Directieve gezinstherapie bij de problemen van kinderen en adolescenten* Alfred Lange** 39 SAMENVATTING De vijf meest bekende stromingen binnen de therapie (de strategische, de structurele, de intergenerationele, de sche en de cybernetische gezinstherapie) worden doorgelicht op de bijdrage die zij kunnen leveren aan een eclectisch model voor de behandeling van kinderen en adolescenten. Aan de hand van vier behandelingen waarbij een kind of een adolescent de aangemelde patiënt was, wordt geïllustreerd hoe de elementaire begrippen, technieken en overwegingen van de verschillende stromingen zijn te combineren. Opvallend daarbij is de geringe inbreng van de cybernetische gezinstherapie, in vergelijking tot de vier andere stromingen. Inleiding Het belangrijkste uitgangspunt van gezinstherapie bij problemen van kinderen is dat hun klachten beter begrepen en behandeld kunnen worden als men degenen die met het kind samenleven bij de deling betrekt. Binnen de gezinstherapie zijn echter scholen te scheiden die, afgezien daarvan, van een totaal verschillende pieopvatting getuigen. De gezinstherapie is in de jaren zestig begonnen met de communicatietheoretische gezinstherapie waarvan Jackson (Lederer & Jackson, 1968), Haley ( I 963) en anderen van de Palo Alto-groep, zoals o.a. Watzlawick en Weakland (Watzlawick et al., 1970, 1974) de grondleggers waren. Een goed overzicht van deze stroming die later onder invloed van Haley (1976) de naam sche gezinstherapie gaat dragen is geschetst door Bodin ( l 981 ). Het belangrijkste kenmerk is de aandacht voor het doorbreken van tructieve vicieuze interactionele processen. Eind jaren zestig, begin * Dit artikel is een bewerking van ‘Problemen van kinderen en directieve gezinstherapie’ dat bij Swets & Zeitlinger zal verschijnen in de bundel ‘Kind op het spoor; opstellen uit de klinische kinder-en jeugd psychotherapie’, onder redactie van P. Prins & C. de Wit. ** DR. A. LANGE, psycholoog, is universitair hoofddocent bij de Vakgroep Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam, Weesperplein 8, rn18 xA Amsterdam.
40 Dth 1 jaargang 9 maart 1989 jaren zeventig verschijnt de structurele gezinstherapie met haar druk op het afbakenen van grenzen tussen de subsystemen in het gezin. De belangrijkste exponent is Minuchin (vgl. Minuchin, 1973; Minuchin & Fishman, 1983; Aponte & Van Deusen, 1981; Stanton et al., 1982; Hendrickx, 1981; Kog et al., 1984). Ongeveer in diezelfde tijd ontwikkelt zich ook de intergenerationele gezinstherapie met speciale aandacht voor loyaliteitsproblemen en losmakingsprocessen tussen ouders en kinderen. (Anonymous. 1972; Bowen, 1978; menyi-Nagy & Ulrich. 1981). Ook voor gedragstherapeuten komt er een interactionele benadering: de leertheoretische gezinstherapie, met het accent op het veranderen van bekrachtigingspatronen. Liberman (1970) en Stuart (1969, 1980) zijn daarvan de grondleggers geweest (vgl. ook Patterson, 1974, 1982; Margolin & Fernandcz, 1985). Midden van de jaren zeventig dient zich een nieuwe loot aan de stam aan, de cybernetische gezinstherapie (Sclvini Palazzoli, 1974; Selvini Palazzoli et al., 1979; Tomm, 1984 a en b; Andolfi et al., 1983; Papp, 1983; L’Abate, 1986). De kern van deze – ook wel ‘systeemtherapie’ genoemde (Daelemans, 1985) — vorm van gezinstherapie is de these dat problemen van een kind een functie hebben voor anderen in het gezin. Begrippen als ‘homeostase’ en ‘zondebok’ zijn daarbij van essentieel belang (Van der Pas, 1979). Deze stroming heeft veel aanhang gekregen in de loop der jaren. Men kan haar betitelen als de meest orthodoxe vorm van gezinstherapie omdat men volledig uitgaat van de theorie dat symptomen van gezinsleden alleen grepen kunnen worden vanuit de functie die de symptomen zouden hebben voor het functioneren van anderen in het gezin en voor het voortbestaan van het gezin. Het aantrekkelijke is natuurlijk dat het een eenvoudig model is. De symptoomdrager, i.c. het kind, vervult een functie bij het handhaven van het evenwicht in het gezin en het gaat erom de gezinsleden daarvan in kennis te stellen en via een ‘systemische paradox’ tot verandering te brengen. De opvallende werkwijze van de Milanese groep met zijn dramatische tintjes heeft aan het populair worden bijgedragen, waarbij zij en passant het circulair interviewen (het praten over de ander) tot iets prachtigs hebben verheven. Minder plezierig is dat het cybernetisch model dermate rigide wordt uitgedragen dat vele beoefenaars ervan lijk weinig aandacht schenken aan individuele pathologie, en ook het circulair interviewen als een standaard manier van praten hanteren. De letterlijk enge opvattingen van de ‘systeemtherapeuten’ heeft de gezinstherapie dan ook geen goed gedaan. Zo toonde Methorst (1985) aan dat partners van psychiatrische patiënten zich juist door op deze manier opererende gezinstherapeuten onbegrepen en slecht behandeld voelden: de therapeuten negeerden de klachten en con-
Gezinstherapie bij problemen van kinderen en adolescenten 41 centreerden zich alleen op de functie die de klachten zouden hebben voor de partners. Vergelijkbare kritiek wordt vaak vernomen van ouders van schizofrene patiënten. Voor een recente kritische noot over deze tak van gezinstherapie verwijs ik naar Treacher (1988). In een onderzoek van Westbroek & Vromen (1986) gaf ruim 40% van de onderzochte Nederlandse gezinstherapeuten aan het ‘Milanese model’ te hanteren. De helft daarvan bleek in de loop der tijd echter afgestapt te zijn van de belangrijkste interventie: de ‘systemische paradox’, het voorschrijven van niet veranderen aan het gehele gezin. Gezien de problemen die deze interventievorm in de praktijk met zich meebrengt (Lange, 1985, par.9+5) en de geringe mogelijkheden tot een zinvolle behandeling na zo’n interventie lijkt dat geen slechte ontwikkeling. In dit artikel wil ik pleiten voor integratie van deze vijf stromingen tot een meer complex model, de directieve gezinstherapie. Aan de hand van vier behandelingen, waarbij een kind of adolescent de aangemelde patiënt was, wordt geïllustreerd hoe de elementaire begrippen, technieken en overwegingen van de verschillende gen tot een herkenbaar eclectisch model (Garfield, 1980) kunnen worden samengesmeed. De gevallen Een zenuwachtige jongen op een LOM-school Een moeder wordt door de huisarts verwezen. Het gaat slecht met haar zoontje van dertien jaar. Hij zit op een LOM-school, waar het evenals op de vorige school niet goed gaat. Hij heeft leerproblemen, kan zich niet concentreren, gedraagt zich zenuwachtig en zijn handen trillen wanneer hij spreekt. Er wordt een afspraak gemaakt voor een eerste gesprek. Daarbij zullen aanwezig zijn: de jongen zelf (Jan Speyer), zijn moeder, zijn vader en zijn zusje van elf jaar (Mieke), die het volgens moeder ‘uitstekend doet’. Met het uitnodigen van het gehele gezin kiest de therapeut ervoor om zich zo breed mogelijk te oriënteren ten behoeve van de taxatie. Hij kan dan zowel inzicht krijgen in de individuele karakteristieken van de gezinsleden als in de interacties die binnen het gezin gebruikelijk zijn en de structuur van het gezin. Het betekent niet dat bij alle latere zittingen ook alle gezinsleden aanwezig zullen zijn. Naast eventuele verdere tingen kunnen er gesprekken zijn met de ouders alleen, met de gemelde cliënt of met andere sub-systemem van het gezin. Het kan ook zijn dat anderen, zoals grootouders, of een vaste oppas bij de
42 Dth r jaargang 9 maart 1989 gesprekken betrokken worden. Waar het om gaat is dat er een handelplan komt dat recht doet aan zowel de individuele tiek als aan de structuur van het gezin. Het is niet moeilijk om mevrouw Speyer te motiveren om haar kinderen en haar man mee te nemen, al laat zij doorschemeren dat de therapeut weinig aan haar man zal hebben. Hij bemoeit zich immers toch nergens mee. Tijdens het eerste gesprek begint moeder het woord te doen. Zij vertelt over Jan, dat hij zo zenuwachtig is en wat een verschil dat is met zijn zusje Mieke, die op school goede cijfers haalt, veel vriendjes heeft en er inderdaad veel rustiger bij zit. De informatie van moeder wordt door iedereen bevestigd, al moet gezegd worden dat vader opmerkelijk weinig zegt. Het vragen naar eventuele andere problemen leidt tot een heftig verwijt van moeder aan het adres van haar echtgenoot; hij schijnt bijzonder zwijgzaam te zijn. Er zijn volgens haar dagen dat hij geen woord spreekt. De toon en blik die zij hem daarbij toewerpt zijn bepaald niet liefdevol. Vader verweert zich zwakjes. Het valt wel mee, vindt hij. Mieke schaart zich achter haar moeder, al kijkt ze er niet zo verwijtend bij. Jan heeft weinig commentaar. Op de vraag naar positieve elementen in het gezin antwoordt alleen moeder. Zij weidt daarbij uit over de kwaliteiten van Mieke en vertelt dat Jan ondanks zijn moeilijkheden toch een hele lieve jongen is. De tests die met hem gedaan waren schijnen er bovendien op te wijzen dat hij wat intelligentie betreft veel meer kan dan er nu komt. In de tweede zitting gaat de therapeut nog eens in op datgene wat moeder over vader heeft gezegd. Hij lijkt hem belangrijk meer zicht te krijgen op de positie van vader. Hij vraagt de kinderen om de komende week ’s avonds precies te tellen en op te schrijven hoeveel woorden vader spreekt en verzoekt vader om vooral niet extra veel te gaan praten. Het resultaat is verbluffend. Het lijkt wel of er op de volgende zitting een ander gezin binnen komt; vader keuvelend met zoon en dochter, moeder nors kijkend. Wat is er gebeurd? De ren en vader hebben de opdracht als een spelletje beschouwd, door vader uit zijn schulp is gekropen en meer heeft gesproken dan ooit. Hij heeft ‘zelfs’ met zijn kinderen monopoly gespeeld, vertellen ze trots. Moeder is echter kwaad: ’twintig jaar lang heeft hij zijn bek niet open gedaan, is ie overal te beroerd voor geweest en nu we hier zijn kan het opeens wel. .. ‘ In het hieropvolgend gesprek blijkt wat er aan de hand is. Mevrouw Speyer is al vele jaren rancuneus ten zien van haar man. Zij verwijt hem dat hij in tegenstelling tot haar broers maatschappelijk niets heeft gepresteerd, waardoor zij — in tegenstelling tot haar schoonzusters – zich maar weinig kan permittc-
Gezinstherapie bij problemen van kinderen en adolescenten 43 ren en naar haar idee ook weinig aanzien geniet. Met deze onvrede heeft zij haar man al vele jaren op een niet expliciete wijze onder druk gezet, hetgeen veel spanningen heeft opgeleverd en ertoe heeft geleid dat vader zich steeds meer uit het gezinsleven heeft getrokken. Jan heeft dat aangevoeld en er veel last van gehad. De behandeling speelt zich op verschillende niveaus af. Het blijkt mogelijk om moeders teleurstellingen over het niet inlossen van haar verwachtingen ten opzichte van haar man op een bevredigende wijze te bespreken hetgeen leidt tot afname van de spanningen tusssen hen beiden (het interactionele niveau van de behandeling). Dit leidt tot een wat andere structuur in het gezin, met een minder geïsoleerde vader en minder spanning bij Jan. Naast deze typisch peutische interventies is er een individueel gedeelte ten aanzien van Jan: sociale vaardigheidstraining, zowel thuis als op school. Overmatig soft-druggebruik Hans Lubbers is achttien jaar als zijn moeder opbelt omdat het zo niet langer met hem gaat. Volgens haar tiranniseert hij het hele gezin. Bij de eerste zitting is dat gehele gezin aanwezig: vader per voor een warenhuis), moeder (werkt niet buitenshuis), Hans en zijn 16-jarige broer Theo die in de voorlaatste klas van het vwo zit. Het taxatiegesprek levert de volgende gegevens op: – In het gezin neemt Hans een geïsoleerde positie in. Zijn ouders hebben veel kritiek op hem. De kritiek heeft betrekking op de keuze van zijn vrienden, het gebruik van hasjies (tot/ 250,-per week), zijn grote mond, etc. Hans verweert zich zwakjes, ontkent dat het waar is wat zijn ouders allemaal zeggen en vindt dat ze schromelijk drijven. Hoewel Theo en hij het niet eens zo slecht met elkaar nen vinden is het opvallend hoe sterk Theo het met zijn ouders eens is. Hij praat niet als een jongere broer maar als een oudere oom. – Opvallend is de breedsprakigheid van beide ouders, waardoor hun woorden kracht verliezen en eerder tot apathie dan tot deringsbereidheid van Hans lijken te leiden. – Hans maakt een wat slappe indruk. Op de vraag ‘of hij ook kritiek heeft op zijn ouders’ en ‘wat zijn ouders eventueel zouden kunnen doen om het voor hem gemakkelijker te maken hen tegemoet te komen’, haalt hij alleen zijn schouders op: ‘Hij zou het niet weten’. – Opvallend is dat de ouders zeer eensgezind zijn en verder in het gezin geen problemen zien. Zij noemen, integendeel, een flink aantal positieve elementen. De therapeut beëindigt de zitting in positieve sfeer met ten aan alle gezinsleden: aan de ouders vanwege hun goede onder-
44 Dth I jaargang 9 maart I 989 linge verstandhouding en hun zorg voor het gezin; aan Theo omdat deze eveneens begaan is met het gezin en met zijn broer, al reert de therapeut dat het misschien goed zou zijn als hij in de komst wat meer afstand zou nemen; en aan Hans tot slot omdat hij ondanks de moeilijkheden positieve woorden voor zijn gezinsgenoten heeft en omdat het hebben van dit soort problemen vaak op een grote mate van gevoeligheid duidt. Er volgt een tweede taxatiezitting, alleen met de ouders. Hierin wordt bevestigd dat deze ouders het opvallend goed met elkaar hebben. In de derde zitting waarin allen aanwezig zijn wordt een behandelcontract gesloten. De belangrijkste elementen zullen zijn: het concretiseren van de ‘eisen’ die de ouders hebben ten aanzien van Hans, het bespreken van die eisen in het licht van de levensfase van het gezin en het onderzoeken wat de ouders kunnen doen om in harmonie of met behulp van sancties de minimale eisen gehonoreerd te krijgen. In deze zitting wordt duidelijk dat Hans er voorlopig weinig voor voelt om mee te komen. De therapeut trekt niet aan hem, maar geeft hem in overweging om er nog eens over na te ken. Als hij niet meekomt gaat de behandeling door met alleen zijn ouders (Theo hoeft in dat geval ook niet te komen) en heeft hij geen invloed op wat er in de toekomst thuis zal gebeuren. In de vierde zitting komen de ouders alleen. Hans heeft het ‘laten afweten’. De behandeling bevat vanaf deze tot de zevende zitting de volgende elementen: – De ouders worden gestimuleerd om in concrete, observeerbare termen, een inventarisatie te maken van punten die zij veranderd willen zien in Hans. Behalve dat de ouders willen dat enkele negatieve zaken, zoals het gebruik van scheldwoorden tegen hen, niet meer voorkomen, blijken zij er vooral op gericht te zijn hem tot gedrag te verplichten dat bij zijn leeftijd nauwelijks haalbaar en wenselijk lijkt (bijv. ’s avonds om 9.00 uur binnen zijn), terwijl er nagenoeg geen ‘wensen’ zijn wat betreft deelname van Hans in het pakket taken dat in een gezin als normaal mag worden beschouwd (eigen spullen opruimen, helpen bij tafel dekken, afwassen, boodschappen doen, etc). – De ouders worden geholpen om uit de ‘veranderingslijst’ enkele doelen te kiezen; dat wil zeggen doelen, die minimaal verwezenlijkt moeten worden teneinde Hans in huis te kunnen handhaven. Alle andere punten worden voorlopig geschrapt. – De ouders gaan registreren wat er in feite thuis met betrekking tot deze punten gebeurt. – De ouders worden geholpen om sancties te bedenken die simpel uitvoerbaar zijn, waarbij geen discussie mogelijk is.
Gezinstherapie bij problemen van kinderen en adolescenten 45 In de zevende zitting komt Hans onaangekondigd mee. Het wordt een cruciale zitting. Van de gedachte om Hans ‘uit huis te zetten en op kamers te laten wonen’, wat door zijn ouders nog altijd als een middel is gezien om de problemen op te lossen, wordt op advies van de therapeut voorlopig afgestapt. Hij maakt hen duidelijk dat het beter is om het apart gaan wonen van de inmiddels 19-jarige Hans tot een doel te maken dat gerealiseerd zal worden nadat zij hun problemen opgelost hebben, dan dit als een middel voor het oplossen van de problemen te beschouwen. Tijdens dit gesprek zegt Hans zijn medewerking toe aan het onderhandelen over taken die hij in huis zal doen en over een aantal eisen die zijn ouders hebben ten aanzien van zijn functioneren buitenshuis. De belangrijkste daarvan is een strakke grens wat betreft hasjgebruik. Hij is er tevreden over dat er nu geen ellenlange verwijten worden gemaakt over zaken die hij, aangezien ze in het verleden plaatsvonden, toch niet meer kan deren. Hij is er bovendien blij mee dat er nu duidelijkheid is over waaraan hij moet voldoen, en dat de beperkingen die zijn ouders hem wilden opleggen tot wat redelijkere proporties zijn bracht. De zittingen 8 tot en met l l vinden maandelijks plaats en Hans blijft meekomen, in tegenstelling tot Theo, die het zeer druk heeft met school, en wiens aanwezigheid volgens de therapeut niet echt noodzakelijk is bij de komende gesprekken. De gesprekken centreren zich rond het bijstellen van de afspraken en vinden in positieve sfeer plaats. De therapie wordt afgesloten in de twaalfde zitting na een zittingsloze periode van drie maanden. Theo is ook aanwezig. De sfeer in huis is aanmerkelijk verbeterd. De ouders zijn zelfs gesproken enthousiast. Ze hebben de ‘lieve Hans’ van vroeger weer gezien. Het hasjgebruik had hem getransformeerd en dat is voorbij. Hij heeft een baan in een groentewinkel en hij bezint zich op lijkheden om op kamers te gaan wonen. Een telefonische follow-up, een half jaar later, bevestigt dit beeld. Schoolfobie Leonie Bonsma is een l l-jarige meisje dat al meer dan een maand nauwelijks op school is geweest als haar inmiddels ongeruste moeder opbelt. Ook hier wordt meteen een gezinsgesprek gearrangeerd, wat aanvankelijk nogal moeilijk is omdat moeder denkt dat vader niet zal meekomen. Deze zou van mening zijn, dat zij het met hun tertje moet oplossen. De therapeut legt uit waarom hij het belangrijk vindt om in ieder geval één gesprek, en met name het eerste, met het gehele gezin te hebben (vgl. Lange, 1985, hoofdstuk 3). Na nog een
46 Dth I jaargang 9 maart I 989 telefoontje van moeder komt uiteindelijk het gehele gezin, waarvan behalve Leonie nog een broer van veertien en een zusje van negen deel uitmaken. Evenals bij het gezin Lubbers volgt er dan een sprek met de ouders alleen. Uit deze twee gesprekken en twee nische gesprekken met de schoolleiding komen onder meer de gende feiten naar voren: – Het probleem rond het naar school gaan van Leonie bestaat al ongeveer een jaar. Het is begonnen toen er opeens veel nieuwe en grotere kinderen bij haar in de klas kwamen en zij bij een wijzer kwam waarvan zij het gevoel had dat die haar niet mocht. Het is niet helemaal duidelijk waardoor het schoolverzuim de afgelopen maand zo is verhevigd, maar het lijkt erop dat het te maken heeft met een onaardige opmerking van de onderwijzer, toen Leonie een vraag stelde. – Leonie is een leuk meisje om te zien. Zij maakt een wat ge en verlegen indruk. Volgens de schoolleiding kan zij qua gentie goed meekomen, maar is zij vaak angstig in de omgang met andere kinderen. Zij heeft één vriendinnetje waar zij veel mee speelt. – Leonie heeft een hoog aspiratieniveau. Als zij iets moet doen wil zij het erg goed doen, maar is tegelijk faalangstig; een combinatie die vaak voorkomt bij (sociale) angststoornissen. – Met de andere kinderen zijn er geen problemen. De ouders hebben het redelijk met elkaar, al is moeder wat ontevreden. Op de Interactionele Probleem Oplossingsvragenlijst, IPOv(Lange, 1984) scoort het paar in het derde deciel, wat voor een ‘patiënt populatie’ niet extreem laag is. Meneer Bonsma heeft een klein bedrijf en is vaak van ’s ochtends vroeg tot ’s avonds laat van huis. Moeder werkt niet buitenshuis en heeft ook weinig contacten. Zij maakt een wat eenzame, initiatiefloze indruk. – Als Leonie niet naar school wil begint zij meestal de avond van te voren haar moeder erop te attenderen dat zij zich niet lekker voelt. Haar klachten zijn vaag, in de trant van ‘beetje hoofdpijn, misselijk of buikpijn’. Volgens de huisarts die haar meerdere malen hiervoor heeft onderzocht is er geen somatische oorzaak te vinden. Moeder probeert dan ’s ochtends haar alsnog te bewegen om naar school te gaan maar dringt niet erg aan. Vader vindt dat zijn vrouw harder moet optreden. Als de tijd om naar school te gaan voorbij is blijft Leonie meestal nog een tijd in bed liggen lezen. Zij is dol op strips. Ook daarna heeft zij het dan wel naar haar zin, bijvoorbeeld door met haar moeder boodschappen te gaan doen. De behandeling bevat de volgende elementen: (1) In de tweede zitting met alleen de ouders geeft de therapeut
Gezinstherapie bij problemen van kinderen en adolescenten 47 zijn zienswijze over de problematiek. De inhoud daarvan is terug te vinden in de hieronder beschreven onderdelen van de behandeling. Daarna wordt een expliciet behandelcontract afgesloten. Afgesproken wordt dat onder andere onderzocht zal worden wat voor regelen de ouders kunnen nemen om de kans te vergroten dat Leonie weer naar school zal gaan. (2) Moeder wordt geprezen om haar liefde en zorg voor haar kinderen. Tevens legt de therapeut de nadruk op de ernst van het probleem en het gevaar dat Leonie in een vicieuze cirkel komt: de achterstand die zij oploopt door de school te verzuimen maakt dat de angst voor schoolgaan steeds groter wordt (vgl. stra, 1975; A-Tjak, 1988). Om deze cirkel in ieder geval te breken moet zij thuis extra veel tijd besteden aan de stof, die anders op school wordt geleerd. In zitting 3, waar het gehele gezin weer aanwezig is wordt derhalve een strak schema opgesteld van taken die Leonie zal uitvoeren als zij niet naar school gaat. Afgesproken wordt dat zij de exacte tijden die zij anders in de klas doorbrengt nu op haar kamer zal doorbrengen, met het lezen van leerstof en het voeren van oefeningen. Moeder heeft voor dat laatste contact genomen met de onderwijzer. Het helpen van moeder en het gaan boodschappen doen of stripjes lezen is voorbij, althans tijdens de schooltijden. Het mes snijdt bij deze afspraken aan twee kanten: aan de ene kant wordt het voor Leonie minder aantrekkelijk om niet naar school te gaan. Het wordt niet meer beloond. Van belang bij is dat het niet als een straf wordt gepresenteerd maar als iets wat goed is voor haar; dat nodig is om toch bij te blijven; een zware last voor eigen bestwil (Van Dyck, 1977; Lange, 1977). Aan de andere kant verdwijnt ook het belonende aspect van Leonie’s thuisblijven voor moeder. (3) In zittingen waarin Leonie alleen komt helpt de therapeut haar te concretiseren waar zij zoal bang voor is. Er volgen dan een aantal interventies die tot doel hebben haar minder angstig te laten zijn in de klas. Zo wordt getracht bepaalde denkbeelden van haar te vloeden, onder andere over de noodzaak van de beste te zijn en de noodzaak om door iedereen aardig gevonden te worden (vgl. Prins, 1986; Meijers, 1978). Met behulp van rollenspelen oefent zij dien met andere dan de voor haar gebruikelijke manieren om zich in de klas te uiten. (4) Twee weken na het gesprek met het ouderpaar, er zijn middels in totaal vijf zittingen geweest, gaat Leonie weer naar school. De therapeut prijst haar uitvoerig omdat zij zoveel energie heeft gestoken in het verwerken van de therapie-elementen. Hij wil daarmee voorkomen dat het weer wel naar school gaan door Leonie
48 Dth 1 jaargang 9 maart 1989 als gezichtsverlies wordt beleefd. Er wordt afgesproken dat zij nu met behulp van precieze registratie- en observatie-opdrachten formatie zal verzamelen over zowel zichzelf als over haar klasgenoten en haar leraren. Als rationale wordt haar gezegd dat als zij angstige momenten heeft dat dan tenminste informatie zal opleveren die later gebruikt gaat worden om er iets aan te doen. Zij kan dus niet falen want zij mag nog best af en toe angstig zijn. Een beoogd neveneffect is dat zij als het ware afgeleid zal worden van haar streven om aardig gevonden te worden, waardoor zij minder krampachtig zal reageren en juist positiever in de klas gewaardeerd zal worden (vgl. Lange & Van der Velden, 1980). En andere afspraak die naderhand nog met haar wordt gemaakt betreft het etaleren van haar angst wanneer zij een bepaalde taak moet doen. Door te vertellen dat zij bang is om het verkeerd te doen, neemt haar angst juist af (vgl. Lange, 1980; De Jong, 1987). Het kost enige moeite om haar hiertoe te motiveren, maar een rollenspel helpt haar over de drempel. Zij voert het hand bij wijze van experiment uit en is enthousiast over wat het haar oplevert. (5) Naast de gesprekken met Leonie en de gezinsgesprekken zijn er nog drie gesprekken met de ouders alleen. De aandacht wordt daarin vooral gericht op de eenzaamheid van mevrouw die, nu al haar kinderen op school zijn, weinig om handen heeft. Enkele gesties daarvoor worden besproken en blijken later ten dele naar tevredenheid te zijn opgevolgd. De behandeling van Leonie duurt in totaal 14 zittingen. Daarna volgen twee follow-up gesprekken waaruit blijkt dat het goed met haar gaat. Zij heeft niet meer onnodig school verzuimd; is minder bang in de klas en heeft ook meer vriendjes. De ouders zijn thousiast. Hiërarchieproblemen in het gezin Hagedoorn Mevrouw Hagedoorn is vijftig jaar als zij zichzelf en haar gezin aanmeldt wegens onhandelbaarheid van haar jongste zoon, Mark (dertien jaar). Behalve Mark zijn er nog twee andere kinderen, José, (vijftien jaar) en Nico (achttien jaar). Mevrouw is enkele jaren den van haar man gescheiden. Uit het eerste gezinsgesprek blijkt dat moeder de touwtjes niet in handen heeft; dat zij – mede door haar schuldgevoelens over de scheiding – heen en weer wordt geslingerd door de neiging om den’ met haar kinderen te zijn en de neiging om als het ‘al te dol wordt’ autoritair en onredelijk uit haar slof te schieten. Nico en José maken een wat tobberige indruk en hebben ook wat problemen op
Gezinstherapie bij problemen van kinderen en adolescenten 49 school. Maar de grootste problemen liggen inderdaad rondom Mark, die het gezagsvacuüm lijkt te willen opvullen. Aan het einde van het eerste gesprek wordt een voorlopig contract gesloten waarin herstel van de gezagsverhouding centraal staat. In de tweede en derde zitting wordt er nog niet expliciet in dit opzicht geïntervenieerd. De aandacht ligt in deze zittingen vooral bij de scheiding; hoe die in zijn werk is gegaan, hoe de kinderen er tegenaan kijken, de schuldgevoelens van moeder daarover en de moeite die zij heeft om voor zichzelf een ‘plek’ in het gezin te ren. Een indirecte suggestie wordt aan haar gegeven om ‘misschien eens met Nico te gaan wandelen en hem iets over zichzelf te tellen’. Zij zou dan kunnen ervaren dat het delen van intimiteit niet hoeft te impliceren dat men als ouder/gedragsdrager faalt. Deze suggestie wordt in dank aanvaard en opgevolgd. De sfeer in het gezin lijkt al wat te verbeteren en mevrouw maakt de indruk zeer gemotiveerd te zijn om de adviezen van de therapeut serieus te men. Tijdens het vierde gesprek komen de problemen rondom Mark weer ter sprake. Moeder is radeloos en verzucht dat zij het niet meer aankan. Mark is weer ontzettend lastig en ongehoorzaam geweest, wat tot heftige tonelen heeft geleid. De therapeut vraagt door totdat het helder is wat er precies is voorgevallen. Dan vraagt hij of moeder wil horen wat hij ervan vindt en vervolgt na de daaropvolgende bevestiging met: ‘Als ik hoor van een constante strijd, dan denk ik: strijd kun je alleen maar voeren zolang de partijen gelijk zijn, want als er één partij sterker is, duurt zo’n strijd niet lang. Dat er lopend strijd is bij jullie, betekent dus dat u, mevrouw Hagedoorn, niet sterker bent dan de anderen, terwijl u dat wel zou moeten zijn. Het probleem ligt dan ook niet bij Mark, want die heeft gelijk, dat hij probeert uit te zoeken waar de grenzen liggen. Maar (tegen Mark) het probleem is dat jouw moeder niet genoeg machtsmiddelen gebruikt. Ik vind (tegen moeder) dat het uw taak is om zo’n strijd te winnen en om Mark op verantwoorde wijze wat discipline bij te brengen. U zou nu dus kunnen proberen wat meer zicht op de tie te krijgen: Hoe vaak komen die botsingen voor? In wat voor omstandigheden en wat doet u dan precies? Daarom wil ik u de opdracht geven om alles wat erop dit gebied gebeurt de komende tijd te registreren. Aan het einde van de dag neemt u er dan een half uurtje voor om uw notities over die dag door te lezen en erover te denken hoe het eventueel anders had gekund.’ Vervolgens wendt de therapeut zich tot Mark: ‘En jij Mark, jij moet gewoon doorgaan met lastig zijn. Precies zoals je dat tot nu toe bent geweest.’ Tijdens deze instructie betrekt Marks gezicht steeds verder. Hij begint te sputteren dat hij veel liever de komende weken zijn best zal
50 Dth r jaargang 9 maart 1989 doen om aardig te zijn. De therapeut betuigt zich verheugd met wat Mark zegt maar stelt: ‘Toch denk ik dat wc dat (het aardig zijn) nog een paar weken moeten uitstellen. Het is namelijk voor jouw moeder belangrijk om te oefenen met een lastige Mark en niet met een kelijke Mark. Dus ik zou je willen vragen om het nog twee weken serieus de proberen.’ Moeder is enthousiast over de afspraak, die uiteraard nauwkeurig wordt opgeschreven. Tijdens het volgende gesprek, twee weken later, blijkt dat zij een plezierige periode hebben doorgemaakt. Mark heeft zich niet bepaald aan de opdracht gehouden. Hij was dus eigenlijk ’te aardig’. De therapeut vraagt hem om toch weer te proberen zijn oude gedrag te demonstreren. Het resultaat blijft gelijk. De xale opdracht aan Mark, om vooralsnog niet te veranderen, wordt ingetrokken. In de komende zittingen wordt moeder geïnstrueerd hoe zij samen met Mark een aantal concrete doelen kan opstellen over bepaalde gedragingen van Mark die zij in de toekomst gerealiseerd wil zien. Dat gaat als volgt: – Zij maakt een lijst van wat er naar haar idee bij Mark moet veranderen. – Uit deze lijst kiest zij één punt dat voor haar van groot belang is en waarin verandering haalbaar lijkt. Dat wordt: het ‘nee zeggen’ door Mark wanneer zij hem iets vraagt te doen. – Afgesproken wordt dat Mark gaat proberen zich coöperatiever op te stellen. Het is van belang dat precies wordt omschreven wat daaronder wordt verstaan. Het moet duidelijk obscrveerbaar zijn of Mark zich er aan heeft gehouden of niet. – Beiden gaan registreren. Iedere keer als moeder Mark iets vraagt te doen, noteren zij allebei of Mark er positief op ingaat of niet. Met een positieve reactie verdient hij een pluspunt, met een negatieve reactie een minpunt. Op aanraden van de therapeut wordt sproken dat een bepaald aantal punten per week Mark een beloning zal opleveren. Moeder en Mark worden het snel eens over hoe groot dat aantal moet zijn. – Moeder en Mark bekijken elke avond samen hun registraties en bespreken de verschillen die daarin optreden. Moeders registratie geeft uiteindelijk de doorslag. – De resultaten worden op een groot vel grafisch weergegeven. Dit wordt in de keuken opgehangen. – Mark bedenkt verschillende beloningen die zijn moeder hem na een af te spreken aantal punten zou kunnen leveren. Moeder en Mark onderhandelen hierover en komen tot eenstemming. Hetzelfde gebeurt ten aanzien van de consequenties van een ‘negatief weekcijfer.’ De negatieve consequenties worden vooral
Gezinstherapie hij problemen van kinderen en adolescenten 5 I gezocht in het wegnemen van bepaalde privileges (bijv. TV kijken, laat naar bed gaan, etc.). Het valt op hoe creatief Mark is met het bedenken van sancties die moeder dan tegenover hem zal uitvoeren. Een belangrijk deel van de verdere behandeling bestaat uit de leiding van moeder bij het uitvoeren van bovenstaand programma, terwijl ook nog aandacht besteed wordt aan de schoolproblemen van José en de verhouding tussen haar en moeder. Daarbij worden soms rollenspelen gedaan, waarbij de therapeut de rol van moeder op zich neemt (modcling) teneinde haar te demonstreren hoc zij op autoritaire maar wel besliste wijze kan optreden en afspraken kan bijstellen als die niet helemaal haalbaar blijken en hoe zij nieuwe doelen kan formuleren. De therapie wordt na r6 zittingen beëindigd als blijkt dat moeder in staat is om zelfstandig met haar kinderen de geleerde technieken in pratijk te brengen. Na verschillende ups die zich uitstrekken over een periode van anderhalf jaar blijkt de sfeer in het gezin nog steeds goed. Begrippen, principes en strategische overwegingen Wie is aanwezig bij het eerste gesprek? In de vier besproken gevallen was het gehele gezin bij het eerste gesprek aanwezig. Wanneer een kind de aangemelde patiënt is, is het verstandig om hiervan een regel te maken. De therapeut krijgt door een maximum aan informatie. Ziet men alleen het kind of alleen één of beide ouders, dan wordt er over zaken gesproken die de therapeut niet goed kan inschatten. Hij krijgt ook geen gelegenheid om te zien hoe men op elkaar reageert, wat juist bij problemen met kinderen van evident belang is. Op grond van de informatie in dit gesprek kan men beslissen wie er in de volgende gesprekken wordt uitgenodigd. Als één der kinderen of een ouder niet mee kan komen dan is het verstandig om een eerste gesprek uit te stellen, zodat niemand op voorhand wordt uitgesloten. Hierover is men het in de verschillende stromingen min of meer met elkaar eens, al zullen de leertheoretici misschien wat minder strikt met dit principe omgaan. Er zijn natuurlijk uitzonderingen op de regel. Zo kan het zijn dat men te horen krijgt dat één of meerdere gezinsleden niet op de te zijn van het probleem en men dat voorlopig zo wil laten. Stel, het gaat om een jongen die steelt en de andere kinderen weten daar niets van. Het lijkt dan verstandig om te starten met een gesprek met de ouders alleen. Het kan ook gebeuren dat een kind of adolescent
52 Dth r jaargang 9 maart I 989 contact opneemt en dat de ouders niets weten van zijn probleem. Dan is het verstandig om eerst met het kind apart te praten en te bespreken of het mogelijk is de ouders erbij te betrekken. Het kan ook zijn dat een kind een probleem heeft en één of beide ouders weigeren mee te komen. Dan zal men de gesprekken zonder deze ouder(s) moeten voeren. Dat is niet het geval wanneer een ouder de aanmelding doet en de andere ouder wil niet meekomen. In dat geval is het van groot belang dat men er alles aan doet om beide ouders bij het eerste gesprek te laten zijn. In de meeste gevallen vindt men het wel begrijpelijk dat de peut iedereen wil zien, maar het stuit weleens op bezwaren. Lange (1985, paq.2) beschrijft gedetailleerd hoe men in dergelijke gevallen het gezin kan motiveren om met z’n allen te komen. Hij adviseert daarbij om veel zorg te besteden aan de uitleg. Dat wil zeggen dat de therapeut de aanmelder uitvoerig voorlicht over de redenen dat hij dit vraagt en daarbij ook aangeeft waarom het voor de behandeling het beste is. De therapeut kan benadrukken dat het maar om één zitting gaat. Dat verlaagt de drempel. Daarbij is het van belang dat hij erop wijst dat de aanwezigheid van degene die niet mee wil men zeer op prijs wordt gesteld omdat diens visie van belang kan zijn, dus als hulp bij de behandeling, en niet omdat deze persoon als mogelijke oorzaak van de problemen gezien wordt. Deze manier van motiveren was bijvoorbeeld nodig voor de vader van Leonie ma, die volgens moeder niet zou willen verschijnen. Het kan dan ook nodig zijn, zoals bij mevrouw Bonsma, om de aanmelder precies te instrueren wat en hoe hij de andere ouder de boodschap het beste kan overbrengen. Het meest belangrijke is dat, indien er geen indicaties zijn voor een gezinsgesprek, de therapeut zelf de tuiging uitstraalt dat het een noodzakelijke voorwaarde is voor een optimale behandeling en dat hij de cliënten liever doorverwijst dan op een verkeerde manier te starten. Dit kan op een rende manier met de cliënten besproken worden en leidt slechts in zeer weinig gevallen tot afzien van behandeling door de cliënten, terwijl een verkeerde start van een behandeling vaker ‘drop-outs’ tot gevolg heeft. Gesprek met de ouders alleen Zowel bij de behandeling van het gezin Lubbers als bij die van het gezin Bonsma waren de ouders voor het tweede gesprek zonder de kinderen uitgenodigd. Hoewel men dit in de gezinstherapeutische literatuur zelden tegenkomt, verdient het aanbeveling om hiervan een gewoonte te maken. Het doel is om de privacy te creëren voor de
Gezinstherapie bij problemen van kinderen en adolescenten 53 ouders waarin zij ‘gevoelige’ informatie kunnen verschaffen over hun onderlinge verhouding, of over andere kwesties waar zij de kinderen liever buiten houden; een overweging die goed past binnen het turele model. Voor de therapeut kan het bovendien noodzakelijk zijn teneinde in te schatten in hoeverre de problemen van het aangemelde kind te maken kunnen hebben met wat er tussen de ouders speelt, maar ook in hoeverre de ouders in staat zijn om een pelijke strategie, die erop is gericht om veranderingen te stelligen, uit te voeren; een overweging die vooral past in het theoretische model. Bij het motiveren voor het ‘ouder’ gesprek is het aan te raden om vooral de nadruk te leggen op de laatstgenoemde reden. Niveaus van de behandeling Lange (1987, hoofdstuk r) pleit voor een flexibele vorm van therapie met betrekking tot het niveau waarop de behandeling plaatsvindt. In de hier geschetste gevallen zien we daar duidelijke voorbeelden van. Bij Jan Speyer was de therapie aanvankelijk vooral gericht op de structuur van het gezin met de geïsoleerde positie van vader. Dáárvoor waren ook interventies nodig op interactioneel niveau: tussen vader en moeder. Terwijl in een latere fase een min of meer individueel programma werd opgesteld voor Jan, om hem een aantal sociale vaardigheden te leren. Als de tests die hem waren afgenomen op specifieke leerproblemen zouden hebben gewezen, dan zou in de behandeling ook daarvoor ruimte zijn ingericht, eventueel bij een instelling die daarin is gespecialiseerd. Bij Hans Lubbers was het structurele niveau van niet zoveel kenis in de behandeling, al zorgde de therapeut ervoor dat de trokkenheid van broer Theo bij het ‘opvoeden’ van Hans wat minder werd, waardoor Hans toch wat minder geïsoleerd kwam te staan. Ook de individuele kant lijkt in deze behandeling wat minder van belang te zijn geweest. Het ging voornamelijk om de interacties tussen vader en moeder enerzijds en oudste zoon anderzijds, al kan men de therapie natuurlijk ook opvatten als een bijdrage aan de individuele vaardigheden van de ouders om met hun zoon om te gaan, waarbij de veranderingen plaatsvonden op zowel cognitief niveau (vgl. Meichenbaum, r98r; Diekstra, et al., 1982) als op dragsniveau (hoc dwing je dat effectief af). In de behandeling van Leonie Bonsma heeft de individuele kant sterk geprevaleerd waarbij vooral van een leertheoretisch perspectief werd uitgegaan: het patroon van bekrachtiging moest gewijzigd worden en het meisje kreeg de mogelijkheid om een aantal vaardig-
54 Dth l jaargang 9 maart l 989 heden te leren wat tot een groter zelfvertrouwen leidde. Daarbij zagen we ook typische elementen van de directieve therapie (Van der Velden, 1977, 1980, 1989; Hoogduin & De Haan, 1984): de plimenten aan de ouders, de manier waarop de opdracht om rende schooltijd op de kamer te blijven werd ingeleid en de manier waarop de registratie- en afleidingsopdracht werd geïntroduceerd, zodat Leonie eigenlijk niet meer kon falen. Zelfs al was zij angstig dan was het nog goed voor de behandeling. De suggesties aan vrouw Bonsma die ertoe leidden dat zij wat meer taken buitenshuis kreeg kan men eveneens als ‘individueel’ beschouwen. Verandering van moeder in dit opzicht kan echter de verhoudingen in het gezin beïnvloeden en als zodanig ook een effect hebben op de structuur van het gezin. Het moge, kortom, duidelijk zijn dat het bij het scheid tussen de niveaus van de behandeling niet om een absoluut onderscheid gaat maar om accenten. Functie van de klacht In de behandeling van het gezin Speyer zagen we behalve principes uit de structurele gezinstherapie ook enige connecties met de netische of systeemtheoretische gezinstherapie, in die zin dat de therapeut het niet uitgesloten achtte dat Jan als een soort afleider fungeerde voor de niet geëxpliciteerde spanningen tussen de ouders. Het was mogelijk dat de problemen van Jan in dat opzicht een tie hadden voor het evenwicht in het gezin. In de behandeling werd echter geen gebruik gemaakt van de binnen de cybernetische therapie gepropageerde systeem paradox waarin aan alle nen geadviseerd wordt om niet te veranderen (Tomm, 1984 a en b). Een dergelijke aanpak die wel dramatisch aandoet en zoals we zagen daarom nogal wat supporters heeft is voor veel cliënten lijk en weinig motiverend (Methorst, 1985; Lange, 1985, par. 9-4·5). De wat speelse opdracht aan vader en de kinderen om zijn praat/ zwijggedrag te registreren bleek afdoende om de spanningen tussen de ouders ‘op tafel te krijgen’. Bij Leonie Bonsma zou men ook kunnen spreken van een functie van de klacht. Leonie’s schoolfobie zou te maken hebben met de symbiotische verhouding met moeder, die weinig anders om handen had dan de zorgen om Leonie; een patroon dat men bij schoolfobie vaak aantreft (Hoekstra, 1975; Depreeuw, 1988). Ook hier zou het niet aanbevelenswaardig zijn geweest al te veel consequenties aan dit functionele aspect te besteden. Het gezin hiermee confronteren zou zelfs gezien kunnen worden als het trappen in een valkuil, aangezien het vooral – en begrijpelijk – tegenstand bij de ouders zou hebben
Gezinstherapie bij problemen van kinderen en adolescenten 55 opgeroepen. Hier is eerder aan te bevelen om in gevallen als deze via een omweg te werken. In eerste instantie wordt de aandacht dan vooral gericht op de aangemelde klacht – het niet naar school gaan – en wordt besproken wat daaraan gedaan kan worden. De ties spelen zich in principe af op het individuele niveau van breken van de angsten van het schooifobische kind, door middel van steun, door het oefenen van sociale vaardigheden en door het deren van het bekrachtigingspatroon. Pas later, op een geschikt moment, komt het thema van moeders bezigheden expliciet aan de orde. De hieruit resulterende vermeerdering van haar autonomie verkleint de kans op ’terugval’. Belangrijk bij de toepassing van dit model is dat het op een niet ’trekkerige’ manier wordt gehanteerd. Er wordt geen dwang uitgeoefend of al te veel overreding gebruikt. Leonie ‘mag’ nog thuis blijven maar het wordt minder aantrekkelijk. En als zij weer naar school gaat is het om te oefenen met haar we vaardigheden en niet omdat het allemaal meteen fantastisch moet zijn. Zij kan dan eigenlijk niet falen, iets wat voor faalangstige ren, zoals schoolfobici, juist van groot belang is. Als vuistregel zou ik willen stellen: wanneer er bij gezinnen waarin een kind is aangemeld problemen lijken te zijn tussen de ouders of problemen bij één van de ouders, die door de ouders niet als zodanig worden erkend dan is het verstandig om in eerste instantie de ouders daar niet mee te confronteren. In plaats daarvan worden de ouders ingeschakeld als hulp bij de opvoeding of bij de problemen van hun kinderen. Over het algemeen zullen hun problemen dan vanzelf aan het licht komen, als ze inderdaad bestaan. In dit opzicht is de tieve gezinstherapie afwijkend van de cybernetische gezinstherapie en ook van de orthodoxe structurele gezinstherapie, waarvan de hangers sneller geneigd zullen zijn om de manier waarop de ouders onderling functioneren aan de orde te stellen. Hiërarchie, autoritarisme, levensfasen van het gezin Het is een van de verdiensten van Haley (1980) geweest dat hij heeft gewezen op de gevaren van het ontbreken van hiërarchie binnen het gezin. Vanuit de structurele gezinstherapie kwam hij tot de conclusie dat in gezinnen met ontspoorde adolescenten altijd sprake is van een gebrek aan gezag bij de ouders, volgens hem veelal voortkomend uit de angst van de ouders om de stap te maken naar een nieuwe fase (vgl. Wever et al., 1983). Hoewel Haley’s opvattingen in dit opzicht wel wat al te absoluut aandeden (Lange, 1982), is het tegenzeggelijk van belang om bij gedragsproblemen zoals bij Hans Lubbers en Mark Hagedoorn te onderzoeken hoe het met de hiërar-
56 Dth l jaargang 9 maart l 989 chie is gesteld en indien nodig de gezagsverhoudingen te herstellen. Bij de laatstgenoemde zagen we duidelijk hoe nodig dat was. Diens gedrag werd veroorzaakt door het weifelende ambivalente gedrag van zijn moeder die hem geen leiding en geen duidelijkheid schafte. In zo’n geval is het beter als de therapeut niet rechtstreeks zelf het gedrag van het kind tracht te beïnvloeden maar dat hij beert de moeder te helpen de touwtjes in handen te nemen. We hebben gezien dat het daarbij nodig is om het te veranderen gedrag scherp te omschrijven. te observeren, te registreren en bruikbare sancties te bedenken. zowel positief als negatief. Voor creatieve manieren van registreren en opstellen van sancties kan ik de ker ‘Teaching Children in Groups’ van Sheldon Rose aanbevelen (Rose, 1972). al heeft dat bock niet speciaal betrekking op therapie. Vaak is het nuttig om ouders te stimuleren om literatuur te lezen waarin dergelijke technieken en de principes die er aan ten grondslag liggen op simpele wijze staan beschreven (bijv. Patterson, 1971; Patterson, 1977; Husmann & Bakker, 1985). De start van het deel van de behandeling van het gezin doorn, met de paradoxale opdracht aan Mark om door te gaan met lastig te zijn zodat moeder kan leren hem te disciplineren, heb ik letterlijk weergegeven omdat het een bruikbaar prototype is van een aanpak van dit soort gevallen. waarin een machtsstrijd heerst tussen ouders en kinderen. Deze behandeling is elders derhalve ook gebreid beschreven, waarbij grote delen verbatim zijn weergegeven (Lange, 1987, hoofdstuk 12) en is ook op video gereconstrueerd in een drie uur durend programma (Wierenga et al.. 1989). Hoewel de problemen rond Hans Lubbers vergelijkbaar zijn met die rondom Mark Hagedoorn, was de aanpak daar toch anders. Hans was ouder en het ging bij hem niet zozeer om machtsstrijd en om weifelende ouders, maar eerder om ouders die verkeerde accenten legden. Een minutieus systeem van beloning en straf met een spel-achtig ren is daarbij minder op zijn plaats, terwijl het gezamenlijk opstellen van nieuwe meer adequate huisregels van meer belang bleek te zijn. Herstel van de hiërarchie wordt nogal eens verward met een ritaire opstelling. Dat is jammer. Waar het om gaat is dat ouders leren om de verantwoordelijkheid te nemen die bij het ouderschap hoort, ook wanneer het schijnbaar onplezierige taken betreft als regels stellen en sancties treffen. Een kind heeft daar recht op, weet dan waar hij aan toe is en leert dat ongewenst gedrag niets oplevert. De manier waarop dit gebeurt hoeft echter niet autoritair te zijn. Integendeel, het is van belang dat de ouder de moeite neemt om het kind uitleg te geven over zijn beweegredenen, dat hij luistert naar de argumenten van het kind, dat hij respect betoont voor de argumen-
Gezinstherapie bij problemen van kinderen en adolescenten 57 ten van het kind, dat hij zorgt dat het kind geen gezichtsverlies lijdt (bijv. door hem steeds keuzes te geven of tijd te geven voordat iets moet gebeuren), dat hij zijn eigen fouten toegeeft, dat hij bereid is te onderhandelen en dat hij zich slechts concentreert op datgene wat opvoedkundig strikt van belang is; dat wil zeggen dat hij niet beert het kind al zijn eigen grillen op te leggen. Bij Mark zagen we iets dat vaker voorkomt, dat het kind een stem heeft in de keuze van de sancties, zowel met betrekking tot de beloningen als met trekking tot de straffen. De essentie is dat er een situatie ontstaat waarin het werkelijk ontoelaatbare gedrag niet langer beloond wordt door een onproduktieve hoeveelheid aandacht in de vorm van woede en opwinding van de kant van de ouder. Deze ziet meestal niet dat een kind dat niet als straf beleeft. maar er juist een zekere beloning uithaalt. Het heeft de ouder tuk, het voelt dat het macht heeft over hem. Bovendien zijn de uitbarstingen van ouders vaak veel te treem, roepen daardoor nodeloos verzet op en leiden tot vicieuze cirkels. Zoals we al zagen, is het veel beter om het problematische gedrag te negeren of er gemakkelijk door te voeren sancties aan te verbinden. Het ‘gemakkelijk doorvoeren’ is van groot belang zien dit er juist voor zorgt dat de ouder niet langer hoeft ’te trekken’ aan het kind en dat hij de maatregelen op kalme en niet emotionele wijze kan presenteren. De vuistregel is dat de ouder ervoor moet zorgen dat het het probleem van het kind wordt om het gedrag niet te vertonen in plaats van omgekeerd. Een nieuw stelsel van beloning en straf kan dus een belangrijk therapiedoel zijn, dit is echter niet geïndiceerd wanneer het affectieve klimaat ten opzichte van het probleemkind negatief is. Wanneer het gaat om een gezin zonder liefde voor het betrokken kind zou de nadruk op disciplinering meer het karakter hebben van dresseren dan van opvoeden. De therapeut zou dan een handlanger worden van de ouders tegen het kind. In zulke gevallen is het meer aan te raden om te proberen de situatie te bespreken en in extreme gevallen kan zelfs een uithuisplaatsing in het belang zijn van alle betrokkenen. Er zijn ook situaties waarin het niet mankeert aan hiërarchie, maar waar er een overmaat aan is. Men ziet dat soms bij ouders die het niet licht valt de stap te maken naar de levensfase van ‘ouders der kinderen thuis’ oftewel ‘het lege nest’ (Carter & McGoldrick, 1980). Dergelijke ouders zijn voortdurend bezig met maatregelen en sancties en het beteugelen van de vrijheid van hun kinderen. Dat kan tot ernstige conflicten en tot onaangepastheid van zo’n kind leiden. In dat soort gevallen is het van belang om de ouders te helpen de eisen aan de kinderen te veranderen. Dat is niet altijd even lijk doordat het vertrouwen bij de ouders in een goede afloop gering
58 Dth 1 jaargang 9 maart 1989 is aangezien het kind inmiddels al behoorlijk onhandelbaar kan zijn geworden. De aanpak is dan als volgt: de ouders worden geprezen. Zij zijn immers verantwoordelijke ouders die zeer begaan zijn met hun kinderen. Juist zulke ouders vinden het soms moeilijk om hun kinderen los te laten. Onverschillige ouders hebben daarvan immers minder last. Maar het is nu toch wel nodig dat ze gaan ren met het stellen van regels die meer passen bij de leeftijd van hun kinderen. Als de ouders ‘meegaan’ met deze gedachtengang kan de therapeut hen vragen wat de kinderen zouden kunnen doen om hen deze stap gemakkelijker te laten nemen, Met andere woorden wat zouden de kinderen kunnen doen om hun het vertrouwen te geven in de goede afloop van een benadering waarin de teugels wat gevierd worden? Dat kan natuurlijk van alles zijn: van huiswerk maken tot het dagelijks iets vertellen. In veel gevallen zal het betreffende kind daar, althans onder de nieuwe omstandigheden, toe geneigd zijn en wordt de negatieve spiraal doorbroken. Aan de gemaakte afspraken kunnen dan tenslotte nog registratie-opdrachten gekoppeld worden, zelfs in de zin dat het kind registreert in hoeverre de ouders zich aan hun nieuwe opstelling houden. Houding van ouders In de vorige paragraaf ging het vooral om technieken die het herstel van de gezagsverhouding beogen. We hebben daar al gezien dat dit geen autoritaire houding van ouders hoeft te impliceren; dat het integendeel van belang is dat de ouders bij het stellen van de grenzen aan het gedrag van hun kinderen een maximum aan respect gen. Afgezien van dit ‘houdingsaspect’ zijn er nog een aantal woontes die ouders zich eigen kunnen maken om een positieve vloed op hun kinderen te kunnen uitoefenen. meer letten op positieve gedragingen van het kind; in plaats van de nadruk op alles wat niet goed is, zich aanwennen de aardige dingen waar te nemen en daarop te reageren (vgl. Van Heuven & Wassenaar, 1977; Husmann & Bakker, 1985; Cladder et al., 1986). – geven van complimenten; in plaats van commentaar op wat fout is, er een gewoonte van maken de goede dingen te benoemen. In de zogenaamde ‘Home Training’ binnen het ‘Orion Project’ vormen deze twee elementen het hoofdbestanddeel van een behandeling die erop is gericht om uithuisplaatsing van onhandelbare kinderen te voorkomen. In dit behandelproject bezoekt de ’trainer’ de gezinnen thuis en maakt daar video opnamen die samen met de ouders den geanalyseerd. Daarbij laat men de ouders zien hoe zij negatief gedrag kunnen negeren en positief kunnen ingaan op neutraal of
Gezinstherapie bij problemen van kinderen en adolescenten 59 positief gedrag van het ‘moeilijke’ kind. Onderzoek over deze thode is momenteel gaande (Van den Bogaart & Wintels, 1988). – Vertrouwen uitspreken; in plaats van steeds ervan uit te gaan dat het toch wel weer zal mislukken, dat het kind zich ‘er toch wel weer niet aan zal houden’, juist steeds (hoe moeilijk het ook is) uit te spreken dat men verwacht dat het wel goed zal gaan. Het uiten van negatieve verwachtingen leidt vaak tot negatieve ‘self-fulfilling hecies’. Het faalangstige kind denkt: ‘zie je wel, ik kan het toch niet’. Het lastige kind denkt: ‘Zie je wel, ze geloven er toch niet in’, etc. Met het uitspreken van positieve verwachtingen heeft men entegen de kans dat er een positieve ‘self-fulfilling prophecy’ staat. Het kind zal zich willen conformeren aan het beeld dat men kennelijk over hem en de situatie heeft. – problemen niet groter maken dan ze zijn; sommige kinderen zijn in de ogen van hun ouders afwijkend, hebben bijvoorbeeld te weinig vriendjes, spelen op school veel alleen, etc. Vaak is het voor die kinderen zelf helemaal geen probleem en is er ook geen reden om te spreken van een stoornis. Als ouders echter de afwijking van de norm (bijv. verlegenheid) tot een probleem verheffen, dan kïijgt het kind het pas echt moeilijk en kan het in een negatieve spiraal van faalangst terechtkomen. Beter is het wanneer ouders zich beheersen. In plaats van hun zorgen steeds te ventileren kunnen zij beter ren een houding aan te nemen die kan leiden tot een toename van zelfvertrouwen, door interesse te tonen in dat wat het kind doet en denkt, door waar het gerechtvaardigd is complimenten te geven, door te steunen bij moeilijkheden met anderen en door vertrouwen uit te stralen. Het vergroten van zelfvertrouwen gebeurt overigens niet alleen door een dergelijke ‘sympathieke’ houding. Wanneer dat het enige is, dan kan dat tot gevolg hebben dat te weinig eisen aan het kind worden gesteld en dat het niet wordt gestimuleerd tot acties waar het trots op kan zijn. Het is met andere woorden ook nodig om het kind te betrekken bij taken in huis, te stimuleren om taken te verrichten, verantwoordelijkheden aan te gaan, etc. (Zimbardo & RadL 1981; Ringrose & Nijenhuis, 1986). Motiveren en timing Ten aanzien van de hier gepresenteerde gevalsbeschrijvingen moet worden opgemerkt dat zij lacunes bevatten. De aandacht gaat voor een onevenredig groot deel naar opvallende en specifieke aspecten van de gezinnen en naar in het oog lopende interventies. Het is derhalve misschien goed om er nog eens de nadruk op te leggen dat ook bij het behandelen van kinderen ‘in gezinsverband’ het welslagen
60 Dth r jaargang 9 maart 1989 voor een belangrijk deel afbangt van de manier waarop men de cliënten weet te motiveren en de manier waarop men interventies op elkaar afstemt. In ons model houdt dit onder meer het volgende in: – Al in het eerste gesprek kan men ruimte scheppen voor lijk contact’ (Minuchin & Fishman, 1983) zonder dat ouders of kinderen zich tekort gedaan voelen. Daarbij moet men ook weer niet te ver gaan. Men komt immers voor problemen en niet om te praten over hobbies. – De therapeut moet geen genoegen nemen met vage dingen van cliënten maar doorvragen totdat het de cliënten zelf en de therapeut duidelijk is en concreet wordt wat men van elkaar en van zichzelf verwacht. Dit kan op een niet-confronterende, behulpzame wijze gebeuren. Het lijkt overbodig om dit hier nog te vermelden maar het blijkt dat zelfs veel ervaren therapeuten op dit punt vaak in gebreke blijven, terwijl het één van de meest belangrijke en rende therapeutische instrumenten is. – Acceptatie van de klachten zoals ze in eerste instantie worden gepresenteerd. Dus niet op een eigenwijze manier van een bleem een ‘probleem tussen de ouders’ maken. Dat het niet dreven is om hiervoor te waarschuwen blijkt uit het al eerder noemde onderzoek van Methorst (1985). Bij een populatie van psychiatrische patiënten vond zij dat de gezinsgenoten in vele len extreem negatief dachten over de gezinstherapie die zij hadden ondergaan. De reden daarvoor was dat men het gevoel had dat de therapeuten hen niet serieus namen; dat de therapeuten er sowieso van uit leken te gaan dat het hun schuld was en dat men hun beerde op te zadelen met allerlei vreemde theorieën. We hebben in de hier beschreven behandelingen gezien dat gezinstherapie niet op deze manier hoeft te worden uitgevoerd. Alleen bij de eerste behandeling, van Jan Speyer, kwam de focus snel op de ouders te liggen, maar dat was niet tegen hun zin. – Men kan er een gewoonte van maken om complimenten te geven en zo mogelijk positief te etiketteren of problematisch gedrag te etiketteren. Hiervan hebben we diverse voorbeelden gezien, onder andere ten aanzien van de ouders van Hans Lubbers, waar de peut er de nadruk op legde dat juist zorgzame ouders vaak dit soort problemen met hun kinderen krijgen. – Men moet in het algemeen niet zuinig zijn met het geven van uitleg en het is van belang om behandelcontracten af te sluiten, die op zich wel gewijzigd kunnen worden maar die de cliënten houvast geven en hun betrokkenheid vergroot. – Dat het bewust ’timen’ van de interventies in een therapie van belang is zal een ieder waarschijnlijk duidelijk zijn, maar dit is moei-
Gezinstherapie bij problemen van kinderen en adolescenten 61 lijk in korte gevalsbcschrijvingen te illustreren. Toch hebben we verschillende voorbeelden gezien, zoals het niet te snel overgaan naar problemen tussen de ouders als deze daarvoor nog geen signalen geven en het creëren van een oefenperiode thuis met een ander krachtigingsschema voordat het schoolfobische meisje weer naar school gaat. Integratie van stromingen Directieve gezinstherapie kan men het beste omschrijven als een behandelingsvorm waarin zowel de wisselwerking tussen het individu en de omgeving als de individuele pathologie aandacht krijgen, zowel wat betreft de taxatie als met betrekking tot de keuze en timing van interventies. De gezinsleden en het gezinssysteem worden niet bij voorbaat gezien als ‘ziek’ als één hunner problemen heeft, maar hun invloed wordt ook niet bij voorbaat uitgesloten. Zelfs al is hun vloed op de symptomen van het kind gering dan nog zal het in de meeste gevallen nuttig zijn om hen in een vroeg tadium bij de handeling te betrekken. Meestal heeft dat tot gevolg dat de den kunnen helpen bij het herstel van het aangemelde kind. zonderingen op deze regel zijn er zoals we hierboven al zagen – natuurlijk ook, bijvoorbeeld wanneer een adolescent zich aanmeldt met problemen waarvan de anderen in het gezin niet op de hoogte zijn (Lange, r985, par. 3.3). We hebben al op diverse punten kunnen zien dat het model, zoals hier is gepropageerd, elementen van de verschillende gezinstherapeutische stromingen bevat die gecombineerd worden met gedragstherapeutische (individuele) behandelingsmethoden. De druk op het bewaren van de grenzen tussen de subsystemen en het handhaven of herstellen van de hiërarchie komt uit de structurele gezinstherapie. Het toepassen van individueel getinte programma’s ter vergroting van vaardigheden is gebaseerd op de leertheorie, op de cognitieve therapie en op de gedragstherapie. Dat zelfde geldt voor het beïnvloeden van de houding van ouders in de richting van meer aandacht voor positief gedrag van het kind. Het analyseren van communicatieve processen en de interventies die daarop zijn gericht, vinden hun oorsprong in de communicatietheorieën van onder dere Haley, Watzlawick en anderen van de “Palo Alto’ groep. Ook elementen van de intergenerationele of contextuele gezinstherapie (Framo, 1981; Boszormenyi-Nagy, 1987) vinden we terug, beeld in de behandeling van Hans Lubbers als de therapeut probeert te voorkomen dat het uit huis gaan van Hans wordt gebruikt als middel om de ‘strijdende partijen’ te scheiden. Een positief losma-
62 Dth 1 jaargang 9 maart 1989 kingsproces was hier het doel van de behandeling. Het minst rijk lijkt de bijdrage van de cybernetische gezinstherapie. Alleen in het gezin Speyer speelt de klacht een functionele rol voor de rest van het gezin, maar zelfs daar is het de vraag of een strikt theoretische aanpak afdoende zou zijn geweest. In de andere gevallen zou een ‘systeemtherapeut’ flinke brokken hebben kunnen maken wanneer hij volledig van ‘zijn’ model zou zijn uitgegaan. Ik hoop dat de lezer het met me eens is, dat een breed model, waarvan de ten op elkaar zijn afgestemd en waarin ook ruimte is voor op het individu gerichte interventies al of niet in aanwezigheid van andere gezinsleden – meer recht doet aan de complexiteit van de heid dan de aanhangers van elk der afzonderlijke sche stromingen ons willen laten geloven. ABSTRACT Family therapy for children and adolescents – The five most wellknown family therapeutic orientations (the strategie, the structural, the intergenerational. the behavioral and the cybernetic family therapy) are examined regarding their share in an eclectic model for family therapy for children and adolescents. By means of four cases in which a child or cent was the identified patient it is illustrated how concepts, techniques and principles of the various orientations may be combincd. Special notice is given to the relative small part which the cybernetic family therapy plays in such an eclectic model, as compared to the four other orientations. Referenties Andolfi, M., Angela, C., Menghi, P. & Nicolà-Corigliano, A.M. (1983). Behind the Family Mask. New York: Brunncr/Mazel. Anonymous (1972). Toward the differentiation of the self in one’s own family. In: J. L. Framo (Red.), Family Interaction. New York: Springer. Aponte, H. J., & Deusen, J. M. van (1981). Structural family therapy. In: A. S. Gurman & D.P. Kniskern, (Red.), Handbook of Family Therapy, 3w- 360. New York: Brunner/Mazel. A-Tjak, J. G. L. (1988). Psychotherapie in praktijk; schoolfobie. Tijdschrift voor psychotherapie, 14 (4), 182-188. Bodin, A.M. (1981). The interactional view: family therapy approaches of the Mental Research Institute. In: A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Red.). Handbook ofFamily Therapy. New York: BrunneriMazel. Bogaart, T.H. M. van den & Wintels, P. M. A.E. (1988). Evaluatie van intensieve thuisbegeleiding (home training); resultaten van een onderzoek onder tien experimentele projecten, Leiden: Lisbon/COJ.
Gezinstherapie bij problemen van kinderen en adolescenten 63 Boszormenyi-Nagy, I. (1987). Foundations ofContextual Therapy: Col/ected Papers of Ivan Boszormenyi-Nagy. New York: Brunner/Mazel. Boszormenyi-Nagy, 1. & Ulrich, D. N. (1981). Contextual family therapy. In: A. S. Gurman & D. P. Kniskern (Red.), Handbook of Family Therapy. New York: Brunner/Mazel. Bowen, M. (1978). Family Therapy in Clinical Practice. New York: Jason Aronson. Carter, E.A. & McGoldrick, M. (1980). The Family Lifè Cycle. New York: Gardncr Press. Cladder, J. M., Borselen W. van & Nijhoff-Huijsse, M. (1986). therapie met kinderen en jeugdigen. Lisse: Swets & Zeitlinger. Daelemans, S. (1985). Een behandeling van ‘wife battering’ volgens het systemisch model.Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 5 ( 1 ), 63-81. Depreeuw, E. (1988). Schoolfobie. In: J. W.G. Orlemans e.a. (Red.), boek voor gedragstherapie, C.13.5-1 tot 45. Deventer: Van Loghum rus. Diekstra, R. F. W., Knaus, W. J. & Ruys, T. (1982), Rationeel emotieve educatie, een trainingsprogramma voor kinderen en volwassenen. Lisse: Swets & Zeitlinger. Dyck, R. van (1977). De zware last en communicatietheorie. In: K. van der Velden (Red): Direrneve therapie vol.II. Deventer: Van Loghum Slaterus. Framo, J. L. (1980). Explorations in Marital and Family Therapy, New York: Springer. Garfield, S. L. (1980). Psychotherapy, An Eclectic Approach. New York: Wiley. Haley. J. (1963). Strategies of Psychotherapy. New York: Grune & Stratton. Ook in het Nederlands: Strategieën in de psychotherapie. Utrecht: Bijleveld, 1980. Haley, J. (1976). Problem Solving Therapy. S. Francisco: Jossey Bass. landse uitgave: Directieve gezinstherapie, Haarlem: De Toorts, 1978. Haley, J. (1980). Leaving home; The Therapy of Disturhed Young People, New York: McGraw Hill. Hendrickx, J. (1981), Structurerende gezinstherapie; beschrijving en evaluatie van een programma van opdrachten, Deventer: Van Loghum Slaterus. Heuven, P. van & Wassenaar, E. (1977). Grote problemen met kleine mensen, Nijmegen: Dekker & Van de Vegt. Hoekstra, F. (1975), Schoolfobie of schoolweigering. Tijdschrift voor therapie, 1 (2), 45-53. Hoogduin, K. & Haan, E. de (1984). Directieve therapie hij kinderen en adolescenten, Deventer: Van Loghum Slaterus. Husman, M. & Bakker, 1. (1985). Positief omgaan met kinderen, Nijmegen: Dekker & van de Vegt. Jong, P. M. de (1987). Angst voor trillende handen; een gie. Directieve Therapie, 7 ( 1 ), 50-62. Kog, E., Vandereycken, W. & Vertommen, H. (1984). Het psychosomatische gezinsmodel; een kritische analyse. Kind en Adolescent, 5 (2), 68-77.
64 Dth I jaargang 9 maart I 989 L’Abate, L. (1986). Systematic Family Therapy. New York: Brunner/Mazel. Lange, A. (1977). De zware last en enkele beschouwingen over theorie. In: K. van der Velden (Red.). Directieve therapie vol.II. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. (1980). De behandeling van een vrouw met trillende handen. In: K. van der Velden (Red.). Directieve therapie vol.Il. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. (1982). Antwoord aan Maanen. Kwartaalschrift voor Directieve therapie en hypnose, 2(3), 265-267. Lange, A. (1984). De Interactionele Probleem Oplossings-vragenlijst (IPOV). Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. (1985). Gedragsverandering in gezinnen. Vijfde, compleet herziene, druk. Groningen: Wolters Noordhoff. Lange, A. (1987). Strategieën in directieve therapie, Deventer: Van Loghum Slaterus. Lange, A. & Velden, K. van der (1980). Afleiding. In: K. van der Velden (Red.), Directieve therapie vol.Il. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lederer, W. J. & Jackson, D.D. (1968). The Mirages of Marriage, New York: Norton. Liberman, R. P. (1970). Behavioral approaches to family and couple therapy. Amer. Journal o{Orthopsychiatry, 40(1), !06-118. Margolin, G. & Fernandez, V. (1985). Marital dysfunction. In: M. Hersen & A. S. Bellack (Eds.), Handbook of Clinical Behavior Therapy. New York: Plenum Press. Meichenbaum, D. (1981). Cognitieve gedragsmodificatie, een integrale ring, Deventer: Van Loghum Slaterus. Oorspronkelijke titel: Cognitive Behavior Modification – An Jntegrative Approach. New York, Plenum Press, 1979. Methorst, G. J. (1985). Mannen en vrouwen van psychiatrische patiënten. Academisch Proefschrift. Wageningen: Landbouw Hogeschool. Meijers, J. J. (! 978). Problem solving therapy with socially anxious children. Lisse: Zwets & Zeitlinger. Minuchin, S. (1973). Families and Family Therapy; A Structural Approach, Cambridge: Harvard University Press. Nederlandse uitgave: Gezinstherapie. Utrecht: Het Sprectrum. Minuchin, S., & Fishman, H. Ch. (1983). Gezinsstructuur en therapeutische technieken. Deventer: Van Loghum Slaterus. Oorspronkelijke titel: Family Therapy Techniques. Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1981. Oudshoorn, D. N. (1985). Kinderen adolescenten psychiatrie. Deventer: Van Loghum Slaterus. Papp, P. (1983). The Process of Change, New York: Guilford Press. Pas, A. van der (1979). Klein vocabularium van de systeemtheorie In: A. Van der Pas (Red.), Gezinsfenomenen. Alphen a/d Rijn: Samsam. Patterson, G. R. (1971). Problemen met kinderen, Nijmegen: Dekker & Van de Vegt. Patterson, G. R. (1974). Interventions for boys with conduct problems: multiple settings, treatments, and criteria. Journal of Consulting and cal Psvchology, 42. 471-481.
Gezinstherapie bij problemen van kinderen en adolescenten 65 Patterson, G. R. (1977). Opvoedingsproblemen in het gezin, Nijmegen: Dekker & Van de Vegt. Oorspronkelijke titel: Families, Applications of Social Learning in Family Life. Champaign, rn: Research Press, 1977· Patterson, G. R. (1982). Coercive Family Process. In reeks: A social Learning Approach. Vol. 3. Castalia Pub!. Comp. Prins, P. (1986). Mogelijkheden en beperkingen van de cognitieve therapie bij kinderen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 12 (3) l 19-134. Ringrose, H. J. & Nijenhuis, E. H. (1986). Bang zijn voor andere kinderen: omgaan met sociaal onhandige kinderen: een werkboek, Groningen: Woi ters Noordhoff. Rosc, Sh. (1972). Teaching Children in Groups, San Francisco: Josscy Bass. Selvini Palazzoli, M. ( 197 4). Self starvation; from the intrapsychic to the transpersonal approach to anorexia nervosa, London: Chaucer & Co. Selvini Palazzoli, M. (Red.)(1979). Paradox en tegenparadox. Alphen a.d. Rijn: Samsom. Stanton, M. D. (1981), Strategie approaches to family therapy. In: A. S. Gurman & D.P. Kniskern, (Red.). Handbook ofFamily Therapy. New York: Brummer/Mazel. Stanton, M. D” Todd. T. C. & Associates (1982). The Family Therapy of Drug Abuse and Addiction, New York: Guilford Press. Stuart, R. B. (1969). Operant-interpcrsonal treatment for marital discord. J.Consulting and Clinical Psychology, 33, 675-682. Stuart, R. B. (1980). He/ping Coup/es Changes, New York: Guilford Press. Tomm, K. (1984a). One perspective on the Milan systemic approach: Part I. Overview of development, theory and practice. Journal of Marital and Family Therapy, 10 (2). II3-125. Tomm, K.(1984b). One perspective on the Milan systemic approach: Part II. Description of session format, intervening style and interventions. Journal ofMarital and Family Therapy, 10 (3), 253-271. Treacher, A. (1988). The Milan method-a preliminary critique. Journa/ of Family Therapy, 10 (1), 1-8. Velden, K. van der (Red.),(1977). Directieve therapie!, Deventer: Van hum Slaterus. Velden, K. van der (Red.),(1980). Directieve therapie 2, Deventer: Van hum Slaterus. Velden, K. van der (Red.),(1989). Directieve therapie 3, Deventer: Van hum Slaterus. Watzlawick, P., Bcavin, J. & Jackson, D.D. (1970). De pragmatische aspecten van menselijke communicatie, Deventer: Van Loghum Slaterus. kelijke titel: Pragmatici· of Human Communication, New York: Norton, 1967. Watzlawick, P., Weakland, J. H. & Fish, R. (1974). Het kan anders, over het onderkennen en oplossen van menselijke problemen. Oorspronkelijke titel: Change: Principle.1· of Problem Formation and Prohlem Resolution. New York: Norton, 1973· Watzlawick, P. & Weakland, J. H. (1977) (Red.), The Interactional View; Studies at the Mental Research Institute Palo Alto 1965-74, New York: Norton.
66 Dth r jaargang 9 maart I 989 Westbroek, R. & Vromen, H. (1986). De cybernetische ‘mi/anese’ therapie. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, Vakgroep Klinische Psychologie. Wever, E., Drucker, R., Ree, F. van, Rooy, P. de & Strivastava, 0. (1983). Haley en jonge psychotici; indrukken over een nieuwe vorm van therapie. Kwartaalschrift voor Directieve Therapie en Hypnose, 3 (1), 4-28. Wierenga, T., Lange, A., IJzerman, L. & Loon, J. van (1989). Herstel van de hiërarchie in het gezin van Rijn, een video-reconstructie, Amsterdam: trale Audio Visuele Dienst van de Universiteit van Amsterdam. In ge. Zimbardo, Ph. G., & Rad!. Sh. (1981). A parent’s guide to the shy child, New York: Me Graw Hill.