212 Een adolescent met een dwangneurose Eise de Haan & Marina Akkermans SAMENVATTING Bij de behandeling van de dwangneurose van een tienjarige jongen speelden twee problemen: de jongen hield zich niet aan de therapie-opdrachten, en het gezin kon de spanningen van de dwangneurose niet aan. De behandeling werd hierom in eerste instantie klinisch uitgevoerd. De vasthoudendheid van verpleging en therapeut, de bereidheid om het programma voortdurend aan te passen en de positieve sfeer droegen bij aan het uiteindelijk welslagen ervan. Ook uit de literatuur blijkt dat genoemde elementen essentieel zijn voor het succes van de therapie. Inleiding Dat behandeling van een dwangneurose de meeste kans van slagen heeft als er gebruik wordt gemaakt van exposure en tie, is uit tal van onderzoeken gebleken (vgl. Emmelkamp, 1982; Hoogduin, 1985; Marks, 1987). Het toepassen van deze betrekkelijk eenvoudige technieken kan echter op zoveel moeilijkheden stuiten dat de effecten ervan uitblijven. Eén van de belangrijkste kwesties in een therapie is de vraag of de patiënt zich aan de afspraken zal houden en hoe de therapeut hem zover kan krijgen. Adolescenten nemen het vaak niet zo nauw met de ter zitting gemaakte afspraken, en schamen zich daar ook niet over. De therapeut dient de ten begrijpelijk en het zich eraan houden aantrekkelijk te maken, hetgeen niet altijd eenvoudig is. Ouders van kinderen met een dwangneurose zijn vaak zelf net zo in het probleem verwikkeld als hun zoon of dochter. Niet alleen maken zij dagelijks mee hoe hun kind beheerst wordt door de dwangrituelen, maar vaak zijn zij ook zelf tegen wil en dank in de ban van de rituelen. Zij beantwoorden vragen, wassen handen, troleren sloten, gas en licht. Wanneer de behandeling begint dert er niets aan die betrokkenheid. De rituelen blijven vaak nog een tijd lang bestaan, en de opdrachten, die in het kader van respons- De auteurs zijn verbonden aan de Psychiatrische polikliniek Delft, Reinier de Graaf weg 11, Delft. Correspondentie-adres: Eise de Haan, Lange Geer 68, 2611 PW Delft.
Een adolescent met een dwangneurose 21 3 preventie worden gegeven, kunnen voor heel wat extra spanningen zorgen. Bovendien zijn zij degenen die hun kind dagelijks moeten bemoedigen en stimuleren om zich aan de therapie-afspraken te houden. Gelukkig zijn de meeste ouders bereid dergelijke gen te leveren. In een enkel geval willen zij dit niet meer, of zijn zij hier eenvoudigweg niet toe in staat. De therapeut staat dan voor de opgave andere oplossingen te zoeken. In het onderstaande wordt de behandeling beschreven van een vijftienjarige jongen met een ernstige dwangneurose. Bij hem den de bovenbeschreven problemen. Hij voelde weinig voor de pie-opdrachten, en zijn familie kon de problemen niet langer aan. Na een kort overzicht van de relevante literatuur hierover, volgt het verhaal van zijn behandeling. Literatuur Naar het effect van gedragstherapie voor dwang bij kinderen en adolescenten is geen gecontroleerd onderzoek gedaan. Hoe vaak therapieën een succes zijn en hoe vaak ze mislukken weten we niet. Wat behandelingen succesvol maakt en waardoor ze kunnen ken weten we evenmin. Het is helaas nog geen gemeengoed mislukte of moeizaam verlopen behandelingen te beschrijven. Een ring is de publikatie van Bolton & Turner (1984). Zij bespreken de klinische behandeling van twee veertienjarige jongens die weigerden zich aan de responspreventie-opdrachten te houden. Bij de één werd het therapieprogramma gestaakt, omdat de opdrachten alleen nog maar meer agressie opriepen. De jongen verbleef lange tijd in de kliniek, waar hij, aldus de auteurs, toch enigszins verbeterde. Bij de tweede werd het programma aanvankelijk ook gestaakt, maar later toch weer ingevoerd. Hierna trad er verbetering op. Bij beide ten werd de behandeling gecompliceerd door hun slechte gedrag in de kliniek: ruiten ingooien, op muren tekenen, vuurtje stoken, den tegen de staf, polsen snijden etc. Dit kostte veel tijd van de verpleegkundigen, maar was kennelijk geen reden om hen uit de kliniek te ontslaan. De auteurs benadrukken het belang van een ervaren staf, een duidelijk programma, en vasthoudendheid bij het uitvoeren van dat programma. Zij beschrijven hoe een belangrijk deel van de tijd van de staf werd besteed aan het corrigeren van het gedrag van de jongens, maar ook aan het geven van warmte en steun. Apter et al. (1984) onderstrepen eveneens het belang van een ervaren staf. Zij beschrijven het mislukken van klinische therapie bij acht kinderen. De mislukking wijten zij aan het gebrek
214 Dth 2 jaargang 9 september 1989 aan ervaring in het hanteren van de gedragstherapeutische principes van de staf. In Directieve Therapie 1 (Van der Velden, 1977) waarschuwen Van Dyck & Van der Velden voor het geven van ‘goed bedoelde adviezen die iedereen kan bedenken’: , .. ‘Het komt slechts bij hoge ring voor dat de cliënt of zijn familie dit soort oplossingen zijn ontgaan. Het is beter geen directieven te geven of aanbevelingen te doen die de cliënt zelf al wel had kunnen bedenken, en niet zelden al van zijn te omgeving heeft ontvangen’ . … (Van Dyck & Van der Velden, 1977, pag. 332). Exposure en responspreventie lijken soms verdacht veel op de hier bedoelde adviezen (vgl. ook De Haan et al., 1986). Gezien de onderzoeksresultaten over het effect van exposure en responspreventie bij volwassenen, lijkt het gerechtvaardigd de schuwing op een andere manier te interpreteren en de adviezen wel te geven, doch aandacht te geven aan de motivering ervan*. In beschrijvingen worden hiervan een enkele keer voorbeelden gegeven: Weiner (1967) beschrijft een vijftienjarige jongen die de hele dag allerlei rituelen uitvoerde om te voorkomen dat er een ramp zou gebeuren. Er werden vijf dwangrituelen uitgezocht waar hij het meeste last van had. Voor ieder dwangritueel werd een positieve reden verzonnen, vervolgens werd bedacht met welk minder eisend ritueel, dat zijn normale bezigheden niet zo zou verstoren, datzelfde doel bereikt zou kunnen worden. De jongen kreeg vrij uitvoerig voorgeschreven hoe hij dit nieuwe ritueel moest uitvoeren. Hij controleerde bijvoorbeeld veelvuldig sloten om een ramp te voorkomen. De therapeut besprak met hem wat een positieve reden was om sloten te controleren. Hij kwam met de jongen overeen dat de positieve reden was dat alles dan veilig opgeborgen werd. Het nieuwe ritueel bestond nu uit het slechts één keer het slot ren, en vervolgens tegen zichzelf zeggen dat het zo goed is. Daarna moest hij de positieve reden – alles is nu veilig opgesloten – voor zichzelf herhalen. Na acht wekelijkse sessies, waren de klachten vrijwel verdwenen, de vervangrituelen verdwenen later vanzelf. Hoogduin & De Haan (1984) beschrijven de behandeling van vier kinderen met dwangproblemen. De dwangproblemen werden steeds geïnterpreteerd als uitingen van volwassen en zelfstandig worden. De ouders, die totdan toe op alle dwangvragen een geruststellend ant- * De auteurs merken op dat het mogelijk is dat goede, eenvoudige adviezen wel worden opgevolgd ‘dankzij de grotere autoriteit die hem (de therapeut, EdH, MA) toevalt’. Helaas kunnen de meeste therapeuten op een dergelijke autoriteit (nog) niet bogen. Zij zullen andere wegen moeten zoeken.
Een adolescent met een dwangneurose 215 woord moesten geven kregen de opdracht geen antwoord meer te geven. Het kind moest, in het kader van volwassen worden, de langrijke vragen nu zelf uitdenken. Het valt op dat dit allemaal nog al intellectuele verklaringen zijn, die wellicht niet iedere adolescent zullen aanspreken. Gevalsbeschrijving Gerrit Los, vijftien jaar, was al enige tijd bij de RIAGG in ling vanwege smetvrees, toen voor hem een opname op de PAAZ van ons ziekenhuis werd aangevraagd. De behandeling had tot nu toe geen enkel succes opgeleverd, en het gezin kon de problemen van Gerrit niet meer aan. Gerrit is de jongste van zes kinderen, hij heeft twee zusters en drie broers. Twee jaar geleden ging de zaak van zijn ouders failliet. Een jaar later stierf zijn vader plotseling. Ongeveer een half jaar na de dood van zijn vader kreeg Gerrit dwangproblemen. Hij weet zich nog precies te herinneren hoe ze ontstonden: hij botste op school tegen een jongen aan en kreeg plotseling het gevoel dat hij nu zijn handen zou moeten wassen. In dezelfde tijd voelde hij zich extreem vies na een nachtelijke lozing, hetgeen resulteerde in langdurig wassen de volgende dag. Het wassen en schoonmaken kregen al snel de vorm van rituelen. De meeste mensen met smetvrees zijn bang zelf vies te worden. Bij Gerrit ligt dit anders. Zijn angst is dat hij anderen vies zal maken. Waneer hij naar de wc is geweest, met zijn handen aan zijn gezicht heeft gezeten, of zich enige tijd niet heeft gewassen, is hij vies. Ook alles wat hij met zijn mond heeft aangeraakt is vies, zoals zijn bestek en zelfs zijn bord. Om zelf vies te zijn is niet zo erg. Vies met andere mensen te maken hebben, ook indirect, moet echter tot iedere prijs voorkomen worden. Gerrit raakt de laatste tijd niemand meer aan, hij geeft zijn moeder geen kus, en weigert handen te geven. Hij heeft thuis een speciale stoel waar niemand anders op mag zitten. Deze stoel maakt hij desondanks voor alle zekerheid nog vaak schoon als hij erop heeft gezeten. Zijn bord en bestek wast Gerrit zelf af. Aan tafel heeft hij een speciaal zeiltje. Spelletjes kan hij niet meer doen, omdat niemand de dobbelstenen, kaarten of pionnen, die hij in zijn handen heeft gehad, mag aanraken. Zijn kleren, ook zijn jas, moeten na een dag dragen, en soms zelfs nog sneller, gewassen worden. Zijn fiets en zijn schooltas maakt hij dagelijks schoon. ’s Morgens staat hij een uur of langer onder de douche en ook als hij naar de wc is geweest volgen er langdurige wasrituelen. Hij wast ongeveer 50 maal
2r6 Dth 2 jaargang 9 september r989 per dag zijn handen (op school na ieder uur). Vaak voelt Gerrit zich ondanks al het schoonmaken toch nog vies. Dan brengt hij vies en wel uren in zijn bed door. omdat hij op die manier niemand kan bevuilen. Bij Gerrit is het onderscheid egodystoon-egosyntoon moeilijk te maken. Hij voelt zich vies en kan maar met moeite toegeven dat hij dit eigenlijk niet is. Hij lijkt meer geïnteresseerd in een afdoende manier om schoon te worden dan in het afleren van zijn maakrituelen. Zijn strijd thuis is erop gericht zijn moeder zover te krijgen dat zij zijn kleren nog een keer wast. Bij de opname wordt het plan gemaakt dat gebruikelijk is voor patiënten met een dwangneurose: crisisinterventie en tot rust komen op de afdeling, de echte behandeling pas na ontslag, poliklinisch. Behalve een inventarisatie van zijn klachten gebeurt er tijdens de opname dan ook niet veel. Gerrit vermaakt zich uitstekend met de verpleegkundigen en organiseert een tafeltennistoernooi. Zijn moeder brengt stapels schone kleren. Het enige dwangritueel dat Gerrit noodgedwongen opgeeft is het afwassen van zijn eigen bord en stek. Vanaf het begin heeft de verpleging radicaal besloten dat dit te veel rompslomp geeft. Gerrits bord verdwijnt net als dat van de anderen in de keukenkar. Hij went er snel aan. Zeer tegen zijn zin verlaat hij na drie weken het ziekenhuis. De poliklinische behandeling is geen succes. Gerrit komt samen met zijn moeder. Zij gelooft nauwelijks in de mogelijkheden van een behandeling. Ze heeft geen oor voor optimisme. Ze vindt haar zoon ernstig ziek en benadrukt dit voortdurend. Het lijkt erop dat ze deze dwangneurose ziet als een volgende ramp die ze weer lijdzaam zal moeten ondergaan. Een miniscule vooruitgang, die anderen vaak hoop biedt, zegt haar niets. Gerrit zelf heeft nog steeds maar één doel: hoe word en blijf ik zo schoon mogelijk. De therapeut (de eerste auteur) probeert een verklaring te vinden voor zijn blemen, maar niets spreekt hem aan. Over zijn angst anderen vies te maken kan hij zelf niet veel zeggen. Wat hij erover uitbrengt is vaak nauwelijks te verstaan; meestal mompelt hij meer dan hij praat. Als duidelijk is dat Gerrit weinig verbaal is ingesteld, geeft de therapeut de pogingen de dwangklachten en de behandeling in een begrijpelijk kader te plaatsen op. Denkend aan het succes van de radicale slissing van de verpleging met betrekking tot zijn bord en bestek besluit de therapeut Gerrit eenvoudigweg opdrachten te geven. Zij maakt een lange lijst van handelingen die Gerrit nu niet ‘vies’ durft uit te voeren. De makkelijkste krijgt hij als oefenopdracht mee naar huis: een briefje schrijven en dat zonder schoonmaken aan iemand laten lezen, een spelletje doen zonder zeiltje op tafel, op zijn broers
Een adolescent met een dwangneurose 217 fiets fietsen zonder hem naderhand schoon te maken. De eerste paar weken voert Gerrit de opdrachten zo nu en dan uit. De enige echter die er tevreden over is is de therapeut. Zijn moeder haalt haar ders op over deze belachelijk kleine taakjes en Gerrit zegt dat hij er niet schoner van wordt. Dan gaat het helemaal mis. Er worden geen opdrachten meer uitgevoerd, het handen wassen wordt niet meer geregistreerd en er komen grote ruzies met zijn moeder. Niemand gelooft meer in enige verandering. Het wordt thuis een onhoudbare situatie. De therapeut wordt min of meer gedwongen Gerrit opnieuw op te nemen en te besluiten de behandeling klinisch uit te voeren. De tweede opname In het ziekenhuis zijn Gerrits dwangproblemen even hevig als thuis. De eerste week moet hij gemiddeld twee uur per dag onder de che staan voordat hij zich schoon voelt. Meestal ligt hij tot in de middag in zijn bed. Op die manier verkort hij de tijd dat hij kleed rond moet lopen. In bed voelt hij zich veilig; daar kan hij niemand vies maken. Eenmaal gedoucht voelt hij zich langzaam steeds viezer worden. Naar buiten kan hij meestal niet omdat zijn winterjas vies is en zijn moeder weigert deze iedere dag te wassen. In de loop van de opname ontstaan er nog een aantal nieuwe dwangrituelen. Zo begint Gerrit al vrij snel met het wassen van zijn ogen, zo’n dertig tot veertig keer per dag. Dit doet hij om te men dat hij anderen bevuilt als hij naar ze kijkt. Later krijgt hij angst dat hij in zijn slaap de kast, waarin zijn kleren hangen, open zal maken en zal bevuilen. Voor hij gaat slapen stopt hij daarom papieren zakdoekjes tussen de deur. Zo weet hij de volgende ochtend of de deur al dan niet open is geweest. Uit dezelfde angst pakt hij zijn zeep en zijn shampoo iedere avond stevig in. Nog later is hij ook overdag bang zomaar in slaap te vallen, en dan mensen of werpen vies te maken, zonder dat hij zich daarvan bewust is. Hij vraagt daarom voortdurend aan iedereen hoe laat het is. Gerrit krijgt in het ziekenhuis een andere therapeut (de tweede auteur*) maar de therapie is in principe hetzelfde. Er wordt opnieuw een lijst gemaakt met oefeningen: activiteiten die hij moet uitvoeren terwijl hij ‘vies’ is, stapsgewijs staken van het ogenwassen en andere dwangrituelen, en steeds korter douchen. Iedere oefening wordt op een kaartje geschreven. * Wanneer gesproken wordt over ‘we’, worden beide auteurs bedoeld.
218 Dth 2 jaargang 9 september 1989 In overleg met Gerrit wordt aan iedere oefening punten gegeven naar de graad van moeilijkheid. Wanneer hij een oefening doet krijgt hij de daar aan toegekende punten. Deze worden per dag opgeteld en in een grafiek gezet. De bedoeling is dat Gerrit gemiddeld per week steeds meer punten verdient. De weekgrafiek die van zijn verdiensten wordt gemaakt behoort langzaam maar zeker te stijgen. De tijd dat Gerrit onder de douche staat moet hij bijhouden evenals het aantal malen dat hij zijn ogen wast. Aan dit programma wordt in de vier maanden dat hij opgenomen is eindeloos gesleuteld. Evenals tijdens de poliklinische behandeling is het grootste probleem Gerrits onverschilligheid en zijn geringe reidheid zich aan de therapie-afspraken te houden. De dagelijkse gesprekken tussen Gerrit en de therapeut verlopen stroef zodra het over het programma gaat. Hij is nauwelijks geïnteresseerd in ke nieuwe stappen in het programma, en hoort de suggesties en opdrachten onverschillig aan. Wanneer hij aan zijn afspraken wordt herinnerd zegt hij dat deze hem niet interesseren. Hij verdient te weinig punten en haalt ook daar zijn schouders over op. Soms ligt hij ook ’s middags in bed. Hij ‘vergeet’ het ogenwassen te registreren, of kan dit niet omdat anders het registratieformulier en het tellertje vuil worden. Steeds opnieuw worden er aanpassingen aan het programma gemaakt om dit soort problemen op te lossen. De grafieken worden boven zijn bed opgehangen, zodat iedereen – ook het bezoek – zich op de hoogte kan stellen van Gerrits vorderingen. Per dag is steld hoeveel punten Gerrit ten minste moet verdienen. Omdat hij dit regelmatig niet haalt wordt hiervoor een straf verzonnen: voor iedere punt beneden het afgesproken aantal vijf minuten huiswerk maken. Meteen de eerste dag na deze afspraak moet Gerrit 1.55 uur ren. Ook aan deze afspraak houdt hij zich vaak niet omdat hij zijn boeken niet heeft of omdat hij het gewoon niet op kan brengen. We versagen niet en verzinnen een alternatieve straf voor hem. Wanneer het studeren niet gaat moet hij die tijd toch alleen in het kleine deerkamertje doorbrengen. Omdat het registreren ondanks herhaalde verzoeken meestal niet gebeurt, wordt dit aan de verpleging overgedragen. Gerrits taak is slechts aan hen te melden wanneer hij zijn ogen gewassen heeft en wanneer zijn douchebeurt begint en eindigt. Hoewel dit systeem ook niet waterdicht is, werkt het beter. Voor het ogenwassen is in eerste instantie een stapsgewijze mindering afgesproken. Iedere dag een keer minder, met huiswerk als stok achter de deur. Dit had geen enkel effect, noch op het ogen wassen, noch op het huiswerk maken. Daarom wordt daarna gere-
Een adolescent met een dwangneurose 2 I 9 geld dat Gerrit het ogen wassen niet altijd meer in de veilige slotenheid van zijn eigen kamer zal uitvoeren. Iedere vijfde keer moet hij zijn ogen bij de verpleging in de medicijnkeuken wassen. lijk vergeet Gerrit dit weer vaak, maar toch daalt hiermee het aantal malen ogenwassen voor het eerst. Later worden er ook tijden steld dat Gerrit zijn ogen per se niet mag wassen. In eerste instantie driemaal een kwartier, later steeds verder uitgebreid. Ook hier houdt hij zich niet helemaal aan, maar toch vermindert het aantal wassen weer verder. Als Gerrit onder de douche gaat, moet hij zelf zijn handdoek en kleren meenemen. Hij onderneemt een poging dit de verpleging te laten doen, omdat hijzelf zijn handdoek vies zou maken. De pleging weigert. Later blijkt dat hij een regeling heeft getroffen met één van zijn medepatiënten. Het uit bed komen blijft lange tijd een groot probleem. Uit zich zelf krijgt Gerrit het op een redelijke tijd niet voor elkaar. Afspraken over de tijd van opstaan werken niet. Hij blijft gewoon liggen. fen zoals extra huiswerk maken of andere vervelende activiteiten ondernemen hebben geen enkele invloed. Gerrit blijft in bed. De strafactiviteiten lopen op tot niet uit te voeren hoeveelheden. Dan wordt besloten ’s morgens na het koffiedrinken het project ‘Gerrit uit bed’ te starten, uitgevoerd door verpleging en therapeut. Zij zullen steeds weer naar hem toegaan en vriendelijk doch vasthoudend net zo lang aan zijn hoofd zeuren totdat het in bed erger is dan uit bed. Grapjes met natte washanden en dergelijke worden hierbij niet meden. Het werkt. Gerrit merkt dat ze niet opgeven en komt steeds sneller zijn bed uit. Nooit verloopt het programma dagen achter elkaar soepel. De vooruitgang gaat langzaam en met horten en stoten. Soms haalt Gerrit een paar dagen achter elkaar veel punten – hetgeen inhoudt dat hij veel activiteiten ‘vies’ heeft uitgevoerd – komt op tijd zijn bed uit en houdt zich aan de afspraak over het ogenwassen, om dan weer een of twee dagen geheel terug te vallen. Het is vaak onduidelijk waar dit aan ligt. Een enkele keer is het een gebeurtenis op de deling. Op een dag moesten hij en zijn twee medekamerbewoners verhuizen naar een andere kamer. Het is gebruikelijk dat de pleging helpt bij dergelijke verhuizingen. Zo ook in Gerrits geval. Door een goedwillende broeder werden zijn schone kleren op zijn bed gelegd. Dit bed had die dag allang het predicaat vies verworven. Een ramp voor Gerrit, die dan ook de rest van de dag mokkend in zijn bed doorbracht. De dagen daarna kostte het weer veel energie Gerrit zover te krijgen zich aan zijn programma te houden. Lange gesprekken, overreden en overtuigen, het helpt allemaal
220 Dth 2 jaargang 9 september 1989 niets bij Gerrit. Wat wel helpt zijn grapjes en wedstrijdjes. Wanneer hij te veel papieren zakdoekjes gebruikt en ze bovendien overal in de kamer laat slingeren kunnen we vragen wat we willen, hij ruimt het niet op. Pas als er wordt gezegd dat de verpleging gaat bijhouden hoeveel zakdoekjes ze vindt en er gewed wordt om het aantal, is Gerrit in beweging te krijgen. Hij wordt uitgedaagd door de pleging en door medepatiënten om hun een hand te geven, waarbij ze om het hardst roepen dat hij dat vast niet zal kunnen. Hij gaat in op de uitdaging. Al vrij snel gaat Gerrit weekenden naar huis. Deze verlopen niet zonder problemen. Gerrit heeft hier meer last van zijn dwang dan in het ziekenhuis. Thuis slapen kan in eerste instantie niet omdat zijn kamer en zijn bed naar zijn idee het meest door hem bevuild zijn. Aan dat vuil durft hij zich niet weer bloot te stellen. De eerste enden’ thuis bestaan dan ook alleen maar uit een zaterdag of een zondag. Het therapieprogramma gaat in deze weekenden gewoon door. Om thuis te kunnen slapen krijgt Gerrit de opdrachten mee waarin steeds meer voorwerpen in zijn kamer door hem worden aangeraakt. Wanneer hij op zijn bed kan liggen, en zelfs in zijn bed, is hij zover dat hij een nacht thuis kan slapen. Ook het eten thuis is nog steeds een probleem. Gerrit eet niet met de familie mee aan tafel. Brood moet apart voor hem worden klaargemaakt, en ieder koekje of snoepje moet hem gescheiden worden geserveerd. Gelukkig zijn zijn familieleden al van voor de opname gewend aan deze extra serviceverlening. Ook dit probleem wordt in het programma genomen, waarbij als eerste stap de dienstverlening van de overige gezinsleden wordt afgeschaft. Dit om te zorgen dat de sfeer thuis zo ontspannen mogelijk blijft. Gerrit maakt zelf zijn brood klaar (of eet niets, aldus de opdracht). Daarna leert hij koekjes en snoepjes van de gemeenschappelijke schaal aan te pakken. De veranderingen gaan sneller als Gerrit zover is dat hij uitstapjes uit het ziekenhuis kan maken. Zijn jas hoeft niet meer iedere dag gewassen te worden. Hij durft op stoelen te zitten waar ook anderen op zullen zitten. Hij wast minder vaak zijn ogen en staat ’s morgens in plaats van ’s middags op. Gerrit loopt middagen lang door de stad met twee vrienden, gaat soms een paar uur naar school, en is weekenden thuis. Zijn onverschilligheid verdwijnt. Zijn programma lijkt niet alleen meer een zaak van de verpleging en de therapeut. De enige die het somber in blijft zien is Gerrits moeder. Zij vindt dat haar zoon nog steeds erg ziek is, ondanks de vooruitgang die hij boekt. Ze steekt deze mening niet onder stoelen of banken. ken met stijgende lijnen, kaartjes met oefeningen die Gerrit al heeft
Een adolescent met een dwangneurose 221 afgewerkt worden onder haar blik waardeloze vodjes papier. In haar ogen maken we ons nog steeds druk over niets, juichen we over onbelangrijke stapjes voorwaarts, terwijl het echte probleem nog steeds levensgroot aanwezig is. Op Gerrit heeft dit pessimisme veel invloed. Hij komt vaak gedeprimeerd van weekenden terug. Er is van alles geprobeerd zijn moeder tot andere gedachten te brengen – uitleg over dwangneurosen, verhalen over andere behandelingen, zingen naar onze deskundigheid en ervaring – maar niets heeft effect. Ze zegt niet veel, maar kijkt ons aan, en na verloop van tijd horen we ons zelf praten. We gooien het over een andere boeg en vragen haar rechtstreeks niet meer zo pessimistisch tegenover Gerrit te zijn. We leggen haar uit dat hij daar niet beter van wordt ook al heeft ze misschien gelijk. Maar Gerrits moeder is niet iemand die ooit de zaken mooier zal voorstellen dan ze zijn. Ze houdt niet van leugentjes om bestwil. Aan deze vraag kan ze dan ook nauwelijks voldoen. Dan besluiten we dat we dit probleem niet kunnen oplossen. Gerrit zal steun en ging van anderen dan zijn moeder moeten krijgen. Pas tegen het einde van de behandeling, als Gerrit allang weer naar school gaat, en zich gedraagt als een weliswaar keurig schone, maar toch normale jongen, kan zij geloven dat het allemaal weer goed komt. Na vier maanden opname gaat Gerrit naar huis. Hij is nog lang niet van zijn dwangrituelen bevrijd, maar kan een min of meer normaal leven leiden. Hij ligt niet meer hele dagen in bed. Hij zit op alle stoelen, eet gewoon aan tafel, wast zijn bestek niet apart af, kan spelletjes doen en als belangrijkste van alles: hij is vrolijk en vol goede moed. Op de polikliniek neemt de eerste therapeut de behandeling weer over. Er wordt een inventarisatie gemaakt van de dingen die hij nog moet leren: korter douchen, minder handen wassen, niet voortdurend naar de klok kijken, kleren niet op viezigheid controleren voor het aantrekken, bladzijden niet op viezigheid controleren voor het slaan, samen met de anderen nootjes uit een schaal eten, tafel dekken en tafel afnemen zonder te controleren op vuil, op tijd op school komen. Iedere week als Gerrit op de polikliniek komt, wordt besproken welke activiteit hij nu zal gaan oefenen. Niets kan in één keer tot normale proporties worden teruggebracht, alles moet langzaam en stapsgewijs gebeuren. Hij doucht bijvoorbeeld thuis dagelijks weer meer dan een uur. We beginnen opnieuw met een registratie van de douchetijd. Daarna wordt nagegaan hoe deze tijd verkort kan den. Gerrit staat niet te suffen onder het warme water, hij is voort-
222 Dth 2 jaargang 9 september 1989 durend druk in de weer. We gaan na hoe hij zich wast – hij doet alle onderdelen minstens drie keer en wast tussendoor steeds zijn handen – en bespreken de ideale wasmethode. Op de douchetijd wordt per week vijf minuten gekort. Ook nu houdt Gerrit zich niet altijd aan de opdrachten. Er gaan heel wat weken afspraken maken overheen voordat de douchetijd eindelijk begint te verminderen. Op precies dezelfde manier gaat het met alle andere activiteiten. In het begin van de poliklinische behandeling klaagt Gerrit over de situatie thuis. Hij vindt het er saai en ongezellig. Omdat de therapeut weet hoe slecht beïnvloedbaar zijn huiselijke omstandigheden zijn, stimuleert zij hem zijn heil voorlopig buitenshuis te zoeken. vankelijk kost het hem veel moeite na school het huis weer te laten, waardoor zijn dwangrituelen wegens tijdgebrek in het geding komen. Maar later krijgt hij de smaak te pakken, en is veelvuldig met vrienden op stap. Ook heeft hij zo nu en dan in het weekend en tijdens vakanties een baantje, waardoor hij hele dagen van huis is. Ook hierdoor nemen de dwangrituelen verder af. De sfeer in huis verbetert. De behandeling op de polikliniek duurt nog ruim een jaar. De eerste maand komt Gerrit twee keer per week. Daarna negen den lang iedere week. Diepgaand zijn de gesprekken niet tijdens die zittingen. Uit zichzelf vertelt Gerrit vrijwel niets, op vragen woordt hij zo kort mogelijk. Op vragen naar gevoelens, gedachten en meningen kan hij helemaal geen antwoord geven. Bovendien is er nog steeds de moeilijkheid dat hij meer mompelt dan praat. Vrijwel nooit is in één keer te verstaan wat hij zegt. Het gevolg is dat de zittingen niet lang duren. We bespreken wat Gerrit de afgelopen week geoefend heeft, wat daarbij de moeilijkheden waren, we maken afspraken over nieuwe oefeningen, en nemen ten slotte de situatie thuis en die op school door. Vaak zijn we na een minuut of tien al uitgepraat. Gerrit reist ruim anderhalf uur voordat hij bij de niek komt. Ook daarom zou de therapeut zich schamen om hem na tien minuten weer weg te sturen. Zij rekt de zittingen door de ningen uitvoerig op te schrijven, het nog eens over zijn ervaringen op de afdeling te hebben, en het schaatswezen te bespreken. Maar ook over deze zaken heeft Gerrit niet veel te vertellen. Hij wil altijd graag naar de polikliniek komen, maar lijkt ook altijd blij te zijn weer op te kunnen stappen. Gerrits moeder komt zo nu en dan mee naar de polikliniek. Zij blijft zwaarmoedig en heeft nog steeds weinig vertrouwen in de vooruitgang. Zij benadrukt vooral wat er nog niet goed gaat. Anders dan tijdens de opname, toen we zelf goed op de hoogte waren van Gerrits dagelijks doen en laten, is deze informatie nu waardevol. Een
Een adolescent met een dwangneurose 223 aantal malen bleek bijvoorbeeld dat Gerrit een nieuw dwangritueel had ontwikkeld. Zijn moeder klaagde over het feit dat hij veel te lang over het aankleden deed, en vrijwel altijd te laat op school kwam. Toen we daarop het aankleden uitvoerig doornamen, werd duidelijk dat Gerrit ieder kledingstuk langdurig uitklopte voordat hij het aantrok. Gerrit zelf had over deze nieuwe bezigheid niet gerept. Op het moment dat over afsluiten van de therapie wordt gedacht, wordt Gerrits moeder ook weer uitgenodigd voor een gesprek. De douchetijd bedraagt dan een kwartier, Gerrit klopt zijn kleren niet meer uit en controleert ze ook niet op viezigheid. Hij kijkt niet meer voortdurend naar de klok, dekt de tafel en neemt hem af, en eet samen met anderen nootjes uit een schaaltje. Hij is inmiddels slaagd voor zijn eindexamen. Gelukkig is ook Gerrits moeder vreden. Ze vindt haar zoon nog steeds te schoon – hij trekt elke dag schone kleren aan, hetgeen haar veel was- en strijkwerk oplevert -, maar ziet geen dwangrituelen meer. Zij maakt zich nu zorgen over het feit dat hij soms te laat thuis komt, en te weinig tijd aan zijn huiswerk besteedt. Ze is het echter met de therapeut eens dat dit de gewone problemen van het leven zijn, waar we ons, zolang het niet de spuigaten uitloopt, niet druk over hoeven te maken. De therapie wordt met volledige instemming van Gerrits moeder afgesloten. Discussie Gerrit kreeg een gedragstherapie. Zijn rituelen werden met preventie en zijn vermijdingsgedrag met exposure behandeld. Het principe van de therapie was snel bedacht, het uitvoeren ervan de heel wat meer hoofdbrekens. Waarom mislukte de poliklinische behandeling van Gerrit? Hoewel de jongen leed onder zijn problemen, was zijn motivatie om te deren gering. Zijn belangrijkste doel is, ook nog tijdens de therapie, lange tijd hetzelfde gebleven: hoe word en blijf ik zo schoon lijk. Van hem zelf was dus zeker in het begin weinig medewerking bij het staken van zijn rituelen te verwachten. Dit betekende dat er van zijn omgeving veel gevraagd moest worden. Met name zijn moeder zou degene moeten zijn die Gerrit thuis aan de therapie-opdrachten zou herinneren, en er met taaie doch vriendelijke volharding voor zou zorgen dat hij ze uitvoert, die enthousiast is bij de geringste vooruitgang en die hem moed inspreekt. Gerrits moeder kon dit niet opbrengen, en ook de overige gezinsleden waren hiertoe niet in staat. Het lukte de therapeut niet hierin enige verandering te brengen. De
224 Dth 2 jaargang 9 september I 989 ongelukkige voorgeschiedenis en het feit dat een eerdere ambulante behandeling al mislukt was spelen hierbij ongetwijfeld een rol. Er kan een aantal factoren genoemd worden die hebben dragen tot het uiteindelijk welslagen van de behandeling. – De intensieve aandacht die aan Gerrit en zijn programma kon worden gegeven, niet alleen door de therapeut maar ook door de verpleging. – De duidelijkheid van het therapieprogramma, de heid bij het uitvoeren ervan en de bereidheid steeds nieuwe passingen te zoeken. – De ervaring van het verpleegkundig team in het uitvoeren van dergelijke programma’s, en de goede samenwerking met de peut. – De positieve en optimistische sfeer. Ondanks de voortdurende strijd die geleverd moest worden voor het nakomen van de preventie-afspraken bleven zowel de therapeut als de verpleging vriendelijk en vol begrip jegens Gerrit. Bovendien werd er in alle contacten met Gerrit van uitgegaan dat hij ooit van zijn probleem verlost zou zijn. Er werden verhalen verteld over andere geslaagde behandelingen en er werd gepraat over zijn toekomst. De vraag zou gesteld kunnen worden of Gerrit wel in behandeling had moeten blijven. Hadden wij uit zijn onverschilligheid en zijn gebrek aan therapietrouw niet de conclusie moet trekken dat hij niet gemotiveerd is, en hadden we vervolgens de behandeling niet moeten staken? We deden dit niet omdat duidelijk was dat Gerrit van zijn klachten verlost zou willen zijn. Hij zelf had het meeste last van zijn angst dat het niet schoon genoeg was .. Dit was echter zijn wens op langere termijn. Zijn doelstellling op korte termijn was een heel andere: hoe word en blijf ik zo schoon mogelijk? Men zou ervan uit kunnen gaan dat Gerrits geringe medewerking eerder iets zei over de intensiteit van zijn probleem dan over zijn wens hiervan bevrijd te zijn. Met andere woorden het waren de dagelijks ervaren heden die ervoor zorgden dat Gerrit zich vaak niet aan zijn drachten hield en zich hierover onverschillig betoonde, en niet een desinteresse in de behandeling op zichzelf. Gebrek aan motivatie wordt maar al te vaak als verklaring gebruikt voor het stagneren van een therapie, terwijl de stagnatie ook kan liggen aan gebrek aan bereidheid van de therapeut om naar andere oplossingen, andere programma’s, andere opdrachten te zoeken. Het belangrijkste nadeel van klinische behandeling van een neurose is het gebrek aan generalisatie. Dwanghandelingen die in de kliniek verdwenen zijn, blijken eenmaal thuis vaak meteen weer terug te komen. Ook bij Gerrit speelde dit probleem. Zijn dwangrituelen
Een adolescent met een dwangneurose 225 waren thuis in de weekenden altijd uitvoeriger dan in het ziekenhuis. Dit probleem werd gedeeltelijk opgelost door Gerrit zo snel mogelijk vaak naar huis te sturen, en daar het programma met opdrachten voort te zetten. Toch was er na de intensieve en langdurige klinische behandeling nog een jaar poliklinische therapie nodig om de blemen echt te doen verdwijnen. Natuurlijk werd er met Gerrit niet alleen over zijn dwangrituelen gesproken. De verdrietige gebeurtenissen van de afgelopen jaren zijn onderwerp van gesprek geweest, evenals Gerrits ideeën over teit. Geen van beide leverden hem echter erg veel problemen op. Hij is verdrietig over hetgeen er de afgelopen jaren gebeurd is, en mist zijn vader. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat de problemen veroorzaakt zijn door de problemen in het gezin. Het is echter bekend dat dwangproblemen vaak rond de puberteit ontstaan, zodat er met evenveel recht sprake zou kunnen zijn van een cidentie. Als Gerrit een paar jaar later op de polikliniek was gekomen, was het al of niet geven van fluvoxamine of clomipramine ongetwijfeld aan de orde gekomen. Uit onderzoek bij volwassenen blijkt dat enig effect van deze middelen mogelijk is (vlg. Marks, 1987; Goodman et al., 1989). Bij adolescenten is éénmaal een significant effect van clomipramine aangetoond (Flament et al., 1985). ABSTRACT In the treatment of the obsessive-compulsive disorder of a fifteen-year old boy there were two problems: the boy was non-compliant, and the family could stand the problems no Jonger. This is why in the first instance was chosen for in-patient treatment. The tenacity of the nursing team and the psychologist, their warm and supportive attitude and the lingness to adjust the treatment programm continuously, contributed to the succes of the treatment. In the few articles about problems in the treatment of OCD in children the above mentioned elements appear to be essential for a succesful therapy. Referenties Apter, A., Bernhout, E., Tyano, S. (1984). Severe obsessive compulsive disorder in adolescence: a report of eight cases. J. of ado/escence. 7, 349- 358. Bolton, D. & Turner, T., (1984). Obsessive-compulsive neurosis with conduct disorder in adolescence: a report of two cases. J. Child Psycho/. Psychiat., 25, l, 133-139. Dijck, R. van & Velden K. van der (1977). Valkuilen voor directieve thera-
226 Dth 2 jaargang 9 september 1989 peuten. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie l. Deventer: Van Loghum Slaterus. Emmelkamp, P.M.G., (1982). Phobic and Osessive-Compu/sive Disorders, theory, research and practice. New York: Plenum Press. Flament, M.F., Rapoport, J.L., Berg, C.l., Sceery, W., Kilts, C., Mellstrom, B., Linnoila, M., (1985). Clomipramine treatment of childhood compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiat. 42, 977-983. Goodman, W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Delgado, P.L., Heniger, G.R., Charney, D.S. (1989). Efficacy of fluvoxamine in ve disorder. A double-blind comparison with placebo. Arch. Gen. Psychiat., 46, 36-44. Haan, E. de, Hoogduin, C.A.L., & Jong, P. de (1985). Geleidelijke exposure bij fobische klachten. Kwartaalschrifi voor directieve therapie en hypnose, 3, 216-226. Hoogduin, C.A.L. (1985). Mislukking en succes bij de ambulante behandeling van dwangneurose. Academisch proefschrift. Hoogduin, C.A.L., Haan, E. de (1984), De interactionele behandeling van kinderen met dwangverschijnselen. In: C.A.L. Hoogduin & E. de Haan, Directieve Therapie bij kinderen en adolescenten. Deventer: V? Loghum Slaterus. Marks, I.M. (1987). Fears, Phobias and Rituals. Panic, Anxiety, and Their Disorders. New York: Oxford University Press. Velden, K. van der (red.) (1977). Directieve Therapie 1. Deventer: Van hum Slaterus. Weiner, I.B. (1967). Behaviortherapy in obsessive, compulsive neurosis: treatment of a adolescent boy. Psychotherapy, Theory, Research and ce. 4, 27-29.