recensies 37 1 HALEY SLAAT OP HOL Jay Haley: Leaving Home. The Therapy of Disturbed Young People. McGraw Hili, 1980; 280 pag. In de jaren zestig waren de publikaties van Haley echte ‘eye-openers’. Zijn provocerende geschriften, waarin op humoristische wijze met denkenden werd afgerekend, bevatten bijzonder veel waardevolle nieuwe ideeën over menselijke verhoudingen, problemen en strategieën om anderingen te bewerkstelligen. In die vroegere jaren maakte Haley zich samen met anderen van de Palo Alto groep sterk voor een communicatietheoretische benadering van pathologische situaties. Problemen werden gezien als symptomen van vermogen een relatie op rechtstreekse wijze te beheersen en waren uitvloeisel van verhoudingen in het gezin waar de symptoomdrager toe behoorde. Daarover hoeft hier niet uitgeweid te worden. De meeste lezers van dit tijdschrift zullen van de betreffende literatuur op de hoogte zijn. De ideeën van de Palo Alto groep waren beïnvloed door de therapeutische tegieën van Milton Erickson, en bleken ook wonderwel aan te sluiten bij de structurele gezinstherapie, die later in Minuchins Child Guidance Clinic opgang deed. De verschillende stromingen leverden gezamenlijk het materiaal voor een flexibele eclectische benadering, waaraan in land de naam ‘directieve therapie’ is gegeven. Het behoeft nauwelijks betoog dat de wetenschap dat er een nieuw boek van Haley was uitgekomen mij uitermate nieuwsgierig maakte. Die nieuwsgierigheid nam nog toe toen Haley tijdens het ‘Erickson Congress’ in Phoenix een prachtige speech hield, en ook in ‘face to face’ contacten zijn originele ideeën en gevoel voor humor opvielen. Misschien zijn de hooggestemde verwachtingen er wel de oorzaak van dat Leaving Home bij mij een gevoel van teleurstelling heeft opgeroepen. Weliswaar bevat het boek, zoals ook Haleys andere geschiiften, weer nieuwe en ook provocerende gedachten, maar het is toch wel erg mager. Laat ik deze evaluatie toelichten door de inhoud van het boek wijs door te lopen. In de Introductie wordt het kader gegeven. Het boek heeft betrekking op de behandeling van ‘mad young people’. Dat is de verzamelnaam die Haley gebruikt voor alle ontspoorde jonge mensen tussen ongeveer 20 en 30 jaar. Ik herinner me een uitspraak van Haley uit 1970: ‘Careful diagnosis is for the anxiety of the therapist and not for the family’s benefit’. Ik vond die uitspraak indertijd een prachtig – zij het provocerend – tegenwicht voor zich eindeloos achter diagnostiseren verschuilende ten, die aldus hun gebrek aan therapeutische verantwoordelijkheden wisten te verhullen. Bovendien dacht ik dat Haley het niet zo ernstig meende. Uit Leaving Home blijkt echter dat Haley indertijd wél serieus was en
372 Dth 4 jaargang 1 november 1981 daar nog steeds achter staat. Hij veegt opnieuw op ironische wijze de vloer aan met het diagnostiseren op een manier die bij zijn aanhangers wel een glimlach tevoorschijn wil brengen, maar die toch ook wat zorgelijke kanten heeft als later blijkt dat hij het werkelijk zo extreem meent. De therapeutische strategie is overal hetzelfde. Of het nu gaat om een anorectisch meisje, om een agressieve jongen, een welwillend gezin, een gezin dat het allemaal maar lariekoek vindt, een gezin waarin andere pathologie voorkomt of om een gezin waarin alles koek en ei lijkt te zijn, de aanpak is steeds dezelfde. Steeds wordt van dezelfde hypothese gegaan. Waar het vroeger de communicatiepatronen in het gezin waren is het nu de organisatie die niet deugt. Blindelings wordt – bij de melding al – aangenomen dat de ‘mad youngster’ zich opoffert om de slechte verhoudingen in het gezin te verdoezelen en dat de ouders hun positie in de hiërarchie niet waar maken. De jonge man of jonge vrouw krijgt daarbij van zijn ouders – al of niet in combinatie met grootouders – alle kans van de wereld om de dienst te blijven uitmaken. De therapie bestaat er dan in )llle gevallen uit om de gezagsverhoudingen in het gezin , daarbij vooral de ouders geen schuld- \ gevoel bezorgen, maar moet hen helpen de jongeman/vrouw te disciplineren. ) Belangrijk in de therapeutische filosofie is het op Erickson gebaseerde idee dat in sommige fasen van het leven het losmaken belangrijker is dan het tot elkaar brengen. Haley ziet de symptomen van de ‘jonge vol- _ wassene’ als een mislukking in het losmakingsproces. Dat lijkt me in veel l gevallen een vri2tthare H;1ley is dan on ver- Ł J anderlijk: gezagsverhouding herstellen en de of meer dwingen zich los te maken, door bijvoorbeeld te gaan werken, op kamers te gaan wonen, etc. Ik ben bang dat Haley met deze laatste hommage aan een belangrijke visie van Erickson zich op een ongelukkige manier heeft losgemaakt van zijn grote leermeester. In de rest van het boek vindt men weinig meer terug van de flexibiliteit en aanpassing aan de cliënt die juist voor Erickson zo kenmerkend was. Hoofdstuk I gaat over ldeas that have handicapped therapists. Het begint met enkele zwakke opmerkingen over de voorwaarde waar een theorie aan dient te voldoen. Aangezien theorievorming bepaald geen sterk punt is in dit boek dacht ik hierbij: ‘maak liever geen slapende honden wakker’. Daarna wordt de Haleyaanse humor en scherpte gericht tegen de andere stromingen. Hoewel dit me weer af en toe vertrouwd voorkwam maakte het me deze keer niet gelukkig. Daarvoor was er teveel herhaling met vroeger en ook in het boek zelf. Bovendien klopt het niet allemaal in de extreme vorm die Haley zich permitteert. Therapeuten die alles in organische oorzaken zoeken verdienen terecht kritiek omdat zij het gedrag van cliënten stimuleren en elke mogelijkheid tot positieve uitgang blokkeren. Dat betekent echter nog niet dat somatische factoren nooit een rol zouden kunnen spelen. Hetzelfde geldt voor intrapsychische factoren, die als je Haley wilt volgen helemaal niet meer in beschouwing
Recensies 373 genomen mogen worden. Nog lastiger wordt het om – als vroegere fan – opeens te bemerken dat ook de ‘systeemapproach’ en de begrippen er ongenadig van langs krijgen. Om voor mij onbegrijpelijke redenen, die niet uit de rest van het boek te halen zijn wordt ook daarmee de vloer aangeveegd, waarbij Haley zich niet ontziet om een karikatuur te schetsen van de systeemgerichte therapeut. In hoofdstuk 2 (Family’s Orientation) wordt het model uitgewerkt. De in de introductie aangekondigde begrippen worden nu wat uitgebreider behandeld. De nadruk wordt er weer op gelegd dat het niet om diagnose maar om verandering gaat; dat ‘acting-out’ gedrag van de jongere een poging is om de huwelijksproblemen van de ouders te verdoezelen; dat het om cyclische processen gaat. Als het slecht gaat met de jongere, voorbeeld tijdens opname, stabiliseert het huwelijk zich. Zodra de jongere zich herstelt, bijvoorbeeld door werkhervatting, gaat het huwelijk van de ouders weer slechter. Deze oriëntatie sluit aardig aan bij de ideeën van de ‘Palazzoli-groep’, die er echter een heel andere therapeutische strategie op laat volgen. In plaats van de door hen gepropageerde positieve connotatie volgt Haley de lijn van de harde confrontatie t.o.v. de jongere wel te verstaan. Helemaal logisch vind ik dat niet. Het lijkt wel of Haley – of misschien liever Cloe Madanes die vaak in de voetnoten als het brein wordt opgevoerd – op twee gedachten hinkt. Aan de ene kant ziet hij symptomen als vloeisel van een slechte organisatie en als uitvloeisel van vervagen van de gezagsverhoudingen. Het herstellen van de hiërarchie, op achtige wijze, zou daar wel bij pasen. Aan de andere kant ziet hij de symptomen als een uitvloeisel van het feit dat de ouders er samen niets van bakken. In dat geval ligt het toch niet zo voor de hand om te volstaan met het ‘helpen’ van de ouders om hun kinderen te disciplineren. Ik begrijp best dat Haley op ‘motivationele gronden’ er niet voor is om ouders al te snel met hun onderlinge verhouding te confronteren. Ik grijp echter niet dat hij, zelfs waar het geïndiceerd en mogelijk is, àe dieperliggende gezinsproblemen laat liggen en ‘rücksichtlos’ blijft gaan met alleen strafmaatregelen voor de in gebreke blijvende jongere te bedenken: Ik begrijp niet hoe hij dit theoretisch motiveert en praktisch lijkt het me onjuist om een dergelijke strategie bij alle gezinnen, ongeacht de verhoudingen en communicatieve karakteristieken, te willen voeren. Hoofdstuk 3 over Social Control and Therapy is vooral van belang neer de aangemelde patiënt is opgenomen, waardoor gezinstherapie en andere behandelingen met elkaar verweven zijn. Ook in dit hoofdstuk zijn weer veel herhalingen, met name daar waar hij de vloer aanveegt met de traditionele hulpverleners die altijd maar in de zwakke kaart van de patiënt blijven spelen. Aan het eind van het hoofdstuk geeft hij een aantal uiterst bruikbare tips voor iedere (gezins)therapeut die met ‘in-patient’ gevallen werkt. Hoewel de belangrijkste daarvan ook al in Problem
374 Dth 4 jaargang 1 november 1981 Solving Therapy2 genoemd worden, is het toch de moeite waard om deze aanbevelingen nog eens op een rijtje te zien: – de therapie moet niet starten als er nog geen sprake is van ontslag; – de therapeut moet van de hoogste autoriteiten van de instelling de macht hebben gekregen om een eigen therapeutisch plan op te stellen; – eerste stap in de behandeling moet zijn het praten over de ontslagdatum; de therapeut moet daarvoor de verantwoordelijkheid hebben; – de therapeut die met de therapie begint als er nog sprake is van opname moet na ontslag daarmee door kunnen gaan; – de therapeut moet de medicatie kunnen controleren, al dan niet in overleg met de medicus; – de therapeut moet controle hebben over eventuele rehospitalisatie; – andere therapeuten mogen zich niet gelijktijdig met ‘het geval’ bemoeien. Hoofdstuk 4 gaat over het systeem waarbinnen de therapieën zich afspelen (The Therapist Support System). Haley propageert ‘life vision’ op een manier die doet denken aan de screen-zittingen van de Palazzoli-groep. In co-therapieën ziet hij weinig heil. In dit hoofdstuk worden de eerste therapie-fragmenten geïntroduceerd. Daarbij worden delen van de supervisie-gesprekken die plaatsvonden v66r en tijdens de therapiesessies verbatim weergegeven. Hoewel de inhoudelijke kant – d.w.z. de therapeutische strategieën – nogal wat vraagtekens oproept zijn deze stukken toch zeer waardevol. Met name omdat er uit blijkt hoe vuldig Haley met zijn supervisanten omspringt. Hij probeert er vrij snel achter te komen of de therapeutische filosofie van de supervisant past bij zijn (Haleys) model. Terecht beschouwt hij dat als een voorwaarde voor een vruchtbare samenwerking. Het verbaasde mij evenwel dat hij hieruit niet de conclusie trekt dat het zinnig is om potentiële supervisanten eerst in een cursus-achtig programma mee te laten draaien. Haley eist veel van zijn supervisanten: zij moeten zich 100°/o inzetten, dag en nacht beschikbaar zijn, etc., maar de eindverantwoordelijkheid blijft bij hem. Desalniettemin beschouwt hij het merendeel van zijn ties als niet verplichtend. Als de supervisant ‘er niets mee kan’, dan hoeft hij ze niet op te volgen. Als de supervisant echter in Haleys ogen grove structurele missers dreigt te maken, worden er wel grenzen gesteld aan wat hij mag doen. De hoofdstukken 5 tlm 8 dienen als illustratie van het therapeutisch model met verbatim teksten van zowel therapie- als supervisie-fragmenten. Daarbij wordt vooral veel aandacht gegeven aan de beginfasen van de behandeling van een gezin met een ’troublemaker’ en een gezin met een ‘apatisch kind’. De onvrede die in de eerste hoofdstukken al bij mij opkwam n.a.v. de rigiditeit van de therapeutische strategie wordt in deze hoofdstukken versterkt. Hoe de gezinssituatie ook is, Haley stuurt altijd aan op het dresseren van het problematische kind, waarbij een grerende autoritaire houding bepaald niet wordt vermeden. Affectieve en relationele achtergronden worden niet in de beschouwing betrokken.
Recensies 3 7 5 Het praten over de verhouding van de ouders wordt vermeden, zelfs al is het overduidelijk dat daar de grootste problemen zitten en al zijn de ouders zelf bereid daar over te praten. Er is geen sprake van invoegen of op enige andere manier ‘meegaan’ met de jongere. Een duidelijk voorbeeld daarvan zien we in de behandeling van Anna. Hoewel er veel meer in het gezin aan de hand is dan haar acting-out gedrag, wordt de therapie alleen erop gericht de ouders sancties te laten bedenken en uit te voeren, om Anna te dwingen ’s avonds op tijd thuis te zijn. Dit betekent niet dat deze hoofdstukken alleen maar ergernis oproepen. Het is zeker goed dat er wat tegenwicht wordt gegeven t.o.v. de vatting van veel hulpverleners dat kinderen in hun strijd jegens hun ouders onvoorwaardelijk gesteund moeten worden. Maar ik zie dan toch liever de Minuchin-achtige aanpak waarbij het respect van twee kanten dient te komen. Ik moet er niet aan denken dat grote groepen – tot dit Haley-model bekeerde – hulpverleners op een dergelijke ongenuanceerde manier op de problematische jeugd worden losgelaten. De kans dat ze er vrij snel uitgeknikkerd worden zou niet gering zijn. Maar er zouden ook onaangename dingen kunnen gebeuren. Het feit dat dat in Haleys voorbeelden niet het geval is zegt weinig. Evenals bij de ‘Palazzoli-groep’ is er bij hem sprake van een enorm ‘context’ effect. Haley wordt sulteerd door therapeuten, waarvan de cliënten beseffen dat ze een kans hebben. Het systeem van ’therapist support’ is in de meeste andere gevallen aanmerkelijk geringer. Wel nuttig zijn de tips, op pag. n3, die men kan gebruiken om het gezin voor de eerste zitting bij elkaar te krijgen. De gezinsleden worden niet voor gezinsbehandeling gevraagd, maar om te helpen bij de aanpak van de symptoomdrager. Het advies om de therapeut zelf de gezinsleden te laten benaderen en dat juist niet over te laten aan de zich aanmeldende patiënt, zal voor sommigen verrassend zijn maar is in overeenstemming met de therapeutische strategie. In hoofdstuk 9 en 10 worden twee gevalsbeschrijvingen gegeven. De eerste heeft betrekking op een verslaafde aan heroïne. Hoewel het sant is om te zien dat Haley ook bij verslaving consequent de gezinslijn doortrekt, is mij na lezing niet duidelijk door welke therapeutische beurtenissen de jongen is gestopt met het gebruiken van heroïne. Er is geen analyse van de aanvangssituatie en ook geen expliciete strategie. De andere behandeling is wat begrijpelijker, maar voegt weinig toe aan de al eerder gegeven voorbeelden. Het laatste hoofdstuk bevat wat kliekjes, waaronder een stukje over paradoxale interventies, waar Haley tegenwoordig nogal voor waarschuwt: alleen voorbehouden aan ‘extreem bekwame therapeuten’. Sterk werkt is dit thema echter niet. Hij wijdt ook een paragraaf aan de nese Paradoxes’. Daarbij signaleert hij dat het imiteren van de groep slechts in weinig gevallen succes blijkt te hebben. De fans gaan voorbij aan het enorme belang van de sociale context, oftewel het ’therapist-
376 Dtb 4 jaargang z november 1981 support-system’, dat ook in de Milanese setting zo belangrijk is. tenswaardige opmerkingen maakt hij verder nog over de frequentie van de zittingen en totale duur van de therapie. Hier komt weer iets van de oude flexibiliteit boven. Frequentie moet aangepast worden aan het stadium waarin de behandeling verkeert: in het begin bij een crisis, soms wel elke dag. Later kan er meer of minder drastisch geminderd worden. Flexibiliteit staat hij ook voor wat betreft de deelnemers aan de zittingen: openingsgesprek met het hele gezin, daarna kan de therapeut tot alle mogelijke combinaties besluiten. Het boek wordt afgesloten met een alfabetische index, waar helaas niet alle genoemde auteurs in zijn terug te vinden. Dat is wat slordig en ongemakkelijk omdat er ook al geen literatuurlijst is, zodat men bij het zoeken is aangewezen op het doorbladeren van voetnoten. Conclusie: de belangrijkste kritiek heeft betrekking op de eenzijdigheid die in Leaving Home wordt uitgestraald. Een therapie – ook met jongeren – is meer dan alleen ‘eronder krijgen’ van de symptoomdrager. Binnen ieder gezin wordt steeds hetzelfde soort maatregelen gesteld, zonder dat gekeken wordt naar de precieze plaats die de aangemelde problemen hebben. De therapeutische strategie is onveranderlijk gebaseerd op congruente confrontatie van de jonge symptoomdrager. Op vele momenten is dat hinderlijk en denkt men met weemoed aan de vroegere Haley die op ‘moves’ niet alleen inhoudelijk reageerde maar met een ‘countermove’. Bewust meegaan met weerstanden is er niet meer bij. Ik ben het ook niet met Haley eens dat dit een ‘low risk therapy’ is. Zonder een gedegen taxatie en de noodzakelijke elasticiteit lijkt deze manier van werken tot rare en zelfs gevaarlijke toestanden te kunnen leiden. In zijn recente interview met Onno van der Hart wijst ook Nathan Epstein op de gevaren van therapie bedrijven zonder gedegen taxatie3. Toch heeft Leaving Home wel degelijk een positieve functie. Zeker voor hulpverleners die er altijd vanuit gaan dat symptomatische jongeren tegen hun boosaardige ouders beschermd moeten worden. Zij kunnen er in zien dat het soms nodig en mogelijk is om de jongere te confronteren met zijn disciplinaire of andere tekortkomingen; dat men niet altijd hoeft mee te gaan met een zwakke opstelling van de symptomatische jongere. De ‘stevigheid’ van de therapeutische strategie, die ook blijkt uit de den, kan een goede modelfunctie hebben, vooral als men die stevigheid niet klakkeloos imiteert, maar integreert in de eigen persoonlijke stijl en opvattingen. Dit alleen is al genoeg om in ieder geval niet af te raden Leaving Home te lezen. Bovendien blijft het natuurlijk een boek van Haley, waarin sen alle herhalingen opeens verrassend leuke en scherp geformuleerde stukjes voorkomen.