200 Gedragstherapie bij patiënten met cognitieve functiestoornissen Elisabeth H.M. Eurelings-Bontekoe SAMENVATTING Vele gedragsstoornissen kunnen veroorzaakt worden door organisch cerebrale functiestoornissen. Voor een adequate behandeling is het van groot belang de aanwezigheid van cerebrale beschadiging vroegtijdig te herkennen. In dit artikel wordt het hersengedragmodel van de Russische neuropsycholoog Luria besproken. Voorts worden gedragsstoornissen sproken die mogelijk zouden kunnen wijzen op cerebrale functiestoornissen. Dan worden enkele gevallen besproken aan de hand waarvan algemene richtlijnen worden opgesteld die van belang zijn voor de behandeling van patiënten met cognitief-cerebrale functiestoornissen: de behandeling dient zich met name te richten op exploratie en versteviging van de sterke kanten van de cliënt, op de acceptatie van grenzen, op de emotionele verwerking van het ‘begrensd zijn’, en op het leren omgaan met de klacht. Tevens is het van groot belang het directe milieu van de cliënt bij de behandeling te betrekken. I. Inleiding Dit artikel is het verslag van mijn ervaringen met de behandeling van enkele patiënten met cerebrale functiestoornissen. Allereerst wordt ingegaan op de functiespecialisatie van het cerebrum en op de relatie tussen bepaalde functiestoornissen en gedrags- en sen, dus op de vraag, waaraan te herkennen valt dat er wijs sprake is van een organisch-celebrale beschadiging. Vroegtijdige herkenning van mogelijke beschadigingen is van groot belang voor de behandeling. Wanneer een cerebrale beschadiging niet wordt onderkend is de kans groot dat behandeling van de gedragsstoornis geen of nauwelijks blijvend effect sorteert, omdat daarbij aan de cliënten eisen worden gesteld, waaraan zij juist vanwege de ging niet kunnen voldoen, met als gevolg frustratie bij therapeuten én cliënten, een verslechtering van de therapeutische relatie en ten slotte het opgeven van de therapie. Vervolgens wil ik aan de hand DR. E.H.M. EURELINGS-BONTEKOE (1950), psychofysioloog en therapeut, is als universitair docent verbonden aan de vakgroep Klinische en Gezondheids- en Persoonlijkheidspsychologie van de Rijksuniversiteit te Leiden. Werkadres: Wassenaarseweg 52, 2333 AK Leiden.
Gedragstherapie bij cognitieve functiestoornissen 20 I van casuïstiek enkele algemene regels noemen waaraan volgens mij de behandeling van dit type patiënten moet voldoen. 2. Het hersengedragmodel van Luria Voor de bespreking van de functiespecialisatie van het cerebrum en voor de relatie tussen beschadiging en gedrags- en sen maak ik gebruik van het hersengedragmodel van Luria (1982). Luria maakt onderscheid tussen het achterste gedeelte van de nen, dat zorg draagt voor de input en het voorste deel dat zorg draagt voor de output. Daarnaast besteedt hij aandacht aan het fenomeen van de lateralisatie, dat wil zeggen aan het verschijnsel dat bepaalde functies meer door de ene dan door de andere hemisfeer worden gemedieerd. Ten slotte wordt binnen dit model ook aandacht besteed aan de functie van het subcorticale, waaronder het limbische en vegetatieve deel van de hersenen. Luria spreekt dan ook over drie ‘blokken’ ofwel functionele eenheden. Blok 1 is de eenheid die de subcorticale structuren omvat en draagt voor de handhaving en regulering van het bewustzijn, het activiteitenniveau en de vegetatieve reacties. Blok II is de eenheid voor opname, verwerking, integratie en opslag van informatie, het inputgedeelte dus. Dit ligt posterieur en omvat de occipitale cortex waar het gaat om verwerking van visuele informatie, de postcentrale cortex voor het verwerken van tactiele informatie en de temporale cortex voor het verwerken van auditieve informatie. Blok II I is de eenheid die gedrag en mentale processen reguleert, programmeert, coördineert en verifieert, het is het frontale deel van de hersenen. De frontale gebieden zijn de laatstgevormde delen van de cerebrale hemisferen. Bij lagere diersoorten zijn ze nauwelijks zichtbaar, bij primaten aanzienlijk uitgebreider en bij de mens beslaan ze tot een kwart van de totale oppervlakte van de cerebrale hemisferen. De frontale corticale gebieden reguleren alle andere hersenstructuren. Ze bezitten zowel bilaterale verbindingen met de lager gelegen delen van de reticulaire formatie, die de le tonus moduleren en met de subcorticaal gelegen motorische glia, alsook met de tweede herseneenheid, de eenheid die woordelijk is voor de ontvangst, verwerking en opslag van tie. Naast deze drie eenheden onderscheidt Luria voor blok II en III drie corticale zones. Eerst de drie zones van blok II (het gedeelte ):
202 Dth 2 jaargang 9 september I 989 (1) De primaire projectiegebieden, waar prikkels vanuit lende zintuigen op het specifieke cortexgedeelte worden ontvangen. Deze primaire cortexcellen reageren heel modaliteitsspecifiek en hebben een specifieke topografische structuur. Er is op dit niveau niet of nauwelijks sprake van lateralisatie, met uitzondering van de primaire visuele cortex. (2) De secundaire associatiegebieden dragen zorg voor de zinvolle synthese van meerdere prikkels binnen één modaliteit tot een rent patroon van informatie. Zo is men visueel bijvoorbeeld in staat om niet afzonderlijke delen waar te nemen maar het geheel als stalt’, en wordt men in de waarneming niet afgeleid door details en ruis. (3) Het tertiaire integratiegebied integreert de informatie van verschillende zintuigen en is dus niet meer modaliteitsspecifiek. De tertiaire zone neemt de meeste ruimte in beslag en is bij de mens het grootst en best ontwikkeld. Met behulp van deze tertiaire corticale zone is men in staat extroceptieve, aanschouwelijke waarneming om te zetten tot abstracte cognitieve semantische schema’s van tie. Ze organiseert de ervaring tot zinvolle eenheden. Associëren en logische relaties leggen tussen stimuli is onmogelijk wanneer deze tertiaire zone beschadigd is. Het is duidelijk dat deze derde zone van groot belang is voor lange-termijnopslag van informatie in het gen, in de vorm van abstracte schemata. Ook blok I II, het output-gedeelte, kent drie corticale zones: (1) Het primaire motorische gebied dat zorgdraagt voor de tracties van spieren. (2) De secundaire premotorische cortex waar meerdere gen tot zinvolle gedragseenheden worden georganiseerd. (3) De tertiaire prefrontale cortex, het grootste gebied, waar al het gedrag wordt gestuurd, gecontroleerd, gepland en geëvalueerd. Beschadigingen in de primaire zones van blok II (het input-gedeelte) leiden tot simpele uitval van functies. Beschadigingen van de daire gebieden leiden afhankelijk van de modaliteit tot complexere klachten, zoals stoornissen in patroonherkenning, in het herkennen van woorden uit vele losse klanken en letters en stoornissen in het verbale of visuele geheugen, in het herkennen van melodieën en ritme, en daarnaast tot het niet kunnen benoemen van voorwerpen die slechts betast, maar niet gezien worden. Ook de waarneming van gehelen kan gestoord raken, evenals de herkenning van letters en symbolen, met woordblindheid als gevolg. Uiteraard leiden sen in de zo belangrijke tertiaire gebieden tot nog veel complexer functieverlies. Dan ziet men vooral algehele stoornis in de oriëntatie
Gedragstherapie bij cognitieve functiestoornissen 203 in ruimte, er kan geen onderscheid gemaakt worden tussen rechts en links, en men heeft moeite met het schrijven van letters in de juiste positie. Soms wordt er in spiegelbeeld geschreven. Het is bij deze stoornis bijvoorbeeld onmogelijk zich in gedachten bepaalde lijke oriëntaties voor te stellen, of posities om te keren. Al lopend of rijdend kaart lezen, waarbij de eigen positie telkens verandert is onmogelijk zonder bijvoorbeeld de kaart om te keren of schuin te leggen. Ook is de oriëntatie in tijd gestoord. Ook kenmerkend voor een stoornis in de tertiaire zone is het onvermogen om voorwerpen te benoemen. Daarnaast is er een vermogen om complexe grammaticale structuren te begrijpen. Een zin als ‘Straks laat ik de hond uit, maar niet voordat ik heb ontbeten en dat pas nadat ik de krant heb gelezen’ is voor deze patiënten volstrekt onbegrijpelijk, alhoewel de betekenis van de afzonderlijke woorden goed wordt begrepen. Complexe rekenkundige operaties kunnen ook niet uitgevoerd worden, alhoewel de patiënten wel een probleem kunnen analyseren. Al deze beelden ziet men vooral neer de beschadiging links is gelokaliseerd. Is de beschadiging vooral rechts posterieur dan ziet men ook dat de patiënt het linkerdeel van het visuele veld niet opmerkt (hemi-neglect), gezichten niet kan herkennen, voorts ziet men veel vaker dan bij beschadiging links stoornissen in de ruimtelijke oriëntatie en met name ziet men dat patiënten zich niet bewust zijn van hun aandoening en ongevoelig zijn voor introceptieve signalen. Wanneer de beschadiging eerder het anteriore deel van de hersenen betreft, dus het output-gedeelte, treden er andere klachten op. Bij uitval van de primaire zone van blok II 1 treedt er contralaterale parese op. Bij beschadigingen in de secundaire zone treden vooral stoornissen op in de integratie van bewegingen, complexe bewegingspatronen kunnen nauwelijks worden uitgevoerd. Algehele gedrags- en vingsstoornissen ziet men vooral bij beschadigingen van het tertiaire frontale gebied, dat het meest belangrijk is. Men ziet dan vooral – impulsiviteit, — ontremming, – persevereren, – een verstoring van het probleemoplossend vermogen (alternatie- ven kunnen niet gegenereerd en geëvalueerd worden), – stoornissen in aandacht en concentratie (het minste of geringste leidt af, de patiënt kan zich niet op een taak concentreren en deze volhouden), – het niet kunnen uitvoeren van verbale instructies en opdrachten, – onvermogen om het eigen gedrag met behulp van zelfspraak te reguleren.
204 Dth 2 jaargang 9 september 1989 – onvermogen om gedrag te plannen en te structureren. Ook initiatiefverlies, apathie, depressie en terugtrekken komen voor. De patiënt maskeert zijn defect door zijn toevlucht te nemen tot stereotype handelingen en opmerkingen en door confabuleren. De patiënt heeft dus ook grote moeite zijn gedrag flexibel aan te passen aan veranderende eisen van de omgeving. Ook is met name het geheugenzoekproces gestoord; het onthouden van meerdere zaken tegelijk is een onmogelijkheid. Tevens is de capaciteit tot sorteren gestoord. De leercurve van deze patiënten vertoont een duidelijk plateau: hoe je ze ook instrueert, bijvoorbeeld om een uit het hoofd te leren woordenreeks te vergroten, er is een absolute grens die niet door training verlegd kan worden. Simpele rekenkundige operaties kunnen wel worden uitgevoerd, maar wanneer bijvoorbeeld van optellen naar aftrekken moet worden omgeschakeld lukt dit niet. Men houdt dus vast aan één operatie. De patiënten zijn vrij ongevoelig voor sociale signalen en feedback. Omdat de frontale hersengebieden zo nauw verbonden zijn met de subcorticale vegetatieve en activatiecentra, is er dan óók vaak sprake van stoornissen in het waak-slaapritme, stoornissen in de expressie en regulatie van gevoelens en van vegetatieve klachten zoals vloed of juist droge mond, overmatig transpireren e.d. Het is duidelijk dat het met name de zeer geringe frontale lesies zijn die juist vanwege hun gebrek aan specifiteit niet zo gauw als neurologisch defect worden onderkend (Douma, 1987), met als gevolg langdurige en weinig succesvolle gedragstherapeutische gen het probleemoplossend vermogen van de cliënt te vergroten, zijn gevoeligheid voor sociale signalen aan te scherpen, zijn dagritme en dagelijkse bezigheden beter te structureren en hem met behulp van onmiddellijke feedback inzicht te geven in zijn gedrag en de quenties ervan. Huiswerkopdrachten zullen niet begrepen worden of worden inadequaat uitgevoerd of slechts ten dele uitgevoerd, danks herhaalde verbale instructies. 3. Enige casuïstiek ter illustratie 3. r Een patiënt met langdurig nietconderkendfronto-temporaal hersenletsel ten gevolge van een perinataal trauma Meneer X (28 jaar) meldt zich aan met klachten van algehele malaise na het doormaken van een toxoplasmose-infectie, met daarnaast concentratieproblemen en depressieve gevoelens vanwege het feit dat hij (volgens zijn zeggen door de infectie) niet in staat blijkt zijn jeugddroom, namelijk profvoetballer te worden, in vervulling te
Gedragstherapie bij cognitieve functiestoornissen 205 brengen. Hij traint en traint, raakt zelfs overtraind, maar is niet in staat zich te houden aan het door de fysiotherapeut opgegeven ningsschema. Hij heeft moeite met het plannen en structureren van zijn spel, ook kan hij zijn eigen kracht niet onder controle houden. Al meerdere malen heeft hij de benen van medespelers schopt. Kortom, hij wil heel graag, voetballen is bijna een obsessie, maar het lukt niet. Hoe meer hij probeert, hoe slechter het gaat. Zijn vader stimuleert hem tóch door te gaan, en draagt aldus bij aan de ontkenning van het onvermogen. Meneer X, die geen werk heeft, deelt zijn dagen volstrekt inadequaat in. Hij gaat te laat naar bed, staat te laat op, laat taken half liggen, zit uren voor de televisie, komt er niet toe het ding uit te zetten, verzamelt compulsief alle artikelen over sport, maar aan lezen ervan komt hij niet toe, aan weggooien van de ongelezen tijdschriften ook niet. Hoewel hij standig woont, staat zijn huis dicht bij dat van zijn ouders: moeder komt dagelijks bij hem om de afwas te doen, de boel te ruimen, en te stofzuigen. Meneer X eet driemaal per week bij zijn ouders. Zijn moeder verhindert dus op alle mogelijke manieren de ontwikkeling van enige zelfredzaamheid. Meneer X valt op door zijn heid. Wat ik ook doe om ertussen te komen, het lukt niet of lijks. Hij vervalt in eindeloze herhalingen. Van een dialoog is geen sprake. Pogingen om enige structuur in zijn leven aan te brengen en hem enigszins zelfstandig te maken falen. Een registratie-opdracht resulteert in twee schriften vol gedetailleerde en zich herhalende informatie, zonder overigens de informatie waar ik om vroeg. Hij solliciteert naar een baan als postbezorger; de formulieren worden door mij voor hem ingevuld. Hij wordt echter in de proeftijd slagen omdat hij niet blijkt te kunnen sorteren. Er zijn nu genoeg signalen om neuropsychologisch onderzoek aan te vragen. De nose luidt: organisch-cerebrale ontwikkelingsstoornis, raal, waarschijnlijk ten gevolge van perinataal trauma. De ling werd gericht op het accepteren van de grenzen, zowel door de patiënt als door diens ouders. Zijn vader moest zijn hoge eisen en dito verwachtigen opgeven. Zijn moeder werd gestimuleerd meer taken aan haar zoon over te laten, zodat hij in ieder geval zijn male functiebereik zou kunnen halen. Paradoxaal genoeg leidde de diagnose tot opluchting, zowel bij de ouders als bij de cliënt: zij voelden zich nu vrij van schuld en schaamte, hij kon er immers niets aan doen. Falen leidde niet langer tot gezichtsverlies. Dit lies had men tot dan toe steeds beperkt door alles zoveel mogelijk toe te schrijven aan de ooit doorgemaakte toxoplasmose-infectie.
206 Dth 2 jaargang 9 september 1989 3.2 Een patiënt met hersenbeschadiging ten gevolge van de operatieve verwijdering van een goedaardige temporaal-tumor Meneer Y (40 jaar) meldt zich aan met geheugenproblematiek, tieproblemen en moeilijkheden met sociale contacten, na operatieve verwijdering van een goedaardige temporaal tumor. Ten gevolge van dit trauma heeft hij zijn studie moeten opgeven en zijn werk tisch moeten verminderen. In de taxatie heb ik mij gericht op de volgende vragen: (1) Welke van bovenvermelde klachten bestonden reeds, wellicht in lichtere vorm, vóór de operatie? (2) Welke klachten zijn ná de operatie pas opgetreden? Dus: welke klachten worden ten onrechte aan de tumor en de operatie ervan toegeschreven? (3) Hoe is cliënt tot nu toe omgegaan met zijn klachten en hoe kan dat verbeterd worden? Het blijkt dat meneer Y voor de operatie ook al subassertief en angstig was en weinig initiatieven nam. Hij had deze heden de laatste tijd eigenlijk vooral aan zijn ziekte toegeschreven, hetgeen hem moedeloos maakte, omdat ze daardoor zo derbaar leken. We spreken af verder te gaan met het nauwkeurig uiteenrafelen van wát er al was en dus te maken heeft met zijn soonlijkheid en individuele leergeschiedenis en wat er bij is gekomen. Deze aanpak lucht hem op. Veel van zijn problemen worden etiketteerd tot problemen die eigenlijk al bestonden, maar nu alleen maar verergerd zijn. Dit houdt in dat veel van zijn klachten wel degelijk behandelbaar en veranderbaar zijn. Er is dus hoop. Om het niveau van functioneren te objectiveren vraag ik neuropsychologisch onderzoek aan. Dit onderzoek toont met name geheugenstoornissen en stoornissen in het omgaan met veel prikkels, dus vooral sen in het synthetiserend kunnen ordenen van complexe informatie tot zinvolle eenheden. Dit wist cliënt al, maar nu ligt vast wat echt aan de operatie geweten kan worden. Cliënt durft dit nu ook als handicap te benoemen en dit ook met anderen, met name met ga’s, te bespreken. Op het werk ondervindt hij veel begrip. Men stelt op prijs wat hij doet en men heeft er geen bezwaar tegen dat hij langer over zijn taken doet. Hij spreekt af dat men hem regelmatig commentaar zal geven over zijn functioneren. Ook in andere sociale contacten durft hij nu zijn handicap te ‘etaleren’ (Lange, 1980), waardoor meer rekening met hem wordt gehouden en hij zich cepteerd weet. Meneer Y schaamt zich er niet meer voor om altijd pen en papier bij zich te dragen en veel dingen op te schrijven. Ook
Gedragstherapie bij cognitieve functiestoornissen 207 thuis worden afspraken en boodschappen op papier gezet. Hij wordt vervolgens aangemoedigd op het werk meer taken op zich te nemen en het tempo iets te verhogen. Dit vermeed hij tot nu toe uit angst om fouten te maken. Het blijkt dat door het praten over zijn cap en de duidelijke en positieve reacties van zijn collega’s er veel spanning is weggevallen, en hij meer kan opnemen en produceren dan hij ooit voor mogelijk had gehouden. Door hem dagelijks ken tekst te laten samenvatten wordt zijn capaciteit tot synthetische informatieverwerking met succes getraind. Cliënt leest steeds sneller en komt steeds gemakkelijker tot een kernachtige samenvatting van het gelezene. Als heel plezierig ervaart hij het dat hij in de therapie ‘zijn hart kan uitstorten’ (zoals hij het zelf uitdrukte), wat de werking van de gevolgen van de operatie bevordert. Hij praat nu ook met zijn vriendin over zijn verdriet, wat de relatie ten goede komt. Hij had haar lange tijd op veilige afstand gehouden, waar ze zich aan ergerde, hetgeen hem alleen maar zwijgzamer maakte. Ook in overige sociale contacten is hij opener geworden en durft hij ook meer tacten aan te gaan. Er is spijt over het feit dat de studie niet hervat kan worden, maar hij accepteert dit. Er is zoveel wél in gunstige zin veranderd. Het werk dat hij doet bevalt hem uitstekend en gaat hem goed af. 3.3 Een patiënte met hersenletsel ten gevolge van een ongeval (‘whiplash’) Mevrouw Z (56 jaar) meldt zich met concentratieproblemen, snelle vermoeidheid, geheugenzwakte en vegetatieve klachten. Een en ander is ontstaan na een auto-ongeval een jaar vóór het begin van de therapie. In dit jaar heeft zij geprobeerd het defect te ontkennen. Zij ging zoveel mogelijk door met haar drukke werkzaamheden en haar drukke sociale leven. Teleurstellingen waren het gevolg. Mevrouw blijkt ook al voor het ongeval iemand geweest te zijn die zeer hoge eisen aan zichzelf stelde en sterk prestatiegericht was. Het ongeval heeft een vermoedelijk toch al wankel evenwicht ernstig verstoord. De therapeutische interventies richtten zich op: ( 1) Een vermindering van de belasting door geheel met werken te stoppen en voor vervanging te zorgen, en ook door een vermindering van de intensiteit en frequentie van sociale contacten. Cliënte zou zo meer ruimte voor echt ontspannende bezigheden krijgen. (2) Het terugschroeven van de te hoog gespannen verwachtingen. Mevrouw wilde zo spoedig mogelijk weer voor 100% gaan werken. Van het begin af is benadrukt dat het wel eens een langdurig proces zou kunnen worden.
208 Dth 2 jaargang 9 september 1989 (3) Het cliënte leren nauwkeurig te luisteren naar wat haar lichaam zegt. Na nauwkeurige registratie bleek dat haar lichaam wel degelijk een signaal gaf – in de vorm van lichte misselijkheid – als ze te moeid en overbelast dreigde te worden. Tot nu toe negeerde ze dit gevoel. Door onmiddellijk hierop te reageren leerde ze black-outs en een gevoel van leegte te vermijden. (4) Cognitieve herstructurering. Mevrouw Z bleek over veel ge irrationele zelfverbalisaties te beschikken: ‘Ik moet nu de verloren tijd gaan inhalen’, ‘Mijn vrienden zullen kwaad op me worden als ik ze verzoek wat eerder weg te gaan of een bezoek over te slaan’, ‘Als je roo% werkt ben je pas wat waard’, ‘Het is een ramp voor mijn collega’s dat ik niet goed functioneer’, ‘Ik moet gewoon goed neren’. Omdat het neuropsychologisch onderzoek stoornissen in het verbale geheugen, met name wat betreft leervermogen en retrieval, de en tevens een te grote gevoeligheid voor interfererende stimuli, en omdat cliënte grote moeite heeft met sorteren en ordenen van riaal worden er beschadigingen vermoed in het subcorticale gebied met spreiding naar de tertiair pariëtale, temporale en frontale den. De functietraining bestond uit het oefenen van de volgende taken: (a) Kopiëren van stukken tekst. Noteren hoeveel zinnen per zes minuten foutloos worden gekopiëerd. Dit is een pariëtale taak. (b) Het uit het hoofd leren van reeksen woorden, een voornamelijk temporale taak. (c) Het uit het hoofd leren van geassocieerde woordparen, waarbij de mate van associatie steeds geringer wordt. Dit is vooral een taal-temporale taak. ( d) Het doorstrepen in een tekst van een tot vier vooraf stelde letters. Dit traint het geheugen én de concentratie: cliënt moet informatie onthouden (de door te strepen letters) en tegelijkertijd tekst screenen op het vóórkomen van de letters. Ook hierbij wordt tijd genoteerd, dit is vooral een fronto-pariëtale taak. (e) Cliënte moet oefenen in sorteren en ordenen. Dat doet ze door zeer veel patience te spelen en kaarten op kleur, cijfervolgorde en afbeelding te sorteren. Dit is vooral een fronto-pariëtale taak. (f) Ten slotte moet cliënte met de radio aan stukken tekst lezen en samenvatten. Dat de radio aan moet is om haar gevoeligheid voor interferentie te verminderen, ook een fronto-pariëta!e taak. Deze taken zijn inhoudelijk gebaseerd op bestaande chologische tests en gekozen vanuit de gedachte dat een test die stoornissen in bepaalde functies kan aantonen en daarmee stoornis-
Gedragstherapie bij cognitieve functiestoornissen 209 sen in het functioneren van bepaalde hersengebieden, ook gebruikt kan worden om de betreffende functies te trainen. Een uitgebreid overzicht van neuropsychologische tests wordt gegeven door Lezak (1983). Zowel Dimond (1980) als Luria (1982) beschrijven uitvoerig welke functies door welke hersengebieden worden gemedieerd. te oefent enorm goed en houdt alles bij. In de loop van de tijd komt er vooruitgang. De snelheid en accuratesse van het presteren gaan duidelijk waarneembaar omhoog. Langzaam wordt het aantal uren dat zij werkt opgevoerd. Zij moet overigens telkens worden remd. Voorzichtig suggereer ik dat lOO% werken er wellicht niet meer in zit. Ze wil daar nog niet aan. Ze krijgt steeds meer greep op haar werkzaamheden en werkt steeds efficiënter. Haar collega’s zijn ook enthousiast. Ze blijft hopen op een volledige terugkeer. Helaas in februari ’88 raakt zij weer betrokken bij een auto-ongeval, ditmaal als medepassagier. Haar hoofd wordt gespaard, maar het betekent fysiek een enorme terugval; ze raakt moedeloos en depressief. Vlak na dit ongeval wordt zij voor de tweede maal neuropsychologisch getest; het resultaat is dat zij cognitief op normaal niveau neert. Vrijwel alle functies zijn genormaliseerd, ook de vegetatieve klachten zijn verdwenen. We zijn hier natuurlijk erg blij om, maar nu pas komt er een psychologische terugval: ze raakt moedeloos en depressief, ze wordt nu geconfronteerd met het feit dat rno% werken er waarschijnlijk echt nooit meer in zit. Het tweede ongeval heeft het verdriet om de achteruitgang pas goed op gang gebracht. Lange tijd kon ze dit verdriet wegdrukken door zich hard in te zetten voor de functietraining. Acceptatie van het functieverlies leek vergemakkelijkt te worden omdat ze er hard aan kon werken en met zichtbaar taat. Het schijnbaar onveranderbare bleek veranderbaar. Het gaan met de lichamelijke klachten nu valt haar veel zwaarder: ze moet rust nemen én berusten, en dit past niet zo goed bij haar. 4. Slotbeschouwing De therapie van een cliënt met organisch-cerebrale beschadigingen dient aangepast te worden aan het niveau van functioneren van de cliënt en is er op gericht diens functiebereik zoveel mogelijk te groten. Neuropsychologisch onderzoek kan aangeven wat de cliënt nog wel kan, en wat niet of minder. Op basis van het chologisch onderzoek kan dan getracht worden óf de gestoorde functies te trainen, óf de intacte functies zodanig te stimuleren dat zij de gestoorde functies deels compenseren. Daarnaast is van groot belang dat de omgeving van de cliënt intensief bij de behandeling wordt betrokken. Voor de omgeving is het beperkte functioneren van
2ro Dth 2 jaargang 9 september 1989 de cliënt vaak onbegrijpelijk of zielig of gewoon irritant, en er wordt dan ook op de meest uiteenlopende manieren op gereageerd: men doet net alsof er eigenlijk niets aan de hand is, óf men probeert de cliënt zoveel mogelijk te sparen en uit handen te nemen óf,men trekt zich terug en bemoeit zich er niet meer zo mee. Deze reacties zijn geen van alle bevorderlijk voor het functioneren en het zelfbeeld van de cliënt. Het is van groot belang om aandacht te besteden aan de kenmerken van de cliënt. Het is voor de behandeling en prognose van groot belang te weten of de cliënt altijd redelijk stabiel was, stevig en assertief, of juist subassertief en labiel, prestatiegericht en angstig. In het eerste geval zal de prognose gunstiger zijn dan in het tweede geval, waar de organische beschadiging bij uitstek kan leiden tot ernstige verstoring van een vóór de stoornis met moeite in stand gehouden evenwicht. In de therapie moet dan ook wel degelijk ook gewerkt worden aan deze persoonskenmerken. Ten slotte is voor een goede taxatie van belang dat men zicht krijgt op de manieren waarop de cliënt tot aan de behandeling met zijn klachten omging. Sommigen ontkennen de klacht, anderen hebben zich leren bedienen van allerlei trucjes en smoesjes, weer anderen gaan er meer adequaat mee om door anderen in te lichten, alles op te schrijven, te oefenen enz. Hoe inadequaat de strategieën’ ook mogen zijn, altijd dienen zij geëtiketteerd te worden als uitingen van doorzettingsvermogen en inzet. De cliënt heeft door zijn reacties hoe dan ook blijk gegeven het niet zo maar op te geven en niet bij de pakken neer te zitten. Positief etiketteren van deze pogingen, die door de cliënt vaak als ‘geklungel’ worden benoemd, werkt motiverend voor het aanleren en uitvoeren van meer adequate coping-strategieën en verhindert dat er nog meer schade wordt bracht aan het toch al fragiele zelfbeeld (Lange, 1980). Of de schadiging recent of vroeg in de ontwikkeling is ontstaan, altijd is er sprake van verwerkingsproblematiek met alle emoties van dien: woede, depressie, schuld, apathie. Van groot belang is de cliënt de gelegenheid te geven lucht te geven aan deze gevoelens en de cliënt te stimuleren en te motiveren deze gevoelens te uiten. Laat de cliënt weten dat je bezorgder zou zijn als hij net deed alsof er eigenlijk niets aan de hand was en niets zou voelen. Het is heel wat om in te ten zien dat je niet of niet meer kunt wat je zou willen, dat je niet meer kunt voldoen aan eigen en andermans verwachtingen en dat je wensen moet laten varen. Dat betekent rouwen en dat doet pijn. Vroeg of laat in de therapie, afhankelijk van het moment dat cliënt toe is aan confrontatie met zijn onvermogen, zal dit moment van
Gedragstherapie bij cognitieve functiestoornissen 21 I rouw ontstaan en er moet tijd genomen en gegeven worden om deze rouw door te werken. Duidelijk is dat bij de behandeling van ten met cognitieve functiestoornissen meer komt kijken dan training (waar mogelijk) van beschadigde functies. Het is een belangrijke component maar niet de belangrijkste. Voor mij is duidelijk dat het heel belangrijk is dat een therapeut in staat is mogelijke cerebrale beschadigingen zo snel mogelijk te kennen. Nauwe samenwerking met een neuropsycholoog en kennis op het gebied van de neuropsychologie zijn daarvoor onmisbaar. ABSTRACT Organic-cerebral disorders can be of etiological relevance to the occurrence of behavioral disorders. Psychological treatment of behavioral disorders can fail if the presence of organic dysfunctions is not assessed. After a description of the brain-behavior model of the Russian neuropsychologist Luria, and after the description of some behavioral disorders that might point to the presence of organic-cerebral dysfunctions, some patients are discussed. On the basis of the treatment of these patients genera! statements are made concerning treatment of these type of patients. Treatment should focus on exploration of patients skills and on increasing his functional capacity, on acceptation of and coping with functional limitations and on the expression of feelings of grief and anger. In addition assessment and treatment should also involve attention to the reactions of significant others. Referenties Dimond, S.J. (1980). Neuropsychology. London: Butterworths. Douma, M. (1987). De onderkenning van prefrontaal hersenletsel. Tijdschrift v. Psychiatrie, 29, 9, 570-584. Lange, A. (1980). De behandeling van een vrouw met trillende handen. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2. Deventer: Van Loghum Slaterus, 202-212. Lange, A. (1980). Positief etiketteren, een aanvulling. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 2. Deventer: Van Loghum Slaterus, 58-65. Lezak, N.D. (1983). Neuropsychological assessment. Oxford University Press: New York, 2e editie. Luria, A.R. (1982). Grondslagen van de neuropsychologie. Deventer: Van Loghum Slaterus.