Gebruik van exposure en rituelen bij verwerkingsproblemen 1 1 5 Bij Van der Hart (r 978) is het de taak van de therapeut de cliënt te helpen de overgang naar een volgende levensfase te maken. Hij maakt hierbij gebruik van zgn. therapeutische rituelen. Een rijk verlies, bijvoorbeeld het overlijden van een partner of een familielid, wordt gezien als een ‘ingrijpende overgang’ – van de fase v66r naar de fase ná het gemis. Evenals bij andere overgangen of belangrijke veranderingen in het leven kunnen daarbij spanningen bij de betrokkene ontstaan. De door Ramsay (o.a. 1979) aanbevolen benadering komt neer op blootstelling – exposure – aan de stimuli en emoties die betrekking hebben op de overledene of op datgene wat gemist wordt, totdat uitdoving van de emotionele reacties heeft plaatsgevonden. Bij Van der Hart behelzen de rituelen bij overgangsproblemen symbolische handelingen die op een min of meer voorgeschreven manier het scheid van de voorbije fase en de acceptatie van de nieuwe fase mogelijk maken. In de hier beschreven behandeling werd aanvankelijk gekozen voor exposure met gebruikmaking van een aan de gestalttherapie ontleende techniek. Daarna werd de cliënte een ritueel ven. In de discussie wordt nader ingegaan op de overeenkomsten en verschillen tussen deze twee behandelingswijzen. 2. Aanmelding en taxatie Mevrouw Jaarsma, de cliënte, is een 6r-jarige weduwe. Ze ziet er goedverzorgd uit. Ze gedraagt zich gespannen en vormelijk. Ze woont alleen; de laatste van haar vier kinderen is al sinds een jaar of zes uit huis. De verhouding met alle vier is uitstekend: ze spreekt met warmte en bewondering over hen en volgens mevrouw Jaarsma geeft het contact met hen geen spanningen. Op één na wonen de kinderen ver weg en ze ziet hen voornamelijk op verjaardagen en vakanties; daarnaast is er zo nu en dan telefonisch contact. Haar man is tien jaar geleden plotseling overleden. Ze vindt dat ze zich hier de eerste jaren goed doorheen heeft geslagen. Tot voor enkele maanden hoefde ze bij herinneringen aan hem niet te huilen. Haar moeder, ver in de tachtig, woont in een bejaardentehuis in een stadje in de omgeving. Ze is enig kind en ze voelt zich erg valent ten opzichte van haar moeder: naast liefde en waardering voor haar kranige persoonlijkheid, voelt ze zich gechanteerd door moeders klagende mededelingen over haar lichamelijke gebreken en eenzame ouderdom. Mevrouw Jaarsma vindt, dat haar moeder teveel beslag op haar legt. Elke dag belt moeder op om te horen hoe
II6 Dth 2 jaargang l mei 1981 het met haar dochter gaat en om fijntjes te laten voelen, dat de liefde van de dochter voor haar oude, zieke moeder te wensen overlaat. Moeder vindt ook, dat cliënte haar niet vaak en lang genoeg opzoekt, haar kennissen in het tehuis krijgen veel meer liefde en waardering van hun kinderen en kleinkinderen. Dit patroon bestaat al sinds de dood van de echtgenoot van cliënte, die haar wel wist te beschermen tegen de claims van moeder. Zijzelf echter weet er niet goed op te reageren, ze voelt zich er afwisselend boos en schuldig onder. Voor haar huwelijk heeft ze een prettige baan gehad, later heeft ze lange tijd als vrijwilligster gewerkt. Daar is ze twee jaar na het overlijden van haar man mee opgehouden, omdat ze zich te labiel voelde. Evenals nu had ze toen al diverse lichamelijke klachten. Daarbij was ze angstig en gedeprimeerd. De jongste zoon is als laatste getrouwd, enkele maanden voor het eerste contact met de therapeut plaats heeft. Ze beschrijft haar situatie als ‘achtergebleven in een leeg nest’. Sindsdien heeft ze het nog moeilijker gekregen, want nu voelt ze de band met moeder, het enige familielid met wie ze veel contact heeft, nog meer knellen. Allerlei klachten, waarvan ze al enigszins last had verergeren de laatste tijd: hoofdpijn, halzen, draaierig worden, in paniek raken als ze ergens moet ten, bijv. in winkels, en als ze moet reizen. Voor het overlijden van haar man en toen de kinderen nog thuis waren, had ze veel sociale contacten, een ruime belangstelling en vele hobby’s. De laatste jaren zijn die contacten en activiteiten brokkeld, omdat ze er weinig zin meer in had. Ze is erg somber worden: ‘Van mij mag het nu wel afgelopen zijn, maar ik ben te laf om er uit te stappen.’ Ze zegt dan ook: ‘Ik ken mezelf niet meer, ik was altijd zo actief en opgewekt.’ De stemming vertoont een duidelijke dagschommeling, ze eet slecht en heeft slaapstoornissen. Er bestaan nog andere depressieve klachten en symptomen: loos, slecht gehumeurd en voortdurend moe. Verder is van belang, dat ze al jaren onder behandeling staat van de huisarts vanwege hoge bloeddruk. Taxatie Cliënte brengt primair haar belastende verhouding met moeder naar voren. Het acuut worden van dit probleem hangt waarschijnlijk samen met het recente huwelijk van haar jongste zoon: dat huwelijk maakt een definitief einde aan haar positie van moeder en de haar resterende, door moeder gedicteerde moeder-dochter verhouding kan ze nu niet meer verdragen. Zo gezien hangt haar eerste probleem
Gebruik van exposure en rituelen bij verwerkingsproblemen I 17 – zich niet vrij voelen van moeder – samen met een meer centraal probleem: de overgang van moeder-met-kinderen naar de vrouw, niet kunnen verwerken (het lege nest}. Van haar sociale isolatie en haar subassertieve houding ten opzichte van moeder raakt ze nog meer gedeprimeerd dan ze al is door deze problemen, en ze gaat haar man weer meer missen, omdat hij degene was die haar beschermde tegen moeders opdringerigheid. Het chiatrisch toestandsbeeld van cliënte is dat van een geagiteerd depressief syndroom met vitale kenmerken. 3. Behandeling Voor cliënte is de primaire doelstelling zich vrijer te kunnen voelen van moeder, maar een ruimere doelstelling is het zich vrij en kig kunnen voelen in haar positie van alleenstaande weduwe. Omdat cliënte het meest gemotiveerd is voor wat ze zelf als doel heeft gesteld, wordt hiervoor gekozen, in de verwachting dat het tweede doel dan vanzelf wel aan de orde zal komen. Om haar doel te bereiken moet cliënte haar moeder misschien duidelijk maken, dat ze niet de zich opofferende dochter is die moeder zich wenst, en dat ze bijv. niet zo vaak opgebeld wil worden. Omdat mevrouw J aarsma geen breuk in de relatie met haar moeder wil riskeren, is deze assertieve opstelling waarschijnlijk moeilijk te bereiken. Een meer indirecte manier van zich bevrijden van de druk van moeder zou dan in aanmerking komen (vgl. Van der Velden & Habekotté, I 980 ). Een probleem is alleen, dat moeder niet opgebeld kan worden vanwege haar doofheid: ze hoort de telefoonbel niet overgaan. Als ze zelf belt gebruikt ze een speciale versterker op de hoorn. Door tijdgebrek moet de therapeut cliënte helaas enkele maanden laten wachten voor de behandeling begonnen kan worden. In die wachttijd zal mevrouw Jaarsma in overleg met haar huisarts een anti-depressivum gebruiken. Na drie maanden belt één van de deren de therapeut op. Het gaat niet goed met zijn moeder. Kort daarop vindt het tweede gesprek plaats. Dan vertelt mevrouw ma dat haar moeder vier weken geleden plotseling is overleden. Dit betekent een grote verandering in haar leven, in de problemen waar ze voor staat en natuurlijk ook in de therapie. Mevrouw ma ervaart de dood van haar moeder als een opluchting, maar over het feit dat ze zich opgelucht voelt, voelt ze zich weer erg schuldig. Er is veel onuitgesproken woede tegenover moeder en zelfverwijt. Het zit haar dwars dat ze zich zoveel jaren in de ban van moeder
II 8 Dth 2 jaargang r mei r 981 heeft laten houden. Ze gelooft dat ze zelf haar kinderen zoiets nooit zal aandoen en dat ze hen goed heeft losgelaten. Ze is er trots op, dat ze háár meestal vragen eens langs te komen of iets van zich te laten horen. De therapeut laat merken, dat eerst afgewacht kan den hoe ze hier zelf doorheen komt. Maar mevrouw Jaarsma voelt zich ontredderd, al zijn de vitaal-depressieve symptomen derd dankzij de medicatie. Ze wil de behandeling echter doorzetten om de verwarde gevoelens ten opzichte van haar moeder te ken. Ze is bang, dat ze daar zelf niet uitkomt. De therapeut besluit met haar wens mee te gaan. Cliënt gaat accoord met de strategie die de therapeut haar voorstelt: blootstelling aan de pijnlijke emoties, zodat die tot bedaren kunnen komen. In deze tweede sessie wordt in het kader van de ring een dialoog met moeder via de ‘lege stoel’ gevoerd. Het kost haar eerst veel moeite om tegen moeder te praten, maar het lukt haar tenslotte heel redelijk om uitdrukking te geven aan haar – al agressieve – gevoelens. In de derde sessie, twee weken later, blijkt ze zich veel beter te voelen. Haar stemming is plotseling sterk verbeterd, ze merkt bijv. dat ze weer zomaar loopt te fluiten. Bij een controle bij de huisarts blijkt voor het eerst haar bloeddruk goed gedaald te zijn, ze kan de medicatie daarvoor verlagen. De anti-depressieve medicatie zal ze in overleg met de huisarts nu ook gaan verlagen en dan staken. Ze is er ook aan toe gekomen om de verdeling van moeders erfenis te regelen. Dit eerste succes in de behandeling werkt motiverend op cliënte en op de therapeut. De laatste zegt, dat hij de indruk krijgt dat ze veel op eigen kracht zal kunnen doen. Er wordt daarom gekozen voor het schrijven van een doorlopende afscheidsbrief (Rubinstein, in Van der Hart, I 978, p. 201 ). Het behandelingsdoel blijft hetzelfde en cliënte begrijpt goed wat haar te doen staat. Ze zal het uur dat ze elke dag opgebeld werd (van vijf tot zes) en dat daardoor toch nog steeds in het teken van haar relatie met moeder staat, aan het werken aan haar brief besteden. Ze zit daarbij in de stoel van moeder, die ze uit de boedel heeft overgenomen. Wat er tenslotte met de brief gaat gebeuren, wordt nog open gelaten. Wel wordt sproken dát er iets gaat gebeuren als de brief helemaal af is. De twee daarop volgende sessies worden besteed aan het naar voren halen van belangrijke ervaringen en episodes in het contact met moeder en haar gevoelens daarover. Hierdoor krijgt ze nog meer materiaal voor haar brief en wordt bevorderd, dat de ‘volledige boodschap’ (Kempler, 1974) op papier komt. Het blijkt bijv. ook nodig om oude grieven naar voren te halen over hoe moeder op haar
Gebruik van exposure en rituelen bij verwerkingsproblemen 119 overleden man reageerde. Tijdens moeders leven was ze er nooit toe gekomen hierover met haar te spreken. Hierna kan ze moeder ook schrijven hoe moeilijk ze het ermee heeft om zonder haar man verder te leven en dat ze het haar kwalijk neemt, dat ze daar nooit naar heeft willen luisteren. In de daarop volgende- zesde – sessie, komen ook positieve voelens voor moeder aan bod. Cliënte en therapeut spreken af, dat ze de brief zal afmaken. Ook wordt de vraag besproken wat er met de brief moet gebeuren wanneer die klaar is. Gezamenlijk bedenken ze het volgende afscheidsritueel: ze zal de brief verbranden in de open haard en daarna voor zichzelf een extra lekkere maaltijd reiden; ze zal daarbij een goede fles wijn opentrekken. Cliënte vertelt tijdens deze sessie over een reünie met ex-collega’s die ze graag zou bijwonen. Zowel cliënte als therapeut vinden dat het mooi zou zijn als ze v66r die reünie aan dit afscheid nemen toe zou komen. Na het afscheidsritueel zal ze de therapeut bellen voor een laatste gesprek. De laatste, zevende, sessie vindt zes weken later plaats. Het scheidsritueel heeft ze uitgevoerd zoals afgesproken was. De brief, die een heel boekwerk was geworden, heeft ze verbrand; ze had er een plechtig gevoel bij toen ze in de vlammen keek en ze verbaasde zich erover, dat ze niet dacht ‘Wat zonde van al dat werk van het opschrijven’. De maaltijd daarna was heel rustig en prettig. Ze had de tafel feestelijk gemaakt met enkele kaarsen. De dag daarop was ze met de trein naar haar reünie gegaan. Ze voelde zich vrij en wekt en genoot intens van het weerzien van haar vroegere collega’s. Tot haar verbazing en trots raakte ze in de trein geen moment in paniek. Na de reünie had ze een pas geboren kleinkind bezocht en was daarna tevreden en rustig weer naar huis gereisd. Zij heeft echt het gevoel klaar te zijn en weer open te staan voor nieuwe ervaringen en voor contacten met vrienden en haar kinderen. De therapeut weet dat mevrouw Jaarsma graag tuiniert en als scheidscadeau geeft hij haar daarom een door haar graag gewild plantje uit zijn tuin. Bij een telefonisch follow-up-gesprek vier den later, blijkt ze het ‘goed tot zeer goed’ te maken. Ze zegt verder: ‘Ik besef nu veel beter dan voor de tijd dat ik bij U kwam, dat ik er zelf ook nog ben. Vroeger had ik het idee, dat ik steeds voor iedereen klaar moest staan. Ik kan nu bijv. ook veel gemakkelijke zeggen als mijn kinderen een beroep op mij doen en het komt me niet goed uit.’
120 Dth 2 jaargang l mei 1981 4. Discussie Wel of geen therapie? Toen in de tweede sessie bleek, dat de moeder van cliënte overleden was, was dat op zichzelf een goede reden om tijdelijk te stoppen met de behandeling om te bezien hoe cliënte op eigen kracht dit verlies zou verwerken. Cliënte wilde echter zelf graag beginnen met de behandeling, al haar klachten bestonden nog en ze voelde zich redderd. Bij rouw- en andere verwerkingsproblemen is mijns inziens niet zozeer de tijdsduur alswel de symptomatologie doorslaggevend voor het besluit om wel of niet te behandelen. Bovendien was een belangrijk argument om de behandeling door te zetten, dat zoals in de taxatie al beschreven werd – niet zozeer haar belastende houding met moeder het centrale probleem was, maar het niet werkt hebben van haar positie van alleenstaande, oudere vrouw. Het was niet aannemelijk, dat cliënte dit probleem uit zichzelf beter zou gaan hanteren nu haar moeder gestorven was. Deze behandeling De hier beschreven behandeling bij verwerkingsproblemen bestond achtereenvolgens uit een één zitting durende exposure met daarna een op een geritualiseerde manier schrijven van een afscheidsbrief waaraan een afscheids- en herenigingsritueel werden verbonden (Van der Hart, p. 214): het verbranden van de brief, lekker eten, nu als ‘vrouw-alleen’, en het in die toestand weer opvatten van tacten (de reünie en het bezoek aan een kleinkind). Men kan zich afvragen of in deze behandeling sprake was van de verwerking van rancune i.p.v. rouw. Ik meen dat hier terecht over rouw gesproken kan worden: de cliënte wordt geholpen bij het werken van een belangrijk verlies. De dood van de moeder van cliënte met wie zoveel jaren een intense relatie heeft bestaan, mag daar zeker onder gerekend worden, hoe negatief beladen die relatie, vooral de laatste jaren, voor cliënte ook was. Toen dit bleem aan de orde was geweest, was cliënte ook in staat om de gang af te maken naar de fase van alleenstaande weduwe. Overeenkomsten en verschillen Het geritualiseerde schrijven is eigenlijk een vorm van een door de cliënt zelf uitgevoerde exposure. In de brief moeten alle vermeden emoties en uitlokkende stimuli aan de orde komen voordat de cliënt
Gebruik van exposure en rituelen bij verwerkingsproblemen 121 het idee kan hebben dat de brief af is. Deze cliënte gebruikte bijv. haar brief aan moeder op zo’n manier, dat bepaalde herinneringen aan haar man daarin werden meegenomen. In deze zin is het peutisch ritueel dus verwant aan de door Ramsay bepleite procedure. Anderzijds laat Van Opzeeland-de Tempe (1979) zien dat de manier waarop Ramsay een rouwtherapie uitvoert verwant is aan een therapeutisch ritueel. Dit is niet verwonderlijk, ook al omdat van verschillende kanten (Van der Hart, l 978, p. 2 l) elke psychotherapie als een ritueel gebeuren wordt beschreven. Naast deze overeenkomsten zijn er echter ook verschillen. Een ritueel vereist meer creativiteit van de therapeut, maar is minder inspannend en tijdrovend voor hem dan een exposure-benadering, waartoe ik ook de imaginaire confrontatie (Burger, 1978) en de primal screamtherapie (Janov, 1970) reken. Een Ramsay-therapie is, zoals hij beschrijft en ik uit eigen ervaring kan bevestigen, vaak zeer veeleisend en inspannend, de therapeut moet met zachte, doch besliste hand alle vermijdingsmanoeuvres bij de cliënt afsnijden. Er valt slecht te voorspellen hoelang een sessie duurt, want die mag pas eindigen als uitdoving van de emoties rond het thema van die sessie enigszins is bereikt. Dit is een groot bezwaar bij het maken van afspraken met cliënten. Het elegante van een ritueel bestaat mijns inziens hieruit, dat de cliënt zelfstandig een reeks handelingen uitvoert die vergaande emotionele en cognitieve consequenties heeft. Het doormaken van een rouwproces of een ander verwerkingsprobleem betekent vaak het opheffen van een afhankelijkheidsverhouding en een ritueel sluit daar dus goed op aan. Er zijn echter cliënten bij wie ondanks aandacht voor motivering en timing een ritueel niet goed van pas komt. Ten eerste zijn er cliënten die niet gevoelig zijn voor rituelen. Rituelen zijn voor hen leeg, een gedoe, kinderachtig, poppenkast. Maar rituelen zijn ook moeilijk te introduceren bij cliënten die nog sterk in de fase van hun verwerkingsproces verkeren. Bijv. een cliënte die, als haar rouwprobleem ten opzichte van haar vier jaar geleden leden echtgenoot aan de orde komt, het overlijden van haar vader veertig jaar geleden nog niet verwerkt blijkt te hebben. Zoiets kan opgevat worden als een sterke neiging om het verrichten van arbeid’ te vermijden. Ontkennende cliënten vermijden de beleving en expressie van hun emoties in verband met traumatische nissen en hebben vaak fobische en lichamelijke klachten (zie ook Ramsay, 1979, p. 12). Cliënten die met hardnekkigheid in de kenningsfase verkeren, zijn niet rijp voor een overgang (Van der Hart, 1978, p. 219) en zijn ook niet te motiveren om het ritueel naar
122 Dth 2 jaargang l mei 1981 behoren uit te voeren: ze laten (stukken van) hun emotionele leving weg, richten zich niet rechtstreeks tot de overleden of gemiste persoon, ‘vergeten’ te schrijven of anderszins ritueel bezig te zijn. Dat is begrijpelijk: het ritueel confronteert hem met sterke emoties, waarvoor ze nu juist op de vlucht zijn of waartegen ze zich sterk verzetten vandaar hun fobische en somatische klachten. Al schrijvende worden hun klachten erger en dat brengt hen ertoe ermee op te houden, zodat ze het bevrijdende gevoel ‘van het allemaal eens goed gezegd te hebben’ niet bereiken. In de door de therapeut geleide exposure kan er beter voor worden gezorgd, dat deze mijdingstendens wordt doorbroken en de cliënt tijdens de sessie bezig blijft met de confrontatie met de gevreesde stimuli en emoties. Is ritueel-ongevoelig zijn wellicht nog te overkomen, sterke ding en dus ontkenning lijken een contra-indicatie voor het gebruik van therapeutische rituelen te vormen. De keuze tussen beide benaderingen Als hetzelfde gunstige therapieresultaat ook met een ritueel bereikt kan worden, dan verdient dat mijns inziens de voorkeur. De cliënt doet zelf het werk, de therapeut let op de juiste context, op het brengen van ‘de volledige boodschap’ en hij helpt de cliënt een levensfase op een passende wijze af te sluiten om zo de overgang naar een volgende te maken. Bij een recent verlies is ook het volgende een punt van overweging: traditionele rouwrituelen worden meestal uitgevoerd kort na het overlijden. Deze rituelen komen zo in de buurt van wat Averill (1968) ‘mourning’ noemt: het door maatschappelijke conventies en gebruiken bepaalde rouwgedrag. Een therapeutisch rouwritueel zou zo gezien plaatsvervangend zijn voor een onvolledig of inadequaat conventioneel rouwen. Ramsay (1979, p. 14) vermeldt, dat alleen bij uitzonderlijke standigheden flooding is aan te bevelen als er nog geen jaar sinds het verlies verstreken is. ‘Vastzittende processen, meestal gekenmerkt door vermijding en ontkenning, kunnen dus beter met een streeks door de therapeut geleide exposure worden aangepakt, terwijl cliënten met een meer open en geaccepteerde of recente problematiek gemakkelijker en beter gemotiveerd kunnen worden voor het gebruik van een ritueel. De cliënte van wie de behandeling in dit artikel werd beschreven was gevoelig voor de betekenis van rituelen, zoals bleek uit haar beschrijving van bepaalde gewoontes en bezigheden vroeger tussen haar en haar man en kinderen (feest vieren, cadeaus geven) en uit de door haar geliefde literatuur (o.a.
Gebruik van exposure en rituelen bij verwerkingsproblemen 123 R. Tagore). Verder had ze nog niet de tijd gehad afstand te nemen van het overlijden van haar moeder en van haar verwarrende voelens daarover. Als de verwarring lang had kunnen blijven staan, dan was het mogelijk dat ze alsnog tot de vermijding van de beleving van haar gevoelens was gekomen. Wellicht is soms een combinatie van de benaderingen het beste: eerst een confronterende aanpak om het proces ‘los te krijgen’, na een ritueel. Iets dergelijks werd hier ook toegepast al lijkt het me achteraf overbodig: de dialoog met de lege stoel ging betrekkelijk moeiteloos en de cliënte schakelde makkelijk over op de brief en het daaraan verbonden ritueel. Referenties Averill,]. R. (1968), Grief: its nature and significance. In: R. W. Ramsay (1979), Rouwtherapie. In:]. W.G. Orlemans (coörd. red.), Handboek voor gedragstherapie, Van Loghum Slaterus, Deventer. Burger, A. (1978), Imaginaire Confrontatie. In: J. W.G. Orlemans (coörd. red.), Handboek voor gedragstherapie, Van Loghum Slaterus, Deventer. Hart, 0. van der (1978), Overgang en bestendiging. Over het ontwerpen en voorschrijven van rituelen in psychotherapie, Van Loghum Slaterus, Deventer. Janov, A. (1979), The Prima[ Scream Therapy: The Cure for Neurosis, Sphere Books Ltd. (1978), London. Kemplcr, W. (1974), Gestalttherapie voor het gezin, De Toorts, Haarlem. Opzeeland-dc Tempe,]. van (1979), Een psychotherapeut als celebrant van een requiem. Rouwen, rouwtheorie en rouwtherapie, Maandblad lijke Volksgezondheid, 809-822. Rachman, S. (1980), Emotional Processing, Behaviour Research and Therapy, 18, 51-60. Ramsay R. W. & ]. A. Happée (1977), The stress of bereavement: components and treatment. In: C. D. Spielberger & I. G. Sarason (eds.), Stress and anxiety, Volume 4. Hemisphere Pub!. Corp. Washington D.C. Ramsay, R. W. (1979), Rouwtherapie. De gedragstherapeutische ling van pathologische rouwproblemen. In:]. W.G. Orlemans (coörd. red.), Handboek voor gedragstherapie, Van Loghum Slaterus, Deventer. Velden, K. van der & R. Van Dijck (1977), Wat is directieve therapie? In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 1, Van Loghum Slaterus, Deventer. Velden, K. van der & F. Habekotté (1980), Vaak, kort en eventueel op ongelegen tijden. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2, Van Loghum Slaterus, Deventer.
l 24 Dth 2 jaargang l mei l 98 l Over de behandeling van cliënten met dwanggedachten Kees Hoogduin l. Inleiding Rachman & De Silva (1978) vonden dwanggedachten bij 104 van hun 124 ‘gezonde’ proefpersonen. Zij onderzochten de verschillen tussen deze dwanggedachten en de dwanggedachten van cliënten die zich voor behandeling van dit symptoom aanmeldden. Hoewel de gedachten qua inhoud niet verschilden, konden er aanzienlijke schillen in frequentie, intensiteit en consequenties worden toond. Bij vrijwel alle dwangverschijnselen spelen dwanggedachten een belangrijke rol; dwanghandelingen bijv. worden meestal steeds af gegaan door dwanggedachten (vgl. Dowson, 1977). Slechts in de door Rachman ( l 976) beschreven eindstadia van de dwangneurose, de zgn. primaire dwangmatige traagheid – waarbij de cliënt op een stereotype manier was- en aankleedrituelen uitvoert – lijken deze gedachten van minder betekenis. Daarnaast zijn er ook cliënten die last hebben van dwanggedachten zonder dat er nog andere verschijnselen bij komen. Met behulp van o.m. de volgende therapeutische benaderingen is succes bereikt bij de behandeling van dwanggedachten: paradoxale intentie (Gerz, 1966; Solyon et al., 1972; Van Dijck, 1980), covert modeling (May & Nilson, l 970 ), relatietherapie (Stern & Marks, 1973), zelfcontrole (Mahoney, 1971), behandeling met behulp van satiatie (Rachman, 1971; Beech & Vaugham, 1978), flooding in combinatie met gedachtenstop (Hackmann & McLean, 1975), proke inhibitie (Lambley, 1974), gedachtenstop (Stern, 1975), de zgn. interactionele benadering (Hoogduin et al., l 977), satiatie en hyperdramatisering (Van der Velden, 1981). In dit artikel wordt speciale aandacht gegeven aan de opvattingen c. A. L. HOOGDUIN (1942), zenuwarts. Publiceerde eerder over de handeling van dwangverschijnselen in Directieve therapie 1 (Van Loghum Slaterus, 1977) en in Dth l (1). Werkadres: St. Hippolytusziekenhuis, Reynier de Graefweg 1 r, 262 5 AD Delft.
Over de behandeling van cliënten met dwanggedachten u 5 en klinische behandelmethode van Rachman et al. Vervolgens wordt een behandelingsstrategie voorgesteld die ambulant kan worden uitgevoerd, deze wordt met een voorbeeld toegelicht. In de discussie wordt o.m. ingegaan op complicaties die zich bij de behandeling kunnen voordoen. 2. De opvattingen van Rachman Rachman (1971, 1976; Rachman & De Silva, 1978) heeft voor de klinische behandeling van dwanghandelingen een benadering wikkeld die nogal succesvol is gebleken. De belangrijkste ten van de benadering zijn flooding, al of niet gecombineerd met modeling, en responspreventie. Roper, Rachman & Hodgson (1973) hebben aangetoond dat het uitvoeren van een dwangritueel zelf spanning en angst vergroot, maar dat het afronden van het ritueel of een complex van rituelen de cliënt een gevoel van opluchting geeft. Dit gegeven heeft belangrijke consequenties voor de behandeling. Immers de gevoelens van vredenheid, opluchting of zelfs van bevrediging (vgl. Carp, 1947) lijken de dwangverschijnselen te bekrachtigen. Wanneer opheffen van de dwangrituelen de doelstelling van de behandeling is, moet voorkomen worden dat het stadium van satisfactie bereikt wordt. Uit het onderzoek van Rachman et al. ( l 976) blijkt dat bij preventie de spanning geleidelijk afneemt: na een uur is zij al zienlijk verminderd, na drie uur vrijwel geheel verdwenen. Deze ervaringen, opgedaan bij de behandeling van cliënten met handelingen, hebben Rachman et al. verwerkt in hun benadering van dwanggedachten. Cliënten met dwanggedachten leveren een houdende strijd tegen deze gedachten, maar toch ervaren zij een zekere opluchting wanneer zij deze gedachten hebben kunnen den. Het bestrijden van de dwanggedachten gebeurt meestal op een stereotype wijze. De cliënt probeert de dwanggedachte te seren door bepaalde andere gedachten. Soms lukt dit. Deze serende gedachten worden gevolgd door een gevoel dat het nu weer in orde is en geven opluchting en rust. De inhoud van de serende gedachte is vaak tegengesteld aan de inhoud van de gedachte. Een cliënte slaagde er bijv. in de gedachte ‘Val dood’ te neutraliseren met het vijfmaal ‘Lang zal hij leven’ te denken. Deze neutraliserende gedachten of activiteiten (en de daarop volgende opluchting) kunnen eveneens opgevat worden als bekrachtiging van de dwanggedachten. De consequentie voor de behandeling is dat voorkomen moet worden dat deze bekrachtiging plaatsvindt: de
126 Dth 2 jaargang l mei 1981 neutraliserende gedachten of activiteiten moeten gestopt worden. Daarnaast dient de cliënt niet langer te proberen deze gedachten te vermijden, maar zal hij ze op vastgestelde tijden oproepen (satiatie). In principe komt Rachmans voorstel voor de behandeling van dwanggedachten hierop neer dat de cliënt wordt uitgenodigd de dwanggedachten gedurende een bepaalde tijd doelbewust op te roepen zonder dat de cliënt gebruik mag maken van neutraliserende gedachten, waarmee hem dus ook de satisfactie wordt onthouden. De behandeling zelf bestaat uit een periode van zelfobservatie in de inhoud, duur en neutraliserende activiteiten geregistreerd worden. Daarna volgt de satiatie-periode waarbij de cliënt zelf de gedachten oproept zonder ze te neutraliseren. De cliënt houdt de latentietijd (d.w.z. de tijd die verstrijkt voor de dwanggedachte geroepen is) en de tijd dat de dwanggedachte vastgehouden kan worden, bij. Om de cliënten te motiveren, hanteert hij het controle-concept dat de cliënten een techniek verschaft waarmee zij kunnen leren beter met hun dwanggedachten om te gaan. 3. Een strategie voor ambulante behandeling Vanuit een systeem-theoretisch standpunt bezien is het ronduit spijtig dat Rachmans behandelingen klinisch hebben plaatsgevonden, o.m. omdat het gegeven dat mensen in de onmiddellijke omgeving van de cliënten de dwanggedachten in belangrijke mate kunnen tigen, wordt genegeerd. Het feit dat dwanggedachten zich afspelen buiten de waarneming van anderen wil niet zeggen dat mensen uit de omgeving er niets van merken. Het is bijv. voor de gezinsleden vaak maar al te duidelijk wanneer zich deze klachten voordoen. De cliënt vraagt hun vaak oplossingen voor zijn problematiek. Hij probeert de dwanggedachten te neutraliseren door aan de leden geruststellende antwoorden te ontlokken. Daarnaast kan de cliënt gespannen raken; hij lijkt niet meer met zijn gedachten bij de conversatie. Deze secundaire verschijnselen kunnen net als de meer objectieve klachten (bijv. dwanghandelingen) leiden tot ties binnen de natuurlijke omgeving. Bij het ontwerpen en uitvoeren van een ambulante behandeling van dwanggedachten zal aan deze aspecten zeker aandacht gegeven moeten worden. Zo kunnen dus niet alleen de neutraliserende dachten en de dwangrituelen tenslotte leiden tot een gevoel van satisfactie, maar ook de antwoorden van personen uit de omgeving op de door dwanggedachten geïnspireerde vragen. In schema:
Over de behandeling van cliënten met dwanggedachten 127 / neutraliserende gedachten vragen dwanghandelingen l riwDeel dit artikel met collega's