Traumatische herinneringen 5 vorm op schrift stellen wat er in het verleden voorgevallen is. Hypnose wordt doorgaans toegepast in de zitting. Een eerste doel van hypnose is de cliënt leren te ontspannen en een gevoel van heid te ontwikkelen alvorens de confrontatie met het verleden aan te gaan. Hypnose is in de directieve therapie een belangrijk middel om schijnbaar vergeten gebeurtenissen bewust te worden en om de neringen aan traumatische gebeurtenissen te integreren. De keuze voor schrijfopdracht of voor hypnose wordt doorgaans bepaald door de smaak van de therapeut. Vaak kan dat ook: veel problemen kunnen immers langs beide wegen behandeld worden. Echter, er zijn situaties waarin dit criterium ons inziens tekort kan schieten. Dat is het geval bij cliënten die zodanig getraumatiseerd zijn dat zij ten gevolge daarvan ernstige psychiatrische klachten ben ontwikkeld. Vooral bij hen vinden wij het nodig om de vraag te stellen of een schrijfopdracht, hypnose of een combinatie van beide het meest geïndiceerd is. Misschien zijn zowel schrijfopdrachten als hypnose gecontraïndicccrd. Wij trachten hierop een voorlopig woord te geven. We doen dit vooral aan de hand van eigen ervaringen, voor een groot deel opgedaan in de behandeling van cliënten die als kind of jeugdige het slachtoffer van seksueel geweld zijn geweest. Om te beginnen gaan we nader in op het begrip ’trauma’. Trauma Het begrip ‘psychotrauma’ wordt gewoonlijk als een synoniem voor hevige stress gebruikt. Volgens Eth en Pynoos (1985) echter is van een trauma sprake als er een overweldigende gebeurtenis plaatsvindt die een gevoel van hulpeloosheid tot gevolg heeft ten opzichte van onverdraaglijk gevaar en angst en – voegen wij daaraan toe – pijn. Als een kind getuige is van de moord op zijn ouders, is er volgens deze auteurs sprake van een trauma; als gezinsleden plotseling en verwacht bericht krijgen van het overlijden van één hunner, kennelijk niet. Volgens hen gaat het niet om het onverwachts ontvangen van gruwelijk of vreselijk bericht maar om het direct getuige (of offer) zijn van iets gruwelijks. Hoewel Eth en Pynoos een belangrijk onderscheid maken tussen trauma en stress – nl. dat niet alle stress een trauma impliceert – loven wij dat zij tezeer de objectieve kenmerken van een traumatische gebeurtenis accentueren. Zoals Janet (1904) al vele jaren geleden vaststelde, bepalen de objectieve kenmerken slechts gedeeltelijk of een gebeurtenis als zodanig wordt beleefd. Sommige mensen worden
6 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 wel degelijk getraumatiseerd als ze plotseling bericht krijgen dat een geliefd iemand is overleden (vgl. Janet, I 893/98). En tal van tenissen die voor de meeste mensen geen trauma vormen, kunnen dat voor een enkeling wel degelijk zijn. De subjectieve aspecten zijn dus evenzeer belangrijk (vgl. Van Dantzig. 1986). en voor Janet (1909) gaat het daarbij primair om de heftigheid van de emotionele reactie, die op zijn beurt secundaire reacties, zoals dissociëren, tot gevolg kan hebben. Janet (1894; vgl. Van der Hart, 1986a) geeft daar een beeld van: Justine was een meisje dat een intense afkeer had van slakken en wormen. Toen zij negen was, trachtte de huisarts haar daarvan in één klap te genezen door een grote rode slak op haar hals te leggen. Waarschijnlijk als reactie op extreme angst. viel Justine wusteloos achterover en brak verscheidene botten. Nadat ze weer was bijgekomen, was ze maandenlang geobsedeerd met de ring aan de slak op haar hals. Het lijkt aannemelijk te zijn dat niet iedereen een posttraumatische stress- of vergelijkbare stoornis zal ontwikkelen, als hem of haar een slak op de hals gelegd wordt. Trauma en dissociatie Niet alle traumatische ervaringen zijn even overweldigend. Krystal (1978) tracht dit aan te geven door wat hij noemt ·catastrophic chic trauma’ en ‘partial trauma’ van elkaar te onderscheiden. In hei eerste geval is de dreiging die van de gebeurtenis uitgaat, volledig overweldigend. Het is een toestand die zich volgens Krystal meer bij kinderen voordoet dan bij volwassenen, die op de meeste traumata meer met verdedigingsmechanismen en symptomen weten te ren. Hoe overweldigender de traumata. des te sterker wordt daar door individuen die daartoe in staat zijn, met dissociëren op gereageerd (Putnam, 1985; Spiegel, 1986). Dissociëren is het ontsnappen van een bepaald idee of zelfs een complex geheel van denkbeelden met horende gevoelens en lichaamsbewegingen aan de controle en soms zelfs aan de kennis van het persoonlijk (Janet, 1889; vgl. Van der Hart, 1986a). Een leerzaam voorbeeld wordt door Sacks (1984) beschreven. Sacks was vrolijk aan het wandelen in de Noorse bergen. toen hij plotseling op een reusachtige stier stuitte, in paniek wegrende. ten val kwam en zijn been brak. ‘Wat er precies gebeurde. kan ik niet len. In mijn duikvlucht langs het verraderlijke pad moet ik een stap hebben begaan. een stap op een losse kei of in het niets. Het is net alsof er een moment ontbreekt in mijn geheugen; het ”vóórdien” is er en het “nadien”‘. maar het “intussen”” niet. Het ene ogenblik liep
Traumatische herinncrini;i:n 7 ik nog te rennen als een gek. in het besef dat ik zwaar hoorde hijgen en stampen. twijfelend of het van de stier was of van mij. het de ogenblik lag ik aan de voet van een kleine, scherpe kei. met mijn linkerbeen potsierlijk onder mij gedraaid en met een ongekende pijn in mijn knie. ( … ) Mijn eerste gedachte was: er is een ongeluk beurd en iemand die ik ken is ernstig gewond. Later begon het tot mij door te dringen dat ikzelf het slachtoffer was. maar dat ging gepaard met het idee dat het niet ernstig was.’ Toen Sacks probeerde op te staan. werd hij verschrikkelijk bang, niet zozeer voor de vreselijke pijn in zijn knie als wel om het idee dat zijn been verlamd was en hij er niet meer op kon staan. “Maar toen verdween de schrik die mij een moment had overmand en maakte plaats voor een “‘professionele houding”.’ ··ziezo dokter··. zei ik tegen mezelf. “‘wilt u zo vriendelijk zijn om het been te onderzoeken’)” Heel professioneel, onpersoonlijk en zonder enige omzichtigheid, als een chirurg die ‘”een geval” onderzoekt. pakte ik mijn been en derzocht het, betastte het en bewoog het in verschillende richtingen.’ Sacks had in dit voorbeeld amnesie voor de val zelf: mogelijk een dissociatief verschijnsel. Hoewel hij besefte dat hijzelf een ongeluk had gehad, constateerde hij vervolgens dat er met ·iemand anders· een ongeluk was gebeurd en werd hij de “dokter’ die de patiënt derzocht. Ook hier was sprake van dissociatie: in de termen van F romm ( 1965): tussen observerend ego en ervarend ego. Hierbij socieerde hij ook de met paniek beladen gedachte dat zijn been lamd was en dat hij er niet op kon staan. Deze gedachte werd niet gecorrigeerd, maar bleef als een onderbewust idée fixe voortbestaan: Sacks had er geen besef van en kon er evenmin controle op nen (vgl. Janet, r894, 1904: Van der Hart. 1986a). Het resultaat was dat zijn been. ook nadat het in medisch opzicht weer in orde was, verlamd bleef: een conversie-verschijnsel. zoals een dergelijke ciatie (eigenlijk ten onrechte) genoemd wordt (vgl. Nemiah. 1974). Traumatische herinneringen kunnen zodanig gedissocieerd zijn, dat er volledige of gedeeltelijke amnesie voor bestaat (vgl. Putnam, r985). Een overlevende van een concentratiekamp ka;i zich wellicht allerlei gebeurtenissen uit het kamp herinneren. maar juist niet ne wat voor hem of haar extreem traumatisch is geweest (vgl. laffe. 1968). ‘Er staat me bij dat ik ergens in een hoekje van de rak op het bovenste matras van een stapelbed lag. Verder niets. Gek hé’i’ Aldus een vrouw die goed over haar ervaringen in een tratiekamp kon vertellen. maar blijk gaf van amnesie toen haar haal in de buurt van een traumatische gebeurtenis de dood van haar in het kamp geboren baby — kwam (Braber, 1987. p. 55).
8 Dth I jaargang 8 maart 1988 Traumatische herinneringen doen zich vaak voor in de vorm van nachtmerries (die men zich bij het ontwaken wel of niet herinnert), flashbacks, en volledig dissociatieve episodes waarin het trauma als het ware wordt hcrbclccfd (vgl. Janet. 1889; laffe, 1968; Henlin et al., 1985). Vaak worden flashbacks opgeroepen door situaties die enige gelijkenis vertonen met de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis: de man die gewond werd tijdens een verkeersongeluk, kan ken van het geluid van de sirene van een ambulance en ziet dan den van het ongeluk voor zich; de vrouw wier baby tijdens de ling overleed en die naar een t.v.-programma over dit onderwerp kijkt, beleeft haar eigen drama opnieuw. Het herbeleven van een traumatische gebeurtenis in flashbacks. nachtmerries en dissociatieve episodes impliceert dat deze gebeurtenis voor de persoon in kwestie nog onvoltooid verleden tijd is. Een matische herinnering moet vertaald worden in een persoonlijk verhaal waarmee de gebeurtenis een plaats in iemands levensgeschiedenis krijgt en voltooid verleden tijd kan worden. (Janet. 1904, 1935). genen die hierin slagen, hebben zich niet alleen cognitief, maar ook gevoelsmatig en fysiek gerealiseerd dat het hun persoonlijk is men; zij hebben zich daarbij neergelegd en zijn zich bewust van de gevolgen die dit op het vervolg van hun leven heeft gehad. Ze den niet meer door de herinneringen daaraan achtervolgd en hebben zich kunnen aanpassen aan de ten gevolge van het trauma de omstandigheden. Het persoonlijke verhaal waarvan hier sprake is, moet worden derscheiden van het relaas dat heel afstandelijk verteld wordt, alsof het iemand anders betreft (Janet, 1919 ). Dat is vaak de manier op slachtoffers van bijv. seksueel geweld hun verhaal vertellen. Hier is sprake van een bepaalde vorm van dissociatie, nl. van de nele en vaak ook van de lichamelijke reacties (zoals pijn) op de treffende gebeurtenis. Dat dissociëren trad vaak al tijdens de tenis zelf op. Zo kan een slachtoffer van incest of verkrachting in haar beleven ‘naar het plafond zweven en van daaruit toekijken’ linas, 1983) of een soldaat tijdens een hevige beschieting ‘boven zelf zweven en zichzelf over de grond zien kruipen’. Als cliënten volledig amncstisch zijn voor traumatische ervaringen die zij hebben ondergaan, dan kan het bestaan van diverse tieve verschijnselen voor de therapeut een indicatie daarvoor zijn. Dat is bijv. het geval als de cliënt regelmatig ’tijd kwijt is’ of last heeft van ‘black-outs’, ofwel eens briefjes of aantekeningen aantreft die hij of zij zelf gemaakt moet hebben, maar niet als zodanig kent. Naast deze lacunes in het geheugen kan er sprake zijn van een gestoorde zelfbcleving. De cliënt hoort bijv. wel eens stemmen in het
Traumatische herinnerinr;en 9 hoofd die commentaar leveren op wat hij of zij aan het doen is. hij/zij heeft wel eens het gevoel dingen tegen zijn of haar zin te doen – alsof hij/zij daartoe door iemand anders in zichzelf gedwongen wordt. Het is belangrijk te weten dat cliënten bij wie hiervan sprake is. deze gegevens doorgaans voor zichzelf houden; bijv. om niet voor gek versleten te worden. De therapeut zal er dus zelf naar moeten vragen. Gemakkelijker worden gevoelens van depersonalisatie en realisatie gerapporteerd, die overigens ook voorkomen als van andere dissociatieve verschijnselen niet of nauwelijks sprake is. Om dergelijke dissociatieve verschijnselen in kaart te brengen. zijn de laatste jaren diverse vragenlijsten en gestructureerde protocollen ontwikkeld (o.a. Bernstein & Putnam, 1986; Sanders, 1986). De keuze voor schrijfopdracht of hypnose Verwerking van gebeurtenissen uit het verleden waarvoor de hulp van een therapeut wordt ingeroepen, heeft niet altijd of exclusief trekking op traumatische gebeurtenissen. De rouw na het verlies van de partner kan stagneren omdat diens dood een traumatische tenis voor de nabestaande was. maar bijvoorbeeld ook omdat de relatie tussen beiden conflictueus van aard is geweest of door een ge mate van wederzijdse afhankelijkheid gekenmerkt werd (Parkes & Weiss, 1983; Parkes. 1985). Het vermoeden bij de therapeut dat er sprake is van traumatische herinneringen. is in onze ervaring van belang bij de keuze voor schrijfopdrachten of hypnotherapie. Een tweede factor betreft de te waarin cliënten persoonlijk weet hebben van de traumatische beurtenissen. Kunnen zij er zelf duidelijk over vertellen? Hebben ze last van flashbacks of nachtmerries? Gaat het om een vaag gevoel dat de huidige moeilijkheden met onverwerktc ervaringen uit het leden te maken hebben? Of bestaat er alleen bij de therapeut reden om aan te nemen dat er traumatische ervaringen in het spel zijn, bijv. omdat bij de cliënt diverse dissociatieve verschijnselen geconstateerd zijn? Beide factoren kunnen onafhankelijk van elkaar optreden, maar vaak lijkt er ook een relatie tussen beide te bestaan: er zijn indicaties dat extremer traumata in sterkere mate gedissocieerd worden; met meer amnesie gepaard gaan bijv .. dan minder extreme of partiële traumata (vgl. Putnam. 1985; Spiegel, 1986). Hoe beide factoren onze keuze voor schrijfopdrachten of hypnose beïnvloeden, geven we weer in een aantal tentatieve stellingen die
10 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 vervolgens nader uitgewerkt zullen worden: Stelling 1: In behandelingen die gericht zijn op het verwerken van traumatische ervaringen, zijn schrijfopdrachten aangewezen als: (a) er voor de cliënt een duidelijke aanleiding in het verleden staat; (b) de herinneringen hieraan niet extreem traumatisch zijn; (c) de therapeut ervan overtuigd is dat de cliënt niet al te zeer met dissociatie op de gebeurtenis heeft gereageerd. In onze ervaring is de schrijfopdracht zinvol, als de cliënt weet waarover en waarom (en aan wie) hij moet schrijven en hij deze taak redelijk zelfstandig kan uitvoeren. Dit is bijv. het geval als de cliënt traumatische herinneringen heeft aan de plotselinge dood van een partner of kind. Wanneer de herinneringen te traumatisch van aard zijn, kan hij te angstig of suïcidaal worden en op z’n minst het ven gaan vermijden. Als er een hoge mate van dissociatie lijkt te staan, is het wenselijk terughoudend te zijn in het geven van opdrachten. Vaak zal schrijven de dissociatie niet opheffen (en neert de verwerking dus). Wordt de dissociatie – bijvoorbeeld sie voor het trauma – tijdens het schrijven wel opgeheven, dan kan de cliënt door de traumatische herinneringen met bijbehorende ties en sensaties overspoeld worden en opnieuw getraumatiseerd den. Stelling 2: In behandelingen waarin de huidige klachten onvoldoende uit de huidige omstandigheden verklaard kunnen worden en de cliënt zich niet van een duidelijke aanleiding uit het verleden bewust is, lijkt exploratie via hypnose zinvol te zijn. Na zo’n hypnotische exploratie kan alsnog overwogen worden of de behandeling via ten of met hypnose zal worden voortgezet. Zoals verderop besproken zal worden, werkt hypnose in dit zicht als regel sneller en doeltreffender dan een schrijfopdracht. Stelling 3 (de tegenhanger van stelling r): Hypnotherapie is meer aangewezen wanneer: (a) de herinneringen aan gebeurtenissen uit het verleden voor de cliënt zeer traumatisch zijn; (b) de cliënt dissociatieve verschijnselen vertoont. Hypnotherapie veronderstelt niet alleen de directe leiding en steun van de therapeut tijdens het exploreren van de traumatische ringen; zij biedt ook mogelijkheden aan de cliënt om er zodanig mee om te gaan dat deze herinneringen ‘hanteerbaar’ in plaats van weldigend worden. Een belangrijk voordeel van hypnose bij het ploreren van tot dan toe gedissocieerde traumatische herinneringen betreft de mogelijkheid hiervoor na afloop posthypnotische suggesties voor amnesie te geven. Als de cliënt er nog niet aan toe is om deze
Traumatische herinneringen II herinneringen in zijn persoonlijk bewustzijn toe te laten. kan aldus heel wat extra ellende (zoals suïcidale reacties) voorkomen worden. Naast deze twee factoren die van belang zijn bij het bepalen van de keuze voor schrijfopdrachten. hypnotherapie of een combinatie van beide, is er een derde die vooral voor de timing van het king van traumatische herinneringen van belang is. nl. de kracht van de cliënt. Wie een geringe draagkracht heeft. voelt zich snel angstig en nerveus en heeft een geringe mate van zelfcontrole. Hij kan om het minste of geringste een driftaanval krijgen. Hij is gauw uitgeput en ervaart de geringste taak als een onmogelijke ve. Zijn betrokkenheid bij wat er in de omgeving gebeurt, is gering. Hij kan zich slecht aanpassen aan de actuele werkelijkheid en heeft nauwelijks het gevoel in het heden te leven (Janet. 1903. r909; Bleich et aL 1986). De geringe draagkracht wordt vaak mede bepaald door slapeloosheid wegens het optreden van nachtmerries (waarin de mata worden herbeleefd), flashbacks, en de angst die dit oproept. Sommige cliënten doen hun uiterste best deze traumatische ringen te negeren. anderen piekeren er bijna constant over. Stelling 4: Naarmate er sprake is van een geringere draagkracht bij de cliënt, zal eerst een benadering gekozen moeten worden die deze verhoogt, alvorens wordt overgegaan tot het exploreren en verwerken van traumatische herinneringen. Cliënten bij wie dit het geval is, ben vaak welomschreven syndromen. zoals paniekstoornis, tilatiesyndroom en depressie in engere zin. die eerst adequaat deld dienen te worden. De voorbereidingsfase Het spreekt vanzelf dat aan het exploreren en verwerken van “het verleden’ een voorbereidingsfase vooraf moet gaan. Wanneer de klachten betrekking hebben op het feit dat de cliënt de dood van zijn partner of een familielid niet verwerkt heeft en de cliënt het verband tussen beide aannemelijk vindt. wordt hem of haar in deze fase de gelegenheid geboden om over de overledene en het verlies te spreken. Pas als de tijd daarvoor rijp lijkt te zijn. bespreekt de therapeut met de cliënt (of het gezin) de redenen of oorzaken waardoor het verlies nog niet verwerkt is en de manier waarop dat alsnog kan geschieden. fn het kader van een therapeutisch afscheidsritueel wordt de cliënt dan bijvoorbeeld ingelicht over het schrijven van de doorgaande scheidsbrief. dus ook over de moeilijkheden die hierbij te verwachten zijn (vgl. Van der Hart, r984. 1987a). Ook komt de steun uitvoerig aan bod die de cliënt in de periode wa::irin de schrijfopdracht wordt
12 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 uitgevoerd, kan krijgen van familieleden of vrienden. Deze dingsfase wordt afgerond als de cliënt zich bereid verklaart om scheid te nemen en een definitieve afspraak over de behandeling wordt gemaakt. Zoals stelling 4 aangaf, zal de cliënt met een geringe draagkracht eerst geholpen moeten worden om op een iets hoger niveau te tioneren alvorens toe te zijn aan de exploratie en verwerking van het verleden. In de literatuur over posttraumatische stress-stoornis (PTSS) zegt men in dit verband dat eerst een zekere mate van stabilisatie reikt moet worden (Brende, 1984; Parson, 1984; Brown & Fromm, 1986). Voor degene die er zo slecht aan toe is als hierboven ven, is het via hypnose of schrijfopdracht exploreren van het trauma gecontraïndiceerd. Hij zou zó angstig worden dat hij nog verder compenseert en/of het contact met de therapeut verbreekt. In deze fase wordt getracht de cliënt te helpen meer controle te krijgen over symptomen als angst, flashbacks, woede-uitbarstingen, enz. (Keanc et al., 1985). Ontspanningsoefeningen en ego-versterkende suggesties kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. Zo schrijven al aan bod komt, is dat in dit stadium voor monitoring van de symptomen. Zo hypnose al gebruikt wordt, is dat voor ontspanning en het geven van suggesties die ego-versterking – d.w.z. een toename van sing en zelfvertrouwen (Silver & Kelly, 1985) – of pijnvermindering beogen. Vermeden moet worden dat hypnose de komst van tische herinneringen gaat vergemakkelijken. Deze fase kan soms wel maanden duren. Bij gevallen van pliceerde chronische PTSS soms zelfs jaren (vgl. Brown & Fromm, 1986). Alles wat de draagkracht van de cliënt verhoogt, diens trouwen en zelfcontrole verhoogt bijv., stelt hem niet alleen beter in staat de opgave van de volgende fase aan te kunnen; het helpt hem ook de therapeut meer te vertrouwen, hetgeen een noodzakelijke voorwaarde voor het exploreren en verwerken van traumatische inneringen is. Als de cliënt gehinderd blijft door traumatische neringen, in de vorm van flashbacks en nachtmerries bijv., is het mers nodig de cliënt te helpen die op te lossen. De tijd nemen in deze fase leidt vaak tot een korterdurendc behandeling dan anders het val zou zijn geweest. Overigens leert de ervaring dat tal van cliënten met chronische PTSS de behandeling als beëindigd wensen te beschouwen, als het doel van deze fase – het leven weer wat beter aankunnen – enigszins bereikt is. Als het hun later om een of andere reden minder goed gaat, komen zij eventueel opnieuw in behandeling. Uiteraard is dit een keuze waar de directieve therapeut vaak mee kan instemmen. Soms is het ook de therapeut die aangeeft dat de behandeling het
Traumatische herinneringen I 3 beste hiertoe beperkt kan worden. In de discussie gaan we op dit punt nader in. Schrijfopdrachten Stelling 1 hield in dat schrijfopdrachten vooral aangewezen zijn, als (a) er voor de cliënt een duidelijke aanleiding in het verleden bestaat voor zijn klachten; (b) diens herinneringen daaraan niet extreem traumatisch zijn; en (c) de therapeut ervan overtuigd is dat de cliënt hooguit met een geringe mate van dissociatie op de gebeurtenis reageerd heeft. Schrijven moet cliënten uiteraard ook aanspreken. Zij moeten ook in staat zijn om een dergelijke taak betrekkelijk zelfstandig uit te voeren. Van Doorn & Aelen ( 1986) voegen hieraan toe dat zij voor ook zelf moeten willen veranderen en bereid moeten zijn voor inspanning te leveren, een redelijke draagkracht moeten ten, de bereidheid moeten hebben tot zelfconfrontatie en een redelijk gevoel van verantwoordelijkheid moeten hebben ten opzichte van het eigen handelen, en een vermogen moeten bezitten om verschillende emotionele responsen te onderscheiden en in verband te brengen met verschillende stimuli. Een duidelijke aanleiding Vaak heeft de aanleiding betrekking op het overlijden van de partner of een ander gezinslid, (echt)scheiding of een ongeluk. Heeft het schrijven betrekking op een concrete, welomschreven gebeurtenis, dan kunnen specifieke instructies van meet af aan op hun plaats zijn (vgl. Lange, 1987). De cliënt kan bijvoorbeeld geadviseerd worden aan de arts op de EHBO-post zijn boosheid over de naar zijn idee slechte behandeling te schrijven. Eventueel kan hieraan het brieven-advies gekoppeld worden (Lange, 1977; Hoogduin, 1980); in dit advies wordt de cliënt geïnstrueerd in de eerste brief de woede te beschrijven, in een tweede eventuele positieve gevoelens onder den te brengen en een derde die eventueel verzonden wordt een meer afgewogen, bezonnen en formeel karakter te geven. Wanneer de aanleiding bijvoorbeeld het overlijden van een lid of echtscheiding betreft, gaat aan het actuele moment van verlies een hele voorgeschiedenis vooraf. Dan kan het schrijven beter in de vorm van de doorgaande afscheidsbrief geschieden, en moet de structie in het begin veeleer een open karakter hebben. De cliënt wordt geadviseerd al datgene te schrijven wat hij de persoon in kwes-
14 Dth I jaargang 8 maart 1988 tie nog moet zeggen alvorens hij in staat is werkelijk afscheid te men (vgl. Van der Hart, 1984, par. 6-4.2.3). Is het schrijven eenmaal op gang gekomen, dan kan de therapeut de cliënt meer specifieke viezen geven; bijv. om een bepaald thema, van schuldgevoelens of van boosheid jegens de overledene, nader uit te werken, of om ook aan iemand anders uit het verleden te schrijven. Deborah was een 44-jarige weduwe en moeder van drie kinderen. De klachten waarvoor zij hulp had gezocht – gedeprimeerdheid, spanningshoofdpijn en slaapstoornissen – waren ontstaan nadat haar man, een alcoholist, zichzelf drie jaar tevoren door ophanging om het leven had gebracht. Dat was zijn reactie geweest op haar diging echtscheiding aan te gaan vragen. Zijn familie keek er haar dan ook op aan. In de doorgaande brief uitte zij aanvankelijk haar woede over het feit dat hij van haar leven tijdens hun huwelijk een hel had gemaakt en haar voorts op zo’n afschuwelijke manier had laten zitten. Ze gon hem ook over de boosheid jegens haar eigen moeder te schrijven, die haar naar haar idee al die jaren veel te weinig steun had gegeven. De therapeut instrueerde haar daarover rechtstreeks aan haar der een aparte brief te schrijven. Deborah vond het schrijven een afschuwelijke opgave en klaagde er vaak over dat het haar allemaal te lang duurde. De therapeut kon haar motiveren door te gaan met de brieven, omdat ze na het ven steeds iets van opluchting voelde en minder last had van pijn dan daarvoor. Hij zei haar ook, dat het meegemaakt hebben van zoveel ellende niet in een paar weken verwerkt kon worden. Tijdens het bespreken van de brief aan haar man werd op een geven moment duidelijk dat ze af en toe ook plezierige momenten met hem had gekend. De therapeut vroeg haar daarover ook matisch te schrijven. Zo slaagde ze er langzaam maar zeker in de lans van haar huwelijk op te maken en afscheid van de man, aan wie ze aanvankelijk alleen met haat had kunnen terugdenken, te nemen. Bijna nooit zijn de gevoelens van de cliënt jegens diens overleden (of gescheiden) partner alleen maar negatief of alleen maar positief. De therapeut moet de cliënt helpen de ‘volledige boodschap’ te uiten (vgl. Kempler, 1974; Van der Hart, 1984). Het voorbeeld van Deborah illustreert nog een belangrijk punt: de gebeurtenis die aanleiding gaf tot de huidige klachten en het hulp zoeken, mag wel duidelijk zijn, de specifieke redenen waarom dat het geval is, zijn dat lang niet altijd. Het schrijven waar de cliënt alleen mee bezig is en de gesprekken met de therapeut kunnen hem helpen daar meer zicht op te krijgen en de betreffende ervaringen alsnog te verwerken. Kortom, binnen het kader van verwerking van het ‘verle-
Traumatische herinneringen 1 5 den· kan het schrijven ook een explorerende functie vervullen. Van Doorn & Aelen (1986) achten een schrijfopdracht ook op z’n plaats, als er vage klachten bestaan waarvan verondersteld wordt dat deze op een of andere manier terug te voeren zijn op nog onbekende gebeurtenissen uit het verleden. Schrijven over dat verleden – voorbeeld door jaar voor jaar in omgekeerde volgorde de revue te ten passeren – kan de cliënt de mogelijkheid bieden een beter zicht op deze gebeurtenissen te krijgen. Dit lijkt ons een ietwat ge methode, waarvan het succes lang niet altijd vaststaat. Naar ons idee is exploratie via hypnose wellicht een eenvoudiger alternatief. Geen extreme traumatisering en iveinig dissociatieve verschijnselen Schrijfopdrachten zijn, naar ons idee, op hun plaats in de ling van mensen met problemen waaraan geen extreme traumatische herinneringen ten grondslag liggen. Schrijven biedt de cliënt de genheid de betreffende gebeurtenissen stelselmatig onder de loep te nemen, alle bijbehorende gevoelens te uiten. en tenslotte het besef te ontwikkelen dat zij voltooid verleden tijd zijn geworden. Wanneer de cliënt last heeft van intense flashbacks, hallucinaties of nachtmerries die op het trauma betrekking hebben. is thuis schrijven vaak een te zware opdracht. De kans is dan groot dat de cliënt door nog meer traumatische herinneringen en bijbehorende emoties spoeld wordt, met paniek gaat reageren of nog meer gaat dissociëren. Een voorbeeld betreft Ada. een 35-jarige vrouw die bij een SPD werd aangemeld met klachten als nachtmerries, hlackouts en aanvallen. Daarvoor was zij al enkele malen opgenomen geweest in een crisiscentrum. Haar werd in het begin van de behandeling een structureerde schrijfopdracht gegeven. nl. om haar paniekaanvallen en nachtmerries te registreren. Een paar dagen later belde ze in niek op: ‘Laat het ophouden’ Laat het ophouden! Het schrijven kan niet meer stoppen. Het kan ook niet hier blijven.’ De therapeut gaf haar op korte termijn een afspraak waarop Ada het geschrevene kon inleveren. Ze bleek schriften volgeschreven te hebben. De inhoud daarvan, die grotendeels onbekend was voor haar. bracht haar totaal in paniek. De therapeut gaf haar suggesties voor amnesie: al het schrevene kon zij bij de therapeut achterlaten waardoor zij het kon laten rusten. Toen het geschrevene enkele zittingen later opnieuw ter sprake kwam, kon zij de inhoud nog steeds niet plaatsen. Pas een tijd daarna werd het de therapeut duidelijk dat een gedissocieerd deel van Ada’s persoonlijkheid geschreven had over vroegere traumatische varingen waarvoor zijzelf amnestiseh was.
16 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 Vooral wanneer cliënten langdurig fysiek en/of seksueel deld zijn, kunnen zij heftige gevoelens van pijn, angst en woede dissocieerd hebben. Aan een schrijfopdracht kleven dan de volgende nadelen. In de eerste plaats kan schrijven onvoldoende en ongeschikt zijn om intense. bedreigende lichamelijke ervaringen te verwerken. lustratief is de opmerking van een cliënte die zich erg vervreemd van haar lichaam voelde. dat ze van schrijven hield en dat ze zelf al veel over haar incest-verleden had geschreven. echter zonder dat ze daar veel mee opgeschoten was. Bij navraag bleek dat schrijven een louter afstandelijke. cognitieve bezigheid was geweest; haar emotionele ties en lichamelijke gevoelens had ze niet aan bod kunnen laten men en ze was zich vervreemd van haar lichaam blijven voelen. In de tweede plaats is reeds genoemd dat als het schrijven de dissociaties opheft, de cliënt zijn zelfcontrole kan verliezen en in een ernstige crisis kan geraken. Bij veel cliënten bestaat hiervoor bij voorbaat al veel angst. Een cliënte met een incest-verleden kreeg het advies om thuis te schrijven over haar woede aan haar stiefvader. Thuis realiseerde ze zich dat ze dat niet kon; ze was bang dat ze haar stiefvader zou vermoorden. als ze haar woede jegens hem zou voelen. Ze schreef een brief aan de therapeut waarin ze onder meer te: ‘NOG NIET. Pas als hij dood is. kan ik schrijven.’ Het volgende voorbeeld betrof de behandeling van mevr. Z., in voor hypnose gekozen was als het (voorlopige) medium voor de exploratie en verwerking van traumatische herinneringen. Schrijven leek de therapeut gecontraïndiceerd te zijn omdat het bestaande, voorlopig nog noodzakelijke dissociaties zou kunnen opheffen. De cliënte besloot op een gegeven moment echter zelf de therapeut te schrijven over bepaald gedrag van haarzelf waarover ze uit schaamte niet dorst te praten. Tijdens het schrijven kreeg ze een blackout. Toen ze een uur later weer zichzelf werd. zat ze elders in huis op een bed met een hevig bloedende hand. Ze ging onmiddellijk naar de ste hulp van een ziekenhuis in de buurt, waar haar hand gehecht werd. In de volgende zitting wilde mevr. Z” die door dit voorval erg angstig was geworden, in hypnose onderzoeken wat er tijdens haar blackout was gebeurd. Ze werd zich bewust dat ze als kind in matische omstandigheden gedwongen was het gedrag waarvoor ze zich zo schaamde uit te voeren. Tijdens het schrijven van de brief was ze deze gebeurtenis spontaan gaan herbeleven, waarop ze geerd had met het kapot slaan van een ruit. In hypnose vertelde ze liever te willen doodbloeden dan opnieuw deze situatie mee te ten maken. Concluderend. in gevallen waarin het opheffen van bestaande sociaties tot ernstige crises kan leiden. is hypnose naar ons idee aan-
Traumatische herinnerinl{en 17 gewezen, omdat in hypnose amncstische barrières weer hersteld nen worden. Zou om wat voor reden ook toch aan schrijven gedacht worden, dan moet alles gedaan worden om verdere traumatisering te voorkomen. Vrij in het begin van de behandeling van een vrouw met een ernstig incest-verleden en – door de therapeut aanvankelijk niet herkende dissociaticvc verschijnselen, stelde de therapeut haar voor een doorgaande brief aan haar vader te schrijven. Hierop reageerde zij met een heftige angstaanval, waarbij zij in een hoek van de kamer wegkroop. Nadat hij haar tenslotte had kunnen helpen weer wat tot rust te kamen, stelde hij haar voor aan hém (de therapeut) te ven over wat al in de gesprekken over vader aan de orde was weest. Elke nieuwe stap tijdens de zittingen bracht heftige emotionele reacties teweeg; het schrijven thuis stelde de cliënte in staat ook op een meer cognitieve manier met hetzelfde materiaal om te gaan. Een veili1; kader roor de schnjfopdracht Als cliënten over moeilijke. beangstigende zaken gaan schrijven thuis. kunnen zij daarvoor ter plekke steun nodig hebben. Daarom moeten zij tussendoor kunnen bellen of anderszins een beroep kunnen doen op de therapeut of diens collega’s (bijvoorbeeld de afdeling acute psychiatrie van het RIAGG). Steun van de partner. gezinsleden of vrienden is ook belangrijk. Wil die optimaal gegeven kunnen worden, dan doet de therapeut er goed aan hen ook bij de behandeling te trekken: op z’n minst bij de uitleg over de schrijfopdracht en de eventuele moeilijkheden die daarbij verwacht kunnen worden. sproken moet dan ook worden wanneer en op welke wijze die steun gegeven moet worden. Bijvoorbeeld. cliënt en partner praten alleen over het schrijven als de cliënt daar zelf het initiatief toe neemt; de andere gezinsleden nemen gedurende deze periode bepaalde taken, van huishoudelijke aard bijv” over (vgl. Ebbers. 1987). Voorts nen psychopharmaca anxiolytica of Semap als ‘nood potje’. bijv. – tijdens moeilijke perioden een steun in de rug geven. Naast deze voorwaarden. zijn het twee kenmerken van de opdracht zelf die de cliënt steun en enigszins een gevoel van heid kunnen geven. Het eerste kenmerk betreft de ritualisering van het schrijven. Het ritueel biedt een kader of ‘bedding’ waarbinnen de cliënt de confrontatie met mogelijk bedreigende ervaringen aangaat en zijn gevoelens daarover uit. Het op een vaste plaats, op een vast tijdstip en gedurende een vaste tijd schrijven kan tegen de emoties beschermen en controle-verlies voorkomen (vgl. Van der Hart, 1984, par. 9.6), als de regels hierover aangepast zijn aan de draagkracht van de cliënt. Sommige cliënten zijn gemotiveerd en in
I 8 Dth r jaargang 8 maart 1988 staat om vijfmaal per week een uur te schrijven, anderen moeten met twee keer per weck drie kwartier volstaan. Gcrsons (1987) acht onder meer personen met een borderline-structuur ongeschikt voor deze nadering. Toch hebben we enkele positieve ervaringen opgedaan. Zo heeft een borderline-cliënt met onverwerkte rouw om zijn moeder goede resultaten geboekt met drie keer per week tien minuten ven. Toen dat aanvankelijk langer duurde per keer, werd hij daad door heftige. bijna niet te stuiten gevoelens overspoeld. Met tien minuten schrijven kon hij die juist binnen de perken houden. Hoewel er na afloop van deze fase van de therapie nog diverse re problemen beslonden (die in het vervolg aan bod kwamen), had hlj de dood van moeder toch kunnen verwerken en was hij van een aantal daarmee samenhangende klachten verlost. Zo was hij zijn chronische hoofdpijn kwijt, die ontstaan was na moeders dood, toen hij 13 was, en die hijzdf met het feit dat zij aan een hersentumor was overleden. in verband had gebracht. De borderline-structuur was door de schrijfopdracht niet veranderd. maar een belangrijk bleem was opgelost en de bijbehorende klachten waren verdwenen. Overigens blijft het structureren van een schrijfopdracht bij derline-cliënten ook in onze ervaring een lastige opgave. Wc kennen ook cliënten die – ondanks alle inspanningen van de therapeut om het schrijven binnen de perken te houden kilo’s papier ven hebben zonder dat ze daar veel mee opgeschoten waren. Wc trachten daar nu iets aan te doen door cliënten waarbij dit het geval is, in de zitting te instrueren in het gebruik van een keukenwekker en het stoppen met schrijven te conditioneren op het afgaan daarvan. Het tweede kenmerk van de doorgaande brief heeft betrekking op het feit dat de cliënt de vrijheid heeft zelf te bepalen wanneer hij waarover schrijft. Als regel worden in het begin minder beladen, minder angstaanjagende thema ·s of gebeurtenissen beschreven: de meer traumatische herinneringen komen later aan bod. In het kader van rouwtherapie komen de ervaringen rondom het overlijden en de begrafenis \aak als laatste aan bod. Concluderend. instructies voor het schrijven van de doorgaande brief geeft de cliënt de gelegenheid om in een geleidelijk tempo bij de moeilijkst te verwerken herinneringen – die betrekking hebben op beurtenissen die de meeste aanpassing vergen · uit te komen. Dit werkt angstreducerend. Overigens hebben deze instructies ook andere functies. Zo wordt met het schrijven op een vast tijdstip en gedurende een vaste tijd der meer beoogd dat de cliënt tijdens het schrijven een scala van voelens aan bod laat komen. Van der Hart (1984) noemt het reeds oude voorbeeld van een jonge vrouw bij wie deze instructies waren
Traumatische herinneri11[!,C11 19 nagelaten. Er trad helemaal geen vooruitgang op en dat bleek band te houden met het foit dat ze haar moeder alleen maar schreef wanneer ze zich van positieve gevoelens jegens haar bewust was. Toen de instructies alsnog werden gegeven. ging ze ook over haar boosheid schrijven en ging ze inderdaad vooruit. Schrijfópdrachten plus hypnose Ondanks alle steun van de therapeut en anderen. de ritualisering van de taak en een laag tempo. kan de cliënt toch op traumatische neringen stuiten die hij als te overweldigend en bedreigend ervaart om alleen te lijf te gaan. Dan kan het gebruik van hypnose in de ting met de therapeut aangewezen zijn. Vervolgens kan de cliënt vraagd worden over wat in de hypnose-zitting aan bod kwam verder te schrijven. Een eerder beschreven voorbeeld heeft betrekking op de ling van een man die zo’n 35 jaar na de Tweede Wereldoorlog last begon te krijgen van traumatische herinneringen aan zijn leden (Van der Hart. 1986b). De heer P. was met veel andere leden van zijn verzetsgroep tegen het einde van de oorlog verraden en resteerd. Hij kreeg net als zij eenzame opsluiting en werd veelvuldig verhoord. Andere leden van zijn groep werden gefusilleerd, maar hij niet; omdat hij nog zo jong was. werd hem verteld. Hij was veel van de herinneringen hieraan kwijt. Nadat hij zich al een tijdlang moeider dan anders had gevoeld’. kwamen ze plotseling terug tijdens het zien van een schokkende tv-film over de nazi’s. De therapeut was nagegaan of alcoholgebruik van invloed was geweest op zijn derde weerstand. maar daarvan was geen sprake: de heer P. dronk nauwelijks. ’s Nachts kreeg hij last van nachtmerries en overdag van flashbacks, bijvoorbeeld als hij langs het huis van een van zijn gere kameraden liep. Dan was het verleden plotseling tegenwoordige tijd geworden. Hij kreeg het gevoel in een angstaanjagende wereld te leven, wat de neiging in hem opriep een einde aan zijn ven te maken. De heer P. sprak hierover met de therapeut en hij gon er thuis ook over te schrijven: niet in de vorm van een de brief, maar als verhaal. De heer P. vertelde op een keer over het feit dat hij een tunnel kon zien waardoor hij in zijn dromen viel en terechtkwam bij voor hem bijzonder traumatische gebeurtenissen. Hij gaf aan dat dat hem steeds zeer beangstigde en dat hij daarover niet kon schrijven. De therapeut stelde hem voor in hypnose die tunnel af te dalen. den via een lijn met hem. Dat voorstel werd met weinig enthousiasme ontvangen. maar hij wist ook niet hoe hij er anders mee om kon
20 Dth I jaargang 8 maart 1988 gaan. Hij daalde verschillende malen af en vertelde de therapeut dan wat hij daaronder meemaakte, met alle heftige emoties van dien. Eenmaal terug, weer bij de therapeut in de kamer, vertelde hij maals over wat hij daar beneden had meegemaakt en over de lens die dat bij hem had opgeroepen. De therapeut stelde hem naar aanleiding van dergelijke zittingen voor om over deze ervaringen thuis verder te schrijven, waartoe hij in staat bleek te zijn. Het schrijven kan ook om een andere reden in een impasse ken, waarvoor hypnose uitkomst kan bieden. Deze bestaat eruit dat de cliënt sterke lichamelijke reacties zoals pijn – heeft, die het hem of haar ‘onmogelijk maken’ verder te schrijven. Soms kan het ven over die pijn, in plaats van over datgene wat de cliënt had willen schrijven, uitkomst bieden (Van der Hart, 1984, p. 213), maar niet altijd. Bij Mevr. M” 39 jaar. had zich PTSS ontwikkeld, nadat zij bij een verkeersongeval betrokken was geweest. Zij was sindsdien zeer gespannen, prikkelbaar en lusteloos geworden; ze had last van hoofdpijn gekregen (waarvoor de neuroloog geen medische oorzaak had gevonden); ze sliep slecht omdat ze steeds wakker werd van men waarin ze het ongeluk herbclccfdc; ze had overdag last van flashbacks waarbij ze onwillekeurig de beweging van krachtig men maakte. Bij het afdalen van een steile heuvel weigerden de men van haar auto, botste ze tegen de omheining en sloeg een aantal malen over de kop. Haar vader, die naast haar zat, kreeg ter plekke een hartaanval, die hij gelukkig had overleefd. Mevr. M. durfde daarna niet meer auto te rijden. Ze piekerde voortdurend over het ongeluk en werd geplaagd door schuldgevoelens ten opzichte van haar vader. Omdat ze zich steeds meer achteruit voelde gaan, wees haar huisarts haar een half jaar na het ongeluk naar het RIAGG. Na een uitvoerige taxatie en bespreking met haar van de PTSS en het doel van de behandeling, werd mevr. M. geïnstrueerd in het maal per weck gedurende een half uur schrijven over het ongeval en de gedachten en gevoelens die ze daarover had. Het kostte haar veel moeite deze taak uit te voeren. Het viel de therapeut op dat haar hoofdpijn sterker werd als de schuldgevoelens meer op de voorgrond traden en nadat ze bij haar vader – die het evenmin goed maakte – op bezoek was geweest. Pogingen het schrijven daarop te richten lukten. De hoofdpijn werd dan, naar haar zeggen, zo hevig dat schrijven onmogelijk was. Pijnstillers bleken niet te helpen. Een vies om dan over de hoofdpijn aan vader te schrijven – iets wat bij een aantal andere cliënten verlichting had gegeven – sloeg evenmin aan. De therapeut besloot daarop hypnotische technieken te gebruiken. Het eerste doel was mevr. L. leren te ontspannen en de hoofdpijn te
haumatische herin11eri11ien 21 reduceren. Hoewel zij gemakkelijk in een (lichte) trance ging en meer ontspande, bleken ook herhaalde ontspanningsoefeningen nauwelijks invloed op de pijn uit te oefenen. De therapeut begon te vermoeden dat er wellicht een apart deel van haar persoonlijkheid was dat haar schuldig achtte aan het ongeval en haar daarvoor met hoofdpijn strafte. Omdat dit hele idee mevr. L. buitengewoon vreemd kwam, werd niet gekozen voor een vorm van ego-toestand-therapie waarbij zo’n deel geacht wordt rechtstreeks met de therapeut te ten maar voor vragen die via ideomotorische signalen beantwoord kunnen worden (vgl. Cheek & LeCron. 1968; Cladder & Lens. 1985). In haar geval werd het omhoog gaan van de rechter wijsvinger schouwd als ‘ja’, het omhooggaan van de rechter middelvinger als ‘nee’ en van de rechter ringvinger als ‘wil niet antwoorden’. Langs deze weg werd duidelijk dat er zo’n deel bestond als de therapeut had gedacht, dat het cliënte schuldig achtte aan het ongeval en dat het van mening was dat ze het ongeval met opzet had veroorzaakt. Mevr. L. protesteerde heftig tegen dit laatste. Via volgende vragen werd met het betreffende deel afgesproken dat het mevr. L. in de loop van komende week zou duidelijk maken waarom het dacht dat zij het ongeval met opzet had veroorzaakt. Hoewel mevrouw maal niet blij was met de loop van dit ‘gesprek’. viel het haar na loop van de hypnose-zitting op dat haar hoofdpijn voor het eerst sterk verminderd was. In volgende zittingen kon de relatie met haar vader verder onderzocht worden. waarbij de schrijfopdracht weer kon aansluiten. Hoewel zij het nog moeilijk genoeg kreeg. had zij niet meer de hoofdpijn van weleer. Afscheidsrituelen Het beëindigen of afronden van een bepaalde activiteit wordt vaak als een gemakkelijke opgave gezien. waar niet lang bij stil gestaan hoeft te worden. Echter, tal van mensen blijken er veel moeite mee te hebben (Janet, 1903, 1919). Het is daarom belangrijk dat de peut zorgvuldig aandacht besteedt aan het afronden van een opdracht zoals de doorgaande afscheidsbrief. In onze ervaring is het zgn. afscheidsritueel een passende vorm voor deze afronding. Over vorm en inhoud van afscheidsceremonies en bijbehorende nigings- en herenigingsriten is reeds veel geschreven (vgl. Van der Hart, 1984, l987a). Daarbij werd onder meer aangegeven. op wat voor manieren cliënten afstand doen van, of anderzins omgaan met het geschreven materiaal en eventuele andere voorwerpen bolen of linking objects) die met degene aan wie geschreven is, te ken hebben. We willen er hier slechts op wijzen dat de timing, vorm
22 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 en inhoud van het afscheidsritueel in goed overleg met de cliënt ten worden vastgesteld. Het moet het ritueel van de cliënt zijn, niet van de therapeut. Hypnose Bij het verwerken van tal van traumatische en andere onverwerkte herinneringen kunnen schrijfopdrachten een goed hulpmiddel in rectieve therapie vormen. Verwerking van het overlijden van een zinslid, van (echt)scheiding of van een verkeersongeluk zijn veel voorkomende voorbeelden hiervan. Wanneer echter àe betreffende herinneringen extreem traumatisch van aard zijn of wanneer de therapeut diverse dissociatieve selen bij de cliënt aantreft, kleven aan schrijfopdrachten gericht op exploratie en verwerking van het verleden bezwaren. De toepassing van hypnose lijkt dan – mits aan een aantal voorwaarden is voldaan voor de hand te liggen. In een later stadium kunnen therapie en schrijfopdrachten vaak weer goed met elkaar neerd worden. Hypnose voor nadere exploratie Bij het bestaan van gevoelens van onbestemde angst, verlating, tie e.d., die niet helemaal mt de huidige omstandigheden van de cliënt te verklaren zijn, kan de zgn. affect-brug een verhelderende functie vervullen (Watkins, 1971; Edelstien, 1982). Deze explorerende hypnotische techniek is soms ook op z’n plaats bij lichamelijke ningen. somatoforme pijnstoornis en andere klachten die zich vooral lichamelijk uiten. Een alternatieve techniek is het eerder genoemde ‘ideomotorisch antwoorden’. Hierbij worden aan de cliënt in hypnose vragen gesteld omtrent de oorsprong van de klachten die met matische vingersignalen beantwoord kunnen worden. therapie (Edelstien, 1982) en het zgn. reframing (Grinder & Bandler, r 981) zijn ook goede technieken voor hypnotische exploratie van de functie en het ontstaan van bepaalde klachten. Omdat we hier het cent op de exploratie van traumatische herinneringen leggen, gaan we op deze technieken in dit verband niet nader in. De affect-brug werkt als regel snel en effectief. Na enkele ties voor ontspanning en concentratie het woord ‘hypnose’ hoeft niet per se gebruikt te worden wordt de cliënt gevraagd zich te centreren op het gevoel van onbestemde angst. spanning of pijn. volgens wordt hem gevraagd dit gevoel steeds sterker te laten wor-
Traumalisclw herinneringen 23 den; Zó sterk dat het als een brug terug in de tijd kan fungeren, een brug die de cliënt terugvoert naar de oorspronkelijke gebeurtenis waar het gevoel thuishoort. waar het uit voortgekomen is. Vaak blijkt overigens dat er van meer dan één gebeurtenis sprake is. Veel cliënten slagen crin zich bewust te worden van een voorval waaraan zij in jaren niet gedacht hebben. maar dat nog steeds een belangrijke invloed op hun leven uitoefent. Het gaat naar ons idee om een gedissocieerde herinnering, waarvan bijv. de affectieve ponent (zoals een gevoel van verlating) wél is deel gaan uitmaken van het persoonlijk bewustzijn. Zou onze opvatting niet geheel op waarheid berusten, dan nog gaat het om een voor cliënt en therapeut geloofwaardig en vaak effectief hulpmiddel om klachten te ren. Een dergelijke hypnotische exploratie kan meer of minder tische gebeurtenissen aan het licht brengen. Bij mmder traumatische gebeurtenissen, die soms meer als storend of hinderlijk omschreven kunnen worden, kan een schrijfopdracht een passend vervolg men. Soms zijn (doorgaande) brieven aan de betrokken personen op hun plaats, soms een verhaal in dagboekvorm. Stuit men via een hypnotische exploratie op extreem traumatische herinneringen, dan lijkt een verder gebruik van hypnotherapie aangewezen. Als de therapeut al bij voorbaat het bestaan van extreme traumata verwacht. is het gebruik van de affect-brug af te raden. Zoals noemd, is dat meestal het geval als de cliënt een scala van vc verschijnselen vertoont. Het gevaar in dergelijke gevallen is dat amnestische barrières te snel worden afgebroken en overweldigende beelden en emoties worden opgeroepen. Neemt de cliënt de aldus geroepen traumatische herinneringen mee uit hypnose, dan kunnen heftige angst. zelfmutilatie (vooral bij slachtoffers van fysiek en sueel geweld) en ernstige suïcidaliteit het gevolg zijn. Het suggereren van posthypnotische amnesie Als er reden is om aan te nemen dat de amnesie voor eventuele matische gebeurtenissen voorlopig in stand moet blijven, dient de therapeut zich ervan te verzekeren dat posthypnotische amnesie fectief gesuggereerd kan worden. Dat is bij cliënten met ernstige sociatieve stoornissen niet zo moeilijk: zij zijn experts in het ren van hypnotische verschijnselen. Het volgende voorbeeld laat zien, hoe de affect-brug ter exploratie gebruikt werd en vervolgens posthypnotische amnesie gesuggereerd werd voor hetgeen in hypnose aan bod was gekomen. Deze zitting maakte deel uit van een langerdurende behandeling waarin hypno-
24 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 tische technieken een onderdeel van de behandeling vormden. Al der had de therapeut met succes posthypnotische amnesie reerd, toen herinneringen aan bod waren gekomen die de cliënte ten hypnose nog niet aankon. Hij wist dus dat de via de affect-brug opgediepte herinneringen. indien nodig, veilig binnen de hypnotische context konden blijven. Mevr. Y. was een 45-jarige cliënte met een ernstig dissociatieve stoornis die tot uiting kwam in o.m. frequente ‘black-outs’, diverse conversie-verschijnselen, nachtmerries over sadistisch seksueel geweld en het aantreffen van voorwerpen in huis die zij niet kon gen, maar die zijzelf daar gelegd moest hebben. Mevr. Y. was ook erg gedeprimeerd; antidepressiva hadden daarin geen verandering bracht. In de loop van de behandeling werd duidelijk dat aan haar ciatieve stoornis een jeugd met extreme seksuele mishandeling ten grondslag lag. Na enige tijd vertelde ze dat ze panisch werd als ze honden zag. Bovendien was ze ook als ze hen niet zag geobsedeerd geraakt door honden. Deze klachten waren begonnen nadat een te hond, zonder kwade bedoelingen overigens, tegen haar gen was. Meer kon ze er niet over zeggen. De therapeut stelde hypnose voor om na te gaan waar deze ten nog meer mee samenhingen. Terwijl cliënte haar ogen openhield, zoals zij altijd in hypnose deed, en een starende uitdrukking kreeg. instrueerde de therapeut haar na de hypnose-inductie via de brug terug te gaan in de tijd. Ze begon tekenen van hevige angst en afschuw te vertonen. Af en toe wendde ze haar gezicht vol afgrijzen af. Op aandringen van de therapeut vertelde ze tenslotte met stukjes en beetjes wat ze zag: een groep jongens die haar verkrachtten en daarbij tenslotte een herdershond inschakelden. Op de vraag van de therapeut hoe oud ze was, antwoordde ze: twaalf. Nadat ze deze ne in hypnose opnieuw had zien gebeuren, zei ze dat ze zich dit niet daarbuiten wilde herinneren. Dan zou ze een einde aan haar leven maken. Daarbij aansluitend waren posthypnotische suggesties voor amnesie effectief. In volgende hypnose-zittingen kwam dezelfde gebeurtenis opnieuw aan bod. In plaats van de verkrachting alleen maar op afstand waar te nemen, stond ze zichzelf ook toe om hem met stukjes en beetjes te herbeleven. Daarbij kwamen onder meer gevoelens van paniek, schuw, woede en schaamte en lichamelijke sensaties van pijn en nauwdheid aan bod. Aldus ging ze in hypnose steeds beter beseffen dat deze groepsverkrachting haarzelf als 12-jarig meisje was men. Ze realiseerde zich ook dat het buiten hypnose een bijna gelijke opgave was de herinnering daaraan een plaats in haar per-
Traumatische herinneringen 25 soonlijke levensgeschiedenis te geven. Toch stond ze er op een ven moment in hypnose op zich de gebeurtenis ook buiten hypnose te herinneren. De manier waarop ze dat zei. riep bij de therapeut twijfels op over de wijsheid van dat besluit. Hij merkte op dat ze zich het gebeuren buiten hypnose zou kunnen herinneren als haar lijk’ de tijd daarvoor rijp achtte. Was het daartegen, dan zou het dat tot uitdrukking kunnen brengen door cliënte aan het eind van de hypnose-zitting te verhinderen op te staan. Nadat de therapeut gesties had gegeven voor het uit hypnose komen, wekte de cliënte de indruk nog in trance te zijn. Zijzelf merkte ietwat triomfantelijk op dat ze zich nog alles kon herinneren. Toen de therapeut haar daarop voorstelde de zitting dan op te heffen en te gaan. was ze niet in staat op te staan. Therapeut en cliënte konden het daarop eens worden dat amnesie voorlopig nog het beste was. Afgesproken werd de volgende zitting opnieuw na te gaan of de tijd rijp zou zijn, en passende gesties voor amnesie werden alsnog gegeven. Twee zittingen later was het zo ver. Cliënte raakte zeer gedeprimeerd. Tegelijk echter waren de angst voor honden en de preoccupatie daarmee verdwenen. In het algemeen is het goed om aan het eind van explorercnde hypnose-zittingen permissief geformuleerde suggesties voor amnesie te geven. Bijv.: ‘Neem maar mee uit hypnose wat goed is om daaruit mee te nemen, waar de tijd nu rijp voor is, en laat maar achter in hypnose wat daar voorlopig beter kan blijven.· Wanneer extreem traumatische herinneringen aan bod zijn gekomen. kan de therapeut beter wat meer autoritair optreden. Dan moet immers niet aan het toeval worden overgelaten dat cliënten toch herinneringen meenemen waar zij nog niet aan toe zijn. Zo gaf de therapeut in het voorbeeld van mevr. Y. de suggestie dat cliënte niet zou kunnen opstaan als de tijd voor haar nog niet rijp was om zich de gebeurtenis buiten nose te herinneren. Dergelijke veiligheidsmaatregelen kunnen tijdens een ting soms ook ontwikkeld worden in overleg met de cliënt. Het deel daarvan is dat het accent gelegd wprdt op de eigen den van cliënten in plaats van hen alleen maar afhankelijk van de therapeut te laten zijn. Astrid. een 32-jarige vrouw met een verleden van extreme mishandeling. had in hypnose een eigen denkbeeldig ritueel bedacht waarmee zij elke zitting afsloot. De laatste tien minuten van de ting begaf zij zich in haar voorstelling naar een kluis. Daarin stopte zij stuk voor stuk de herinneringen waar zij buiten hypnose niet mee belast wilde worden. Vervolgens sloot zij de kluis en gaf zij zichzelf de suggestie dat zij zich de code van de kluis alleen zou herinneren in aanwezigheid van de therapeut. Andere cliënten ontwikkelden weer
26 Dth I jaargang 8 maart 1988 andere afsluitingsrituelen. Het lijkt belangrijk cliënten een dergelijke vorm te heipen creëren alvorens verder te exploreren. Beschermende heelden Eerder werd beschreven hoe cliënten geholpen kunnen worden in een zgn. voorbereidingsfase hun draagkracht te vergroten. We mogen er echter niet zonder meer van uitgaan dat de draagkracht van de cliënt groot genoeg is om traumatische herinneringen in hypnose aan bod te laten komen of dat de cliënt in staat is zichzelf daartegen in nose voldoende te beschermen. Als hypnose gebruikt gaat worden voor het exploreren van geheel of gedeeltelijk gedissocieerdc traumatische herinneringen, kan de rapeut de cliënt het best na de eerder beschreven voorbereidingsfase in hypnose trainen in het creëren van positieve, beschermende den. Een goed voorbeeld is de cliënt in hypnose te instrueren zich een plaats of plek voor te stellen waar hij of zij zich veilig en beschermd voelt. Als dit in de zitting lukt, kan de procedure op een bandje den opgenomen en wordt de cliënt gevraagd hiermee de komende weck of twee weken dagelijks te oefenen. Het is bij deze techniek aan te bevelen om algemene of vage uitdrukkingen als ‘veilige plek of plaats’ te gebruiken in plaats van specifieke en concrete gen als ‘kamer’. Zo’n meer specifieke aanduiding kan immers bij sommige cliënten – m.n. slachtoffers van seksueel geweld – een onaangename bijbetekenis hebben gekregen. Kamers zijn in het leden van tal van incest-slachtoffers verre van veilig gebleken. Zij stellen zich mogelijk liever een klein eiland voor waar niemand op kan komen. Hannah, een 30-jarige vrouw die als kind seksueel mishandeld was, bouwde een prachtig gecamoufleerde boomhut. omdat ze zich in een huis nergens meer veilig voelde. Andere voorbeelden zijn een bunker. voor de soldaat met traumatische oorlogsherinneringen, waarin hij veilig is voor mijnen en sluipschutters (vgl. Brown & Fromm, 1986), of een hol in een berg. Voorstellingen van mensen die de cliënt echt vertrouwt en bij wie hij zich veilig voelt, kunnen ook van pas komen. Volgens Brown & Fromm brengt de hypnose-inductie met behulp van dit soort beelden ook de impliciete boodschap over dat hypnose een veilige in plaats van angstaanjagende ervaring kan zijn. Vanuit dit soort ervaringen in hypnose kunnen de traumatische herinneringen vervolgens het best benaderd worden. Mocht de frontatie daarmee de cliënt op een gegeven moment toch te zwaar vallen, dan kan hij naar deze veilige plek terugkeren in plaats van uit hypnose te gaan. Bovendien kan de instructie van de ‘veilige plek’
Traumatische herinneringen 27 ook een goede manier zijn om een hypnose-zitting af te ronden, bijv. nadat de cliënt de nog te moeilijke herinneringen op een ge plaats (zoals de kluis in ht:t voorbeeld van Astrid) heeft gen. Brown en Fromm ( 1986) noemen nog een variant op de ·veilige plaats’. Hierin wordt de cliënt in hypnose geïnstrueerd naar een ge scène op een (denkbeeldig) t.v.-scherm te kijken. Als hij zover is, kan hij overschakelen naar het kanaal waarop het betreffende trauma te zien is. Wordt hem dat teveel, dan kan hij terugschakelen naar het veilige programma. De cliënt kan zich eventueel ook voorstellen dat het trauma op een videoband staat, die hij via afstandbediening kan stopzetten, terugspoelen e.d. (Silvcr & Kelly, 1985). Een door Spiegel ( 1981) ontwikkelde variant houdt in dat de cliënt op de ene helft van het t.v.-schcrm veilige beelden ziet en op de andere helft de tische gebeurtenis. Sommige cliënten zullen de aanblik van twee toestellen een handiger idee vinden in dit verband. Het kan voorkomen dat een cliënt tijdens de confrontatie met traumatische herinneringen niet in staat is om terug te keren naar een veilige plek of om het denkbeeldige t.v.-toestel op een ander gramma te schakelen. In aanvulling op deze technieken heeft een van ons daarom de volgende techniek “de winkel van sinkel’ genaamd ontwikkeld, waarin de cliënt zich een speciale uitrusting aanmeet. In hypnose wordt de cliënt gevraagd zich een winkel voor te stellen waarin alles van zijn gading te vinden is. In die winkel kan hij een uitrusting uitzoeken die aan de volgende criteria voldoet: zij is heel licht, altijd heel gemakkelijk mee te nemen, en indien nodig kan zij ‘als vanzelf in enkele seconden aangetrokken worden. Bovendien heeft de uitrusting het vermogen om alles af te ketsen en buiten het lichaam te houden wat op dat moment niet binnen mag dringen. Omdat ze zo zelf kunnen bepalen hoeveel pijn, gevoel of emotie per keer kan worden toegelaten, blijken cliënten bijv. beter naar jecteerde beelden te kunnen kijken dan anders het geval is. Overigens is het zaak om de uitrusting altijd te testen met king tot minder traumatische herinneringen. Zo kan worden gaan of zij voldoende bescherming biedt. Zo nodig brengt de cliënt verschillende bezoeken aan de winkel van sinkcl, totdat de outfit heel naar wens is. Technieken voor verwerking en integratie Als cliënten goed voorbereid zijn, kunnen zij in hypnose een begin maken met de activiteiten die ten doel hebben de traumatische neringen in hun persoonlijke bewustzijn te integreren. Net als bij de
28 Dth 1 jaargang 8 maart I 988 schrijfopdrachten is het belangrijk hun de tijd te gunnen de frontatie met deze herinneringen in hun eigen tempo aan te gaan. Zoals het voorbeeld van mevr. Y. aangaf, kan het ook nodig zijn een cliënt af te remmen. Verwerking en integratie zijn activiteiten die bij stukjes en beetjes plaatsvinden. Dit kan onder meer inhouden dat – als de tijd er rijp voor is – iets wat binnen hypnose aan bod is men, vervolgens ook daarbuiten besproken wordt. Dit gebeurt vaak al in dezelfde zitting, maar er kunnen ook enkele zittingen zonder hypnose aan zo’n onderdeel gewijd zijn (Brown & Fromm. 1986). Hypnose is slechts een hulpmiddel in een meer omvattende ling. r. Eerst metaforische voorstellinf(en Het komt regelmatig voor, dat cliënten via een metaforische spraak of metaforische beelden – waaronder dromen – iets tot drukking brengen over of naar aanleiding van hun traumatische inneringen. Door de therapie eerst op deze metaforen of symbolen te richten kan de therapeut hen helpen om aanvankelijk op een meer indirecte manier met de verwerking van de traumata bezig te zijn (vgl. Van der Hart. 1987b; Witztum & Van der Hart, r988). Hun wordt dan gevraagd zich in hypnose de betreffende metafoor voor te stellen en binnen het metaforische domein naar een oplossing te ven. Indien nodig kan in tweede instantie rechtstreeks aandacht den besteed aan de reële herinneringen. In het volgende voorbeeld zijn de betreffende herinneringen licht niet extreem traumatisch. maar wel opvallend is de geringe draagkracht van cliënte bij aanvang van de behandeling. Het gaat om Marijke J., een 32-jarige vrouw die hulp had gezocht voor haar hevige angsten. die te maken hadden met het feit dat haar hele staan naar haar idee op losse schroeven was komen te staan (vgl. Van der Hart, 1982a). Zij had een druk leven achter de rug, waarin zij zichzelf geen tijd had gegeven om zich met haar persoonlijke blemen bezig te houden. Nadat haar man. met wie zij negen jaar huwd was, haar had verlaten, waren alle emoties losgekomen. Ze voelde zich overspoeld door hevige angsten en andere emoties die haar radeloos maakten. Deze hadden niet alleen te maken met het vertrek van haar man, maar ook met allerlei andere onverwerkte beurtenissen. zoals het niet kunnen krijgen van kinderen – één van de redenen waarom haar man haar verlaten had. Ze beschreef zichzelf als een fabriek voor kernenergie die op fen stond. Haar werd in hypnose gevraagd zich die fabriek voor te stellen. daarin de oorzaak van de dreigende ontploffing te ren – het bleek een verstopte buis te zijn – en weg te nemen. Nadat
Traumatische herinneringen 29 ze daarin geslaagd was, kon ze met de therapeut spreken over de pijnlijke en beladen gebeurtenissen in haar huwelijk. Dit ging paard met veel emoties. In een tweede metaforische voorstelling beleefde ze dat ze door een woeste bergstroom werd meegevoerd. Ze kon haar hoofd nauwelijks boven water houden. De therapeut suggereerde dat de stroom in een iets breder en rustiger riviertje uitmondde en dat ze daarin een vend stuk hout vond waaraan ze zich vast kon klampen. Het riviertje mondde op zijn beurt uit in een nog bredere rivier, die nog breder werd en nog kalmer ging stromen. Marijke koos een goede plek uit waar zij tenslotte aan land kwam. Vervolgens was ze in staat om veel rustiger dan voorheen over het verlies van haar man en andere blemen uit het verleden te praten. Spiegel ( I 98 I) beschrijft een interessante casus waarin een droom van de patiënt alle mogelijkheden voor een aanvankelijk rische aanpak bood, maar toch gekozen werd voor een directe – rigens succesvolle – aanpak van de traumatische herinneringen. De patiënt was een depressieve en suïcidale Vietnam-veteraan. Hij de onder meer over angstaanvallen en flashbacks van de gruwelen die hij in Vietnam had meegemaakt en waaraan hijzelf ook had nomen. Hij rapporteerde een droom waarin hij tijdens de jacht op herten op een rustige plek in het bos werd aangevallen door een das (hadger). “Ik bleef ernaar kijken, maar ik kon hem niet doden. Hij bleef aan mij trekken en ik bleef met een mes naar hem steken, maar ik bleef hem missen totdat ik hem tenslotte van me afschudde.’ gens de patiënt had de droom betrekking op ‘slechte herinneringen’ aan ervaringen in Vietnam die hem ‘lastig vielen’ (were hadgering him). Spiegel liet hem zijn traumatische herinneringen verwerken via hun projectie op een (denkbeeldig) t.v.-scherm. Hij werd geïnstrueerd om tijdens het zien van deze beelden een ‘lichamelijk gevoel van vende ontspanning’ te handhaven. Dit bleek uiteindelijk een ve aanpak te zijn. Een alternatieve aanpak had het aansluiten bij de droom over de das kunnen zijn: De therapeut had de patiënt dan in hypnose gevraagd de droom op een bevredigende manier af te den, alvorens de rechtstreekse confrontatie met de traumatische inneringen aan te gaan. Hij had bijv. kunnen nagaan, of de das wond was geraakt en verzorging behoefde. Wc gaan er hierbij van uit dat een oplossing binnen het metaforische domein het vinden van een oplossing binnen het concrete domein – in dit geval het verwerken van traumatische herinneringen vergemakkelijkt (Van der Hart, 1987b). De cliënt kan niet alleen een droom rapporteren die symbolisch op een trauma betrekking heeft: zo’n droom kan hem ook in de hypno-
30 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 se-zitting gesuggereerd worden. In beide gevallen kan de therapeut daarbij aansluiten door de cliënt te vragen de droom vervolgens (in hypnose) nog eens te dromen. maar nu met een andere rolverdeling, misschien in een andere omgeving, maar met dezelfde betekenis; en dan nog eens; enzovoort. totdat de oorspronkelijke traumatische innering direct aan bod komt (Erickson. 1952). 2. l\’aarnemen en gevoelsmatig ondergaan Zoals het voorbeeld van mevr. Y. liet zien, kan de cliënt op een af. stand kijken naar de beelden van wal hem of haar in het verleden overkomen is of datzelfde gevoelsmatig herbeleven. Fromm (1965) spreekt in dit verband van het dissociëren van het observerende deel van het ervarende deel van het ego. ‘Het observerende deel van het ego wordt gevraagd om kalm en oplettend te blijven, terwijl het rende deel bepaalde aspecten van de traumatische situatie hcrbeleeft. De hypnotherapcut kan de mate van dissociatie zorgvuldig reguleren ten dienste van het ontdekken en van het integreren. Hij kan meer dissociatie suggereren, wanneer het materiaal de mogelijkheid heeft om overstelpend te worden. Wanneer de patiënt laat zien dat hij het materiaal het hoofd kan bieden. kan de therapeut het opnieuw mengaan van beide facetten van het ego suggereren om integratie te (Brown & Fromm. 1986, p. 281). Erickson en Rossi (1979) beschrijven de zgn. sandwich-aanpak, die ook op dit principe gebaseerd lijkt te zijn. De cliënt wordt eerst suggereerd een aspect van het trauma afstandelijk. zonder gevoelens, te observeren. Daarna wordt hem gesuggereerd het betreffende beeld te vergeten en alleen het bijbehorende gevoel te ervaren. Vervolgens wordt een combinatie van beide gesuggereerd. In de volgende ronde komt een ander aspect van het trauma aan bod. En zo voort, tot les de revue gepasseerd is. Tenslotte wordt dezelfde procedure met betrekking tot het gehele trauma uitgevoerd. 3. Substitutie De zgn. substitutie-techniek werd door Janet (1889. 1898) ontwikkeld en ondervindt momenteel weer belangstelling (vgl. Lamb, 1985: ler. 1986; Van der Hart, l986a). De essentie hiervan is dat de cliënt geholpen wordt om zich een positiever beloop van de traumatische gebeurtenis voor te stellen dan in werkelijkheid het geval was. Dit heeft tot gevolg dat de cliënt déze beelden weet te integreren in zijn persoonlijk bewustzijn en zo de oorspronkelijke afloop waarschijnlijk ook weet te accepteren. De herinneringen daaraan zullen hem dan niet meer hinderen. Het is uiteraard ook mogelijk dat de kelijke traumatische herinneringen door deze procedure nog sterker worden gedissocieerd.
Traumatische herinneringen 3 I Janet, die tot deze procedure zijn toevlucht nam nadat andere gingen tot integratie van de betreffende herinneringen hadden faald, gaf als regel zelf inhoud aan te substitueren beelden. In ne benaderingen wordt doorgaans de cliënt gevraagd dit te doen. Een eenvoudig voorbeeld betreft mevr. K” 68 jaar. Met haar 6- jarige kleindochter, die regelmatig in het weekend kwam logeren. ging ze vaak naar het zwembad. Haar kleindochter wilde dit graag en mevr. K. was bereid zich over haar eigen watervrees heen te ten. Een aantal keren was ze tijdens het zwemmen werkelijk in niek geraakt en had ze gedacht dat ze zou verdrinken. Voor deze angst riep mevr. K. de hulp in van de therapeut, bij wie zij al voor andere problemen kwam. Mevr. K. wist niet waar deze angst daan kwam. Via de affect-brug kwam zij in haar beleven uit bij een situatie op het strand. toen zij zeven jaar was: terwijl ze met haar broertjes en zusjes in zee aan het spelen was, begon haar oudste broer haar onder water te duwen. Pas toen ze bijna was gestikt. wist ze te ontkomen. Sindsdien durfde ze het water niet meer in. De therapeut nam met haar door wat een voor haar betere afloop was geweest. Dat was het zó sterk zijn dal ze haar broer met kracht door de lucht had kunnen smijten toen hij haar hoofd onder water drukte. Dit stelde ze zich voor en ze zag ook hoe ze daarna met doening de zee uitliep. De therapeut suggereerde haar daarop dat ze dit gevoel van voldoening en het besef dat ze haar hoofd boven ter kon houden mee zou nemen en sterker kon laten worden te ze ouder werd en weer terug kwam in het heden. Tijdens de volgende zitting, twee weken later, rapporteerde mevr. K. dat ze, ondanks het feit dat ze niet goed zwemmen kon. haar tervrees kwijt was. Hoewel de substitutie-techniek in dit geval en in vergelijkbare vallen een bruikbaar instrument is in het verminderen van klachten die door de cliënt op een logische manier met het verleden in band zijn gebracht, menen wij dat er ook situaties zijn waarin zij contraïndiceerd is. Dat is het geval bij traumata die betrekking ben op gebeurtenissen van fysiek en seksueel geweld waarover de cliënt als kind nooit heeft mogen of kunnen praten (Kluft, 1987a). Vaak hebben cliënten met een dergelijk verleden eerder in hun leven met ongeloof of ontkenning van de feiten te maken gehad. sing van de substitutie-techniek komt gemakkelijk in he! veriengde hiervan te liggen. In het volgende voorbeeld gaf de cliënte zelf aan, wanneer deze techniek wel en wanneer ze niet voldeed in haar geval. Mevr. L. was een 43-jarige alleenstaande vrouw die vier jaar voor haar aanmelding ‘volledig was ingestort’ en sindsdien niet meer had gewerkt. Ze leefde zeer geïsoleerd. was gedeprimeerd en erg angstig.
32 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 en ze twijfelde ernstig aan het nut van verder leven. Ze was eerder in behandeling geweest, maar was daar weinig mee opgeschoten: ze was er vooral nog angstiger door geworden. Uit haar voorgeschiedenis waren onder meer de volgende feiten van belang: Cliënte was een zeer timide meisje geweest. Haar ouders hadden een slecht huwelijk gehad, waarin veel ruzies waren voorgekomen en haar vader haar moeder vaak geslagen had. Haar ouders waren gescheiden op haar zesde, en sindsdien hadden haar jongere zusje en zijzelf hun vader niet meer gezien. Het contact van moeder met haar eigen gezin van herkomst was zeer slecht, zodat de kinderen ook daar niet mee in contact kwamen. Toen mevr. L. I 1 jaar was, overleed haar moeder ten gevolge van een ongeluk. Zij werd met haar zusje in een wets. streng weeshuis opgenomen, waar beiden in verschillende groepen werden ingedeeld. Ze zagen elkaar nauwelijks en cliënte gon zich verschrikkelijk eenzaam te voelen. De substitutie-techniek leek een noodzakelijk onderdeel te zijn voor de verwerking van de periode na de dood van haar moeder. Het deed haar goed zich in hypnose onder meer voor te stellen hoe er in die tijd toch iemand was die haar apart nam, aandacht en wat te gaf, en die haar toestond om in het speelkwartier samen met haar zusje in een kamer te spelen. Het was in dit geval niet de een of dere februari-man die cliënte zich voorstelde (vgl. Erickson & Rossi, 1979; Dormaar. 1987). maar een van de leidsters die zij tot zoiets wel in staat achtte. maar aan wie zij zoiets indertijd nooit had durven vragen. Cliënte putte uit deze ervaringen troost en begon zich iets rustiger te voelen. Toen echter in een later stadium de ruzies tussen haar ouders aan bod kwamen, waar zij als vier- of vijfjarige getuige van was geweest. gaf ze zelf aan dat substitutie niet voldeed. Hoe moeilijk ook, ze moest deze gebeurtenissen opnieuw meemaken en haar gevoelens daarover delen met de therapeut. Overigens introduceerde Erickson zijn februari-man op zo’n manier dat zijn cliënte zich op geen enkele manier realiseerde dat het een denkbeeldige figuur betrof. Onze passing van deze techniek vond steeds in overleg met de cliënt plaats. Verdere exploratie Traumatische gebeurtenissen vinden niet plaats in een vacuüm. al in gevallen van traumatische herinneringen aan fysiek en seksueel geweld in het gezin, is het belangrijk ook aandacht te besteden aan de context waarbinnen dat geweld plaatvond en aan de denis. Hypnose kan hierbij op z’n plaats zijn. Een voorbeeld biedt de behandeling van Maja. een vrouw van 37
Traumatische herinneringen 33 jaar, wier dissociatieve klachten met een incest-verleden bleken men te hangen. Zowel in als buiten hypnose waren de beladen ties met haar stiefvader aan bod gekomen. De incest had van haar roe tot haar 14e geduurd. Haar stiefvader had haar onder bedreiging bezworen haar mond daarover te houden. Maja bleef zich geruime tijd schuldig voelen over het seksueel contact met haar stiefva·der. omdat ze immers op zijn avances was ingegaan. Dat de therapeut haar er wel herhaaldelijk op had gewezen dat haar stiefvader als wassene de enige verantwoordelijke was, had weinig effect. Daarop werd meer aandacht aan de toenmalige gezinssituatie en haar houding met haar moeder en stiefvader besteed. Haar moeder was weduwe geworden toen Maja twee jaar oud was. Moeder kon lijks haar eigen problemen aan. en Maja voelde zich voortdurend in de kou staan. Toen Maja negen was, hertrouwde haar moeder. Maja was maar al te blij met de aandacht die de stiefvader ook haar begon te geven. Ze was echter ook jaloers op moeder die naar haar idee een veel intiemer contact met hem had. Daarom was ze aanvankelijk zo graag op zijn avances ingegaan. Toen ze zich echter had gerealiseerd waar het in feite op neerkwam. was het al te laat. Terwijl ze zich door moeder in de steek gelaten bleef voelen. was ze de vader die ze zo nodig had, weer kwijtgeraakt en was hij zelfs een bedreiging voor haar gaan vormen waarover ze met niemand kon praten. Pas nadat ze meer zicht had gekregen op haar gevoelens van jaloezie jegens haar moeder en de achtergronden daarvan, kon zij haar eigen rol in dit drama aanvaarden en haar incest-verleden verder verwerken. Hypnose en schrijfópdrachten Naar ons idee is hypnotherapie aangewezen wanneer de therapeut het vermoeden heeft dat de cliënt aan extreem traumatische nissen is blootgesteld geweest of de cliënt forse dissociatieve schijnselen vertoont. Hypnotherapie biedt meer mogelijkheden dan schrijfopdrachten tot het exploreren en verwerken van gedissocieerde traumatische herinneringen. het geleidelijk aan opheffen en, indien nodig, weer herstellen van amnestische barrières. Vaak echter is ook bij dergelijke cliënten een combinatie van nose en schrijfopdrachten mogelijk. Schrijven is dan de volgende stap, soms zelfs een van de laatste stappen. in het verwerken en greren van traumatische herinneringen. Wordt het schrijven op een gegeven moment als een mogelijkheid genoemd. dan geven tal van cliënten aan dit toch een zware opgave te vinden. ‘Als ik het schrijf, dan staat het er zwart op wit en wordt het opeens waar.’ dus een cliënte die het nog te moeilijk vond. Anderen vertelden dat
34 Dth I jaargang 8 maart 1988 schrijven bedreigend was omdat andere mensen hun geheim dan den kunnen lezen. Er zijn ook cliënten die na een aantal tingen spontaan gaan schrijven over hetgeen daarin te berde is men. Agnes was een 30-jarige cliënte die last had van dissociatieve klachten (zoals ‘blackouts’) die te maken hadden met een tisch incest-verleden. Zij kon over dat verleden in grote lijnen en emotieloos vertellen. Alle gevoelens en lichamelijke sensaties bleven gedissocieerd. In hypnose werd nader aandacht besteed aan de matische gebeurtenissen. Toen ze naar de beelden daarvan op een imaginaire monitor keek, ervoer zij de bijbehorende gevoelens, ties en sensaties wel. Ze kon echter ook in hypnose niets zeggen over wat ze beleefde. Schaamte- en schuldgevoelens waren daaraan debet. zo bleek later. Agnes nam daarop zelf het initiatief om aan de peut te schrijven. Ze schreef gedetailleerde verhalen over wat ‘een klein meisje’ had meegemaakt en had gevoeld. alsof het iemand ders dan zijzelf betrof. Door de dissociatie tussen zichzelf als wassene en het meisje in zich voorlopig nog in stand te houden, kon ze voor het eerst in woorden uitdrukken wat haar was aangedaan. De volgende, niet eenvoudige stap hield in dat ze de therapeut buiten hypnose vertelde dat deze gebeurtenissen haarzelf betroffen. wat zelf daarbij gevoeld had, wat voor invloed deze op haar leven hadden uitgeoefend en hoe zij er nu op terugkeek. Zo kregen de traumata een plaats in haar persoonlijke levensgeschiedenis. Discussie I. Onze populatie van extreem getraumatiseerde ciiënten. We hebben in dit artikel diverse voorbeelden beschreven van cliënten met een treem traumatisch verleden – voor een groot deel vrouwen met een verleden van ernstig fysiek en seksueel geweld, die naast allerlei re klachten vaak ook met een dissociatieve stoornis door het leven gmgen. De vraag doet zich wellicht voor, hoc het komt dat wij zoveel van dergelijke cliënten zien. Constateren wij wellicht het bestaan van traumatische herinneringen die niet op de realiteit zijn gebaseerd’? Praten wij dergelijke herinneringen onze cliënten soms aan’? Moet ons niet duidelijk gemaakt worden wat Freud in het begin van zijn carrière ook over zijn eigen observaties meende te moeten ren. nl. dat zij aan het rijk der verbeelding moeten worden schreven’? Er zal zich zeker wel eens een geval voordoen waarbij dat tenslotte
Traumatische herinnaingen 35 geconstateerd moet worden (vgl. Van der Velden, 1987; Van Linden van den Heuvell & Emmelkamp, 1987). Wij hebben daar echter in de eigen praktijk geen aanwijzingen voor gevonden. Er bestaan wel wijzingen dat Freud om andere dan wetenschappelijke redenen meend heeft het bestaan van traumata bij zijn hysterische patiënten te moeten ontkennen (Masson, 1984). Eén reden waarom wij wellicht meer dan de meeste collega’s met ernstig getraumatiseerde cliënten in aanraking komen, is gelegen in het feit dat cliënten om die reden naar ons verwezen worden. Een dere reden is dat wij meer dan voorheen – het bestaan van mata systematisch nagaan. Het is een bekend gegeven dat cliënten in psychotherapie zelden over mishandeling en seksueel geweld in hun jeugd rapporteren en dat therapeuten daar zelden naar vragen man, 1981; Gelinas, 1983; Summil. 1983; Carmen et al., 1984; win, 1985), al lijkt hierin (onder invloed van de aandacht van de massamedia voor incest) de laatste jaren verandering op te treden. Recente studies tonen aan dat bij een meerderheid van vrouwelijke psychiatrische patiënten sprake is van een geschiedenis van lijk en seksueel geweld (Bryer et al., 1987; Beek & Van der Kolk, 1987). Als we dit combineren met het feit dat patiënten met ernstige dissociaticve stoornissen – die in het algemeen nog te weinig kend worden – doorgaans amnestisch zijn voor hun (extreem) matische ervaringen (Putnam et al., 1986), dan moet worden nomen dat bij psychiatrische patiënten veel vaker van een tische voorgeschiedenis sprake is dan doorgaans wordt onderkend. 2. Wanneer :::ijn exploratie en interratie van traumatische ren aangeire:::en? Psychotherapie moet gericht zijn op het ren van leed. De in dit artikel beschreven benaderingen zijn echter verre van pijnloos. Een essentiële vraag is of het altijd nodig of selijk is om gedissocieerde tröumatischc herinneringen te exploreren en de cliënt te helpen ze in diens persoonlijk bewustzijn te integreren. Is ’toedekken· en vergeten niet veel meer aangewezen als de ling risico’s van decompensatie. ernstige automutilatie of suïcidalitcit met zich meebrengt (vgl. Bezemer. 1986r Als mensen hun traumatische herinneringen via dissociatie of dringing goed hebben verstopt of ingekapseld en er geen last van hebben, ontwikkelen ze waarschijnlijk geen psychiatrische men en komen ze waarschijnlijk niet in therapie. Bij sommige ten met ernstige dissociatieve stoornissen en een zeer traumatisch leden was dit jarenlang het geval. Maar een nieuw trauma of een riode met veel spanningen kan ertoe leiden dat de oorspronkelijke traumata via nachtmerries of flashbacks in het persoonlijk bewustzijn
36 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 gaan doordringen en dat vroegere — ten tijde van de oorspronkelijke traumatische gebeurtenissen – dissociatieve verschijnselen zoals blackouts opnieuw geactiveerd worden. Dan kunnen zij in ling komen met blackouts, paniekaanvallen, depressiviteit, gingen, zclfmutilatie. enz. De meeste cliënten die wij met dergelijke problemen kennen, zijn vervolgens al jaren tevergeefs behandeld met andere methodieken. Zoals eerder beschreven is, dient de eerste fase van de behandeling gericht te zijn op ego-versterking en stabilisatie. Er zijn cliënten die dat genoeg vinden en de behandeling beëindigen. In onze ervaring zijn dat vooral overlevenden van de Tweede Wereldoorlog die op tere leeftijd gehinderd worden door nachtmerries e.d. over tische ervaringen in de oorlog, maar niet al te zeer door andere sociatieve verschijnselen. Als zij weer redelijk goed functioneren. men zij het gaarne op de koop toe af en toe door nachtmerries derd te worden. Wijzelf zullen dan ook niet gauw op een meer rerende therapie aandringen. Lange ( I 982) wijst er in dit verband recht op dat bij sommige oorlogsslachtoffers de klachten te snel den toegeschreven aan een onverwerkt oorlogsverleden, terwijl die bij nader inzien meer te maken hebben met de manier waarop hun gezin nu functioneert. De behandeling op dat verleden richten is dan juist. Wanneer er echter sprake blijft van het herbeleven van tische ervaringen in nachtmerries en flashbacks en er ook andere sociatieve verschijnselen blijven bestaan, lijkt ons een behandeling geïndiceerd die ook op verwerking van het verleden is gericht. Er staan aanwijzingen dat de prognose van dergelijke behandelingen gunstig is en dat de cliënten waar het om gaat als regel niet vanzelf veel beter gaan functioneren (Kluft, 1986, 1987b). Als een dergelijke behandeling door de therapeut overwogen wordt, is het van groot belang de cliënt grondig voor te lichten over de aard van de deling (die overigt:ns meer omvat dan exploratie en integratie van traumatische herinneringen alleen), de lange duur ervan en de te wachten moeilijkheden die zich onderweg voor kunnen doen. In onze ervaring kiezen de meeste cliënten met een verleden van fysiek en seksueel geweld vóór een dergelijke behandeling. Samengevat, wij vermoeden dat de mate waarin cliënten last ven houden van klachten die direct verband lijken te houden met verwerkte traumatische ervaringen, bepalend is voor de keuze tot een explorcrende en op integratie gerichte behandeling over te gaan. Bij deze keuze is uiteraard ook de deskundigheid van de therapeut in dit opzicht van belang.
Traumatische herinneringen 37 3. Een eclectisch gebruik van schrijfópdrachten en hypnose. In dit kel werd getracht aan te geven wanneer (en hoe) schrijfopdrachten en hypnose op hun plaats zijn in de exploratie, verwerking en integratie van traumatische herinneringen. Beweerd werd dat er tal van situaties zijn waarin de keuze voor de een of andere techniek of voor een combinatie van beide afhankelijk mag zijn van de smaak van de therapeut. Echter. directieve therapie dankt z’n reputatie aan het feit dat zoveel mogelijk getracht wordt na te gaan wat bij deze cliënt met dit probleem in de::e situatie de meest passende aanpak is. en een toenemende ervaring met de toepassing van dit soort technieken bij cliënten met uiteenlopende problemen de indruk wekt dat dit soms een schrijfopdracht, soms hypnose en soms een combinatie van beide is. We hebben beweerd dat ten bruikbaar zijn, als er voor de cliënt een duidelijke aanleiding in het verleden bestaat. de herinnering daaraan niet te extreem tisch is en de cliënt er niet te zeer met dissociëren op gereageerd heeft; ontdekkende hypnotherapie is aangewezen als er vooralsnog geen duidelijke aanleiding te vinden is. als de betreffende gen te traumatisch van aard zijn en de cliënt deze herinneringen dissocieerd heeft. Bij een geringe draagkracht van de cliënt moet voorts eerst naar een versterking hiervan gestreefd moet worden, vorens wordt overgegaan op exploratie en verwerking van het den. 4. Mogelijke misverstanden over hypnose. De toepassing van de hier besproken technieken volgens het principe van wat past bij deze cliënt met dit probleem, enz., kan gehinderd worden door standen over, of zelfs vooroordelen jegens een van beide. Met name met betrekking tot explorerende hypnotische technieken is dat het val. Als argument tegen hypnose wordt bijv. wel eens aangevoerd dat de cliënt dit als een snoepje beschouwt dat door de therapeut wordt uitgedeeld in plaats van hard werken (Lange, 1987). Dit kan daad de verwachting van de cliënt zijn. Maar de therapeut, die wel beter weet, kan de cliënt in voorkomende gevallen uitleg en ting geven. Zeker met betrekking tot het gebruik van hypnose in de exploratie en de verwerking van traumatische herinneringen leert de praktijk dat de werkelijkheid wel anders is. Het probleem is veeleer dat er te snel bedreigende herinneringen worden blootgelegd. We hebben getracht aan te geven hoe dit voorkomen kan worden. Een ander argument tegen het gebruik van hypnose zou een ge mate van hypnotiseerbaarhcid van de cliënt zijn. Dat zou kunnen. Echter. bij cliënten met meer of minder gedissocicerde traumatische
38 Dth I jaargang 8 maart 1988 herinneringen – waarover het hier voor een belangrijk deel ging – is als regel sprake van een goede trance-capaciteit. Aan beide selen ligt vermoedelijk hetzelfde verschijnsel – dissociatie – ten grondslag (vgl. Janet, 1889; Hilgard, 1977; Bliss, 1983; Putnam, 1985). Als deze cliënten zich niet of nauwelijks laten hypnotiseren. zouden ze daar hun goede redenen voor kunnen ben (vgl. Van der Hart. 1986a). Bij cliënten die gehinderd worden door een onaangenaam gevoel dat met het ‘verleden’ te maken lijkt te hebben. leidt de affect-brug meestal snel tot de mogelijkheid de oorspronkelijke situatie te reren waar dat gevoel mee in verband gebracht kan worden. Wat ook hun score op een hypnotisecrbaarheidsschaal moge zijn, als zij in staat zijn zich te concentreren op het betreffende gevoel en het nen versterken, dan kunnen zij doorgaans ook de suggestie realiseren dat het gevoel als een brug terug in de tijd werkt en hen terug zal voeren naar de oorspronkelijke gebeurtenis. Dit is een voorbeeld van de stelling van Beahrs dat ook mensen die laag op een baarheidssehaal scoren. in hypnose kunnen gaan als aangesloten wordt bij wat zij al ervaren en dat versterkt wordt (Beahrs, 1982; vgl. Van der Hart, 1982b). Overigens hebben wc er ook op gewezen dat het gebruik van de affect-brug niet zonder meer aan te bevelen is als de therapeut het vermoeden heeft dat er ernstige traumatische herinneringen bestaan. 5. De relatie tussen cliënt rn therapeut. Het is in de directieve pie niet gewoonte om veel te schrijven over de aard van de relatie tussen cliënt en therapeut. De begrippen ‘overdracht’ en overdracht’ worden zelden gehanteerd. Een belangrijk principe is dat de therapeut de cliënt met respect bejegent en ook anderszins zijn best tracht te doen om een positief contact met de cliënt te len. Mede dank zij een dergelijk contact kan de therapeut bijv. werkopdrachten geven waartoe de cliënt anders niet gauw veerd zou zijn. Vooral in directieve therapieën waarin het verwerken van tische herinneringen centraal staat, is het van belang te realiseren dat er zich zoiets als overdracht en tegenoverdracht – vaak ook van een negatieve kwaliteit – kan voordoen. Cliënten met een traumatisch verleden zijn snel geneigd bij de therapeut kenmerken waar te nemen die hij of zij gemeen zou hebben met degene die hen in het verleden verhoord, mishandeld of verkracht heeft. In de eerste zitting hield Magda, een cliënte die door haar vriend ernstig mishandeld was en de relatie met hem met een steekpartij beëindigd had, de mannelijke therapeut een geopend stilletto onder de neus (Van der Hart. 1980)
Traumatische herinneringen 39 Omgekeerd kan zo ·n houding of zulk gedrag van de cliënt bij de therapeut gevoelens oproepen die niet helemaal adequaat zijn. Dat is soms ook het geval bij de gruwelijke verhalen die de cliënt over zijn verleden te vertellen heeft. De volgende reacties (of de neiging toe) zullen niet iedereen onbekend voorkomen: de therapeut stapt maar gauw op een ander onderwerp over; vindt dat de cliënt er het beste toe doet het ‘verleden’ maar te vergeten; beticht de cliënt in dachten van een op hol geslagen fantasie; begint een hekel aan de cliënt te krijgen die zijn gemoedsrust met zulke gruwelijke verhalen verstoort; raakt in paniek doordat hij met zulke zware problemen wordt opgezadeld; gaat denken dat de cliënt het er zelf ook wel naar gemaakt zal hebben; beschuldigt de cliënt van ageren en vindt hem onbehandelbaar; voelt – als het gaat om bijv. vader-dochter incest – een woede opkomen jegens alle mannen, of begint zich te schamen voor het eigen man-zijn; begint te denken dat het slachtoffer het er dan wel naar gemaakt zal hebben; raakt gefascineerd door de len en wil alsmaar meer horen: enzovoort. De neiging tot dit soort reacties is soms wellicht onvermijdelijk. De therapeut moet zich dit soort gevoelens echter bewust zijn en ze, als ze gaan interfereren, bespreken met een op dit terrein ervaren lega. Wanneer seksueel geweld dat een vrouwelijk cliënt ondergaan heeft, bij een mannelijk therapeut ter sprake komt, lijkt het ons bevolen dat de therapeut het verloop van de behandeling regelmatig met een op dit terrein deskundige vrouwelijke collega bespreekt. Het is vooral belangrijk te realiseren dat niet iedere therapeut in staat is en bereid hoeft te zijn om mensen met een gruwelijk verleden – in een concentratiekamp of van extreme seksuele mishandeling, beeld – te behandelen. Dat wel te doen moet een vrije keuze zijn (Sachs. 1987). Het belangrijkste positieve element in de relatie tussen cliënt en therapeut is wellicht de mate waarin de cliënt vertrouwen in de peut stelt (vgl. Braun. 1986). Met betrekking tot de voorbereidende fase van de behandeling werd reeds aangegeven. hoezeer het in een laag tempo voortgaan hiervoor een voorwaarde vormt. Cliënten met een zeer traumatisch verleden. met name waarbij sprake is van ge (seksuele) mishandeling door cel) ouder. hebben de grootste te vertrouwen in de therapeut te hebben. Hun leven heeft in het ken gestaan van het feit dat niemand vertrouwd kon worden. zeker niet de mensen van wie zij afhankelijk waren. Het vertrouwen dat de cliënt de therapeut kan schenken. houdt hooguit in dat een volgende stap in de behandeling mag worden gedaan (Kluft, 1987a). Integriteit en duidelijkheid zijn twee principes die therapeuten nen helpen te voorkomen dat het vertrouwen van hun cliënten be-
40 Dth I jaargang 8 maart 1988 schaamd wordt. Therapeuten hoeven niet alles te zeggen, maar wat zij zeggen moet integer zijn. Cliënten moeten concreet en specifiek weten waar zij met de therapeut aan toe zijn. Als therapeuten zeggen dat hun cliënten altijd een beroep op hen kunnen doen. kunnen zen dit letterlijk nemen. hen tijdens een crisis “s nachts om vier uur uit bed bellen, en zich verraden voelen als hun wordt duidelijk maakt dat dat niet de bedoeling was. Therapeuten moeten cliënten precies vertellen wanneer en op welke manier zij bereikbaar zijn, en tot wie de cliënten zich indien nodig op de andere tijden kunnen wenden. De integriteit van therapeuten komt ook tot uiting in het feit dat zij beschikbaar blijven als therapieën eenmaal op gang zijn gekomen en het niet af laten weten als het moeilijk wordt. Cliënten kunnen moeilijke schrijfopdrachten of explorerende activiteiten in hypnose uitvoeren, als zij weten dat zij op hun therapeut kunnen rugvallen. ABSTRACT After a delineation of the concepts of psychotrauma and dissociation, it is discussed when writing assignments and hypnotherapy are indicated in the treatment of trauma tic memories. The application of these exploratory and integrative approaches is illustrated by many case examples from the authors’ practice: these often concern clicnts who in childhood have been victims of physical and sexual assault. It is shown how therapists can prepare their clients for the application of these approaches. In the discussion. attention is given. among other things. to misunderstandings clicnts may have about hypnothcrapy and to the relationship between clicnts and therapists in treatments dealing with traumatic memories. Referenties Beahrs. J.O. (1982), Unity and multiplicity. New York: Brunner·Mazel. Beek, J.C.. & B. van der Kolk (1987). Reports of childhood incest and rent behavior of chronically hospitalized psychotic womcn. American nal of Psvchiatry. 144 (11). 1474-1476. Bernstein. E.M” & F.W. Putnam (1986). Development, reliability, and dity of a dissociation scalc. Journal of Nervous and Mental Disease. 174, 727-735. Bezemer. W. ( 1986). Behandelen of niet behandelen: een mistig gebied. In: C. van Lichtenburcht. W. Bezemer & W. Gianotten, Verder na incest: verlening hij het verwerken van incestervaringen. Baarn: Ambo. Bleich, A., R. Garb & M. Kottler (1986). Treatment of prolonged combat reaction. British Journal of Psychiatry, 148, 493 496. Bliss. E.L. (1983). Multiple personalities. related disorders and hypnosis. American .lournal o( Clinical H 1p11osis. 26, 1 14-123.
Traumatische herinneringen 41 Braber. B. (1987). Passage naar vrijheid: Joods verzet in Nederland 1940-1945. Amsterdam: Uitgeverij Balans. Braun, B.G. ( l 986). Issues in the psychotherapy of multiple personality der. In: B.G. Braun (cd.), Treatment of multiple personality disorder. hington. DC: American Psychiatrie Press. Erende, J.O. (1984). An educational-therapeutic group for drug and alcohol abusing combat veterans. Journal ofContemporary Psychotherapy. 14 (1). 122-136. Brown. D.P., & E. Fromm (1986). Hypnotherapy and h;pnoanalysis. Hillsdale. ‘IJ: L. Erlbaum Associates. Brown, L.S. (1986). From alienation to conncction: Feminist therapy with post-traumatic stress disorder. Women & Therapy. 5 (1), 13-26. Bryer, J.B., B.A. Nelson, J. Baker Miller & P.A. Krol (1987). Childhood ual and physical abuse as factors in adult psychiatrie illness. American Journal of Psychiatrr, 144(11). 1426-1430. Carmen, E.H., P. Rieker & T. Mills (1984). Victims of violence and trie illness. American Journal of” Psychiatrv, 141, 378-383. Cheek. D., & L. LeCron (1968). Clinical hypnotherapy. New York: Grune & Stratton. Cladder, J.M., & J.W.M. Lens (1985). Moderne hypnotherapie. Lisse: Swets & Zei tlinger. Dantzig, A. van (1986). De behandeling van het trauma. In: J. Dane menst.). Praktijk van de hulpverlening aan oorlog.1·- en andere offers. Lisse: Swets & Zeitlinger. Doorn. M. van. & F. Aelen (1986). De schrijfopdracht: van oud zeer naar nieuwe zin. Dth. 6 (2). 100-1l5. Dormaar. J.J.M. (1987). February man revisited. American Journa/ of Clinical H;pnosis, 30 (1), 28-35. Ebbers, J. (1987). De rol van de gezinsleden bij een afscheidsritueel. In: 0. van der Hart (red.), Af\·cheidnemen. Lisse: Swets & Zeitlingcr. Edelstien. M.G. (1982). Trauma, trance, and transformalion. New York: ner/Mazel. Nederlandse uitgave: Trauma en trance. Haarlem: De Toorts, 1983. Erickson. M.E. (1952). Deep hypnosis and its induction. In: L.M. LeCron (ed.). Experimental hypnosis. New York: Macmillan. Ook in: J. Haley (ed.), Advanced techniques ol hvpnosis and therapy: Se/ected papers of Mi/ton H. Erickscm, M.D. New York: Grune & Stratton. 1967. Erickson, M.E.. & E.L. Rossi (1979). H;pnotherapy: An exploratory hook. New York: lrvington Publishers. Nederlandse uitgave: Exploraties in hypnotherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1983. Eth, S” & R.S. Pynoos (1985). Interaction of trauma and grief in childhood. In: S. Eth & R.S. Pynoos (eds.), Post-traumatic stress disorder in children. Washington, oc: American Psychiatrie Press. Fromm, E. (1965), Hypnoanalysis: Theory and two case excerpts. apy: Theory, Research and Practice, 2, 127-133. Gelinas, D. (1983). The persisting negative effects of incest. Psychialry. 46, 3 l 2-332.
42 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 Gersons, B.P.R. (1987). Afweermechanismen en afscheidsrituelen. In: 0. van der Hart (red.). Afi·cheidnemrn. Lisse: Swcts & Zeitlinger. Goodwin, J. (1985). Credibility problems in multiple personality disorder tients and abused children. In: R.P. Kluft (ed.). Childhood antecedents of’ multiple personality. Washington. DC: American Psychiatrie Press. Grinder. J., & R. Bandlcr (1981). Neuro-Linguistic gramming and the struclure of hrpnosis. Moab, Utah: Real People Press. Hart, 0. van der (1980). Symbolen in therapeutische rituekn. Dth. 1 (1). 28– 40. Ook in: 0. van der Hart (red.). A.flcheidnemen. Lisse: Swets & ger, 1987. Hart. 0. van der (1982). Hypnotherapie voor functionele amenorrhoe. Dth. 2 (2). 127-151. (a) Ook in: 0. van der Hart & G. Schurink, StratPgieën in hypnotherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1987. Hart, 0. van der (1982). Flexibiliteit van de therapeut versus heid van de client. Dth. 2 (4). 366-373. (b) Hart. 0. van der (1984). Rituelen in psychotherapie: Orergang en bestendiging. Deventer: Van Loghum Slaterus. Hart, 0. van der (1986). Pierre Janet over hysterie en hypnose. Dth, 6 (3), 223–246. (a) Ook in: 0. van der Hart & G. Schurink. Srrategieën in rhcrapie. Deventer: Van Loghum Slaterus. 1987. Hart. 0. van der (1986). Rituelen in rouwthcrapie: Hun mogelijkheden in de behandeling van oorlogsgetroffenen. In: J. Dane (samenst.). Praktijk van de hulpverlening aan oorlog.1- en andere geweldsslachroffers. Lisse: Swets & Zeitlinger. (b) Hart. 0. van der (red.) (1987). Afscheidnemen: A(\·cheidsriruelen in rapie. Lisse: Swcts & Zcitlinger. (a) Hart. 0. van der (1987). Het gebruik van metaforen en symbolen in de notherapie van een man met psychogene fugue. In: 0. van der Hart & G. Schmink, S1ra1egieën in hvpnorhcrapie. Deventer: Van Loghum Slatcrus. (b) Hcnlin, H .. A. Poilinger Haas, P. Singer, W. Houghton, M.F. Schwartz & V. Wallen (1985). The reliving expericncc in Vietnam veterans with matic stress disorders. In: W.E. Kelly (ed.). Post-traumatic stress disorder and the war veteran pali<'nl. New York: Brunner.'Mazel. Herman, J. (1981). Farhcr-daughrcr incest. Cambridge. Mass.: Harvard versity Press. Hilgard, E.R. (1977). Dii'idnl consciousncss: Mulliple conrrols in human thought and acrion. New York: J. Wiley & Sons. Hoogduin. K. (1980). De drie brieven. In: K. van der Velden (red.). Direcrieve therapie 2. Deventer: Van Loghum Slaterus. Jaffe, R. (1968). Dissociative phenomena in former concentration camp tes. International Journal of Psrcho-Analysis. 49, 310-312. Janet, P. (1889). L Automarisme psychologique. Parijs: Félix Alcan. Janet, P. (1893). L'Amnésie continue. Rnue Généralc des Sciences. 4, 167- 179. Ook in: P. Janet ( J 898), Névroses cl idéesfixcs, Vol. T. Paris: Félix Alcan. Janet. P. (1894). Histoire d'une idée fixe. Rcrue Philosophii111e. 37. 1. 121-168. Trawnalische herinneringen 43 Ook in: P. Janet. iliároses el idéesfixes. Vol. 1. Parijs: Félix Alcan. Janet. P. ( 1898 ). Névroses et idées f1xes. Vol. 1. Parijs: Félix Al can. Janet, P. (1903). Les ohsessions el la psychasthénie. Parijs: Félix Alcan. Janet, P. (l 904). L 'Amnésie et la dissociation des souvenirs par l'émotion. Journal de Psychologie Normale el I'atholoxiquc, 1, 417-453. Ook in: P. net, L'État menlal des hystériqucs. 2e uitgebreide druk. Parijs: Félix Alcan, 1911. (Heruitgave: Lafitte Reprints. Marseille, 1983). Janet. P. (1909). Problèmes psychologiques de l'émotion. Revue Neuro/ogiquc, 17, II, 1578-1687. Janet, P. (1919). Les médications psychologiques. Parijs: Félix Alcan. Engelse uitgave: Psyc/10/ogica/ healing. New York: Macmillan. 1925. (Heruitgave: Arno Press, New York, 1976.) Janet. P. (1935). Réalisation et interprétation. Anna/e.1 ques. 93, 329-366. Kcane. T.M" J.A. Fairbank. J.M. Caddell. R.T. Zimering & M.E. Bender ( 1985). A behavioral approach to asscssing and treating post-traumatic stress disordcr in Vietnam veterans. In: C.R. Figley (ed.), Trauma and it;; 1rnke. New York: Brunner;Mazel. Kempler. W. (1974). Gestalttherapie voor het xein. Haarlem: De Toorts. Kluft. R.P. (1986). Personality unification in multiple personality disorder: A follow-up study. In: B.G. Braun (ed.), Treatment ofmu/liple personality sorder. Washington, DC: American Psychiatrie Press. Kluft, R.P. ( 1987). Persoonlijke mededeling. Amsterdam, mei. (a) Kluft, R.P. (1987). An update of multiple personality disorder. & Community Psrchiatry. 38 (4), 363-373. (b) Krystal, 1-!. (1978). Trauma and affects. Psychoana/ytic Study of the Child, 33, 81-116. Lamb, C.S., 1-!ypnotically-induced deconditioning: Reconstruction of ries in the treatment of phobias. American Journal of Clinical Hypnosis, 24 (4), 266--271. Lange. A. (1977). Het gebruik van symbolen en het toepassen van de ceptietheorie. In: K. van der Velden (red.). Directiere therapie r. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1977. Lange. A. (1982). Re-attributie in de directieve gezinstherapie met een logsslachtoffer. Dth. 2 (4), 288-303. Lange. A. (1987). Leeftijdsregressie op papier. Dth, 7 (1), 70-78. Linden van den Heuvel!. C. van & P. Emmelkamp (1987). Nachtmerries en night terrors. Dth. 7 (4), 277--300. Masson, J.F. (1984). The assault on truth: Freud'.1· suppression of the seduction theorv. New York: Farrar, Strauss and Giroux. Miller. A. (1986). Brief reconstructive hypnotherapy for anxiety reactions: Three case reports. American Journa/ of Clinical Hvpnotherapy, 28 (3), 138- 146. Nemiah, J.C. (1974). Conversion: Factor chimera" International Journal of Psychiatry in Medicine. 5, 443-448. Parkes, CM. (1985). Bereavcment. British Journal of Psychiatry, 146. 11 -17. Parkes, C.M" & R.S. Weiss (1983). Rccoveryficim bereavemcnt. New York: Basic Books. 44 Dth 1 jaargang 8 maart 1988 Parson, E.R. (1984). The rcparation of the self: Clinical and theoretical mensions in the treatmcnt of Vietnam combat veterans. Journal of porary Psychotherapy, 14 ( 1 ), 4-56. Putnam, F.W. (1985). Dissociation as a response to extreme trauma. In: R.P. Kluft (ed.), Childhood antccedents of multiple personality. Washington, oc: American Psychiatrie Press. Putnam, F.W., J.J. Guroff, E.K. Silberman, L. Barban & R.M. Post (1986). The clinical phenomenology of multiple personality disorder: Review of IOO recent cases. Journal of Clinical Psychiatry, 47, 285-293. Rubinstein, T.H. (1977). Persoonlijke mededeling. Sachs, R.G. (1987). Persoonlijke mededeling. Amsterdam. juni. Sacks, 0. (1984). A leg to stand on. Londen: Gerald Duckworth & Co. landse uitgave: Een heen om op te staan. Amsterdam: Meulenhoff tief/Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge. 1985. Sanders, S. (1986). The Pcrceptual Alteration Scale: A scale measuring iation. American Journal of Clinical Hypnosis, 29, 95-102. Silver. S.M" & W.E. Kelly (1985). Hypnotherapy of post-traumatic stress order in combat veterans from WW IT and Vietnam. In: W.E. Kelly (ed.), Post-traumatic stress disorder and the 1rnr veteran pa tien/. New York: ner/Mazcl. Spiegel, D. (1981). Vietnam grief work using hypnosis. American Journal of Clinical Hypnosis, 24, 33-40. Spiegel, D. (1986). Dissociation. double binds. and posttraumatic stress in multiple personality disorder. In: B.G. Braun (ed.), Treatment of multipie personality disorder. Washington, DC: American Psychiatrie Press. Summit, R.C. (1983). The child sexual abuse accomodation syndrome. Child Abuse & Neg/eet, 7, 177-193. Velden, K. van der (1987). De les van Charcot. Dth, 7 (1), 5-21. Watkins, J.G. (1971). The affect bridge: A hypnoanalytic technique. tional Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 19, 21-27. Witztum, E., & 0. van der Hart (1988). The use of metaphors in apy. Journal of Contemporary Psrchotherapy. accepted for publication.[/fusion_text][fusion_text columns="" column_min_width="" column_spacing="" rule_style="" rule_size="" rule_color="" hue="" saturation="" lightness="" alpha="" user_select="" awb-switch-editor-focus="" content_alignment_medium="" content_alignment_small="" content_alignment="" hide_on_mobile="small-visibility,medium-visibility,large-visibility" sticky_display="normal,sticky" class="" id="" width_medium="" width_small="" width="" min_width_medium="" min_width_small="" min_width="" max_width_medium="" max_width_small="" max_width="" margin_top="" margin_right="" margin_bottom="" margin_left="" fusion_font_family_text_font="" fusion_font_variant_text_font="" font_size="" line_height="" letter_spacing="" text_transform="" text_color="" animation_type="" animation_direction="left" animation_color="" animation_speed="0.3" animation_delay="0" animation_offset="" logics=""] [wpdm_package id="3965"] [/fusion_text][/fusion_builder_column][/fusion_builder_row][/fusion_builder_container]