184 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 Van Marle wéét het ook? Nee. Van Marle weet het óók, evenals Van der Velden (en anderen). Elke schoenmaker zijn eigen leest! H.J.C. v AN MARLE psychiater Geneesheer-Direkteur Dr. S. van Mesdagkliniek te Groningen. Aantekeningen bij de behandelingsstrategie voor chronisch drische patiënten van Lehembre* M. Reinders en J. Sinnaeve SAMENVATTING Een casus van een hypochondrische patiënt wordt sproken. Hij werd behandeld met een strategie die bestond uit het isoleren van de patiënt, in de hoop dat deze situatie alternatieven voor het drag zou uitlokken. De isolatie leverde voor deze patiënt zoveel spanning op, dat een korte reactieve psychose het gevolg was. Achteraf was er twijfel over de juistheid van de diagnose ‘hypochondrie’. Inleiding Bij hypochondrie denkt een patiënt ten onrechte aan een ernstige ziekte te lijden. Er kan geen lichamelijke ziekte worden aangetoond en geruststelling door een arts geeft geen of slechts tijdelijk luchting. Volgens de DSM-III-R (APA, 1987) mag dit idee niet het karakter van een waandenkbeeld hebben. De grens tussen drie enerzijus en angststoornissen en depressie anderzijds is moeilijk te trekken (Kellner et al., 1985; Noyes et al., 1986; Barskey et al., 1988). * Met dank aan Ruud Kol. M. REINDERS, psycholoog, is werkzaam bij het instituut voor Psychiatrische Dagbehandeling te Breda en bij de Psychiatrische Polikliniek Delft. J. SINNAEVE is als psychiater werkzaam in het Psychiatrisch Centrum terhout. Correspondentie-adres: Kenaupark 18 ap. 1.5, 201 I MT Haarlem.
discussie I 8 5 Binnen de gedragstherapie wordt hypochondrie over het algemeen ‘ziekte-fobie’ genoemd. Sommige auteurs benadrukken de eenkomst met een fobie of een paniekstoornis (Marks, 1978; mans & Ten Doesschate, 1972). Anderen benadrukken het matig karakter van de hypochondrische preoccupatie (Salkovskis & Warwick, 1986; Rcindcrs, 1988). Over het algemeen geldt hypochondrie als een moeilijk te len stoornis. Auteurs die een succespercentage van meer dan 50% claimen, zoals Kellner ( 1983), vormen een uitzondering. Lehcmbre (1983) ontwikkelde een behandelingsstrategie voor sche hypochondrische patiënten. Onder ‘chronisch’ verstaat hij pie-resistent. Bij de patiënten die hij besprak, liepen diverse tische interventies stuk. Ook medicamenteuze behandeling leverde niets op. Uiteindelijk raakten deze patiënten door hun klachten zodanig geïnvalideerd, dat opname in een psychiatrisch ziekenhuis onvermijdelijk werd. De behandeling, uitgevoerd in een klinische setting, bestond deels uit het manipuleren met bekrachtigers. Klaaggedrag leidde ertoe dat de patiënt het bed moest houden en het vertonen van ‘gezond’ gedrag had privileges tot gevolg. Medicatie werd gestopt. Belangrijk hierbij was de opstelling van de therapeut. Hij nam de klachten serieus, en spoorde de patiënt aan om het bed niet eerder te verlaten dan wanneer hij zich wat beter voelde. De therapeut seerde ook tegen deelneming aan activiteitentherapie, zolang de patiënt last had van zijn klachten. Niet de therapeut, maar de tie lokte alternatieven uit voor het klaaggedrag. Hieronder volgt het verhaal van de heer Visser, wiens behandeling met de methode van Lehembre onsuccesvol verliep. De heer Visser De heer Visser, 42 jaar, wordt verwezen naar een algemeen trisch ziekenhuis. Bij aanmelding klaagt hij vooral over spanningen rond de maaltijden. Hij is bang dat zijn maag niet in orde is. Hij zegt nauwelijks te eten en veel te braken. Volgens de heer Visser is hij afgevallen en lijdt hij aan anorexia nervosa. Alleen in bed kan hij zich ontspannen. Hij komt tot niets en is bang spoedig te sterven. Hij maakt een sombere en timide indruk. De klachten bestaan anderhalf Jaar. De heer Visser komt uit een gezin met vier kinderen, van wie hij
186 Dth 2 jaargang 9 juni I 989 de op één na oudste is. Thuis waren er veel conflicten, met name rond het alcoholmisbruik en de agressie van zijn vader. In zijn ving kreeg hij de schuld van deze conflicten. Sinds zijn jeugd heeft de heer Visser een zwakke gezondheid. Op 6-jarige leeftijd is hij genomen geweest in een kinderpsychiatrische inrichting, wegens eetstoornissen en extreme vermagering. Hij volgde een lagere beroepsopleiding, waarna hij werk vond als timmerman. Hij trouwde met een actieve vrouw en kreeg een zoon, die inmiddels 20 jaar is. Tien jaar geleden kreeg hij een maagzweer. Bij een operatie werd de helft van zijn maag weggenomen. Verder is hij aan zijn galblaas en aan zijn oren geopereerd. Drie jaar geleden werd hij opgenomen wegens overmatig gebruik. Toen zijn vrouw hem dreigde te verlaten is de heer Visser gestopt met drinken. Daarna is hij afgekeurd en vond hij werk op de sociale werkplaats. De huidige klachten begonnen met een griep. Opname op een P AA z volgde. Algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek en routine laboratoriumonderzoek leverden geen bijzonderheden op. Op de PA A z kreeg hij enkele maanden een antidepressivum (Trazolan 2 maal IOO mg). Daarna werd hij doorverwezen naar een instituut voor deling. Aldaar bleek de heer Visser zijn klachten vertekend weer te geven. Volgens zijn vrouw at hij goed. Herhaalde metingen lieten geen gewichtsverlies zien; ook was er geen sprake van een drastische gewichtsverandering in het laatste jaar. Bij metingen bleek hij niet te braken. In deze tijd kreeg hij van zijn huisarts Limbritol (in een dosering die wij niet hebben kunnen achterhalen). Gedurende het verblijf in het instituut voor psychiatrische dagbehandeling leerde hij spanningsoefeningen. Verder kreeg hij verplichte periodes van rust voorgeschreven en werd hij voorzichtig gestimuleerd om weer dingen te gaan ondernemen. Medegroepsleden probeerden hem ervan te overtuigen dat klagen niet helpt maar lieten hem na verloop van tijd links liggen. Omdat tot nu toe niets geholpen had, volgde verwijzing naar een algemeen psychiatrisch ziekenhuis (A P z ). Beloop Het doel is om te bekijken of de heer Visser met de strategie van Lehembre te helpen is. Hij krijgt een kamer alleen, alwaar hij rust kan houden. Hem wordt gezegd dat zijn toestand ernstig is en hij
discussie r87 zich niet mag forceren. Een enkele keer mag hij gaan wandelen en éénmaal per week komt zijn vrouw op visite. De behandelend chiater bezoekt hem elke dag 5 à 10 minuten en de verpleging komt enkele malen per dag kort langs. De heer Visser gedraagt zich passief onder het gevoerde beleid. Hij doet geen verzoeken om uitbreiding van de bewegingsvrijheid, ook al laat de therapeut doorschemeren dat dit mogelijk is als hij zich beter voelt. Rond de elfde dag wordt de heer Visser in toenemende mate stig. Hij vreest aan het infuus te moeten. Op de verjaardag van zijn vrouw overhandigt hij haar het ‘laatste’ cadeau omdat hij meent spoedig te sterven. Als de heer Visser de veertiende dag na een sprek terugkeert naar de afdeling, wil hij een niet-bestaande brand blussen. Hij wordt agressief en gaat bijten en schoppen. Er is sprake van een bewustzijnsdaling, desoriëntatie in plaats, tijd en persoon, en hij is verward. De heer Visser wordt overgeplaatst naar een gesloten afdeling en krijgt Trilafon. Hij blijft impulsief, uit zich suïcidaal en trekt matig zijn kleren kapot. Langzamerhand wordt de heer Visser ger en helderder. Van de periode van vlak voor zijn decompensatie tot het einde daarvan kan hij zich niets herinneren. Wanneer de psychose na twee weken opklaart, verdwijnen de aanmeldingsklachten gedeeltelijk. Hij voelt zich minder angstig en minder somber en wordt iets actiever, maar al spoedig keren de oude klachten terug. Wij concluderen dat de strategie volgens Lehembre hem een ‘korte reactieve psychose’ (APA, 1987) had opgeleverd. Discussie Isolatie van een patiënt kan tot vervelende gevolgen leiden. schijnlijk is de heer Visser in toenemende mate angstig geworden, toen hij eenzaam op zijn kamer lag. Hij liet zich niet verleiden om uit bed te stappen en actiever te worden. De situatie bevestigde schijnlijk alleen dat het zeer ernstig met hem gesteld was. De angst liep zo hoog op dat hij uiteindelijk decompenseerde. Bedoret et al. (r973) beschrijven hoe een jonge vrouw met anorexia nervosa chotisch werd na isolatie. Zij raden aan het contact met de wereld niet te veel te beperken. Volgens Lehembre doet de precieze diagnostiek er minder toe naarmate de klachten langer duren en de patiënt en zijn omgeving gedemoraliseerd raken.
188 Dth 2 jaargang 9 juni 1989 Precieze diagnostiek lijkt ons wel belangrijk om een goede tie voor de behandeling te kunnen stellen. De heer Visser werd in eerste instantie gezien als een hypochondrische man met een pressie IEZ. Hoewel hij antidepressiva kreeg, is de behandeling van de depressie nooit optimaal geweest. Er werden geen bloedspiegels geprikt, de dosering werd niet verhoogd en er zijn geen andere tidepressiva geprobeerd. Pas in een laat stadium viel het waanachtig beleven van het lichaam in het oog. De hypochondrie van de heer Visser had wellicht een psychotisch karakter. Mogelijk was ook behandeling met Pimozide ( orap) op haar plaats geweest (Kellner 1986). Het stellen van de diagnose hypochondrie is moeilijk, onder dere door de grote overlap met angststoornissen en depressie. Het is onduidelijk of hypochondrie een afzonderlijk psychiatrisch beeld vormt. Barsky & Klerman (1983) willen de term hypochondrie vervangen door een minder dubbelzinnig concept, nl. ‘amplifying somatic style’. Dit is de neiging (vermeende) lichamelijke klachten te benadrukken. Dit is slechts één onderdeel van een veel wijder fenomeen, nl. de reactie van een persoon op een (vermeende) lichamelijke ziekte. Deze kan variëren van ontkenning tot benadrukken van klachten ki, 1978). ABSTRACT A case history of a hypochodriacal patient is discussed. The patients’ treatment consisted of a paradoxical strategy, in which isolation was used to seduce the patient to alternatives for his complaining behavior. This situation gave so much tension to the patient that a brief reactive psychosis followed. In retrospect there was doubt about the diagnosis of driasis. Referenties American Psychiatrie Association (1987). Diagnostic and Statistica/ Manua/ of Mental Disorders, Third Edition, Revised. Washington De, APA. Barsky. A. J. & Klerman. G. L. (1983). Overview: Hypochondriasis, Bodily Complaints and Somatic Styles. Am. J. Psychiatry, 140, 3, 273-283. Barsky, A. J., Goodson, J. D” Lane, R. S. & Cleary, P.D. (1988). The Amplification ofSomatic Symptoms. Psychosomatic Medicine, 50, 510-519. Bedoret, J. M” Destombes, A. & Warot. P. (1973). Accès psychotique chez une anorexique mentale, röle de !’isolement. Acta Psychiat. Belg., 73, 437-447·
discussie r 89 Kellner, R. (1983), Prognosis of Treated Hypochondriasis, Clinical Study. Acta Psychiatr. Scand., 67, 69-79. Kellner, R. (1986). Somatizaiton and Hypochondriasis, Praeger, New York. Kellner, R., Slocumb, J., Wiggins, R. G., Abbot, P.J., Winslow, W. W. & Pathak, D. (1985). Hostility, Somatic Symptoms, and Hypochondriacal Fears and Beliefs. J. Nervous and Mental disease, 173, 9, 554-560. Lehembre, J. (1983). Een behandelingsstrategie voor sche patiënten, Dth, 3, II5-123. Marks, I.M. (1978). Living with Fear. New York: McGraw.-Hill Book Co. Noyes, R., Reich, J., Clancy, J. & O’Gorman, T.W. (1986). Reduction in Hypochondriasis with Treatment of Panic Disorder, British Journal of Psychiatry, 149, 631-635. Orlemans, J. W.G. & Doesschate, R. J. A. ten (1976). Hartziekte-fobie; een gedragstherapeutisch werkmodel voor behandeling. Huisarts en schap, 19, 323-337. Pilowski, I. (1978) A Genera! Classification of Abnormal Iiiness Behaviors. Br. J. med. Psychol., 51, 131-137. Reinders, M. J. (1988). De Behandeling van een Patiënt met sche klachten. Gedragstherapie, 21, l, 45-56. Salkovskis, P. M. & Warwick, H.M. C. (1986). Morbid Pre-occupation, Health Anxiety and Reassurance: a Cognitive Behavioral Approach to Hypochondriasis. Behav. Res. Ther., 24, 5, 597-602.