Pijnbestrijding bij de bevalling: het nut van psychologische methoden Eise de Haan 235 SAMENVATTING Naar de effecten van psychologische pijnbestrijding bij bevalling is weinig onderzoek gedaan. Nieuwe methoden om pijn te bestrijden worden bij bevallingen bovendien niet toegepast. Het is waarschijnlijk dat met de nieuwe psychologische methoden een betere bestrijding van de pijn bij bevalling gerealiseerd kan worden. Sinds enige tijd worden psychotherapeuten ingeschakeld bij het bestrijden van pijn. Binnen de hypnotherapie bijv. worden methoden ontwikkeld om onder andere postoperatieve pijn, en pijn bij kanker en hoofdpijn te verminderen (vgl. bijv. Hilgard & Hilgard, 1975; Gardner & Olness, 1981; Spinhoven et al., 1985). Hetzelfde gebeurt door gedragstherapeuten. De stress-inoculatie methode waarbij vooral gebruik wordt gemaakt van cognitieve methoden is hiervan een voorbeeld (vgl. Turk et al., 1983). Vreemd genoeg wordt aan de pijn van een bevalling weinig dacht besteed. Dit is wel eens anders geweest. In Rusland kregen vrouwen al in het begin van deze eeuw hypnose om de pijn tijdens de bevalling te bestrijden. Ook werd daar in die tijd voor het eerst gebruik gemaakt van een op de leertheorie gebaseerde methode voor pijnbestrijding, de zg. psychoprofylactische methode. Deze gaat uit van het klassieke conditioneringsparadigma. Verondersteld werd dat door invloeden van de opvoeding en de cultuur vrouwen geleerd hebben de samentrekkingen van hun baarmoeder – de weeën – te interpreteren als ‘pijn’. Deze geconditioneerde reflexen leren zij in de psychoprofylactische cursus af door informatie en oefeningen. De bevalling zou na deze cursus pijnloos moeten verlopen. In 1943 schreef de Engelse arts Read zijn beroemde boek birth without fear’. Volgens hem waren angst en onwetendheid de belangrijkste kwaaddoeners bij moeilijke en pijnlijke bevallingen. Hij E. DE HAAN, psycholoog, redacteur van dit tijdschrift en (co)auteur van talrijke publikaties op het gebied van de psychotherapie, is een van de sters van de gids voor aanstaande moeders Bevallen en Opstaan (Contact, Amsterdam). Werkadres: Psychiatrische Polikliniek Delft, Reinier de weg 11, 2625 AD Delft.
236 Dth 2 jaargang 9 september 1989 bereidde vrouwen met informatie en geruststelling voor op hun bevalling. Tegenwoordig zijn voorbereidingscursussen vrijwel de enige vorm van psychologische pijnbestrijding voor een bevalling. Deze sen worden over het algemeen niet door psychotherapeuten gegeven. Hoewel er veel verschillende cursussen zijn, hebben ze vrijwel maal een aantal elementen gemeenschappelijk: het leren van spannings-, ademhalings- en perstechnieken, en de overdracht van informatie over de bevalling. Hypnose wordt slechts zelden gebruik, en wordt voor zover ik weet nooit in een voorbereidingscursus leerd. Wetenschappelijk onderzoekers hebben voor deze vormen van bestrijding niet veel aandacht. Er is bijvoorbeeld geen Nederlands onderzoek naar het effect van voorbereidingscursussen, terwijl het aantal vrouwen dat tegenwoordig zo’n cursus volgt, niet gering is. Van de bijna 1800 vrouwen die door De Haan en Impe (1983) den geïnterviewd, had 45°/o zo’n voorbereidingscursus gevolgd. Is deze geringe aandacht voor de psychologische methoden ter bestrijding van pijn bij de bevalling terecht? Zijn sussen zinloos bij de pijnbestrijding? Is de pijn van een bevalling op een andere manier dan met chemische middelen te beïnvloeden? In dit artikel wordt gepoogd aan de hand van het weinige bare (buitenlandse) onderzoek een antwoord op deze vragen te ven. Voorbeidingscursussen Het onderzoek naar het effect van voorbereidingscursussen komt vooral uit de vs. De onderzochte cursussen zijn allemaal varianten van de psychoprofylactische cursussen, waarvan informatie, halings-, ontspannings- en persoefcningen de belangrijkste ten zijn. Het doel de bevalling geheel pijnloos te laten verlopen is verlaten. Dit bleek onhaalbaar. Er zijn vele studies gewijd aan het effect van sen. Aan de meeste studies kleven twee bezwaren: er ontbreekt een controlegroep en de mate van pijn wordt niet gemeten. De enkele studies waarvoor deze bezwaren niet gelden worden hier kort sproken. Huttel et al. (1972) vergeleken 31 vrouwen die een cursus hadden
Pijnbestrijding bij de bevalling 237 gevolgd met 41 vrouwen uit een controlegroep. Allen bevielen van hun eerste kind. De vrouwen hadden niet zelf de keuze voor een voorbereidingscursus gemaakt, maar werden at random ingedeeld. Ze mochten de cursus wel weigeren, hetgeen zeven maal gebeurde. De twee groepen vrouwen verschilden niet significant wat betreft medische en socio-economische variabelen. De pijn werd tijdens de bevalling door een onafhankelijke beoordelaar op twee schalen gemeten. Op de ene schaal werden de verbale uitingen van pijn gemeten, op de andere de fysieke. Verder werd, vlak na de bevalling, een interview afgenomen. Het is niet duidelijk of de beoordelaar wist tot welke conditie de vrouwen behoorden. Bij de vrouwen die een cursus hadden gevolgd, werden significant minder uitingen van pijn gemeten, zowel verbaal als fysiek. Zij kregen ook significant minder vaak pijnstillers. In het interview, vlak na de bevalling, waren zij positiever over hun ervaringen. Davenport-Slack & Hamblin-Boylan (1974) onderzochten de invloed van een uitgebreide serie variabelen op het verloop en de beleving van de bevalling. Het al of niet gevolgd hebben van een voorbereidingscursus was één van de variabelen. Als maat voor de pijn werd een drie-punts zelfbeoordelingsschaal genomen, die vlak na de bevalling ingevuld moest worden. Er bleek geen verschil tussen vrouwen die een cursus gevolgd hadden en vrouwen die dit niet hadden gedaan. Wanneer men echter de maat voor pijn ruimer neemt en het analgeticagebruik en de mate van gespannenheid in de beoordeling betrekt, blijken er wel verschillen. Onder degenen die een algehele verdoving kregen, waren significant minder vrouwen die een cursus hadden gevolgd. De gespannenheid, door een onafhankelijke beoordelaar gescoord op een vijf-puntsschaal, was significant minder bij vrouwen die een cursus hadden gevolgd. De auteurs concluderen uit deze resultaten dat de cursus mogelijk niet zozeer de pijn mindert alswel een model biedt voor gedrag tijdens de bevalling. Er is ook een andere verklaring mogelijk. De drie-puntsschaal waarop de vrouwen de mate van pijn moesten scoren loopt van ‘geen pijn’ via ‘matige hoeveelheid pijn’ tot ‘extreem veel pijn’. Daar vrijwel niemand in de categorie ‘geen pijn’ zal scoren blijven er slechts twee score-mogelijkheden over. Dit geeft wel heel weinig mogelijkheden voor differentiatie. Nettelbladt et al. (1975) deden een onderzoek bij 78 vrouwen die allen van hun eerste kind bevielen in het universiteitsziekenhuis van Lund in Zuid-Zweden. Aan de hand van een interview werd de pijn gescoord op een drie-puntsschaal: matig, hevig, ondraaglijk. 35°/o van de vrouwen scoorden de pijn als ondraaglijk, 37°/o als hevig, en 28% als matig. De auteurs geven geen cijfers, maar merken op dat
238 Dth 2 jaargang 9 september 1989 informatie en ontspanningsoefeningen vóór de bevalling géén invloed hadden op de pijnscores. In het volgende Zweedse onderzoek wordt ook al geen effect van de voorbereidingscursus gevonden (Bundsen et al., 1982). 514 vrouwen vulden na hun bevalling in het ziekenhuis een vragenlijst in. De pijn werd gemeten op een vijf-puntsschaal. Ook hier hadden de vrouwen veel pijn: 64 % van hen scoorden de pijn als hevig tot bijna ondraaglijk. Ongeveer 53°/o van de vrouwen had een voorbereidingscursus gevolgd. Dit had volgens de auteurs geen enkel effect op de hoeveelheid pijn. Zij geven hierover geen cijfers. Charles et al. (1977) maten de pijn tijdens de bevalling bij 249 vrouwen. Zij deden dit door middel van een gestructureerd interview na de bevalling. 95 van deze vrouwen hadden uit eigen keuze een voorbereidingscursus gevolgd. De pijn werd op een schaal gescoord. Er werd een significant verschil gevonden tussen de groep vrouwen die een cursus gevolgd hadden en diegenen die dat niet hadden gedaan. Uit de cijfers wordt ook duidelijk dat ondanks de verschillen het pijnniveau van de vrouwen die een dingscursus gevolgd hebben nog steeds hoog is. Melzack et al. ( l 98 l) gebruikten bij hun onderzoek als enigen een gevalideerde schaal: de McGill Pain Questionnaire (Melzack, 1975). Zij namen deze vragenlijst af bij l4l vrouwen die allen in het huis bevielen. De lijst werd éénmaal tijdens de bevalling afgenomen, wanneer er ten minste 2 á 3 cm ontsluiting was en de tijd tussen de weeën vijf minuten of minder bedroeg. Bij de vrouwen die hun eerste kind kregen, hadden zij die op eigen verzoek een cursus hadden gevolgd, geen menstruatieproblemen hadden gehad, en uit hogere sociale klassen kwamen, significant minder pijn. Voor de vrouwen die al eerder een kind kregen maakte het volgen van een cursus niet uit. Bij hen waren sociaal-economische klasse en vroegere struatieproblemen de belangrijkste predictoren. Een belangrijk ven uit dit onderzoek is dat de genoemde predictoren ondanks hun significantie maar een klein gedeelte van de totale variantie klaarden. Met andere woorden: de pijn van vrouwen die een cursus volgden, is wel significant minder dan de pijn van hen die dat niet deden, maar nog steeds hevig. In het tweede onderzoek van Melzack et al. (1984) werden 240 vrouwen betrokken. Pijn werd weer tijdens de bevalling gemeten met de McGill Pain Questionnaire. Opnieuw bleek het gevolgd hebben van een cursus de pijn significant te beïnvloeden, deze keer ook bij vrouwen die al eerder een kind kregen.
Pijnbestrijding bij de bevalling 239 Het meten van pijn Pijn is een subjectieve ervaring. In de meeste onderzoeken wordt dan ook het verslag van de barende vrouw zelf als uitgangspunt men. Alleen in het onderzoek van Huttel et al. (1972) scoorde een onafhankelijke beoordelaar de mate van pijn. Een dergelijke score is waarschijnlijk niet altijd een exacte weergave van de hoeveelheid pijn die iemand heeft. In het onderzoek van Nettelbladt et al. (1975) werd naast de vrouw zelf ook de verloskundige gevraagd de intensiteit van de pijn te scoren. In een groot aantal gevallen kwam haar score niet overeen met die van de barende vrouw. Slechts 56% van de vrouwen die hun pijn op een driepuntsschaal als ondraaglijk hadden gescoord, kreeg ook zo’n score van de vroedvrouw. Drie- of vijfpuntsschalen zijn de meest gebruikte ten. Uit de onderzoeken van Charles et al. (1977) en Melzack (1981, 1984) blijkt dat vrouwen die een cursus volgden weliswaar significant minder pijn hadden, maar toch nog steeds veel. Het is duidelijk dat zeker met drie-puntsschalen – waar dan ook nog de categorie ‘geen pijn’ in zit – te weinig differentiatie kan worden bereikt. Daarbij komt dat de genoemde drie- en vijfpuntsschalen geen van alle zocht zijn op betrouwbaarheid en validiteit. Hoewel bekend is dat de pijn na de bevalling in veel gevallen snel wordt vergeten en de herinneringen aan de bevalling alsmaar rooskleuriger worden, is daarmee in slechts twee van de beschreven onderzoeken rekening gehouden. Huttel et al. (1972), Slack & Hamblin-Boylan (1974), Charles et al. (1977), Bundsen et al. (!982), en Nettelbladt et al. (1985) maten allen ná de bevalling. Sommigen deden dit ‘direct’, hoewel er niet werd verteld hoe direct dit was. Anderen deden dit één tot drie dagen later. Hypnose Bevallen onder hypnose is geen gebruikelijke gang van zaken. Over .de effectiviteit van hypnose voor de verlichting van de pijn van weeën is ook niet veel gecontroleerd onderzoek gedaan. Uit het beschikbare onderzoek blijkt wel dat hypnose invloed heeft op de pijnbeleving. Vergeleken met vrouwen die geen hypnotische nieken leerden, hadden vrouwen die dat wel leerden vaak minder pijn. Regelmatig wordt gevonden dat de bevalling van met hypnose voorbereide vrouwen korter duurt. Het blijft echter onduidelijk of het de hypnotische technieken op zichzelf zijn, dan wel factoren als ontspanning, aandacht, het gevoel voorbereid te zijn e.d., die deze
240 Dth 2 jaargang 9 september 1989 gunstige resultaten teweegbrachten. De hypnotiseerbaarheid werd in geen van de onderzoeken gemeten. (Abramson & Heron, 1950; Thomas & Wyatt, 1951; Davidson, 1962; Furneaux & Chapple, 1964; Rock et al., 1969). Twee onderzoeken worden hier uitvoeriger besproken, omdat hierin gebruik werd gemaakt van controlegroepen terwijl ook de mate van pijn werd vastgesteld. Bovendien geven zij een goede stratie van de manier waarop er van hypnose gebruik gemaakt kan worden. In het eerste onderzoek volgden de vrouwen een cursus waarin zij de technieken leerden, in het tweede onderzoek werd er pas tijdens de bevalling gebruik gemaakt van hypnotische nieken. Davidson (1962) vergeleek 70 vrouwen die in zes zittingen hypnose leerden met vrouwen die in evenveel bijeenkomsten therapie en ontspanningsoefeningen kregen. Bovendien was er nog een controlegroep van 70 vrouwen die geen enkele cursus hadden gevolgd. Hypnose bleek verreweg het effectiefst. De vrouwen hadden significant kortere bevallingen (de ontsluitingsfase), en gebruikten significant minder pijnstillers. (59°/o van de groep kreeg geen pijnstiller tegenover IA% van de controlegroep en 0% van de relaxatiegroep). Vermeld moet echter worden dat de hypnosetraining en de bevalling door dezelfde persoon werden leid. De vrouwen uit de hypnosegroep hadden een vertrouwd soon bij hun bed, die hen bovendien nog kon helpen met de door hen geleerde pijnbestrijdingsmethode. De andere vrouwen kregen vaak een onbekende verloskundige. Met deze opzet kan niet gesloten worden dat factoren als begeleiding door een vertrouwde deskundige en hulp en steun tijdens de bevalling, een belangrijker invloed hebben op de pijn dan hypnotische technieken per se. De hypnotiseerbaarheid werd in dit onderzoek niet bepaald. Rock et al. (1969) deden een onderzoek naar het effect van nose bij vrouwen die daarin tevoren geen training hadden gehad. Er werd gebruikt gemaakt van een controlegroep. De vrouwen bevielen allen in hetzelfde ziekenhuis. De verloskamer was een zaal met drie bedden die van elkaar gescheiden waren door een gordijntje. Er was weinig privacy, veel in- en uitgeloop en lawaai. De vrouwen uit de hypnosegroep kregen een medisch student aan hun bed die de inductie deed en suggesties voor ontspanning en dissociatie gaf. Ook bij de vrouwen uit de controlegroep zat een medisch student. Deze deed echter geen hypnose, maar beperkte zich tot ‘menselijk contact’. Het resultaat werd op drie manieren gemeten. De dienstdoend arts scoorde de mate van ongemakkelijkheid (discomfort) op een puntsschaal, de vrouw zelf rapporteerde haar ervaringen na de beval-
Pijnbestrijding bij de bevalling 24 I ling, en het analgeticagebruik werd vastgesteld. De vrouwen die hypnose kregen rapporteerden significant minder pijn, kregen van de dienstdoend arts significant lagere scores en vroegen significant minder pijnstillers. (Toch kregen slechts 5 van de 22 vrouwen uit de hypnosegroep helemaal geen pijnstillers.) De auteurs concluderen dat hiermee duidelijk het specifieke effect van hypnose is aangetoond. Dit lijkt iets te ver te gaan. Er werd slechts éen keer een relatie vonden tussen hypnotiseerbaarheid (op een niet-officiële test door de hypnotiseur zelf gemeten) en het effect van de hypnose: bij de groep vrouwen die hun eerste kind kregen was er een negatieve relatie tussen de hypnotiseerbaarheid en de hoeveelheid gebruikte stillers. Van belang lijkt dat met deze studie is aangetoond dat spannenheid, onrust en pijn tijdens de bevalling ook door anderen dan de vrouw zelf beïnvloed kunnen worden. Hetzelfde blijkt uit een onderzoek uit Guatamala door Sosa et al. (1980). In een ziekenhuis waar vrouwen meestal zonder de heid van hun partner of een familielid bevielen, kreeg een aantal vrouwen een zg. doula naast haar bed. Een doula is een medisch niet geschoolde vrouw, die gedurende de hele bevalling aanwezig is en de barende vrouw helpt door haar hand vast te houden, haar rug te masseren, met haar te praten etc. Vergeleken met een controlegroep van vrouwen die op de gebruikelijke manier beviel hadden de wen met de doula kortere bevallingen en minder complicaties. De mate van pijn werd niet gemeten. Conclusie Aan psychologische methoden om de pijn bij de bevalling te strijden wordt in de literatuur weinig aandacht besteed. In boeken over pijnbestrijding krijgt de pijn bij de bevalling meestal slechts een paar bladzijden toebedeeld waarin weinig specifieke formatie staat. Onderzoek naar het effect van psychologische bestrijding bij bevallingen is schaars en meestal slecht, terwijl er op de gebruikte technieken al helemaal niet wordt ingegaan. De meest gebruikte vorm van pijnbestrijding is een combinatie van ningsoefeningen, ademhalingstechnieken en het geven van informatie. Terwijl er op het gebied van de pijnbestrijding al heel wat meer technieken bekend zijn cognitieve technieken, dissociatietechnieken worden deze bij bevallingen vrijwel niet systematisch toegepast en onderzocht. Uit het weinige onderzoek dat hierna gedaan is zou men kunnen concluderen dat psychologische methoden om de pijn bij een beval-
242 Dth 2 jaargang 9 september 1989 ling te bestrijden zinvol zijn. Uit vier van de hier genoemde zeven onderzoeken blijkt dat vrouwen die een voorbereidingscursus den significant minder pijn hadden tijdens de bevalling. In twee onderzoeken bleek er geen verschil te zijn en over de resultaten van één onderzoek valt te twisten. Of hypnotische methoden effectief zijn, wordt uit de hier de onderzoeken niet duidelijk. Wel kan geconcludeerd worden dat niet-medische hulp en steun tijdens de bevalling van invloed zijn op de mate van pijn. Het is de vraag of met de voorbereidingscursussen zoals ze nu worden gegeven en met de hulp en steun die verpleging, zorgsters en partners tijdens de bevalling geven, de grens van de mogelijkheden van pijnbestrijding is bereikt. ABSTRACT Few research is done in psychological methods of reducing pain in labor, and new methods of psychological treatment are not used. Probably with the newer psychological methods better results in the reducing of pain of labor can be obtained. Referenties Abramson, M. & Heron, W. T. (1950). An objective evaluation of hypnosis in obstetrics: Preliminary Report. Am. J. of Obstetrics and Gynecology, 59, !069-1074. Bundsen, P” Erickson, K” Peterson, L.E” Selstam, U” Thiringer, K. (1982). Pain relief during delivery by transcutaneous electrical nerve stimulation. Acta Ostet. Gynecol. Scand” 61, 129. Charles, A. G” Norr, K. L” Block, C. R” Meyring, S” Meyers, S. (1978). Obstetrie and psychological effects of psychoprophylactic preparation for childbirth. Am. J. o[Obstetrics and Gynecology, 31, 44-52. Davidson, J. A. (1962). Assessment of the value of hypnosis in pregnancy and labor. British Medica! Journal, 2, 5310, 951-953. Furneaux, W.D” Chapple, P.A. L. (1964). Some objective and subjective characteristics of labor influenced by personality and their modification by hypnosis and relaxation. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 57, 261-262. Gardner, G. G” Olness, K. (1981). Hypnosis and hypnotherapy with children. New York, Grune & Stratton. Hilgard, E. R” Hilgard, J. R. (1975). Hypnosis in the relief of pain. Los Altos, California: Kaufmann Ine. Haan, H. de, Impe, M. van (1983) Hoe bevalt Nederland. Utrecht: Het trum.
Pijnbestrijding bij de bevalling 243 Huttel, F., Mitchell, 1., Fischer, W. M., Meyer, A. E. (1972). A quantitative evaluation of psychoprophylaxis in childbirth. J. of Psychosomatic search, 16, 81-92. Melzack, R. (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain, 1, 277-299. Melzack, R., Taenzer, P., Feldman, P., Kinch, R.A. (1981). Labour is still painfull after prepared childbirth training. Can. Med. Ass. J., 125, 357-363. Melzack, R., Kinch, R. A., Dobkin, P., Lebrun, M., Taenzer, P. (1984). Severity of labour pain: influences of physical as well as psychological variables. Can. Med. Ass. J., 130, 579-584. Nettelbladt, P., Fagerstrom, C.F., Uddenberg, N. (1976). The significance of reported childbirth pain. J. Phychosom. Res. 20, 215-221. Rock, N., Shipley, T., Campbell, C. (1969). Hypnosis with untrained, non volunteer patients in labor. Int. J. of Clin. and Experiment. Hypnosis, 17, 25-36. Sosa, R., Kennell, J., Klaus, M., Robertson, S., Urrutia, J. (1980). The effect of supportive companion on perinatal problems, length of labor and mother-child interaction. New Eng/and J. of Medicine, 303, 597-600. Spinhoven, Ph, Kleyn, T., Van Dijck, R. (1985). Hypnotherapie bij pijnklachten. Dth. Kwartaalschrift voor Directieve therapie en hypnose, 3, 196-215. Thoms, H., Wyatt, R. (1951). One thousand consecutive deliveries under a training for childbirth program. Am. J. Obstet. and Gynecol. 61, 205-209. Turk, D. C., Meichenbaum, D., Genest, M. (1983). Pain and behavioral medicine. New York, London: The Guilford Press.