340 De behandeling van tics rond 1900 Michel Reinders SAMENVATTING Rond de eeuwwisseling publiceerden de Franse gen Brissaud, Meige en Feindel over de behandeling van tics. De auteurs beschouwden tics als aangeleerde gewoonte en benadrukten de psychische gesteldheid van de ticlijder. Hun behandelmethode, genaamd Brissaud’, wordt besproken. Deze methode bestaat o.a. uit fixatie van de tics, spieroefeningen, relaxatie en de ’tegengestelde beweging’. Veel van deze technieken vindt men terug in gedragstherapeutische behandelmethoden. Inleiding Rond de eeuwwisseling publiceerde een groep Franse neurologen regelmatig over tics, torticollis, spasmen en andere motorische nissen. Zij ontdekten dat het mogelijk was om tics met rische oefeningen te beïnvloeden. Deze behandelingsvorm noemen zij ‘de methode-Brissaud’. Behalve Brissaud zelf publiceerden ook ge en Feindel over deze behandeling. De beïnvloedbaarheid van de tics deed hen vermoeden dat aan sommige tics een psychische zaak ten grondslag lag. Waarschijnlijk door de beperkte kennis van de Franse taal is hun werk buiten Frankrijk onbekend gebleven. Dit is jammer, omdat de methode die zij voorstaan niets aan actualiteit verloren heeft. De term tic werd rond de eeuwwisseling voor meer verschijnselen gebruikt dan tegenwoordig. De DSM-Ill-R (APA, 1987) beperkt het gebruik van de term tic tot de ziekte van Gilles de la Tourette, bij vocale en motorische tics optreden. het chronisch of vocale syndroom, waarbij of vocale of motorische tics optreden, en een MICHEL REINDERS is werkzaam als psycholoog-psychotherapeut bij de Psychiatrische Polikliniek Delft en het Instituut voor Psychiatrische behandeling te Breda. Correspondentie-adres: Reinier de Graaf weg II, 2526 AD Delft.
De behandeling van tics rond 1900 341 ticsyndroom van voorbijgaande aard. Meige & Feindel (1903) en Raymond & Janet (1903) beschouwden veel meer afwijkingen als tics, zoals blepharospasme (een spasme aan de ogen), torticollis (een verkramping van de nek), diverse tremoren, schrijfkramp (een me aan de hand, dat het schrijven hindert), haartrekken en ten. Janet ( 1903), die er de meest omvangrijke definitie van tics op nahield, rapporteerde ook over zg. ‘braaktics’ en ’tics de nement’. Met het laatste doelde hij op de herhalingsrituelen van sommige dwangpatiënten. Voor de classificatie van tics bestond een sterke belangstelling en niet alle beelden waren al beschreven. In l 885 pleitte Gilles de la Tourette ervoor om motorische en vocale tics als symptomen te zien van het zelfde ziektebeeld (Goetz & Klawans, 1982). Het syndroom van Meige (een spasme aan de ogen en de mond) zou pas in 1910 voor het eerst vermeld worden (Tolosa & Klawans, 1979; Meige, 1910). Aanvankelijk zocht men naar een onderscheid tussen tics en spasmen. Later stelden Meige & Feindel (1903) voor de tics te ficeren naar de bewegingen of lichaamsdelen die daarbij betrokken waren. Daarna verschoof de aandacht naar de geestelijke toestand van de ticlijder (Janet, 1903). In dit artikel zullen we de oude betekenis van de term ’tic’ bruiken, in afwisseling met de term ‘motorische stoornis’ voor wijkingen waarbij de motoriek betrokken is. Van de belangrijkste auteurs volgen enkele biografisc’he gegevens. Brissaud werd geboren in l 852 in Besançon. Hij studeerde kunde te Paris. In l 889 volgde hij Charcot op als docent in het Salpêtrière Hospitaal. Later werd hij hoogleraar in de neurologie. Hij was de oprichter van de Revue Neurologique. In 1909 stierf hij aan een tumor (Prevost & D’Amat, 1956). Meige, geboren in 1866, was een enthousiaste leerling van saud. Met Feindel publiceerde hij in 1903 ‘Les tics et leur ment’. Hij was bijzonder geïnteresseerd in kunst en doceerde tomie aan de kunstacademie te Parijs. Meige stierf in 1940 (Souques, 1941). Van Feindel is weinig bekend. Hij werd geboren in 1869 en bliceerde werk met Meige. Hij overleed tussen 1928 en 1930 (D’Amat, 1975). De etiologie van tics Volgens Meige (1902) ontstaan tics als aangeleerde gewoonte. Het begint vaak met een irritatie, bijv. aan het oog. Het knipperen van
342 Dth 4 jaargang 9 november 1989 het oog is bedoeld om de irritatie te verlichten, maar kan niet meer door de wil onderdrukt worden wanneer de irritatie zelf verdwenen IS. ‘Uit een aantal waarnemingen wordt duidelijk, dat de sche beweging voortkomt uit het aanleren van een beweging die eerst vrijwillig werd uitgevoerd, vaak herhaald werd, en tot een gewoonte verwerd, die steeds meer aan de wil ontsnapte.’ (Meige & Feindel, 1900). Meige & Feindel (1903) baseren de idee van de aangeleerde woonte op de waarneming dat de bewegingen die een patiënt maakt vrijwel altijd bewegingen zijn die ook bij normale mensen men, alleen de frequentie waarmee zij zich voordoen is abnormaal. Door een zwakke wilskracht is de patiënt niet in staat deze gen tegen te houden. Brissaud en zijn volgelingen waren één van de eerste die aandacht hadden voor de psychische gesteldheid van de ticlijder. Zij stelden voor tics met een organische aandoening te onderscheiden van tics met een psychische oorzaak. Bijv. bij torticollis maakten Meige & Feindel (1902) een onderscheid tussen ’torticolis spasmodique’, bij een organische oorzaak een rol zou spelen, en ’torticolis mentale’, die zij beschouwden als een aangeleerde gewoonte. Vier argumenten werden gebruikt om de psychische aard van sommige tics te bouwen: (1) Het ontbreken van organische afwijkingen; (2) De veranderbaarheid van de klacht door psychomotorische oefeningen (Feindel & Meige, 1901); (3) De overwinbaarheid van de tic door de ‘geste antagonistique’ en het verdwijnen van de tic gedurende de slaap. De antagonistische beweging is een beweging waarmee de tic gecorrigeerd wordt. Bij torticollis zijn veel patiënten in staat het hoofd zonder moeite recht te houden wanneer zij met hun hand de kin, het achterhoofd of een andere plek aanraken (Brissaud, 1895 en 1897). Niet alleen bij collis, maar ook bij andere tics wordt dit geobserveerd (Meige, 1901 b); (4) De aanwezigheid van zekere karaktertrekken (m.n. een ‘zwakke wil’). ‘Een psychische aanleg, ( … ) een algehele zwakte van de wil zijn noodzakelijke voorwaarden voor de tic om zich op pathologische wijze te manifesteren. De geestelijke toestand speelt een hoofdrol in het ontstaan van tics.’ (Meige, 1902). Deze theorie is, om de volgende redenen, omstreden: een thologisch karakter wordt niet bij alle ticlijders vastgesteld; gische afwijkingen worden bij sommigen wel gevonden; en bij spas-
De hehandeling van tics rond 1900 343 men waarbij een organische aandoening vaststaat, is de patiënt soms in staat met de hand de beweging tegen te houden (Redard, 1898; Babinski, 1900 en 1901). De methode-Brissaud De behandeling van tics geschiedde door psychomotorische gen, waarbij de patiënt leerde zijn bewegingen op een de manier te corrigeren. De meest uitgebreide beschrijving van de ‘methode-Brissaud’ gaven Meige & Feindel (1903) in ‘Les Tics et leur Traitement’ (waarvan een Duitse en Engelse vertaling bestaat). De methode is gebaseerd op twee principes, die voor elke tic enige passing behoeven. Een eerste principe is de zg. ‘immohilisation des mouvements’. Men zoek een houding voor de patiënt waarin deze in staat is om zich, ten minste enkele seconden, volkomen stil te houden. De patiënt oefent net zo lang tot hij in staat is om de beweging op commando rende vijf minuten tegen te houden. Daarna brengt men geleidelijk verandering aan in de houding van de patiënt, zodat hij in staat is om staande de rust vast te houden (Brissaud & Feindel, 1899). De ‘geste antagonistique’, waarmee de patiënt in staat is zijn tic te men. dient als uitgangspunt voor de beheersing van de beweging. Bij torticollis kan men beginnen de patiënt te leren het hoofd recht te houden door de hand op de kin te plaatsen. Als dit lukt kan de patiënt proberen het hoofd zonder ondersteuning stil te houden en de tijdsduur van deze fixatie steeds meer verlengen. Het tweede principe behelst ‘mouvements d’immohilisation’. Door langzame rustige oefening van de spiergroepen die bij de tic trokken zijn, probeert men het normale gebruik hiervan te ren. Er kan in allerlei dagelijkse vaardigheden geoefend worden, zoals het knopen van veters, wanneer de tics deze bewegingen moeilijken of verhinderen. Schrijfoefeningen bij schrijfkramp vormen een ander voorbeeld. Er worden een aantal aanvullingen op deze twee principes schreven, zoals de ‘mouvements en miroir’. Wanneer een hand of arm in de greep is van een tic, kan men oefeningen voorschrijven waarbij beide lichaamsdelen symmetrische bewegingen uitvoeren. Een voorbeeld bieden schrijfoefeningen, waarbij de ene hand maal schrijft en de andere hand in spiegelschrift meegaat (Meige & Feindel, 1902). Een andere aanvullende oefening bestaat uit de ’tegengestelde beweging’, waarbij de patiënt een beweging maakt die juist tegen-
344 Dth 4 jaargang 9 november 1989 gesteld is aan de tic. Feindel vroeg een patiënt, wiens mond naar rechts trok, of hij deze naar links wilde trekken zodra hij de ging voelde aankomen (Meige & Feindel, 1903). Verder krijgen de meeste patiënten ademhalingsoefeningen schreven, omdat dit rust zou brengen bij vocale tics. Ook bij andere tics worden deze ademhalingsoefeningen toegepast. Hoewel Meige & Feindel (1903) de reden hiervan niet vermelden, lijkt het lijk dat deze als relaxatie-oefeningen werden gebruikt. Zowel de ‘immobilisation des mouvements’ als de ‘mouvements d’immobilisation’ worden voor de spiegel uitgevoerd, zodat de tiënt kan controleren of hij absoluut rustig en recht zit. Verder wordt de patiënt gevraagd om met een horloge nauwkeurig bij te houden hoelang hij de bewegingen in een bepaalde houding kan fixeren. De patiënt houdt een lijst bij van alle vorderingen en tegenslagen en wordt gevraagd om dagelijks drie tot vijf maal op dezelfde tijd te oefenen. Een vast tijdstip is belangrijk omdat de patiënt anders misschien momenten kiest waarop de oefeningen gemakkelijk ken, waardoor een onjuist beeld van de vorderingen ontstaat. Naast de oefeningen is de mentale heropvoeding erg belangrijk. De heropvoeding vond voornamelijk plaats door de patiënt de discipline en regelmaat te leren in de uitvoering van de oefeningen. De zwakke geestelijke toestand van de patiënt zorgt dat het gevaar voor een recidief blijft bestaan. ‘Na de behandeling van de torticollis is de taak van de arts niet beëindigd; hoewel de tic verdwenen is, blijft de geestelijke toestand van de ticlijder bestaan, en deze maakt hem een makkelijke prooi voor recidieven. Pas als de geestelijke toestand door heropvoeding, dat wil zeggen versterking van de wil, voldoende veranderd is, is hij werkelijk van de tic genezen. Het was de zwakheid die torticollis deed ontstaan’ (Meige & Feindcl, 1902). Hoewel de patiënten veelal verbeterden, leidde de methode zelden tot een totale genezing (Brissaud & Feindel, 1899). Discussie Het enige dat Brissaud en de zijnen met zekerheid vaststelden, was dat sommige tics met psychomotorische oefeningen tot verdwijnen konden worden gebracht. Dit leidde tot de postulering van een chische oorzaak. Op grond van deze hypothese ging men, overigens met gering succes, ’traditionele’ methoden van psychotherapie passen. De verwarring ontstond doordat men uit het feit dat de symptomen beïnvloed konden worden, afleidde dat ze ook door
De behandeling van tics rond 1900 345 beïnvloeding waren ontstaan. Dat dit dubieuze verband ook nu nog een rol speelt, blijkt uit het volgende citaat: ‘The elimination of a persistent dystonia, (dit is de neurologische naam voor spasmen, zoals torticollis, schrijfkramp e.d., M.R.) by suggestion, therapy, physiotherapy, or placebos proves the diagnosis of chogenic dystonia’ (Fahn & Williams, 1988). Auteurs rond de eeuwwisseling constateerden psychiatrische wijkingen bij hun patiënten (nl. een zwakke wil). Deze bevindingen kunnen gedeeltelijk verklaard worden doordat men toentertijd een aantal psychiatrische beelden tot de tics rekende, zoals ‘braaktics’, haartrekken en de herhalingsbewegingen bij dwangpatiënten. Deze zouden tegenwoordig boulimie, stoornissen in de impulscontrole en obsessief-compulsieve stoornis genoemd worden. Een deel van de verschijnselen die vroeger als tic werden gezien, worden tegenwoordig beschouwd als neurologische afwijkingen. Het gaat om schrijfkramp, torticollis, blepharospasme en het syndroom van Me1ge. Deze worden focale dystonieën genoemd (Fahn & dridge, 1976; Marsden, 1976). In recent onderzoek bij bijv. kramp wordt de veronderstelling dat psychische factoren een rijke rol spelen in de etiologie van focale dystonieën niet bevestigd. Sheehy & Marsden (1982) vergeleken de scores van vijfendertig schrijfkramppatiënten op de Present State Examination met de res van een controlegroep, en vonden geen verschillen. Hughes & McLellan (1985) vonden bij elf schrijfkramppatiënten normale scores op de extraversie- en neuroticismeschalen van de Eysenck ty Inventory. De relatie tussen tics en psychiatrische afwijkingen is complex. Het is mogelijk dat een psychiatrische stoornis onafhankelijk van de tic bij dezelfde patiënt optreedt. Daarnaast is het mogelijk dat de tic ontstaat uit een psychiatrisch beeld, zoals de somatisatiestoornis, conversie of nagebootste stoornis (Fahn & Williamson, 1988). De opvatting om tics als aangeleerde gewoontes te beschouwen vindt men terug bij Yates (1970) en Azrin & Nunn (1973). Deze opvatting is omstreden omdat de laatste tijd steeds meer zingen gevonden worden voor het standpunt dat tics ontstaan door afwijkingen in de hersenen (Hoogduin & De Haan, 1984). De technieken die de ‘methode-Brissaud’ vormen, vindt men terug in recente literatuur. Voorbeelden zijn: de fixatie, waarbij de patiënt probeert de tic tegen te houden (De Jong, 1985; Hoogduin et al., 1985); – de ’tegengestelde beweging’, waarbij een beweging gemaakt wordt tegengesteld aan de tic (Azrin et al., 1980; Finney et al., 1983); – relaxatietechnieken, in de vorm van hypnose of EMG-feedback (Young & Montano, r988; Korein & Brudney, r976):
346 Dth 4 jaargang 9 november 1989 – training van de spieren. die bij de tics betrokken zijn (Martin, 1981). Daarnaast beschreven Meige & Feindel (1903) een techniek die men, in moderne termen, het beste ‘fading’ kan noemen. Hierbij leert de patiënt de tic te fixeren om vervolgens de fixatie in steeds plexere bewegingen vast te houden, totdat het normale troon terugkomt. Van vele tics is bekend dat de patiënt deze tijdelijk kan onderdrukken. Uitbreiding van deze vaardigheid vormt één van de pijlers van de behandeling. Helaas is hiervoor weinig aandacht in de recente literatuur. Met mentale heropvoeding doelden Meige & Feindel (1903) namelijk op de discipline waarmee de oefeningen uitgevoerd moeten worden. Het is onze ervaring dat veel inzet nodig is van de patiënt wil het lukken om met gedragstherapeutische technieken de ernst van de motorische stoornissen te reduceren. Op grond van talrijke casuïstieke mededelingen, zowel van vroeger (Feindel, 1898; Mei ge, l 90 la; Destarac, l 90 l) als van recentere datum (Hoogduin et al., 1985; Reinders, 1987; Hoogduin & ders, 1987), staat vast dat het mogelijk is motorische stoornissen met psychomotorische oefeningen te beïnvloeden. De reikwijdte van de beïnvloeding staat niet vast. Het is onduidelijk of de gerapporteerde gevalsbeschrijvingen over uitzonderingen gaan, of dat zij de belofte inhouden van volledige effectieve behandelingsvorm (Turpin, 1983; Martin, 1982). Evenmin is duidelijk of alle vormen van motorische stoornissen in dezelfde mate beïnvloed kunnen worden. Verder is het de vraag hoe deze vorm van therapie het er afbrengt in vergelijking met bijv. medicamenteuze behandeling. ABSTRACT At the turn of the century, French neurologists Brissaud, Meige and Feindel published on the treatment of tics. Thcy thought tics were a learned habit and paid special attention to the mental state of the tiqueur. Their treatment method, called ’the Brissaud method’, is discussed. Main features of this method are fixation, muscle excercises, relaxation and habit reversal. Many of these techniques are found in behavioral treatment hods. Referenties American Psychiatrie Association (1987). Diagnostic and statistic manual of mental disorders (third edition, revised). APA, Washington. Azrin. N.H. & Nunn, R.G. (1973). Habit Reversal: A Method of Eliminating
De behandeling van tics rond 1900 347 Nervous Habits and Tics. Behaviour Research and Therapy, 11, 619-628. Azrin, N.H., Nunn, R.G. & Frantz, S.E. (1980). Habit Reversal vs. Negative Practice Treatment of Nervous Tics. Behavior Therapy, Il, (2), 169-178. Babinski, M.J. (1900). Sur un cas d’Hémispasme (contribution à l’étude de la pathogénie du Torticolis Spasmodique). Revue Neurologique, 142-147. Babinski, M.l. (1901). Sur Ie Spasme du Cou. Revue Neurologique, 9, 693- 696. Brissaud. E. (1895). Lecons sur les maladies nerveuses ( Salpêtrière 1893- 1894), Paris: G. Masson. Brissaud, E. (1897). Contre le Traitement Chirurgical Du Torticolis Mental. Revue Neurologique, 30 janvier, 34-38. Brissaud, E. & Feindel, M. (1899). Sur Ie traitement du torticolis mental et des tic similaires, Journal de Neurologie, 15 avril, 141-149. D’Amat, R. (1975). Dictionaire de Biographie Francaise, Vol. 13, Paris: braire Letouzey et ané, 938-939. Destarac, (1901). Torticolis Spasmodique et Spasmes Fonctionnels. Revue Neurologique, 591-597. Fahn. S. & Eldridge, R. (1976). Definition of dystonia and classification of dystonic states. In: Eldridge & Fahn, (ed.), Advances in Neurologi·. Vol. 14. New York: Raven Press. Fahn, S. & Williams, D.T. (1988). Psychogenic Dystoma. In: Fahn et al.. Advances in Neurology, Vol 50, Dystonia 2. New York: Raven Press. Feindel, E. (1898). Le Torticollis mental et son Traitement. Gazelle domadaire de médicine et de chirurgie, 15, 20 février. 169-172. Feindel, E. & Meige, H. (1901). Torticolis Mental surajouté à des ments hémichoréiformes. Guérison du Torticolis Amélioration générale. Revue Neurologique, 7 nov” 1065-1068. Finney, J.W. Rapoff, M.A. & Hall, C.L. (1983). Replication and social validation of habit reversal treatment of tics. Behavior Therapie, 14, 116- 126. Goetz, C.G. & Klawans. H.L. (1982) Gilles de la Tourette on Tourette Syndrome. In: A.J. Friedhoff & T.N. Chase, Gilles de la Tourette drome. New York: Raven Press. Hoogduin, K. & Haan, E. de (1984). De behandeling van kinderen met tics. In: K. Hoogduin & E. de Haan, Directieve therapie hij kinderen en centen. Deventer: Van Loghum Slaterus. Hoogduin, K., Hartman, S., Haan, E. de, Dijk, R. van & Kuyvenhoven, A. (1985). Een gedragtherapeutisch model ter behandeling van torticollis (spasticus) en torsiedystonie. Directieve Therapie, 5, (1), 27-39. Hoogduin, K. & Reinders, M. (1987). Overwegingen bij de behandeling van tics en het syndroom van Gilles de la Tourette. Directieve Therapie, 7, (3), 245-253. Janet, P. (1903). Les Obsession et la Psychasthénie, /. Paris: Felix Alcan. Jong. P. de (1985). De behandeling van een man met een torticollis en een secundaire fobie. f)ircrtie1′(‘ Thaapii’. 5. 1:1). 26s-27r. Korein, J. & Brudney, J. (1976). lntegrated EMGX feedback in the ment of spasmodic torticollis and focal dystonia: a prospective study of 80
348 Dth 4 jaargang 9 november r 989 patients, In: M.D. Yahr, (ed.), The basal ganglia. New York: Raven Press. Marsden, C.D. (1976). Dystonia: the spectrum of the disease. In: M.D. Yahr. The Basal Ganglia. New York: Raven Press. Martin, P.R. (1981). Spasmodic Torticollis: investigation and treatment using EMG feedback training. Behavior Therapy, 12, 247-262. Martin, P.R. (1982). Spasmodic Torticollis: a Behavioral Perspective. Journal of Behavioral Medicine, 5, (2), 249-273. Meige, H. (1901a). Tics variables tics d’attitude. Revue Neurologique, 657-658. Meige, H. (1901b). Histoire d’un Tiqueur, Journal de Médicine et de Chirurgie pratiques, 25 août, 609-635. Meige, H. (1902). La Genèse des Tics. Journal de Neurologie, 5 juin, 201-206. Meige, H. (1910). Les convulsion de la face, une forme clinique de convulsion faciale bilateral et mediane. Revue Neurologique, 21, 437-443. Meige, H. & Feindel, E. (1900). Revision iconographique du Torticolis Mental, trois cas nouveaux; traitement. Revue Neurologique, 773-774. Meige, H. & Feindel, E. (1901). Traitement des Tics. La Presse Medicale, 22, 16 mars, 125-127. Meige, H. & Feindel, E. (1902). Les associations du torticolis mental. chives générales de medicine. février, 168-204. Meige, H. & Feindel, E. (1903). Der Tic, sein Wesen und seine Behandlung, Leipzig und Wien, Franz Deuticke. Prevost, M. & D’Amat, R. (1956). Dictionnaire de Biographie Francaise Vol. 7, Paris: Librairie Letouzey et anè, 357. Raymond, F. & Janet, P. (1903). Les Obsessions et la Psychasthénie Jl. Paris: Felix Alcan. Redard, P. (1898). Le Torticolis et son traitement. Paris: Carré & Naud. Reinders, M. (1987). De behandeling van een patiënt met een spierspasme. Directieve Therapie, 7, (2). 172-175. Souques, A. (1941). Henry Meige. La Presse Medicale, 29-30, 372-373. Tolosa, E.S. & Klawans, H.L. (1979). Meige’s Disease. Arch. Neurol. 36, 635-637- Turpin, G. (1983). The behavioural Management of tic disorders: a critica! review. Adv. Behav. Res. Ther., 5, 203-245. Yates, A.J. (1970). Behavior Therapy. New York: Wiley, 192-206. Young, M.H. & Montano, R.J. (1988). A new hypnobehavioral method for the treatment of children with Tourette’s disorder. American Journal of clinical hypnosis, 31, (2), 98-!06.