227 Bij een behandeling van depressie en dwang* Kees van der Velden SAMENVATTING De medicamenteuze en directieve behandeling van een bejaarde patiënt met een depressie en een obsessief-compulsieve stoornis wordt beschreven. Het succes van deze behandeling is aanleiding om de uitgebreide behandelingsgeschiedenis van deze vrouw te evalueren. cludeerd wordt onder meer dat de diagnose ’theatrale stoornis’ eerdere behandelaars er vermoedelijk van weerhouden heeft de juiste therapie in te stellen. Inleiding Na de beschrijving van een vermoedelijk gangbare behandeling van een patiënte met dwangverschijnselen en depressie, volgt een zicht van de vroegere behandelingsgeschiedenis van deze vrouw, voor zover die uit de brieven van eerdere behandelaars gereconstrueerd kan worden. Dit overzicht geeft steun aan de conclusie van Lewis & Appleby (1988), dat ‘personality disorder appears to be an enduring pejorative judgement rather than a clinical diagnosis’. Hierop wordt in de bespreking uitvoerig ingegaan. Gevalsbeschrijving Mevrouw Verhoeff, een magere, nerveuze vrouw van zeventig jaar, belde haar achtendertigjarige dochter José soms wel twaalf keer per dag op met vragen als: ‘Wanneer ga je naar Albert Heijn?’, ‘Is Anton (haar kleinzoon) niet te warm gekleed?’, ‘Ben je al lang thuis?’ en ‘Wat heb je vanavond gegeten?’ José voelde zich vanwege dit bellen door haar moeder overheerst. Zij drong er bij de psychiater van haar moeder op aan dat deze zou proberen mevrouw Verhoeff van deze gewoonte af te brengen. Met haar vaak herhaalde verzoeken of moeder hiermee zou willen ophouden had zij weinig succes: moeder belde bijvoorbeeld een middag niet, of maar één keer op een middag, en dan begon het opnieuw. * Met dank aan Mark Goetgebuer voor zijn bijdrage aan de beschreven behandeling.
228 Dth 2 jaargang 9 september 1989 Angst en bezorgdheid vormden de reden van het storende gedrag. Als ze niet belde had ze het idee gek te worden van onzekerheid. Misschien werd haar bezorgdheid wel mede veroorzaakt doordat José met een onguur type gehuwd was, voor wie alleen auto’s en geld betekenis leken te hebben, en die er niet voor terugschrok zijn ning met harde hand te onderstrepen. De vele jaren geleden aangevangen psychiatrische behandelingen van mevrouw waren ooit bedoeld geweest om een reeds van haar jeugd af bestaande controledwang te genezen, maar dit was niet gelukt. Mevrouw deed zolang over het vaststellen dat fornuis, geiser, broodrooster en het licht buiten werking waren gesteld, dat ten slotte twee dames uit de bejaardenflat deze taak van haar hadden genomen. De ene nam ’s morgens de controlehandelingen over, de andere ’s middags. Naast bovengenoemde klachten had mevrouw sinds enige jaren ook agorafobie. Zij durfde beslist niet zelfstandig naar het spreekuur te komen, maar haar ex-echtgenoot was meestal bereid het vervoer te verzorgen. (De man had veel voor patiënte over, misschien mede omdat hij haar vijftien jaar eerder had laten vallen ten gunste van een veel jongere vrouw.) Mevrouw was in de loop der jaren behandeld met verschillende tranquillizers en antidepressiva. Behandeling Patiënten met paniekaanvallen lijken geruststellende informatie niet te kunnen onthouden. De hun toegediende geruststellingen lijken heel even doel te treffen, maar dan keert de paniek met de kracht terug en stellen zij dezelfde vragen opnieuw. Het is of de paniek de rustgevende informatie onbereikbaar maakt. Zij lijden als het ware aan een functionele Korsakow. Het hoog-frequente klagen dat een aantal van deze patiënten kenmerkt (zie Van der Velden, 1989b) zou hieraan toegeschreven kunnen worden. Het bellen van mevrouw Verhoeff, zo meende de therapeut naar wie mevrouw Verhoeff ten slotte verwezen werd, berustte mogelijk niet op drang tot overheersen, maar op steeds terugkerende strofale gedachten en gevoelens, op paniek dus. En waar paniek is, is vaak ook een depressie. (Dit was niet zo vreselijk origineel bedacht. Een aanzienlijk deel van de zogenaamde ‘moeilijke mensen’ – zie Van der Velden, 1985 blijkt aan depressies met paniekaanvallen te lijden en reageert goed op behandeling met antidepressiva of lithium). De veronderstelling bleek te kloppen: mevrouw was aanzienlijk
Bij een behandeling van depressie en dwang 229 afgevallen, het eten smaakte haar niet, zij kwam nergens toe, zij was angstig, de ochtenden waren een verschrikking, er was een schommeling en het geheel werd bekroond met een daverende score op de Zung: 72 punten. Het eerste advies was natuurlijk om vrouw een antidepressivum te geven, in dit geval Anafranil, vanwege de vermoedelijk gunstige effecten van dit middel op de paniek en mogelijk ook op de dwang. In twee weken klom zij van 25 naar 75 mg. De derde week voelde zij zich een stuk beter. In de vierde week belde zij haar dochter driemaal. Dit vond de dochter normaal en mevrouw Verhoeff zelf had aan meer sprekken geen behoefte. Toen de depressie verdwenen was (de Zung-score was intussen teruggelopen tot 32) waren er nog drie problemen op te lossen, één nieuw en twee oude. Het nieuwe was dat mevrouw te dik werd. Het smaakte haar allemaal zo heerlijk dat ze er niet van af kon blijven. Een vermageringsdieet moest dit oplossen. Bleven over de controledwang en de agorafobie. Uit registratiegegevens bleek dat de controlerituelen door de handeling met Anafranil niet verminderd waren. Dit leek ook gisch, want mevrouw had al een obsessief-compulsieve stoornis voor zij aan depressie en paniekaanvallen ging lijden. De behandeling van de dwang met exposure en respons-preventie (zie bijvoorbeeld Hoogduin, 1986) verliep voorbeeldig. Na een week registratie bedankte mevrouw haar beide assistentes (dat wil zeggen de medebewoonsters van het bejaardenhuis, die de controles van haar overgenomen hadden) en voerde zij haar troles weer zelf uit. Vervolgens beëindigde ze de meest tijdrovende controlehandelingen. Zij rapporteerde dat het opgeven van de len geen angst gaf en wel een overweldigend gevoel van trots. Bij haar laatste bezoek meldde mevrouw dat zij voor het eerst in twee jaar in haar eentje was gaan winkelen. Ik vertrouw er voorlopig op dat de agorafobie ‘vanzelf zal minderen, maar als dat nodig is kan zij natuurlijk met exposure geholpen worden. Mevrouw Verhoeff is ervan overtuigd dat zij enkele jaren schrikkelijk ziek’ is geweest en dat zij als door een wonder in raking is gekomen met de juiste therapie en therapeut. Correspondentie De lezer vraagt zich natuurlijk af waarom het geval van mevrouw Verhoeff werd opgeschreven. Over enkele jaren zal het immers waar-
230 Dth 2 jaargang 9 september 1989 schijnlijk algemeen gebruik zijn om patiënten met dergelijke sen ongeveer zo of efficiënter te behandelen. Nee, het is vanwege de brieven en paperassen die ik in het dossier van mevrouw Verhoeff aantrof. Daar wil ik wat uit citeren om er in de discussie op terug te kunnen komen. De oudste mij bekende brief over mevrouw Verhoeff werd in 198 r geschreven door een RIAGG-psychiater. Ook als wij de tijd in merking nemen was hij niet best (die brief). De Zung-schaal dateert uit 1965. Van Praag schreef in deze tijd uitgebreid over vitale schommelingen en depressies (zie onder meer Van Praag, 1966), het duidelijke boek Stemming en ontstemming (Van Praag & Rooymans) werd in 1974 gepubliceerd. Wat een vitale depressie is had dus wel bekend kunnen zijn. Uit de beschrijving van de klachten kan afgeleid worden dat er ten minste enige vitale kenmerken waren(‘ ’s morgens vroeg wakker’, ‘eet weinig’), maar blijkens de conclusie wordt hier verder aan bijgegaan: ‘Eenzaamheidsproblematiek bij hysterische vrouw met een gedeprimeerde stemming en gespannenheid, ontstaan na ding (deze echtscheiding had zeven jaar eerder plaatsgevonden, vdV) en verergerd door uit huis gaan kinderen en het overlijden van haar moeder’. U ziet het, de auteur hield meer van levensfasen dan van psychopathologie. Toch is het niet echt een nare conclusie. kennis: onvoldoende; mentaliteit: vriendelijk. De tweede brief dateert van vijf jaar geleden. De (vrij gevestigde) neuroloog-psychiater bij wie mevrouw haar opwachting maakte, concludeert: ‘Samenvattend lijkt er sprake te zijn van een hysterisch beeld met eenzaamheidsproblematiek’. Het is een nergens op slaande maar goedmoedige slotsom. Vakkennis: geheel onvoldoende. De derde brief werd veertien dagen later geschreven door een arts-assistent, die blijkbaar (centrale) intakes voor de de RIAGG deed. Het is een nogal goede brief, op de vaststellingen over de persoonlijkheid na (‘niet vrij van theatraliteit’, ‘gemengde persoonlijkheidsstoornis met afhankelijke en theatrale trekken’). De auteur kon immers niet weten wat voor persoonlijkheid of karakter mevrouw had, want hij kende haar niet voor zij ziek werd en beschikte niet over een betrouwbare hetero-anamnese. Voorts kon hij niet bevroeden of mevrouw nog afhankelijk en theatraal zou zijn nadat haar ziekte adequaat behandeld zou zijn. (Zie verder de spreking.) Met zijn hoofddiagnose (‘depressie IEZ met vitale merken’) sloeg hij de spijker op de kop. Vakkennis: ruim voldoende; mentaliteit: uitmuntend. (De lezer kan de mentaliteit natuurlijk niet zelf beoordelen, maar moet dit maar van mij aannemen.)
Bij een behandeling van depressie en dwang 231 Terecht werd mevrouw doorgestuurd naar de afdeling (sociale) psychiatrie van deze RIAGG. Helaas wilde de behandeling niet lukken. Men schreef mevrouw Anafranil IO mg. 3 dd. voor en toen dit niet aansloeg (45 mg. erbij en het was goed geweest!) werd zij naar een herstellingsoord stuurd, waar men meende met een ‘zeer ambivalente, afhankelijke vrouw’ te maken gehad te hebben, ‘die veel steun behoeft’. kennis: onvoldoende; mentaliteit: heel vriendelijk. Vijf maanden later zat ze in een inrichting. Degeen die haar serveerde kan een tekort aan eruditie niet verweten worden: ‘matig depressieve stemming en psychasthenie, op te vatten als abaissement du niveau mental bij totnutoe gecompenseerde obsessive compulsive personality disorder, in de involutieleeftijd’. Vakkennis: te groot; mentaliteit: prima. Men gaf mevrouw: Anafranil 25 mg. 2 dd.(!). Misschien dat men de dosering wel verhoogd zou hebben wanneer zij langer in het instituut had willen verblijven, maar dat wilde zij grijpelijkerwijs, maar toch helaas, niet. In het dossier zit ook nog de volgende brief. Hij werd zes jaar geleden geschreven door de RIAGG-psychiater aan wie mevrouw was toegewezen. ‘Verloop: Cliënte was een opgewekt pratende vrouw met claimend gedrag, die hulp zocht om haar week te vullen. Nadat de hulpverlener niet meer op de voor haar beste tijd, maandagmiddag, voor haar beschikbaar was, wilde ze het contact beëindigen. Op andere tijdstippen had cliënte reeds een dagvulling’. Vakkennis: zwaar onvoldoende; mentaliteit: o. Bespreking r. Hoewel wij de plicht hebben ons op de hoogte te stellen van de beste behandelingsmogelijkheden voor onze patiënten, is het mijdelijk dat wij de meesten maar ten dele kunnen helpen, eenvoudig omdat we niet genoeg weten van wat er met hen aan de hand is. Het is waarschijnlijk dat behandelingen die wij nu als adequaat ervaren, over enkele jaren als ontoereikend worden gezien. Hier is niets aan te doen en niemand heeft zich hiervoor te schamen. Maar het is overdreven om onkunde en onwetendheid breed uit te meten, zoals speciaal in de laatst aangehaalde brief gebeurt. Het feit dat een therapeut niet weet waar hij op moet letten is toch geen reden om trots te zijn? Men zou hier bij het schrijven van brieven op moeten letten. 2. Wanneer een dermatoloog de diagnose ‘acne bij een geestige man’
232 Dth 2 jaargang 9 september 1989 zou stellen, zouden wij dit niet goed begrijpen, wanneer een chirurg over ‘appendicitis bij een sjagrijnige vrouw met MULO-A’ zou ven, zouden wij dit vreemd vinden, wanneer een loodgieter breuk in een gezellig hoekpand’ zou vaststellen, zouden wij denken dat hij een grapje maakt. ‘Rioolbreuk’ alleen is toch voldoende? Maar ‘depressie IEZ bij een theatrale vrouw’ wordt wel een volle diagnose gevonden. Hoe deze depressie met het eventuele trale geacht wordt samen te hangen is niet duidelijk. Zijn theatrale mensen vaker depressief’? Indien ja, welke quenties heeft dit dan voor diagnose en behandeling? Wordt men depressief doordat men theatraal is? Moeten patiënten met een pressie die theatraal zijn andere medicijnen gebruiken dan patiënten die niet theatraal zijn? Hebben theatrale mensen een ander soort depressies? Wordt voor de theatrale stoornis een andere behandeling gegeven dan voor de depressieve stoornis? Zijn depressieve mensen vaker theatraal dan niet-depressieve mensen?. Welke informatie zou eigenlijk verloren gaan wanneer de ties ’theatrale’, ‘narcistische’, ‘passief-agressieve’, ‘vermijdende’ en ‘afhankelijke’ persoonlijkheid zouden worden geschrapt? (Noot: Het achterwege laten van deze diagnoses zou ook typewerk besparen!). 3. In discussies over de persoonlijkheid van de patiënt heb ik mij wel tot de bewering laten verleiden dat ik de patiënt niet gestoord maar juist aardig of oorspronkelijk vond, of dat kunstenaars vaak van een dergelijke persoonlijkheid waren voorzien. (Ook mevrouw Verhoeff was trouwens een lieve vrouw, die al bij het vijfde gesprek een fles witte tafelwijn meebracht!) Dit is onverstandig geweest, want nen met wie ik discussieerde vonden de patiënt juist niet aardig of oorspronkelijk en van zulke griezels als kunstenaars moesten zij al helemaal niets hebben. Zij konden in het debat gemakkelijk scoren met de opmerking dat ook zij de patiënt aardig en oorspronkelijk vonden, maar dat deze appreciatie hen niet van een juiste persoonlijkheidsdiagnose afhield. Waren niet veel grote kunstenaars gestoord (Van Gogh! Dat oor!)? Een tip voor mijn medestanders: Neem het nooit openlijk voor de patiënt op. Zeg op berustende toon: ‘Laten we afwachten wat de Anafranil doet’. 4. De therapeut die veel woorden vuil maakt aan de persoonlijkheid van de patiënt, diens egoïsme, gebrek aan inzet, geringe ‘lijdensdruk’, opzettelijk verborgen gehouden vrolijkheid en dergelijke, maakt eigenlijk vooral een amateuristische indruk. Het is of hij het niet kan.
Bij een behandeling van depressie en dwang 233 Vergelijk de beeldhouwer die over de steen kankert, de schilder die klaagt dat ‘de verf niet pakt’, de timmerman die het hout te hard vindt, de elektriciën die zeurt dat ‘de draden allemaal door elkaar lopen’. 5. In de status van mevrouw Verhoeff vond ik opvallend vaak (vaker dan vermeld werd) dat subtherapeutische doses medicatie werden voorgeschreven. Zou dit als het ware een Europees protest zijn tegen de farmaceutische industrie en de Amerikaanse biologische chiaters, die er niet tegen opzien om patiënten 250 mg. Anafranil per dag te laten wegeten? Dan is het in ieder geval goed bedoeld. De oplossing is echter niet dat de doseringen hier omlaag moeten, maar juist daar! Hier moeten ze meestal omhoog. 6. Een klein kind dat in paniek is houd je tegen je aan, je zoent het, eventueel neem je het in bed, op zeker moment probeer je afleiding te vinden. Helpt de afleiding niet, dan begin je van voren af aan. Ik neem aan dat paniek bij kinderen meestal zomaar voorbijgaat – dus niet als gevolg van het in bed nemen en zoenen, wat overigens wel even helpt – maar als gevolg van ‘rijping’, ‘eroverheen groeien’ of iets dergelijks. Het feit dat fysieke nabijheid en afleiding angstige patiënten kan kalmeren, wordt door hulpverleners soms als een bewijs beschouwd voor de veronderstelling dat deze patiënten angstig worden met het doel om ‘aandacht te krijgen’. Door zulke gen wordt het vertrouwen van de mensen in hulpverleners natuurlijk niet groter. ABSTRACT The pharmacotherapeutic and directive treatment of an elderly patient suffering from a major depression and an obsessive compulsive order is described. The success of this treatment gives rise to aJJ evaluation of the extended treatment history. It is concluded that the diagnosis histrionic personality disorder has prevented farmer therapists from finding a proper treatment. Referenties Hoogduin, C.A.L. (1986). De ambulante behandeling van dwangneurosen. Deventer: Van Loghum Slaterus. Lewis, G. & Appleby, L. (1988). Personality Disorder: The Patients trists Dislike. British Journal of Psychiatry, l 53, 44-49. Praag, H.M. van (1966). Psvchofarmaca. Assen: Van Gnrcum & Cnmp.
234 Dth 2 jaargang 9 september 1989 Praag, H.M. van & Rooymans, H.G.M. (red.) (1974). Stemming en stemming. Amsterdam: De Erven Bohn BV. Velden, K. van der (1985). Eclecticisme als noodsprong. Dth., 5(4). Velden, K. van der )1989). Uit de ziektegeschiedenis van mejuffrouw H. van Effen. Dth. 9( l ). Velden, K. van der (1989b). De les van Charcot. In: K. van der Velden (red.), Directieve Therapie 3. Deventer: Van Loghum Sla!!’.Tus. Zung, W.W.K. (1965). A Self-Rating Depression Scale. Arch. Gen. Psychiat., 12, 63.