154 De behandeling van een verslaafde aan ‘hard drugs’; een combinatie van gedragstherapie en hypnose Alfred Lange r. Inleiding Over de hulp aan verslaafden aan ‘hard drugs’ bestaan vele tingen die niet allemaal met elkaar in overeenstemming zijn. Men kan denken aan de maatschappelijke benaderingen, die er van gaan dat individuele behandeling nauwelijks zin heeft, zolang de sociale context blijft zoals die momenteel is. Met die sociale context wordt bedoeld: de sfeer van criminaliteit rondom de addictie (Cohen, 1975). De hoge prijs van de heroïne, de raakvlakken met de onderwereld, de noodzaak voor de ‘junk’ om te stelen, zijn allemaal onderling gerelateerde factoren die ertoe bijdragen dat het schappelijk isolement van de verslaafde steeds verder toeneemt en de kans op ‘afkicken’ steeds kleiner wordt. Weinigen zullen de relevantie van de maatschappelijke factoren ontkennen. De vraag is echter of men binnen de huidige pelijke structuur niet toch kan proberen om verslaafden te helpen van de verslaving af te komen. Degenen die deze vraag bevestigend beantwoorden zijn het bepaald niet eens wat betreft de aanpak. Zo onderscheidde Van Epen (r 977) naast het ‘maatschappij-kritische model’ vier andere modellen voor de hulpverlening aan verslaafden: het somatisch-medisch model, het psychiatrisch model, het therapeutisch model en het aanvaardingsmodel. De verschillen sen deze benaderingen bevinden zich voor een deel op de ‘zacht/ hard’ -dimensie. De voorstanders van aanvaarding – de zachte lijn – pleiten voor het opheffen van de jurisdictie rond hard drugs. Een verslaafde heeft het recht om verslaafd te zijn. Daardoor wordt zijn maatschappelijke positie verbeterd met een kans op doorbraak van DR. A. LANGE (1941), psycholoog, is werkzaam als docent, onderzoeker en (gezins-)therapeut bij het Psychologisch laboratorium van de Gem. Universiteit in Amsterdam. Publiceerde o.m. over gezinstherapie, onderzoek en participatie in sociale systemen. Werkadres: Psychologisch laboratorium, Afd. Groepspsychologie, Weesperplein 8, 1018 XA dam.
De behandeling van een verslaafde aan ‘hard drugs’ I 5 5 de vicieuze cirkel. Deze benadering leunt dicht tegen het pij-kritische model aan. Binnen de overige modellen wordt de slaafde als een patiënt gezien. De opvattingen over de oorzaak van de ‘ziekte’ en aard van de behandeling verschilt echter. Zo worden in het ‘psychiatrisch model’ de oorzaken van verslaving o.a. gezocht in traumatische ervaringen in de jeugd. Behandeling wordt dan ook overwegend daarop en niet op het symptoom gericht, aldus Van Epen. Dit zou men een ‘zachte’ benadering kunnen noemen zien de verslaafde geen verantwoordelijkheid hoeft te dragen voor zijn gebruik van drugs. Zolang de psychiater zijn trauma’s niet heeft weggewerkt kan hij het immers toch niet helpen. Daartegenover stelt Van Epen de wat hardere gedragstherapeutische aanpak, in de verslaafde meer eigen verantwoordelijkheid wordt toegekend dan in het psychiatrisch en medisch-somatisch model. Van Epen denkt daarbij vooral aan aversie-therapie en geeft de in de hoeve toegepaste aanpak als voorbeeld. Ik vind dat jammer zien daarmee een karikatuur van de gedragstherapeutische heden wordt gegeven. Belangrijker dan straffen is het creëren van alternatieve responsen met behulp van selectieve bekrachtiging, en het toepassen van een cognitieve benadering, waarbij het creëren van een ander – positiever – zelfbeeld centraal staat. Wanneer men de literatuur over drugsverslaving beschouwt blijkt dat de meeste behandelaars het erover eens zijn dat de kans op succes gering is. Het aantal verslaafden dat met behulp van peuten van hun verslaving afkomt is bijzonder klein (Anjou, 1978). Daarbij lijken gedragstherapeutische procedures nog de meeste kans van slagen te hebben, maar zijn op zichzelf vaak niet voldoende. Dat laatste geldt in nog sterkere mate voor hypnose (vgl. Kroger & Fezler, l 976). Het lijkt daarom de moeite waard te zoeken naar een manier om een op leertheorie gebaseerde therapie te versterken door het toepassen van hypnose (vgl. Kroger, 1976; Weitzenhoffer, 1976). Er zijn meerdere redenen om aan een dergelijke combinatie te denken. Ten eerste is gebleken dat sommige interventies die onder hypnose zijn uitgevoerd een sterker effect hebben dan vergelijkbare interventies zonder hypnose. Zo heeft volgens Weitzenhoffer (1976) aversie-therapie onder hypnose een krachtiger uitwerking dan imaginaire aversie-therapie. Ten tweede kunnen de uitvoering en de effecten van bepaalde gedragstherapeutische programma’s verbeterd worden wanneer ze versterkt worden door posthypnotische ties (vgl. Von Dedenroth, geciteerd door Van der Hart, 1980). Een derde reden waarom bij de behandeling van drugverslaafden aan hypnose gedacht kan worden heeft te maken met de mate van hypnotiseerbaarheid. Hoewel ik daarover in de literatuur niets ben
1 56 Dth 2 jaargang 1 mei 1981 tegengekomen mag men verwachten dat verslaafden aan ‘hard drugs’ goede subjecten zijn voor hypnose. Zij zijn goede bekenden van wustzijnstoestanden die met hypnotische trance vergelijkbaar zijn. Zij kennen de ervaringen, schrikken er niet van en zullen zich er waarschijnlijk gemakkelijk aan overgeven. In dit artikel wordt een individuele behandeling beschreven van een verslaafde aan hard drugs – John – waarbij getracht is theoretische beginselen en hypnose te integreren. In de eerste graaf wordt de situatie van John op het moment dat hij zich meldt en de taxatie daarvan beschreven. Daarna wordt een zicht gegeven van de behandeling, die verdeeld is in een aantal stadia. Tot slot wordt zowel de methode als het resultaat van de handeling aan een uitvoerige beschouwing onderworpen. Daarbij zal ook aandacht worden geschonken aan de mogelijkheden van een gezinstherapeutische benadering. 2. De behandeling van John 2. r. De aanvangssituatie, de taxatiezitting en de eerste behandelingsf ase John – dertig jaar oud – is ten tijde van zijn aanmelding een matige bezoeker van het HUK (het ‘Huiskamer Projekt’ in dam). Hij is gedurende negen jaar verslaafd aan heroïne. Zijn lijkse dosis (rond een halve gram) kost hem tussen de vijfentwintig en honderd gulden. Hij werkt drie avonden per week in een club waarmee hij genoeg verdient om van te leven als hij niet zou spuiten. Zijn verdiensten gaan naar zijn ouders, die zijn financiën beheren om te voorkomen dat alles erdoor gejaagd wordt en hij leen maar schulden maakt. Het contact met zijn ouders wordt door hem als bevredigend ervaren. Hij gaat er regelmatig eten, brengt er zijn wasgoed, etc. Zij geven hem f 25,- zakgeld per dag. Dat gaat in ieder geval naar de heroïne. Met de dosis die hij voor dat bedrag krijgt kan hij toekomen. Maar vaak heeft hij zin in meer. Het geld daarvoor verkrijgt hij door het stelen van fietsen en het dealen in stuff en pep. Behalve heroïne gebruikt hij pep, op de avonden dat hij werkt, en af en toe cocaïne. Verder neemt hij elke dag, meteen na het opstaan, methadon. Zonder de methadon zou hij veel meer heroïne moeten nemen om geen fysieke onthoudingsverschijnselen te krijgen. John ziet er tijdens het eerste gesprek goed uit. De therapeut plimenteert hem daarmee. Het blijkt dat hij net een paar dagen bij
De behandeling van een verslaafde aan ‘hard drugs’ r 57 zijn ouders heeft gelogeerd: ‘Daarvan knap ik altijd reuzegoed op.’ In het taxatiegesprek worden ook andere facetten van het leven van John besproken. Veel grote problemen naast de heroïne blijken er niet te zijn. Hooguit dat zijn ouders hem wat betuttelen. Maar daar hebben zij – aldus John – gezien de situatie wel gelijk in. In een groepstherapie, die hij jaren terug heeft gevolgd is wel eens stateerd dat hij ’te weinig kwaadheid uit’. Zelf vindt hij dat echter geen probleem. Hij kan nu eenmaal goed met mensen opschieten. Hij woont op een prettige etage in een huis waarin ook nog goede den wonen. Van isolement is geen sprake. Hij woont weliswaar alleen, maar vindt dat helemaal geen bezwaar. Hij zou geen vaste vrienden willen hebben. Door het heroïnegebruik is zijn seksuele leven trouwens toch tot een nulpunt gedaald. Aan vrijen of beren heeft hij geen behoefte. Hoopgevend voor een eventuele therapie is wellicht dat hij veel interesses heeft. Hij houdt van lezen, tv-kijken, bezoek aan musea, platen draaien, etc. Allemaal teiten waaraan hij nu niet toekomt door zijn voortdurende jacht op geld om drugs te kunnen kopen. Aan het eind van de taxatiezitting wordt een voorlopig lingscontract afgesloten. Hoewel John hoopte dat de therapeut hem vanaf het begin met hypnose zou behandelen, wordt ken dat er eerst een fase komt waarin John zijn leven ‘in kaart zal brengen’ (‘monitoring’). Hij zal een dagboek gaan bijhouden, waarin hij zowel over zijn stemmingen als over de praktische gang van zaken zal schrijven. Hierdoor wordt het misschien mogelijk om te weten te komen of er vaste antecedenten zijn die het heroïnegebruik stimuleren. Als volgende stap zal hij – zo mogelijk – kleine gen in zijn leefpatroon gaan aanbrengen, met eventueel een ring ‘in gebruik’. Hierbij zal geen hypnose gebruikt worden. Dat zal pas in een later stadium gebeuren, als de eerste fase bevredigend is verlopen. De rationale bij dit voorlopig contact is dat er eerst een periode van zelfwerkzaamheid van John moet zijn. Zijn motivatie om zich in te zetten – ook bij een eventuele hypnose – kan dan getest worden. In de tweede zitting blijkt dat John zijn huiswerk met ijver heeft volbracht. Zijn dagboek – klein blocnootje – is met veel aandacht en toewijding bijgehouden. Dat is zichtbaar door de met zorg gekozen afwisseling van kleuren (viltstift) waarmee hij voor hem belangrijke accenten heeft aangegeven. De therapeut prijst hem voor zijn inzet. Het huiswerk heeft aardige informatie opgeleverd, maar bevat geen nadere gegevens over factoren die het heroïnegebruik in de hand werken. Vandaar dat de therapeut hem nu weer aan het werk zet. John zal ditmaal speciaal gaan letten op de momenten dat hij behoef-
1 5 8 Dth 2 jaargang 1 mei 198 I te voelt om te ‘scoren’. Bovendien zal hij gaan nadenken over gen die hij zou doen als hij niet zou ‘gebruiken’. Hij gaat een natief leven in kaart brengen. Tijdens de zitting wordt daarover eerst globaal gepraat. Als hij niet ‘gebruikt’ kan hij veel geld en tijd overhouden. Hij kan dan naar de ‘coffee-shop’, het Amsterdams Historisch Museum, sauna, en hij kan tv-kijken en lezen. Verder wil hij de tijd gebruiken om zijn huis op te ruimen en netjes te houden, te koken en zijn zaakjes bij allerlei instanties te regelen. Hij zou zelf cadeautjes kunnen geven in de vorm van hash, Belgisch bier, boeken, platen en planten. Al in deze tweede zitting wordt een begin gemaakt met de gen om het heroïnegebruik te minderen. Dit is eerder dan was pland maar John wil het erg graag nu al proberen. Het plan is als volgt. John zal zich de komende week gedurende drie dagen houden van heroïne. Om dat mogelijk te maken wordt tijdens de ting een exact programma van uur tot uur voor drie etmalen steld. John doet dat zelf door – gezeten in een gemakkelijke met gesloten ogen op te noemen wat hij vanaf het opstaan tot het naar bed gaan op die drie dagen zal doen. Terwijl hij spreekt schrijft de therapeut de onderdelen op, voor iedere dag apart. Af en toe vraagt hij daarbij om een aanvulling of stimuleert hij John om in het programma cadeaus voor zichzelf in te bouwen. Nadat het geheel is afgesproken wordt overeengekomen dat John de therapeut iedere avond om etenstijd zal opbellen om te vertellen hoe het gaat. wijkingen van de geplande activiteiten zullen door John ven worden. Het programma heeft gedeeltelijk succes. John heeft twee dagen niet ‘gebruikt'(= niet gespoten). ‘Drie dagen kon ik niet aan,’ telt hij. De therapeut complimenteert hem met het succes van de twee dagen, maar vraagt hem wel om zijn taalgebruik over die ‘derde’ dag te wijzigen. ‘Kon ik niet aan,’ wordt ‘Is nog te moeilijk.’ Eén bleem is geweest dat hij voor de methadon steeds naar het HUK moest waar hij in de verleiding kwam om heroïne te kopen. sproken wordt dat hij de methadon niet meer daar zal afhalen maar bij de arts van het HUK thuis, en wel steeds voor een hele week. Een ander probleem dat John naar voren brengt is de grote veelheid alcohol die hij op zijn werk drinkt, circa twintig borrels per nacht. Afgesproken wordt dat hij nauwkeurig zal gaan ren wat hij bij die gelegenheden drinkt. Het opbellen naar de therapeut is niet helemaal probleemloos weest. John vond het wel een stimulerend en prettig idee dat hij mocht – zelfs moest – bellen, maar heeft moeite gehad met het vaste tijdstip. Er wordt overeengekomen dat hij tot elf uur ’s avonds kan
De behandeling van een verslaafde aan ‘hard drugs’ r 59 bellen. Als hij de therapeut niet aan de lijn krijgt zal hij eventueel alleen de boodschap ‘Alles oké’ doorgeven. Hoewel de geplande dagen niet volledig volgens schema zijn lopen, doen zich toch veranderingen voor. John heeft planten en boeken gekocht en heeft minder ‘gebruikt’. Hij voelt zich vol goede moed. Het programma wordt daarom met de hierboven genoemde kleine wijzigingen herhaald. Toegevoegd wordt dat John op de derde dag zelf, in een gemakkelijke stoel zittend, zal nadenken over zijn heroïneloze programma voor de volgende dagen en dat zal schrijven. Als dit allemaal bevredigend verloopt zal het toepassen van hypnose kunnen worden overwogen. In de derde week lijkt John het goed te doen. Hij heeft bijna iedere avond opgebeld. Hij heeft éénmaal pep genomen (oraal) en geen heroïne. De planning die hij zelf zou maken heeft hij evenwel achterwege gelaten. De therapeut laat John tijdens de vierde zitting uitgebreid len over wat hij allemaal heeft gedaan en wat hij allemaal heeft kocht. John vertelt daarbij dat zijn ouders hem weer de beschikking over zijn geld hebben gegeven omdat hij niet meer ‘gebruikt’. De therapeut complimenteert hem met zulke verstandige ouders, die bereid zijn om hem zijn verantwoordelijkheden terug te geven en op zo een manier vertrouwen in hem uit te drukken. Op voorstel van John wordt nu anderhalve dag op de lijke manier gepland: John dicteert, therapeut schrijft op. Verder zal John zelf iedere avond voor de planning van de volgende dag zorgen. 2.2. De tweede behandelingsfase; integratie peutische technieken en hypnose (zitting 5 tlm 10) In de vierde week heeft John éénmaal (voor f 25,-) gebruikt, in het weekend toen hij om vijf uur ‘snachts dronken van zijn werk kwam. Tijdens het werk heeft hij weer wat pep gebruikt, zij het niet met de spuit. Reden: ‘Anders zou ik in slaap zijn gevallen’. John vindt de hoeveelheden waarom het gaat dermate gering dat het hem niet nodig lijkt hierin verandering te brengen. Hoewel zijn bruik tot de helft is teruggebracht, blijft het toch tien borrels, maar hij wil voorlopig niet verder ‘minderen’. Op grond van dit alles wordt in de vijfde zitting het voorlopige behandelingscontract omgezet in een nieuw – meer definitief – werp. Gebleken is dat John in staat is ‘op eigen kracht’ (met toring, plannen en zelfbeloning) vermindering in het gebruik te initiëren. In de nu komende fase zal geprobeerd worden met behulp
160 Dth 2 jaargang l mei 1981 van hypnose definitief van de verslaving af te komen. In deze vijfde zitting wordt formeel begonnen met hypnose. Het met gesloten ogen praten over de dagindeling, zoals in de vorige zittingen steeds is gebeurd, waarbij de therapeut suggestieve vragen stelde, kan als een informele start beschouwd worden. Ten behoeve van de inductie wordt gebruik gemaakt van handlevitatie met een oog-hand-fixatie. Dat duurt ongeveer vijf minuten. Voor verdieping wordt tot twintig geteld, waarbij de therapeut zware, plakkende oogleden suggereert. Er worden geen tests uitgevoerd. De trance lijkt vrij diep, zoals ook wordt bevestigd in het nagesprek, waarin John verbaasd aangeeft dat het hem niet lukte de ogen te openen en dat de trance ’te gek’ was. Tijdens de trance geeft de therapeut geen gesties m.b.t. het gebruik van heroïne. Wel suggereert hij dat John de behoefte zal hebben om elke avond op te bellen en om elke avond de volgende dag te plannen. De volgende vijf zittingen zijn nog op wekelijkse basis. De structuur van de zittingen is steeds dezelfde: – John begint met een kort overzicht van hoe hij zich die week gevoeld heeft; of hij drugs heeft gebruikt; zo ja, hoeveel. – Daarna worden de huiswerkopdrachten of de onder hypnose gegeven suggesties besproken. – Mede op grond van wat uit de eerste punten naar voren komt, wordt afgesproken waaraan onder hypnose gewerkt zal worden. John vertelt dan ook op welke punten hij graag posthypnotische suggesties wil hebben. In iedere zitting wordt daarover a.h.w. een contract afgesloten. Soms komt daarbij iets totaal nieuws naar voren. Bijv. als John vertelt dat hij in die afgelopen week ‘snachts naast zijn bed heeft geplast, dat is een paar keer gebeurd. Hij gaat dan in zijn slaap op de rand van het bed staan en plast ‘naar buiten’. Suggesties over ‘diep en rustig slapen’ en ‘geen behoefte om ‘snachts te plassen’ zijn voldoende om hem daar in één sessie van af te helpen. – De hypnose zelf vormt een belangrijk deel van de zittingen. De inductie gaat steeds sneller, meestal via oogfixatie. Verdieping wordt meestal bereikt door tellen en door het uitvoeren van tests: ogen die niet open gaan, een arm die niet gebogen kan worden, strengelde handen die hij niet uit elkaar kan krijgen. Op een schaal van 1 oo -:.- o ( o = meest diep) bereikt hij – volgens zijn eigen portage – regelmatig een niveau van 20. In de meeste zittingen wordt ten aanzien van de post-hypnotische suggesties een sieve vorm van amnesie toegepast. In de zin van: ‘Het zou heel goed kunnen zijn dat je je straks niets of heel weinig herinnert van wat we nu bespreken; maar zelfs als dat wél zo is zal jouw onderbewuste
De behandeling van een verslaafde aan ‘hard drugs’ 161 ervoor zorgen dat het toch allemaal zo gebeurt.’ Meestal is er na de zitting dan sprake van amnesie, maar in de loop van de week wordt John zich dan toch bewust van de suggesties. Ook de meeste andere suggesties worden op permissieve en indirecte wijze gegeven. ‘Het zou kunnen dat .. .’of ‘Je zult dit pas uitvoeren als je lichaam en geest er volledig aan toe zijn .. .’ – Het napraten over de hypnose duurt meestal niet lang en vormt de afsluiting van de zitting. John voelt zich onveranderlijk lekker en ontspannen na afloop en zoekt altijd naar superlatieven om aan te geven dat het deze keer ‘nog fijner’, of ‘nog dieper’ is geweest. Hij heeft een werkelijk zeer belonende houding jegens de therapeut. Op welke punten worden post-hypnotische suggesties gegeven? De hieronder aangehouden volgorde is niet naar belangrijkheid, maar enigszins chronologisch. ‘Enigszins’, omdat sommige suggesties regelmatig zijn herhaald. ( r) Het plannen van de dagen. Hieronder valt ook het maken van lijstjes over uit te voeren klussen en activiteiten. (2) Zichzelf belonen, enerzijds door plezierige activiteiten als ‘sauna’, ‘coffeeshop’, ‘museum’. Anderzijds door cadeaus voor zelf te kopen: platen, planten en boeken. (3) Elke avond de therapeut opbellen. (4) Afkeer van heroïne: ‘niet lekker’, ‘niet passend bij zijn nieuwe leven’. (5) Goed voelen in het algemeen; goed voor zichzelf zorgen, lekker koken. (6) Vermindering van pepgebruik tot minimale korreltjes oraal gebruik op vrijdag- en zaterdagnacht tijdens zijn werk. (7) Afscheid nemen van het HUK, door het uitvoeren van een afscheidsritueel met behulp van een ‘bloemetje’. Dit gebeurt in de achtste zitting en lijkt geïndiceerd omdat bezoeken aan het HUK hem steeds weer in verleiding brengen, waaraan hij dan soms weer toegeeft. (8) Geleidelijk minderen met methadon. Zijn basisniveau is 50 mg. per dag (ro pilletjes). Vanaf de negende zitting wordt hieraan op permissieve wijze gewerkt: ‘Het zou kunnen dat je lichaam er aan toe is iets minder te nemen.’ Tijdens de tiende zitting wordt een tussentijdse balans opgemaakt, aangezien er door vakantie van John en de therapeut voor het eerst een langere periode zal zijn waarin John het zonder therapie moet doen. John zelf vindt dat het geweldig met hem gaat. Hij heeft zijn hele huis opgeruimd en gereorganiseerd; pep wordt alleen nog maar in
162 Dth 2 jaargang l mei 1981 zeer kleine hoeveelheden op zijn werkavonden geslikt, en wordt niet meer gespoten. Hij kookt elke avond lekker voor zichzelf of gaat bij zijn ouders eten. Hij doet prettige dingen. Wèl gebruikt hij nog af en toe heroïne; soms een week helemaal niet, dan weer één of twee keer in een week. Meestal noemt hij een directe aanleiding: een vriendin die hem vraagt wat heroïne te halen; een vechtpartij bij hij is gemolesteerd, waarna hij zich vreselijk rot heeft gevoeld. Hij biecht zijn vergrijp altijd meteen eerlijk op, soms al aan de foon of anders tijdens de zitting. Zijn mededelingen over gebruik zijn controleerbaar omdat hij voor het verkrijgen van heroïne is aangewezen op het HUK. Wanneer de therapeut van de staf te horen krijgt dat hij daar is geweest weet hij dat hij fout zit. De therapeut reageert op mededelingen over gebruik met een mengeling van zorg en begrip. Al te straffend reageren is lijk niet opportuun omdat het de kans op leugens vergroot. Zonder meer accepteren kan als nonchalance geduid worden. Gelukkig blijven zelfs bij gebruik de doses binnen de perken. Zelden is het voor meer dan f 2 5 ,-. De therapeut kan dan zijn teleurstelling en zorg koppelen aan het compliment dat John zich verder zo goed heeft weten te beheersen: doordat de doses zo klein zijn wordt zijn nieuwe levensritme er niet door verstoord. Hij kan zijn geld zelf blijven beheren. Hij hoeft geen fietsen te stelen en kan de dingen, die hij belangrijk is gaan vinden, blijven doen. In de tiende zitting wordt de lange pauze in de therapie besproken. John zal met zijn ouders naar Spanje gaan. Hij wil proberen daar verder te minderen met methadon. Hij is nu op het niveau van acht pillen per dag (40 mg.). In vakanties heeft hij het methadon-gebruik wel eens eerder drastisch gereduceerd. Zodra hij dan in Amsterdam terugkwam, was het helemaal mis. Op Schiphol stond hij al te trillen. Nu wordt dan ook afgesproken dat hij tenminste 5 pillen per dag zal blijven gebruiken. Tijdens de trance worden hierover suggesties gegeven. Ook wordt John gevraagd zich voor te stellen hoe hij na de vakantie terugvliegt naar Schiphol. De therapeut geeft daarbij suggesties van ‘goed voelen’, ‘behoefte om het programma van viteiten uit te voeren’ en ‘afkeer van heroïne’. 2.3. De derde behandelingsfase; omgevingscontrole en verdere verandering van zelfbeeld (zitting II tlm 16) De vakantie van John is niet doorgegaan. Op het laatste moment zijn de plannen gewijzigd. Hij zal nu twee maanden later gaan. Het is hem echter wel goed gegaan in die periode van vijf weken. De eerste twee weken is hij helemaal vrij van heroïne en pep geweest.
De behandeling van een verslaafde aan ‘hard drugs’ 163 Daarna heeft hij weer enkele malen (in totaal vier keer) gebruikt. Het zijn echter geringe hoeveelheden (ongeveer f 10,-). Het don-gebruik is teruggebracht tot vijf pillen per dag. Het model van de zittingen blijft onveranderd: voorbesprekingen met vaststellen van doelen, hypnose en nabespreking. De zittingen duren meestal tussen dertig en vijfenveertig minuten. De toestand verandert in deze periode niet sterk. Pep slikt hij helemaal niet meer, maar het heroïne-gebruik komt af en toe terug. Eenmaal zelfs is er sprake van een uitspatting, waarbij hij er voor f 700,- doorjaagt. Dat is gebeurd in een weekend waarop hij een nieuwe vriendin te logeren heeft gehad. Op dit punt is trouwens wel sprake van dering. Zijn seksuele belangstelling is teruggekeerd en hij heeft regelmatig losse seksuele contacten. Tijdens de hypnose blijven de directe suggesties een belangrijke rol spelen: afkeer van heroïne, ‘het past niet meer in je leven,’ etc. Er komen echter toevoegingen. Zo wordt, terwijl John in trance is, afgesproken dat hij op allerlei plaatsen in zijn huis bordjes zal ophangen met teksten als: ‘In dit huis wordt geen heroïne gebruikt en wordt er niet over gepraat.’ Aan deze afspraak zitten twee kanten. Ten eerste is gebleken dat gebruik vaak is gevolgd op externe stimuli. Dat wil zeggen doordat anderen erover begonnen te praten. Dat zal nu, in ieder geval in zijn huis, niet meer gebeuren. Ten tweede zullen de bordjes misschien helpen het beeld van ‘niet gebruiker’ bij hem te versterken (vgl. Lange, 1977; Van der Hart, 1980). John ziet het helemaal zitten. Toch blijkt het niet afdoende. De volgende stap is dat hij gebruikers geen toegang meer geeft tot zijn huis. Omdat bewuste of onbewuste ‘verleiding’ door anderen nooit helemaal kan worden uitgebannen, wordt in zitting 14 besloten om het nog op een andere manier aan te pakken. John zal voor f heroïne in huis halen, dat in een fraai doosje verpakken en voor zichzelf zichtbaar in de kamer neerleggen. Dit zal de constante geïnitieerde verleider moeten zijn. De hypothese is, dat hij daar gemakkelijk weerstand aan kan bieden omdat hij deze verleider zelf heeft gecreëerd en omdat er geen sociale (scène) component bij betrokken is. Het weerstaan van deze verleiding zal dan seerd worden naar andere verleiders en invloed uitoefenen op zijn zelfbeeld. De suggestie tot het kopen van heroïne en het doosje wordt zoals gebruikelijk op een permissieve manier gegeven: ‘Als je lichaam er aan toe is zul je de komende week, of de volgende week .. .'(vgl. Erickson, et al., 1976). Misschien is de suggestie wat al te permissief geweest. In ieder geval heeft John het niet gedaan. Hij vertelt het niet te hebben gedurfd. De therapeut prijst hem voor zijn verstan-
164 Dth 2 jaargang r mei r 98 r dige beslissing om dit soort zaken niet te forceren. Per slot van ning weet niemand zo goed als hijzelf wat wel en wat niet haalbaar is. Kennelijk is het er nu nog te vroeg voor. Ook in de gende week gebeurt het niet. Aangezien er daarna weer een lange periode van wederzijdse afwezigheid aanbreekt laat de therapeut deze suggestie verder rusten. 2+ De vierde behandelingsfase; zelfcontrole via beloning, omgevingscontrole, zelfhypnose en afsluiting van de behandeling (zitting 16 tlm 22) John komt bruinverbrand, blakend van gezondheid terug uit Spanje. Hij voelt zich zeer goed en werklustig. Hij werkt inmiddels vijf avonden in de week. Na zijn terugkomst heeft hij éénmaal een kleine hoeveelheid gebruikt – een kennis had hem benaderd – maar daarna niet meer, zonder dat hem dat enige moeite heeft gekost. In zitting 17 wordt voor het eerst gebruik gemaakt van de fractioneerde inductiemethode (vgl. Weitzenhoffer, 1957). In korte tijd is John in een diepe trance, waarin hem de suggestie van ‘heroïne kopen, in een doosje doen en thuis bewaren’ wordt gegeven. Daarna wordt (nog steeds onder hypnose) met geopende ogen een rollenspel gedaan. Eerst speelt de therapeut John, die vriendelijk doch beslist een verzoek om iemand aan heroïne te helpen weigert. Daarna den de rollen omgedraaid. John gaat nu oefenen in het afwijzen. Aan het rollenspel worden post-hypnotische suggesties verbonden als: ‘Wanneer je benaderd wordt zul je je deze reacties herinneren en zul je de behoefte hebben om zo te reageren, en zal het je kelijk vallen om dat te doen .. .’ In de daarop volgende week gebruikt John weliswaar geen heroïne, maar heeft wel drie dagen achter elkaar cocaïne gespoten (steeds voor f 25,-). John probeert de therapeut gerust te stellen. Het komt doordat hij zijn methadonpillen bij een vriendin heeft laten liggen, die daarna niet meer te bereiken was. Daardoor is hij gedwongen geweest om naar het HUK te gaan voor een ‘slok’ methadon, met alle gevolgen van dien. De therapeut is toch teleurgesteld en zelfs ietwat moedeloos. Hij voelt er niets voor om John nu weer te gaan belonen met een gename trance en daarbij de gebruikelijke suggesties te geven. Het lijkt een goed moment om John zelf het werk weer te gaan laten richten. Al in eerdere stadia had John gezegd dat hij graag hypnose zou willen leren. Dat is toen niet gebeurd. De therapeut stelt nu voor om daarmee een begin te maken. Besproken wordt hoe John dat kan aanpakken. Tijdens de zitting wordt meteen geoefend.
De behandeling van een verslaafde aan ‘hard drugs’ 165 John induceert zijn trance perfect met behulp van oogfixatie. na wordt moeilijk waar te nemen wat er gebeurt omdat hij zich de verdiepingssuggesties niet hardop geeft. Na een tijdje opent hij echter de ogen en zegt dat het niet lukt om verder te komen, en dat hij er nu weer helemaal uit is. Besproken wordt hoe het eventueel anders kan. Hij zal – op die basis – de komende week iedere avond gaan oefenen. John komt de volgende sessie zeer opgewekt binnen. De eerste keer dat hij thuis heeft geoefend met zelfhypnose is het bijzonder goed gegaan. Hij is ‘heel diep’ geweest. Hoewel het daarna niet opnieuw goed gelukt is is hij toch vier dagen lang door zijn zelfsuggesties beïnvloed geweest. In die periode heeft hij niets bruikt. Minder fraai is dat hij daarna wel weer tweemaal cocaïne heeft gespoten. Eenmaal zelfs voor f 75,-. De zelfhypnose lijkt toch een aanwinst. De therapeut besluit om het nu opnieuw te laten oefenen, waarbij hijzelf steeds aanvullingen zal geven. Het geheel wordt op een cassetterecorder opgenomen. John zal de cassette thuis bij de zelfhypnose gebruiken. Het resultaat hiervan is redelijk, hoewel de suggesties die John zichzelf geeft wat al te staccato en snel worden uitgesproken. In tegenstelling tot de meeste sessies van de laatste tijd worden er nu – door de therapeut – weer suggesties gegeven over het doen van activiteiten, het plannen, het zelfbelonen. Bovendien wordt bij de directe suggesties niet alleen gezinspeeld op heroïne, maar wordt ook cocaïne expliciet genoemd en elke vorm van spuiten. Tot slot wordt gesuggereerd dat de hypnose thuis steeds fijner zal gaan en hij zich er steeds prettiger bij zal voelen. Hoewel dat laatste inderdaad het geval blijkt, is er toch geen sprake van een definitieve doorbraak. John blijft af en toe heroïne gebruiken. Als belangrijkste oorzaak daarvan geeft hijzelf veling’ aan. In de discussie wordt hierop teruggekomen. Afgesproken wordt dat met de behandeling, hoewel niet volledig geslaagd, stopt wordt. John zal wél doorgaan met het programma van hypnose. Indien hij eraan behoefte heeft zal hij over een halfjaar weer contact opnemen. 3. Nabeschouwing en discussie Het is inmiddels een jaar verder. Er is geen contact geweest tussen John en de therapeut. Uit berichten van het HUK blijkt echter dat John daar regelmatig is verschenen. Er is weinig veranderd ten zichte van de laatste fase in de behandeling. Hijgebruikt (nog/weer) af en toe heroïne of cocaïne. We kunnen deze behandeling dus zeker
166 Dth 2 jaargang 1 mei 198 1 niet als geslaagd beschouwen. Het oorspronkelijke doel – dat John drugvrij zou worden – is niet bereikt. Toch is de behandeling ook niet voor 1003 mislukt. John was zelf enthousiast over de veranderingen die zich in zijn leven hadden voltrokken. Voor het eerst in vele jaren was hij in staat een relatief ‘normaal’ leven te leiden, met veel activiteiten, waarbij hij kon ken en zelf zijn geld beheren. De terugkeer van zijn seksuele voelens en contacten heeft hij eveneens als positief ervaren. Aan het feit, dat hij af en toe heroïne gebruikte tilde hij niet meer zo zwaar. Het gebeurde veel minder frequent dan vroeger en met kleinere doses (voor f 15,-, d.w.z. ongeveer 1/I2 gram). Ook het gebruik van cocaïne vindt hij niet verontrustend. Hij beschouwt het eerder als een grote dosis pep dan als een verslavend middel. Toch is het duidelijk dat de kans op verdere terugval groot is. Hieronder zullen daarom een aantal elementen van de behandeling aan een kritische beschouwing worden onderworpen. ( 1) Het meest karakteristiek voor de behandeling was de combinatie van zelfwerkzaamheid en hypnose. Opzettelijk was begonnen met een fase van monitoring teneinde een baseline te verkrijgen en de gemotiveerdheid te testen. Ook achteraf lijkt mij dat daar niet aan getornd hoeft te worden. Het is weinig zinvol om met een verslaafde aan de gang te gaan, die niet bereid is om energie in zijn eigen handeling te steken, bijv. door het bijhouden van zijn eigen tes. In deze fase konden ook diverse alternatieve responsen worden geïnventariseerd. Bij John waren er veel, hetgeen als een positieve indicatie voor de behandeling mag worden beschouwd. Een de die geen andere interesse heeft zal (nog) moeilijker, of misschien wel niet, te behandelen zijn. In de tweede fase werd begonnen met het geleidelijk minderen met het druggebruik waardoor tijd en geld voor belonende activiteiten vrij kwam. Deze fase zou de eerste aanzet moeten zijn tot afscheid van de ‘drug-scène’. Een alternatieve levenswandel moet er voor gen dat de verslaafde minder afhankelijk wordt van het drug-milieu en dat er geen gat valt als de tijdrovende rituelen en het vergaren van grote sommen geld ophouden. Bij John werd in deze fase geen (formele) hypnose gebruikt. Wel was de sfeer van de zittingen nogal suggestief. John concentreerde zich met gesloten ogen op de dagen die zouden komen, waarbij hij de therapeut de ideeën voor mogelijke activiteiten die bij hem kwamen dicteerde. Deze procedure werkte goed. John begon zijn gedrag op een aantal punten te wijzigen. Toch kan men zich vragen of niet in deze fase al met hypnose gestart had kunnen wor-
De behandeling van een verslaafde aan ‘hard drugs’ 167 den. Daarbij zouden dan verschillende varianten mogelijk zijn weest. Zo is het voorstelbaar dat het programma op ongeveer tieke wijze was uitgevoerd maar met het verschil dat John zijn ideeën over alternatieve gedragingen voor de komende dagen zou genereren terwijl hij in trance was. Ter versterking hadden daarbij dan hypnotische suggesties kunnen worden gegeven. Een dergelijke nadering wordt gepropageerd door Weitzenhoffer (1976) en Van der Hart (1980) bij behandeling van cliënten die verslaafd zijn aan sigaretten roken. Aangezien de behandeling daarvan toch kennelijk minder moeilijk is dan het behandelen van verslaving aan drugs, kan men niet zonder meer concluderen dat deze wijziging in de procedure een grote verbetering zou zijn geweest. Bovendien is John’s gedrag in deze fase ook zonder hypnose sterk veranderd. Het probleem was eerder dat er geen volledig en blijvend afscheid van ‘het gebruiken’ is geweest. Een andere mogelijkheid was om in de tweede fase John al trouwd te maken met zelfhypnose, waarbij ook weer verschillende varianten mogelijk zijn. Hierbij kan worden aangetekend dat de manier van zelfhypnose zoals aanvankelijk bij John werd gebruikt, waarbij hij helemaal zichzelf in trance moest brengen en suggesties geven, niet zo effectief is. Waarschijnlijk is het beter om gebruik te maken van audiocassettes op de door Van Dijck (1981) geschetste wijze. De trance-inductie en de suggesties worden tijdens de zitting opgenomen en de cliënt brengt zichzelf een of tweemaal per dag met behulp daarvan onder hypnose. Een heel andere manier van het bruik van zelfhypnose ontstaat wanneer de ‘Erickson’-aanpak wordt gebruikt die bijv. bij verslaving aan sigaretten vaak effectief is met een minimaal aantal therapiesessies. Bij deze methode wordt de cliënt gevraagd zich onder hypnose te reoriënteren in de tijd (vgl. Erickson, 1954; Van der Hart, 1977). Hem wordt gevraagd zich te sen naar een denkbeeldig tijdstip in de toekomst, waarop hij geen verslaafde meer is. Hij vertelt dan (in de tegenwoordige tijd) hoe zijn leven er ‘nu’ uitziet: wat hij doet, hoe hij zich voelt, en hoe hij ‘is’. Daarna krijgt hij de suggestie dat dit tijdstip steeds dichterbij zal komen en als het eenmaal zover is dat hij zich dan zo zal dragen als hij nu zelf heeft beschreven. Dit alles kan op een cassette worden opgenomen en thuis iedere dag worden afgedraaid. Een voordeel van de ‘Erickson’ -aanpak is dat er minder investering van de therapeut nodig is. Als er eenmaal een goede name is gemaakt moet de therapeut in eerste instantie niet veel meer doen dan afwachten tot de cliënt die het bandje dagelijks beluistert ‘vanzelf’ stopt met het gebruikt van het verslavend middel. De kracht van de methode ligt in het feit dat er direct ‘gewerkt’ wordt
168 Dth 2 jaargang l mei 1981 aan het zelfbeeld van de cliënt: op het bewuste tijdstip in de toekomst is hij een ‘niet-roker’. Een nadeel van de methode is dat er weinig controle mogelijk is en dat er sterk op één paard wordt gegokt. Het is daarom niet verwonderlijk dat Van der Hart concludeert dat met betrekking tot rookverslaving in ieder geval blijkt dat een natie van gedragstherapeutische zelfcontroleprogramma’s (vgl. Hoogduin, 1980) en hypnose het meest effectief is. Wat John betreft houdt dit in dat de therapie misschien effectiever was geweest, in ieder geval korter had geduurd, als na de monitoringsfase meteen was gestart met het toepassen van (zelf)hypnose met behulp van cassettes als ondersteuning van het zelfcontroleprogramma. (2) Van het begin af aan was een essentieel punt in de behandeling het vertrouwen dat de therapeut voortdurend jegens John streerde. Dat klinkt misschien simpel, maar is het niet. Bijna iedereen met wie de therapeut over de behandeling sprak maakte opmerkingen in de trant van: ‘Maar dat geloof je toch niet,’ of ‘Ze zeggen allemaal dat ze niet gebruiken, maar ondertussen .. .’ Toch geloof ik dat die demonstratie van vertrouwen een noodzakelijk element is, dat wezenlijk verschilt van de houding die de verslaafde elders tegenkomt. Het wantrouwen waarmee zij over het algemeen geconfronteerd worden versterkt hun negatieve zelfbeeld en roept negatieve ‘self-fulfilling prophecies’ op. Het vertrouwen van de therapeut roept een positief zelfbeeld op en ook een involvering jegens deze – op dat moment voor hem belangrijke – persoon. Dit werd bij John nog versterkt door de betrokkenheid die de therapeut zelf toonde bij de behandeling. Tijdens de sessies maakte hij zich ondergeschikt, door alle programmapunten voor John op te ven. Hij was elke dag telefonisch op zijn privé-adres beschikbaar en moedigde John aan daarvan gebruik te maken. In het begin was deze strategie zeker succesvol. Het lukte John om tot een nieuwe voor hem bevredigende en belonende dagindeling te komen waarin geen plaats was voor het achter heroïne en geld aangaan. Toch is het de vraag of de therapeut niet wat al te soepel en meegaand is geweest. Dat geldt met name voor de derde behandelingsfase (na zitting IO). Ten onrechte werd in die periode niet steeds gecontroleerd in verre John zijn nieuwe dagprogrammas uitvoerde en in hoeverre hij zichzelf beloonde voor ‘niet-gebruiken’. De therapeut had kennelijk iets in zijn hoofd van: ‘Dat zit nu allemaal wel goed.’ Later bleek dat het helemaal niet zo goed zat. Met name het zichzelf zonder drugs belonen was in het slop geraakt. Misschien zou het vasthouden aan het principe vanzelfbeloning voor een constructiever dagritme hebben gezorgd en was de verleiding om weer te gaan gebruiken
De behandeling van een verslaafde aan ‘hard drugs’ 169 minder groot geworden. Misschien was ook de soepelheid van de therapeut jegens ‘overtredingen’ in die periode niet op zijn plaats. De therapeut ging er om bovengenoemde redenen vanuit dat strenge confrontaties wanneer John af en toe in de fout was gegaan meer kwaad dan goed zouden doen, terwijl het benadrukken van trouwen meer kans op positief resultaat zou hebben. Misschien was het in die laatste fase toch wel nodig geweest om meer consequenties te verbinden aan afwijkingen van het programma en incidenteel druggebruik. (3) In de hierboven gegeven punten van beschouwing wordt alleen aandacht gegeven aan mogelijke varianten binnen het toegepaste behandelingsmodel. Men kan echter ook verder gaan en zich vragen of de gekozen behandelingsvorm wel kans op volledig succes kon hebben. De behandeling was puur op het symptoom gericht: niet meer gebruiken. Daarbij werd voorbij gegaan aan een aantal essentiële punten. Zo werd geen aandacht geschonken aan de toch wel opmerkelijk hedonistische instelling van John. Doorzetten en ‘afzien’ waren niet zijn sterkste eigenschappen. Dat blijkt ook in de keuze van zijn zelfbeloningen, die voor het overgrote deel in de sfeer van consumptie en passiviteit lagen. Misschien had de therapeut hem daarin minder moeten tegemoet komen en had hij moeten beren om John’s zelfbeeld op dit soort punten tot verandering te brengen. Bijv. door ‘moeilijke’ altruïstische opdrachten, die niets met zijn verslaving te maken hadden. De kans op terugval was dan waarschijnlijk kleiner geweest. Nog fundamenteler is het voorbijgaan aan de constellatie van het gezin waaruit John voortkwam en waarmee hij nauwe contacten onderhield. Lange (1981) laat aan de hand van voorbeelden zien hoe ook bij individuele aanmeldingen een taxatie met het gehele zin praktisch altijd geïndiceerd is en bijdraagt aan een verantwoord behandelingsplan. Bij John is afgeweken van de goede gewoonte om in de eerste zitting( en) de gezinsleden uit te nodigen. Dat had twee redenen. De eerste en belangrijkste reden was dat John alleen de, niet meer thuis of met een partner. In dat soort situaties sturen de meeste systeemgerichte therapeuten het ook niet meteen aan op een gezinstaxatie. Daarbij komt dat in het overgrote deel van de literatuur over drugverslaving melding wordt gemaakt van duele’ behandelingsprogramma’s. Voor de goede orde: ook in de groepsbehandelingen is het individu de eenheid van behandeling. Pas in de laatste jaren zijn er publikaties over gezinstherapeutische naderingen voor jeugdige verslaafden. Volgens Haley (1980) is hulp aan heroïne-verslaafden alleen mogelijk wanneer er wijzigingen in
l 70 Dth 2 jaargang 1 mei l 981 de gezinsstructuur optreden, zodat de verslaving niet meer neel is voor sommige problemen in het gezin. Hij ondersteunt zijn visie o.a. met cijfers van een survey door het ‘Philadelphia Veteran Administration Drug Dependance Treatment Center’. Van de zochte verslaafden met levende ouders zag 823 de moeder minstens wekelijks en 593 de vader; 663 woonde bij de ouders of had lijks contact met de moeder. Deze verslaafden waren gemiddeld 28 jaar oud en de meesten waren in militaire dienst geweest. Ook John had opvallend veel contact met zijn familie. Hoewel dit door de therapeut aanvankelijk als een sterk punt werd schouwd mag daar achteraf wel een vraagteken bij worden geplaatst. Doordat een taxatie van de gezinsstructuur achterwege is gebleven is er geen antwoord mogelijk op de vraag in hoeverre de verslaving van John een functie had binnen zijn gezin van herkomst en in verre zijn gedrag door zijn familie werd bekrachtigd. Concluderend: de hier beschreven symptoomgerichte individuele behandeling van drugverslaving, waarbij leertheorie en hypnose werden gecombineerd, heeft niet geleid tot stabiele en duurzame anderingen.Wel lijkt het mogelijk en de moeite van het onderzoeken waard om een dergelijk behandelingsprogramma op een aantal punten te verbeteren en te combineren met een ‘diepere’ en ‘bredere’ benadering, waarbij zowel de persoon van de verslaafde als de tuur van het ouderlijk gezin aan bod komen. Referenties d’Anjou, L. J. M. (1978), Behandeling van verslaafden: inventarisatie en evaluatie van bestaande behandelingsmethoden. Rapport van het W.O.D.C. Staatsuitgeverij, Den Haag. Cohen, H. (1975), Drugs, druggebruikers en drug-scene. Samsom, Alphen aan den Rijn. Dijck, R. van (1981), Toekomstfantasieën; het gebruik van autohypnose bijeen op de toekomst gerichte oplossingsstrategie. Dth r (2), r 3 5-15 3. Epen, J. H. van (1977), Therapeutische ‘modellen’. Opvang van ling van verslaafden aan drugs en alkohol. Maandblad Geestelijke gezondheid, 32, (10), 585-592. Erickson, M.H. (1954), Pseudo-orientation in time as a hypnotic procedure. ]. of Clinical and Experimental Hypnosis, 2, 261-283. Ook in J. Haley (1967): Advanced Techniques of Hypnosis and Therapy. Grune & Stratton, New York. Erickson, M.H., E. Rossi & S. Rossi (1967), Hypnotic Realities. Halsted Press, New York. Haley, J. (1980), Leaving Home. McGraw Hill, New York.