306 Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden bij ten met chronische schizofrenie* Martin T. Appelo, Paul M.G. Emmelkamp, Cees J. Slooff. Jan W. Louwerens & Frank M.J. Woonings SAMENVATTING Sociale vaardigheidstraining bij patiënten met chronische schizofrenie sluit methodisch vaak onvoldoende aan bij stoornissen in het informatieverwerkende systeem. Bezien vanuit het kwetsbaarhcidsmodel als metatheorie en het model van McFall (1982) als dceltheorie voor sociale vaardigheden worden verschillende methoden van training geëvalueerd. Vanuit deze modellen wordt een aanzet gegeven voor een sociale heidstraining, op te vatten als een copingtraining voor stressvolle situaties. waarbij de methodiek is afgestemd op lcerbelemmerende factoren. met name veroorzaakt door cognitieve functiestoornissen. Een dergelijke training dient te worden geïntegreerd in een theoriegestuurd revalidatieprogramma. r. Inleiding Veel mensen ervaren spanning in de omgang met anderen. Dit geldt voor chronisch psychiatrische patiënten in versterkte mate. Zij leven * Ontwikkeling en onderzoek naar revalidatiemethodieken voor patiënten met een chronisch verlopende schizofrenie worden mogelijk gemaakt dank zij het samenwerkingsverband tussen de afdelingen van het Psychiatrisch trum ‘Licht en Kracht’ te Assen en de vakgroepen of afdelingen binnen de Rijksuniversiteit Groningen (afd. Klinische Psychiatrie, afd. Biologische Psychiatrie, afd. Functieleer en Arbeidspsychologie, het Andragogisch stituut. afd. Klinische Psychologie en afd. Nucleaire Geneeskunde). De werkzaamheden worden gesubsidieerd door de Stichting ‘Dienstbetoon’ van de Stichting ‘de Open Ankh’, ‘Licht en Kracht’. Het Academisch huis Groningen, het Nationaal Fonds voor de Geestelijke Volksgezondheid, Squibb Nederland BV en Lundbeck. MARTIN APPELO is als psycholoog werkzaam in het Psychiatrisch centrum Licht & Kracht te Assen; PAUL EMMELKAMP is hoogleraar klinische chologie en psychotherapie aan de Rijksuniversiteit te Groningen (R t;G ); CEES SLOOFF en JAN LOt.:WERE!\’S zijn respectievelijk universitair docent en docent bij de vakgroep Psychiatrie van de RUG en tevens chiater in Licht & Kracht te Assen; FRAKK WOO!\’INGS is als arts-assistent daar eveneens werkzaam.
Kwetsbaarheid en sociale vaardiRheden hij schizofi’enie 307 vaak in een sociaal isolement o.a. omdat een aantal patiënten ten heeft in de vaardigheid om met sociale situaties om te gaan. Linn et al. stelden vast (1980) dat meer dan vijftig procent uit een proef van chronisch psychiatrische patiënten met ernstige functionele tekorten op sociale en persoonlijke rolgebieden kampt. Vaughn & Leff ( 1976), Linn et al. ( 1982) en Presley et al. ( 1982) concludeerden in een studie bij mensen met schizofrenie dat het recidivepercentage na ontslag significant hoger ligt wanneer de patiënt duidelijke sociale vaardigheidstekorten had tijdens de periode van opname. Liberman ( 1988) vat de onderzoeksgegevens die het toepassen van sociale vaardigheidstraining bij chronisch psychiatrische patiënten indiceren, als volgt samen: ( 1) Premorbide sociale aanpassing is een sterke predictor voor ontwikkeling en verloop van psychiatrische aandoeningen. (2) Kinderen met een risico voor het ontwikkelen van schizofrenie blijken sociaal slecht te functioneren. (3) Sociale vaardigheidstekorten bij chronisch-psychia tri se he patiënten hebben prognostische waarde voor recidive en heropname. (4) Sociale vaardigheidstraining in gezinnen kan stress en recidive beperken. Verder bestaat er een uitgebreide documentatie van sociale digheidstekorten bij chronisch psychiatrische patiënten. Slecht contact inadequate mimiek, slechte motoriek, houding en timing van respons, geringe aanwezigheid van spontane sociale interactie, blemen met de beoordeling van interacties en het herkennen van emoties zijn voorbeelden hiervan (Liberman et al., 1974; Paul & Lcntz, 1977; Liberman, 1982; Wallace et al., 1980; Liberman et aL 1980). Het trainen van deze vaardigheden is daarom vaak geïndiceerd bij mensen met chronische schizofrenie, maar dient aan te sluiten op de bij deze patiënten aanwezige stoornissen in het de systeem. Dat dit geen eenvoudige zaak is, zal blijken wanneer in het hierna volgende de theoretische en praktische problemen van sociale vaardigheidstraining bij deze groep worden beschreven. Eerst wordt een theoretisch model gepresenteerd, dat als basis kan dienen voor de beschrijving en verklaring van schizofrenie, en knopingspunten geeft voor de praktische vormgeving van een datieprogramma. Binnen dit kwetsbaarheidsmodel kan chronische schizofrenie worden opgevat als een handicap die voortvloeit uit een onevenwichtigheid tussen draaglast (geoperationaliseerd in termen van stress) en draagkracht (geoperationaliseerd als cognitieve tiestoornissen). Revalidatie is het proces waarbij het evenwicht tussen beide zo goed mogelijk wordt hersteld. Onze omschrijving van het
308 Dth 4 jaargang 9 november 1989 begrip sociale vaardigheden past bij het kwetsbaarheidsmodel. volgens wordt een standaardmethodiek beschreven voor de training in sociale vaardigheden, die o.a. gebruikt wordt bij patiënten met sociale angst. Er wordt aangegeven hoe deze training eruit moet zien wil zij zinvol zijn voor mensen met een schizofrene stoornis. volgens worden centrale aspecten van enkele varianten op de daardmethode besproken die speciaal ontwikkeld zijn voor de passing bij schizofrenie. Het inbedden van sociale vaardigheidstraining binnen de theoretische context van het baarheidsmodel wordt hier voortgezet door de kwetsbaarheid, c.q. cognitieve functiestoornissen te relateren aan de praktijk van ning. Besloten wordt met een uiteenzetting van de plaats die een sociale vaardigheidstraining binnen een revalidatie afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis kan hebben en de consequenties die de voorgestelde aanpak voor de afdelingsstructuur als geheel heeft. 2. Het kwetsbaarheidsmodel 2.1. Theoretisch model Het kwetsbaarheidsmodel, geïntroduceerd door Zubin & Spring (1977) en recent uitgebreid door Lukoff et al. (1984), biedt een retische context waarin de componenten die een rol spelen in de etiologie, het ontstaan en het voortduren van schizofrenie met elkaar in verband kunnen worden gebracht. Er worden drie belangrijke factoren onderscheiden in de etiologie van psychopathologie: baarheid, stress en coping. In grote lijnen wordt schizofrenie binnen het model verklaard uit een interactie van deze componenten. compensatie kan worden opgevat als een verstoring van de statische werking tussen draaglast en draagkracht. Kwetsbaarheid kan worden omschreven als de duurzame aan het individu gebonden kenmerken die een verhoogde gevoeligheid voor het ontstaan van een psychiatrische stoornis vertegenwoordigen. Kwetsbaarheid ontstaat door biologische en sociaal-psychologische ontwikkelingsfactoren (bijv. ingrijpende gebeurtenissen en slechte sociale omstandigheden) en resulteert in cognitieve en gische functiestoornissen. Patiënten met schizofrenie worden vooral gekenmerkt door tieve functiestoornissen. Deze kunnen het eenvoudigst beschreven worden als het resultaat van een verminderde verwerkingscapaciteit (Van der Does & Dingemans, 1988). Deze stoornissen hebben gen voor de aandacht, de waarneming, het geheugen, het denken, het taalgebruik en de emoties.
Kiretshaarhcid en sociale vaardigheden bij schizofrenie 309 Stress wordt binnen het kwetsbaarheidsmodel geoperationaliseerd als draaglast door ingrijpende gebeurtenissen of dagelijkse ken. Dagelijkse ongemakken zijn relatief minder belastend dan grijpende gebeurtenissen, die belangrijke veranderingen in iemands leven tot gevolg hebben. De specifieke relatie tussen ingrijpende gebeurtenissen, dagelijkse ongemakken en psychotische tie bij schizofrenie vormt een braakliggend terrein van onderzoek binnen het kwetsbaarheidsmodel. Met de derde component van het model, coping, wordt de manier waarop mensen met belastende situaties omgaan omschreven. Een bekende onderverdeling van copinggedrag is probleem- versus tiegerichte coping (Lazarus & Folkman, 1984). Het toepassen van een van beide vormen hangt samen met de subjectieve inschatting van een bepaalde probleemsituatie. Indien wordt verondersteld dat een situatie beheersbaar is, wordt gebruik gemaakt van op het bleem gerichte coping; d.m.v. verandering van strategie of omgeving wordt gezocht naar oplossingen van het probleem. Als de situatie als onbeïnvloedbaar wordt beleefd, vindt emotiegerichte coping plaats; geprobeerd wordt om de probleemsituatie te vermijden of te vluchten, door middel van bijvoorbeeld alcoholgebruik. Bezien vanuit het kwetsbaarheidsmodel geldt bij schizofrenie dat bij een hoog niveau van kwetsbaarheid wordt verondersteld dat nogal wat gewoonten van chronisch psychiatrische patiënten een compensatie-, adaptatie- of zelfbeschermingsfunctie hebben. men kunnen enerzijds een zelfbeschermende functie hebben maar zijn anderzijds soms ook dermate bedreigend dat gepoogd wordt eraan te ontkomen. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van een walkman bij auditieve hallucinaties. Samenvattend stelt het model dat kwetsbaarheidsfactoren in actie met stressoren en inadequaat copinggedrag, kunnen leiden tot situaties waarin de verwerkingscapaciteit van het cognitieve systeem te boven wordt gegaan (overlaad). Een informatie-overlaad, gaand met een verhoogde arousal, kan leiden tot een toename van cognitieve functiestoornissen, waardoor sociale stimuli niet meer goed verwerkt worden. Dit kan leiden tot een vicieuze cirkel, waarin onvoldoende verwerking van sociale stimuli tot een aversieve gevingsreactie leidt, hetgeen de overlaad versterkt. Dit proces kan uiteindelijk leiden tot een psychose of een psychoserecidief, waarbij het cognitieve systeem geheel of gedeeltelijk dysfunctionecrt. Hierop treden mechanismen in werking die adaptatie of compensatie van deze desorganisatie nastreven. Enerzijds treden deze mechanismen automatisch of onwillekeurig op, anderzijds worden bewust strategieën ontwikkeld waarmee iemand zich probeert staande te
310 Dth 4 jaargang 9 november 1989 houden. Het leven van alledag vormt hierdoor voor chronisch chotische mensen vaak een voortdurende opgave, omdat drag, dat ‘gezonden’ alleen in extreme situaties nodig hebben, bij hen ook een voortdurende en bewuste opgave wordt. 2.2. Sociale vaardigheidstraining bezien vanuit het baarheidsmodel Wanneer het kwetsbaarheidsmodel wordt vertaald naar sociale digheden en de training daarvan, ontstaat het volgende beeld: De draagkracht, met name geoperationaliseerd in termen van cognitief functioneren, is bij mensen met een chronische schizofrenie gering. In elke training, dus ook sociale vaardigheidstraining, zal daarom ning gehouden dienen te worden met de cognitieve sen. Anderzijds zal een deel van de vaardigheidstekorten vloeien uit de gestoorde cognitieve functies. De eerste component van het model stelt daarom dat cognitieve functiestoornissen zowel oorzakelijk met de vaardigheidstekorten zijn verbonden als quenties hebben voor de behandeling. De draaglast of stress die mensen met een schizofrenie te dragen krijgen. ontstaat ten dele in de interactie met de omgeving. De omgeving met het netwerk van persoonlijke relaties. vraagt le aanpassing als basisvoorwaarde voor acceptatie. Met andere den, sociale situaties in het algemeen en de vragen van significante andere in het bijzonder vormen de stresscomponent. De stress die deze vragen met zich meebrengen, wordt als problematischer ervaren naarmate de twijfel over het aanwezig zijn van adequate. aangepaste gedragsmethoden groter is. Deze methoden, de sociale vaardigheden, zijn te omschrijven als copinggedrag dat past bij het aanpassen en conformeren aan de omgeving. Coping tenslotte, kan daarom den gezien als de component die de beide voorgaande componenten met elkaar verbindt. De kwetsbaarheid maakt soms ander copinggedrag dan sociale vaardigheden noodzakelijk. Een voorbeeld daarvan is het zich trekken. In combinatie met het vaak lage niveau van zelfvertrouwen bij mensen met een schizofrenie zal de reactie van de omgeving op dergelijk gedrag als extra stressvol worden ervaren, hetgeen enerzijds het gebrek aan adequaat copinggedrag benadrukt en anderzijds vaak uitnodigt tot versterking of verandering van het drag. Sociale vaardigheidstraining bezien vanuit het model vraagt daarom om het aanleren van alternatief – of het sterken van gebrekkig – copinggedrag om de stress ten gevolge van sociale interacties dusdanig te kunnen verwerken dat psychotische
Kiretshaarheid en sociale vaardigheden hij schizoji·enie 3 I 1 decompensatie. die gezien de kwetsbaarheid steeds op de loer ligt wordt vermeden. Een dergelijke training is een poging om het dolen binnen de psychotische vicieuze cirkel te veranderen in een spiraal die terugvoert naar adequaat en algemeen geaccepteerd drag. 3. Sociale vaardigheidstraining: begripsbepaling 3.1. Ontwikkeling Het opvatten en trainen van gedrag als rolgedrag wordt in de chologie voor het eerst expliciet beschreven door Salter (1949) en door Kelly (1955): ‘Iedere persoonlijke constructie. dat is een stractie van steeds terugkerende thema’s in de ervaringen uit heden en verleden welke herhaaldelijk wordt gebruikt niettegenstaande consequente invalidatie, kan als “ziek” worden gekarakteriseerd’ (Bonarius. 1980). Het constructensysteem van een psychologisch zieke persoon is min of meer vastgeroest, de soepelheid is miniem, de breedte gering. Roltherapie heeft tot doel weer beweging te brengen in het vastgelopen systeem en dit weer op de toekomst te richten. De term ‘sociale vaardigheden’ komt voort uit de geschiedenis van het begrip ‘assertief gedrag’. Een van de eerste definities van assertief gedrag wordt geformuleerd door Wolpe & Lazarus (1966): het op sociaal aanvaardbare wijze tot uitdrukking brengen van eigen rechten en gevoelens. Enkele jaren later ( 1970) wordt deze definitie door Albcrti & Emmons als onvolledig schouwd. Zij definiëren assertief gedrag als dat gedrag waarbij mand voor zijn rechten opkomt en zijn eigen gevoelens eerlijk uit. zonder angst te ervaren en afbreuk te doen aan de rechten van deren. Assertief gedrag wordt door deze definitie afgebakend van agressief of non-assertief gedrag, maar de definitie laat nog geen ruimte voor nonverbale aspecten van assertief gedrag. Serber (1972) benadrukt het belang van deze aspecten. Als voorbeeld van een definitie van assertief gedrag die deze aspecten impliceert, kan de omschrijving van Van Dam-Baggen & Kraaimaat (1977) worden genoemd. Zij spreken van assertief gedrag als er sprake is van het uitvoeren van op de sociale context afgestemde responsen met houd van sociale bekrachtiging en zelfbekrachtiging. Ondanks verschillende herzieningen van het begrip ‘assertief drag’ bleek behoefte te bestaan aan een meer globaal. operationeel te definiëren concept, om daarmee sociaal gedrag dat niet per se tief is. binnen de grenzen van de definitie te kunnen brengen. Vanuit
312 Dth 4 jaargang 9 november 1989 deze behoefte ontstond het concept ‘social skills’ of ‘sociale heden·. Hersen & Bellack ( 1976) hebben hiertoe een belangrijke aanzet gegeven. Zij komen tot een situatiespecifieke definiëring van vaardigheden waarin het verbaal of nonverbaal uiten van positieve en/of negatieve gevoelens. zonder verlies van sociale bekrachtiging, centraal staat. Deze definitie van sociale vaardigheden laat een aantal vragen open. Zo lijkt met name het centraal stellen van het ‘uiten van gevoelens’ onvoldoende dekkend voor dit begrip. Zowel ten. gedrag als gevoelens spelen een centrale component in het tioneren van mensen in verschillende rollen. Sociale vaardigheden dienen dan ook vanuit deze componenten te worden gedefinieerd. Dit wordt hieronder gedaan met behulp van het model van McFa!l (1982). 3.2. l\!fodel van McFall Het model van McFall kan worden geplaatst op een dichotomie tussen trait- en state-modellen voor sociale vaardigheden, die elk afzonderlijk niet passen binnen de kaders van het model. Binnen trait-modellen worden sociale vaardigheden opgevat als een hypothetische persoonlijkheidseigenschap of een algemene respons-predispositie; een gewoonte om met bepaalde responsen op bepaalde situaties te reageren. Hierdoor wordt het onmogelijk om sociale vaardigheden direct te observeren. Het observeerbare gedrag is een afspiegeling van een interne mogelijkheid tot sociale heid. In state-modellen worden sociale vaardigheden meer moleculair opgevat; het zijn situatiespecifieke responsen die geen directe relatie hebben tot persoonlijkheidseigenschappen. Sociale vaardigheden worden binnen dit model gedefinieerd in termen van specifiek serveerbaar gedrag. De omschreven vaardigheid vormt een attributie van het situatiespecifieke gedrag van een persoon en in eerste stantie niet van de persoon zelf. Verondersteld wordt dat geen enkel sociaal gedrag onafhankelijk van de context als intrinsiek vaardig kan worden opgevat. Met andere woorden, het vertoonde gedrag kan op geen enkele wijze aan intrapsychische factoren worden koppeld. Vanuit dit moleculaire model zijn dan ook weinig tot geen voorspellingen te doen over sociaal rolgedrag. Samenvattend lijken deze modellen in te delen op een dichotomie voor oorzakelijkheid van sociaal gedrag. Het trait-model neemt daarbij de pool in van ‘absoluut bepaald door de persoonlijkheid’, het ‘state-model’ de pool ‘absoluut bepaald door de situatie’. De dynamiek tussen kwetsbaarheid. stress en coping die vanuit het
Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden bij schizofrenie 313 kwetsbaarheidsmodel het omgaan met interpersoonlijke situaties tot een van deze componenten afbankelijke variabele maakt, staat recht in tegenstelling tot trait-modellen waarin de sociale vaardigheid veel meer het karakter van een onafbankelijke variabele draagt. Binnen state-modellen waarin sociaal gedrag wel duidelijk als een afbankelijke variabele wordt opgevat, lijken echter interne processen geheel plaats te maken voor situationele processen. Hierdoor lijkt geen ruimte te bestaan voor interne, cognitieve processen en ook het hebben van een bepaald copingrepertoir waarvan in verschillende probleemsituaties gebruik kan worden gemaakt, past niet binnen de kaders van een state-model. Binnen het kwetsbaarheidsmodel past echter alleen een model dat ruimte laat voor alle componenten die van invloed zijn op sociaal gedrag. Tevens moet aan dat model de eis worden gesteld dat de verschillende componenten zich laten tionaliseren in objectiveerbare verschijnselen. McFalls model voor sociale vaardigheden, lijkt aan deze criteria te voldoen. Het model wordt hieronder schematisch weergegeven. Sociale vaardigheden Observator——-> individuele geschiedenis intern proces ‘oECODING SKILLS’ -ontvangst -perceptie – interpretatie ‘oECISION SKILLS’ -respons zoeken -respons test -respons selectie -repertoir beschouwing -evaluatie van de doelmatigheid ‘ENCODING SKILLS’ -uitvoer -zelf evaluatie competent of incompetent
314 Dth 4 jaargang 9 november 1989 De concepten ‘competentie’ en ‘vaardigheden’ vormen de ten onder het model van McFall. Voordat een uitspraak over het al of niet ontbreken van sociale vaardigheden op een bepaald niveau kan worden gedaan, dient eerst de competentie, als extern evaluatief criterium, te worden vastgesteld. Het onderzoeken van competentie kan daarom worden opgevat als een eerste vorm van diagnostiek. Wanneer de competentie als onvoldoende wordt gekwalificeerd. wordt vervolgens onderzocht welke gedragstaak geëvalueerd moet worden. Dit wordt opgevat als een gedragsprogramma dat het drag organiseert en richting geeft. Hierdoor moet het mogelijk zijn de logica en structuur van het onderliggende controleprogramma te achterhalen door middel van een analyse van de organisatie van het gedrag. Wanneer de kritieke taken zijn vastgesteld, wordt de uitvoer hiervan gescoord en geëvalueerd. Het uiteindelijke oordeel over de aan competentie ten grondslag liggende vaardigheden dient te worden geplaatst binnen de context waarin het gedrag moest worden uitgevoerd. Incompetentie kan namelijk worden opgevat als een discrepantie tussen iemands dragsmogelijkheden en de eisen of verwachtingen van de omgeving. De discrepantie kan daarom een gevolg zijn van ten of van te grote verwachtingen of te strenge eisen van de geving. Met andere woorden, incompetentie kan worden veroorzaakt door onvoldoende coping-mogelijkheden of door een te hoge stress vanuit de omgeving. De uitvoer van vaardigheden kan op drie niveaus worden seerd: psychofysiologisch, cognitief en op het niveau van het bare motorische gedrag. Deze niveaus vereisen respectievelijk ding skills’, waarmee sensore signalen worden getransformeerd tot informatie voor het korte-termijngeheugen en worden geïnterpreteerd in relatie tot de aanwezige betekenisstructuur, ‘decision skills’, bij response-zoeken, -testen. en -selectie centraal staat, en ‘encoding skills’ waarmee de uitvoer, in feite het gedragsprogramma bij de geselecteerde respons. van geselecteerde verbale-. nonverbale-. en autonome activiteiten wordt gecoördinèerd. Dit leidt tot een model voor sociale vaardigheden waarin de drie niveaus een waardige rol spelen. Elke vaardigheid vormt hierbij een ke maar niet voldoende voorwaarde voor competent gedrag. Sociale vaardigheden worden binnen dit model opgevat als volgende interne stappen, waarmee inkomende stimuli of situationele taken,’ worden getransformeerd in responsen of taakgedrag, welke vervolgens worden geëvalueerd als al of niet competent. Het hier beschreven proces verloopt vaak automatisch en in zeer korte tijd. in andere gevallen kan een taak echter meer bewuste en gecontroleerde aandacht vragen om tot een respons te komen.
Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden bij schizofrenie 3 I 5 Samenvattend levert het model van McFall een tweeledige ring van sociaal gedrag op waarbij de identificatie van competentie een eerste noodzakelijke stap is naar een betekenisvolle analyse van de psychofysiologische, cognitieve en motorische componenten van sociale vaardigheden. Hiermee wordt het mogelijk om bij het du bij wie onvoldoende competentie wordt geconstateerd, de vraag te stellen welke combinatie van vaardigheidsdefecten moet worden gemodificeerd. Om hierin inzicht te verkrijgen, zijn meetinstrumenten nodig die het functioneren op alle drie de niveaus in kaart kunnen brengen. Het model levert een belangrijke bijdrage aan de begripsbepaling voor sociale vaardigheden en levert een integratie van het trait- en state-model. De componenten van sociale vaardigheden, logie, cognitie en motoriek laten zich in deze volgorde indelen op de dichotomie tussen ’trait’ en ‘state’. Competentie, als evaluerend begrip van het uiteindelijk zichtbare rolfunctioneren, is daarmee een gedragsevaluatie waarmee impliciet uitspraken over zowel trait- als state-aspecten worden gedaan. Met name het onderscheiden van competentie en vaardigheid is daarom bijzonder relevant. Hierdoor kan worden vermeden dat observatie van sociaal inadequaat of incompetent gedrag direct leidt tot een training van alternatief gedrag. De beoordeling ‘incompetent’ dient allereerst te worden geëvalueerd binnen de context waarin deze werd gedaan. Wanneer omgevingsfactoren zeer nadrukkelijk van invloed lijken te zijn geweest, dient eerst te worden bekeken of zelfde gedrag op een ander tijdstip of in een andere situatie opnieuw als incompetent wordt gekwalificeerd. Ook dienen eventuele oordelen van de observator uit de kwalificatie te worden verwijderd. Dit aspect benadrukt het belang van het subjectieve oordeel van de betrokkene zelf. Observatie van incompetentie kan alleen maar tot training leiden wanneer dit een gedeelde observatie is van de treffende persoon en externe observatoren. De observaties vormen dus niet een indicatie voor vaardigheidstraining, maar een indicatie voor verdere diagnostiek naar storingen in de drie niveaus van de sociale vaardigheden. Het resultaat van deze diagnostiek zal bepalen op welk niveau een bepaald aspect moet worden getraind. Wanneer nu dit model wordt geplaatst binnen de grenzen van het kwetsbaarheidsmodel blijkt een betere pasvorm nauwelijks mogelijk. In de eerste plaats geeft de onderverdeling tussen competentie en vaardigheden een absolute garantie dat incompetent gedrag niet primair als ongemotiveerdheid zal worden betiteld. Incompetentie is een indicatie voor onderzoek naar stoornissen op psychofysiologisch, cognitief of motorisch niveau.
3 16 Dth 4 jaargang 9 november 1989 De stresscomponent van het kwetsbaarheidsmodel vindt een presentatie in de ‘individuele geschiedenis’ en de ‘stimulussituatie’. Daarbij dient de component ‘individuele geschiedenis’ ruim te den opgevat; deze vertegenwoordigt alle banden met het verleden die tot in het heden (in de vorm van contacten met belangrijke andere, of juist het ontbreken daarvan, een ‘life events’ die een stempel drukken op het heden) een rol spelen. In feite kan een integratie van individuele geschiedenis en stimulus taak worden voorgesteld, voor zover aspecten uit de geschiedenis in de actuele situatie een rol len. De kwetsbaarheid, geoperationaliseerd in termen van cognitieve functiestoornissen, wordt gerepresenteerd door het interne proces uit het model van McFall. De functiestoornissen doordrenken als het ware de decoding, decision en encoding skills. Ook de coping component kan binnen het gepresenteerde model worden aangegeven. In de eerste plaats werd het sociale gedrag zelf, de respons, ondergebracht binnen het copingrepertoir. Vervolgens kan ook binnen dit model worden verondersteld dat bepaalde chofysiologische, cognitieve, of motorische vaardigheidsdefecten een adaptatie- of zelfbeschermingsfunctie hebben. Het model van McFall zal daarom worden gebruikt als een taling van het kwetsbaarheidsmodel voor sociale vaardigheden. Hierna te bespreken methoden en problemen zullen dan ook steeds binnen de grenzen van deze modellen worden geëvalueerd. 5. Methoden van training 5.1. Standaardmethodiek Aan de grote verscheidenheid in mogelijke vormen van sociale digheidstraining ligt een basismethodiek ten grondslag, die ven werd door Liberman et al. (1985, 1988) en Brady (1984) en die per methode op verschillende manieren is gemodificeerd. Sociale vaardigheidstraining wordt door hen gedefinieerd als een methode om individuen te trainen in specifieke interpersoonlijke vaardigheden en om generalisatie en behoud van deze vaardigheden te garanderen. De centrale component van een vaardigheidstraining vormt het systematische gebruik van leertheoretische principes voor het ren, generaliseren en voortbestaan van vaardigheden. Liberman (1988) vat de vaardigheden die noodzakelijk zijn voor competentie als volgt samen: ( 1) accurate perceptie van de sociale situatie;
Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden bij schizofrenie 3 I7 (2) cognitieve vertaling van de perceptie in een actieplan; (3) het uitvoeren van de respons met adequaat verbaal en baal gedrag. De standaardmethode of basistraining is een therapeutisch proces waarbij als doel wordt gesteld: graduele ‘shaping’ van het gedrag door het bekrachtigen van successieve approximatie van de juiste vaardigheid. De uiteindelijke vaardigheid wordt met andere woorden met positieve bekrachtiging stapsgewijs gerealiseerd. De training, die individueel of groepsgewijs kan worden uitgevoerd, bevat de de technieken: instructie, rollenspel en gedragsoefening, modeling en imitatie, prompting, feedback, bekrachtiging, shaping, huiswerk en generalisatie-leren. Een standaard trainingssessie wordt als volgt opgebouwd: bespreken van het huiswerk, het rollenspelen van een problematische interpersoonlijke situatie van een van de deelnemers door een of meerdere deelnemers en eventueel de (co )therapeut en het geven van feedback door de therapeut. Daarbij wordt vooral gebruik gemaakt van positieve bekrachtiging van goede aspecten van het vertoonde gedrag. De bekrachtiging dient zeer specifiek te den gegeven ten einde een goede differentiatie tussen adequate en niet-adequate gedragsonderdelen mogelijk te maken. Vervolgens gaat de therapeut over tot het bespreken van mogelijke alternatieven. Daarbij wordt gebruik gemaakt van ‘correctieve feedback’: het geven van gedragsonderdelen die kunnen worden verbeterd zonder daarbij het getoonde gedrag sterk te bekritiseren. Het alternatieve gedrag wordt vervolgens voorgespeeld door de (co)therapeuten, waarna het door de oefenende deelnemer wordt geïmiteerd. Het resultaat hiervan wordt ten slotte opnieuw voorzien van feedback en bekrachtiging. Een laatste, maar zeer belangrijk, onderdeel van een sessie kan het zogenaamde ‘generalisatieleren’ zijn. Een andere term hiervoor is ‘in vivo training’. Vanuit de doelstelling dat het tijdens de training geleerde gedrag ook in de natuurlijke omgeving van de behandelde personen moet gaan optreden, kan als onderdeel van de training buiten de setting worden geoefend. Bepaalde vaardigheden worden dan in een natuurlijke omgeving geoefend met behulp van (co )therapeuten. De hierboven beschreven methode stuit op een aantal problemen wanneer deze wordt toegepast bij chronisch psychiatrische patiënten, in het bijzonder wanneer het mensen met een chronisch verlopende schizofrenie betreft. Deze problemen worden in de volgende graaf beschreven.
3 1 8 Dth 4 jaargang 9 novem bcr r 989 5.2. Aandachtspunten voor inhoud en vorm van trainingen bij schi::oflrnie Sociale vaardigheidstraining bij mensen met schizofrenie vereist sterk directieve leertheoretische technieken (Anthony & Liberman. 1986). waarbij gebruik wordt gemaakt van instructies, prompting, ling, rollenspel. feedback en huiswerkopdrachten. De training wordt meestal intensief gegeven: twee tot zes sessies per week over een relatief korte periode van maximaal ongeveer twaalf weken. In het algemeen worden wel positieve resultaten gevonden van sociale vaardigheidstraining bij mensen met een schizofrenie de de trainingsperiode, maar de generalisatie en het voortduren van deze effecten vormen een groot probleem. Verder dient bij het wikkelen van een adequate vorm van sociale vaardigheidstraining voor deze doelgroep rekening gehouden te worden met factoren als cognitieve functiestoornissen, ‘expressed cmotion · en ‘life events’. Generalisatie Het probleem van generalisatie is samen te vatten als het verschijnsel dat vaardigheden in het algemeen wel aangeleerd kunnen worden maar dat het effect hiervan beperkt blijft tot de trainingssituatie en de geleerde vaardigheid. Scott et al. (1984) onderscheiden een aantal dimensies voor lisatie: tijd, setting, personen, responsen en scènes. In het overzicht van Scott worden r 14 studies besproken naar het effect van sociale vaardigheidstraining bij verschillende populaties (van ‘normalen· tot chronisch schizofrenen). Hieruit blijkt dat generalisatie over de mensie ‘personen’ het meest werd onderzocht, gevolgd door ‘scènes’. Het minst vaak werd de dimensie ‘responsen’ onderzocht. Voor het bepalen van generalisatie worden acht meetcategorieën genoemd: sociale-situatietests. zelfregistratietests, natuurlijke observaties, gestructureerde laboratoriuminteractie, gestructureerde interacties, gestructureerde situaties buiten het laboratorium, in vivo laboratorium situaties. en in vivo situaties buiten het laboratorium. Ondanks het feit dat in 8 3 % van de studies by psychiatrische patiënten een positief generalisatie-effect wordt gevonden, werd slechts in twee van deze studies een positief resultaat voor tie op de dimensie ‘setting’ aangetoond. Dit betekent dat het binnen de setting geleerde gedrag niet of nauwelijks daarbuiten blijkt op te treden. Hierbij dient bovendien te worden vermeld dat positieve resultaten in grote mate afbankelijk zijn van de gebruikte procedure. Sociale-situatietests bleken het meest frequent een positief resultaat aan te tonen. in vivo situaties buiten het laboratorium.
K1\’etshaarheid en sociale vaardigheden bij schizofi·enie 319 natuurlijke observaties en gestructureerde situaties buiten het torium het minst frequent. Hieruit kan worden geconcludeerd dat naarmate de meetmethode en -situatie meer gestandaardiseerd en herhaald wordt, de kans op positieve generalisatie-effecten groter wordt. Sociale-situatietests meten in feite slechts generalisatie over tijd. De andere dimensies van generalisatie worden hier constant gehouden. Indien ook dimensies als setting, personen en scènes worden opgenomen, zoals bijv. bij een in vivo situatie buiten het laboratorium, blijkt het vaststellen van een positief resultaat zienlijk problematischer. Verder spelen de gescoorde gedragsitems een bepalende rol in de eindscore. Indien bijv. de tijd dat de persoon zijn ogen geopend houdt wordt gescoord, is de kans op een positief resultaat aanzienlijk groter dan wanneer de verbale of chof ysiologische reactie op kritiek wordt bepaald. Verschillende auteurs proberen de problemen omtrent generalisatie te verklaren en er oplossingen voor te geven. Wallace et al. (1980) geven drie mogelijke verklaringen. In de eerste plaats wijten zij het verschijnsel aan de vaak korte duur van trainingen bij mensen met schizofrenie (een totale trainingstijd van ongeveer ro à 20 uur). Een tweede verklaring is dat generalisatie, bijv. door middel van in vivo oefeningen, vaak niet expliciet als trainingsonderdeel is opgenomen. Ten slotte geven Wallace et al. aan dat wanneer in een training de nadruk ligt op eenvoudige gedragingen als oogcontact, stemvolume. intonatie en lichaamshouding. andere meer complexe vaardigheden te weinig aandacht krijgen, waardoor onvoldoende basis wordt gelegd om deze in het ‘echte’ leven uit te voeren. Het argument van de lengte van het trainingsprogramma wordt echter door Scott et al. tegengesproken. Voor de door hen besproken studies met sche patiënten geldt. dat de trainingen waarbij exclusief negatieve resultaten werden gevonden meer sessies omvatten dan trainingen waarbij positieve resultaten werden gevonden. Over de tijd per sessie kon hierbij echter geen uitspraak worden gedaan. Liberman (1985. 1986a) bouwt vooral voort op de tweede klaring van Wallace et al., dus op het feit dat generalisatie vaak niet is vertaald in de trainingsmethodiek. Hij geeft aan dat wanneer geen pogingen worden ondernomen om de vaardigheden buiten de pie te laten optreden. het vermogen om deze toe te passen binnen zes à twaalf maanden verloren gaat. Voor een ‘automatisch’ behoud van de vaardigheden zijn de verschillen tussen trainings- en ties op aspecten als aandacht. responsiviteit, bekrachtiging en back te groot. De verschillende auteurs, onder wie ook Brown (1982), geven een aantal suggesties voor het bereiken van generalisatie over meerdere
320 Dth 4 jaargang 9 november 1989 dimensies: het gebruik van trainingcondities die relevant zijn voor de getrainde groep, het gebruik van in vivo generalisatiematen, het oefenen en herhalen van deelvaardigheden in een geïndividualiseerde training, het gebruik van verschillende stimulussituaties tijdens de training (verschillende situaties, cotherapeuten en significante deren), het gebruiken van cognitieve herstructureringstechnieken tijdens de training met als doel het leren maken van positieve evaluaties en het omgaan met kritiek, het houden van zg. sessies’, en het betrekken van huiswerkopdrachten in de training en van significante anderen zoals ouders en vrienden om met name de rol van stimulator en positieve bekrachtiger van de therapeut over te nemen. Indien het gaat om gezinnen met een hoge EE-score, lijkt een aanvullende gezinsbegeleiding nuttig. Cognitieve functiestoornissen Zoals in par. 2 werd beschreven, spelen gestoorde processen van informatieverwerking een rol bij schizofrenie. Tevens werd gesteld dat het onderscheid tussen symptomen en zelfbescherming vaak moeilijk te maken is. Hemsley ( 1977) sluit hierbij aan. Hij deert dat een overeenkomst in de diversiteit aan cognitieve stoornissen bij schizofrenie een toestand van ‘information overlaad’ is en dat sommige symptomen opgevat kunnen worden als een ging om deze toestand te compenseren of om het organisme hieraan aan te passen. Dit verband tussen coping en typisch schizofrene symptomatologie is echter, bij gebrek aan onderzoeksresultaten op dit gebied, nog grotendeels hypothetisch. Wel is op basis hiervan een theoretisch onderscheid te maken tussen (1) cognitieve stoornissen die gerelateerd zijn aan de basale baarheid en (2) stoornissen die met symptomen samenhangen (bijv. Zubin & Spring, 1977). De eerste categorie wordt zowel tijdens psychotische als tijdens niet-psychotische fasen aangetroffen en vormt daarmee een indicator voor de kans op het ontstaan van schizofrenie, de tweede categorie treedt op of wordt versterkt tijdens een psychotische fase en vormt daarmee een indicator voor mogelijke toename van symptomatologie of decompensatie. Hieruit kan worden opgemaakt dat vooral moet worden voorkomen dat mensen met een schizofrene stoornis in een situatie terechtkomen waarin van overstimulatie sprake is, bijv. door hoge ‘expressed emotion’. Vluchten in stimulusarme situaties kan echter leiden tot onderstimulatie, waardoor met name negatieve symptomen zoals apathie en zelfverwaarlozing zouden kunnen staan.
Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden bij schizofrenie 321 De noodzaak van integratie van de gegevens omtrent cognitieve stoornissen in de sociale vaardigheidstraining was reeds impliciet gegeven bij de bespreking van het model van McFall. Het adequaat waarnemen van stimuli, het verwerken daarvan en het maken, voeren en evalueren van een plan zijn onderdelen van sociale digheden die direct zijn verbonden met het cognitieve systeem. Tevens hebben cognitieve functiestoornissen belangrijke quenties voor de methodiek volgens welke een training wordt ven. Liberman et al. (1982) geven aan hoe de trainingsmethodiek hierbij kan worden aangepast: milde censuur op inadequate respons en positieve bekrachtiging van adequate respons, eventueel een cedure van gedachtenstap bij ernstige perseveraties, het stellen van concrete en gesloten vragen om het gedachtenproces te reguleren, korte en doelgerichte taken met behulp van ‘prompting’, een ningsruimte zonder stimuli die afleiden, het opschrijven (bijv. op een bord) van strategieën en doelen, het aanpassen van het tempo bij dat van de deelnemers, het maken van taakanalyses en het apart oefenen van onderdelen, directe feedback op prestaties en het overgaan op zelfevaluatie en -feedback, lage prestatie-eisen en uitsluitend positieve feedback en het toestaan en inlassen van pauzes. Spaulding et al. (1986) benadrukken het belang van deze thodiek waarmee informatie-‘overload’ kan worden voorkomen en het, als gevolg van dysfuncties gestoorde proces van werking, geherstructureerd kan worden ten einde tot het aanleren van probleem-oplossende vaardigheden bij personen met schizofrene stoornis te komen. Expressed emotion Bij dit aspect staat het emotionele gezinsklimaat en het belang van voor het verloop van de schizofrenie centraal. Uit verschillende onderzoeken is af te leiden dat interpersoonlijke processen binnen een gezin een belangrijke predictor kunnen zijn voor decompensatie van een persoon met schizofrenie (Hooley, 1985). Onderzoek naar ‘expressed emotion’ leverde een aantal malen de conclusie op dat de beste voorpeller vam decompensatie gedurende de eerste negen maanden na ontslag het niveau van ‘expressed emotion’ is dat door een belangrijke ander wordt geuit tegen de persoon met schizofrenie gedurende diens opname (Brown et al., 1972; Vaughn & Leff, 1976; Vaughn et al. 1984). Van de verschillende dimensies bleken het tal kritische uitingen en de manier waarop over de persoon wordt gesproken de grootste predictieve waarde te bezitten. Hieronder vallen aspecten zoals intonatie, duidelijkheid of ondubbelzinnigheid van de opmerkingen. afkeuring en kritiek. Emotionele overbetrok-
322 Dth 4 jaargang 9 november 1989 kenheid werd gescoord wanneer in de uitingen van de significante ander overbetrokkenheid, overbescherming of extreme bezorgdheid of angst werd waargenomen. De verschillende onderzoeken wezen uit dat bij terugkeer naar een gezin met een hoge expressie van kritiek en overbetrokkenheid de kans op decompensatie vier maal hoger is dan wanneer het gezin een lage ‘expressed emotion’-score (EE-score) heeft. In gezinnen met een hoge EE-score decompenseerde vijftig procent van de personen met een schizofrenie binnen negen maanden na thuiskomst; dit was bij dertien procent van de personen het geval die terugkeerden naar een gezin met een lage EE-score. Hieruit blijkt dat ook ongeveer vijftig procent van de mensen die terugkeerden naar een hoge EE-omgeving, niet decompenseerde. Dit impliceert dat ook andere factoren van invloed zijn op de decompensatie. Uit de zoeksresultaten blijkt dat een lage EE-score in combinatie met bruik van anti-psychotische middelen de beste, en een hoge EE-score in combinatie met een contact van vijfendertig of meer uur per weck met het gezin, en het staken van medicatie de slechtste prognose levert voor decompensatie binnen negen maanden na ontslag. Het concept ‘exprcssed emotion’ lijkt door deze bevindingen van groot belang voor het onderzoek naar psychotische decompensatie. De implicaties voor een sociale vaardigheidstraining zijn dat hierin mogelijkheden moeten worden geleverd om kritiek en kenheid van anderen als zodanig te leren herkennen en dat strategieën moeten worden aangereikt om hiermee effectief om te gaan of om hieraan te ontkomen zonder anderen te kwetsen (Nugter, 1988). ‘Life events’ Naast ‘expressed emotion’ spelen ook ‘life events’, een rol bij komen van psychotische decompensatie. Birley & Brown (1968, 1970) onderzochten bij mensen met een schizofrenie hoeveel ‘lifc evcnts’ voorkwamen in de periode tussen decompensatie tot drie maanden daarvoor. Zij stelden een plotselinge verandering in sociale omgeving vast bij zestig procent van de mensen met schizofrenie, die ontstaan was in een periode tussen een en drie weken voor de compensatie. In de ‘normale’ controlegroep kwam over een zelfde periode in veertien procent van de gevallen een vergelijkbare linge verandering in sociale omgeving voor. Deze concentratie van ‘life events’ voor decompensatie werd zowel bij jonge schizofrenen voor een eerste decompensatie als bij chronisch schizofrenen met meerdere decompensaties gevonden. Ook het belang van ring van antipsychotische medicatie na ontslag werd in onderzoek
Kivetsbaarheid en sociale vaardigheden bij schizofrenie 323 naar het verband tussen life events en decompensatie aangetoond. Hirsch et al. (1973) en Leff & Wing (1976), stelden in onderzoek vast dat decompensatie in combinatie met life events vaker optrad neer de betreffende persoon geen antipsychotische medicatie bruikte. Deze gegevens bewijzen het belang van ingrijpende gebeurtenissen in het onderzoek naar oorzakelijke factoren bij psychotische pensatie. Gezien de kwetsbaarheid van mensen met schizofrenie en stoornissen op vele niveaus en gebieden van dagelijks functioneren geeft dit grond aan de veronderstelling dat ook minder ingrijpende maar in frequentie vaker optredende stressvolle gebeurtenissen, de dagelijkse ongemakken, van invloed kunnen zijn op decompensatie. Dit aspect kan worden verwerkt in sociale vaardigheidstrainingen. Het herkennen en leren omgaan met dagelijkse ongemakken is in feite een alternatieve omschrijving van deze training. In aansluiting bij Zubin & Spring (1977) kan worden gesteld dat decompensatie een gevolg kan zijn van de interactie tussen stress en vaardigheden om hiermee om te gaan. Tijdens een training zal daarom, net als bij de ·expressed emotion’ werd vermeld, moeten worden geleerd om soren te herkennen en om deze adequaat van responsen te voorzien. 5.3. Trainingsvarianten voor schizofrenie Een van de belangrijkste argumenten voor het geven van sociale vaardigheidstraining aan mensen met schizofrenie is het besef dat neuroleptica wel in staat zijn perioden van remissie te verlengen maar decompensatie niet kunnen voorkomen, bijwerkingen opleveren en uiteraard geen nieuwe vaardigheden tot stand brengen (Hogarty et al., 1974). Tevens blijken het gedragsniveau tijdens de opname (Vaughn & Leff, 1976) en het premorbide gedragsniveau (Strauss & Carpenter, 1974) belangrijke voorspellers te vormen van sociale aanpassing, klinische toestand en kwaliteit van het interpersoonlijk leven na een opname. Verschillende auteurs hebben trainingsmethoden ontwikkeld en onderzocht voor de behandeling van personen met schizofrenie. De belangrijkste aspecten van de verschillende methoden voor de ning van mensen met een chronische schizofrenie worden vat. Wat betreft het onderzoek naar sociale vaardigheidstraining bij mensen met schizofrenie tonen Liberman et al. (1986) aan dat deze training meer effect heeft op sociaal functioneren, hospitalisatieduur en terugkeer van symptomen dan niet op sociale vaardigheden richte training met verbale en nonverbale oefeningen om stress te verminderen.
324 Dth 4 jaargang 9 november 1989 W all ace et al. ( 1980) merken op dat het moeilijk is de gegevens van onderzoek op dit gebied samen te vatten vanwege de vele schillende trainingsmethoden en afbankelijke variabelen die worden gebruikt. Verder is de diagnose van de onderzochte personen vaak slecht gespecificeerd en is voor de medicatiedosering vaak niet troleerd. Enkele globale bevindingen zijn echter wel weer te geven. De meeste studies waarin gebruik werd gemaakt van metingen van competentie, vermelden een positief resultaat. Ook de topografische kenmerken van vaardigheden (oogcontact, intonatie, lichaamshouding etc.) vertonen meestal een verbetering. tie van deze bevindingen, onder meer in de tijd en naar sessies, vormt echter ook hier een probleem. Goldstein Goldstein (1973) ontwikkelde de ‘structured learning therapy’, met als uitgangspunt het bieden van een op leertheoretische principes gebaseerde vaardigheidstraining voor kansarmen, met name nen uit lage sociale klassen en (chronisch) psychiatrische patiënten. Doelstelling van deze training is het leren functioneren in soonlijke contacten door middel van het verhogen of verbeteren van de autonomie, assertiviteit, interne controle, accuraatheid van nemen en communiceren en frustratietolerantie. De getrainde vaardigheden worden onderscheiden in basis- en toepassingsvaardigheden. Toepassingsvaardigheden bestaan uit een aantal basisvaardigheden die te zamen, en in een bepaalde volgorde, adequaat situatief gedrag opleveren. De basisvaardigheden worden vervolgens uitgesplitst in een aantal leerpunten die tijdens de training kunnen worden geoefend. Methodisch kent de training vier componenten: modeling, gedragsoefening, bekrachtiging en satietraining, waarbij ook het uitvoeren van huiswerk behoort. Naar aanleiding van persoonlijk contact met Goldstein, den Boerwinkel, Boink, Emmelkamp & Nagelkerke dit model reeds in 1971 bij chronisch psychiatrische patiënten in Nederland. Het gebruik van modeling en rollenspel zoals in de methode van stein wordt door hen aanbevolen als onderwerp voor verder zoek bij deze doelgroep. Ook Beekers (1982) maakt gebruik van modeling, gedragsoefening, bekrachtiging en generalisatieleren, maar past deze methodiek niet toe bij chronisch psychiatrische patiënten. De training is sterk gericht op de competentie, de adequate uitvoer van het gedrag. Dit blijkt onder meer uit de sterke nadruk op generalisatieleren. Van de in het model van McFall onderscheiden vaardigheden worden de ‘decision skills’ en de ‘encoding skills’ goed in de training geïntegreerd door
Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden bij schizofrenie 325 het systematisch werken met verschillende rollenspelen en vaardigheden. De ‘decoding skills’ komen niet expliciet aan bod. De methode van Goldstein lijkt een aantal zinvolle suggesties te leveren voor de training van mensen met een schizofrenie. De ning zal echter ‘van onderaf op het niveau van de ‘decoding skills’ moeten worden uitgebreid met andere componenten. Liberman en Wal/ace Liberman et al. (1985, r986b) beschrijven naast de dure van sociale vaardigheidstraining enkele basisvarianten voor de training van chronisch psychiatrische patiënten en in het bijzonder van mensen met schizofrenie. Inadequaat gedrag kan in de eerste plaats het gevolg zijn van gebrekkige digheden’. Hieronder wordt naast de frontale cognitieve functies meer algemeen het gebruik van gedachtenstrategieën verstaan die kunnen worden gebruikt om een bepaald probleem op te lossen. Om te komen tot een training van deze vaardigheden wordt lijke communicatie opgevat als een driefasen proces, parallel aan het model van McFall. In de tweede plaats kan inadequaat gedrag een gevolg zijn van snelle afleidbaarheid, zoals die voorkomt bij personen met frenie. De besproken basismethode vereist namelijk dat personen zich gedurende ongeveer 30 à 90 minuten geconcentreerd met vante trainingssituaties kunnen bezighouden. Met name bij patiënten met ernstige cognitieve geheugen- of aandachtsstoornissen levert dit problemen op, zeker wanneer de training in groepsverband vindt. Trainen van aandachtsfuncties staat bij hen centraal. Sessies zijn dan kort en volgen een strakke structuur waarbij rollenspel, correctieve feedback, modeling, prompting en bekrachtiging rijke bestanddelen zijn. De trainingssessies kunnen als volgt worden opgebouwd: de peut begint een gesprekje met de deelnemer met een opmerking. Indien de deelnemer een correcte respons geeft, volgt positieve krachtiging en soms een materiële beloning. Indien geen adequate respons volgt, wordt hiernaar toegewerkt door middel van een promptvolgorde, waarbij de te beantwoorden opmerking wordt herhaald totdat een adequate respons volgt, waarbij gebruik gemaakt wordt van aangereikte suggesties of voorbeelden. Het werk van Liberman en Wallace sluit aan bij de ontwikkeling van het begrip ‘social skills’, waarbij de nadruk van observeerbaar motorisch gedrag is verschoven naar een combinatie van dit aspect met cognitieve elementen. De methode heeft een duidelijke wikkeling gevolgd, die kan worden gei1lustreerd aan een aantal
326 Dth 4 jaargang 9 november 1989 studies (Wallace & Davis. 1974; Finch & Wallace, 1977; Wallace, 1982; Wallace & Boorle. 1983; Wallace & Liberman, 1985). In de eerste plaats werd de noodzaak van gestructureerde ning voor mensen met schizofrenie vastgesteld. Vervolgens bleken methoden die met name de respons, het uiteindelijke gedrag, drukken, onvoldoende om vaardigheden (blijvend) aan te leren. Parallel aan het model van McFall en de reeds beschreven daardprocedure werd meer nadruk gegeven aan vaardigheden die waarnemen van de sociale situatie en genereren en selecteren van een respons centraal stellen. Ten slotte komt Wallace tot een dualiseerde modulentraining gericht op voor revalidatie belangrijke ‘zei fredzaam heidsvaardigheden’. Deelnemers worden niet getraind in een standaardprogramma maar de verschillende modulen worden op basis van diagnostiek’ geselecteerd. De methode bestaat uit een geïntegreerde probleemoplostraining waarbij basale vaardigheden zoals zorging, gezondheidszorg en het zoeken van woonruimte of werk, als uitgangspunt werden gekozen. Op deze manier konden ‘survival skills’ gecombineerd worden getraind met daarvoor benodigde le vaardigheden. Elke module bestaat uit zeven ten; introductie van de module, vaardigheidstraining. het gebruik van ‘hulpmiddelen’, uitvoerproblemen, in vivo oefeningen, huiswerk en ‘boostersessies’. Zoals reeds gesteld verloopt de methodiek van Wallace en man parallel aan het model van McFall. Gezien vanuit het baarheidsmodel is toch een kanttekening bij deze methode te sen. Cognitieve functies worden namelijk getraind voor zover ze onderdeel zijn van sociaal-vaardig gedrag. Binnen het heidsmodel echter, wordt verondersteld dat deze functies onderdeel zijn van een basale kwetsbaarheid die niet alleen het sociale gedrag beïnvloedt maar ook het individuele beleven onafhankelijk van sociale interactie. Met andere woorden, cognitieve dysfuncties moeten mogelijk eerst basaal worden getraind voordat tot een (groeps)training van sociale vaardigheden wordt overgegaan. Hierbij kan worden verondersteld dat sociale vaardigheidstraining bij mensen met een chronische zofrenie een proces is dat vanaf de basis van het leren moet worden gestart. De training kan dan verlopen via een aantal dimensies zoals van individueel naar interactief. van neutraal naar emotioneel den en van eenvoudig naar complex. Dit lijkt een mogelijkheid om stapsgewijs de stress en overgevoeligheid te reduceren en het gevoel te doen toenemen. Gestoorde cognitieve functies worden hierbij als het ware eerst zoveel mogelijk hersteld voordat deze wor-
Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden bij schizofrenie 327 den toegepast in sociaal contact. De hierna te bespreken methode van Roder & Brenner et al. (1988) komt aan deze principes moet. Roder en Brenner Uitgaande van het kwetsbaarheidsmodel vormt het theoretisch gangspunt bij de methode van Brenner (Brenner et al., 1987) de veronderstelling dat het cognitief functioneren een pervasief karakter heeft. Alle niveaus van functioneren, perceptie en cognitie lair) en micro- en macro-sociaal niveau (molair), staan onder invloed van de cognitieve functies. De basale kwetsbaarheid, seerd in termen van cognitieve functiestoornissen, doordrenkt door elke vorm van functioneren. De methodische of therapeutische consequenties van deze stoornissen worden daarom in de de niveaus van vaardigheidstraining geïntegreerd. Het ‘Integriertes Psychologisches Therapieprogramm’ (IPT) bestaat uit vijf fasen, opgebouwd volgens de algemene dimensie psychologische functie – interpersoonlijk probleemoplossen. De in de vorige graaf genoemde dimensies vormen hiervan specificaties. De training wordt gegeven in groepen van vijf tot zeven mers gedurende ongeveer negen maanden met twee sessies van 30 tot 90 minuten per week. De verschillende fasen worden als volgt traind; (r) Cognitieve differentiaties. De training van cognitieve functies zoals waarneming en abstractie van informatie en conceptvorming. (2) Sociale waarneming. Het verbeteren van de selectieve ming, via beschrijven van, interpreteren van en vormen van een thema over informatie. (3) Verbale communicatie. Het trainen van luister-, begrips- en reactievaardigheden. (4) Sociale vaardigheidstraining. Het trainen van de volgende ‘probleemsituaties’: iemand bedanken, een compliment maken, informatie vragen, een verzoek weigeren, kritiek geven, zich verontschuldigen, een verzoek uiten, contact maken, een meenschappelijke activiteit organiseren en complexere situaties zoals die in alledaagse situaties kunnen ontstaan. De volgende methode wordt hierbij gebruikt. De probleemsituatie wordt geïntroduceerd en besproken, de deelnemers herhalen om de beurt wat de probleemsituatie is, de therapeut ondervraagt de groep over de probleemsituatie om te controleren of alle aspecten hieruit begrepen zijn, er wordt een dialoog opgebouwd (om de beurt men deelnemers en cotherapeut een zin die past in de probleemsitua-
328 Dth 4 jaargang 9 november r989 tie), voor de dialoog wordt een titel bedacht, de deelnemers scoren de probleemsituatie op de moeilijkheidsgraad die deze voor hen heeft, en de dialoog wordt door twee cotherapeuten in een rollenspel monstreerd. De deelnemers observeren hierbij verschillende verbale en nonverbale aspecten van het gedrag. Hierna worden de veerde aspecten besproken en de deelnemers spelen om de beurt met een cotherapeut de probleemsituatie. Daarbij komt de deelnemer met de laagste score op de moeilijkheidsgraad het eerst aan de beurt, gevolgd door degene met de op een na laagste score, enzovoorts. De andere deelnemers observeren de genoemde aspecten. Ten slotte worden het rollenspel en de evaluaties besproken en na feedback worden eventueel voorgestelde alternatieven opnieuw gespeeld. (5) Interpersoonlijk probleemoplossen. Hierbij worden heden geoefend met een meer praktisch karakter dan de le vaardigheden, gericht op het leven buiten de kliniek. Bij alle fasen van het IPT-programma wordt gebruik gemaakt van ‘huiswerkopdrachten’ met als doel het bereiken van ren. Naast de specifieke opbouw van de oefeningen, gebaseerd op de theorie van cognitieve functiestoornissen, wordt tijdens de training gebruik gemaakt van de eerder behandelde technieken zoals shaping en prompting. Brenner et al. (r987) stellen in een onderzoek naar deze methode positieve resultaten met betrekking tot subjectieve beleving van klachten, geobjectiveerde psychiatrische symptomen en heropnames vast. Deze resultaten gelden met name voor middelchronische, re patiënten (hospitalisatie van ongeveer anderhalf jaar, schiedenis van ongeveer zes jaar en leeftijd tot ongeveer vijfendertig jaar). Opvallend hierbij is dat de cognitieve functies slechts marginaal als aparte, afhankelijke variabelen in de gebruikte meetbatterij den opgenomen. De methode van Brenner lijkt meer dan andere methoden aan te sluiten bij het model van McFall en het kwetsbaarheidsmodel. Het doordrenken van het IPT-programma met in leertheoretische termen vertaalde aspecten van de theorie over cognitieve functiestoornissen in combinatie met het speelse karakter van de methodiek waarbij het tempo van de deelnemers consequent wordt aangehouden en schillende dimensies systematisch worden gevolgd, levert een uiterst belangrijke aanvulling op van sociale vaardigheidstraining voor mensen met schizofrenie. Deze positieve kritiek geldt echter niet onverdeeld voor de eerste fase van het programma. In de eerste plaats doet deze fase onrecht aan de opbouw van de dimensie individueel-interpersoonlijk. Een individuele training van basale cognitieve functies lijkt hieraan meer
Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden b(j schizofrenie 329 recht te doen, waardoor tevens aspecten als emotionele beladenheid beter kunnen worden opgebouwd. Ten tweede is het karakter van de in deze fase gebruikte oefeningen uitsluitend gericht op verbale digheden. Waarneming en differentiatie van andere dan verbale stimuli (perceptueel, tactiel en auditief) blijven buiten beschouwing. 5.4. Aanbevelingen voor meten en trainen b(j schizofrenie De beschreven modellen en methoden leveren richtlijnen op voor de training van sociale vaardigheden bij mensen met een schizofrenie. In dit deel wordt geprobeerd de voorafgaande trainingsmethoden te integreren, waarbij zowel aanbevelingen voor de methodiek en houd van de training worden gegeven als voor te meten variabelen. Methodiek De methodiek van een training dient rekening te houden met de in 5.2 behandelde aandachtspunten; cognitieve functiestoornissen, generalisatie, expressed emotion en stressoren. – Cognitieve functiestoornissen Mensen met een schizofrenie volgen, wanneer zij een plan moeten maken of een activiteit moeten uitvoeren, vaak een zogenaamde ‘bottom up’-strategie. Dat wil zeggen, vanuit verschillende ten van de gegeven informatie proberen zij te komen tot een geheel. Dit proces verloopt vaak moeizaam zodat slechts een deel van de informatie wordt overzien en een gebrekkige respons tot stand komt. Een alternatieve strategie is ’top down’; vanuit een overzicht van de gepresenteerde informatie wordt een gefaseerd plan gemaakt om tot een adequate respons te komen. In een training van mensen met schizofrenie kan worden gekozen om via het adequaat leren hanteren van de ‘bottom up’-strategie, te komen tot een ’top down’-strategie. Een veronderstelling die hieraan ten grondslag kan liggen is dat mechanismen die normaal gesproken onwillekeurig verlopen, bij mensen met schizofrenie als het ware ‘gedeautomatiseerd’ zijn. De gedeautomatiseerde stappen in het proces tussen informatie en respons dienen eerst afzonderlijk te worden getraind, totdat deze weer ‘vanzelf gaan en het proces via een ’top down’-strategie kan verlopen. Dit impliceert dat in de ning verschillende vaardigheden in deelvaardigheden moeten worden getraind. Deelvaardigheden worden afgesloten wanneer de mers deze taak beheersen. De methode van Brenner lijkt hiervoor het meest geschikt. Wat betreft observaties van therapeut en deelnemers kan deze methode
330 Dth 4 jaargang 9 november 1989 worden aangevuld met het navragen van ‘receiving·, ‘processing· en ‘sending’ vaardigheden. – Generalisatie. Voor het bereiken van generalisatie op de op blz. 3 r 8 beschreven dimensies zijn de volgende trainingscomponenten noodzakelijk: Tijd. Het houden van zogenaamde ‘boostersessies’. – Setting. In vivo oefeningen tijdens de sessies en als huiswerk en het betrekken van significante anderen bij de training. – Personen. Het deelnemen van ten minste twee cotherapeuten, die zo mogelijk door anderen worden afgewisseld en van verschillend geslacht zijn. Tevens geldt ook hier het belang van het betrekken van significante anderen bij de training. Responsen. Het formuleren van huiswerkopdrachten waarbij geoefende vaardigheden in alledaagse situaties moeten worden kend en geëvalueerd en het aanleren van enkele basale cognitieve herstructureringsmethoden waarmee irrationele gedachten kunnen worden gecontroleerd. – Scènes. Naast de bij “responsen’ genoemde suggestie. het door de deelnemers laten bepalen van relevante trainingsonderdelen of vaardigheden. – Expressed Emotion. Voor zover deze component in de ningsmethodiek te betrekken is, komt de suggestie overeen met het bij ‘generalisatie’ genoemde aspect van het betrekken van significante anderen bij de training. Daarbij lijkt het zinvol om een aantal eenkomsten te organiseren voor naaste betrokkenen van deelnemers waarop voorlichting wordt gegeven over de training en de mogelijke rol van ‘positieve bekrachtiger’ en ‘stimulator’. – Stressoren. Vanuit het model werd beschreven dat sociale ties in het algemeen als stressoren kunnen worden opgevat. De ning is vanuit dit perspectief een copingtraining voor lijke stressoren. Deze component wordt in de methodiek verwerkt door het accent dat wordt gelegd op het leren herkennen van ties waarin deelnemers zich angstig, gespannen of wanhopig voelen en waarin ondanks de behoefte tot adequaat gedrag geen de oplossingen worden bereikt. Inhoud De inhoud van de training kan parallel aan Goldstein worden verdeeld in basis- en toepassingsvaardigheden. Daarbij dient te den gewaakt dat de volgorde van de te trainen vaardigheden loopt volgens de dimensie neutraal-emotioneel beladen en persoonlijk interpersoonlijk. Vaardigheden kunnen in eerste stantie worden besproken met behulp van dia’s of videoscènes met
Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden bij schizofrenie 33 I interpersoonlijke situaties die via observatie of interpretatie de te trainen vaardigheid illustreren en verduidelijken. In eerste instantie worden ·sending-skills’ besproken en getraind. De volgende heden, waarbij het leren differentiëren tussen inhouds- en kingsniveau van communicatie een belangrijke rol speelt, staan daarbij centraal: oogcontact, luisteren en stemvolume, heid, lichaamshouding en ruimtelijke afstand, gebaren en mimiek. Vervolgens dienen een aantal praktische ‘basisvaardigheden’ aan bod te komen. Hierbij kan worden gedacht aan de vaardigheden zoals die door Beekers worden getraind: een praatje maken, iets bespreken, opkomen voor de eigen mening en omgaan met en geven van kritiek, reageren op en uiten van kwaadheid, reageren op en uiten van genegenheid. Ten slotte dienen interpersoonlijke situaties die door deelnemers als problematisch zijn ervaren te worden sproken en geëvalueerd. De vaardigheden worden tijdens de spreking uit het verhaal gedestileerd en vervolgens getraind. Variabelen Uit het model van McFall kunnen variabelen worden afgeleid die afhankelijk zijn voor de mate van competentie van de vaardigheden. Deze variabelen zullen moeten worden geoperationaliseerd tot bare factoren. De volgende variabelen worden onderscheiden. ( I) Individuele geschiedenis en stimulus situatie werd in paragraaf 4.2 samengevat onder de noemer ‘stressoren’. Deze variabele kan worden geoperationaliseerd als de mate waarin in de lijke omgeving probleemsituaties voorkomen en de mate waarin deze als last worden beleefd. Dit impliceert een tweedeling in objectief waarneembare probleemsituaties en subjectief beleefde last ten ge daarvan. Objectief waarneembare probleemsituaties kunnen den opgedeeld in ‘major life events’, ‘dagelijkse ongemakken’ en ‘expressed emotion ·. (2) Decoding en decision vaardigheden. Deze worden gemeten en geoperationaliseerd in termen van cognitieve functiestoornissen. (3) Encoding skills en competentie: gedragsobservaties. (4) Coping. Sociale vaardigheidstraining is gericht op het adequaat leren omgaan met interpersoonlijke probleemsituaties. Sociaal gedrag werd in 4.2 omschreven als een component van het copingrepertoir. Te meten variabelen zijn hier copinggedrag en copingstijl. 6. SVT als deel van klinische revalidatie Een sociale vaardigheidstraining bij mensen met schizofrenie die op
332 Dth 4 jaargang 9 november 1989 een revalidatie-afdeling van een psychiatrische kliniek verblijven, kan niet op zichzelf staan, maar moet een integraal onderdeel vormen van een revalidatieprogramma. In dit afsluitende gedeelte wordt een aanzet gegeven tot de schrijving van onderdelen en methodiek van een dergelijk ma. Hierbij staat centraal dat een revalidatieprogramma als totaal ’theoriegestuurd’ dient plaats te vinden. Vanuit een globaal tisch concept dienen verschillende programma-onderdelen, bouwd door uit het concept voortkomende deeltheorieën en tiek, in een functionele analyse te worden gerationaliseerd. Methodisch dienen de verschillende onderdelen volgens stige principes te worden uitgevoerd. Allereerst dient echter het perspectief van waaruit schizofrenie wordt bezien te worden geëvalueerd. Theorie en methodiek vormen objectiveringen van subjectieve zienswijzen van theoretici en thodologen. Globaal kunnen deze opvattingen worden bracht in het ziektemodel of het invaliditeitsmodel. Uitgangspunt bij het kwetsbaarheidsmodel is de overtuiging dat het traditionele model vervangen zou moeten worden door het invaliditeitsmodel. Vanuit het ziektemodel wordt schizofrenie beschouwd als een ziekte die een persoon als een kwaad noodlot kan treffen. Wanneer iemand aan een ziekte lijdt, wordt verondersteld dat dit een tijdelijke zaak is. Uitgangspunt is genezing en volledig herstel of een dodelijke afloop. Hoe het verloop echter ook zal zijn, deze opvattingen over frenie zijn onbruikbaar voor de psychiatrie. Immers een zieke wordt in de eerste plaats aangemoedigd ‘maar snel weer beter te worden’, in de tweede plaats gerustgesteld met het feit dat ‘niemand er iets aan kan doen’ en ten slotte wordt het tijdelijke karakter van de aandoening benadrukt. Toepassing van deze ‘common sense’ spraken op psychisch functioneren, waarin juist de subjectieve ving en interpersoonlijke communicaties centraal staan, creëren een paradoxale situatie: snel beter worden zal niet gaan zonder hulp of steun van anderen, die daarbij verondersteld worden tenminste iets te kunnen doen, maar de opvatting dat niemand er iets aan kan doen, verhindert het zoeken naar persoonlijke aanpassing om met de te’ om te kunnen gaan. Gezien vanuit het ziektemodel impliceert schizofrenie daarom meestal een slechte prognose, therapieresistentie en een langdurig verblijf binnen de kliniek. Bezien vanuit het invaliditeitsmodel nen verschijnselen als chronische schizofrenie opgevat worden als een handicap. Er wordt uitgegaan van de veronderstelling dat de schijnselen ten dele een permanent karakter hebben waaraan de functiestoornissen ten grondslag liggen maar waarmee de persoon
Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden bij schizofrenie 333 en zijn omgeving kan leren leven, wanneer daarvoor de motivatie aanwezig is. Naast de erkenning dat het gaat om een blijvende dicap en het besef dat men niet meer de ‘oude’ zal worden, wordt een leefbaar alternatief nagestreefd waarin met de handicap rekening gehouden wordt. Vanuit het invaliditeitsmodel wordt daarom probeerd om, rekening houdend met beperkte mogelijkheden, een situatie te ontwikkelen waarin patiënt, begeleiders en familie heden aanleren en gebruiken om zo goed als mogelijk met de frene verschijnselen om te gaan. De term ‘behandelen’ past hier niet bij. Het impliceert een objectivering van een toestandsbeeld tot een geval waaraan gesleuteld dient te worden. Subjectiveren van een handicap tot een beperking van een persoon, met als doel hiermee zo goed als mogelijk te leren leven, wordt omvat door de term tie’. Deze opvatting impliceert een leerklimaat. Het kwetsbaarheidsmodel levert een adequaat theoretisch concept, dat voor de praktijk van een revalidatieprogramma kan dienen als metatheorie. Het model van McFall kan worden gezien als een op aansluitende deeltheorie voor de praktijk van sociale heidstraining. De in 5-4 beschreven methodiek, gebaseerd op de leertheorie en de theorie over cognitieve functiestoornissen, geeft richtlijnen voor de praktische toepassing van verschillende gramma-onderdelen. Schuerman (1986) beschrijft een revalidatieproces vanuit theoretisch perspectief. Revalidatie wordt daarbij opgesplitst in verschillende fasen: (a) Diagnostiek. Vanuit het kwetsbaarheidsmodel en het model van McFall zal de diagnostiek moeten worden gericht op de nenten cognitieve functiestoornissen. stressoren, coping en de drie vaardigheidsniveaus van competentie. Op basis hiervan kan een uitspraak worden gedaan over het leervermogen (in termen van functiestoornissen) en de belastbaarheid (in termen van stressoren en coping). Deze dienen te worden gerelateerd aan de competentie (in termen van adequaat rolgedrag). (b) Opsporen en zo mogelijk beperken van ren. Bij mensen met een schizofrenie lijkt de verwerking van de handicap te vergelijken met de fase van ontkenning uit een ces (Ramsay, 1979) waarbij met name emotionele componenten zoals wanhoop, schuld, angst en agressie een rol spelen. Zij blijven daarbij geplaagd door een droefgeestig besef van gemiste kansen, een besef van afhankelijkheid dat deels bepaald wordt door het langdurige (hospitaliserende) verblijf in een kliniek, het besef het contact met vrienden en de maatschappij grotendeels verloren te hebben en het
334 Dth 4 jaargang 9 november I 989 ontbreken van enig toekomst perspectief. Om hierin weer enige dynamiek te brengen, is naast bespreking van de handicap en ning van vaardigheden het bieden van persoonlijke begeleiding een essentieel aspect. De revalidatie-omgeving moet worden afgestemd op de handicap van de patiënt. De theorie over cognitieve functiestoornissen geeft aanwijzingen voor de inrichting van een revalidatie-afdeling. beelden zijn het voorkomen van overstimulatie door een rustige omgeving en gelegenheid tot terugtrekken (’time out’) en het seren van afdelingsregels en richtlijnen door het plaatsen van borden. Indien er stoornissen in de informatieverwerking aanwezig zijn, kan slechts een beperkt beroep gedaan worden op de functies die leren mogelijk maken. Vooral op dit punt geldt dat het opheffen van deze stoornissen een leerdoel op zich kan zijn. Ook aspecten als niet reële fantasieën omtrent volledig herstel, zelfoverschatting en andere vormen van gedragsstoornissen kunnen als leerbelemmerende factor werken. Deze kunnen eveneens naast training worden besproken tijdens persoonlijke begeleiding. Tenslotte kunnen persoonlijke eigenschappen of neurotische symptomen die aanwezig zijn bij de revalidant niet verenigbaar zijn met het aan te leren gedrag. Als voorbeeld kan het aanwezig zijn van een agorafobie worden genoemd, waardoor situaties die moeilijk of confronterend zijn worden vermeden. Een dergelijke gewoonte leidt ook in de training, bijv. tijdens in vivo opdrachten tot vermijdingsgedrag en zal eerst moeten worden besproken en behandeld. (c) Methodiekkeuze en uitvoer. Nadat de gedragstekorten zijn geïnventariseerd en eventuele leerblokkades zijn vastgesteld, wordt een revalidatieplan opgesteld met behulp van een functionele analyse, waarin de verschillende probleemgebieden in onderlinge samenhang worden gebracht en prioriteiten worden gegeven aan de te len problemen. Vervolgens wordt per probleemgebied gekozen voor een methodiek. Sociale vaardigheidstraining vormt een van de mogelijke nenten. Revalidatie heeft echter ten doel alle componenten van ciaal rolfunctioneren te herstellen. Wanneer deze worden beschreven op de dimensie ‘persoonlijk – interpersoonlijk’ ontstaat de volgende opbouw: – Zei/verzorging. Hierbij kunnen vaardigheidstekorten bestaan en worden getraind op gebieden als hygiëne, huishoudelijke activiteiten, gezondheidszorg en budgettering. Wong et al. (1988) tonen aan dat deze vorm van training met behulp van modeling, prompting en positieve bekrachtiging door getraind verpleegkundig personeel succesvol kan worden toegepast bij chronisch psychiatrische ten.
Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden bij schizofrenie 335 – Sociale interacties. Hierbij kan training plaatsvinden van sociale vaardigheden, waaronder ook de vaardigheden van significante anderen worden verstaan. – Maatschappelijke-oriëntatie. Hierbij worden vaardigheden die van belang zijn voor een ‘normaal’ maatschappelijk leven getraind. Bijv. het zoeken naar werk of woonruimte, deelnemen in gen of clubs en omgaan met maatschappelijke instanties zoals sociale dienst en huisvesting. (d) Evaluatie en controle van het resultaat. Hierbij wordt getracht het effect zoveel mogelijk te objectiveren met behulp van dezelfde methode waarmee de diagnostiek werd verricht. Vanuit de theorie over cognitieve functiestoornissen kan de these worden geformuleerd dat training van cognitieve functies zakelijk is voordat tot een andere vorm van training wordt gegaan. Wanneer door een cognitieve functietraining het proces van waarnemen, selecteren en ordenen van informatie. het genereren van plannen en het uitvoeren en evalueren daarvan is hersteld, kan tot een andere vorm van training worden overgegaan. De methodiek van training dient voor alle componenten overeen te komen, waarbij steeds de dimensies ‘neutraal-emotioneel beladen’, plex’ en ‘deeloefening-totaaloefcning’ worden gevolgd. Alle ders dienen via bijscholing (Rogers et al.. r986) de principes van training en de daarbij behorende technieken zoals positieve tiging en feedback te beheersen, om met name het generaliseren van beJ1aalde resultaten mogelijk te maken en een laag EE maat te creëren. Daartoe zal een belangrijk bestanddeel van een revalidatieprogramma het omscholen van begeleidend personeel moeten zijn. Net zoals modellen kunnen worden geëvalueerd op de mate waarop wordt uitgegaan van ongemotiveerdheid of mogen, zullen opvattingen van begeleiders over het gedrag van sen met een schizofrenie op deze dichotomie moeten worden getoetst. Tot training kan worden overgegaan wanneer het oordeel van gemotiveerdheid’ heeft plaatsgemaakt voor een operationalisatie en functionele analyse van ‘onvermogen’. ABSTRACT The methodology of social skills training for patients with chronic schizophrenia is insnfficiently, based on the cognitivc dysfunctions that underlie the disease. Therefore, cognitive dysfunctions werc discribed, using the vulnerability model for schizophrenics. McFalls specific model for social skills, suits this approach very well and several training methods are evaluated in this theoretica! frame. Based on this model, we suggest a skills
336 Dth 4 jaargang 9 november 1989 training that is to be seen as a coping training for stressful interpersonal situations. This method is based on factors which impede the process of learning, primarily caused by cognitive dysfunctions. This training has to be integrated in a ’theory directed’ rehabilitation program. Referenties Alberti, R. & Emmons, M.L. (1970). Your perfect right. San Luis Obispo, California: Impact. Anthony, W.A. & Liberman, R.P. (1986). The practice of Psychiatrie litation: Historica], Conceptual, and Research Base. Schizophrenia Bulletin, 12, (4), 542-559, Beekers, RJ.M. (1982). Interpersoonlijke vaardigheidstherapieën voor armen. Lisse: Swets en Zeitlinger. Birley, J.LT. & Brown, G.W. (1970). Crises and life changes preceding the onset or relapse of acute schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 116, 327-33]. Boerwinkel, A., Boink, R., Emmelkamp, P.M.G. & Nagelkerke, H. (1971). Modeling and Roleplaying with chronic mental patients to increase social interaction. Rijks Universiteit Utrecht, Klinische Psychologie. Bonarius, J.CJ. (1980). Persoonlijke psychologie deel!. Deventer: Van hum Slaterus. Brady, J.P. (1984). Social Skills Training for Psychiatrie Patients, 1: cepts, Methods, and Clinical Results. American Journal of Psychiatry, 141, (3), 333-340. Brenner, H.O., Hodel, B., Kube, G., Roder, V. (1987). Kognitive Therapie bei Schizophrenen: Problemanalyse und Empirische Ergebnisse. Nervenartz, 58, 72-83. Brown, G.W. & Birley, J.LT. (1968). Crises and life changes and the onset of schizophrenia. Journal of Health and Social Behavior, 9, 203-214. Brown, G.W” Birley, J.LT. & Wing, J.K. (1972). Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: A replication. British Journal of Psychiatry, 121, 241-258. Brown, M. (1982). Maintenance and generalization issues in skills training with chronic schizophrenics. In: J.P. Curran & P.M. Monti, Social Skills Training. New York: Guilford Press, 90-116. Dam-Baggen, R. van, Kraaimaat, F. (1977). Gestructureerde groepsassertieve training bij psychiatrische patiënten. Tijdschrift voor Psychotherapie, 3, (1), 39-45. Does, AJ.W. van der, Dingemans, P.M.AJ. (1988). Aandacht en verwerking bij schizofrene patiënten: onderzoek en theorie. In: Van den Bosch (red.), Schizofrenie: recente ontwikkelingen in onderzoek en ling. Deventer: Van Loghum Slaterus, 165-186. Finch. B.E & Wallace. CJ. (1977). Successful interpersonal skills training
Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden bij schizofrenie 337 with psychiatrie inpatients. Journa/ of Consulting & Clinical Psycho/ogy, 45, 485-490. Goldstein, A.P. (1973). Structured learning therapy, tmrnrd a psychotherapy for the poor. New York: Academie Press. Hemsley, D.R. (1977). What have cognitive deficits to do with schizophrenic symptoms? British Journal of Psychiatry, 130, 167-173. Hersen, M. & Bellack, A.S. ((1976). Social skills training for chronic psychiatrie patients: Rationale research findings and future directions. Comprehensive Psychiatry, 17, 559-580. Hirsch, S.R., Gaind, R., Rohde, P.D., Stevens, B.C. & Wing, J.K. (1973). Double blind clinical trial of phenothiazines as maintenance treatment for schizophrenia. British Medica/ Journal, l, 143-151. Hogarty, G.E., Goldberg, S.C., Schooier, N.R. & Ulrich, R.F. (1974). Drug and sociotherapy in the aftercare of schizophrenic patients 2. Two year relapse rates. Archives of Genera/ Psychiatry, 31, 603-608. Hooley. J.M. (1985). Expressed Emotion: a review of the critica! literature. Clinical Psychology RevieH·, 5, 119-139. Kelly, G.A. (1955). The psycho/ogy of personal constructs vol l. New York: Norton. Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal and Coping. New York: Springer Publishing Company. Leff, J.P. & Wing, J.K. (1976). Trial of maintenance therapy in nia. British Medica/ Journal, 2, 566-604. Liberman, R.P. (1982). Assessment of Social Skills. Schizophrenia Bulletin, 8, 62-84. Liberman, R.P. (1988). Social Skills Training. In: R.P. Liberman (ed.), chiatrie Rehabilitation of Chronic Mental Patients. Washington: American Psychiatrie Press Ine. Liberman, R.P., De Risi. W.J. & King, L.W. (1974). Behavioral measurement in a community mental health center. In: P. Davidson (ed.), Eva/uating Programs in Community, Residentia/ and Educational Settings. Champaign JL: Research Press. Liberman, R.P., Masse!, H.K., Mosk, M.D. & Wong, S.E. (1985). Social Skills Training for Chronic Mental Patients. Hospita/ Community try, 36, 4, 396-403. Liberman, R.P., Meuser, K.T. & Wallace, C.J. (1986a). Social skills training for schizophrenic individuals at risk for relapse. American Journal of Psychiatry, 143. 4, 523-526. Liberman. R.P., Meuser, K.T., Wallace, C.J., Jacobs, H.E., Eckman, T.E. & Masse!, H.K. (1986b). Training Skills in the Psychiatrically Disabled: Learning Coping and Competence. Schizophrenia Bulletin, 12, (4), 631-647. Liberman, R.P., Neuchterlein, K.H. & Wallace, C.J. (1982). Social skills training and the nature of schizophrenia. In: J.P. Curran & P.M. Monti (eds.), Social Ski/Is Training: A practica/ handhookfór assessment and treatment. New York: Guilford Press, 5-56. Liberman. R.P., Wallace, C.J. & Vaughn, C.E. (1980). Social and Family factors in the course of schizophrenia: Toward an interpersonal problem-
338 Dth 4 jaargang 9 november 1989 solving therapy for schizophrenics and their relatives. In: J.S. Strauss (ed.), Psychothcrapy of Schizophrenia. New York: Plenum. Linn, M.W” Klett, J. & Coffey. E.M. (1980). Foster home characteristics and psychiatrie patient outcome. Archives ol Genera! Psych ia try, 37, 129-132. Linn. M.W” Kleit, J. & Coffey. E.M. (1982). Relapse of psychiatrie patients in foster care. American Journa/ of Psychiatry, I 39, 778-783. Lukoff. D” Snyder, K” Ventura. J. & Neuchterlein. K.H. (1984). Life events, Familial stress, and Coping in the Developmental Course of Schizophrenia. Schizophrenia Bul/Nin, JO, 2. 258-292. McFall. R.M. (1982). A review and Reformulation of the Concept of Social Skills. Behaviora/ Assessment. 4, 1-33. Nugter, M.A. (1988). Een beschouwing over het begrip Expressed Emotion. Directieve Therapie, 8, (4), 306-325. Paul. G.L. & Lentz. R. (1977), Psychosocia/ Treatment olthe Chronic Menra/ Pa1ient. Cambridge MA: Harvard University Press. Presley, A.S” Grubb, A.B. & Semple, D. (1982). Predictors of Succesful rehabilitation in long stay patients. Acta Psychiatrica Scandinavica, 66, 83-88. Ramsay, R.W. (1979). Rouit’Therapie; de gedragstherapeutische hehande/ing van palho/ogische rouwproh/emen. Handboek Gedragstherapie. suppl. 5, B4.2-1 t/m 35. Roder, V” Brenner, H.D .. Kienzle, N. & Hodel, B. (1988). !ntegriertes c!w/ogisches Therapieprogrammfür schizophrene Patienten (IPT). Weinheim: Psychologie Verlags Union. Rogcrs, E.S .. Cohen, B.F.. Hutchinson, D.D. & Anthony, W.A. (1986). Training Mental Health Workers in Psychiatrie Rehabilitation. nia Bulletin, I 2, (4), 709-719. Saltcr. A. (1949). Conditioned Reflex Therapy. New York: Creative Age Press. Scott, R.R .. Himadi, W. & Keane, T.M. (1984). A review of generalization in social skills training: suggestions for future research. Progress in Behavior Modification, 15, 113-172. Schuerman. J.A. (986). Revalidatie: Gedragstherapeutische opvattingen en toepassingen. Handboek Gedragstherapie, Suppl. 16, C11-1 t/m 36. Serber, M. (1972). Teaching the nonverbal components of assertive training. Journa/ Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, J. 179-183. Spaulding, W.D” Storms, L., Goodrich, V. & Sullivan, M. (1986). plications of Experimental Psychopathology in Psychiatrie Rehabilitation. Schizophrenia Bulletin, I 2, (4), 560-577. Strauss, J.S. & Carpenter. W.T. (1974). The prediction of outcome in zophrenia 2. The relationship between predictor and outcome variables. Archives of Genera/ Psychiatry, 3 I, 39-42. Vaughn, C.E. & Leff, J.P. (1976). The influence of family and social factors on the course of psychiatrie illness. British Journa/ of Psychiatry, 129, 125-137. Vaughn. C.E., Snyder, K.S. & Freedman, W. (1984). Family Factors in schizophrenic relapse. Archives of Genera/ Psychiatry, 41. !l69-1177. Wallace. C.J. (1982). The social Skills Training Project of the Mental Health
Kwetsbaarheid en sociale vaardigheden bij schizofrenie 339 Clinical Research Center for the Study of Schizophrcnia. Jn: J.P. Curran & P.M. \10nti (eds.), Socia/ Skills Training. New York: Guilford Press, 57-89. Wallace, C.J. & Boone, S.E. (1983). Cognitive Factors in rhe Social Skil/s of Schizophrenic Patients: Implications for Treatment. Nebraska Symposium on Motivation, 283-318. Wallace. C.J. & Davis, J.R. (1974). The effects of information and forcement on the conversational behavior of chronic psychiatrie patient dyads. Journal ()f Consu/ting & Clinical Psychology, 42, 656-666. Wallace, C.J. & Liberman, R.P. (1985). Social Skills Training for patients with schizophrenia: A controlled clinical trial. Psychiatry Research, r5, 239-247. Wallace, C.J., Nelson, C.J., Liberman, R.P., Aitchison, R.A., Lukoff, D., Elder, J.P. & Ferris, C. (1980). A review and critique of social skins ning with schizophrenic patients. Schizophrenia Bulletin, 6, (1), 42-63. Wolpe, J. & Lazarus, A.A. (1966). Behavior Therapy Techniques. New York: Pergamon Press. Wong, S.E., Flanagan, S.G., Kuehnel, T.G. & Liberman, R.P. (1988). ning Chronic Mental Patients to Independently Practice Personal ming Skills. Hospita! Communily Psychiatry, 39, (8), 874-879. Zubin, J. & Spring, B. (1977). Vulnarability A new view on schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86, rn3-126.