247 Over de behandeling van frequent urineren Willem Hoogduin & Jan Borgerhoff Mulder 1. Inleiding Over het voorkomen van frequente aandrang om te urineren of te frequente mictie als klacht is niet veel bekend. Onder de 2600 achtereenvolgend aangemelde cliënten op onze psychiatrische kliniek worden er slechts vier cliënten aangetroffen voor wie dit probleem een reden was om zich te laten behandelen. Ook in de psychotherapeutische literatuur wordt slechts over kleine aantallen gerapporteerd: vgl. Poole & Yates (1975): één geval; Van der Ploeg ( I 975): één geval; Frewen ( l 978): tien gevallen. Tijdens spannende situaties (stress) is er een verhoogde drang tot urineren. Een logische verklaring hiervoor zou kunnen zijn, dat er een verhoogde rustspanning van de blaaswand ontstaat. Het uitzetten van de blaas verloopt minder gemakkelijk, waardoor eerder het gevoel van een ‘volle blaas’ optreedt. In deze zijn er aanwijzingen dat het evenwicht tussen sympatisch en parasympatisch zenuwstelsel stoord wordt onder invloed van stress. (Onduidelijk is of sprake is van een centrale, dan wel perifere coördinatiestoornis). Wanneer de spanning in specifieke situaties optreedt – school, vergaderingen, sportwedstrijden – kan de cliënt zodanig door zijn mictieproblemen gehinderd worden dat hij ze gaat vermijden, waardoor hij in verdere moeilijkheden geraakt. Pas wanneer dat het geval is, lijkt het moment aangebroken waarop behandeling zocht wordt (vgl. ook Van der Ploeg, 1975). Over wat als ‘normale’ frequentie van urineren beschouwd moet worden, is het moeilijk iets verstandigs te zeggen. Volgens Yates & Poole (1972) is het gewoon om zo gemiddeld tot negen maal per etmaal te urineren. Denkelijk zal niemand die vaker plast hiervoor W. A. HOOGDUIN (1950) is psycholoog; J. P. BORGERHOFF MULDER (1948) is arts. Beiden zijn verbonden aan de PAAZ van het St. ziekenhuis in Delft. Werkadres: Reynier de Graefweg l r, 262 5 AD Delft. De eerste auteur is bovendien als procesbegeleider werkzaam op de sociotherapeutische opleiding van het psychiatrische ziekenhuis bosch.
248 Dth 3 jaargang r augustus r 98 r op zichzelf (psychotherapeutische) hulp zoeken. Dat gebeurt pas wanneer het mictieprobleem redelijk functioneren onmogelijk maakt. r.r. Enkele notities vanuit de literatuur In de psychotherapeutische literatuur wordt aan de behandeling van de frequente aandrang tot urineren vrij weinig aandacht steed. Grinker & Robbins (1954) postuleren een chronische, vaak onbewuste angst als oorsprong van deze klacht. Over de behandeling laten ze zich niet uit. De eerste gedragstherapeutische behandeling van deze klacht is van Jones (1956). Hij leerde een vrouw geleidelijk een grotere blaasdruk en een groter blaasvolumeteverdragen. Taylor (1972) beschrijft een systematische desensitisatie van de wekkende stimuli die aanleiding geven tot de hoge mictiefrequentie. Van der Ploeg ( l 97 5) beschrijft de behandeling van een jongen van veertien jaar met mictieproblematiek die verband hield met een schoolfobie. Hij gebruikte een desensitisatievariant waarbij zierige ervaringen van de cliënt dienden om spanning af te laten nemen. Daarna werd de cliënt gevraagd zich zekere situaties voor te stellen; op het moment dat deze voorstellingen angstverwekkend werden, werden andermaal de plezierige ervaringen te hulp roepen om de vrees te laten verdwijnen. Poole & Yates (1975) schrijven de behandeling van een man met een overmatige frequentie. Ten behoeve van de behandeling werd de cliënt steld zijn dag in tweeën te delen. De ene helft van de dag mocht de cliënt zo vaak urineren als hij wilde, maar het andere deel van de dag werd zijn mictiedrang onderworpen aan therapeutische regels. Zo moest hij in dit tweede deel van de dag aanvankelijk om de dertig minuten naar het toilet gaan, i.e. de frequentie waarmee hij in behandeling kwam. Deze interval werd per week met vijf nuten uitgebreid. Na een behandeling van een halfjaar (de zittingen dienden voornamelijk als controle op de voortgang van het gramma) was zijn mictiefrequentie op het normale niveau. Bij follow-up drie jaar later (Poole & Yates, 1977) was er geen dering in de situatie gekomen. Frewen (1978) beschrijft de deling van veertig vrouwelijke cliënten die met de diagnose ‘urge’ – incontinentie bij de gynaecoloog waren aangemeld, maar bij wie geen anatomische afwijkingen gevonden waren. Van deze veertig vrouwen bleken tien vrouwen alleen maar sterke aandrang tot urineren te hebben en vrijwel nooit incontinent te zijn. Frewen gaf deze cliënten gedurende drie maanden een blaastraining, waarbij zij moesten monitoren hoeveel tijd er verstreek tussen de toiletbe-
Over de behandeling van frequent urineren 249 zoeken en de hoeveelheid urine die er per keer geloosd werd. Zo konden deze cliënten zelf zien hoe zij vooruit gingen. Het bleek echter ook nodig dat de cliënten inzicht kregen in de relatie tussen de klacht en de problemen die op de cliënten drukten. Frewen had een succespercentage van 82,5% bij een behandeling van drie den, waarbij vermeld dient te worden dat 75% van de cliënten middeld tien dagen opgenomen werd in het ziekenhuis bij het begin van de blaastraining Eveneens interessant is dat Frewen stelt dat bij één derde deel van alle vrouwen die met de klacht ‘urge’ tentie op de polikliniek gynaecologie komen, de klacht van somatische oorsprong zou zijn. Zij zouden eveneens op deze wijze geholpen kunnen worden. In het onderstaande wordt de behandeling van vier cliënten met deze problematiek beschreven en besproken. Tevens wordt een voorstel geformuleerd voor een ‘standaard’-behandeling van deze klacht. 2. Casuïstiek 2.x. De onderdirecteur De heer Jansen, een 40-jarige onderdirecteur van een grote regionale afdeling van een bank, wordt door de huisarts aangemeld op de polikliniek psychiatrie wegens problemen met het urineren. logisch onderzoek heeft geen bijzonderheden opgeleverd. Uit de anamnese blijkt dat zijn positie op het werk onduidelijk is geworden sinds een fusie tussen afdelingen, een jaar geleden. Tot die fusie heeft hij een goede relatie gehad met de directeur. Hij is goed in staat geweest verantwoordelijk en belangrijk werk te doen in overleg met deze directeur. Na de fusie worden er mensen tussen hem en de directeur geplaatst, waarbij zijn takenpakket ingrijpend verandert. Sindsdien klaagt deze man met zijn hoge streefniveau over toenemende onzekerheid op het werk. Tijdens vergaderingen breekt hem vaak het angstzweet uit, begeleid door een heftige drang tot urineren die hem veel pijn bezorgt. Het urineren zelf gaat moeilijk: hij produceert slechts geringe hoeveelheden en blijft nadruppelen, wat tot jeuk, tintelingen en irritatie van zijn slachtsorgaan leidt. Door de problemen op zijn werk ontstaan er ook problemen thuis. Hij is zodanig gepreoccupeerd met zijn werk dat hij thuis over niets anders kan praten. Hierdoor brengt hij zijn vrouw bijkans tot wanhoop. In de behandeling is aandacht gegeven aan zijn werk, zijn gedrag thuis en zijn feitelijke (mictie)probleem.
250 Dth 3 jaargang l augustus 1981 De heer Jansen heeft geen goede taakomschrijving. Allerlei werk komt bij hem op het bureau zonder dat hij richtlijnen krijgt over het tijdsbestek waarbinnen het moet worden af gehandeld. sprekingen met zijn directie gaan regelmatig niet door omdat men de onderwerpen ineens niet belangrijk genoeg meer vindt e.d. Ter sanering van deze problemen worden de volgende adviezen geven. Er wordt een schema gemaakt om alle achterstallige heden weg te werken. Zolang niet duidelijk is welke waarde de directie hecht aan zijn werk, zal hij daar niet langer naar gissen, maar zijn werk gewoon volgens de volgorde van binnenkomst handelen. Verder zal hij proberen over zijn positie in het bedrijf duidelijkheid te krijgen bij zijn vroegere directeur, de hoofddirecteur en zijn directe superieur. Door deze stap heeft hij inderdaad snel duidelijkheid gekregen. De rationale van deze adviezen is een andering van de werksituatie, bij voorkeur een terugkeer naar een zo duidelijke werksituatie als hij voor de fusie had. Wanneer er niets zou veranderen in de werksituatie is de prognose met king tot zijn werksituatie ongunstig. Zijn gewoonte om thuis voortdurend over het onderwerp ‘werk’ te praten, komt vervolgens ter sprake. Op de vraag of dit praten mft zijn vrouw over de problemen hem helpt, moet hij ontkennend antwoorden. Bovendien geeft zijn vrouw aan er niet goed meer tegen te kunnen. Afgesproken wordt dat hij dus met dit patroon zal stoppen; hij zal, thuisgekomen, vijftien minuten over zijn werk praten en daarna niet meer. Zijn vrouw zal het aantal keren dat hij zich niet aan deze tijd kan houden, schriftelijk vastleggen. sluitend vermindert zijn praten over het werk, tot in een later dium zelfs het ‘verplichte’ kwartier door hem wordt overgeslagen met de mededeling ‘dat er vandaag niets bijzonders te melden is’. Om zich in moeilijke situaties beter te kunnen handhaven, den hem ontspanningsoefeningen geleerd. Hij zal deze uitvoeren zodra hij bij die gelegenheden de drang tot urineren voelt. Het lukt hem al snel de opkomende drang door deze ontspanningsoefeningen te laten verdwijnen. De behandeling heeft acht zittingen in beslag genomen. De genote is bij de gehele behandeling betrokken geweest. De heer Jansen is tenslotte in goede toestand ontslagen. De problemen ten aanzien van werk, relatie en mictie zijn opgelost. Zijn angst voor vergaderingen is verdwenen. Bij follow-up na zes maanden is in deze situatie geen YCL1ndering gekomen.
Over de behandeling van frequent urineren 2 5 1 2.2. De staffunctionaris De heer van der Goes, een 61-jarige staffunctionaris bij een kaanse oliemaatschappij, is reeds negen maanden overspannen thuis. Sinds een jaar heeft hij last van ernstige mictiedrang: hij voelt zich genoodzaakt twintig tot vijfentwintig maal per dag naar het toilet te gaan. Veel verlichting geeft het plassen hem niet, want enkele minuten nadat hij naar het toilet geweest is, voelt hij de drang alweer opkomen. Hierdoor kon hij zich niet goed treren op de inhoud van de vergaderingen die hij dagelijks de. Hij lette vrijwel alleen maar op zijn mictiedrang. Dit bracht hem weer in conflict met zijn geweten dat hem voorschrijft dat hij zijn werk met de hoogste inzet moet uitvoeren. Op deze wijze liep de spanning natuurlijk hoog op. Daar kwam nog bij dat hij niet meer dan één- of tweemaal tijdens een vergadering naar het toilet durfde te gaan. Tenslotte werd hij ‘overspannen’: het bestrijden van de mictiedrang had hem uitgeput. De huisarts verwijst de heer van der Goes naar de polikliniek psychiatrie nadat bij urologisch zoek geen afwijkingen waren geconstateerd en kende oefeningen geen resultaat hadden opgeleverd. In verband met zijn leeftijd wordt voorzichtig gevraagd naar zijn ideeën over een mogelijke vervroegde pensionering. Daar voelt hij in het geheel niet voor. Hij blijkt gebukt te gaan onder de veranderingen die in het drijf hebben plaatsgevonden: de sfeer onder de collega’s (vroeger ‘savoir vivre’ en nu ‘money making’); zijn grote hoeveelheid activiteiten; de snelle ontwikkelingen in zijn bedrijfstak. Zijn werk heeft voor hem altijd op de eerste plaats gestaan. Hij begrijpt dat hij die luttele laatste vier jaar op zijn werk alleen maar kan maken als hij niet zijn bedrijf, maar zichzelf op de eerste plaats stelt. Alleen door meer afstand te nemen van zijn baan zal hij na zijn pensionering nog in goede gezondheid datgene kunnen doen waar hij en zijn vrouw zin in hebben. Zijn geneigdheid om zich maatschappelijk tot het uiterste te geven, wordt als volgt aangepakt: de heer van der Goes zal zijn nevenactiviteiten (bestuursfuncties e.d.) zo ver terugbrengen dat deze in combinatie met zijn werk niet meer dan veertig uur werken per week van hem zullen vragen. Ter voorbereiding op zijn sionering zal hij zich met zijn vrouw gaan oriënteren op de meer ontspannende aspecten van het leven. Bovendien leert hij hoe zich te ontspannen zodra hij het ‘volle-blaas-gevoel’ krijgt. Daarnaast krijgt hij een programma om de blaas te trainen (vgl. Poole & Yates, 1975), waarbij de tijd tussen de twee toiletbezoeken geleidelijk
2 52 Dth 3 jaargang I augustus 1981 uitgebreid wordt. Ook leert hij wat meer afstand te nemen van de sfeer onder de collega’s en de eisen van zijn werk. De behandeling neemt dertien zittingen in beslag. Als de heer van der Goes uit de behandeling ontslagen wordt, functioneert hij op een aanvaardbaar niveau en is zijn mictie gedaald tot achtmaal per dag. Bovendien heeft het onderwerp mictie niet meer zijn speciale aandacht. Bij follow-up na een jaar gaat het nog steeds goed met hem. 2.3. De onderwijzer De heer Smit, een 29-jarige onderwijzer, wordt door de huisarts verwezen wegens hyperventilatieklachten. Bij nadere analyse blijkt hij niet zozeer te hyperventileren, maar last te hebben van de frequente aandrang om te urineren én overmatig mictie. De heer Smit vertelt dat hij er tijdens zijn dagelijks werk geen last van heeft; des te meer echter tijdens zijn hobby als coach van een balteam. Het verplicht stilzitten op de bank tijdens de voor hem immer spannende wedstrijden is voor hem een kwelling. Na afloop van de wedstrijd trillen zijn bekkenbodem en dijspieren van moeidheid. Bovendien is hij plaatsen als bioscoop, restaurant, etc. gaan mijden, sinds hij zich eens in een bioscoop tijdens de hoofdfilm langs een twintigtal mensen heeft moeten worstelen om op tijd het toilet te kunnen bereiken. De laatste tijd durft hij zelfs niet meer naar familiebijeenkomsten. Voordat de behandeling start, wordt hij naar de uroloog wezen om een organische oorzaak uit te sluiten. Hoewel de heer Smit instemt met een urologisch onderzoek, vraagt hij om meteen met de behandeling te kunnen beginnen, daar hij overtuigd is van een duidelijke relatie tussen de frequente mictiedrang en de ningen. Hij krijgt een uitleg over de fysiologie van de urinelozing en de betekenis van het extra aanspannen van de ren. Met hem wordt afgesproken dat hij het aantal urinelozingen zal bijhouden. Daarnaast worden hem ontspanningsoefeningen gegeven. Tegen de derde zitting blijkt dat het urologisch onderzoek geen lichamelijke afwijkingen heeft opgeleverd. De mictie geeft geen problemen meer, maar dat komt doordat hij moeilijke situaties vermijdt zoals eerdergenoemde bioscoop- en restaurantbezoeken en familiebijeenkomsten. Ten aanzien van dit vermijden wordt begrip getoond, maar bij de noodzaak van vermijdingsgedrag worden vraagtekens gezet. De heer Smit wordt gevraagd een situatie uit te kiezen waar hij het geleerde toe zal passen. Hij kiest voor een bezoek aan de ouders van
Over de behandeling van frequent urineren 2 5 3 zijn vriendin. Tijdens de visite zal hij frequent ningen doen. Wanneer de klacht eventueel toch zal optreden, zal hij proberen afleiding te zoeken en een kwartiertje nuttige dingen gaan doen, zoals zijn aanstaande schoonmoeder helpen in de ken of drankjes inschenken. In de vierde zitting verklaart hij dat het bezoek probleemloos is verlopen; dat de klacht volledig verdwenen is en dat hij vol vertrouwen sociale situaties tegemoet treedt. Bij een follow-up na zes maanden blijkt er geen terugval te zijn opgetreden. 2+ De technisch tekenaar De heer Vis, een 27-jarige technisch tekenaar, heeft ernstige last van heftige mictiedrang in alle situaties waarin hij zich gebonden voelt. Het blijkt dat deze klacht op tal van momenten optreedt, zoals in wachtkamers, liften, tijdens visites, vergaderingen, recepties, etc. Het probleem is ontstaan nadat de heer Vis promotie heeft gemaakt. Op een personeelsfeestje enige maanden later, waarbij hij nog eens in het zonnetje werd gezet, werd het hem teveel. Hij vluchtte naar huis en meldde zich ziek. Daags daarna liet hij zich naar de kliniek psychiatrie verwijzen. Hij krijgt uitleg over de fysiologie van de mictie en de betekenis van stress voor zijn klachten. Met hem wordt afgesproken dat hij het aantal urinelozingen zal bijhouden. Uit de registratie van de mictie blijkt dat hij ongeveer vijf vallen per dag heeft, d.w.z.: een sterke aandrang, gespannen bodem en weinig urineproduktie. Tevens blijkt dat hij daarnaast nog eens vijftien maal per dag plast. Dit patroon bestaat al jaren, zonder dat het hem tot nog toe problemen gaf. De therapeut stelt het volgende therapiedoel voor: het bereiken van een ontspannen mictie en een reductie van het aantal keren plassen tot minder dan negenmaal per etmaal. De heer Vis gaat hiermee akkoord. De heer Vis, de discrepantie tussen zijn mictiepatroon (ongeveer twintig keer per dag) en de normale mictie ziend, begrijpt de noodzaak om niet alleen de gespannenheid, maar ook zijn mictiefrequentie aan te pakken. De heer Vis krijgt ontspanningsoefeningen. Om het effect hiervan op zijn klacht te ervaren, zal hij ook proberen thuis de klacht op te roepen, waardoor hij in een weinig spanning lokkende situatie kan leren controle te krijgen over zijn klacht. Tevens zal hij de ontspanningsoefeningen gebruiken in situaties die hij voorheen vermeden heeft. Het urologisch onderzoek blijkt geen bijzonderheden op te leveren. Tijdens de tweede zitting komt als nieuwe informatie naar voren
2 5 4 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 dat de heer Vis wanneer hij last gehad heeft, zijn gevoelens van ongemak afreageert op zijn vrouw, waardoor geleidelijk aan de sfeer thuis verslechterd is. Om hierin verbetering te brengen zal hij, als dit weer gebeurt, zijn agressie gebruiken om gedurende enige tijd nuttige dingen thuis te doen. Tijdens de derde zitting blijkt hij nog tweemaal per week een aanval gehad te hebben; verder moet hij nu gemiddeld acht keer per dag plassen. Aangezien de heer Vis moeilijke situaties nog steeds uit de weg gaat, is de therapeut niet helemaal optimistisch. dien doet zich de complicatie voor dat de cliënt de vooruitgang vooral toeschrijft aan het optreden van een magnetiseur tot wie hij zich intussen ook nog gewend blijkt te hebben. De therapeut stelt de mogelijke betekenis van deze manoeuvre niet aan de orde en aanvaardt de magnetische hulp in dank. Na een zestal weken waarin de vakanties van zowel de heer Vis als van de therapeut vallen, blijkt een lichte terugval te zijn treden. Daarbij geeft het contact tussen cliënt en zijn magnetiseur problemen. De heer Vis gelooft niet meer zo in het positieve effect van de behandeling door deze man. De therapeut wordt gevraagd alle opdrachten die hij in de vorige zitting gegeven heeft, nog eens te formuleren. De therapeut gaat zeer bereidwillig en onmiddellijk aan de slag. In de daaropvolgende zittingen blijkt dat de klachten allemaal in rap tempo verdwijnen, zij het dat het vermijdingsgedrag er nog steeds is. De behandeling loopt nu nog en richt zich verder op dit vermijdingsgedrag. 3. Discussie Belangrijke elementen van de behandeling Bij de vier beschreven behandelingen waren de volgende elementen essentieel : ( 1) registratie van de klachten; (2) uitleg over de fysiologie van het urineren en de betekenis van stress voor de aandrang tot urineren; (3) het aanleren van ontspanningsoefeningen; (4) beïnvloeden van de uitlokkende factoren; (5) een op het symptoom afgestemde aanpak. Het is opvallend dat de vier aangemelde cliënten allen mannen zijn, die zich bovendien met meer dan gemiddelde ijver voor hun werk – in één geval voor zijn bijbaan – inzetten. Het zijn op prestatie-
Over de behandeling van frequent urineren 2 5 5 gerichte mannen met een hoog streefniveau en een angst om te falen. Veranderende werkomstandigheden, een fusie, versnelde wikkelingen in het bedrijf, een zeer belastende nevenbaan als sportcoach en een promotie, met de daarmee gepaard gaande zekerheden, lijken voor de vier gewetensvolle mannen de heden uitgelokt te hebben. De behandeling zal zich in dergelijke gevallen vooral moeten richten op het saneren van de werkproblematiek. Een sche behandeling, ontspanningsoefeningen, blaastraining, eventueel het voorschrijven van het symptoom, kunnen – alvorens lijke veranderingen hebben plaatsgevonden – het probleem voor de cliënt al wat draaglijker maken. In sommige gevallen, waar het symptoom geen relatie meer heeft met de uitlokkende factoren, zal een symptomatische aanpak voldoende zijn. Verklaring van de fysiologie van de mictie Bij de hier voorgestelde behandeling is het belangrijk dat er in begrijpelijke taal een uitleg wordt gegeven voor de frequente drang om te urineren. Naast informatie over de fysiologie van het urineren zal in een aantal gevallen het verband gelegd kunnen worden tussen situaties met veel spanning en de verhoogde drang. Vergelijk bijv. de geruststelling die bereikt wordt door een goede uitleg bij de behandeling van cliënten met het syndroom (Hoogduin, 1977). De volgende lijkt bruikbaar om de cliënt te vertellen (zie ook Gardner et al” 1963): ‘De urine komt met tussenpozen de blaas binnen. Wanneer de hoeveelheid urine ongeveer 200 ml bereikt heeft, zal de spier van de blaaswand zich verslappen, zodat de instromende urine opgeslagen kan worden. Dit zich geleidelijk voortdurend ontspannen van de blaaswand lijkt reflexmatig te gebeuren door de rek van en de druk op de blaaswand. Lange tijd zal men zich niet gewaar worden dat er al urine in de blaas wezig is. Voordat de urinelozing begint, zullen de buikwand en het middenrif zich licht samentrekken. De druk in de buikholte stijgt en het middengedeelte van de bekkenbodem zal zich ontspannen. De blaashals zakt. Deze neerwaartse beweging geeft een matige samentrekking van de blaaswandspier. Tegelijkertijd zullen de spiervezels van de urinebuis zich samentrekken. De urinebuis wordt korter en verwijdt zich en de urine wordt dan naar buiten *Met dank aan prof. dr. F. H. Schröder, uroloog te Rotterdam, voor zijn advies.
256 Dth 3 jaargang 1 augustus 1981 gedreven. Samentrekking van de bekkenbodemspieren, al of niet willekeurig, doen de blaashals stijgen. Reflexmatig ontspannen zich de spieren van de blaaswand en urethrawand. De kringspier sluit zich: de mictie stopt. Mensen die een verhoogde aandrang ben, zullen proberen met behulp van laatstgenoemde spieren de urinelozing tegen te gaan. Na enige tijd kan er dan vermoeidheid in deze spieren ontstaan. Stress, spanning op het werk en in het gezin kunnen er voor zorgen dat dit vrijwel automatisch verlopende gebeuren verstoord wordt. Ieder kent van vroeger wel de situatie dat vlak voor een examen of spannende gebeurtenis eerst nog plast moet worden. Uw situatie is daarmee vergelijkbaar, alleen lijkt het erop alsof u steeds voor een examen zit. Mogelijk lijkt uw huidige werk- en leefsituatie daar inderdaad op, etc. etc.’ Over de symptomatische aanpak Zoals eerder gesteld, wordt de symptomatische aanpak secundair gesteld aan de beïnvloeding van de uitlokkende factoren. Dit tekent allerminst dat afgewacht kan worden tot deze beïnvloeding afgehandeld is. Integendeel. Na de bovengenoemde uitleg wordt onmiddellijk begonnen met een uitvoerige zelfregistratie van de mictieklachten. In navolging van Frewen (1978) wordt niet alleen het aantal keren dat per etmaal wordt geürineerd vastgelegd, maar ook de hoeveelheid milliliter. Dit kan goed ingepast worden in het blaastrainingsprogramma, waarbij naast het toenemen van de tijd tussen twee lozingen in, de geloosde hoeveelheid urine als teken van een mogelijke verbetering gebruikt kan worden. Bij de besproken cliënten is anticipatie-angst vrij vaak onderdeel geweest van hun mictieproblematiek. Het kan overwogen worden om de cliënt zijn klacht zelf op te laten roepen, waarna hij met ontspanningsoefeningen moet proberen deze weer te laten nen. Indien dit na enige keren lukt, zal het zelfvertrouwen van de cliënt vergroot worden en zal de anticipatie-angst verminderen (vgl. Hoogduin, 1977). Tenslotte Bij de vier hier beschreven cliënten is de behandeling nogal vol verlopen. De indruk bestaat dat de klacht opgevat kan worden als een eerste signaal van overbelasting. Zodra daar iets aan anderd is, lijkt de klacht vrij snel tot verdwijnen gebracht te nen worden. Bij de behandelingen werden de partners ingeschakeld. De gegeven uitleg is niet alleen nuttig voor de cliënt gebleken,
Over de behandeling ·van frequent urineren 257 maar leidde ook tot een beter begrip bij de partner. In drie van de vier gevallen hadden de preoccupaties met de plasproblemen (ook al deden die zich hoofdzakelijk buitenshuis voor) tot problemen binnen de relatie geleid. Referenties Frewcn, W. K. (1978), An Objectivc Assessment of the Unstable Bladder of Psychosomatic Origin, British Journal of Urology, 50, 4, 246-249. Gardner, E., Gray, D. J. & O’Rahilly, M. (1963), Anatomy, Second Edition, W. B. Saunders Company, Philadelphia. Grinker, R. R. & Robbins, F. F. (1954), Psychosomatic Case Book, The Blakiston Company, inc. New York. Hoogduin, C. A. L. (1977), De behandeling van cliënten met ventilatie-aanvallen. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 1, Van Loghum Slaterus, Deventer. Jones, H. G. (1956), The Application of Conditioning and Learning Techniques to the Treatment of a Psychiatrie Patient, Journal of normal and Social Psychology, J2, 414-420. Poole, A.D. & A. J. Yates, (1975), The Modification of Excessive Frequency of Urination: a Case Study, Behavior Therapy, 6, 78-86. Poole, A.D. & A. J. Yates, (1977), The Modification of Excessive Frequency of Urination: a Follow-up Note, Behavior Therapy, 8, 494-495. Ploeg, H.M. van der (1975), Treatment of Frequency of Urination by Stories Competing with Anxiety, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 6, 165-166. Taylor, D. W. (1972), Treatment of Excessivc Frequency of Urination by Desensitization, Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 3, JII-313. Yates, A. J. & Poole, A. D. (1972), Behavioral Analysis in a Case of Excessive Frequency of Micturition, Behavior Therapy, 3, 449-453.