Sociale fobie en sociale angst: etiologie en diagnostiek Agnes Scholing & Paul M.G. Emmelkamp SAMENVATTING De laatste jaren is de belangstelling voor sociale fobie duidelijk toegenomen, hetgeen onder meer wordt weerspiegeld in het feit dat recent verscheidene onderzoekspublikaties op dit terrein zijn verschenen. De kennis ten aanzien van deze klacht is echter nog steeds summier en snipperd. In dit artikel wordt een overzicht gepresenteerd van een aantal recente bevindingen uit onderzoek naar diagnostiek en etiologie van sociale fobie. De relatie tussen sociale fobie en begrippen als sociale angst, legenheid, dating anxiety en faalangst wordt besproken. Verder wordt gaan op de omvang van het probleem en op kenmerken en uitingsvormen van sociale fobie zoals die uit onderzoek naar voren zijn gekomen. Ten aanzien van de etiologie van de klachten worden verschillende aspecten, waaronder gebrek aan vaardigheden, cognitieve factoren en ouderlijke opvoedingsstijlen, besproken. Ten slotte wordt uitgebreid ingegaan op de diagnostiek van de klachten in de klinische praktijk. Inleiding Spanning of zelfs angst in sociale contacten is een relatief frequent voorkomend verschijnsel, en zeker niet alleen onder diegenen die zich tot een hulpverlener wenden. Misschien is het juist vanwege die herkenbaarheid dat sociale fobie, de klinische variant van sociale angst, pas in 1980 werd opgenomen in een internationaal tiesysteem (DSM-III, APA, 1980), waarmee het voor het eerst als een op zichzelf staande fobische stoornis werd erkend. De sterke toename van belangstelling voor deze klacht wordt weerspiegeld in de aantallen publikaties die op het trefwoord ‘social phobia’ uit de computer rollen: in de periode 1974 to 1982 zijn dat er l l, in de periode 1982 tot medio l 990 l 77. In dit artikel worden recente ontwikkelingen op het terrein van de ························································································ ··································· De schrijvers zijn verbonden aan de Afdeling Klinische Psychologie, universiteit Groningen. Academisch Ziekenhuis, Oostersingel 59, 9713 EZ Groningen. Dth 2jaargang 11 mei 1991 p. 143-166
144 Dth 2 jaargang 11 mei 1991 sociale angst en sociale fobie besproken. De nadruk zal in dit artikel liggen op etiologie en diagnostische kwesties. In een volgend artikel zal uitgebreid worden ingegaan op de behandeling van sociaal sche klachten. Sociale fobie Tijdelijk optredende gevoelens van onzekerheid en spanning in paalde sociale situaties zijn voor de meeste mensen niet ongewoon. Men denke aan het presenteren van een verhaal voor een groep mensen, het (te laat) binnenkomen in een volle zaal, of het ken van ‘moeilijke gevoelens’ tegenover iemand anders. Velen zullen toegeven zich in dergelijke situaties niet erg op hun gemak te voelen, hetgeen onder meer tot uiting kan komen in lichamelijke len, zoals een trillende stem, zwetende handen, hartkloppingen en blozen. Deze verschijnselen worden veelal uitgelokt door het idee dat men in het middelpunt van de aandacht van de ander(en) staat. en vooral de angst om door hen kritisch beoordeeld en afgewezen te worden. Voor de meeste mensen loopt deze spanning nooit zo hoog op dat ze dergelijke situaties uit de weg gaan, hetgeen er toe kan leiden dat de spanning in de loop der jaren geleidelijk afneemt. Voor sommigen lijkt een enigszins verhoogde arousal zelfs te leiden tot betere ties. In tegenstelling tot deze ‘normale’ vorm van sociale angst voelen sommige mensen zich door de spanning zo in hun dagelijks leven belemmerd dat ze professionele hulp zoeken. Dit geldt bijvoorbeeld voor de datatypiste die in haar nieuwe functie haar werk moet voeren in een moderne ‘kantoortuin’, zich daarin door de collega’s om haar heen voortdurend bekeken voelt en daarvan zo gespannen wordt dat zij in de ziektewet terechtkomt, of voor de ge die zich in nabijheid van een arts beoordeeld voelt, door de wen begint te trillen, en geen injecties meer kan geven. In dergelijke gevallen kan men spreken van een ‘sociale fobie’. Verwarrend taalgebruik Meer dan bij de overige fobische stoornissen blijkt juist bij sociale angst de grens tussen ‘normaal’ en ‘fobie’ in de praktijk zeer moeilijk te trekken. De aandacht voor de ‘fobische’ variant van sociale angst mag dan van recente datum zijn, al veel langer is vanuit diverse
Sociale fobie en sociale angst 145 disciplines onderzoek verricht naar soortgelijke verschijnselen. Vooral in de persoonlijkheidspsychologie werd studie gemaakt van bepaalde persoonlijkheidstrekken, zoals introversie en verlegenheid, en van de wijze waarop deze trekken zich naar buiten manifesteerden (bijvoorbeeld Levin et al., 1960; Wright, 1930). Vanuit klinisch psychologische zijde ontstond vanaf het begin van de jaren zestig meer aandacht voor angst in sociale contacten. bij ging het echter veelal om verschijnselen als onderdeel van bredere psychiatrische problematiek, zoals schizofrenie of depressie. Dit onderzoek werd doorgaans verricht in een sociaal-leertheoretisch kader. Van psychoanalytische zijde was voor dit soort klachten nauwelijks aparte aandacht, aangezien fobische verschijnselen ‘slechts’ werden opgevat als uiting van dieperliggende, seksueel of agressief geladen psychodynamische conflicten. Ten slotte werd vanaf het begin der jaren zeventig geleidelijk meer onderkend dat ernstige angst voor andere mensen ook een probleem op zichzelf kan zijn, zodanig dat men kan spreken van een fobie, en werden effecten van behandelingen voor deze klachten geëvalueerd (Butler et al., 1985; Emmelkamp, 1985). De onderzoekslijnen, gebaseerd op deze drie invalshoeken, hebben zich aanvankelijk gescheiden ontwikkeld, maar inmiddels is er sprake van enige integratie. In toenemende mate wordt de vraag gesteld in hoeverre de bestudeerde verschijnselen verschillen dan wel lappen. Dat deze overdenking niet overbodig is, wordt geïllustreerd in een literatuuroverzicht door Van Dam-Baggen & Kraaimaat (1989), waarin dertien synoniemen worden vermeld voor sociale angst, en eveneens dertien voor het gedrag dat dikwijls als hanger van sociale angst wordt opgevat, namelijk assertiviteit. Definitie van sociale fobie De term sociale fobie werd circa 25 jaar geleden geïntroduceerd (Marks & Gelder, 1966), met de volgende omschrijving: angst om te eten en te drinken, schudden, blozen, schrijven of overgeven in wezigheid van andere mensen. In deze omschrijving werd dus sterk de nadruk gelegd op verschijnselen van lichamelijk onwel worden. In DSM-Ill-R (APA, 1987) wordt sociale fobie momenteel schreven als een aanhoudende en hardnekkige angst voor een of meer situaties waarin de betrokken persoon is blootgesteld aan mogelijke kritische beoordeling door anderen, en waarin hij bang is om zichzelf belachelijk te maken. Deze angst mag niet in relatie staan tot een andere As 1-stoornis (zoals paniekstoornis) of een
146 Dth 2 jaargang l l mei 1991 stoornis op As m. Dit betekent bijvoorbeeld dat angst om te trillen als gevolg van de ziekte van Parkinson niet als sociale fobie kan worden aangemerkt. Confrontatie met de fobische stimulus lokt vrijwel altijd onmiddellijk een angstreactie uit, en om die reden wordt de fobische situatie vermeden of, indien dit absoluut niet mogelijk is, doorstaan met veel angst. Verder wordt de diagnose alleen gesteld indien het functioneren in beroep of sociale relaties door de angst en het vermijdingsgedrag negatief wordt beïnvloed dan wel belemmerd, en indien de betrokkene er zelf van overtuigd is dat de angst in feite overdreven of onredelijk is. Helaas is DMS-lII-R gebaseerd op een model waarin sterk in dichotomieën wordt gedacht: de patiënt in psychische nood heeft ‘wel’ of ‘niet’ een geestelijke stoornis, en niet ‘een klein beetje’ of ‘in bepaalde situaties’. De al eerder aangestipte verwarring in gie ten aanzien van sociale angst en sociale fobie, en het feit dat sociale fobie vaak moeilijk valt af te bakenen van verwante grippen zoals verlegenheid en faalangst, suggereren dat de heid zich niet volgens het model gedraagt. Hoewel op dit gebied veel meer onderzoek dient te worden verricht hebben wij de stellige druk dat boven een zwart-witmodel een dimensionele benadering de voorkeur verdient: het is aannemelijk dat sociale fobie niet een ‘alles of niets’-verschijnsel is, maar beter gesitueerd kan worden op een continuum van ‘helemaal geen angst’ tot ‘zeer ernstige angst’ in ‘sommige’ tot ‘zeer veel’ sociale situaties. Sociale angst, verlegenheid, ‘dating anxiety’ en faalangst Enkele verschijnselen lijken nauw gerelateerd aan sociale fobie. Men denke bijvoorbeeld aan verlegenheid, ‘dating anxiety’, en aan angst of prestatieangst. Aan elk van deze begrippen zullen we kort aandacht besteden. Recent zijn door Turner et al. (1990) de overeenkomsten en schillen tussen sociaal fobici en verlegen mensen, zoals gerapporteerd uit diverse onderzoeken, naast elkaar gezet. Turner et al. vergeleken op de volgende zes dimensies: lichamelijke verschijnselen, cognitieve kenmerken, gedrag (waaronder sociale vaardigheden en gedrag), dagelijks functioneren, ontstaan en verloop van de klachten. De auteurs concluderen op grond van hun literatuuronderzoek dat beide groepen qua lichamelijke verschijnselen en (negatieve) cognities niet van elkaar zijn te onderscheiden, maar op de overige vier sies wel: in vergelijking met verlegen mensen zouden sociaal fobici meer situaties vermijden, daardoor tevens meer beperkingen onder-
Sociale fobie en sociale angst 147 vinden in het dagelijks leven, hun klachten zouden een duidelijker gemarkeerd begin hebben, en een veel permanenter karakter dragen. Een verschijnsel dat vooral in de literatuur uit de Verenigde Staten nogal wat aandacht heeft gehad is de ‘dating anxiety’: angst in het contact met mogelijke ‘liefdes’partners. Voor een recent overzicht op dit gebied wordt verwezen naar Hope & Heimberg (1990). De grote aandacht voor dit verschijnsel in de vs kan samenhangen met het feit dat deze angst relatief vaak voorkomt bij een gemakkelijk gankelijke groep proefpersonen, namelijk studenten. Daarnaast kan het verschil in aandacht voor dit verschijnsel tussen de vs en Europa ook een verschil in cultuur weerspiegelen. In Amerikaanse bladen worden regelmatig cijfers genoemd over gemiddelde aantallen spraakjes per maand, aangevuld met gegevens over hoe vaak die in bed eindigden, en andere interessante details. Het al dan niet halen van een zeker minimumaantal afspraken lijkt in de vs voor grote groepen mensen belangrijk. Om speciale ‘versiervaardigheden’ te leren worden allerlei cursussen georganiseerd. Faalangst en prestatieangst onderscheiden zich van sociale fobie doordat ze optreden in situaties waarin de betrokkene daadwerkelijk wordt beoordeeld. Voorbeelden zijn: eindexamens, rijexamens, citatieprocedures, sportwedstrijden, en het geven van een muzikale uitvoering. Problemen in deze situaties kunnen op verschillende manieren ontstaan: men kan door ‘dichtklappen’ de juiste den op vragen niet meer geven, maar ook kunnen motorische digheden, die normaal gesproken automatisch worden uitgevoerd, ineens zijn geblokkeerd. Fysiologische arousal speelt daarbij een belangrijke rol. In dit verband wordt vaak de wet van son (1908) aangehaald. Hierin wordt in de eerste plaats gesteld dat voor elke willekeurige taak een optimaal arousal-niveau bestaat. Hogere of lagere arousal zal ten koste gaan van de geleverde tie. Daarnaast wordt gesteld dat het optimale arousal-niveau gekeerd evenredig is met de complexiteit van de taak: hoe complexer de taak, hoe lager het optimale arousal-niveau. In situaties zoals sollicitatiegesprekken en examens is enige arousal dus vaak lijk voor het prestatievermogen. Over de frequentie waarin sociaal-fobische klachten in de king voorkomen is nog weinig bekend. In een groot epidemiologisch onderzoek in de vs (Myers et al., 1984) werden voor sociale fobie cijfers gevonden van 0,9-1,7% voor mannen, en 1,5-2,6% voor wen, hetgeen suggereert dat de klacht vaker bij vrouwen voorkomt dan bij mannen. In de overige tot nu toe gepubliceerde onderzoeken zijn niet of nauwelijk aparte cijfers vermeld voor sociale fobie. laas zijn voor Nederland geheel geen cijfers ten aanzien van de valentie van sociale fobie bekend.
148 Dth 2 jaargang l r mei 1991 Onderzoeken naar het voorkomen van verlegenheid leveren echter heel andere getallen op. Dat (situationeel gebonden) gevoelens van verlegenheid op zichzelf een voor zeer velen herkenbaar verschijnsel zijn moge blijken uit een onderzoek van Zimbardo (1977), waarin meer dan 90% van de ondervraagden aangaf zich ooit wel eens verlegen te hebben gevoeld. Interessanter met het oog op sociale fobie is het gegeven dat 30% tot 40% van de Amerikanen zichzelf als chronisch verlegen beschouwt (Pilkonis et al., 1980; Zimbardo et al., 1975). Kenmerken van sociale fobie Ontstaansleeftijd Uit onderzoek (bijvoorbeeld Marks & Gelder, 1966; Amies et al., 1983; Öst, 1987) is gebleken dat een sociale fobie waarschijnlijk begint tussen het vijftiende en twintigste levensjaar, hetgeen enkele jaren later is dan in DSM-III-R als begin wordt genoemd. Overigens zijn bij dit soort gegevens kanttekeningen te plaatsen. De leeftijd is altijd retrospectief bepaald, namelijk pas op het moment dat een persoon zich aanmeldde voor behandeling. Dat gen over het algemeen een nogal vertekend beeld kunnen opleveren moge bekend worden verondersteld. Als wij aan onze patiënten vragen wanneer de klachten precies zijn ontstaan krijgen we dikwijls een antwoord in de trant van: ‘Ik realiseerde me voor het eerst dat ik me gespannen voelde in sociale situaties toen ik ongeveer vijftien was, maar nu ik erop kijk denk ik dat ik mijn hele leven al wat teruggetrokken en verlegen ben geweest.’ In dergelijke gevallen was de stoornis mogelijk al in de kindertijd aanwezig, waarmee men zich kan afvragen of er dan sprake is van een sociale fobie of van een gestoorde ontwikkeling. Verder is de puberteit voor de meeste mensen een periode waarin ze zich dikwijls niet erg op hun gemak voelen in sociale contacten. In de ontwikkelingstheorie van Erickson (1968) worden voor elk van de ontwikkelingsstadia basale componenten geformuleerd. De vijfde fase, die van de adolescentie, wordt merkt door het thema identiteit versus identiteitsverwarring, en de volgende fase door intimiteit versus isolatie. Dit houdt in dat het leren opbouwen van sociale relaties in deze fasen plaatsvindt, hetgeen uiteraard gevoelens van spanning met zich meebrengt. Volgens kind (1967) is de adolescent egocentrisch, en steeds aan het optreden voor een ‘imaginair publiek’. waarbij hij ervan uitgaat dat anderen
Sociale fóbie en sociale angst 149 gepreoccupeerd zijn met wat hij allemaal doet en zegt. Het lijkt dus eerder regel dan uitzondering dat pubers zich dikwijls gespannen voelen in sociale contacten, en het is nog onduidelijk waarom paalde personen wel sociaal fobische klachten ontwikkelen en andere niet. Sekseverschillen Resultaten uit het al aangehaalde epidemiologische onderzoek van Myers et al. (1984) maken aannemelijk dat sociale fobie in de gehele bevolking iets vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen (0,9- 1,70/o voor mannen en 1,5-2,6% voor vrouwen). Binnen de groep die in de hulpverlening terechtkomt is dit sekseverschil echter niet meer terug te vinden: de percentages mannen variëren dan van 35°/o tot 60% (Öst, 1987; Shafar, 1976). De reden hiervoor is onduidelijk. Het zou kunnen dat mannen zich voor dit soort klachten relatief eerder aanmelden dan vrouwen, aangezien mannen (in elk geval binnen de traditionele rollenpatronen) minder mogelijkheden hebben sociale situaties te vermijden. Over de betekenis van sekseverschillen voor de aard van het klachtenpatroon en de aard van de gevreesde situaties, is nog weinig bekend. Door Van Dam-Baggen & Kraaimaat (1989) werden twee dimensies genoemd waarop sociaal-angstige mannen en vrouwen van elkaar verschilden. Mannen gaven aan het minder moeilijk te vinden om voor hun rechten op te komen dan vrouwen. Aan de andere kant hadden vrouwen er minder moeite mee om positieve gevoelens ten aanzien van anderen te uiten, en deden ze dit ook vaker. Duur van de klachten Over het algemeen wordt aangenomen dat sociaal-fobische klachten chronisch zijn, en zonder behandeling niet vanzelf verdwijnen. ner et al. ( l 986) vinden als gemiddelde een duur van 2 1 jaar met een range van 5 tot 46 jaar. Uit ons eigen onderzoek komt een de duur naar voren van 17 jaar (gegeneraliseerde sociale fobie) en 9 jaar (blozers en trillers). Sociale klasse Uit onderzoek is gebleken dat sociaal fobici in vergelijking met agorafobici een betere opleiding hebben, en minder vaak financiële problemen (Amies et al., 1983; Persson & Nordlund, 1985; Solyom et al., 1986). Opmerkelijk is ook het gegeven dat een derde van de
150 Dth 2 jaargang r r mei 1991 sociaal fobici zich in een hogere sociale klasse bewegen dan hun ouders (Amies et al., 1983). Dit suggereert dat sociale fobie mogelijk een gevolg is van onzekerheid omtrent het ‘juiste’ gedrag in de we klasse. Huwelijkse staat Sociaal fobici zijn minder vaak getrouwd dan agorafobici, hetgeen niet zo verbazend is gezien hun problemen in sociale relaties. Ook hier lopen de onderzoeksresultaten overigens nogal uiteen: van 7°/o (Amies et al., 1983) tot 58% getrouwd (Solyom et al., 1986). Gedrag Ten aanzien van het uiterlijk waarneembare gedrag van sociaal fobici zijn in het algemeen twee componenten te onderscheiden: sociale vaardigheden en vermijdingsgedrag. Uit sommige onderzoeken kwam naar voren dat sociaal fobici minder sociaal vaardig waren dan ‘normale’ personen wanneer globale maten (bijvoorbeeld een score voor algemene vaardigheid van o tot ro) werden gebruikt (Arkowitz et al., 1975; Twentyman & McFall, 1975). Op specifieke sociale vaardigheden (bijvoorbeeld oogcontact en totale spreektijd) waren de verschillen minder duidelijk aanwezig. Op diverse plaatsen is gereerd dat de groep met slechte sociale vaardigheden eerder classificeerd zou moeten worden als ‘heeft een vermijdende lijkheidsstoornis’ en dat de meeste sociaal fobici over het algemeen de vaardigheden wel hebben maar niet laten zien als gevolg van angst of belemmerende cognities. Over vermijdingsgedrag van sociaal fobici zijn weinig empirische gegevens bekend. Cognities Door diverse onderzoekers wordt veel nadruk gelegd op de ve componenten bij sociale fobie. Butler (1989) onderscheidt deze in de volgende vier thema’s: r. het opbouwen van intieme relaties, 2. acceptatie als persoon of sociale waardering, 3. contact met teitspersonen, en 4. het moeten leveren van prestaties voor een grote groep. Naast de inhoud van de cognities zijn bepaalde cognitieve chanismen en denkstijlen kenmerkend voor sociaal fobici. Arkowitz (1977) noemt de volgende: – relatief veel negatieve ‘self-statements’. Voorbeelden zijn: ‘Je zal zien dat dit helemaal misgaat’ en ‘Ze vinden me vast ontzettend dom’;
Sociale fobie en sociale angst I 5 I – overdreven negatieve evaluatie van eigen gedrag; daarbij wordt de nadruk gelegd op de dingen die beter konden, en worden punten die wel goed gingen vergeten; – meten met twee maten; de hoge eisen worden wel gesteld aan het eigen gedrag, maar niet aan dat van anderen; – selectieve herinnering van gebeurtenissen: positieve gebeurtenissen worden vergeten of als niet belangrijk terzijde geschoven, negatieve gebeurtenissen worden herinnerd, en het belang ervan wordt blazen; – ‘externe’ attributie: het prettig verlopen van sociale contacten wordt aan anderen toegeschreven, stroef verlopende interacties den op eigen conto bijgeschreven. Lichamelijke symptomen Enkele onderzoeken hebben uitgewezen dat sociaal fobici in het algemeen wat andere lichamelijke verschijnselen lijken te vertonen dan agorafobici en ‘paniekers’ (Amies et al., 1983; Solyom et al., 1986). Gezien het feit dat beide groepen mede op grond van lijke symptomen van elkaar worden onderscheiden is dit gegeven weinig verrassend. Een categorie waarbij heel duidelijk wordt dat het onderscheid vaak nogal arbitrair is, is de al eerder genoemde groep met bloos-, zweet- dan wel trilangst. Gebruik van alcohol en andere spanningsreducerende middelen Juist bij sociaal fobici wordt nogal eens overmatig alcoholgebruik geconstateerd. Doordat alcohol een duidelijke plaats heeft in het sociale leven komen velen er haast automatisch mee in aanraking, waarbij al snel het grote voordeel, namelijk spanningsreductie, blijkt. Turner et al. (1986) vonden dat 52% van hun sociaal fobici ten minste één alcoholische consumptie per week gebruikte, iets wat ons overigens weinig schokkend lijkt: weinig ‘normalen’ zullen wekelijks minder dan één alcoholisch drankje consumeren. Interessanter is dat 50% van de patiënten met opzet alcohol gebruikte alvorens naar een sociale bijeenkomst te gaan, en dat 46% tijdens dergelijke heden in de eerste plaats alcohol gebruikte om meer ontspannen te raken. Ook wat betreft alcoholgebruik lijkt de groep met angst voor de lichamelijke verschijnselen zich te onderscheiden van de andere sociaal fobici. Veel van dergelijke patiënten geven aan juist met het oog op hun klachten geheel geen alcohol te gebruiken, ofwel omdat ze door alcohol eerder een rood hoofd krijgen, ofwel doordat ze (vooral de volgende dag) meer last hebben van zweten of trillen.
l 52 Dth 2 jaargang 1 1 mei l 99 l Verschillende uitingsvormen van sociale fobie Diagnostiek van de klachten wordt bemoeilijkt doordat een sociale fobie zich op diverse manieren kan manifesteren. Zoals Lang (1971) al stelde komt angst in het algemeen tot uiting in drie verschillende opzichten: lichamelijke arousal, subjectief ervaren angst, en uiterlijk waarneembaar gedrag. Onze ervaring met sociaal fobici leert dat ze onderling zeer verschillend zijn. Sommigen ervaren veel spanning en hebben last van lichamelijke symptomen, zoals blozen, trillen of zweten, maar functioneren niettemin verder redelijk goed, hebben goede sociale vaardigheden. en vermijden nauwelijks situaties. deren vertonen duidelijk gebrekkige sociale vaardigheden en mijden veel situaties, zodanig dat zeker van belemmering in het dagelijks functioneren kan worden gesproken, maar tonen weer relatief weinig lichamelijke angstverschijnselen. Sociaal fobici blijken dus geenszins een homogene groep te vormen. hetgeen de vraag oproept of er mogelijk onderscheid valt te maken in verschillende vormen van sociale fobie. Door enkele onderzoekers zijn pogingen gedaan om ‘subtypes’ te onderscheiden. Zo maakten Trowcr et al. (1978) onderscheid tussen sociaal angstigcn met slechte of juist goede sociale vaardigheden, door hen respectievelijk primaire en secundaire sociaal angstigcn genoemd. Hun indeling was gebaseerd op de onderstelde etiologie van de problemen: primaire sociale angst werd beschouwd als veroorzaakt door het gebrek aan sociale heden, secundaire angst als het gevolg van andere psychopathologie. Dit onderscheid kon slechts gedeeltelijk empirisch worden steund. Fremouw et al. (1982) kozen voor een indeling op grond van lichamelijke arousal. In navolging van Borkovcc (1976) en Davidson & Schwartz (1976) onderzochten zij in hoeverre lichamelijke arousal samenhing met scores op een zelfbeoordelingsmaat (respectievelijk perceptie van lichamelijke verschijnselen en angstige cognities). De meesten van hun sociaal-angstige proefpersonen bleken te vallen in de groep met hoge scores op de subjectieve dimensie en lage gische arousal. Een combinatie van lage scores op de zelfbeoordeling en sterke fysiologische arousal werd niet aangetroffen. In drie studies werd van de ·angstdimensies’ gedrag, fysiologische arousal en cognities uitgegaan om verschillende groepen sociaal fobici samen te stellen. Per onderzoek werden steeds twee dimensies gebruikt, en alle fobici werden op beide dimensies gerangordend. Combinatie van de dimensies leverde steeds twee ’tegenovergestelde’ reactiepatronen op. In het onderzoek van Öst et al. ( l 98 r) waren dit een fysiologisch patroon (sterke lichamelijke arousal in combinatie met goede sociale vaardigheden) versus een gedragspatroon (slechte
Sociale fobie en sociale angst 153 sociale vaardigheden en weinig lichamelijke arousal). Door malm et al. (1985) werd op deze wijze onderscheid gemaakt tussen een fysiologisch patroon (sterke lichamelijke arousal en weinig tionele gedachten) en een cognitief patroon (veel irrationele ten en lage fysiologische arousal). In het onderzoek van Mersch et al. (1989), ten slotte, ontstond op deze wijze een groep die overwegend gedragsmatig reageerde (slechte sociale vaardigheden en weinig irrationele cognities) tegenover een groep die vooral cognitief geerde (veel irrationele cognities en goede sociale vaardigheden). Over het algemeen heeft het indelen in subgroepen tot nu toe weinig bemoedigende resultaten opgeleverd. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat dergelijke pogingen zijn gebaseerd op een tweedeling. Mogelijk is deze bruikbaar bij enkele patiënten met extreme klachten, maar ook hier geldt dat ons inziens een nele benadering de voorkeur verdient. In DSM-III-R wordt een suggestie in de richting van subtypes gedaan, namelijk naar een onderscheid tussen personen met een relatief specifieke sociale fobie (dat wil zeggen: angst voor een fieke situatie, als voorbeeld wordt genoemd spreekangst) tegenover personen met angst in verschillende situaties. In het laatste geval wordt dan gesproken van ‘gegeneraliseerd type’. Uit onderzoek is echter gebleken dat verreweg het grootste deel van de sociaal fobici (90%) angst heeft voor minimaal twee verschillende situaties (Turner et al., 1986). Blozers, trillers en zweters Het enige onderscheid binnen de groep sociaal fobici dat ons tot op dit moment zinvol lijkt heeft betrekking op angst voor het vertonen van lichamelijke spanningsverschijnselen, zoals blozen, zweten of trillen, als probleem op zichzelf. Sommige cliënten zijn ervan tuigd dat het probleem geheel zou zijn opgelost als ze maar zeker wisten dat ze nooit meer dergelijke lichamelijke verschijnselen den vertonen. Men zou kunnen spreken van een specifieke sociale fobie, aangezien er angst is voor één situatie, het blozen, zweten of trillen in gezelschap. In een aantal opzichten is de overeenkomst met de paniekstoornis opvallend. In de eerste plaats staat bij beide ten (de angst voor) een plotselinge aanval van lichamelijke men op de voorgrond. Bij de ‘paniekers’ ligt daarbij het accent meer op benauwdheid en hartkloppingen in plaats van op blozen, trillen en zweten. Bij de zwetcrs en trillers zou men in termen van III-R kunnen spreken van een beperkte symptoomaanval (minder
154 Dth 2 jaargang II mei 1991 dan vier verschillende symptomen). Een belangrijke overeenkomst is de aanwezigheid van een vicieuze cirkel, waarin de anticipatie op de verschijnselen juist die verschijnselen oproept en verergert. In de derde plaats is het opvallend dat beide groepen cliënten dikwijls een duidelijk gemarkeerd begin van de klachten kunnen noemen, terwijl de overige sociaal fobici vaak een meer diffuus begin aangeven. Het is mogelijk dat de blozers en trillers ook in enkele andere opzichten verschillen van de overige sociaal fobiei. Onze indruk is dat ze middeld een hogere opleiding hebben gehad en dat ze over het meen goede sociale vaardigheden bezitten. Op de SCL-90, een ne klachtenlijst, geven ze in alle opzichten duidelijk minder psychische klachten aan. In het algemeen lijkt het te gaan om tionistisch ingestelde mensen, met een sterke behoefte zichzelf en hun omgeving voortdurend onder controle te houden. Voor een gebreid literatuuroverzicht over blozen en bloosangst wordt verwezen naar Vandereycken & Pollen tier ( 1986 ). Tot zover over het onderscheiden van verschillende groepen onder de sociaal fobici. Naar onze mening is het bij diagnostiek van sociale fobie vooral van belang in kaart te brengen hoe de persoon neert op een aantal dimensies, die later in dit hoofdstuk nader den besproken, en daarnaast een onderscheid te maken tussen zijds ernst van de angst en anderzijds het aantal situaties dat problemen oplevert. Etiologie Diverse theorieën zijn geformuleerd om het ontstaan van sociale fobie te verklaren. Evenals bij andere fobische klachten is de theorie van Mowrer (1960) aanvankelijk genoemd als del, maar al snel bleek dat deze theorie ten aanzien van sociale fobie niet goed houdbaar was. Hoewel klassieke conditionering (de eerste fase) een afdoende verklaring moge bieden voor het (plotselinge) ontstaan van fobieën na een traumatische gebeurtenis, biedt het geen antwoord op de vraag hoe fobische klachten zich geleidelijk kunnen ontwikkelen, zoals vaak het geval is bij sociale fobie. Öst & Hugdahl (1981) rapporteerden dat bij 58% van de sociaal fobici de klachten waren ontstaan na een traumatische gebeurtenis. Zij baseerden hun conclusie echter op slechts twee vragen naar herinneringen aan gelijke gebeurtenissen. Dit is dubieus, gezien het feit dat gen dikwijls een vertekend beeld opleveren, en het heel goed mogelijk is dat niet herinnerde factoren een rol hebben gespeeld bij het staan. Bovendien hebben veel ‘normalen’ ooit in hun leven een ’trau-
Sociale fobie en sociale angst l 55 matische’ gebeurtenis in sociale situaties meegemaakt, zonder dat dat een sociale fobie ten gevolge had. Dat vermijding van de moeilijke situaties bekrachtigend werkt en zo de klachten in stand houdt (de tweede fase in het model van Mowrer) is een gegeven dat voor le fobie zeker lijkt op te gaan. Naast deze algemene verklaring zijn verschillende factoren gereerd ten aanzien van het ontstaan en in stand blijven van de angst. De belangrijkste worden hier kort weergegeven. Imiterend leren Volgens dit model leidt observeren van anderen die angstig zijn in een sociale situatie tot angst bij de observator. Enige steun voor deze veronderstelling komt uit onderzoek van Windheuser (1977), die vond dat er een opvallende overeenkomst was tussen angsten van kinderen en die van hun moeders. Dit gold vooral voor sociale angst. In onderzoek van Bruch et al. (1988) gaven sociaal fobici aan dat hun ouders ook allerlei sociale situaties vermeden. Daarbij moet worden opgemerkt dat het bestaan van een relatie tussen angsten van kinderen en ouders ook kan worden verklaard door andere sen, bijvoorbeeld genetische of biologische factoren, of blootstelling aan gelijksoortige traumatische ervaringen. Het vaardigheidstekorten-model In dit model wordt gesteld dat angst in sociale situaties wordt oorzaakt door een gebrek aan sociale vaardigheden, bijvoorbeeld als gevolg van verkeerd verlopen socialisatieprocessen tijdens de jeugd. Al eerder is genoemd dat niet zonder meer kan worden gesteld dat sociaal angstigen in vergelijking met mensen zonder deze klacht slechtere sociale vaardigheden bezitten (Beide! et al., r985; Dow et al., 1985). Inmiddels wordt aangenomen dat gebrekkige sociale vaardigheden minder belangrijk zijn in de etiologie van sociale fobie dan vroeger werd gedacht (Edelmann, 1985; Newton et al., 1983). Daarbij kan worden opgemerkt dat lang niet iedereen met ge sociale vaardigheden een sociale fobie ontwikkelt. Hartman (1983) heeft opgemerkt dat sociaal fobici een minder vaardige indruk nen maken doordat ze worden afgeleid door hun eigen negatieve gedachten, en zich daardoor minder volledig op het gesprek kunnen concentreren.
l 56 Dth 2 jaargang l l mei l 99 l Cognitieve factoren Door verscheidene onderzoekers is gesuggereerd dat angst in sociale contacten wordt veroorzaakt door irrationele cognities. Inmiddels is uit enkele onderzoeken duidelijk geworden dat sociaal fobici daad melding maken van irrationele gedachten ten aanzien van sociale situaties en beoordeling door anderen (Sanderman et al., 1987). Dit wil echter nog niet zeggen dat negatieve cognities spronkelijk de klachten hebben veroorzaakt. Het is ook mogelijk dat deze cognities het gevolg zijn van verhoogde emotionele arousal. Ouderlijke opvoedingsstijlen Buss (1980) was van mening dat overgevoeligheid voor negatieve beoordeling door anderen een gevolg is van de wijze waarop men vroeger door de ouders is benaderd. Verscheidene onderzoeken zijn inmiddels uitgevoerd waarin de invloed van ouderlijke stijlen op het ontstaan van psychopathologie in het algemeen en sociale fobie in het bijzonder is bestudeerd. Samenvattend kan den gesteld dat de resultaten van deze onderzoeken ten aanzien van sociaal-fobische klachten consistent zijn: gebrek aan affectie en zorg, in combinatie met overbescherming, kan leiden tot bezorgheid over negatieve beoordeling in sociale situaties, het centrale kenmerk van sociale fobie (Parker, 1979; Arrindell et al., 1983; Bruch et al., 1988). Biologische factoren Vanuit leertheoretisch kader is nauwelijks aandacht besteed aan mogelijke invloed van biologische factoren bij het ontstaan van fobische klachten. Uit enkele onderzoeken (Lader, 1967; Lader & Mathews, 1968) is naar voren gekomen dat sociaal fobici zich in een toestand van chronisch verhoogde arousal bevinden. Dit gegeven vormt op zichzelf echter nog geen bewijs voor een oorzakelijke vloed van biologische factoren, aangezien de arousal ook een gevolg zou kunnen zijn van de fobie. Over de invloed van erfelijke factoren is bij sociaal fobici slechts één studie verricht (Reich & Yates, 1988). Hoewel hieruit naar voren kwam dat sociaal fobici meer fobische familieleden hadden dan paniekpatiënten en ‘normalen’ wil dit niet zeggen dat erfelijkheid een rol speelt. Een alternatieve klaring is te geven met behulp van omgevingsfactoren.
Sociale fobie en sociale angst r 57 Aandachtspunten bij de diagnostiek van sociale fobie Hoewel het gebruik van een classificatiesysteem zoals DSM-lll-R voordelen heeft, is het geven van een formele diagnose volgens zo’n systeem van slechts zeer beperkt nut met het oog op de behandeling, zeker gezien het al opgemerkte gegeven dat sociaal fobici onderling zeer verschillend zijn. De therapeut dient inzicht te hebben in de factoren waardoor het gedrag wordt veroorzaakt dan wel in stand gehouden; ondanks de schijnbare overeenkomst tussen de klachten kunnen de bekrachtigende factoren heel anders zijn. Het opstellen van een goede functionele analyse, en een holistische theorie waarin ook eventuele andere klachten worden opgenomen, is essentieel. In een van de volgende paragrafen noemen we enkele punten die bij het opstellen van een functionele analyse voor sociale fobie van belang zijn. Verder kan het zinvol zijn, diverse aspecten van de klacht, en het verloop daarvan tijdens de behandeling, door middel van gnostische methoden in kaart te brengen, teneinde al te ceerd therapeutisch optimisme in te tomen. Instrumenten die voor bruikbaar en in Nederland verkrijgbaar zijn, zullen kort de revue passeren. We beginnen echter met een bespreking van de ding van de therapeut. Houding van de therapeut In het algemeen dient de therapeut er rekening mee te houden dat de angst voor negatieve beoordeling door andere mensen ook in het therapeutisch contact een rol zal spelen. Sociaal fobici zijn overmatig gevoelig voor allerlei cues die wijzen op mogelijke afwijzing door de omgeving, dus ook door de therapeut. Dit betekent dat een sche, niet beoordelende houding van de therapeut (nog) meer dan anders vereist is. Daarbij is het bijvoorbeeld belangrijk dat de peut goed oplet hoe de cliënt omgaat met stiltes in het gesprek. Sommige cliënten praten steeds door om te vermijden dat een stilte valt, anderen praten weinig, maar vertonen duidelijke tekenen van spanning tijdens stiltes. Bij sommige cliënten is het mogelijk dit al in een vroeg stadium te bespreken, hetgeen de lading een stuk kan verminderen. Voor anderen is dit te bedreigend, en is het ger, geleidelijk de stiltes langer te laten worden. Verder dient de therapeut erop bedacht te zijn dat sociaal fobici eerder geneigd zijn hun problemen te bagatelliseren dan te overdrijven. Dit lijkt met name te gelden voor de blazers en trillers, die zich vaak schamen voor hun probleem, en voor het feit dat ze daar zelf geen oplossing voor hebben kunnen vinden.
158 Dth 2 jaargang r r mei 1991 Inventarisatie van de klachten Ten aanzien van de sociaal-fobische klachten dient te worden gaan hoe de cliënt functioneert op een aantal verschillende dimensies. De belangrijkste zijn: 1. Sociaal vaardig versus onvaardig. Hierbij valt onderscheid te maken tussen algemene sociale vaardigheden, zoals houding, contact en luistervaardigheden, tegenover meer specifieke heden, zoals het uiten van kritiek naar een collega. Van de meer algemene sociale vaardigheden kan de therapeut vrij snel in het gesprek een indruk krijgen. Naar specifieke vaardigheden zal tailleerd moeten worden gevraagd. Daarbij kan het uitvoeren van een rollenspel heel illustratief zijn. 2. Weinig of juist veel last van lichamelijke verschijnselen. Daarbij dient onderscheid te worden gemaakt naar het moment waarop deze verschijnselen voorkomen: in anticipatie op een situatie, in de situatie zelf, en achteraf. Reeds genoemde lichamelijke verschijnselen die vaak in de situatie voorkomen zijn hartkloppingen, blozen, trillen en zweten. Voor of na deelname aan sociale interacties is ook dikwijls sprake van andere klachten: hoofdpijn, misselijkheid, braken, pijn, diarree, of frequent urineren. Een klacht die in dit verband ook vaak wordt genoemd is de angst om in gezelschap plotseling te ten braken of plassen. Deze angst voor lichamelijk controleverlies valt volgens osM-111-R niet onder sociale fobie maar onder bie. 3. Een relatief rationele of juist een irrationele stijl van denken, waarbij onderscheid moet worden gemaakt tussen enerzijds vattingen die de cliënt heeft over ‘normaal’ sociaal gedrag en soensnormen, en anderzijds gedachten die in de fobische situatie zelf door het hoofd van de cliënt gaan. De laatste hebben over het meen meer het karakter van een ‘flits’ en zijn daarom dikwijls minder direct toegankelijk. 4. Weinig of juist veel vermijdingsgedrag. Het in kaart brengen van vermijdingsgedrag is vaak moeilijk. In de eerste plaats zijn sociaal fobici er dikwijls zo aan gewend geraakt om bepaalde situaties te vermijden, dat ze zich niet meer realiseren dat ze die ooit zijn gaan vermijden uit angst voor sociale beoordeling. Voorbeelden zijn: stoppen met een opleiding waarin regelmatig spreekbeurten moeten worden gehouden, alleen werk zoeken waarin men niet of nauwelijks contact met anderen heeft, kleding en andere goederen alleen kopen via postorderbedrijven. In de tweede plaats is er dikwijls sprake van meer subtiele vermijding binnen een situatie, in plaats van het lijk vermijden van de sitauties. Cliënten kunnen op allerlei manieren
Sociale fobie en sociale angst r 59 vermijden in het middelpunt van de aandacht te komen, bijvoorbeeld door niet deel te nemen aan discussies en gesprekken, achteruit te zitten, zich terug te trekken in de keuken voor het maken van sel, en dergelijke. Verder dient te worden nagegaan of de angst vooral speelt bij geheel onbekende mensen of juist bij meer bekenden, en in groepen of juist in contacten face to face. Daarnaast is het belangrijk te bepalen of de cliënt alleen lichamelijke verschijnselen zoals blozen, trillen of zweten als probleem ziet. Naast het in kaart brengen van diverse aspecten van de sociale fobie dient te worden gevraagd naar mogelijke andere klachten. Vooral paniekaanvallen, depressie. relatieproblemen en overmatig of medicijngebruik komen dikwijls voor in combinatie met sociale fobie. Sociale fobie en paniekstoornis kunnen volgens os M – r r r – R naast elkaar bestaan, maar dan moet de sociale fobie niet gerelateerd zijn aan de angst om een paniekaanval te krijgen. Dit blijkt in de tijk vaak nogal moeilijk van elkaar te onderscheiden (Mannuzza et al., 1990), vooral bij de groep met bloos- of trilangst. Als voorbeeld: één van onze cliënten werd naar ons doorverwezen in verband met haar sociale fobie. Ze vermeed veel sociale situaties, bijvoorbeeld bij iemand op bezoek gaan, zelf bezoek ontvangen, en eten en drinken in gezelschap. Het vermijden was begonnen nadat ze twee jaar den in de discotheek in paniek was geraakt, toen ze zich plotseling op een vervelende manier in de aandacht voelde staan. Sindsdien had ze regelmatig paniekaanvallen gehad, maar alleen in sociale situaties. Ze vertelde dat ze zich vaak in gedachten afvroeg hoe anderen over haar zouden denken. Ze gaf echter aan dat ze de situaties niet meed uit angst voor negatieve beoordeling, maar puur omdat ze niet weer die vervelende verschijnselen wilde hebben. In een dergelijk geval is het stellen van de diagnose niet eenvoudig. In de literatuur zijn verschillende pogingen gedaan om het onderscheid tussen beide wat te verhelderen. Liebowitz et al. (1985) maakten een onderscheid tussen ‘primaire’ sociaal fobici (zonder een voorgescheidenis van paniekaanvallen) en ‘secundaire’ sociaal fobici (bij wie vermijding van sociale situaties een gevolg was van paniekaanvallen). Zij waren van mening dat primaire sociaal fobici in de eerste plaats bang zijn voor kritische beoordeling door anderen, en dat hun angst en niekaanvallen alleen betrekking hebben op sociale situaties of ticipatie op dergelijke situaties. Secundaire sociaal fobici hebben paniekaanvallen in zeer diverse situaties, ook in niet-sociale, en hebben vooral angst voor de verschijnselen en voor situaties waaruit
160 Dth 2 jaargang I l mei I 99 I ze niet ongemerkt wegkunnen. Het voorbeeld van onze cliënte maakt al duidelijk dat dit onderscheid niet altijd valt te maken. De relatie tussen sociale fobie en depressie verdient aandacht. In veel gevallen zijn depressieve gevoelens het gevolg van de al jaren bestaande angst in sociale contacten en daaruit voortvloeiende kingen. Veelal verdient dan aanpak van de sociale fobie de voorkeur, tenzij de depressie inmiddels zo op de voorgrond staat dat daar eerst aandacht aan moet worden besteed. Bij anderen echter ontstaan problemen in sociale contacten als gevolg van depressieve gevoelens. Alleen zorgvuldige analyse van het verloop van beide klachten door de jaren heen kan meer duidelijkheid geven over de relatie tussen beide. Hetzelfde kan gezegd worden van de relatie tussen sociale fobie en alcoholgebruik: cliënten kunnen zijn gaan drinken om de spanning in sociale contacten te verlagen. Anderen voelen zich gespannen in sociale situaties door de angst dat de gevolgen van het bruik (ruiken naar alcohol, trillende handen, waterige ogen) door anderen worden opgemerkt. Diagnostiek met behulp van instrumenten Op grond van het al eerder genoemde model van Lang ( 197 I) vallen meetinstrumenten te verdelen in zelfbeschrijvingsmaten, fysiologische maten en gedragsmaten. Ten aanzien van sociale fobie is in de tijk voornamelijk de eerste categorie van belang. Meten van gedrag en van lichamelijke verschijnselen is over het algemeen erg tijdrovend en niet altijd direct relevant voor de behandeling, en wordt daarom voornamelijk gedaan in het kader van wetenschappelijk onderzoek. De geïnteresseerde lezer wordt voor een overzicht van hiervoor te gebruiken meetinstrumenten verwezen naar Scholing & Emmelkamp (I 990 ). We beperken ons hier tot een bespreking van enkele lingsmaten van sociale angst die voor Nederland bruikbaar zijn. Daarbij moet erop worden gewezen dat een zelfbeoordeling door de cliënt weinig hoeft te zeggen over de kwaliteit van diens sociale vaardigheden, en bijvoorbeeld niet laat zien of de cliënt vanuit ning subassertief of juist agressief reageert in sociale interacties. Gebruik van rollenspelen, en nauwkeurig laten bijhouden van boekformulieren kan in dat opzicht veel informatie opleveren. Inventarisatielijst Omgaan met Anderen ( IOA) De WA (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1986) is een in Nederland ontwikkelde zclfbeoordelingslijst, bedoeld om een aantal aspecten
Sociale fobie en sociale angst 161 van sociaal gedrag te meten. De lijst bestaat uit een beschrijving van 35 sociale interacties, die elk moeten worden gescoord op spanning die ze voor de betrokkene opleveren, en op frequentie waarmee deze gedragingen worden uitgevoerd. De IOA kent de volgende vijf schalen, die op grond van factoranalyse zijn samengesteld: Kritiek geven, Aandacht vragen, Waardering voor de ander uitspreken, Initiatief nemen tot contact en Jezelf waarderen. De psychometrische eigenschappen van de lijst zijn goed. Vooral de spanningsschaal lijkt een goede indicatie te geven van de ernst van de klachten. Een lage score op de frequentieschaal is niet eenduidig te interpreteren: een lage frequentie van uitvoeren hoeft niet het gevolg te zijn van angst of andere vervelende gevoelens. Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag ( SIG) De s10 (Arrindell et al., 1984) is een in Nederland ontwikkelde zelfbeoordelingslijst, bedoeld om een aantal aspecten van soonlijk gedrag te meten. De lijst bestaat uit een beschrijving van vijftig gedragingen, die elk moeten worden gescoord op spanning die ze voor de betrokkene opleveren, en op frequentie waarmee deze gedragingen worden uitgevoerd. De SIG kent de volgende vier schalen: Uiten van negatieve gevoelens, Uiten van onzekerheid en eigen ontoereikendheid, Jezelf kenbaar maken, en Uiten van ve gevoelens. De psychometrische eigenschappen zijn goed. De IOA en de SIG komen in veel opzichten met elkaar overeen. Sociale Cognitie/ijst ( soc) Dit instrument (Van Kamp & Klip, 1981) is bedoeld om cognitieve aspecten van (sub)assertiviteit te meten. De lijst bestaat uit 35 items en kent geen subschalen; het eerste deel (18 items) heeft betrekking op verwachtingen en eisen ten aanzien van sociale situaties, het tweede deel (17 items) op zelfbeeld en ideeën omtrent het eigen tioneren. In het eerste deel zijn de vragen in algemene vorm gesteld (zoals ‘Je gezicht verliezen is het ergste wat je kan overkomen’), in het tweede deel in de ik-vorm (bijvoorbeeld ‘Ik denk vaak dat sen mij saai vinden’). De cliënt moet bij elk item aangeven in re hij of zij het met het gestelde eens is. De psychometrische schappen van de lijst zijn goed (Van Kamp & Klip, l 98 l; Van Meijgaard & Tros, 1987). Sociale Angstschaal (SAS) De SAS is een zelfbeoordelingsvragenlijst voor het meten van sociale angst als dispositie (Willems et al., 1973). De lijst bevat 24 items en heeft geen subschalen. Er wordt zowel gevraagd naar emotionele
162 Dth 2 jaargang l l mei 1991 reacties als naar cognities in de volgende soorten interacties: — sociale situaties waarin men opvalt, – situaties waarin men wordt beoordeeld, – nieuwe en onverwachte situaties en – gezelligheidssituaties en informele contacten. Het instrument is psychometrisch nog weinig geëvalueerd. Voor behandeling kan de lijst zeker bruikbare aangrijpingspunten bieden. Dagboeken Een goed beeld van de ernst van de klachten en van moeilijke ties wordt verkregen door de cliënt enkele weken ren te laten bijhouden. Wij geven de voorkeur aan een op de cliënt persoonlijk afgestemd formulier boven een standaardversie. Aspecten van belang kunnen zijn: alcohol- of medicijngebruik, beschrijving van moeilijke situaties, frequentie van blozen. trillen of zweten, en angst daarvoor, gedachten ten aanzien van situaties, en tevredenheid over eigen functioneren in bepaalde situaties. Tot slot In dit artikel is een overzicht gegeven van diverse aspecten van le angst, sociale fobie, en verwante begrippen. Op deze plaats moet nogmaals worden opgemerkt dat de kennis op dit gebied gering en tamelijk versnipperd is. Hoewel er toenemende belangstelling is voor evaluatie van behandelingseffecten, blijft de theorievorming ten aanzien van dit soort klachten nog achter (Van Dam-Baggen & Kraaimaat. 1989), vooral wat betreft etiologie en uitingsvormen. Hoewel de definitie zoals gegeven in DSM-III-R tamelijk eenduidig is, lijkt in de praktijk een vloeiende overgang te bestaan tussen le’ gevoelens van spanning enerzijds en een sociale fobie anderzijds. Dit zou kunnen samenhangen met een grote diversiteit binnen de groep mensen die zich aanmeldt in verband met spanning in sociale situaties. Inmiddels zijn door diverse onderzoekers pogingen gedaan om meer homogene groepen samen te stellen, maar dit heeft nog weinig opgeleverd, waarschijnlijk omdat ook bij dergelijke zoeken op slechts één of twee aspecten een nogal kunstmatige deling is aangebracht, bijvoorbeeld al dan niet sociaal vaardig, wel of geen hoge lichamelijke arousal. Vooral op dit punt is veel meer onderzoek vereist. Naar ons idee verdient juist bij sociale angst zorgvuldige diagnostiek op verschillende dimensies, in combinatie met aandacht voor ontwikkeling van de klachten door de tijd, de voorkeur boven een classificerende aanpak zoals in osM-III-R. In
Sociale fobie en sociale angst I 63 het volgende artikel, ten aanzien van de behandeling, zal dit gangspunt nader worden uitgewerkt. ABSTRACT During the past decade, social phobia has received increasing attention, which is reflected in a number of recent publications on this ject. Nevertheless, the knowledge with respect to this complaint is still ted. This article was aimed to present a review of results from recent studies on assessment and etiology of social phobia. It is stated that the diagnosis according to DSM-Ill-R is oflimited practical value, and that amore sional approach is to be preferred. Further, the relation between social bia and social anxiety, shyness, dating anxiety, and fear of failure is sed. Results of studies on epidemiology and characteristics of social phobics, as well as on etiological factors, e.g. skills deficits, cognitive processes and parental rearing styles, are shortly reviewed. Finally, extensive attention is given to several diagnostic issues. Referenties American Psychiatrie Association (1980). Diagnostic and Statistica/ rnanual of rnental disorders (3rd edition). Washington, oc: Author. American Psychiatrie Association (1987). Diagnostic and Statistica/ rnanual of rnental disorders (3rd revised edition). Washington, DC: Author. Amies, P.L., Gelder, M.G. & Shaw, P.M. (1983). Social Phobia: a ve Clinical Study. British Journal of Psychiatry, 142, 174-179. Arkowitz, H. (1977). The measurement and modification of minimal dating behavior. In: M. Hersen, R.M. Eisler & P.M. Miller (Eds.), Progress in behavior rnodification. Vol. 5. New York: Academie Press. Arkowitz, H., Lichtenstein, E., McGovern, K” & Hines, P. (1975). The behavioral assessment of social competence in males. Behavior Therapy, 6, 3-13. Arrindell, W.A., Emmelkamp, P.M.G., Monsma, A. & Brilman, E. (1983). The role of perceived parental rearing practices in the aetiology of phobic disorders: A controlled study. British Journal of Psychiatry, 143, 183-187. Arrindell, W.A., Groot, P.M. de & Walburg, J.A. (1984). Schaal voor persoonlijk Gedrag. Handleiding Deel!. Lisse: Swets & Zeitlinger. Beide!, D.C” Turner, S.M. & Dancu, C.V. (1985). Psychological, cognitive and behavioral aspects of social anxiety. Behaviour Research and Therapy, 23, !09-117. Borkovec, T.D. (1976). Physiological and cognitive processes in the tion of fear. In: G.E. Schwartz & Shapiro (Eds.), Consciousness and self ref!,ulation: Advances in research. New York: Plenum. Bruch, M.A., Heimberg, R.G., Berger, P. & Collins, T.A. (1988). Parental
164 Dth 2 jaargang l l mei 1991 and personal origins of social evaluative threat: Differences between social phobics and agoraphobics. (ongepubliceerd). Buss, A.H. (1980). Self-consciousness and social anxiety. San Francisco: Freeman. Butler, G. (1989). Issues in the application of cognitive and behavioral gies to the treatment of social phobia. Clinical Psychology Review, 9, 91-!06. Butler, G” Cullington, A” Munby, M., Amies, P. & Gelder, M. (1984). Exposure and anxiety management in the treatment of social phobia. lournal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 642-650. Dam-Baggen, R. van & Kraaimaat, F. (1986). De betrouwbaarheid en teit van de Inventarisatielijst Omgaan met Anderen. Gedragstherapie, r9, 4, 229-248. Dam-Baggen, R. van & Kraaimaat, F. (1989). Social Anxiety: a review. In: Emmelkamp, P.M.G” Everaerd, W.T.A.M” Kraaimaat, F.W. & Son, M.J.M. van (Red.), Fresh Perspectives on Anxiety Disorders. Amsterdam: Swets & Zeitlinger. Davidson, R.J. & Schwartz, G.E. (1976). The psychology of relaxation and related states. A multiprocess theory. In: D.I. Mostofski (Ed.), Behavioral control and modification ofphysio/ogical activity. New York: Prentice-Hall. Dow, M.G” Biglan, A. & Glaser, S.R. (1985). Multimethod assessment of socially anxious and socially unanxious women. Behavioral Assessment, 7, 273-282. Edelmann, R.J. (1985). Dealing with embarrassing events: socially anxious and non-socially anxious groups compared. British Journal of Clinical Psychology, 24, 281-288. Elkind, D. (1967). Egocentrism in adolescence. Child Development, 38, rn25- 1034. Emmelkamp, P.M.G” Mersch, P.P” Vissia, E. & Van der Helm, M. (1985). Social phobia: A comparative evaluation of cognitive and behavioral interventions. Behaviour Research and Therapy, 23, 365-369. Erikson, E.H. (1968). Identity.- Youth and crisis. New York: Norton. Fremouw, W., Gross, R” Monroe, J. & Rapp, S. (1982). Empirica! subtypes of performance anxiety. Behavioral Assessment, 4, 179-193. Hartman, L.M. (1983). A metacognitive modell of social anxiety: tions for treatment. Clinical Psychology Review, 3, 435-456. Hope, D.A. & Heimberg, R.G. (1990). Dating Anxiety. In: H. Leitenberg (Ed.), Handbook of Social and Evaluation Anxiety. New York: Plenum. Jerremalm, A” Jansson, L. & Öst, L.G. (1986). Cognitive and physiological reactivity and the effects of different behavioral methods in the treatment of social phobia. Behaviour Research and Therapy, 24, 171-180. Kamp, I. van & Klip, E. (1981). Cognitieve aspecten van subassertief gedrag. Gedragstherapeutisch Bulletin, 14, 45-56. Lader, M.J. (1967). Palmar conductance measures in anxiety and phobic states. Journal of Psychosomatic Research, !!, 271-281. Lader, M.H. & Mathews, A.M. (1968). A physiological model of phobic anxiety and desensitization. Behaviour Research & Therapv, 6, 411-421.
Sociale fobie en sociale angst 165 Lang, P.J. (1971). The application ofpsychophysiological methods to the study of psychotherapy and behavior modification. In: A.E. Bergin & S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley. Levin, H” Baldwin, A.L., Gallwey, M. & Paivio, A. (1960). Audience stress, personality and speech. Journal of Abnormal and Social Psychology, 61, 469-473. Liebowitz, M.R., Gorman, J.M., Fyer, A.J. & Klein, D.F. (1985). Social Phobia: Review of a neglected anxiety disorder. Archives of Genera/ chiatry, 42, 729-736. Mannuzza, S., Fyer, A.J., Liebowitz, M.R. & Klein, D.F. (1990). Delineating the boundaries of social phobia: its relationship to panic disorder and agoraphobia. Journal of Anxiety Disorders, 4, 1, 41-60. Marks, I.M. & Gelder, M.G. (1966). Different ages of onset in varieties of phobias. American Journal of Psychiatry, r23, 218-221. Meygaard, I. van, Tros, A., Molen, H. van der & Wolters, F. (1988). De Sociale Cognitielijst. Een nadere validatie. De Psycholoog, 22, 383-389. Mersch, P.P.A” Emmelkamp, P.M.G., Bögels, S.M. & Van der Sleen, J. (1989). Social phobia: lndividual response pattern and the effects of vioral and cognitive interventions. Behaviour Research and Therapy, 27, 421-434. Mowrer, O.H. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley. Myers, K., Weissman, M., Tischler, L., Holzer, E., Lea[, J., Orvaschel, H., Anthony, C., Boyd, H., Burke, D., Kramer, M. & Stolzman, R. (1984). Six-month prevalence of psychiatrie disorders in three communities: 1980- 1982. Archives of Genera/ Psychiatry, 41, 959-967. Newton, A., Kindness, K. & McFadyen, M. (1983). Patients and social skills groups: do they lack social skills? Behavioural Psychotherapy, r 1, 116-126. Öst, L.-G. (1987). Age of onset in different phobias. Journal of Abnorma/ Psychology, 96, 3, 223-229. Öst, L.-G. & Hugdahl, K. (1981). Acquisition of phobias and anxiety se patterns in clinical patients. Behaviour Research & Therapy, r9, 439-447. Öst, L.-G., Jerremalm, A. & Johansson, J. (1981). Individual response terns and the effects of different behavioral methods in the treatment of social phobia. Behaviour Research and Therapy, r9, 1-16. Parker, G. (1979). Reported parental characteristics of agoraphobics and social phobics. British Journal of Psychiatry, r 35, 555-560. Persson, G. & Nordlund, C.L. (1985). Agoraphobics and social phobics: differences in background factors, syndrome profiles and therapeutic response. Acta Psychiatrica Scandinavica, 7 r, 148-159. Pilkonis, P.A., Heape, C. & Klein, R.H. (1980). Treating shyness and other psychiatrie difficulties in psychiatrie outpatients. Communication Education, 29, 250-255. Reich, J.H. & Yates, W. (1988). Family history of psychiatrie disorders in social phobia. Comprehensive Psychiatry, 29, 1, 72-75. Sanderman, R., Mersch, P.P. van der Sleen, J., Emmelkamp, P.M.G. &
166 Dth 2 jaargang l l mei 1991 Ormel, J. (1987). The rational behavior inventory (RBI): A psychometrie evaluation. Person. Jndivid. Diff., 8, 561-569. Scholing, A. & Emmelkamp, P.M.G. (1990). Social Phobia. In: H. Leitenberg (Ed.), Handbook of Social and Evaluation Anxiety. New York: Plenum. Shafar, S. (1976). Aspects of phobic illness. A study of 90 personal cases. British Journal of Medica/ Psychology, 49, 221-328. Solyom, C., Ledwidge, B. & Solyom, C. (1986). Delineating Social Phobia. British Journal of Psychiatry, 149, 464-470. Trower, P., Yardley, K., Bryant, B. & Shaw, P. (1978). The treatment of social failure: A comparison of anxiety reduction and skills-acquisition procedures on two social problems. Behaviour Modification, 2, 41-60. Turner, S.M” Beide!. O.C” Dancu, C.V. & Keys, D.J. (1986). thology of Social Phobia and Comparison to Avoidant Personality order. Journal of Abnorma/ Psychology, 95, 4, 389-394. Turner, S.M” Beide!, O.C. & Townsley, R.M. (1990). Social Phobia: tionship to shyness. Behaviour Research & Therapy, 28, 6, 497-505. Twentyman, C.T. & McFall, R.M. (1975). Behavioral Training of social skills in shy males. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 43, 384-395. Vandereycken, W. & Pollentier, S. (1986). Erytrofobie of de angst om te blozen – een literatuuroverzicht. Tijdschrift voor Directieve Therap’y, I, 36-55. Willems, L.F.M” Tuender-de Haan, H.A. & Defares, P.B. (1973). Een schaal om sociale angst te meten. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 28, 415-422. Windheuser, H.J. (1977). Anxious mothers as models for coping with anxiety. Behavioural Analysis and Modification, I, 39-58. Wright, M.B. (1930). Shyness. Psyche, II, 32-42. Yerkes, R.M. & Dodson, J.D. (1908). The relationship of strength of lus to rapidity of habit formation. Journa/ of Comparative Neurology and Psychology, IS, 459-482. Zimbardo, P.G. (1977). Shyness. Reading, MA: Addison-Wesley. Zimbardo, P.G” Pilkonis, P. & Norwood, R. (1975). The social disease called shyness. Psycho/ogy Today, 8, 69-72.