349 Over enuresis nocturna bij adolescenten en volwassenen Else de Haan & Kees Hoogduin I . Inleiding Nog steeds is een vaak gegeven advies aan kinderen die in bed sen: ‘Wacht maar rustig af, als je ouder wordt, gaat het over’. Een aantal kinderen moet wel bijzonder lang wachten en plast op wassen leeftijd nog steeds in bed (vgl. Huijgen, 1979). Over enuresis nocturna bij volwassenen zijn weinig gegevens bekend. In de jaren veertig verscheen een aantal publikaties die gebaseerd waren op gegevens uit het leger. Uit deze gegevens blijkt een incidentie van 0,2 tot 2,75% (zie tabel l ). auteur: Thorne Levine Altus Bieger Wadsworth Plag incidentie: (1944) 2,5 O/o (1943) l,2 °/o (1946) 2,75°/o (1954) 0,2 O/o * l,27°/o * o,730/0 * zie Turner & Tayler, 1974 leef tijd: 18-33 jaar q-27 jaar recruten dienstplichtige militairen dienstplichtige militairen 17-28 jaar Tabel 1: Frequentie enuresis nocturna bij volwassenen. In de literatuur wordt over de oorzaken van bedplassen bij senen veel gespeculeerd maar vrijwel niets is systematisch zocht. Hetzelfde geldt trouwens voor de literatuur over enuresis bij kinderen. Over het algemeen wordt de enuresis nocturna bij volwassenen gezien als een symptoom van ernstige neurotisch problematiek (Altus, 1946; Backus, 1943; Levine, 1943; Benowitz, 1946). De prognose wordt nogal ongunstig genoemd. Dit wordt dan baseerd op het feit dat de enuresis nog steeds bestaat en niet in de DRS. E. DE HAAN (1948) is psycholoog; c. A. L. HOOGDUIN (1942) zenuwarts. Beiden zijn verbonden aan de PA A z van het St. ziekenhuis, Reynier de Graefweg rr, 2625 AD Delft.
350 Dth 4 jaargang r november r98r kinderjaren vanzelf is overgegaan èn op de veronderstelde tische problematiek. Uit onderzoeken over oorzaken van enuresis bij kinderen blijkt dat er geen oorzakelijke relatie bestaat tussen emotionele problemen en het bedplassen (Turner, 1970). Eveneens blijkt dat er ook geen andere eenduidige oorzaak gevonden kan worden. Ook over de behandeling van bedplassen bij volwassenen is weinig bekend. De soldaten in de jaren veertig die in hun bed ten, werden meestal uit het leger ontslagen, waarmee de bemoeienis met hen afgelopen was. Er wordt melding gemaakt van kortdurende therapie (Kriegman & Wright, 1947) waarin gebruik werd maakt van suggesties (Backus, l 946), en van medicamenteuze therapie (Hicks & Barnes, 1964; Dorizon & Blackman, 1962; Rosenthal & Richmon, 1969; Ström-Olsen, 1950). Uit onderzoeken naar het gebruik van Imipramine – een clisch antidepressivum – blijkt dat dit middel geen effect sorteert bij volwassen bedplassers (Hicks & Barnes, 1964; Dorison & man, 1962; Rosenthal & Richmond, 1969). Ström-Olsen (1950) rapporteert over de succesvolle behandeling met amphetamine zonder echter de resultaten exact te noemen. De behandeling met amphetamines is gebaseerd op de veronderstelling dat de slaap bij bedplassers te diep zou zijn. Uit onderzoek blijkt echter dat het plassen gedurende alle stadia van de slaap – van diepe tot zeer lichte slaap – plaatsvindt (Jones, 1960). In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de diverse delingsmethoden. Vervolgens wordt een strategie beschreven mee op succesvolle wijze zeven van acht oudere bedplassers deld zijn. Tot slot worden de relevante gegevens van deze cliënten vermeld. 2. Overzicht van de diverse behandelingsmethoden Uit de literatuur over enuresis bij kinderen is een uitgebreider arsenaal van behandelmethoden bekend: – V ochtbeperking Het drinken beperken of niets meer drinken na een bepaalde tijd in de middag, wordt soms als behandelingsstrategie aanbevolen. Daar de blaasreceptoren echter gevoelig zijn voor de concentratie van de urine en de bedplasser juist bij een geringe blaasinhoud plast, lijkt deze benadering weinig zinvol.
Over enuresis nocturna bij adolescenten en volwassenen 351 – De gewone wekker Een recht-toe-recht-aan methode is het gebruik van een gewone wekker. Eén of meer keren per nacht wordt de wekker afgesteld waarna de slaper gewekt wordt door de bel en kan gaan plassen. Er zijn gronden om deze methode zinloos te noemen: juist door ’s nachts te urineren, blijft de cliënt plassen bij een kleine inhoud (vgl. Jones, 1960). Op deze manier kan de bedplasser niet leren een nacht door te slapen zonder te plassen. – De blaastraining Kinderen die in hun bed plassen, hebben een kleinere blaascapaciteit dan kinderen die ’s nachts droog zijn (Esperanca, 1968). Op grond van deze bevindingen is het zgn. blaastrainingsprogramma keld. Hierbij gaat men uit van de veronderstelling dat de geringe blaascapaciteit de oorzaak van de enuresis nocturna is. Doleys & Wells (1975) en Kimmel & Kimmel (1970) beschrijven deze training. Het programma heeft twee doelen: ( l) De blaascapaciteit wordt vergroot. (2) De cliënt wordt geleerd te plassen bij een meer gevulde blaas. Voor het bepalen van de basislijn wordt opdracht gegeven tot het registreren van de frequentie van het urineren, de per keer geplaste hoeveelheid en het tijdstip van de mictie. Hierna volgt de training. Deze houdt in: zoveel mogelijk vocht innemen, de plas inhouden gedurende een vastgestelde periode, beginnende met vijf minuten. Vervolgens wordt bij het goed voeren van het programma het aantal minuten uitgebreid. dien moet nu ook de vochtinname en de periode dat de mictie gehouden’ kan worden, geregistreerd worden. Naar deze trainingsmethode is nog weinig onderzoek gedaan. De Jonge (1969) vermeldt in zijn overzicht een onderzoek waaruit een tage van 30% blijkt. Een follow-up op langere termijn ontbreekt. Uit een onderzoek van Hunsaker (1976) blijkt dat door de training de blaascapaciteit toeneemt, maar de enuresis nocturna blijft staan. Het is zeer wel mogelijk dat een kleine blaascapaciteit niet de oorzaak, maar een gevolg van enuresis nocturna is. – De plaswekker Al in 1938 beschreven Mowrer & Mowrer hun methode met de plaswekker (Mowrer & Mowrer, 1938), die sinds die tijd met veel succes gebruikt wordt voor de behandeling van enuresis nocturna. Er worden succespercentages van 60-70% noemd (vgl. bijv. Leenders, 1978). De methode wordt opgevat als een klassieke conditioneringstechniek waarbij de bedplasser leert
352 Dth 4 jaargang 1 november 1981 reageren op het zgn. ‘volle-blaasgevoel’ (en een heel klein beetje plassen) doordat dit tijdens de leerperiode gekoppeld wordt aan het afgaan van een wekker. De plaswekker bestaat uit een matje of een soort luier met daarin elektriciteitsdraden; dit geheel is bonden met de eigenlijke wekker. Zodra er een druppel vocht (urine) op de luier of het matje valt, wordt het elektrisch circuit gesloten en gaat de wekker af. De bedplasser reageert met wakker worden en ophouden met plassen. In de literatuur over bedplassen bij volwassenen wordt vreemd genoeg deze conditioneringsmethode of niet genoemd of als onbelangrijk en slechts symptoombestrijdend terzijde beschreven. Een uitzondering is het verslag van de deling van tien cliënten tussen de l 6 en 2 3 jaar die zijn behandeld met de plaswekker (Turner & Taylor, 1974). Bij follow-up na drie tot tweeëntwintig maanden bleken vier van deze tien volwassenen droog te zijn. – De dry-bed training Azrin et al. (1974) zien het ’s nachts zindelijk leren zijn als een proces waarbij vooral operante mechanismen een rol spelen. Dit in tegenstelling tot de heersende opvatting dat klassieke ring de verklaring voor het droog worden is. Zij noemen ’s nachts droog worden een leerproces waarbij uiteenlopende factoren, zoals motivatie, mate van controle over de sluitspieren, het al dan niet gemakkelijk wakker kunnen worden en de houding van de ouders van betekenis zijn. De werking van de plaswekker wordt dan niet toegeschreven aan klassieke conditionering van de sluitspieren, maar aan het feit dat het vervelend is steeds door de wekker wakker maakt te worden, naar de wc te moeten gaan, lakens te moeten schonen, etc. Uit een onderzoek (Azrin, Sneed & Foxx, 1974) in de bel van de plaswekker bij de ouders in plaats van bij het kind rinkelt, blijkt dat deze kinderen even snel droog leren zijn als deren bij wie de bel van de plaswekker op de eigen kamer rinkelt. Gebaseerd op bovengenoemde ideeën is de ‘dry-bed training’ worpen. Deze methode bestaat uit één nacht intensieve training gevolgd door een kortdurend gebruik van de plaswekker. De nacht intensieve training gebeurt bij het kind thuis onder leiding van de therapeut en houdt het volgende in: – Eén uur voor het naar bed gaan, krijgen ouders en kind een volledige beschrijving van de procedure, iedere stap met redenen omkleed. De voordelen van ’s nachts niet meer nat zijn, worden gebreid benadrukt. – Het kind krijgt iets te drinken. – De plaswekker wordt geplaatst.
Over enuresis nocturna bij adolescenten en volwassenen 3 5 3 – Het kind gaat in bed liggen met de lichten uit en telt langzaam tot vijftig (of minder bij jongere kinderen), dan staat het op, loopt naar de wc en probeert te plassen. Dan terug naar bed en weer tellen. Dit moet twintig keer herhaald worden. De ouders zijn buiten de kamer en tellen het aantal keren. Deze procedure is bedoeld om de gewoonte van uit bed opstaan en naar de wc gaan te leren en wordt de positieve oefening genoemd. – Hierna drinkt het kind weer zoveel het kan en gaat slapen. – Ieder uur wordt het kind gewekt, zo zachtjes mogelijk, opdat het leert reageren op minimale prikkels. Het licht gaat aan en gens afspraak gaat het kind naar de wc. Bij de wc wordt het kind gevraagd of het zijn plas nog een uur kan inhouden. Zo ja, dan wordt het geprezen voor zijn goede controle over de blaas en gaat het naar bed. Zo neen, dan gaat het plassen en wordt hiervoor prezen. Hierna gaat het naar zijn bed toe, voelt aan zijn lakens of ze nog droog zijn en wordt ook hier weer voor geprezen. Vervolgens moet het kind de instructies voor de volgende ‘wakkermaaksessie’ herhalen (dezelfde als boven beschreven), krijgt weer wat te ken en gaat slapen. – Als het kind in zijn bed plast, gaat de wekker af. Het wordt naar de wc gestuurd om verder te plassen en krijgt daarna de zgn. schoonmaaktraining: schone pyjama aantrekken, bed verschonen en het matje van de wekker vervangen. Hierna volgen weer twintig positieve oefeningen. Na deze nacht slaapt het kind met de plaswekker ‘aan’. Als het in zijn bed plast (de wekker gaat af), moet het de volgende avond voor het naar bed gaan de positieve oefeningen doen. De ouders maken het kind wakker tegen de tijd dat ze zelf naar bed gaan en sturen het naar de wc. Na iedere droge nacht wordt het kind een half uur eerder wakker gemaakt. Als er nog een uur ligt tussen naar bed gaan en wakker gemaakt worden, wordt het wekken gestaakt. De resultaten van een behandeling met deze methode zijn belovend. Azrin et al. (1974) melden een succespercentage van l 00% bij vierentwintig kinderen. Bij een follow-up van zes den blijkt er geen recidief te zijn. Een gelijk resultaat vonden Bollard & Woodroffe (1977). 3. De behandeling De hier voorgestelde behandeling van enuresis nocturna bij wassenen bestaat uit de plaswekkermethode aangevuld met de zgn. positieve oefeningen volgens Azrin et al. (1974). De cliënt gebruikt
354 Dth 4 jaargang l november 1981 ’s nachts de plaswekker. Deze plaswekker wekt de cliënt op het moment dat hij nat wordt. Aansluitend worden de twintig positieve oefeningen volgens Azrin uitgevoerd. Deze positieve oefeningen kunnen opgevat worden als een zelfbestraffing in het kader van een zelfcontroleprocedure of als een zgn. ‘benevolent ordeal’ (vgl. Haley, 1963). Instructie In het eerste gesprek wordt de bedplassers-vragenlijst* die de cliënt tevoren heeft ingevuld, doorgenomen. Vervolgens wordt algemene informatie over het bedplassen, de behandeling en de resultaten gegeven. Over het bedplassen wordt gepraat als een probleem dat op te lossen is en waar hard aan gewerkt gaat den. De eerste zitting wordt afgesloten met een registreeropdracht. De natte en de droge nachten worden geregistreerd. De afspraak voor de tweede zitting wordt gemaakt zodra de plaswekker bij de bedplasser gearriveerd is. Tijdens de tweede zitting worden specifieke instructies gegeven voor het gebruik van de plaswekker en voor de positieve oefeningen. Het volgende is een voorbeeld van een instructie voor het gebruik van de wekker. ‘Wat u moet leren, is ’s nachts niet meer in bed te plassen. Dus, als u nodig moet plassen, moet u of wakker worden en gaan plassen, of u moet de plas inhouden. Nou zou u dat natuurlijk best kunnen – per slot van ning gaat u overdag ook naar de wc of houdt u de plas nog een tijdje in als dat nodig is – maar het probleem ’s nachts is dat u niet merkt dat u nodig moet plassen; u voelt het niet dat de blaas vol is. En dat is nou wat de plaswekker u gaat leren. Die gaat u leren dat u ook ’s nachts voelt wanneer u moet plassen. De plaswekker bestaat uit de wekker en de luier. De luier is verbonden met de wekker. Zodra u ’s nachts in bed plast, komt dit in de luier en gaat de wekker bellen. Het resultaat is dat u wakker wordt en ophoudt met plassen. Op deze manier leert u tenslotte zelf te reageren op een volle blaas, ofwel door wakker te worden, ofwel door de plas in te houden en door te slapen.’ Sommige cliënten worden niet wakker van het geluid van de bel van de plaswekker. In dat geval kan een familielid – partner, ouders – worden ingeschakeld om cliënt wakker te maken. Soms kan het drastisch terugbrengen van het in veel gevallen grote aantal dekens en het slapen met open ramen een goede dienst bewijzen. * Deze lijst is op aanvraag bij de auteurs verkrijgbaar. Hij bevat vragen naar de duur van het probleem, maatregelen die genomen zijn om het op te lossen, eerdere behandelingen e.d.
Over enuresis nocturna bij adolescenten en volwassenen 3 55 Door de plotselinge koude slaapt de cliënt minder diep en is door beter wekbaar. Het leren wakker worden van de wekker kan het eerste doel van de behandeling zijn. De positieve oefeningen De positieve oefeningen worden gepresenteerd als middel om de bedplasser te leren uit bed op te staan en naar de wc te gaan, iets wat hij veel te weinig doet. Iedere keer als ’s nachts de bel van de plaswekker gaat, betekent dat dat er kennelijk nog niet genoeg oefend is. Daarom moet er op dat moment weer geoefend worden – twintig positieve oefeningen. En met de positieve oefeningen is het net zo als met de plaswekker; hoe vaker er in bed wordt plast, des te meer er geoefend wordt en des te sneller men ’s nachts droog is. De positieve oefeningen gaan als volgt: Zodra de wekker gaat, doet de cliënt de luier af en loopt naar het toilet om verder te sen. Vervolgens gaat hij weer in bed liggen, telt tot vijftig, loopt weer naar het toilet, plast zo mogelijk en keert weer terug in bed. Dit herhaalt hij twintig keer. Het is van belang tijdens de instructie alvast te anticiperen op de afkeer die de cliënt zal gaan krijgen van de positieve oefeningen en het grote belang van de oefeningen voor het droog worden te onderstrepen. 4. Cliëntengegevens Van I januari 1978 tot 1 juli 1981 zijn er acht cliënten van 14 jaar of ouder op de polikliniek van de PAAZ van het St. Hippolytus- ziekenhuis te Delft, voor enuresis nocturna aangemeld (zie tabel 2). cliënt nr.: 2 3 4 6 7 8 geslacht m m v m m v m m leeftijd op moment van aanmelding 21 41 16 16 14 21 20 22 gehuwd/ongehuwd on geh on on on geh on on school/werk w w w w w duur van de klacht (levenslang = 1.1.) Ll. l.i. l.i. l.l. 1.1. l.i. 1.1. 1.1. droge perioden l j. enuresis diurna urineweg-aandoeningen in de anamnese verwijzer h.a. neur. h.a. h.a. zelf h.a. h.a. zelf eerdere therapeut h.a. h.a. h.a. h.a. h.a. h.a. h.a. h.a./ m.w. Tabel 2. Relevante anamnestische gegevens.
356 Dth 4 jaargang l november 1981 De leeftijd bij aanmelding varieert van r 4 tot 4 r jaar (zie tabel 2 ). De groep bestaat uit zes mannen en twee vrouwen. Twee zijn er gehuwd, zes ongehuwd. Vijf werken, drie volgen voortgezet wijs. Vijf zijn door de huisarts aangemeld, een door een neuroloog, twee hebben zelf hulp gezocht. Bij alle acht cliënten heeft de klacht levenslang bestaan. Slechts één cliënt (nummer 2) is een periode van één jaar droog geweest (tijdens zijn militaire diensttijd). Geen toont enuresis diurna. Geen van hen heeft ooit aandoeningen van de urinewegen gehad. De eerste behandelingen zijn in alle gevallen door de huisarts gedaan. In één geval (cliënt nummer 8) is er sprake geweest van gesprekken met een maatschappelijke werker. cliënt nr.: 2 3 4 6 7 8 – opnemen ’s nachts + + + + + + + + – medicijnen + + + + + + + – vochtbeperking + + + + + + + – straf – beloning + + – de plaswekker + + + + kinderkolonie + – psychotherapie – andere behandelingsmethoden * acupunctuur/homeopathie; ziekenhuisopname Tabel 3: Eerder genomen maatregelen. De eerder zonder succes uitgevoerde behandelingen (zie tabel 3) zijn de volgende. Alle cliënten zijn ’s nachts opgenomen. Zeven hebben medicijnen gekregen. Zeven hebben kortere of langere perioden vochtbeperking geprobeerd. Tweemaal is een behandeling met hulp van een beloning toegepast. Viermaal is de plaswekker bruikt. Eenmaal is er een opname in een kinderkolonie geweest. Eenmaal een zeven dagen durende opname in een algemeen huis en gesprekken met een maatschappelijk werker. Straf is geen enkele maal als behandeling toegepast. De behandelingsresultaten (tabel 4) Van de acht cliënten zijn er zeven volledig droog geworden; een is onverbeterd gebleven (nr. 8). Van de met succes behandelden is de behandelduur gemiddeld zeven maanden. Het gemiddeld aantal zittingen is zeven. Daarbij moet gesteld worden dat de eerste twee zittingen ongeveer drie kwartier in beslag genomen hebben en de vervolgzittingen slechts vijftien minuten. De totale behandelings-
Over enuresis nocturna bij adolescenten en volwassenen 357 duur komt neer op ongeveer drie uur per cliënt. De gemiddelde follow-up bedraagt twaalfenhalve maand (8-18 maanden). cliënt nr.: 2 3 4 6 7 8 – tijdsduur in maanden 8 8 7 l 9 9 18 – aantal zittingen 5 8 8 7 l 9 9 18 – voledig droog + + + + + + + – follow-up in maanden Il 18 18 Il 10 8 10 Tabel 4: Behandelingsresultaten De hier beschreven behandelingsstrategie is relatief eenvoudig en weinig belastend voor de cliënt. Hoewel het aantal cliënten dat op deze manier werd behandeld, klein is, geeft het succespercentage reden tot optimisme. De behandeling is eveneens toegepast bij kinderen van 7 tot 14 jaar. Over de resultaten hiervan – die eens bemoedigend zijn – zal nog gerapporteerd worden. Het lijkt verstandig deze strategie eerst te proberen voordat overgegaan wordt tot andere, meer ingrijpende behandelingsprocedures, zoals het doorsnijden en weer hechten van de blaas (bij een follow-up na twaalf maanden bij tien volwassen cliënten die op deze wijze holpen waren waren vijf van hen droog; Janknegt, 1980) of het zeven tot veertien dagen opnemen in een ziekenhuis voor de zgn. ‘dry-bed training’ van Azrin (bij follow-up na één tot zesendertig maanden waren zestien van de zestig kinderen – van 9 tot l 7 jaar oud- droog; Messer, 1980). 5. Nabeschouwing Een klein percentage van de gevallen van enuresis nocturna wordt veroorzaakt door lichamelijke afwijkingen. Een uitgebreid urologisch onderzoek voor enuresiscliënten brengt bepaalde risico’s met zich mee. De Jonge (1969) noemt: psychisch letsel, iatrogene infectie en traumatische beschadiging van de urinewegen, overgevoeligheidsreacties op farmaca en schade door ioniserende stralen. Omdat deze risico’s niet onaanzienlijk zijn, geven wij er de voorkeur aan de gebruikelijke volgorde – specialistisch onderzoek en daarna therapie – om te draaien. Pas als blijkt dat de ling geen succes heeft, komt een specialistisch urologisch onderzoek in aanmerking. Vanzelfsprekend behoort een algemeen lichamelijk onderzoek door de huisarts en onderzoek van de urine een daardprocedure te zijn bij iedere therapie voor enuresis nocturna.
358 Dth 4 jaargang I november r98r Referenties Altus, W. D. (1946), Some Correlates of Enuresis among Illiterate diers. ]. Cons. Psychol., zo, 246. Azrin, N.H., T.]. Sneed & R. M. Foxx (1974), Dry-Bed-Training; Rapid Elimination of Childhood Enuresis. Behav. Res. & Ther., 12, 147-156. Backus, P. L. & G. S. Manse11 (1944), Investigation and Treatment of Enuresis in the Army. Br. Med. ]., Oct. 462-465. Bonowitz, H. H. (1946), The Enuretic Soldier in an AAF Basic Training Center. J. Nerv. Ment. Dis., 104, 66-79. Bieger, Ph. P. (1954), Enuresis nocturna in het leger. Nederlands schrift voor Geneeskunde, 98, II!, 27. Bo1lard, R.]. & P. Woodroffe (1977), The Effect of Parent-administered Dry-Bed Training on Nocturnal Enuresis in Children. Beh. Res. and Ther., 15, 159-165. Doleys, D. M. & K. C. We11s (1975), Changes in Functional Bladder city and Bedwetting During and After Retention Control Training: a Case Study. Behavior Therapy 6, 685-688. Dorizon, E. E. & S. Blackman (1962), Imipramine in the Treatment of Adult Enuretics. Am. J. Psychiat., l 19, 474. Esperanca, M. & ]. W. Gerrard (1969), Nocturnal Enuresis, studie in: Bladder Function in Normal Children and Enuretics. Canad. Med. Ass. J. 1969, 1or. Haley, ]. (1963), Strategies of Psychotherapy, Grune & Stratton, New York. Hicks, W. R. & E. H. Barnes (1964), A Double-Blind Study of the Effect of Imipramine on Enuresis in lOO Naval Recruts. Am. J. Psychiat., 120, 812-814. Hunsaker,]. H. (1976), A Two-Process Approach to Nocturnal Enuresis: Preliminary Results. Behavior Therapy, 7, 1976. Huygen, E. ]. A. (1979), De behandeling van enuresis nocturna. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde, 123, 18, 748-752. Janknegt, J. (1980), Transsectie van de blaas: een methode ter ling van enuresis nocturna bij volwassenen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 124, l l, 387-390. Jehu, D., R. T.T. Morgan, R. K. Turner & A. Jones (1977), A Contro1led Trial of the Treatment of Nocturnal Enuresis in Residential Homes for Children. Beh. Res. and Therapy, l 5, l-16. Jones, H. S. (1960), The Behavioral Treatment of Enuresis Nocturna. In: Eysenck, H. ]., Behavior Therapy and the Neuroses, Pergamon Press, Oxford. Jonge, G. A. de (1969), Kinderen met enuresis. Van Gorcum & Comp. N.V., Assen. Jonge, G. A. de (1972), De behandeling van enuresis nocturna met Imipramine (Tofranil). Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, l 16, 32. Kanfer, F. H. & ]. S. Philips (1970), Learning Foundations of Behavior
Over enuresis nocturna bij adolescenten en volwassenen 359 Therapy, John Wiley and Sons, Ine., New York, Londen, Sydney, Toronto. Kimme!, H. D. & Kimme! (1970), An Instrumental Conditioning Method for the Treatment of Enuresis. ]. Behav. Ther. and Exp. Psychiatry, r, 121-123. Kriegman, G. & H. B. Wright (1947), Brief Psychotherapy with Enuresis in the Army. Am.]. Psychiat., 104, 254-258. Lake, B. (1969), Controlled Trial of Nortriptyline in Childhood Enuresis. Medica[]. of Australia, 55, 11, 582-585. Leenders, B. (1978), Enuresis nocturna behandeling vanuit een theoretische visie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 4, 2, 80-86. Levine, A. (1943), Enuresis in the Navy. Am. ]. Psychiat., roo, 320-325. Mac.Keith, R. (1968), A Frequent Factor in the Origins of Primary Nocturnal Enuresis: Anxiety in the Third Year of Life. Develop. Med. Child. Neurol., ro, 465-470. Messer, A.P. (1980), Zeer moeilijk eten en moeilijk beïnvloedbaar plassen. Swets & Zeitlinger B.V. Mowrer, 0. H. & W. M. Mowrer (1938), Enuresis: a Method for Study and Treatment. Amer. ]. Orthopsychiat., 8, 436-469. Rosenthal, S.H. & G. H. Richmond (1969), Adult Enuretics and mine. Compreh. Psychiat., 10, 149-150. Ström-Olsen, R. (1950), Enuresis in Adults and Abnormalty of Sleep. Lancet 2, 133-135. Thorne, F. C. (1963), The Incidence of Nocturnal Enuresis after Age of Five. Am. ]. Psychiat., roe, 686-689. Tough, J. H., R. P. Hawkins, M. Moira McArthur & S. van Ravenswaay (1971), Modification of Enuretic Behavior by Punishment: a New Use for an Old Device. Behavior Therapy, 2, 567-574. Turner, R. K” G. C. Young & S. Rachman (1970), Treatment of Noctural Enuresis by Conditioning Techniques. Beh. Res. & Ther., 8, 367-381. Turner, R. U. & P.D. Taylor (1974), Conditioning Treatment of Nocturnal Enuresis in Adults: Preliminary Findings. Beh. Res. & Therapy, 12, .p-52. Yates, A. J. (1970), Behavior Therapy. John Wiley and Sons, Ine. New York, London, Sidney, Toronto.
Reactie op Het voor en tegen van directieve Richard Van Dijck In het vorige nummer van Dth ging Rooymans in op de voor en tegens van directieve therapie. Hij baseerde zijn beschouwing op de beide delen Directieve therapie, die onder redactie van Van der Velden bij Van Loghum Slaterus verschenen. In deze bijdrage wil ik een persoonlijke reactie geven op de opmerkingen van Rooymans. Ik zal beginnen met een aantal punten waarbij ik de kingen van Rooymans zonder meer onderschrijf. Vervolgens wil ik ingaan op de vier hoofdpunten van het betoog van Rooymans: zijn commentaar op het actiegerichte karakter, op het hanteren van een gunstige context, de intuïtieve werkwijze en de voorkeur voor het ongewone. Het is er mij niet in eerste instantie om te doen te trachten te weerleggen wat Rooymans daarover zegt. Op een aantal punten is dat wel het geval, op andere gaat het er mij vooral om te trachten te verduidelijken waar mogelijk van misverstanden sprake is of waar het werkelijk om een verschil van mening gaat. In de loop van zijn betoog brengt Rooymans nog een aantal andere punten ter sprake. Op enkele daarvan wil ik ook reageren. Dit treft de mate waarin een historisch perspectief gebruikt wordt en het hanteren van een relationele context. I. Als eerste opmerking wil ik naar voren brengen, dat het overwegend gunstige commentaar van Rooymans mij zeer veel genoegen doet, en wel om twee redenen. In de eerste plaats omdat het altijd plezierig is om vast te stellen dat een produkt waar men aan heeft meegewerkt goed wordt onthaald. In de tweede plaats, en dat is voor mij niet minder belangrijk, omdat ik Rooymans zie als een vertegenwoordiger van de doelgroep voor wie de delen Directieve therapie zijn geschreven. Ik bedoel daarmee niet Rooymans als hoogleraar, maar als algemene psychiater, als generalist, als iemand die vooral te maken heeft met een patiëntenpopulatie waarvan doorgaans niet verwacht mag worden dat ze geschikt is voor de * Dit artikel is een licht bewerkte tekst van de inleiding tot een discussie die werd gehouden voor de vakgroep psychiatrie te Leiden op 17 juni 198r.
Reactie op Het voor en tegen van directieve therapie 361 klassieke vormen van psychotherapie. Eén van de oogmerken van directieve therapie is juist het verhogen van de lijkheden voor deze groep met behulp van een flexibele en praktische aanpak. Dat een generalist hierin bruikbare elementen vindt, tekent dat wij hiermee de goede kant op gegaan zijn. 2. Een tweede algemene opmerking betreft wat Rooymans in zijn leiding uiteenzet: hij vond het moeilijk om zijn voornemen uit te voeren om de pro’s en de contra’s op een rijtje te zetten omdat het nogal eens voorkwam, dat dezelfde aspecten waar hij bezwaren tegen had, ook de aspecten waren die juist zo aantrekkelijk leken. Ik kan mij dit heel goed voorstellen, ik zou haast zeggen: zo hoort het ook. Ik geloof niet dat er maatregelen of benaderingen denkbaar zijn, die in alle omstandigheden adequaat en effectief blijven. Meestal is het zo dat dezelfde karakteristieken waaraan iets zijn sterke kanten ontleend, ook de aspecten zijn die nadelen kunnen leveren. En hoe meer indringend iets is, hoe groter de kans op gewone effectiviteit, maar ook op ongewone missers. Paradoxen zijn hiervan een goed voorbeeld. Wie er mee om weet te gaan, kan soms op korte tijd verrassende resultaten bereiken. Wie dit wapen niet weet te hanteren kan er zichzelf en anderen mee in de vingers snijden. 3· Dit brengt mij op een eerste opmerking van Rooymans, die ik eigen- lijk wel wil onderschrijven. In het tweede boek wordt gesteld dat directieve therapie in principe ongeschikt is als methode voor een therapeut zonder enige ervaring of achtergrond. Het zou inderdaad geen kwaad gekund hebben als dit vaker en krachtiger herhaald geweest zou zijn. Dit geldt overigens niet voor alle interventies of principes die in directieve therapie worden beschreven, want mige zijn juist van een heel algemeen niveau, maar ook het verschil tussen wat geschikt is voor ‘beginners’ en ‘gevorderden’ is meestal niet aangegeven. Een andere opmerking waar ik het mee eens ben betreft de perkte hoeveelheid informatie die over het algemeen gegeven wordt over diagnostische en in ruimere zin taxerende overwegingen. Op dit punt wil ik later nog terugkomen wanneer het gaat over de actiegerichte opstelling. Een ander thema dat inderdaad uitvoeriger behandeld had mogen worden is dat van de aspecifieke factoren. Hoewel het gebruik maken van aspecifieke factoren bij herhaling en in verschillende
362 Dth 4 jaargang l november 1981 hoofdstukken wordt geïllustreerd, blijft dit meestal toch vrij pliciet. Ook worden de doelstellingen die daarbij worden teerd niet steeds voldoende benadrukt. Een minder essentiële merking waar ik me bij wil aansluiten is het gebruik van jargon. Hoewel we over het algemeen gestreefd hebben naar adequate Nederlandstalige formuleringen, zijn af en toe toch wat minder lukkige termen aan de therapeutentaal toegevoegd. Helaas lijkt het erop, dat mede door ons toedoen de Nederlandse taal verrijkt is met een hybride term als ‘monitoren’, terwijl registreren of turven volstrekt eerbare woorden zijn. 4· Er zijn ook punten waarbij ik mij niet zonder meer wil aansluiten bij de opmerkingen van Rooymans. Een eerste betreft zijn taar op de actiegerichtheid van directieve therapie. Rooymans stelt, dat in de boeken een sfeer hangt van ‘problemen zijn er om er tegenaan te gaan’ en commentarieert dan: ‘Een dergelijke ling in de psychiatrie en psychotherapie kan bepaald geen kwaad, ware het niet, dat de lezer zich soms niet aan de indruk kan trekken, dat de directieve therapeut al iets wil doen voordat hij zich heeft afgevraagd wat er precies aan de hand is, laat staan dat hij zich de tijd gunt om eens af te wachten.’ In feite is het thema actiegerichtheid in deel 2 opgevoerd als een uitgangspunt dat betrekking heeft op de patiënt en niet op de therapeut. Er werd gesteld dat veel patiënten, met name zij die niet bijzonder gericht zijn op introspectie en op exploratie van hun voelens en gedachten, beter benaderd kunnen worden op het niveau van handelingen. De verwachting is dan dat door andere handelingen te verrichten, ook nieuwe ervaringen zullen worden opgedaan en dat die nieuwe ervaringen op hun beurt weer zullen leiden tot nieuwe gedachten en gevoelens. Dit is een ander soort actiegerichtheid dan die waar Rooymans het over heeft. Maar het kan en het hoeft ook niet ontkend te worden dat een zekere keur voor een actieve opstelling van de kant van de therapeut eens kenmerkend is voor directieve therapie. De vraag is nu of dit ertoe leidt dat directieve therapeuten al gaan hollen voor ze het terrein goed verkend hebben op mogelijke valkuilen. Misschien ontstaat deze indruk ten dele omdat veel van de therapeutische interventies nogal fragmentarisch beschreven zijn. De meeste stukken zijn vooral op de beschrijving van interventies gericht en therapieverslagen worden daarbij voornamelijk als materiaal gebruikt. Vandaar dat allerlei voor het betoog niet middellijk relevante gedeelten zijn weggelaten. Ten dele ontstaat
Reactie op Het voor en tegen van directieve therapie 363 deze indruk van overdreven haast misschien ook vanwege het feit, dat in het kader van de actieve opstelling het diagnostisch proces toch een wat andere structuur krijgt. Het klassieke diagnostische gebeuren beperkt zich tot het in kaart brengen van de aspecten waarin de patiënt functioneert en dysfunctioneert en resulteert o.m. in de benoeming van een toestandsbeeld. Er is al van veel kanten op gewezen dat het vaststellen van een psychiatrische diagnose slechts in beperkte mate leidt tot een therapieplan. Soms is dit wel duidelijk het geval, zoals bij het herkennen van een vitaal sief syndroom. Vaak zijn de consequenties voor de behandeling veel minder duidelijk, of zijn het vooral beperkingen en niet de lijkheden die kunnen worden omschreven. Hiermee is niet gesteld dat de klassieke diagnostiek overbodig is. Behalve in het kader van therapie is zij nodig voor doeleinden zoals research en onderlinge communicatie. Maar in directieve therapie wordt ook getracht om de diagnostiek uit te breiden (en om dit aan te geven gebruik ik dan liever het woord taxatie) naar de veranderbaarheid van patiënten. Uitgaande van de gedachte dat uit een interview en de daaraan gekoppelde observatie niet afdoende kan geconcludeerd worden welk soort veranderingsstrategie voor een bepaalde patiënt het meest werkzaam is, volgt het gebruik om reeds in een vroeg stadium als proef een bij voorkeur eenvoudige taak mee te geven. De doeling is dan om na te gaan of taken überhaupt worden uitgevoerd en op welke manier en uiteraard met welke effecten. Het proces verloopt dan in ronden en de therapiefase en taxatiefase zijn niet zo absoluut gescheiden. Ik moet toegeven dat het de moeite waard zou zijn dat dit alles uitdrukkelijker en vooral uitvoeriger werd beschreven dan tot nog toe het geval was. Taxatie en de hele besluitvorming rond de keuze en het bijstellen van een tische strategie zijn onderwerpen die zeker beter bestudeerd en schreven kunnen worden. Misschien is het vooral in zijn functie als opleider dat Rooymans de indruk heeft opgedaan dat in naam van directieve therapie wel eens in het wilde weg losse flodders worden afgeschoten. Ik hoop dat ik duidelijk genoeg heb gemaakt dat ik geen voorstander ben van opeenvolgende ad hoc interventies, maar alleen van gerichte acties. Overigens onderken ik ook de door Rooymans genoemde therapeutische waarde van een diagnostisch gesprek, met name wanneer dit gesprek kan leiden tot het verduidelijken van heden, het begrijpelijker maken van onbegrepen verschijnselen en het omschrijven van doelstellingen. 5· Ik geloof dat het belangrijkste verschilpunt het hanteren van een
364 Dth 4 jaargang 1 november 1981 gunstige context betreft. Enerzijds geeft Rooymans naar mijn mening een zeer geslaagde van de muziek afgeleide omschrijving van wat er met positief etiketteren wordt beoogd: ‘de uitdaging om met behoud van de grondstructuur van de compositie te ren de toonsoort te veranderen’. Maar verder spreekt hij van een naïef-optimistische kijk op de veranderingsmogelijkheden van sen. Ik meen dat dit in directieve therapie niet het geval is. Het optimisme is niet ingegeven door een geloof in onbeperkte rinsgmogelijkheden. Over het algemeen zijn de doelstellingen die in directieve therapie nagestreefd worden eerder beperkt en scheiden. Diepgaande persoonlijkheidsveranderingen staan niet op het programma. Het optimisme vloeit eerder voort uit de opvatting dat een dergelijke onderneming niet nodig is, zo ze al haalbaar zou zijn. Het is trouwens veel meer een idee van behandelaars dan van patiënten dat symptomen of problemen totaal uitgeroeid moeten worden. Om het met Erickson te zeggen: de meeste mensen zijn wend hun hele leven lang een 6 of een 7 te behalen in de lopende dingen die ze ondernemen. Ze verwachten dan ook niet dat therapie een 9 of een 1 o moet opleveren. In therapie worden patiënten vaak afgemeten naar een soort ideaal mensbeeld, dat veelal uiterst vaag gedefinieerd wordt, en vervolgens wordt stateerd dat de patiënt op nog veel meer punten tekort schiet dan hijzelf al dacht. Dit leidt dan tot een therapiedoel dat zeer hoog gegrepen is en dus weinig kans van slagen heeft. Ik geloof overigens niet dat Rooymans zelf een dergelijke werkwijze aanhangt, ik breng dit naar voren als een reden om het belang van een positieve context te onderstrepen. Kleine veranderingen kunnen voor de patiënt belangrijk genoeg zijn, dit is een eerste reden om vanuit een gunstige context te werken. Een tweede reden is erin gelegen dat veranderen beter lukt als men erin slaagt om zoveel mogelijk schappen van patiënten ten bate van de therapie in te schakelen in plaats van ze als beperkingen op te vatten. Dit vereist een andere manier van denken en ik geloof dat met name artsen daar een duidelijke omschakeling voor moeten maken, omdat zij er in hun hele opleiding vooral vertrouwd mee gemaakt worden om zijdig) te kijken naar pathologie. Het positief benoemen of etiketteren van een klacht gaat nog een stap verder. Niet een toevallige eigenschap, maar juist datgene wat als probleem ervaren wordt, krijgt een positieve kwalificatie. Ik ga accoord met de opmerking van Rooymans, dat niet ieder muziekstuk zich tot een dergelijke omzetting leent, in ieder geval lukt het mij niet altijd om dit op een produktieve manier te doen. Het is doorgaans wel heel eenvoudig om erachter te komen of de
Reactie op Het voor en tegen van directieve therapie 365 beoogde positieve kwalificatie een effect zal hebben of niet: kenning, opluchting en heftige instemming zijn tekenen, dat de therapeut erin geslaagd is iets in een gunstige zin te veranderen in het cognitieve conflict dat de klacht omringde, een zin heeft weten te geven aan iets dat zinloos leek en daardoor een demoraliserend effect had. Dus niet de gedachte dat een mens een onbeschreven blad is of over onbeperkte groeimogelijkheden beschikt, is de achtergrond van de positieve context die in directieve therapie wordt teerd. Het gaat eigenlijk om hetzelfde wat men ook in de relaties steeds opnieuw ziet: mensen zijn op elkaar gesteld juist vanwege eigenschappen die anderen vaak als nadelen beschouwen. ten zullen meer mobiliseren wanneer ze niet alleen voor de nadelen oog hebben. Om in de beeldspraak van Rooymans te blijven: de papiersoort is misschien niet al te stevig, maar daardoor juist zacht of fijn bij aanraking. 6. Rooymans noemt nog twee door hem onderscheiden kenmerken van directieve therapie: het intuïtieve karakter en de voorkeur voor het ongewone. Om met het laatste te beginnen: zelf zou ik eerder spreken van een bereidheid ook ongewone elementen te reren, eerder dan een voorkeur. Het kan zijn dat de ongewone onderdelen in de boeken wat overbelicht zijn. Ik geloof dat bij therapeuten tot op zekere hoogte vergelijkbare aspecifieke factoren werkzaam zijn als bij patiënten. Therapeuten zonder inspiratie zijn sneller gedemoraliseerd en dragen dit dan ook weer over op hun patiënten. Maar ook het omgekeerde: een zeker enthousiasme en interesse werkt ook aanstekelijk. Ik denk dat de positieve functie is van de veelsoortige en soms ongewone venties vooral ligt in het stimuleren van belangstelling en siasme. Op lange termijn zullen deze interventies zeker niet allemaal even waardevol blijken, sommige duidelijk wel. 7· Over het intuïtieve karakter wil ik het volgende opmerken. Ik ge- loof dat therapie niet als een gedetailleerd stelsel van regels schreven kan worden, er doen zich teveel onvoorziene elementen voor. Globale regels, aangevuld met voorbeelden, zijn nog het meest functioneel. Ik ben daarbij niet van mening dat veel kennis starrend of verlammend hoeft te werken. Dat is alleen het geval als die kennis zo georganiseerd is dat het moeilijk wordt om nog nieuwe informatie toe te laten. Zolang dat niet het geval is, helpt kennis juist om nieuwe combinaties te bereiken, wat kenmerkend is voor een eclectische opstelling.
366 Dth 4 jaargang r november 1981 8. Ik wil nog iets zeggen over het betrekkelijk a-historische karakter van directieve therapie en over de sterke gerichtheid op relaties. Beide punten hangen met elkaar samen, zoals Rooymans ook stelt. Beide kenmerken zijn inderdaad aanwezig, maar als relatieve tendensen en niet als absolute principes. Zo wordt bijvoorbeeld regelmatig de toepassing van op het individu gerichte maatregelen beschreven, waaronder hypnose. Het gaat er juist om dat beide opties (gerichtheid op relaties en gerichtheid op individu) staan en dat op praktische gronden een keuze gemaakt kan worden. Zowel een relationele benadering van individuele klachten als een individuele aanpak van relationele klachten behoort tot de lijkheden. Naar mijn mening zijn het eigenlijk de klassieke trie en psychotherapie die op dit punt eenzijdigheid aangerekend moeten worden. Mensen zijn niet alleen individuen met een geschiedenis. Ze hebben ook een toekomst en ze leven in het hier en nu. Wat dat hier en nu betreft, relaties vormen daar een zeer langrijk onderdeel van. Er zijn twee heel praktische redenen om veel aandacht te besteden aan gezins- en partnerrelaties, ook neer het om ‘echte’ psychiatrische klachten gaat: de eerste is het benutten van een mogelijk voordeel, de tweede het taxeren van een mogelijke hindernis. Het mogelijk voordeel ligt daarin dat het relationele aspect van een klacht soms een relatief goed baar en veranderbaar onderdeel vormt van het netwerk waarin de problemen vertakt zijn. Verbetering van onderlinge communicatie of het zich opnieuw bewust worden van goede affectieve banden kunnen werken als een belangrijke, niet door Frank genoemde aspecifieke therapiefactor, die het nodige elan kan verschaffen om klachten te overwinnen, zelfs als ze elders (bijv. op het werk of in de voorgeschiedenis) hun aanleiding lijken te hebben. De tweede praktische reden om zich op relaties te richten betreft het taxeren van een mogelijke valkuil. De gedachtengang uit de systeemtheorie die hier gevolgd wordt luidt dat wat ook de aanleiding moge zijn van een klacht, zij zal op een bepaalde manier ook invloed gaan uitoefenen op de lopende relaties van die persoon. Die invloed kan gering of belangrijk zijn, het kan zelfs zo zijn dat de relationele complicaties gaandeweg een beletsel vormen op een individueel herstel. Opvallend is overigens dat het vaker nog de therapeuten dan de patiënten zijn die bedenkingen hebben tegen het uitnodigen van een partner bij het interview. Ik wil deze bijdrage afronden met enkele woorden over de historische context. Mensen hebben niet alleen relaties en een komst, ze hebben ook een voorgeschiedenis. Die voorgeschiedenis
Reactie op Het voor en tegen van directieve therapie 367 is niet slechts een rookgordijn. Soms, maar lang niet zo vaak als een tiental jaren geleden nog algemeen werd aangenomen, is het nodig om vanuit die historische context te werken. In directieve therapie worden daarvoor middelen als het schrijven van ken, brieven en andere, als ritueel bestempelde, interventies bevolen. Het probleem van de interpretatie van symptomen blijft dat ze meerduidig zijn, dat er altijd wel een passende verklaring te vinden is in het eigen straatje, wanneer men maar lang genoeg blijft zoeken. Voor mij is in directieve therapie het belangrijkste dat ik meerdere straatjes open wil houden en daarmee hoop te bereiken, dat het straatje dat voor de patiënten begaanbaar is ook openblijft. 9· Tot slot wil ik zeggen dat ik de opmerkingen van Rooymans zeer op prijs stel. Niet alleen de lof, ook de kritiek. Bij iemand die niet gedemoraliseerd is, kan kritiek ook heel inspirerend werken. En wat de kwalificatie ‘jongensachtig’ betreft – die is mij veel liever dan het tegengestelde: een therapie voor gewichtige ouwe heren. Referentie Rooymans, H. G. M. (1981), Het v66r en tegen van directieve therapie. Dth, l’ (3), p. 204-212.