Relaties en depressie (9-2-128)

128 Relaties en depressie* Alfred Lange & Leo IJzerman SAMENVATTING De samenhang tussen de onderlinge verhouding van partners en depressie bij één van hen wordt besproken aan de hand van verschillende theoretische modellen: de leertheorie, het cognitieve model, het hulpeloosheidsmodel, het gezinstheoretisch model en het model. De conclusie op grond van de literatuur is dat er duidelijke zingen zijn dat depressie en problemen tussen partners met elkaar hangen maar dat er geen eenduidige causaliteit is. Depressie kan zowel de oorzaak zijn als het gevolg van huwelijksproblemen. De beschouwde tuur leidt verder tot de aanbeveling van een multi-dimensioneel oftewel eclectische benadering bij het behandelen van depressieve personen. Aan de hand van drie gevalsbeschrijvingcn wordt dit geïllustreerd en worden dachtspunten besproken. Inleiding In het voorgaande artikel in dit blad bespreken Hoevenaars & Van Son (!989) een aantal theoreën over oorzaken van depressie. Op grond van de onderzoeksliteratuur komen zij tot de conclusie dat er diverse factoren zijn die aantoonbaar samenhangen met depressie maar dat er slechts weinig evidentie is dat deze factoren depressie kunnen veroorzaken. Een van de weinige theoretische modellen die er wat dat betreft uitspringt is volgens hen het ‘huwelijksmodel’. Op grond van een literatuurstudie van Barnett & Gotlib (1988) con- * Dit artikel is een bewerking v_an ‘De behandeling van depressie in actionele context’ dat binnenkort zal verschijnen in het door F. Albersnagel, P. M. G. Emmelkamp en R. van den Hoofdakker geredigeerde boek pressie: Theorie, Diar;nostiek en Behandeling (uitgever: Van Loghum Slaterus). Veel dank zijn wij verschuldigd aan Jette Kiestra voor haar waardevolle adviezen en suggesties en aan Yasha Lange voor zijn zorgvuldige taalkundige correcties. DR. A. LANGE, psycholoog, is universitair hoofddocent bij de Vakgroep Klinische Psychologie. Universiteit van Amsterdam, Weesperplein 8, 1018 XA Amsterdam. DRS. L. IJZERMAN, psycholoog. Van Ostadestraat 146′, 1072 TE Amsterdam.

Relaties en depressie 129 eluderen zij dat huwelijksproblemen vaak vooraf gaan aan depressie. Dus toch enige causaliteit. In dit artikel gaan wij speciaal in op de samenhang tussen nele factoren en depressie. Daartoe zullen wc aan de hand van de literatuur eerst kort bespreken vanuit welke theoretische ders de samenhang tussen depressie en gezins- of relatieproblemen kan worden bekeken, welke therapievormen zoal een interactionele behandeling van depressie claimen en wat de resultaten zijn die daarbij worden gerapporteerd. Daarna zullen wc ter illustratie nog drie behandelingen gedetailleerd beschouwen teneinde te komen tot concrete aanbevelingen voor een ‘interactionele aanpak’ van pressie. We zullen ons daarbij beperken tot depressie bij nen. Aanvankelijk zal in de beschrijving geen onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende soorten depressie aangezien de tuur met zijn verschillende classificaties op dat punt niet helder is (Leber, et al., 1985; Coyne, 1986). In de discussie worden zowel de literatuur als de gevalsbeschrijvingen aan een uitgebreide analyse onderworpen. Theorieën over huwelijksrelatie en depressie De leertheorie Vanuit de leertheorie met diens nadruk op de invloed van ging wordt gesteld dat depressieve personen door hun omgeving weinig worden bekrachtigd doordat zijzelf geringe sociale heden hebben (Lewinsohn et al., 1970) en negatieve gevoelens roepen bij anderen, ook bij de partner. Dit sluit aan bij sche opvattingen over de kwaliteit van huwelijksrelaties (Stuart, 1980; Jacobson, 1981: Margolin & Fernandez, 1985). De neiging van de depressieve persoon om aversief op de omgeving te reageren maakt dat de omgeving ook negatief op hem reageert en hij dus weinig positieve bekrachtiging van de partner krijgt (Jacobson & Moore, 1981). Eén van de weinige studies die wat dat betreft niet alleen van een corrclationeel model uitgaat maar ook een causaal verband heeft aangetoond, is uitgevoerd door Coyne (1976). In een experimentele situatie spraken proefpersonen over de telefoon met een depressieve patiënt. Proefpersonen in een tweede conditie ken met een niet-depressieve patiënt, terwijl proefpersonen in de derde conditie met niet-patiënten een gesprek voerden. nen die met de depressieve patiënt hadden gesproken, waren na afloop van het gesprek significant meer depressief, angstig, vijandig

130 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 en afwijzend. Volgens Coync wekken depressieve personen, doordat zij hun negatieve gevoelens niet rechtstreeks uiten, met hun men schuldgevoelens op bij anderen. De anderen proberen hun schuldgevoel te verminderen door niet echt gemeende geruststelling en steun te geven. Wanneer de verschillen tussen de geruststelling en het werkelijke gedrag van de ander duidelijk worden, wordt de pressieve persoon bang dat hij niet geaccepteerd wordt en de ander niet meer met hem om wil gaan. Om deze onzekerheid te ren en weer controle uit te oefenen op de ander gaat de depressieve persoon meer depressieve symptomen vertonen. Hiermee is de ze cirkel rond. Deze theorie van Coyne is alleszins de moeite waard, al moet gezegd worden dat het moeilijk aanvaardbaar is om vanuit de nogal gekunstelde experimentele situatie waarvan hij uitgaat, te generaliseren naar een verhouding tussen twee partners. Coyne leert dit zelf overigens ook al en suggereert dat de causaliteit in werkelijkheid wel meer ingewikkeld zal zijn dan in zijn experiment. Het bezwaar van gekunsteldheid van de experimentele situatie geldt ook voor een aantal andere experimenten, waarin proefpersonen zich moesten inleven in het omgaan met een depressieve persoon en op grond waarvan men concludeerde dat depressieve personen aversieve reacties bij hun partner oproepen (Gotlib & Beatty, 1985; Boswell & Murray, 1981; Strack & Coyne, 1983; Howes & Hokanson, 1979). In een latere studie waarin de interacties van paren met een depressieve partner vergeleken worden met die zonder depressieve partner (Kahn, Coyne & Margolin. 1985) komt Coyne dan ook op een aantal van zijn vooronderstellingen terug. In dat onderzoek blijkt dat zowel depressieve personen als hun partners meer destructief waren in het oplossen van conflicten en bozer en verdrietiger waren na een discussie dan paren zonder depressief persoon. De gegevens krachten ook de mythe dat depressieve personen hun agressie niet uiten. De cognitieve theorie De cognitieve theorieën over depressie vinden hun oorsprong in het werk van Ellis & Harper (1961) en Beek (1967). Voor een uitgebreide beschrijving van deze stroming zij verwezen naar Albersnagel (1985). Het kernpunt is dat de depressieve persoon een stoornis vertoont in waarneming en denken, hetgeen zou leiden tot een te negatief beeld en tot een te geringe verwachting van succes (Weintraub et al., 1974). Dit zou ook gelden voor de waarneming van en de ding tot de partner. In een interessante studie vonden Kowalik & Gotlib ( r 987) echter dat depressieve personen hun partner weliswaar

Relaties en depressie 1 3 l significant negatiever waarnamen, maar dat deze waarneming niet als verstoord kon worden beschouwd. Onafhankelijke observatoren scoorden de partners van de depressieve personen immers ook als meer negatief dan de partners van de stimuluspersonen uit de trolegroep (vgl. Boelens, 1986). Strack & Coyne (1983) komen tot dezelfde conclusie op grond van een experiment waarin nen l 5 minuten spraken met licht depressieve personen of met male’ personen. Minder kunstmatig zijn de studies van Youngren & Lewinsohn (1980) en Lcwinsohn et al. (1980). Deze vonden een grote overeenstemming tussen de negatieve zelfattributies van depressieve personen met de beoordelingen van observatoren. Tegenover deze studies staat dan weer een weliswaar niet gecontroleerde – klinische studie van Rush et al. (1980) waarin bij drie depressieve vrouwen in detail geanalyseerd wordt hoe misinterpretatie leidt tot toenemende depressie. Hoewel sommige onderzoekssituaties wat kunstmatig waren. worden er al met al toch flink wat aanwijzingen gevonden dat men bij depressieven in ieder geval niet zomaar kan spreken over een waarnemings- en interprctatiedeficit, dat aanleiding zou zijn tot de verstoorde relatie. Het verband is kennelijk ingewikkelder. De hulpeloosheidstheorie Seligman (1974) wordt met zijn ‘lcarned helplessness’ model van depressie over het algemeen gezien als een exponent van een ke variant van de cognitieve benadering (Gielis, 1982). De depressie veroorzakende gevoelens van hulpeloosheid worden vaak door de omgeving geïnduceerd. In een uitstekend artikel onderwerpen Alloy et al. ( 1988) de grote hoeveelheid onderzoek die met dit model als uitgangspunt is uitgevoerd aan een kritische beschouwing. Zij komen tot een aantal aanbevelingen die het inmiddels van ‘helplessness theory’ tot ‘hopelessness theory’ omgedoopte model veel complexer maakt. Zij onderscheiden voor het ontstaan van depressie ‘necessary causes’, ‘sufficient causes’ en ‘contributory causes’. Daarnaast maken zij onderscheid tussen oorzaken die ver in het verleden liggen tal’) en oorzaken van recente aard (‘proximal’). Hun model gaat ervan uit dat een combinatie van dergelijke factoren een voldoende oorzaak kan vormen om depressief te worden. Eén van de rijke oorzaken is dat men op een gegeven moment geen positieve verwachtingen meer heeft en dat men geen repertoire heeft om in verandering te brengen. In dit licht bezien betitelen zij negatieve attributies als “proximal contributory causes’. Indien stabiel, globaal en geïnternaliseerd, kunnen deze leiden tot “hopeloosheid’. Daaraan

132 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 ten grondslag ligt dan de attributiestijl als een ‘distal contributory cause’. In een eerdere publikatie komen Peterson & Seligman ( 1985) tot gelijksoortige conclusies, waarbij zij bovendien ingaan op de vraag waar zo’n ‘depressogene’ attributiestijl vandaan komt. Hoewel zij biochemische oorzaken niet uitsluiten, veronderstellen zij op grond van longitudinale studies dat de intrapsychische vicieuze cirkel van de depressieve persoon toch is ingebed in interpersoonlijke cieuze cirkels waarvan het startpunt in de jeugd ligt. Daarbij sluiten ook zij overigens niet uit dat depressieve personen de realiteit schien realistischer zien dan ‘normalen’. Tot een iets andere conclusie komen Barnett & Gotlib (1988) op grond van de in de inleiding al genoemde beschouwing van een aantal longitudinale studies, waarbij de mate van aanvankelijke depressie constant werd gehouden. Zij concludeerden dat er evidentie is dat depressie een ‘destructieve’ cognitieve stijl teweeg brengt en niet andersom. De systeembenadering In de systeemtherapie, ook wel de cybernetische gezinstherapie noemd (Selvini Palazzoli et al., 1978; Tomm, 1984 a en b; Andolfi et al., l 983) wordt depressie evenals sommige andere klachten opgevat als functioneel voor het evenwicht in het gezins- of echtpaarsysteem. De depressieve persoon zou met zijn klachten ervoor zorgen dat het gezin verder zonder al te grote kleerscheuren kan functioneren. Er is echter geen onderzoek van betekenis dat bewijs aanvoert dat deze algemene, niet klachtspecifieke, theorie ook voor depressie geldt en zelfs in de klinische literatuur vindt men weinig overtuigende beelden. Wat dat laatste betreft is het anders gesteld met de rele gezinstherapie (Minuchin & Fishman, 1983). Er is nogal wat klinische literatuur die illustreert hoe een geïsoleerde positie in het gezin bij een ouder kan leiden tot symptomen als depressie (Aponte & Van Deusen, 1981). In de strategische gezinstherapie (Bodin, 1981; Stanton, 1981) vindt men diverse studies waaruit blijkt dat depressie kan worden gezien als een manier om bepaalde aspecten in de houding met de partner te beheersen (Feldman, 1976; Madanes, 1981). Zo vonden Hinchcliffe et al. (1977) dat depressieve personen tijdens de acute fase v:m de depressie vaker gedrag vertoonden, dat als ‘controle’ over de partner kan worden gekarakteriseerd dan na een geslaagde behandeling. Watzlawick et ai. (1974) benadrukken dat de pogingen die personen met psychische problemen – bijv. pressieve personen – en hun omgeving doen om een einde te maken aan een bepaald probleem, dit probleem vaak juist in stand houden (‘spel zonder einde’).

Relaties en depressie I 33 Een belangrijk punt van de systeembenadering in het algemeen is de constatering dat psychiatrische symptomen zich vaak ontwikkelen bij de overgang naar een nieuwe levensfase als de persoon in kwestie, of het gezin, het rolgedrag dat daarbij hoort zich niet goed heeft eigengemaakt (Carter & McGoldrick, 1980). Watzlawick & Coync ( 1980) beschrijven in deze termen een 58-jarigc man die depressief was geworden na twee hartaanvallen. Aelen & Lange (1981) schrijven hoc de overgang naar een nieuwe levensfase een rol speelt bij een opgenomen depressieve patiënte, waar het “tot bloei komen’ van de depressie samenviel met het naderende vertrek van haar jongste kinderen en met een noodzakelijke bezinning op de komst. Belangrijk in de ontwikkeling van de systeembenadering was natuurlijk ook de aandacht voor het effect van pathogcniscrcndc relationele factoren. De uit de jaren zestig stammende literatuur over de gevolgen van de zogenaamde ‘double bind’ mag dan veel thodologische tekortkomingen hebben (Lange, 1973), het heeft toch terecht geleid tot aandacht voor de gevolgen van bepaalde structieve manieren van met elkaar omgaan op het functioneren van partners of gezinsleden. Watzlawick et al. (1970) waren de eersten die schetsten hoc personen die in een verhouding de zwakkere partij zijn, volslagen in verwarring en apathie kunnen geraken door stelselmatig het sÎachtoffcr te zijn van paradoxale boodschappen van het “wees ;pontaan’ type. Van den Bu::kcn et al. (1977) illustreren dit met een videodocumentaire van een gezin waarin de vader volslagen leerd en depressief raakte door de opeenhoping van eisen als “je moet meer jezelf zijn’, ‘je moet meer initiatief nemen’, van de kant van vrouw en kinderen. Van der Velden (1983) beschrijft de onplezierige gevolgen van wat hij ‘agogische acties’ noemt, die partners ten zichte van elkaar soms ondernemen. Een opeenhoping van aan- _ sporingcn die als tendentie hebben dat iemand moet worden wat hij niet is, kan bij personen die niet sterk in de schoenen staan tot veel verwarring en gevoelens van ongeluk en depressie leiden. Wij zullen hier niet alle manieren waarop partners elkaar ongelukkig kunnen maken, behandelen. Het is in ieder geval de verdienste van de municatietheoretische stroming (Haley, 1963; Watzlawick et al., 1970) dat zij ons opmerkzaam hebben gemaakt op interactionele processen die daaraan bijdragen. Opvallend is het dat in de hebbende, eerder door ons genoemde publikatie van Barnctt en Gotlib (1988) het hebben van huwelijksproblemen als één van de weinige factoren naar voren komt waarvan is aangetoond dat het vaak voorafgaat aan depressie en er geen gevolg van is.

134 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 De hretsbaarheidstheorie De “theorie’ over de gevolgen van ‘expressed emotion’ op het tioneren van psychiatrische patiënten is vooral bekend geworden door de aanbevelingen die het heeft opgeleverd aan ouders van schizofrenen om vooral de ‘rust in het gezin te bewaren’ (Dingemans & Van Engeland, 1984; Falloon et al., 1984; Leff & Vaughn, 1985; Van Meer, 1987; Nugter, 1988). Hoewel het begrip ‘expressed tion’ door de heterogeniteit van de componenten nauwelijks het predikaat ‘begrip’ verdient, heeft het onderzoek “langs deze lijn’ toch tot enkele interessante bevindingen geleid, ook ten aanzien van depressie. Zo vonden Vaughn & Leff (1976) dat de terugval die depressieven na een behandeling doormaakten, samenhing met de frequentie van kritische opmerkingen die de omgeving van de patiënt maakte. Zij constateerden bovendien dat depressieve personen liger waren voor kritiek van gezinsgenoten dan schizofrene patiënten. Overeenkomstig de toepassing van het EE-model voor schizofrenie is de veronderstelling dat sommige personen minder goed tegen stress kunnen, daardoor kwetsbaar worden, dat het gedrag van de geving mede bepaalt of dit leidt tot een depressie en – zo ja – of het mogelijk is om er weer duurzaam uit te komen. Bevestiging voor deze gedachtengang wordt gevonden in een uitgebreid en grondig onderzoek van Mitchell et al. (1983) bij 157 normale paren en l 57 paren waarvan één van de partners depressief was. Hun conclusie was dat depressieve personen meer stress ren, minder mogelijkheden hebben om aan de stressbronnen iets te doen en mind>r steun van de omgeving krijgen. Bovendien citeren zij zowel cross-sectionelc als longitudinale studies (Dohrenwend & Dohrenwend, 1981; Henderson, 1981 en Paykel, 1979) die zouden bevestigen dat naarmate personen meer negatieve ervaringen hadden in het leven, zij meer depressieve symptomen ontwikkelen. Ilfcld· (1977) onderzocht 2299 personen. Hij vond dat een kwart van de variantie in de mate van depressiviteit wordt verklaard door vijf sociale stressoren: werk, huishouden, financiën, ouderschap en de verhouding (of het ontbreken daarvan) met een partner. De làatste factor was de belangrijkste, maar het totale aantal stressfactoren speelde eveneens een rol. Waring & Patton ( l 984) vonden dat de afwezigheid van een intieme, vertrouwelijke relatie de kans op acute depressie bij vrouwen die onder ·moeilijke omstandigheden’ leven vergroot. Op grond van deze onderzoekingen kan niet eenduidig worden geconcludeerd dat het de subjectieve beleving van stress is die leidt tot kwetsbaarheid en depressie of dat depressieve personen de pech hebben om meer stress-bronnen in het leven te zijn tegen-

Relatic1· en depressie 1 35 gekomen. Haas et al. (1985) noemen een aantal studies die ervoor zouden pleiten dat het gaat om het eerste. de beleving van stress. Zo concluderen Aki skai et ai. ( I 978) dat personen die behandeld waren voor een ‘characterological deprcssion· een opvallend gebrek aan autonomie vertoonden, angst hadden om verlaten te worden en een meer dan normaal appel deden op hun partners. Interessant in dat licht is de veelheid aan studies (Haas et al., 1985) waaruit zou blijken dat personen met een dispositie tot depressie de neiging hebben om partners te kiezen met dezelfde dispositie. In een overzicht van de literatuur over het verband tussen depressie en stoornissen komen Millon & Kotik (1985. pag. 739) tot de conclusie ’that a sufficicnt amount of both clinical and empirica! evidence argues for the inclusion of a wide variety of characterologic features among the predisposing factors to deprcssion’. Ze zijn gelukkig wel zo eerlijk om erbij te vermelden dat het onderzoek waar zij zich op baseren methodologisch vele zwakheden kent. Het is ook niet lijk of zij met de ‘predisposing factors’ biologische variabelen len of eigenschappen die gevormd zijn door vroegere ervaringen in het leven. De door ons eerder geciteerde publikatics van Peterson & Seligman (1985) en Alloy et al. (1988) sluiten echter wonderwel op deze ‘kwetsbaarheidstheoric · aan. Correlationcel of causaal verband? Er zijn diverse studies die in hun conclusies causale verbanden reren. Dat geldt bijvoorbeeld voor de onderzoekingen waaruit blijkt dat depressieve personen significant minder vaak een bevredigende mate van intimiteit ervaren (Brown & Harris. 1978). of voor zoek waaruit blijkt dat depressieven meer angst hebben om verlaten te worden (Matussek & Feil, 1983). In dit soort onderzoek kan men echter niet meer concluderen dan dat er een – misschien spurieuzc samenhang is. Het is immers aannemelijk dat dezelfde factoren die tot de depressie hebben geleid ook leiden tot een vermindering in intimiteit ten opzichte van de partner. Het kan ook zijn dat beeld de grotere angst om verlaten te worden reële kanten heeft gezien het feit dat de depressieve persoon minder te bieden heeft dan een vrolijke partner en dat het niet de angst is die leidt tot depressie. De causaliteitskwestie geldt natuurlijk ook voor onderzoek waaruit blijkt dat paren met een depressieve persoon meer problemen hebben dan allerlei ‘controle’-groepen (bijv. Hautzinger et al., 1982; Kahn et al., 1985). We zouden een veelvoud van dit soort commentaar op de literatuur kunnen geven. maar we volstaan hier

136 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 met de voorzichtige conclusie dat wanneer men de diverse zoeken apart bekijkt er zelden meer vastgesteld kan worden dan een correlationeel verband waarbij de depressieve persoon in een vicieuze cirkel is geraakt van negatieve ervaringen (al of niet objectief tief), negatieve interpretaties en negatief gedrag dat door de geving wordt versterkt. Als uitzonderingen zou men misschien nen beschouwen de experimentele onderzoeken van Coyne (1976) en een onderzoek van Youngren & Lewinsohn (1980) waaruit bleek dat depressieve personen even goed als ‘normale’ proefpersonen met onbekenden overweg konden, maar het in hun gezinssituatie minder goed deden. Overtuigender zijn de studies van Menaghan & man (1986) en van Monroe et al. (1986). Door de samenhang tussen huwelijksproblemen en depressie op meerdere tijdstippen te meten en met behulp van een specifieke manier van analyseren vinden zij sterke aanwijzingen dat huwelijksproblemen in ieder geval een tecedente factor voor depressie kunnen vormen. Barnett & Gotlib (1988) concluderen op grond van het al eerder genoemde onderzoek zelfs dat huwelijksproblemen de enige factor zijn waarvan men dit op grond van onderzoek mag stellen. Zij signaleren twee mechanismen waardoor huwelijksproblemen tot depressie zouden kunnen leiden. Ten eerste kunnen huwelijksproblemen een sche ondermijning vormen van een positieve zelfwaardering. Dit kan leiden tot een depressieve episode doordat de persoon niet meer effectief het hoofd kan bieden (‘coping’) aan moeilijkheden die hij met anderen heeft. Ten tweede kunnen huwelijksproblemen de pel zijn die de emmer doet overlopen. Een reeds aanwezige ve neiging zorgt dat de ‘pre-depressieve’ persoon overdreven eisen stelt aan de partner, hetgeen tot conflicten en vervreemding leidt. Ook dit kan een depressieve episode tot gevolg hebben. De literatuur in zijn geheel geeft inderdaad aanleiding om te veronderstellen dat het startpunt in de vicieuze cirkel ook kan liggen bij de depressieve persoon. die door persoonlijkheidstrekken, door een gebrek aan vaardigheden en een negatieve kijk op gebeurtenissen reacties van zijn partner of andere gezinsleden opwekt die hem weer verder de put in helpen. Verdere steun voor deze visie op het proces kan men vinden bij een longitudinale studie van Weissman & Paykel (1974) en bij enkele andere studies die door Haas et al. (1985) worden teerd. Hun conclusie is dat het voorkomen van depressieve men geen noodzakelijke voorwaarde is voor huwelijksproblemen – wat natuurlijk niet zo verbazingwekkend is – maar zij concluderen ook dat het minder adequate interpersoonlijke functioneren van de depressieve persoon een onderdeel is van zijn stoornis en een min of meer constante achtergrondvariabele vormt. Interessant zijn in dit

Relaties en depressie I 37 verband twee onderzoeken van Birtchnell & Kennard (1983a en b). Bij door hen als neurotisch depressief geclassificeerde patiënten werden significant meer huwelijksproblemen geconstateerd dan bij door hen als endogeen bestempelde depressieve patiënten. Bovendien stelden zij vast dat de huwelijksproblemen voorafgingen aan het acuut worden van de neurotische depressie en niet andersom. Als we de bevindingen rubriceren kunnen we de volgende soorten van verbanden onderscheiden: (r) Bepaalde communicatiepatronen kunnen bij partners die niet de kracht hebben zich daartegen te verweren leiden tot symptomen. waaronder depressie. Iets algemener kan men stellen dat stress die voortkomt uit een slechte relatie met een partner, de ontwikkeling van depressie bij iemand die daartoe biologisch of door negatieve ervaringen in het verleden is gedisponeerd, op gang kan brengen. Dit kan men beschouwen als het ·kwetsbaarhcidsmodel’. (2) In dezelfde sfeer liggen de bevindingen dat een tekort aan intimiteit en opvang in het huwelijk ertoe kan leiden dat stress uit andere – bijv. maatschappelijke – bronnen tot een depressie leiden. (3) Het gedrag van tot depressie geneigde personen kan negatieve reacties oproepen van de omgeving. hetgeen al of niet via een slechterende huwelijksrelatie tot stress en depressie leidt. (4) De persoonlijkheidstrekken van de depressieve persoon, al of niet biologisch gedetermineerd. gaan samen met gedragspatronen die rechtstreeks leiden tot een slechte verhouding met de partner, met de verdere gevolgen van dien. (5) Een ‘zieke’ constellatie binnen een gezin kan ertoe leiden dat iemand de rol van deviant op zich neemt in de vorm van een pressie, wat dan door de gezinsleden misschien weer wordt versterkt. Maar we zagen hierboven al bij het bespreken van het theoretisch model dat er eigenlijk weinig materiaal is wat deze dachtengang – de enige die de causaliteit volledig buiten het individu legt – empirisch ondersteunt. (6) Depressief gedrag kan een manier zijn om invloed op de geving uit te oefenen en wordt daardoor bekrachtigd. Behandelingsmodellen Vanuit de bovengenoemde theoretische kaders kan men verschillende behandelingsmodellen onderscheiden die aandacht schenken aan de samenhang tussen depressie en huwelijksrelatie:

1 38 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 Het /eertheoretisch model In het leertheoretisch model staat het veranderen van patronen centraal, evenals het trainen van sociale vaardigheden van de depressieve persoon (Becker & Hcimberg, 1985) en het doen toenemen van wederzijdse positieve activiteiten van de partners (Stuart, 1980). Een voorbeeld van een gecontroleerde studie hierover is die van McLean et al. ( 1973). Tien depressieve patiënten werden voor een ambulante behandeling toegewezen aan een experimentele behandeling die vergeleken werd met een controlegroep. De ling bestond uit: (1) training van sociale vaardigheden in de vorm van herkennen en uitvoeren van communicatieregels; (2) registratie en feedback over de verbale interacties van de patiënt met de partner door middel van afgesproken signalen; (3) het formuleren van zijdse wensen en het toepassen van gedragscontracten. De auteurs rapporteren een significant grotere afname van problematisch gedrag in de experimentele groep in vergelijking met de controle groep. Datzelfde geldt wat betreft de toename van verbale vaardigheden en de score op de ‘Depression Adjective Checklist’ (Lubin, 1965). bij moet echter aangetekend worden dat de controleconditie niet goed is beschreven en kennelijk uiteenlopende behandelingen bevatte, zoals: medicatie, groepstherapie, individuele psychotherapie of binaties daarvan. Er was geen controlegroep waarin een ander soort interactionele behandeling plaatsvond. Het cognitiel’e model Vanuit de cognitieve theorieën ligt in het algemeen de nadruk op het veranderen van attributies, die de patiënt ten aanzien van zichzelf heeft (Diekstra et al., 1982; Engels & Diekstra, 1987; Albersnagel & Rouwendal, 1984; Emmelkamp, 1985; Boelens, 1986) en die de ners ten aanzien van elkaar hebben. Een voorbeeld van een klinische studie waarin dit behandelaspect centraal staat is die van Rush et al. (1980). Evenals bij Becker & Heimberg (1985) blijkt in het onderzoek van Rush et al. dat het veranderen van cognities moeilijk valt te scheiden van een toename in sociale vaardigheden. In het pakket zaten dan ook elementen als het stellen van nieuwe doelen, het registreren en het formuleren van concrete wensen ten aanzien van de partner.

Relaties en depressie I 39 Het gezinstherapeutisch model De systeembenadering legt vooral de nadruk op veranderingen in de aard van de verhouding der partners en de positie van de depressieve persoon in het gezin. Hierbij moet wel onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds het soort dramatische interventies dat gepropageerd wordt in de cybernetische gezinstherapie zoals we die aantreffen bij bijvoorbeeld Andolfi et al. ( I 983) en anderzijds de benaderingen van de structurele gezinstherapie (Minuchin & Fishman, 1981; Hendrickx, 198 l ), de strategische gezinstherapie (Stan ton, 198 I) en de directieve gezinstherapie (Lange, 1985; 1987a). Een duidelijk maar dubieus voorbeeld van de eerstgenoemde stroming geeft L’ Abate ( 1986. hoofdstuk 7), die diverse aanbevelingen doet om depressie in actionele context te behandelen door middel van een serie bizarre paradoxale opdrachten. Voor een kritische beschouwing van deze benadering zij verwezen naar Trcacher ( 1988). Dat het binnen een systeembenadering ook anders kan, ziet men in een uitstekend zicht van interventies ten behoeve van depressie vanuit de sche gezinstherapie (Coyne. 1986). Voorbeelden van deze benadering, die erop is gericht om in te grijpen in de gangbare interactieketens tussen de depressieve persoon en diens gezinsleden, vindt men voorbeeld bij Watzlawick et al. (1974), Watzlawick & Coyne (1980) en bij Madanes (1981). Een gedetailleerde illustratie van de daar beschreven technieken vindt men bij Aelen & Lange ( 1981 ). Zij beschrijven een directieve gezinsbehandeling van een opgenomen depressieve patiënte. De belangrijkste ingrediënten waren: ( I) ketteren van de problematiek als een fase in het zoeken van een nieuw doel in het leven van de patiënte, nu alle kinderen van het echtpaar het huis hadden verlaten (Carter & MeGoldrick, 1980); (2) het tolereren van inactiviteit als ‘nodig om na te denken over nieuwe doelen’ en (3) het veranderen van de bekrachtigingspatronen, dat de gezinsleden tijdens de weekends thuis met vriendelijke daardzinnen gingen reageren op het klagen door de patiënte. De staf van de kliniek was met deze wijze van reageren al eerder vertrouwd gemaakt. Het farmacotherapeutisch model Behandeling door middel van psychofarmaca lijkt in een artikel over een interactionele behandeling niet een belangrijk aandachtspunt te moeten zijn. Het wordt hier toch genoemd aangezien er steeds meer studies zijn waaruit blijkt dat psychofarmaca zich goed laten neren met interpersoonlijke behandeling van depressie. Zo betoogt

140 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 Klerman (1986) dat bij endogene depressie een combinatie van chofarmaca en één – of meer – van de bovenvermelde vormen wenselijk is. Van Praag (1988) gaat nog wat verder en stelt dat er steeds meer aanwijzingen zijn dat psychofarmaca ook baar kunnen zijn bij lichtere vormen van depressie. Het eclectische model Het is niet onze bedoeling om uitputtend te zijn wat betreft de tuur over de diverse behandelmodellen. Voor een uitgebreider zicht zij verwezen naar Haas et al. (1985), al moeten we daarbij waarschuwen dat er nogal wat foutieve citaten en foutieve zingen in voorkomen. Met hun conclusie, dat depressie bij uitstek baat vindt bij een rnultidirnensionele, eclectische behandeling field, 1980, hoofdstuk 10), kunnen we het echter volledig eens zijn. Het eclectische karakter van de behandeling begint al in de se, waarin zowel de individuele aspecten van de depressie dienen te worden vastgesteld als de mate waarin de depressie is verweven in de verhouding met de omgeving. Gaat het bijvoorbeeld om een vitale depressie, dan ziet de behandeling er anders uit dan wanneer dat niet het geval is. Gaat het om een patiënt met traumatische ervaringen in het verleden, dan dient dat in het behandelplan een plaats te krijgen. Als de depressie in stand wordt gehouden door stress in de lijksrelatie of andere gezinsproblemen, dan eist dat een andere pak dan wanneer het gaat om stress buiten het gezin. Terecht wijzen Haas et al. erop dat de taxatiefase eerst op dit soort punten dient te worden afgerond met behulp van tests en registratie alvorens een behandelplan wordt opgesteld dat recht doet aan de bevindingen, in plaats van het “lukraak’ interveniëren met vaste technieken. Zo’n behandelplan zal dan meestal een ‘breed spectrum-achtig’ karakter hebben waarin diverse onderdelen worden gecombineerd, van catie en op het individu gerichte interventies tot interventies die gericht zijn op de interactie tussen gezinsleden. Haas et al. geven wat dat betreft verschillende aanbevelingen voor ‘endogene’ versus gene’ depressie. Voor het eerste adviseren zij het reduceren van de symptomen met behulp van psychofarmaca en het toepassen van gezins/relatie therapie. De focus zou wat dat laatste betreft moeten liggen op: (1) het reduceren van stressoren die afkomstig zijn uit de omgang met de partner of andere gezinsleden; (2) het mobiliseren van steun van de gezinsleden om de patiënt te bewegen de medicatie te gebruiken; (3) het creëren van een sfeer van steun ten opzichte van de patiënt. Voor de ‘exogene’ depressie ligt de nadruk op het dringen van mispercepties, misverstanden, ineffectieve manieren van

Relaties en depressie 141 praten, en van ineffectief problemen oplossen voor zover dat de depressie symptomen in de hand werkt. Daarnaast verdient het aanbeveling om in het algemeen het verbeteren van communicatieve vaardigheden en probleemoplossend vermogen binnen het gezin als doelstelling op te nemen. Tot gelijksoortige aanbevelingen komen Rounsaville et al. (1985) in hun beschrijving van ‘short-term personal psychotherapy for depression’. Hoewel de auteurs stellen dat hun behandelmodel vooral geschikt is voor psychotherapeuten die geschoold zijn in de zogenaamde inzichtgevende vormen en dat gedragstherapie geen goede ondergrond vormt, doet het model uitermate pragmatisch en eclectisch aan met vele principes die ook in de directieve therapie bekend zijn (Van der Velden, 1977; 1980; 1989; Lange, 1987a). We denken dan aan principes als: (1) informatie geven over de achtergrond van de klacht met zijn gaans individuele en interpersoonlijke kant; (2) expliciet formuleren van bescheiden – doelen; verandering in persoonlijkheidsvariabelen valt daé r niet onder; (3) een gestructureerd en concreet behandelplan opstellea en aan de patiënt voorleggen; (4) niet noodzakelijkerwijs teruggaan naar het verleden en niet alles willen verklaren; (5) nadruk op een positieve verhouding met de cliënt – de therapeut is een genoot en niet iemand die erop uit is de patiënt met diens falen te confronteren; (6) proberen van begin af aan tot interventies te men die op verandering zijn gericht, bijvoorbeeld met behulp van gedragsoefeningen. Merkwaardig in het model van Rounsaville et al. is overigens dat het van de auteurs die er redelijke resultaten mee claimen wel het predikaat ‘interpersoonlijk’ heeft meegekregen, maar dat de rol van de partner in de behandeling in het geheel niet wordt beschreven. Het is overigens opvallend dat er in de literatuur maar weinig gecontroleerd onderzoek valt te vinden over behandelingen van depressie waarin de interacties tussen de partners centraal staan. Haas et al. (1985) verbazen zich hier al over en in een meta-analyse over de effecten van gezinstherapie stuiten Markus et al. (1989) op hetzelfde fenomeen. De enkele onderzoeken die op dat gebied wel zijn gedaan leveren interessante gegevens op. Zo vergeleken Glick et al. ( 1985) de effecten van ‘standard multimodal inpatient treatment’ met of zonder gezinsbehandeling bij een populatie van schizofrenen of bij patiënten met een ‘major affective disorder’. Hoewel de ten moeilijk interpreteerbaar zijn ziet het ernaar uit dat de terventies vooral positieve effecten opleveren voor de schizofrene patiënten en minder voor degenen met een affectieve stoornis. Hierbij moeten we wel bedenktn dat deze gegevens niet generaliseerbaar zijn naar gez;ns- of relatietherapie bij depressieve patiënten in een lante setting. Dat geldt wel voor het onderzoek van McLean et al.

142 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 (1973). Zij vergeleken tien paren waarvan één partner depressief was. die een behandeling kregen welke bestond uit feedback over ve/negatieve interacties en uit gedragscontracten, met een groep van eveneens tien paren. De eerste groep verbeterde significant meer. Helaas ontving de controlegroep allerlei verschillende soorten behandelingen zodat de conclusies niet erg sterk zijn. Het onderzoek van Friedman (1975) is wat dat betreft duidelijker. Zowel farmaca als relatietherapie hadden positieve effecten in vergelijking met controlecondities waarin een minimale individuele behandeling plaatsvond. De psychofarmaca zorgden met betrekking tot de pressieve symptomen vooral voor verbetering in de beginfase, terwijl de relatietherapie meer effect op langere termijn opleverde, ook ten aanzien van het functioneren in het gezin. Drie gevallen Hel verdriet van mevrouw Van Basten Meneer Van Basten vraagt hulp voor zijn vrouw. Zij is 32 jaar oud en het gaat – naar zijn zeggen – niet goed met haar: ze is al enkele maanden vreselijk down en heeft last van buien van diepe slachtigheid. Na kort overleg aan de telefoon wordt een eerste sprek gearrangeerd waarin de echtgenoten gezamenlijk, maar zonder hun (nog kleine) kind. aanwezig zullen zijn. Tijdens dat gesprek komt naar voren dat de vrouw ook vroeger weleens last had van ‘buien’, maar dat de depressiviteit nu veel heviger is dan ooit te voren: ze is o.a. lusteloos, lijdt aan concentratieverlies en heeft soms zelfmoordgedachten. Het huwelijk wordt door beiden als bijzonder hecht omschreven. Bij navragen door de therapeut blijkt dat de klachten zijn verergerd in een periode waarin een aangekondigde verhuizing van het kantoor van meneer Van Basten naderbij kwam. Deze heeft een eigen catenpraktijk en zijn vrouw werkt al vele jaren als secretaresse voor hem. Een reorganisatie van zijn kantoor heeft echter tot gevolg gehad dat het niet mogelijk is dat zij ook in de toekomst daar zal kunnen werken. Man en vrouw zijn het erover eens dat het de beste oplossing is dat er nu een nieuwe fulltime secretaresse komt. In de eerste gesprekken wordt steeds duidelijke dat het huwelijk weliswaar een positieve factor is in het leven van beide echtgenoten zij scoren in het achtste deciel van de IPOV (Lange, 1984) – maar dat mevrouw een nogal ondergeschikte positie inneemt. Zij is sterk hankelijk van de steun en attentie van meneer. die daar overigens wel

Relaties en depressie 143 royaal in is. Het naderend afscheid van het werk bij haar man zemt mevrouw veel angst in. De depressie valt volgens de DSM-III-R te karakteriseren als ‘major depression zonder melancholia en zonder psychose’ (APA, 1987). De behandeling van mevrouw Van Basten neemt vijftien zittingen in beslag in een periode van dertien maanden en bevat de volgende elementen: Registratie van haar stemming. Gedurende zes maanden leert zij drie maal per dag haar stemming in een cijfer (Lange, 1985, par. 5.5) van o (somber) tot IO (opgewekt). Wekelijks zet zij dit om in een grafiek. Gedurende twee van deze zes maanden wordt aan het registreren verbonden dat zij zich bij een stemming beneden ‘zes’ een kwartier terugtrekt om zich te bezinnen op de factoren die tot de negatieve stemming leiden. — Schrijven over het verlies van de baan. Na twee maanden – middels zijn de veranderingen op het kantoor van haar man gaan — wordt aan het registreren toegevoegd dat mevrouw Van Basten zich drie maal per week gedurende een uur ’s avonds zal terugtrekken om ‘na te denken over wat er in haar leven is veranderd en waarom dat zo verschrikkelijk is’. Dit zal zij eveneens op schrift zetten. Het schrijven over de veranderingen wordt gevolgd door ‘het schrijven van een brief aan haar echtgenoo1’ waarin zij volop haar rancune kan spuien over datgene wat zij hem kwalijk neemt. De eerste zes weken dat zij met deze geritualiseerdc opdracht (Van der Hart, 1984) bezig is, wordt het geschrevene niet aan haar man toond. Nadat zij – daarna – de behoefte kenbaar heeft gemaakt de brieven toch aan haar man te laten lezen. wordt besloten dat dit met de nieuwe brieven wel zal gebeuren. – De ervaringen met het huiswerk worden steeds besproken in de zittingen. Haar echtgenoot is daarbij aanwezig. Het wordt haar aannemelijk gemaakt dat verlies van werk tot ‘een soort rouwproces’ kan leiden. hetgeen haar ook is overkomen en dat bij haar niet vanzelf is overgegaan. Bovendien worden aan haar echtgenoot paalde suggesties gegeven om zijn begrijpelijke en positieve reacties, die echter haar afhankelijkheid alleen maar versterken. achterwege te laten. – Nadat onder invloed van het registreren. bezinnen. de feedback. en het schrijven van brieven haar angsten zijn afgenomen, haar stemming is verbeterd, en de buien van neerslachtigheid zijn minderd wordt een zelfcontroleprogramma met haar opgesteld. Dit bevat: ( I) het maken en opschrijven van een planning voor de gende dag; dat gebeurt iedere avond; (2) het blijven registreren van

144 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 stemming; (3) bij een stemming beneden een bepaald peil bepaalde vooraf vastgelegde activiteiten uitvoeren. Het programma slaat goed aan en nog tijdens de behandeling neemt zij een nieuwe parttime baan (buitenshuis) aan. Tot slot van de behandeling schrijft zij een afscheidsbrief aan haar man, die doeld is als een symbool voor het zetten van een streep onder het verleden. Dit houdt in dat zij hem bij wijze van ritueel schrijft dat zij zowel afscheid neemt van de advocatenpraktijk als van dat deel van haar verleden waarin zij van hem afhankelijk is geweest en dat zij nu een gezamenlijke toekomst aangaan op gelijkwaardige basis. De chronische depressie van mevrouw Woudstra Mevrouw Woudstra (33 jaar) wordt verwezen door een naris van een dagcentrum, waar zij gedurende vier maanden in handeling is geweest voor depressie, die volgens de DSM-III-R (APA, 1987) beschouwd kan worden als ‘major’ en chronisch, zonder lancholia’. Zij is daar medicamenteus behandeld en er waren gesprekken. Bij de verwijzing wordt vermeld dat het waarschijnlijk van belang is de man bij de behandeling te betrekken, maar dat dat niet gemakkelijk zal zijn. Het is op het dagcentrum althans niet gelukt. Men vindt het een moeilijke man. Hij is weduwnaar en 20 jaar ouder dan zijn huidige vrouw. Van zijn kinderen woont er één al zelfstandig en de andere twee ( 17 en 18 jaar) wonen bij hen. vrouw Woudstra heeft zelf geen kinderen. Bij het eerste gesprek is het gehele gezin aanwezig. Hoewel vrouw ontslagen is uit de dagbehandeling voelt zij zich niet echt beter: zij rapporteert o.a. lusteloosheid, onvermogen tot concentreren en angst om onder de mensen te gaan. Er zijn verder geen vitale kenmerken. Tijdens het eerste gesprek komt er nogal wat kritiek op mevrouw naar voren, zowel van de man als van de kinderen. Zij zou veel te precies zijn, niet kunnen en willen improviseren, niet ren dat haar man het zo goed met de kinderen kan vinden, etc. Opvallend is hoe zwak de vrouw fich verweert, hoe krachtig alles wat zij zegt omver wordt gepraat poor de man en hoe deze daarin wordt bijgevallen door zijn kindereri. Na een aantal gesprekken kan de taxatie als volgt worden gevat: mevrouw heeft een weinig stimulerende jeugd achter de rug met een alleenstaande alcoholische moeder. Veel zelfvertrouwen en sociale vaardigheden heeft ze daaraan niet overgehouden. Op jonge leeftijd leerde ze haar huidige man kennen, die als weduwnaar leefde met kinderen die niet veel jonger waren dan zijzelf. Zij trouwde met hem en werd verantwoordelijk voor een drukke huishouding. In

Relaties en depressie 145 plaats van dankbaarheid en respect voor de zorg die zij voor de man en de kinderen opbracht, moest zij op haar tenen lopen om niet bedolven te worden onder een stelselmatige stroom van kritiek van de hechte coalitie die zij tegenover zich vond. Dit leidde ertoe dat zij steeds verder ‘dichtklapte’ en zich steeds meer overgaf aan buien van ‘uitzichtloosheid’ die haar tenminste vrijwaarden van plichten en zelfs positieve aandacht van haar man opleverden. Haar man is weliswaar een krachtig iemand en niet snel bereid zijn mening voor een andere te geven, maar bepaald geen onaangenaam persoon en het is ook duidelijk dat hij positieve gevoelens voor zijn vrouw tert. De therapeut laat zich dan ook niet bënvloeden door het etiket ‘moeilijke man’ dat de echtgenoot van de vorige behandelaars heeft meegekregen (Lange et al., r988). Met behulp van complimenten en positief etiketteren lukt het om een goede verstandhouding met hem op te bouwen zodat het mogelijk wordt om hem en zijn kinderen, zonder dat dit weerstand oproept, te confronteren met de bijzondere positie waarin zijn vrouw/hun stiefmoeder zich jaren heeft bevonden. De behandeling bevat daarna o.a. de volgende elementen: – Kinderen en echtgenoot gaan nadenken over een manier waarop zij tot uitdrukking kunnen brengen dat zij dankbaar zijn en respect hebben voor de zorg die hun stiefmoeder, respectievelijk partner, voor hen heeft opgebracht en hoe deze het gezin na de dood van de moeder van de kinderen heeft opgevangen. Het is de bedoeling dat dit zal leiden tot een cadeau dat als symbool van eerherstel zal den aangeboden (Van der Velden & Hoogduin, 1980). Hoewel dit er nooit van is gekomen, leidt het voorstel al tot een verandering in de sfeer en tot een toename van zelfvertrouwen bij mevrouw. – Registratieopdrachten spelen gedurende de gehele behandeling een belangrijke rol. Deze hebben betrekking op: (1) De stemming van cliënte. Gedurende een periode van enkele maanden houdt zij een zogenaamde ‘stemmingsmeter’ bij. Elk uur van de dag noteert zij haar stemming op een cijfer van 0-10 (Lange, r985, par. 5.5). Bij een stemming beneden de 4 trekt zij zich terug om zich te bezinnen op antecedenten en consequenties (Watson & Tharp, 1981). (2) Irritaties ten aanzien van partner en kinderen. Zij is niet gewend om daar expliciet aandacht aan te schenken, aangezien zij meestal de fouten bij zichzelf zoekt. Zij wordt gestimuleerd om alle bronnen van vrede onmiddellijk op te schrijven en ’s avonds aan de personen op wie ze betrekking hebben mee te delen, zonder discussie. – Na de eerste registratieperiodes worden zelfcontrole-procedures gehanteerd. Er worden vaste activiteiten gepland, zoals piano spelen of wandelen, die mevrouw Woudstra zal uitvoeren wanneer haar stemming beneden een bepaald cijfer komt (Hoogduin, 1980).

146 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 – Mevrouw wordt gestimuleerd om gedurende een aantal weken te werken aan een ‘opstel’ over zichzelf, met name over een aantal positieve kwaliteiten. Op bepaalde momenten, bijvoorbeeld in natie met de hierboven genoemde zelfcontrole procedure, gaat zij het opstel bij wijze van zelfverhalisatie hardop lezen (vgl. Meichenbaum, 1981). – Er wordt een poging gedaan haar te helpen traumatische ringen uit haar jeugd te verwerken. Opvallend is dat zij zich van haar jeugd weinig details weet te herinneren. Schrijfopdrachten op ventionele wijze (Lange, 1985, hoofdstuk 8; Van Doorn & Aelen, 1986) leveren weinig op. Vandaar dat uiteindelijk voor een nieuwe methode wordt gekozen: het geleidelijk teruggaan in het verleden, middels geritualiseerde schrijfopdrachten (Lange. 1987b ). – Geleidelijke beëindiging van medicatie begint op haar verzoek een half jaar na de start van de ambulante behandeling. De behandeling neemt uiteindelijk 46 zittingen in beslag, verspreid over 7 jaren. In het begin zijn de zittingen om de twee à drie weken en is de echtgenoot erbij. Na circa 20 zittingen is er een flinke betering te constateren in de onderlinge verhouding tussen de ners: zij heeft geleerd wat duidelijker te zijn over haar behoeften en meneer is meer begrip gaan opbrengen voor zijn vrouw. Toch heeft zij nog lange tijd behoefte aan steun en adviezen van de therapeut, met betrekking tot de af en toe opkomende momenten van zichtloosheid’ die geen verband houden met het gedrag van haar man of kinderen. Gedurende enkele jaren blijft zij hiervoor drie tot vier maal per jaar komen teneinde haar gedragslijn voor zichzelf te bespreken en bij te stellen. Uiteindelijk wordt de therapie na twee langdurige thcrapieloze perioden, op haar eigen voorstel. naar vredenheid volledig afgesloten. Zij is medicatievrij, functioneert redelijk maar maakt af en toe nog moeilijke momenten door. De relatieproblemen van meneer en mevrouw Boom Mevrouw Boom (48) meldt zich aan voor de behandeling van problemen en wegens depressie. Zij woont samen met haar man. Hun (enige) kind is vorig jaar uit huis gegaan. In het taxatiegesprek maakt zij een teneergeslagen indruk. Zij vertelt dat zij de laatste jaren erg lusteloos is en nergens van kan genieten. Haar man (52 jaar) vertelt dat zijn vrouw de laatste tijd zeer mat is en soms lang nauwelijks tegen hem spreekt. Na enig doorvragen van de therapeut komt het volgende naar voren: meneer en mevrouw Boom hebben 25 jaar geleden een kind gekregen dat maar één dag heeft

Relaties en depressie 147 geleefd. Mevrouw heeft haar man indertijd zeer kwalijk genomen dat hij daar – volgens haar — zeer rauw op heeft gereageerd en haar niet heeft bijgestaan in haar verdriet. Zij is daar nooit overheen gekomen en nog steeds gebeurt het volgens haar regelmatig dat haar man ‘grof reageert. Pas geleden was het bijvoorbeeld weer gebeurd toen een gemeenschappelijke vriend plotseling overleed en zij overstuur was. Daar krijgt zij iedere keer zo’n klap van dat zij ‘kil wordt van binnen’, niets met haar man te maken wil hebben en hem niet meer vertrouwt, ook al doet hij zijn best om aardig te zijn. Het is allemaal verergerd nadat hun dochter uit huis is gegaan. Meneer Boom, een garagehouder, maakt bepaald niet de indruk iemand te zijn die zijn vrouw of andere mensen wil kwetsen, maar zijn onhandigheid in het onder woorden brengen van gevoelens kunnen wel debet zijn aan de gekwetstheid van zijn vrouw. Van een aantal van de voorbeelden die zijn vrouw noemt was hij niet eens op de hoogte, doordat zijn vrouw niets liet merken. Het paar maakt zelden ruzie, wat door beiden niet zonder meer als positief wordt beleefd. Mevrouw heeft het idee veel in te slikken, en alleen als iets haar al te hoog zit komt het er in een onaangename scene uit. Dan praat zij ook over scheiding. Het is ondanks dit alles duidelijk dat de partners om elkaar geven en dat wordt ook door allebei verwoord. Hoewel er ongetwijfeld relatieproblemen zijn kan bij mevrouw ook van een ‘niet anders gespecificeerde depressieve stoornis’ worden gesproken. De behandeling, waarvan een verbatim verslag is bliceerd met commentaar van zowel de therapeut als de cliënten (Verburg, 1989), bevat de volgende elementen: – In het kader van rouw- en rancuneverwerking wordt mevrouw Boom gestimuleerd om een brief te schrijven aan haar man, waarin ze stuk voor stuk de situaties beschrijft die haar zo gekwetst hebben en hoe dat door de jaren heen op haar heeft ingewerkt. Zij doet dit gedurende enkele weken drie maal per week een uur lang in een eigen ruimte waarin een bureautje staat (vgl. Van der Hart, 1984; Lange, 1985 hfdst. 8; Lange, 1987a hfdst. 4; Van Doorn & Aelen, 1986). Afgesproken wordt dat zij op het moment dat zij daaraan toe is de brief aan haar man zal laten lezen. In de tweede zitting drie weken later blijkt mevrouw zich nauwgezet aan de opdracht den te hebben. Ze heeft zes maal geschreven en vertelt dat ze veel rustiger is geworden en zich veel beter voelt. Haar man vertelt dat het lijkt alsof zijn vrouw een pil heeft gekregen. De therapeut vraagt of mevrouw toe is aan de volgende stap: het laten lezen van de brief aan haar man en een gesprek daarover. Dat is het geval en het beurt in de daaropvolgende week. In de zitting hierna blijkt dat het

148 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 op een teleurstelling is uitgelopen. Beiden vonden het gesprek bevredigend. Meneer kon zich moeilijk inleven in wat er 25 jaar geleden was gebeurd en mevrouw had het gevoel dat meneer zich alleen maar aangevallen voelde. – In de hierboven genoemde zitting volgen naar aanleiding van het ‘mislukte gesprek’ een gedravherhaling en een gedragsoefening ge, 1985, par. 6.2). Het gesprek over de brief wordt opnieuw voerd, tijdens de zitting. Meneer slaagt er nu in om uit te leggen hoe het indertijd, als ‘broekie van 27 jaar’, voor hem is geweest en het wordt duidelijk hoe bang hij is om in een gesprek met zijn vrouw iets verkeerds te zeggen, waardoor hij liever bijna niets zegt, terwijl dat juist is wat zijn vrouw kwetst. Het schrijven van de brief, het laten lezen en de gesprekken erover hebben ertoe geleid dat mevrouw zich minder rancuneus is gaan voelen ten aanzien van haar man. Er worden een paar besluiten genomen. Zij zal als afscheid van dit deel van haar verleden een nieuwe brief gaan schrijven en zij zullen samen alsnog afscheid nemen van de baby, waarvan zij op dit moment niet weten waar het is graven. Meneer Boom zal hiertoe het initiatief nemen. – Parallel aan het tweede gedeelte van het gramma wordt een programma opgesteld, en uitgevoerd, voor het oefenen van sociale vaardigheden, het registreren van irritaties en het bespreken daarvan. Mevrouw gaat ter plekke noteren wanneer haar man haar op een denigrerende manier toespreekt, haar belangrijkste klacht over hem. Elke avond op een af te spreken tijd stelt zij hem van de gegevens van de dag op de hoogte in een AHA-gesprek ge, 1985, par. 5.7.1). De bedoeling is dat zij hierdoor haar rancunes over onheus gedrag van haar man niet opzout tot een moment dat het alleen in een enorme scène naar voren kan komen en haar man er niet meer op kan reageren. Ook de man gaat registreren. Ieder keer als hij het idee heeft dat hij zijn best doet in een serieus gesprek maar zijn vrouw dat maar niet ‘wil’ zien maakt hij een kleine notitie die eveneens ’s avonds wordt besproken. De volgende zitting rapporteren beiden dat er niets te registreren is geweest. Ze maken een opgewekte indruk. Mevrouw spreekt zelfs van een doorbraak: zij praat nu gemakkelijker over dingen die beurd zijn, reageert sneller, vertelt ook meteen als haar iets dwars zit en haar man negeert haar niet meer. Meneer bevestigt het beeld. De therapeut is uiteraard verheugt voor hen maar waarschuwt voor het ‘honeymoon effect’. Dat dit niet onterecht is, bewijst de volgende zitting waar mevrouw zich beklaagt over een incident met ‘onheus gedrag’ van haar man. Er volgt een gedragsherhaling en modeling door de therapeut (Lange, 1985, par. 6.2) waarin hij de vrouw laat

Relaties en depressie 149 zien hoe haar aandeel is in de escalatie. Mevrouw Boom is hier zeer tevreden mee. Tijdens de oefening is haar duidelijk geworden dat haar gedrag ten opzichte van haar echtgenoot ten dele escaleert doordat zij hem motieven toeschrijft die haar vader had, ‘een slecht mens’, naar haar zeggen. De therapie loopt nu ten einde met in de laatste fase het ritueel van afscheid nemen van het kindje dat maar een dag heeft geleefd. Meneer heeft uitgezocht waar het is begraven en samen zijn zij naar het graf gegaan. Een follow up, een half jaar later bevestigt de verbeterde relatie. Van depressie of ontstemming kan bij mevrouw niet meer gesproken worden. Discussie Classificatie en interpersoonlijke behandeling De literatuur is niet altijd even gemakkelijk te interpreteren zien in de diverse studies van verschillende indelingen in soorten depressie wordt uitgegaan. In nogal wat studies wordt bovendien geen informatie verstrekt over de aard van depressie die is zocht. Het lijkt alsof men kan concluderen dat de precieze invulling van de interpersoonlijke of interactionele aanpak niet op grond van de classificatie plaatsvindt maar op grond van een taxatie van gedrag en situatie. Volgens Leber et al. (1985) geldt dit in het algemeen voor de behandeling van depressie. In hun overzicht van de verschillende classificatiesystemen signaleren zij de geringe predictieve waarde van de meeste ervan, inclusief de DSM-Ill (APA, 1983): ‘A final tion of the D s M -l 1 l diagnostic categories for depression is their relative Jack of demonstrated predictive validity for psychological intervention. Currently, research has not been published that tes that the DSM-II 1 categories of depression provide for differential prediction of treatment success’ (Leber et al., 1985, pag. 358). Coyne (1986) onderschrijft deze opvatting als hij stelt dat er geen criteria zijn voor de verschillende behandelingsparadigma’s en dat de veelheid aan categorieën in de os M -III geen consequenties heeft voor de behandclvorm. Haas et al. (1985) trekken zoals we eerder zagen wel enige – naar ons idee terechte – conclusies uit de door hen bruikte indeling. Zij bevelen aan om bij ·endogene’ versus ‘exogene’ depressie niet alleen verschil te maken wat betreft medicatie (wel of niet) maar ook andere accenten te leggen wat betreft interactionele doelen. Coyne (1986) is het zelfs daarmee niet eens als hij een zoek van Birtchnell & Kennard (1983) citeert waaruit zou blijken dat 42% van een steekproef van endogene depressie patiënten in een

I 50 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 slechte huwelijkssituatie verkeerde, die vooraf ging aan de depressie. Om zijn stelling verder te onderbouwen noemt Coyne tenslotte nog een studie van Rush et al. (1977) die aangetoond zouden hebben dat bij een groep van endogene depressieve patiënten psychotherapie superieur was aan anti-depressiva. Als we de literatuur over de interpersoonlijke behandeling van depressie ‘vertalen’ naar de classificatie van de os M -1 Il – R (APA, 1987), dan kunnen we het met Leber et al. eens zijn en concluderen dat ‘interpersoonlijke gedragsinterventies’ in alle soorten van pressie worden aanbevolen: van de niet-psychiatrische, ‘alledaagse’ vormen van ontstemming tot en met de ‘zware psychiatrische den’. Bij de laatste, zoals de bipolaire en de ·major’ depressies met vitale kenmerken, is men het er in het algemeen in de diverse mingen over eens dat een combinatie rnet psychofarmaca zakelijk is, terwijl vanuit de biologische psychiatrie het gebruik van psychofarmaca ook bij lichtere vormen wordt aanbevolen. Gezien de onduidelijkheid over de waarde van de men voor het begrijpen van depressie en voor de keuze in gische behandelingsstrategieën hebben wij in dit artikel daar het accent niet op gelegd, maar wel op de aard van de interactionele interventies die men in het algemeen kan gebruiken, al of niet in combinatie met medicatie. Met opzet hebben we ter illustratie dan ook unipolaire, niet psychotische gevallen beschreven waar de persoonlijke gedragsinterventies de meest belangrijke elementen in de behandeling waren. Het lijkt ons wel een belangrijk aandachtspunt om in de toekomst te onderzoeken in hoeverre specifieke soonlijke gedragsinterventies bij bepaalde vormen van depressie wel of niet geïndiceerd zijn. Sekse-verschillen Het is niet helemaal toevallig dat het bij de drie gevallen die door ons gedetailleerd zijn besproken gaat om vrouwen. De DSM-lll-R (APA, 1987) geeft aan dat depressieve stoornis meer bij vrouwen voorkomt dan bij mannen, ten aanzien van sommige vormen zelfs tweemaal zoveel. Wing & Bebbington (1985), die ongeveer dezelfde cijfers hanteren, geven een overzicht van onderzoeken die gen hiervoor zouden bevatten. De meest voor de hand liggende verklaring zou zijn dat depressie veroorzaakt kan worden door stress vanuit de omgeving, zoals door een lage sociale status, geen werk, en door een overmatig zware taak in het gezin (bijv. door voor kleine kinderen te moeten zorgen). In twee van onze drie voorbeelden speelden dit soort factoren een duidelijke rol. In het derde voorbeeld

RC’laties en depressie I 51 – bij mevrouw Boom – was dit minder duidelijk. Wing & Bebbington zetten overigens zelf grote vraagtekens bij hun conclusies, aangezien het epidemiologisch onderzoek met betrekking tot depressie volgens hen nog in de kinderschoenen staat (pag. 773), mede doordat de diverse studies van verschillende classificaties uitgaan. In hun kanttekeningen bij de epidemiologische cijfers noemen ook Wing & Bebbington de ‘kwetsbaarheid voor depressie’, die wij al eerder in dit artikel als belangrijk betitelden. Naast de dispositionele kwetsbaarheid op grond van ‘life events’ en ‘aanleg’ noemen zij sociale factoren als gebrek aan steun binnen een sociaal netwerk. Ons inziens zou dit ook een verklaring kunnen zijn voor het verschil tussen mannen en vrouwen. Men kan veronderstellen dat problemen eerder tot depressieve verschijnselen zullen leiden indien een partner naast het huwelijk weinig anders heeft dat bevrediging schenkt. Men ziet dan ook vaak dat personen pas depressief worden als het op beide fronten fout gaat. in het huwelijk en op het werk. Het is nog steeds zo dat meer vrouwen dan mannen naast het gezin of huwelijk geen ander hecht sociaal netwerk hebben. Dat maakt dat vrouwen in het algemeen kwetsbaarder zijn dan mannen. Het is merkwaardig dat deze gedachtengang, die tot toetsbare hypothese leidt, naar onze bevindingen nergens is onderzocht. Van geheel andere aard is de theorie van Peterson & Seligman (1985), èiic stellen dat verschillen tussen de seksen, wat betreft de incidentie van depressie. te maken kunnen hebben met verschillende attributiestijlen. Zij baseren zich daarbij op Dweck & Licht (1980), die beargumenteerden dat er verschil is in de oorzaken waaraan jongens en meisjes hun eigen falen toeschrijven. Meisjes zouden meer interne, stabiele en globale verklaringen zoeken, wat hen later baar zou maken. terwijl jongens het meer in de situaties zouden zoeken. Volgens Seligman et al. (1984) bestaat dit sekse-verschil al op 8-jarige leeftijd, maar wordt het pas na de pubertijd echt lijk. Niveaus van behandeling In alle drie gevallen speelde de behandeling zich of op twee niveaus: interactioneel en individueel. Dat wil zeggen dat de interventies ten dele een individueel aspect hadden en ten dele tot gevolg hadden dat er andere interactieprocessen gingen optreden. Bij zowel mevrouw Van Basten als mevrouw Woudstra was de individuele kant rijk. Beiden waren personen met zeer weinig zelfvertrouwen. In beide gevallen bestond de behandeling voor een groot deel uit het sterken daarvan. Het meest extreem lag dat bij mevrouw Woudstra,

I 52 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 die een jeugd had doorgemaakt waarin zeer weinig stimulerends was terug te vinden en die daarna in een situatie was beland die haar vertrouwen in zichzelf nog verder ondermijnde. Ondanks de duidelijk individuele kant van deze twee behandelingen speelde de verhouding binnen het gezin toch ook een belangrijke rol. Bij mevrouw Van Basten hadden de depressieve buien te maken met de afhankelijkheid van haar man en de angst om door hem verlaten te worden. We hebben gezien dat dit een thema is dat in de literatuur ook wordt beschreven. Het ontslag van het werk bij haar man kan gezien den als een traumatiserende gebeurtenis die de verhouding nog ker onder druk zette door de woede, wanhoop en rouw die het riep. Nadat zij geholpen was om dit te verwerken, bleek het mogelijk om een aantal kenmerken van hun onderlinge verhouding te deren. Zo werd zij zelfstandiger en minder bang dat haar man bij haar weg zou gaan. Ook bij mevrouw Woudstra speelden relationele factoren een rol. Haar positie in het gezin werd versterkt en de tiek die zij veelvuldig kreeg van haar man en diens kinderen nam af. Er werd steeds meer waardering ten opzichte van haar geuit. alniettemin duurde het nog lang en was er een langdurige individuele behandeling nodig eer deze cliënte kon rapporteren dat zij nu lijk functioneerde. In de derde behandeling, van mevrouw Boom, was de individuele kant minder belangrijk dan in de eerste twee behandelingen. vrouw Boom werd beheerst door rancune ten aanzien van haar man. Het verwoorden daarvan, het herinterpreteren van haar denkbeelden in dit opzicht en het afscheid nemen van haar dode kind leidde tot een afname van de rancune en depressie. Daarbij was ook van lang dat zij in het ‘hier en nu’ kwamen tot een constructieve manier van met elkaar omgaan. Inspectie van de gevalsbeschrijvingen in het licht van de tische modellen Als we onze gevalsbeschrijvingen beschouwen in het licht van de ‘hulpeloosheids’-theorieën. dan kunnen we constateren dat op dat punt voor alle drie de patiënten nogal wat is veranderd. Mevrouw Van Basten is zich onafhankelijker gaan opstellen ten opzichte van haar man en heeft geleerd een aantal zaken in haar leven anders aan te pakken. Mevrouw Boom kreeg de mogelijkheid om haar woede ten opzichte van haar man op een aanvaardbare manier te ren. Bij mevrouw Woudstra was het iets minder duidelijk, maar de andere positie die zij in het gezin kreeg en de mogelijkheden om met behulp van zelfcontroleprocedures toch enige greep op haar stem-

Relaties en depressie 153 mingen te krijgen gaf ook haar tenslotte het gevoel meer greep op haar functioneren te hebben. Ook voor het ‘kwetsbaarheids ‘-model vinden we in onze beschrijvingen steun. Een minder kwetsbare en minder afhankelijke vrouw dan mevrouw Van Basten zou het moeten stoppen met werken in het bedrijf van haar man waarschijnlijk niet als tisch hebben beleefd. Een minder zwakke vrouw dan mevrouw Woudstra zou zich door haar gezinsgenoten minder op de kop ben laten zitten en zich niet hebben teruggetrokken in zichzelf. Bij mevrouw Boom is het iets minder duidelijk. maar haar occupatie met de slechtheid van haar vader, de daarop gebaseerde negatieve pretatie van haar echtgenoot en haar neiging om zich niet te uiten heeft er ook bij haar toe bijgedragen dat op zich geïsoleerde tenissen tot verlammende en deprimerende trauma’s konden groeien. Dat de causaliteit in ieder geval niet zonder meer ligt in de omgeving, zien we tenslotte bij mevrouw Woudstra, waar de therapie vrij vlot leidde tot positieve veranderingen in de onderlinge verhoudingen terwijl de depressie nog lang niet was overwonnen. Het kwetsbaarheidsmodel, dat ons kennelijk bevalt, moet niet leiden tot de conclusie dat de omgeving slechts van gering belang is. In diverse van de studies die we hebben besproken kan men zien dat de depressieve persoon met zijn omgeving in een vicieuze cirkel kan geraken waarbij de gezinsleden op verschillende manieren de kans op depressie van hun partner/ouder vergroten. Een illustratie daarvan kan men vinden in het eerder genoemde video programma ve Gezinstherapie’ (Van der Busken et al., 1977) dat een structie bevat van de behandeling van een gezin met een depressieve vader. De man was in het gezin steeds geïsoleerder geraakt en voelde zich onmachtig op te boksen tegen de coalitie van vrouw en kinderen die hem goedbedoeld maar op destructieve wijze onder druk zetten (Lange, 1985, hoofdstuk 12). Zelfs als de onderlinge verhouding goed genoemd kan worden en ook al heeft een deel van de behandeling betrekking op het ‘individuele niveau’ (Lange, rc}87a, hoofdstuk 2), dan nog biedt het voordelen om de partner bij de behandeling te betrekken. We zien dat duidelijk in de behandeling van mevrouw Van Basten. De steeds terugkomende depressies hebben vooral te maken met individuele karakteristieken: laag zelfbeeld, angst om verlaten te worden, etc. Het zou derhalve voorstelbaar zijn geweest deze vrouw individueel te behandelen. Een aantal elementen zou geleken hebben op wat er nu is gebeurd: registratie van stemming, bezinningsopdrachten en schrijfopdrachten ter rouwverwerking. Dat geldt ook ten aanzien van de maatregelen voor zelfcontrole die met haar werden afgesproken. Toch is het van belang geweest dat haar

r 54 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 man volledig bij de behandeling betrokken is gebleven. Daardoor kon de afbankclijkhcid van de vrouw ten opzichte van haar man beter worden ingeschat en besproken dan wanneer hij er niet bij was geweest. Het had ook gevolgen voor de houding van de man ten opzichte van zijn vrouw: minder beschermend. haar meer serieus nemend. Een niet gering voordeel van het behandelen van depressie in een interactionele context is dat de depressieve cliënt kan oefenen met nieuwe vaardigheden, bijvoorbeeld door op een constructievere en duidelijker manier te leren om voor zichzelf op te komen. Dat kan gebeuren in de zittingen maar ook thuis. middels opdrachten. Wc zagen dat bijvoorbeeld geïllustreerd aan de hand van de halingen, gedragsoefeningen en ‘bespreek’oefeningen bij het echtpaar Boom. Het is onze ervaring dat als patiënten in dit opzicht deren ten aanzien van hun partner, dit generaliseert naar een me in sociale vaardigheden ten aanzien van anderen. In hun omgang met ‘de buitenwereld’ komen zij dan ook tot positievere ervaringen. Het omgekeerde is veel moeizamer. Oefenen met sociale heden in een individuele therapie lijkt vaak op ‘droogzwemmen’ omdat er in de zitting alleen van imaginaire situaties kan worden uitgegaan. Als dit dan al effect sorteert, dan is het nog de vraag of het thuis toepassen van de ‘verworvenheden’ niet tot extra blemen leidt aangezien de partner misschien niet zit te wachten op zo’n sociaalvaardige echtgenoot. Depressie en rouw Het is opvallend dat in de literatuur over interactionele behandeling van depressie relatief weinig aandacht geschonken wordt aan matische geheurtenissen uit het verleden. Rounsaville et al. (1985). waarover wij hierboven rapporteerden. propageren in hun sonal model for treatmcnt of dcpression’ zelfs expliciet om het ‘hier en nu’ centraal te stellen en het verleden te laten rusten. Zij verliezen daarbij echter uit het oog dat het verleden soms voor de persoon geen verleden is. Zolang dat het geval is. staat ‘het verleden’ het bereiken van doelen in het heden in de weg. Haas et al. (1985) geven wel aan dat ‘grief therapy’ een rol kan spelen in een breed spectrum aanpak maar zij maken niet duidelijk wat dat zou moeten inhouden en waar dat in hun behandelingsmodel zijn plaats krijgt. In de door ons geschetste behandeling zagen we dat sommige onderdelen zich meer in het heden afspeelden terwijl in andere gevallen het accent meer op het verleden lag. Dat laatste zagen we bij mevrouw Boom. De rancune ten opzichte van haar man had te maken met gebeurte-

Relaties en depressie I 55 nissen die 25 jaar geleden hadden plaatsgevonden. Pas nadat dit kon worden ‘opgeruimd’ had het zin om in het ‘heden’ iets te doen aan de manier waarop zij met elkaar omgingen. We zien hier dus ook een element van timing: indien er aantoonbare blokkades uit het verleden zijn is het verstandig om – voor zover cliënten het aan kunnen – eerst daar iets aan te doen alvorens interventies toe te passen die op de huidige situatie zijn gericht (Lange, 1985, par. 2.2.8). Inspectie van de gevalsbeschrijvingen in het licht van de bruikte technieken In de literatuur hebben we nogal wat technieken aangetroffen die in een interactionele behandeling van depressie gebruikt kunnen den. Een aantal daarvan vinden we in de door ons beschreven len terug. In alle drie gevallen is gebruik gemaakt van registratie-opdrachten. Die kunnen betrekking hebben op de stemming van de depressieve persoon maar ook op interpersoonlijke problemen (irritaties, wensen, etc.). Registratie is een krachtige techniek. Het levert enerzijds formatie op over de ernst van de depressie en mogelijk nog niet duidelijk geworden achtergronden. Anderzijds kan het de aanzet geven tot een toename in sociale vaardigheden, doordat het de soon in kwestie stimuleert om concreet te worden en zich minder hulpeloos op te stellen. Het heeft vaak ook effect op de verhouding met de partner, die enigszins verlost wordt van het gevoel de pressieve persoon voortdurend te moeten helpen. Het registreren komt immers vaak in de plaats van ander gedrag, vooral als aan het registreren een ‘bezinningsopdracht’ is gekoppeld (Lange, 1985, par. 5.5). Bij een stemming beneden een bepaald ‘cijfer’ trekt de ve persoon zich dan terug om na te denken over wat er precies aan de hand is, wat er is gebeurd en wat voor verschrikkelijks er nog staat te gebeuren. Het wordt dan wat minder gemakkelijk om blijvend in een negatieve stemming te verkeren. Als de depressie een aspect heeft van ‘beheersing van de onderlinge verhouding’ nes, 1981, pag. 34-39) kan een dergelijke interventie sterk bijdragen tot afname van de depressie. Maar ook als dat niet het geval is – en de depressieve symptomen geen interactionele betekenis hebben – kan de registratie/bezinningsopdracht leiden tot ‘exposure’ en tie, wat in combinatie met andere technieken tot afname van de depressie kan leiden. Het registreren hoeft niet altijd te gebeuren door de depressieve persoon. In sommige gevallen is het de partner die iets vastlegt over de aangemelde patiënt, bijvoorbeeld wanneer bepaalde grieven ten

l 56 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 opzichte van de depressieve persoon ter sprake komen. Ook hieraan kan men meerdere positieve kanten onderscheiden. Het levert aard concrete informatie op, maar en dat is belangrijk — het leidt ook tot een minder zwakke opstelling van de patiënt die vaak ten onrechte zo ontzien wordt dat hij geen gedrag ontwikkelt waarop hij trots kan zijn. Bij mevrouw Van Basten ging het om een aanpassingsprobleem dat meer dan een jaar aan de gang was, al was de verandering nog niet opgetreden. Zij werkte immers nog bij haar man. Het werd door de therapeut geëtiketteerd als ‘rouwproblematiek’, vanwege de kenbaarheid van deze term voor de cliënten en omdat het een goede introàuctie gaf voor de behandelingsstrategie. Het registreren en het bezinnen op de gegever.s ZOl,\el als het schrijven van brieven in de eerste fase van de behandeling (Lange, 1988), kan men zien als sure aan de gedachten waar zij bang voor v,ias (Ramsay, 1979; 1981). Dit deel van de behandeling had echter ook tot doel het troon van de echtgenoten te veranderen. Doordat mevrouw werd gestimuleerd op deze wijze de rouw over het kwijt raken van haar baan te verw’erken was het geen voortdurend onderwerp meer voor gesprek tussen de echtgenoten, wat voorheen het ‘negatieve gedrag’ van mc’vrouw steeds had bekrachtigd. De schrijfopdrachten aan mevrouw Boom hadden een ander karakter. Deze waren vooral gericht op het uiten van de woede over het verleden en dit met haar man te delen. Het registreren gebeurde in haar geval in de latere fasen van de behandeling en was vooral een hulpmiddel in het groten van de sociale vaardigheden: te leren uiten wat je op je lever hebt. We hebben gezien dat in de lcertheoretische literatuur het ren van wederzijds positief gedrag wordt aanbevolen. Dat kan in de vorm van expliciete wederzijdse gedragscontracten op ‘voor wat hoort wat’ basis (Stuart, 1980) of in de vorm van afspraken die gemaakt worden naar aanleiding van het concreet formuleren van wensen, ook als daar niet meteen iets tegenover staat (Lange, 1985, hoofdstuk 7). In de hier beschreven behandelingen kwam deze genoemde manier het meeste voor. Nadat mevrouw Van Basten bijvoorbeeld had geformuleerd dat zij er behoefte aan had om wat meer van haar man over de gang van zaken op zijn – en haar malige – werk te horen en meneer zich hiertoe bereid had verklaard, werd een precieze afspraak hierover gemaakt. Wat betreft de ’timing’ is het aan te bevelen niet al te vlot in de behandeling met dit soort contracten te beginnen, vooral niet als het om eenzijdige afspraken ten gunste van de depressieve persoon gaat. In het algemeen verdient het aanbeveling om niet te snel de zwakke positie van de depressieve

Relaties en depressie 1 57 persoon te bevestigen door de partner alleen maar positieve acties te laten ondernemen. Het is beter dat de cliënt eerst met behulp van registratie en eventueel schrijfopdrachten inzicht verkrijgt in de aard van de depressie en de verlangens ten aanzien van de partner. Wat we in de literatuur niet expliciet aantroffen maar wat ons inziens ook bij een interactionele benadering van depressie zeer bruikbaar is, is het toepassen van zelfcontrole-procedures (Goldfried & Merbaum, 1973; Mahoney, 1979; Hoogduin, 1980; Kramer et al., 1987). Dat gebeurde bijvoorbeeld bij mevrouw Van Basten, die elke avond een programma voor de volgende dag ging maken. Met haar werd een serie stappen geformuleerd die zij zou nemen als zij de neiging kreeg om zich niet aan het programma te houden. Eén van was het hardop lezen van een kaartje dat zij altijd bij zich droeg waarop een door haar geformuleerde positieve tekst over haarzelf stond. Deze techniek van positieve zelfiŁerbalisatie (Meichenbaum, 198 l ), die uit de cognitieve therapie afkomstig is, kan op zich nuttig zijn bij de behandeling van depressie; zowel wat betreft verandering van cognities over zichzelf als met betrekking tot cognities die met de partner te maken hebben. Ook bibliotherapie kwamen we in de literatuur niet veel tegen en ook in onze behandelingen speelde dit geen grote rol. Toch kan het een zinnige aanvulling opleveren (Klip & Van Son, 1987). Een voor – vooral vrouwelijke – cliënten aanbevelenswaardig boek over pressie is ‘Je komt er wel uit’ van de Rosis & Pellegrino (1979). Datzelfde geldt voor een recent boek van Vansteenwegen (1988), dat bruikJ?aar zou kunnen zijn voor depressieve patiënten die veel eisen aan hun partner stellen. Congruente versus paradoxale technieken Voor zover het de behandeling betreft, heeft de meeste literatuur betrekking op congruente technieken, zoals cognitieve ring, vergroten van sociale vaardigheden. etc. Alleen vanuit de teembenadering wordt ook gewag gemaakt van paradoxale nieken. Hoewel sommige auteurs – met name uit de systeemtheoretische hoek – het wat dat betreft wel bont maken en de cliënten opzadelen met bizarre ongeloofwaardige interpretaties en opdrachten (bijv. L’Abate, 1986). ligt een voorzichtig gebruik van paradoxale technieken bij sommige lichte vormen van depressie wel voor de hand (Madanes, 1981; Coyne. 1986). Dat geldt in die len waar de depressieve persoon door middel van de symptomen de omgeving ertoe brengt om voortdurend te proberen oplossingen te vinden, die door de patiënt dan weer worden afgewezen. In zo’n

l 58 Dth 2 jaargang 9 juni l 989 geval kan men proberen de gezinsleden – congruent te instrueren het hulpgedrag te staken. Bijvoorbeeld, door de patiënt en de leden duidelijk te maken dat de patiënt uiteindelijk door niemand anders dan door zichzelf geholpen kan worden. De patiënt krijgt dan de – paradoxale – instructie om de depressie niet kost wat kost te bestrijden maar er zoveel mogelijk van te leren en zich bijvoorbeeld terug te trekken om over de problemen na te denken als de stemming te negatief is. Een voorbeeld hiervan zien wc bij de al eerder sproken opgenomen depressieve patiënte (Aelen & Lange, 1981). Deze mocht de weekenden thuis doorbrengen. De depressie werd geëtiketteerd als samenhangend met haar angst voor de leegte in haar leven nu haar kinderen het huis hadden verlaten. In plaats van de depressie te bestrijden werd haar gevraagd zichzelf rust te gunnen en de depressieve episode te gebruiken om een nieuw plan te maken voor de toekomst. Zij zou de ochtenden thuis in bed blijven om daarover na te denken. Haar man mocht haar daarbij niet storen. De rest van de dag zou er eveneens niet over de depressie worden sproken. Dat zou haar immers afleiden van haar taak. Paradoxale technieken hebben niet alleen betrekking op ten, soms gaat het meer om een paradoxale houding, ook wel houdinr; genoemd (Lange, 1987a, hoofdstuk 3). Depressieve personen geven de ander, inclusief de therapeut, vaak het idee dat deze voor oplossingen moet zorgen die de patiënt kan wegwimpelen. Het is dan verstandig om niet ‘aan de patiënt te trekken’. Men kan dan beter bescheiden doen over de eigen mogelijkheden en indirecte suggesties geven voor mogelijkheden in plaats van rechtstreekse voorstellen te doen (Van Dyck et al., 1980). Het heeft pas zin om expliciete werkopdrachten te geven als de cliënt geprikkeld is om wel aan de slag te gaan en dat ook expliciet laat weten. Soms is het nuttig om de gezinsleden te stimuleren om een houding aan te nemen jegens de depressieve patiënt. Een voorbeeld daarvan vinden we bij Lange (1985, par. 2.2.7.2). De wegens pressie aangemelde patiënt slaagde er voortdurend in zijn vrouw ertoe te verleiden om eindeloos te vragen wat er was, wat ze kon doen voor hem, etc. De therapeut vroeg haar om dit te veranderen. Als haar man weer zo ‘zielig keek’ zou zij éénmaal vragen of zij iets voor hem kon doen. Als hij dan zou zeggen dat hij het niet wist, dan zou zij zeggen, ‘dat is jammer, want meer kan ik nu ook niet doen, als je het wel weet zeg het dan’. Vervolgens zou zij haar eigen gang gaan. Deze aanpak die doet denken aan de interactionele ling van dwangmatig controleren (Hoogduin et al.. 1977) is relevant in gevallen waarin de depressieve persoon een overmaat aan dacht met zijn depressieve reacties weet te mobiliseren. Dit proces

Relaties en depressie l 59 wordt weliswaar regelmatig gesignaleerd in de literatuur (McLean et al., l 973; Coyne, 1976) maar een judo-achtige houding wordt daarbij zelden geadviseerd, behalve door Watzlawick & Coyne (1980) en Coyne (1986). De laatste adviseert iets dergelijks als hij schrijft over de manieren waarop de therapeut model zou moeten staan voor de omgeving in hun poging ’to encourage the depressed partner with discouragement’ (Coyne, l 986, pag. 504). Daarmee bedoelt hij cies wat wij hierboven illustreerden: het wegnemen van bekrachtiging van depressief gedrag door niet langer alle verantwoordelijkheid voor de depressieve persoon op zich te nemen. Uit klinische ervaring blijkt ten slotte dat, indien men paradoxale opdrachten niet inkleedt als opdrachten om de symptomen te ergeren maar als een aansporing om (tijdelijk) niet tegen de klachten te vechten, een combinatie met de eerder genoemde congruente technieken, zoals registratie en oefenen met nieuw gedrag, zeer wel mogelijk is. Wanneer wc paradoxale technieken zo ruim opvatten, kunnen wc het eens zijn met Coyne als hij stelt: ‘Therapists who experiencc discomfort using paradoxical injunctions, symptom criptions, and other standard techniques of strategie therapy are more likely to have difficulty when one member of a couple is pressed’ (Coyne, 1986, pag. 507). Cognitief herstructureren In bovenstaande hebben we ons wat de behandeling betreft tot nog toe vooral beziggehouden met scherp te omschrijven technieken. Minstens zo belangrijk zijn de ‘kleine’ interventies in de vorm van herformuleringen die rechtstreeks kunnen leiden tot cognitieve structurering en verandering van zelfbeeld. We zien dat bij mevrouw Van Basten, waar de therapeut de depressie van iets onverklaarbaars en onheilspellends herformuleerde als behorend bij een rouwproces dat zijn tijd mocht hebben. We zien het ook bij Aelen & Lange (1981), waar de depressie als begrijpelijk wordt opgevat in het licht van de niet adequaat gedane stap naar een nieuwe levensfase. In de beide gevallen krijgt de cliënt een aanvaardbaar referentiekader waarbinnen een aantal andere interventies, zoals (zelf)registratie, schrijfopdrachten en oefenen met nieuwe vaardigheden zijn plaats krijgt zonder dat het oude bekrachtigingsysteem gehandhaafd blijft. In de literatuur komen we de nadruk op herformulering uiteraard tegen bij de cognitieve therapie, maar op een andere manier ook bij de cybernetische en de strategische gezinstherapie. Het gaat dan vaak om positief etiketteren, in de zin dat de depressie een functie heeft voor de andere leden van het gezin. Wc hebben er al eerder op gewe-

160 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 zen dat dit vooral bij de zgn. systeemtheoretische gezinstherapeuten soms tot bizarre en voor gezinsleden onacceptabele interventies leidt (Methorst, 1985). Gelukkig waarschuwt Coyne hier ook voor als hij stelt: ‘Even when we implicate family members in the perpetuation of their d,epressive interactions, however it is not assumed that they have any compelling investment in the status quo or that depressive behavior serves a function in the larger system. lndeed, glib nal accounts of depressive interaction pose the risk that therapists will ignore or minimize the profound distress and deprivation that dep;essed persons and those around them inflict on each other’ (Coyne, 1986, pag. 498). Niet-specifieke factoren Het is niet uniek voor depressie, maar het is misschien toch niet overbodig om er de nadruk op te leggen, dat de hierboven vermelde behandelstrategieën staan of vallen bij een aantal non-specifieke factoren (Frank, 1982; Garfield. 1980, hoofdstuk 6). Het is van belang dat de therapeut door middel van steun, begrip, ten en eventueel humor, een sfeer creëert, waarin hij rechtstreeks kan proberen positieve invloed uit te oefenen op het zelfvertrouwen van de patiënt en bovendien ‘credit’ opbouwt voor confrontaties en interventies die de cliënt anders misschien moeilijk kan aanvaarden. In de gevalsbeschrijvingen is dit niet expliciet beschreven, maar het speelde in werkelijkheid bij alle drie een belangrijke rol. Voorbeelden daarvan zijn: de complimenten aan mevrouw Van Basten voor haar doorzettingsvermogen bij het uitvoeren van de moeilijke tieopdrachten en de lof aan mevrouw Boom voor de energie die zij stak in de brieven aan haar man en haar bereidheid te ‘knokken’ voor verandering. Voor een overzicht van dit soort nieken en manieren om de behandeling kracht bij te zetten verwijzen wij naar Lange ( 1987a, hoofdstuk 3 en hoofdstuk 1 r ). Slotbeschouwing We hebben in dit artikel enkele theorieën besproken met betrekking tot de aard van de verhouding tussen de depressieve persoon en zijn omgeving alsmede een aantal behandelmodellen. Het is niet onze bedoeling geweest om elk der stromingen uitputtend te behandelen, doch om aan de hand van de literatuur en de praktijkgevallen delijk te maken hoe complex de verhouding tussen de depressieve persoon en zijn omgeving is en hoe belangrijk het is om in de behan-

Relaties en depressie I 6 I deling aan die complexiteit recht te doen. Gelukkig zijn de meeste auteurs. Z\:lfs al verschillen ze qua theoretische achtergrond, het daarover eens en wordt vrij algemeen een multidimcnsioneel oftewel een eclectische benadering aanbevolen, waarvoor wij ons in de valsbeschrijvingen ook sterk hebben gemaakt. Van een aantal van de daarvoor belangrijke technieken hebben wij voorbeelden gegeven. Daaronder bevinden zich ook technieken die in een individuele behandeling mogelijk zouden zijn en op het eerste gezicht misschien niet in deze publikatic thuishoren. Het moge echter duidelijk zijn geworden dat een interactionele behandeling van depressie weinig zin heeft als deze niet met “individuele technieken’ wordt gecombineerd, vandaar onze keuze om de combinatie te beschrijven en niet alleen de puur interactionele technieken, zoals bijvoorbeeld het afsluiten van gedragscontracten. We hebben slechts ten dele aandacht geschonken aan indicaties voor verschillende benaderingen. Uit de literatuur is gebleken dat er wat dat betreft reden voor bescheidenheid is. Het verschil in de aard van de depressie leidt in ieder geval niet zonder meer tot een schillend soort psychologische behandeling. Het heeft wel ties voor het al of niet toedienen van psychofarmaca. Wat de dragsinterventies betreft, zal van geval tot geval onderzocht moeten worden welke combinatie van de hierboven beschreven interventies in welke volgorde gebruikt kan worden. Merkwaardigerwijs wordt in de literatuur weinig aandacht schonken aan depressieve personen die in een uitzichtloze situatie met een partner zijn beland. Als partners totaal geen positieve lens meer koesteren ten opzichte van elkaar. of als de positieve voelens volledig van één kant komen – van de kant van de ve persoon terwijl de partner onverschillig tegenover de patiënt staat – is het verstandig om in de behandeling de depressieve persoon vooral te steunen bij het vergroten van diens autonomie, de lijkheid van (proef) scheiding te bespreken en dit eventueel te den. Hoewel men hiermee voorzichtig moet zijn en moet inschatten in hoeverre de depressieve persoon de confrontatie met een mogelijk beëindigen van de huwelijksrelatie aankan, is dit soms beter dan dat de patiënt blijvend in een voor hem uitzichtloze situatie blijft. Ook wanneer men uitgaat van een interactionele behandeling van pressie kan het verbeteren, of zelfs alleen maar het handhaven van het huwelijk of ‘de relatie’, niet altijd het doel zijn.

162 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 ABSTRACT Relationships and depression – The literature on the ship between problems between partners on the one hand and depression on the other hand is reviewed by inspection of several theoretica! models: ning theory, cognitive theory, the hclplessness model, system theory and the vulnerability model. The conclusion is that depression can be an antecedent as well as a consequent of marital problems. The literature furthermore proposes a multidimensional, eclectic treatment of depression, with attention to both interactional and individual problems. Three cases are extensively discussed to illustrate this point. Referenties Aelen, F. & Lange, A. (1981). Gezinstherapie met een opgenomen patiënte. Kwartaalschrift voor Directieve therapie en hypnose, I (4), 332-348. Akiskal, H. S., Bitar, A. H., Puzantian. V. R., Rosenthal, T. L. & Walker, P. W. (!978). The nosological status of neurotic depressions: A prospective three- to four-year follow-up examination in the light of the secondary and unipolar-bipolar dichotomies. Archives of Genera/ try, 35, 756-766. Albersnagel, F. (1985). Theorie, assessment en hehandeling van depressie volgens Aäron T. Beek: overzicht en evaluatie. Gedragstherapie, 18 (3), 207-223. Albersnagel, F. & Rouwendal, J. (1984). Cognitieve gedragstherapie van depressie: overzicht en evaluatie van gecontroleerd outcome onderzoek. Gedragstherapie, 17 (1), 27-44. Alloy, L. B., Abramson, L. Y., Metalsky, G. I. & Hartlage, S. (1988). The hopelessness theory of depression: Attributional aspects. British Journa/ of Clinical Psycho/ogy, 27, 5-21. APA(American Psychiatrie Association) (1983). DSM-Ill, Diagnostic and Statistica! Manua/ of Mental Disorders. New York: Brunner/Mazel. APA (American Psychiatrie Association) (1987). DSM-Ill-R, Diagnostic and Statistica/ Manua/ of Mental Disorders. Revised Edition. New York: ner/Mazel. Andolfi. M., Angelo, C., Menghi, P. & Nicoló-Corigliano, A.M. (1983). Behind the Family Mask. New York: Brunner/Mazel. Aponte, H. J. & Deusen, J. M. van (1981). Structural family therapy. In: A. S. Gurman & D.P. Kniskern (red.), Handhook ofFamily Therapy, 3!0- 360. New York: Brunner/Mazel. Barnett, P. A. & Gotlib, I. H. (1988). Psychosocial functioning and pression: Distinguishing among antecedents, concomitants, and ces. Psychological Bulletin. 104 (1), 97-126. Beek, A. T. (1967). Depression: clinical, experimental and theoretica/ aspects. New York: Harper & Row.

Relaties en depressie 163 Becker, R. E. & Heimberg, R. G. (1985). Social skills training approaches. In: M. Hersen & A. S. Bellack, Handbook of Clinical Behavior Therapy with Adu/1.1″ New York: Plenum Press. BirtchnelL J. & Kennard. J. (1983a). Does marital maladjustmcnl lead to men tal illness’? Social Psychiatry, 18, 79-88. Birtchnell. J. & Kennard, J. (1983b). Marriage and mental illness. Brilish Journal of Psychiatry, 142. 193-198. Bodin. A.M. (1981). The interactional view: family therapy approaches of the Mental Research Institute. In: A. S. Gurman & D. P. Kniskern (red.), Handbook of Family Therapy. New York: Brunne(Mazel. Boelens, W. (1986). Cognitieve therapie bij depressie. Directieve Therapie, 6 (1), 17-35· Boswell, P.C. & Murray, E. J. (!981). Depression. schizophrenia and social attraction. Journal of Consulring and Clinical Psychology, 49 (5), 641-647. Brown, G. W. & Harris, T. ( 1978). Social origins of depression: A study of psychiatrie disorders in women. New York: Free Press. Busken, M. van den. Lange, A. & Zeegcrs. W. (1977). Directieve therapie; Een complete reconstructie van een gezinstherapie (260 minuten). Centrale Audio Visuele Dienst van de Universiteit van Amsterdam. eens als ‘Directive Family Therapy’ in een Engelse versie. Carter, E.A. & McGoldrick, M. (1980). The Familie Life Cycle. New York: Gardner Press. Coyne, J. C. (1976). Depression and the response of others. Journal of nonnal Psycho/ogy. 85 (2), 186-193. Coyne. J.C. (1986). Strategie marital therapy for depression. In: N. S. son & A. S. Gurman (Eds.), Clinical Handbook of .Harital Therapy. New York: The Guilford Press. Diekstra. R. F. W., Knaus, W. J. & Ruys. T. (1982). Rationeel emotieve educatie, een trainingsprogramma voor kinderen en vol11·assenen. Lisse: Swels & Zeitlinger. Dingemans. P. M. A. 1. & Engeland, H. van (1984). De relatie lussen chose-recidive en kwaliteit van de interactie patiënt-sociaal milieu. een tussentijdse balans. Tijdschrift voor Psychiatrie, 26 (7), 472-491. Doorn. M. van & Aelen, F. (1986). De schrijfopdracht: van oud zeer naar nieuwe zin. Directieve Therapie, 6 (2), I00-115. Dyck, R. Van, Velden, K. van der & Hart, 0. van der (1980). Een indeling van directieve interventies. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Deventer: Van Loghum Slaterus. Dweck, C.S. & Licht, B. (1980). Learned helplessness and intelleclual vement. In: J. Garber & M. E. P. Seligman (red.), Human Help/es.mess, New York: Academie Press. Ellis. A. & Harper, R. A. (1961). A Guide to Rational Living. Hollywood, CA.: Wilshire Book. Emmelkamp, P. M.G. (1985). Cognitieve en gedragstherapeutische ties bij depressie: een overzicht. Directieve 711erapie, 6 (2), 116-133. Engels, G. I. & Diekstra. R. (1987), EffŁctiviteit rnn Rationeel-emotieve therapie: een kwantitatief overzicht. Gedragstherapie, 20 (1 ), 37-51.

164 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 Falloon. 1. R. H .. Boyd. J. L & McGill, Ch. W. (1984). Fami/y Care of Schizophrenia. New York: Guilford. Feldman. L.B. (1976). Depression and marital interaction. Fami/y Process, 15. 389-395. Frank. J. D. (1982). Therapeutic components shared by all psychotherapies. In: J. H. Harvey & M. M. Parks (red.), Psrchotherapy Research and vior Change. The Master Lecture Series, Vol. L 5-38. Washington DC: American Psychological Association. Friedman. A.S. (1975). lnteraction of drug therapy with marital therapy in depressive patients. Archives of Genera/ Psychiatry, 32. 619-637. Garfield, S. L. (1980). Psychotherapv. an Ecc/ectic Approach. New York: Wiley. Gielis, A. (1982). Geleerde hulpeloosheid als depressie model, een studie. Gedra?,stherapie, 15 ( 1 ). 3-32. Glick, 1. D .. Clarkin. J. F., Spencer, J. H .. Haas. G. L.. Lewis. A. B .Ł Peyser, J., DeMane, N., Good-Ellis, M .. Harris. E. & Lcstellc. V. (1985). A trolled cvaluation of inpaticnt family intervention: 1. Preliminary results of the six-month follow-up. Archires of” Genera/ Psychiatry, 42. 882-886. Goldfried, M. R. & Merbaum. M. (1973). Behavior Change Through Self Contro/. New York: Holt. Rinehart & Winston. Gotlib, 1. H. & Beatty. M. E. (1985). Negative responses to depression: The role of attributional style. Cognitive Therapy and Research, 9 (1). 91-103. Haas, G. L.. Clarkin, J. F. & Glick, 1. D. (1985). Marital and family ment of depression. In: E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.). Handhook of Depression: Treatment, Assessment and Research. Homewood, Illinois: The Dorsey Press. Haley, J. (1963). Strategies of Psychotherapy. New York: Grune & Stratton. Nederlandse uitgave: Strategieën in de psychotherapie. Utrecht: Bijleveld, 1980. Hart. 0. van der (1984). Rituelen in psychotherapie; overgang en hestendiging. Deventer: Van Loghum Slatcrus. Hautzinger, M., Linden, M. & Hoffman, N. (1982). Distressed couples with and without a depressed partner: An analysis of thcir verba! interaction. Journal of’ Behavior Therapy and Experiment al Psychiatry, 13 (4). 307-314. Hendrickx. J. (1981). Structurerende gezinstherapie; heschrijving en evaluatie van een programma van opdrachten. Deventer: Van Loghum Slatcrus. Hinchcliffe. M. K., Vaughan. P. W .. Hooper. D. & Roberts. F. J. (1977). The melancholy marriagc: An inquiry into the intcraction of dcpression. ll. Expressiveness. British Journal of Medica! Psychology. 50, 125-142. Hoevenaars, J. & Son, M. van (1989). Gedragstheorieën over depressiviteit. Directieve Therapie, 9 (1). !08-127. Hoogduin. K. (1980). Behandeling met behulp van zelfcontroleprocedures. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2. Deventer: Van Loghum Slaterus. Hoogduin, K .. Hart, 0. van der. Dyck, R. Van. Joele, L. & Velden. K. van der (1977). De interactionele behandeling van dwangmatig controleren. In: K. van der Velden (red.). Directieve Therapie !. Deventer: Van Loghum Slaterus.

Relaties en depressie 165 Howes, M. J. & Hokanson, J. E. (1979). Conversational and social responses to depressive interpersonal behavior. Journal of’ Ahnormal Psychology. 88 (6), 625-634. Ilfeld, F. W. ( 1977). Current social stressors and symptoms of depression. American Journal ol Psychiatry, 134 (2), 161-166. Jacobson, N. S. (1981). Behavioral Marital Therapy. In: A.S. Gurman & D. P. Kniskern (eds.), Handhook ofFami!y Therapy. New York: Brunner/ 1 Mazel. Jacobson, N. S. & Moore, D. ( 1981). Spouses as observers of the events in their relationship. Journal ol Consulting and Clinical Psychology, 49, 269- 2n Kahn. L Coyne, J.C. & Margolin, G. (1985). Deprcssion and marital agreement: The social construction of despair. Journa/ of’ Social and na/ Re/ationships, 2, 447-46!. Klerman. G. L. (1986). Drugs and psychotherapy. In: S. L. Garfield & A.E. Bergin (Eds.), Handbook of’ Psychotherapy and Behavior Change, 3rd ed. New York: John Wiley & Sons. Klip, E. & Son, M. van (1987). Ik zie elk dood rogeltje; omgaan met pressiviteit. Meppel: Boom. Kowalik, D. L. & Gotlib, T.H. (1987). Depression and marital interaction: Concordance between intent and pcrception of communication. Journal of Abnormal Psychology, 96 (2), 127-134. Kramer, H., Groffen. C. & Son, M. van (1987), Zelfregulatie voor depressie, een nieuwe gedragstherapeutische behandelmethode. Tijdschrift voor chotherapie, 13 (5), 266-273. L’Abate. L. (1986). Applications toa treatment model of depression. In: L. L’Abate, Systematic Family Therapy. New York: Brunner/Mazel. Lange, A. (1973). De double bind empirisch bezien. Tijdschrilt voor schappijvraagstukken en Welzijnswerk, 27 (8), 198-208. Ook in: A. van der Pas (red.), Gezinsf’enomenen. Alphen a;d Rijn: Samson. 1979. Lange, A. (1984). De Interactionele Probleem Op/ossings Vragenlijst, lPOV. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. (1985). Gedragsverandering in gezinnen (vijfde compleet herziene editie). Groningen: Wolters-Nnordhoff. Lange, A. (1987a). Strategieën in directieve therapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. (1987b). Leeftijdsregressie op papier. Directieve Therapie, 7 (1). 70-78. Lange, A. (1988). Techniques and timing in directive family therapy with victims of the holocaust. In: E. Chigier (red.), Grief’ and Bcreavement in Contemporary Society. Vol 2. Jcrusalem: Freund Publishers. Lange, A., Beurs, E. & Koppelaar, L. (1988). De invloed van labeling op de percepties, de attitudes en het gedrag van psychotherapeuten; een verslag van drie experimentele studies. Directieve Therapie, 8 (3), 253-279. Leber, W. R., Beckham, E. E. & Danker-Brown, P. (1985). Diagnostic criteria for depression. In: E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of Depression: Treatment, Assessment and Research. Homewood, Illinois: The Dorsey Press.

r 66 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 Leff, J. & Vaughn, Chr. (1985). Expressed Emotion in Families. New York: Guilford Press. Lewinsohn, P. M., Weinstein, M. & Alper, T. (1970). A behavioral approach to the group treatment of dcpressed persons: A methodological tribution. Journal of Clinical Psychology, 26, 525-532. Lewinsohn, P. M” Mischel, W” Chaplin, W. & Barton, R. (1980). Social competence and depression: The role of illusory self-perceptions. Journa/ of Abnormal Psychology, 89 (2), 203-212. Lubin, G. (1965). Adjective checklist for the measurement of depression. Archives of Genera/ Psychiatry, 12, 57-62. Madanes, C. (1981). Strategie Family Therapy. San Francisco: Jossey-Bass. Mahoney, M. J. (1979). Strategies for So/ving Personal Proh/ems. New York: Norton & Co. Margolin, G. & Femandez, V. (1985). Marital dysfunction. In: M. Hersen & A. S. Bellack (red.), Handhook of Clinical Behavior Therapy. New York: Plenum Press. Markus, E., Lange, A. & Pettigrcw, T. F. (1989), Het effect van therapie, een kwantitatief literatuuroverzicht. Directieve Therapie, 9. In voorbereiding. MaLUssek, P. & Feil, W. B. (1983). Personality attributes of dcpressive tients: Results of group comparisons. Archives of Genera/ Psychiatry, 40, 783-790. McLean, P.D., Ogston, K. & Grauer, L. (1973). A behavioral approach to the treatment of depression. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiarry, 4, 323-330. Meer, R. vau (1987). Leven met schizofrenie, Een handleiding voor familie, vrienden en andere betrokkenen. Amsterdam: Sijthoff. Meichenbaum, D .. ( 1981 ). Cognitieve gedragsmodificatie, een integrale ring. Deventer: Van Loghum Slaterus. Oorspronkelijke titel: Cognitive Behavior Modification – An fntegrative Approach. New York: Plenum Press, 1979. Menaghan, E. G. & Lieberman. M. A. (1986). Changes in depression wing divorce: a panel study. Journal of Marriage and the Family, 17, 319-328. Methorst, G. J. (1985). Mannen en vrouwen van psychiatrische patiënten. Academisch Proefschrift. Wageningen: Landbouw Hogeschool. Millon, T. & Kotik, D. (1985). The relationship of depression to disorders of personality. In: E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.). Handbook of pression: Treatment, Assessment and Research. Homewood, Illinois: The Dorsey Press. Minuchin, S. & Fishman, H. Ch. (1983). Gezinsstructuur en therapeutische technieken. Deventer: Van Loghum Slaterus. Oorspronkelijke titel: Family Therapy Techniques. Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1981. Mitchel!, R. E” Cronkite, R. C. & Moos, R. H. (1983). Stress, coping, and depression among married couples. Journal of Abnormal Psychology, 92 (4), 433-448. Monroe, S. M., Bromet, E. L Connell, M. M. & Steiner, S. C. (1986). Social

Relaties en depressie 167 support, life events, and depressive symptoms: A one-year prospective study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 424-431. Nugter, A. (1988). Beschouwing over het begrip ‘Expressed Emotion’. tieve Therapie, 8 (4). In druk. Peterson, C. & Seligman, M. E. P. (1985). The learned helplessness model of depression: Current status of theory and research. In: E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of Depression: Treatment, Assessment and Research. Homewood, Illinois: The Dorsey Press. Praag, H.M. van (1988). Psychofarmaca; een leidraad voor de praktiserend medicus (derde, geheel herziene druk). Assen: Van Gorcum. Ramsay, R. W. (1979). Rouwtherapie, de gedragstherapeutische behandeling van pathologische rouwproblemen. In: J. W. G. Orlemans et al. (red.), Handboek voor gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Ramsay, R. W. (1981). Ten Years of Grief” Some Reflections on Bereavement therapy. Paper presented at the Frist European Meeting on Cognitive Behavioral Therapies, Lissabon, Portugal. Rosis, H.A. de & Pellegrino, V. Y. (1979). Je komt er wel uit. Hoe winnen we onze depressies, eenzaamheid, angst, verlegenheid, frustraties en woede. Baarn: Ambo. Oorspronkelijke titel: The Book of Hope. New York: Macmillan, 1976. Rounsaville, B. J., Klerman, G. L., Weissman, M. M. & Chevron, E. S. (1985). Short-term interpersonal psychotherapy (IPT) for depression. In: E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.), Handbook of Depression: Treatment, Assessment and Research. Homewood, Illinois: The Dorsey Press. Rush, A. J., Shaw, B. & Khatami, M. (1980). Cognitive therapy of sion: Utilizing the couples system. Cognitive Therapy and Research, 4 (1), 103-113. Seligman, M. E. P. (1974). Depression and learned helplessness. In: R. J. Friedman & M. M. Katz (Eds.), The Psychology o/Depression: rary Theory and Research. New York: John Wiley & Sans. Seligman, M. E. P., Peterson, C., Kaslow, N. J., Tanenbaum, R. L., Alloy, L. B. & Abramson, L. Y. (1984). Attributional style and depressive symptoms among children. Journal of Abnormal Psychology, 93, 235-238. Selvini Palazzoli, M. (red.) (1978). Paradox en tegenparadox. Alphen aan den Rijn: Samsam. Stanton, M.D. (1981). Strategie approaches to family therapy. In: A.S. Gurman & D.P. Kniskern, (red.), Handbook ofFamily Therapy. New York: Brunner/Mazel. Strack, S. & Coyne, J.C. (1983). Social confirmation of dysphoria: Shared and private reactions to depression. Journal of Personality and Social Psychology, 44 (4), 798-806. Stuart, R. B. (1980). He/ping Coup/es Change: A Social Learning Approach to Marital Therapy. New York: Guilford Press. Tomm, K. (1984a). One perspective on the Milan systemic approach: Part I. Overview of development, theory and practice. Journal of Marital and Fami/y Therapy, JO (2), 113-125. Tomm, K. (1984b), One perspective on the Milan systemic approach: Part ll.

168 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 Description of session format, intervening style and interventions. Journal of’Marital and Family Therapy, 10 (3). 253-271. Treacher. A. (1988). The Milan mcthod-a prcliminary critique. Journal of’ Family Therapy, 10 (1). 1-8. Vansteenwegen, A. (1988). Liefde is een werkimord; spelregels voor het lijk. Tielt. België: Lannoo. Vaughn, C. E. & Leff, J. P. (1976). The influence of family and social factors on the course of psychiatrie illness: A comparison of schizophrenic and depressed neurotic patients. British Journal of Psychiatry, 129. 125-137. Velden, K. van der (red.) (1977). Directiere therapie!. Deventer: Van hum Slaterus. Velden, K. van der (red.) (1980). Directive therapie 2. Deventer: Van Loghum Sla te rus. Velden K. van der (1983). De partner als voorwerp van agogische actie. Kwartaalschrif’t voor Directieve Therapie en Hypnose, 3 (1). 75-78. Velden, K. van der (red.) (1989). Directieve therapie 3. Deventer: Van hum Slaterus. Velden, K. van der & Hoogduin, K. (1980). Cadeautjes en eerherstel. In: K. van der Velden (red.), Directieve therapie 2. Deventer: Van Loghum rus. Verburg. A. (1989). Echtpaar in therapie. Margriet, afl. 5. 21-26 en 67-72. Waring, E. M. & Patton, D. (1984). Marital intimacy and depression. British Journal of’ Psychiatry, 145, 641-644. Watson, D. L. & R. C. Tharp (1981). Behavior; tion for Personal Adjustment (derde druk). Monterey, Cal.: Brooks/Coyle. Watzlawick, P” Bcavin, J. H. & Jackson. D.D. (1970). De pragmatische aspecten van de menselijke communicatie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Oorspronkelijke titel: Pragmatic.1· of’ Human Communication. New York: Norton, 1967. Watzlawick, P” Weakland, J. H. & Fish. R. (1974) Het kan anders: over het onderkennen en oplossen van menselijke prohlemen. Deventer: Van Loghum Slaterus. Watzlawick, P. & Coyne, J.C. (1980). Depression following stroke: Brief, problem-focused family treatment. Family 19, 13-18. Weintraub, M” Segal, R. M. & Beek, A. T. (1974). An invcstigation of cognition and affect in the depressive experience of normal men. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 911. Weissman, M. M. & Paykel, E. S. (1974), The Depressed Woman. University of Chicago Press. Wing, J. K. & Bebbington, P. (1985). Epidemiology of Depression. In: E. E. Beckham & W. R. Leber (Eds.). Handhook o/Depression: Treatment, Assessment and Research. Homewood. Illinois: The Dorsey Press. Youngren, M. A. & Lewinsohn. P. M. (1980). The functional relation tween depression and problematic interpersonal behavior. Journal of’ Abnormal Psycho/ogy, 89 (3), 333-341.