over de behandeling van seksuele functiestoornissen wordt niet één geval van primaire impotentia ejaculandi vermeld. Ejaculatiestoornissen kunnen het gevolg zijn van lichamelijke aandoeningen, zoals congenitale afwijkingen, neurologische doeningen (multipele sclerose en andere ruggemergaandoeningen). urologische complicaties (obstructie van afvoergangen) en diabetes (Aboulker, l 975 ). Ook het gebruik van psychofarmaca (bijv. leptica) kan tot de stoornis leiden (Freyhan, l 96 l ), evenals en morfineverslavingen (Steeno, 1978). Bij het opnemen van de anamnese zijn de volgende vragen van belang: – Zijn er nachtelijke zaaduitstortingen? Wanneer dit het geval is, lijkt de lichamelijke kant in orde. – Is er op een of andere manier buiten de coïtus wel een ejaculatie mogelijk (ejaculatio sejuncta)? – Is de cliënt wel orgastisch, zonder dat er een ejaculatie komt? In dat geval dient de mogelijkheid van retrospermie overwogen te worden (ejaculaat komt in de urineblaas) (Schellen, 1968). In dit artikel wordt een therapie beschreven van een 28-jarige man die nooit klaar heeft kunnen komen (impotentia ejaculandi van het primaire type). In de discussie worden de belangrijkste onderdelen van de behandeling besproken. Tevens wordt een kritisch zicht gegeven van de behandelingsstrategieën die in de literatuur worden aanbevolen. 2. Het voorbeeld 2. r. Taxatie Jan van Dorp, een 28-jarige beroepsvoetballer, is voor behandeling door zijn huisarts verwezen. Hij heeft zijn huisarts bezocht omdat hij – trouwplannen hebbend – niet in staat is klaar te komen. Sinds hij op zijn veertiende jaar heeft gehoord dat jongens en
De behandeling van een man met het onvermogen tot ejaculeren 271 mannen zich kunnen aftrekken, heeft hij vele vergeefse pogingen achter de rug om ook een orgasme te krijgen. Ook contacten met vriendinnen hebben hem niet kunnen helpen. Met zijn huidige vriendin vrijt hij regelmatig, maar vanwege haar godsdienstige achtergrond wordt de coïtus bewaard tot na de huwelijksdatum. Hij is wel in staat bij zijn vriendin door strelingen een orgasme op te wekken. Jan is een vriendelijke, bescheiden jongeman over wie in chiatrisch opzicht geen bijzonderheden te vermelden zijn. Hij heeft geen seksuele traumata achter de rug. Wel heeft hij op 24-jarige leeftijd een phimosis-operatie ondergaan. Bij het vrijen heeft hij goede erecties. Eens in de twee, drie weken heeft hij een ‘natte droom’. Een enkele maal herinnert hij zich de volgende ochtend gedroomd te hebben over seksuele thema’s. Hij is neurologisch en urologisch onderzocht, maar dat leverde niets op. Röntgenologisch onderzoek van nieren, urinewegen, thorax, schedel en lumbale wervelkolom bracht geen afwijkingen aan het licht. Na het eerste gesprek komt hij samen met zijn aanstaande vrouw. Wanneer de mogelijkheid van een oefenprogramma ter sprake komt, blijkt zoiets in de praktijk niet goed uitvoerbaar. Vrijen doen ze achterin de auto of stiekem op de kamer van het meisje terwijl de ouders beneden zitten. Ook een individueel oefenprogramma voor Jan is thuis moeilijk te verwezenlijken: hij slaapt met vier broers op de zolder van zijn ouderlijk huis. Tenslotte wordt kozen voor het volgende oefenprogramma: hij zal enige malen per week op het toilet of ’s avonds in bed het masturberen oefenen zonder te proberen klaar te komen, terwijl hij zich laat stimuleren door zinneprikkelende afbeeldingen. Wanneer hij tijdens dit oefenen een plezierig gevoel krijgt, zal hij stoppen en de volgende dag zijn programma vervolgen.Met de erotische foto’s wordt probeerd zijn aandacht van het niet klaarkomen af te leiden, terwijl door het expliciete verbod om klaar te komen de angst om te lukken weggenomen wordt. Tijdens de volgende zitting blijkt dat er van het programma niets terecht is gekomen. Jan blijkt niet alleen een afkeer te hebben zijn genitaal te beroeren. Hij heeft zelfs uitgesproken negatieve lens tegenover zijn penis die hij rot-‘pik’ noemt. Gelet op deze gevens en op het praktische punt dat goed oefenen met de partner niet mogelijk is, wordt besloten op hypnotherapie over te gaan. 2.2. Behandelingsstrategie Trance-inductie en autohypnose De trance-inductie met behulp van oogfixatie verloopt vlot. Van
2 7 2 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 de inductie wordt een audio-opname gemaakt. Om zichzelf te leren in trance te gaan, zal Jan dit bandje dagelijks gebruiken in een kamertje bij de therapeut. Ook tijdens verdere behandeling worden enkele malen bandjes gemaakt waarmee hij kan oefenen. Herwaardering van zijn lichaam Zes zittingen achtereen wordt er ruime aandacht gegeven aan zijn houding ten opzichte van zijn lichaam en in het bijzonder zijn falend genitaal. Jan heeft belangstelling voor een goed rend lichaam; als beroepsvoetballer is het hebben van een goede lichamelijke conditie belangrijk. De verandering van zijn negatieve houding ten opzichte van bepaalde lichaamsdelen wordt geleidelijk aan bewerkstelligd. De eerste audiobandjes beschrijven in positieve termen armen en benen. Tenslotte wordt ook zijn genitaal sproken in positieve termen. Cognitieve herstructurering Jan heeft zich aangemeld omdat hij niet kan klaarkomen, maar zo deelt de therapeut hem mee, in feite klopt deze reden van ding niet. Immers, ’s nachts wanneer zijn ‘onbewuste’ het voor het zeggen heeft, is hij gezien zijn ‘natte dromen’ een uitstekend komer. Zijn onbewuste heeft de kunst allang onder de knie, ’t is alleen nog zaak dat zijn ‘bewuste’ erbij betrokken moet worden. Post-hypnotische suggesties Jan krijgt het advies zijn dromen zorgvuldig te registreren. Er is een verschil tussen de dromen die hij heeft gedurende de nachten waarin hij heeft geëjaculeerd en de andere nachten. De inhoud v.:in de dromen optredend in nachten met ejaculatie is seksueel getint, zoals: – met een stijve penis wrijven tegen een onbekend meisje in de kerk; – met een stijve penis tegen tante Leen, een moederlijke zangeres, liggen wrijven; – vriendin die haar kous om zijn stijve penis doet. De dromen in de andere nachten missen iedere seksuele betekenis: – samen met een vriend gedamd en verloren; – het verliezen van een sportwedstrijd met één punt verschil; – het gaan naar feestjes. Nadat de bijzondere inhoud van de ‘natte dromen’ is besproken, krijgt Jan de post-hypnotische suggestie op een bepaalde nacht – vrijdagnacht – een seksuele droom te krijgen, waarbij hij komt. Door de voorafgaande avond niet te sporten en geen alcohol
De behandeling van een man met het onvermogen tot ejaculeren 273 te gebruiken, wordt het bijzondere karakter van die nacht accentueerd. Op de geplande nacht heeft hij een seksueel gekleurde droom. Er wordt nu een bandje gemaakt waarop de mogelijkheid besproken wordt dat op de volgende vrijdag wanneer hij een droom heeft, zijn ‘onbewuste’ hem de laatste fase van zijn lozing ‘bewust’ zal laten meemaken. Na twee ‘natte dromen’ die ongemerkt aan hem voorbijgaan, wordt hij voor de eerste maal wakker tijdens de laatste orgastische contracties en beleeft hij zijn eerste orgasme. 2.J. Problemen in de eindfase Na twaalf zittingen wordt aandacht gegeven aan de resultaten van de behandeling tot dan toe en de perspectieven die deze bieden voor zijn aanstaande huwelijk. Hij heeft zich trouw aan het in het begin van de behandeling gegeven masturbatieverbod gehouden. Jan is nu in staat zijn lichaam en zijn penis zonder schaamte en met enige appreciatie te ervaren. Vol vertrouwen ziet hij de nacht tegemoet. De therapeut introduceert het onderwerp kinderen krijgen. Beiden (de verloofde van Jan is bij deze zitting aanwezig) willen voorlopig nog geen kinderen, waarop de therapeut lichting geeft over voorbehoedmiddelen, want: ‘Het is mogelijk dat bij zo’n eerste huwelijksnacht de zaadlozing zo snel komt dat je haar niet meer zal kunnen inhouden.’ Bij de volgende afspraak, die twee maanden na de datum is gepland, komt het echtpaar opgewekt binnen: alles is prima, alleen blijken er wat seksuele moeilijkheden te zijn. Bij de eerste poging een coïtus tot stand te brengen, heeft zijn vrouw veel pijn gehad dat Jan verdere activiteiten heeft opgegeven. Mevrouw wordt naar de huisarts gestuurd voor lichamelijk zoek. Deze slaagt erin haar gerust te stellen en bij de daarop gende coïtus is zij in staat enige minuten zijn penis in haar vagina te verdragen. De man rapporteert een plezierig gevoel dat hij vindt lijken op de sensatie die hij heeft ervaren bij zijn nachtelijke ejaculaties. Hij krijgt het advies zijn penis enige malen per week voorzichtig in de vagina van zijn vrouw te brengen. Hij moet alle ruwheid vermijden, alleen zachtjes bewegen en er goed op letten zijn vrouw geen pijn te doen. Bovendien zal hij geen pogingen doen zelf klaar te komen. Tijdens de volgende zitting deelt het echtpaar mee dat alles nu goed is gegaan. De man is de eerste week na de voorafgaande zitting vijfmaal klaargekomen, terwijl ook zijn vrouw er veel plezier aan beleefde.
17 4 Dth 3 jaargang 1 augustus 198 1 De behandeling heeft 16 zittingen in beslag genomen over een tijdsperiode van 14 maanden. Bij follow-up, zes maanden later, zijn er geen problemen meer; de coïtusfrequentie is 2 à 3 maal per week. Ejaculatiestoornissen hebben zich niet meer voorgedaan. 3. Discussie ( 1) Bij de behandeling van Jan van Dorp kunnen o.a. de volgende aspecten onderscheiden worden: Cognitieve herstructurering Jan heeft zichzelf steeds als een seksuele mislukkeling gezien. Wanneer hij een oefenprogramma krijgt, voert hij het niet uit. Belangrijker dan de praktische bezwaren die de uitvoering van het programma in de weg staan, is Jans negatieve houding ten opzichte van zijn lichaam. De cognitieve herstructurering dat hij gezien zijn frequente ‘natte dromen’ een uitstekend ‘klaarkomer’ is en dat hij met behulp van zijn onbewuste wel goed kan ejaculeren, brengt een eerste verandering teweeg in Jans houding ten opzichte van het seksuele probleem. Hypnose Dit wordt met behulp van hypnose en autohypnose verder beterd. Tenslotte ontstaat er in aansluiting aan een posthypnotische suggestie een ‘natte droom’ waarbij hij het laatste gedeelte van zijn orgasme bewust beleeft. Distractie De gang van zaken bij de behandeling heeft Jan een groot trouwen in de toekomst gegeven. Het wachten is eigenlijk alleen nog maar op de huwelijksdatum. Wanneer het paar nog geen kinderen blijkt te wensen, wordt de noodzaak van een goede conceptie besproken. De therapeut wijst op de mogelijkheid dat hij na al die jaren te snel zal klaarkomen. De oplossing van dit bleem – rustig aan doen tijdens de coïtus – vermindert de spanning die waarschijnlijk bij de eerste coïtus – die voor Jan immers wel in het teken van het per se klaarkomen zal staan – aanwezig zal zijn. Zijn vrouw blijkt in de huwelijksnacht wat zenuwachtig en reageert vaginistisch. Het komt nogal eens voor dat bij een volle behandeling van een seksueel probleem van een van de partners de ander daarna een seksueel probleem blijkt te hebben (vgl. Stokvis, 1937; Van Dijck, 1977). Mevrouw Van Dorp wordt
De behandeling van een man met het onvermogen tot ejaculeren 275 naar de huisarts verwezen en na onderzoek gerustgesteld. Ze blijkt hierna in staat tot de coïtus. Het eerder gegeven advies zichtig te beginnen, wordt opnieuw gegeven. Hij krijgt het advies geen pogingen te ondernemen om zelf klaar te komen, eerst moet zijn vrouw immers nog wennen. De aandacht van Jan wordt gericht op het niet pijn doen van zijn partner, waardoor de aandacht van :zijn streven om nu eens klaar te komen afgeleid wordt. (2) Over de behandeling van de primaire impotentia ejaculandi is niet zoveel bekend. Dit komt vooral door het geringe aantal cliënten dat zich met deze klachten aanmeldt voor behandeling (vgl. Masters & Johnson, 1971: drie; Kaplan, 1974: geen). Toch zijn er aanwijzingen dat het probleem frequenter voorkomt. Schellen (1965) diagnostiseert in tweeëneenhalf jaar vijf gevallen bij 200 echtparen die zich voor steriliteit op zijn polikliniek aanmelden. Steeno (1978) heeft 72 (!)mannen behandeld voor primaire tentia ejaculandi. (3) Masters en Johnson maken bij de behandeling geen onderscheid tussen cliënten die in het geheel niet kunnen klaarkomen en cliënten die alleen niet tijdens de coïtus klaarkomen. Bij de ving van de therapie wordt niet vermeld op welke wijze de drie cliënten met de volledige ejaculatiestoornis tot een eerste ejaculatie worden gebracht. Zij volstaan met de mededeling dat het ‘sensate focus’ -programma gevolgd wordt met aansluitend oefeningen. Wanneer de cliënt in staat is te ejaculeren, wordt met behulp van de successieve approximatie tenslotte een ejaculatie dens de coïtus bereikt (Masters & Johnson, 1971; Tjordman, 1977; Razani, 1978). Bij nadere beschouwing blijken de drie cliënten met de absolute impotentia ejaculandi na de behandeling in staat tot een normale coïtus met ejaculatie. De behandeling van de zgn. partiële vorm van impotentia ejaculandi bestaat uit een desensitisatie in vivo (successieve approximatie) met intensieve erotische stimulatie en afleiding om de meestal aanwezige zelfobservatie op te heffen. (4) Sobrero, Stearns en Blair (1965) beschrijven hoe met behulp van een aangepaste vibrator een cliënt met ejaculatiestoornissen zijn probleem overwint.Schellen (1968) beschrijft de behandeling van elf cliënten met impotentia ejaculandi met behulp van vibratie: negen van de elf ejaculeren binnen één tot zes minuten. Eén cliënt is na enige tijd in staat met masturbatie een ejaculatie te krijgen. Schellen gebruikt deze techniek om zaad te krijgen voor kunstmatige inseminatie bij paren bij wie de steriliteit veroorzaakt
2 76 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 wordt door ejaculatiestoornis. Deze techniek is ook door Newell (1978) gebruikt bij de behandeling van een cliënt met een primaire impotentia ejaculandi. Met behulp van de vibrator is eerst een ejaculatie bewerkstelligd, vervolgens heeft de cliënt leren beren en tenslotte is hij er geleidelijk aan in geslaagd tijdens de coïtus te ejaculeren. Ook Steeno ( I 978) gebruikt deze techniek bij zijn behandeling. Van de 5 2 mannen zijn er 4 r die tot ejaculeren komen met behulp van de elektrovibrator. Acht slagen daar- in na psychotherapie en drie na hormonale therapie. Steeno spreekt van succes wanneer de ejaculatiestoornis opgeheven wordt of de fertiliteitsproblematiek opgelost is. Het is niet duidelijk of de nen na de behandeling goed tot masturberen of een coïtus in staat zijn. (5) Meestal zijn de cliënten met een ejaculatiestoornis in staat tot een goede erectie die 30 minuten tot een uur volgehouden kan worden. Na jaren vergeefse pogingen kan een secundaire impotentie ontstaan. Het verdient dan de voorkeur deze laatste stoornis eerst te verhelpen. Wanneer een cliënt eenmaal hersteld is van zijn ejaculatieprobleem ziet men regelmatig een toenemen van zijn assertiviteit en een meer ‘volwassen’ gedragspatroon (vgl. Kaplan & Abrams, 1958). 4. Nabeschouwing Bij de behandeling van de impotentia ejaculandi in cohabitatione – alleen niet kunnen ejaculeren bij de coïtus – geeft de door Masters en Johnson en door Kaplan verder uitgewerkte behandeling met successieve approximatie en reciproke inhibitie voldoende kans op succes. Bij de behandeling van de partiële impotentia ejaculandi voldoet deze benadering eveneens. Voor de behandeling van de impotentia ejaculandi waarbij nog nimmer een ejaculatie heeft plaatsgevonden, is minder duidelijk welke strategie bij voorkeur toegepast moet worden. De gegevens van Schellen ( r 96 5) en Steeno ( r 978) doen vermoeden dat er vele honderden cliënten met deze klacht bekend zijn bij de polikliniek. Contacten tussen therapeuten met belangstelling voor dit probleem en deze poliklinieken kan mogelijk leiden tot een groter aantal cliënten dat voor deze problematiek behandeld wordt. Pas wanneer daarmee voldoende ervaring is verkregen, kan een zinnige uitspraak over de voorkeursstrategie worden gedaan.
De behandeling van een man met het onvermogen tot ejaculeren 277 Re/ eren ties Aboulker, P. (1975), Les maladies de l’ejaculation, Concours Médical, 97 (31), 4641-4648. Dijck, R. Van (1977), Vormen van directieve therapie bij paren en gezinnen. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie z, Van Loghum Slaterus, Deventer. Freyhan,F.A. (1961), Loss of Ejaculation during Melleril-Treatment, Am.J.Psychiat. II8 (2), 171-172. Kaplan H.S. (1974), The New Sex Therapy, Bailliere Tindall, London. Kaplan,H.S. & M.Abrams (1958), Ejaculatory Impotence, /.of Urology 79 (6), 964-968. Masters, W.H. & V.E.Johnson (1971), Sexuele stoornissen bij man en vrouw, Manteau, Amsterdam. Newell,A.G.(1978),A Case of Ejaculatory Incompetence treated with a Mechanica! Aid. In: J.Lopiccolo & L.Lopiccolo (ed.), Handbook of Sextherapy, Plenum Press, New York. Razani,J. (1978), Ejaculatory Incompetence treated by Deconditioning Anxiety. In: J.Lopiccolo & L.Lopiccolo (ed.), Handbook of therapy, Plenum Press, New York. Schellen, A.M. C. M. ( l 96 5 ), Ervaringen op een polikliniek voor steriliteit, Ned.T. Verlosk.65 (21), 21-49. Schellen,A.M.C.M.(1968), Induction of Ejaculation by Electrovibration, Fertility & Sterility 19 (4), 566-569. Sobrero,A.J., H.E.Stearns & J.H.Blair (1965), Technic for the Induction of Ejaculation in Human, Fertility & Sterility 16 (6), 765-767. Steeno,0.(1978), Niet-psychogene potentiestoornissen. In: H.Musaph & A. A. Haspels (red.), Potentiestoornissen bij de man, Van Loghum Slaterus, Deventer. Stokvis, B. (1937), Hypnose in de geneeskundige praktijk. De Tijdstroom, Lochem. Tjordman,G.(1977), L’absence d’orgasme chez l’homme dans les cas d’anéjacula.tion. Contraception, Fertilité, Sex11alité 5 (2), 163-166.