Gedragstherapie bij agorafobie en incestervaringen 5 onderzoek naar de behandeling van slachtoffers van incest is zeer beperkt. Rychtarik et al. ( 1984) vermelden een evaluatie van plosive therapy’ bij een 22-jarig incestslachtoffer. Wel is er enig onderzoek gedaan naar de betekenis van gedragstherapie voor slachtoffers van verkrachtingen. Ondanks een verscheidenheid aan gehanteerde technieken (Steketee & Foa, 1987) lijkt blootstelling (exposure) aan de herinneringen aan de traumatische ervaringen een belangrijk gemeenschappelijk element te zijn (Emmelkamp, 1989). Het doel van de studie is ( 1) de betekenis van de incestervaringen van deze cliënte voor het vermijdingsgedrag en de daarbij de therapeutische strategie na te gaan, en (2) het effect te evalueren van imaginaire exposure bij de verwerking van verkrachting en incestueuze ervaringen. Methode De cliënte is een 30-jarige huisvrouw die door de huisarts verwezen was voor poliklinische hulp in verband met agorafobische klachten. Klachten Kort na haar huwelijk waren de klachten ontstaan. Het begon na een paniekaanval op een feest. Kort nadien kreeg ze in een winkel opnieuw last van benauwdheid. Geleidelijk zijn daarna de klachten verergerd, alhoewel ze het huis nog wel alleen verliet. Zes jaar na het begin van de klachten verhuisden cliënte en haar man in verband met de werkzaamheden van laatstgenoemde naar de woonplaats van haar ouders in Friesland. Ze kwamen slechts op korte afstand van hen te wonen. In het daaropvolgende jaar hadden cliënte en haar echtgenoot ruzie met haar ouders over een onbeduidend voorval. De agorafobie verhevigde sindsdien aanmerkelijk. Cliënte had nadien geen contact meer met haar vader. Zij vermeed openbare plaatsen, zoals de straat, winkels, bus, e.d. Ze kwam het huis niet meer alleen uit. De meest aversieve situatie was een warenhuis in haar eigen woonplaats; haar ouders kwamen ook vaak in dit warenhuis. De neiging tot mijding was veel sterker in de eigen woonomgeving dan daarbuiten. Tijdens de therapie bleek dat cliënte (a) enige jaren (tot aan haar veertiende jaar) een seksueel gekleurde relatie met haar oudere broer had moeten ondergaan, (b) een aanrandingspoging en een poging tot verkrachting had meegemaakt, en (c) een incest-ervaring met haar vader had gehad.
6 Dth l jaargang 9 maart 1989 Levensgeschiedenis De vader was op het moment van aanmelding een gepensioneerde onderwijzer en haar moeder was huisvrouw. Cliënte omschrijft haar vader als dominant en verbaal agressief. Haar moeder zou zich onderworpen en volgzaam opstellen. De sfeer in het ouderlijk huis was koud en ongezellig. Er werd niet gepraat, er werd ‘voor je dacht’. Voor de breuk met de ouders was er regelmatig contact. Ze heeft met haar oudste broer geen contact meer, maar wel met de andere broer en met haar zuster. De relatie met haar man omschrijft cliënte als goed en seksueel voor beiden bevredigend. Cliënte heeft weinig kennissen en leeft nogal geïsoleerd. In situaties met anderen is zij angstig en weet zij zich niet goed te redden. Zij is vaak gelijkt en koppig. Ze heeft geen andere hulp voor haar problemen gevraagd. Macro-analyse en therapie De aanvankelijke hypothese was dat het vermijdingsgedrag onder controle stond van angst en somatische angstequivalenten en dat dit werd bekrachtigd door de echtgenoot en door de vermijding van situaties waarin zij met anderen zou moeten verkeren. Het lingsplan bestond eruit langdurige, graduele exposure in vivo melkamp, 1982) te volgen door sociale vaardigheidstraining. In de loop van de therapie moest het plan echter bijgesteld worden. De behandeling werd gericht op de genoemde traumatische seksuele ervaringen. De therapeutische methode bestond uit langdurige duele imaginaire exposure. Het tempo waarin de emotionele stimuli en de hiermee verbonden gevoelens werden opgeroepen, werd paald door de cliënte, maar de therapie bleef voortdurend gericht op het doorbreken van de vermijding. De therapeutische houding was overigens empathisch. De voortgang van de emotionele verwerking bleek uit haar woorden en gedrag. Nieuwe stimuli of stimuli-situaties kwamen aan de orde wanneer voldoende habituatie aan de gaande verkregen was. De in-vivo-en in-vitro-exposure-zittingen duurden meestal één à anderhalf uur. De duur werd voornamelijk bepaald door de tijd die cliënte nodig had om een vermindering van spanning te bereiken. De emotionele verwerking werd ondersteund door het één-à tweemaal per week te werken aan brieven voor nen die haar haar trauma’s hadden aangedaan (zie ook Van der Hart & Boon, 1988).
Gedragstherapie bij agorafobie en incestervaringen 7 Opzet De therapie is in een aantal fasen verlopen. Oorspronkelijk was deze studie volgens een zogenoemde multiple baseline design voor de behandeling van de agorafobie opgezet. Nadat het behandelingsplan bijgesteld moest worden, werd ook deze opzet gewijzigd; voor een overzicht van het verloop van de therapie wordt verwezen naar tabel 1. Metingen (De SCL-90 (Arrindell & Ettema, 1986) voor de meting van de chopathologie werd voor en na de behandeling afgenomen. De schaalpunten werden oplopend vanaf nul gescoord. De tingen voor de agorafobie betroffen een aantal situaties en routes in de eigen woonomgeving (een route vanuit het eigen huis; een lijke winkel) en buiten de eigen woonomgeving (een drukke straat; de stad inlopen; een warenhuis). Het doelgedrag was voor de ling vastgelegd. De prestaties tijdens de meting-zittingen werden als percentage van deze doelgedragingen uitgedrukt. De emotionele relatie van de cliënte met personen uit haar omgeving werd gemeten met behulp van de techniek van de zogenaamde Rep-test (Repertory test; Bonarius. 1980). De Rep-test kent elementen (personen) en constructen (begrippenparen). De elementen waren zeven tanten van de personen die in de problematiek van cliënte belangrijk waren. Om een verandering in de emotionele waarde van deze menten te kunnen vaststellen, werden de metingen herhaald. naast werden ook elementen (personen) gekozen die voor cliënte’s problement neutraal leken. De verwachting was dat in de loop van de behandeling de emotionele waarde van deze elementen weinig zou veranderen. In de beleving van de cliënte bestond er een sterke discrepantie tussen het ‘reële’ en het ‘ideële’ beeld van met name de vader. Om deze reden zijn haar ook ideaalbeschrijvingen van de vader, de moeder en haarzelf gevraagd. De elementen bestonden uit (1) ideaal-vader, (2) vader, (3) ideaal-moeder, (4) moeder, (5) zelf, (6) zelf, (7) echtgenoot, (8) vriendin, (9) zuster, en (rn) jongste broer. De keuze van de begrippenparen was bepaald door de nele waarde die deze voor de cliënte hadden. De hiervoor benodigde informatie was verkregen uit de eerste intake-gesprekken. De 14 bipolaire begrippen (bijv. machteloosheid – kracht) werden door de cliënte op een 7-puntsschaal beoordeeld. Voor elk element werd een totaalscore berekend die varieerde tussen – 42 (emotioneel negatief) en 42 (emotioneel positief). De meting resulteerde per meettijdstip in één score voor elk element.
Gedragstherapie bij agorafobie en incestervaringen 9 Behandeling De eerste reeks oefeningen werden buiten de eigen woonplaats gevoerd omdat voor deze cliënte de mate van spanning en vermijding daar geringer was. Aanvankelijk werden de exposure-oefeningen in aanwezigheid van de therapeut uitgevoerd. Later oefende cliënte alleen. In de eerste acht zittingen oefende zij op straat in de stad (zittingen 5-12). Daarna oefende ze in winkels en reisde ze met de bus (zittingen 13-29). De resultaten in figuur l (fase l) geven aan dat de vermijding geringer werd voor de situaties waarin zij geoefend had, maar niet voor de niet geoefende situaties. Ook in haar plaats bleek cliënte op straat minder angstig te zijn geworden. over moet opgemerkt worden dat cliënte toen ze alleen met de bus ging reizen toch al enigszins met deze situatie vertrouwd was geraakt en bovendien zelf een enkele keer in de buurt van haar huis had geoefend. De door haar zelf beoordeelde mate van angst voor èn vermijding van een aantal standaard ‘agorafobiesituaties’ kamp, 1982, P-46) namen eveneens na de eerste fase af; deze vens worden hier achterwege gelaten. Hierna kreeg cliënte de opdracht in de eigen woonomgeving te oefenen (vanaf zitting 30). Zij rapporteerde dat de spanning hoog bleef. Opvallend was dat er in de hieraan voorafgaande zittingen bij de uitvoering van de opdrachten voortdurend kleine problemen bleken te zijn gerezen. Ook meldde cliënte soms erg veel hoofdpijn te hebben, last te hebben van veel dromen, nachtmerries en wandelen (dit begon na zitting 16), toenemend prikkelbaar te zijn tegenover haar man, hyperventilatie klachten te hebben e.d. De problemen met de uitvoering van de oefeningen leken samen te hangen met het feit dat ze in haar woonplaats haar vader was gekomen. Tijdens de 32ste zitting vertelde cliënte dat ze op 6-jarige leeftijd een keer door haar vader in de steek was gelaten. Ook deelde ze summier een aantal seksueel-beladen ervaringen mee, waarover zij verder wilde praten. Naar aanleiding van deze nieuwe gegevens (zitting 30-33) werd de hypothese opgesteld, dat de agorafobie in sterke mate onder controle stond van het vermijden van de aan haar vader geconditioneerde angst. Voorts werd verondersteld dat vele stimuli die verbonden waren met de incestervaring, geconditioneerd waren aan de nele vermijdingsreactie. De stimuli waren concreet (foto’s, ken) en cognitief (herinneringen) van aard. De veronderstelling was dat een langdurige, imaginaire exposure voor deze angst-oproepende gedachten, herinneringen en concrete objecten, habituatie zou nen bewerkstelligen, zodat de intensiteit en frequentie van de op-
10 Dth I jaargang 9 maart I 989 100 80 60 40 t’) 20 Joost Baas2025-06-27T12:14:10+00:00